Abordagem dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos graves. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine Version 5.4

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Abordagem dos distúrbios

hidroeletrolíticos e

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Objetivos

Revisar a abordagem dos distúrbios hidroeletrolíticos na emergência

Reconhecer as manifestações da

insuficiência adrenal no paciente grave e iniciar o tratamento apropriado

Descrever a abordagem nas síndromes hiperglicêmicas graves

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Caso 1

Mulher de 80 anos,hipertensão e com insuficiência cardíaca

Confusão, letargia, inapetência e fraqueza há 3 dias

PA 108/70 mmHg, FC 110 batimentos/min, FR 18 ventilações/min

TV não sustentada no monitor

Quais os fatores de risco essa paciente possui para ter distúrbios hidroeletrolíticos?

Quais distúrbios hidroeletrolíticos podem contribuir para essa apresentação clínica?

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Tratar a alteração eletrolítica , mas procurar a causa

Manifestações clínicas não são,

normalmente, específicas para uma alteração eletrolítica em paticular

Os sintomas determinam a urgência no tratamento e não a concentração do

eletrólito

É necessária a reavaliação frequente dos níveis do eletrólito

Princípios dos distúrbios

hidroeletrolíticos

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Caso 1

TV não sustentada no monitor K 2.5 mmol/L

Como voce faria a avaliação inicial e tratamento desse paciente?

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Hipocalemia (K<3.5 mmol/L) K<3.5 mas>2.5 mmol/L sem Sintomas Reposição enteral KCl 20-40 mmol cada 4-6 h K2.5 mmol/L (<3 mmol/L se uso Digoxina) Sintomas ameaçadores a vida Não ameaçador a vida ou sem sintomas IV KCl 20-30 mmol/h via Cateter Central Reposição enteral KCl 20-40 mmol cada 2-4 h e/ou IV KCl 10 mmol/h

Treatmento da Hipocalemia

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Caso 1

Mulher 80 anos com hipertensão e insuficiência cardíaca

ECG

Como voce iniciaria o tratamento desse paciente?

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Tratamento da Hipercalemia

Cálcio para a toxicidade cardíaca (anormalidades no ECG) Redistribuição do potássio  Insulina e glicose  Bicarbonato de sódio  ₂-agonistas inalatórios Remoção de potássio  Diurético de alça

 Sulfonato de poliestireno de sódio

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Caso 1

Na = 118 mmOl/L

Laboratory value:_{Como voce iniciaria a avaliação dessa}Na 118 mmol/L paciente para determinar a etiologia?

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Etiologia da Hiponatremia

Presença de ↑ Glicose ↑ Proteinas ou Lipídios Manitol Avaliar Estado volêmico

Osmolaridade urinária (U_osm) Sódio urinário (U_Na) Fração de excreção de Na Hiponatremia (Na<135 mmol/L) Hiponatremia Hiposmolar Considerar Hiponatremia Hiperosmolar Pseudohiponatremia Sim Não ?

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Etiologia da Hiponatremia

Hipovolemia Hipervolemia U_osm>300 mOsm/L U_Na <20 mmol/L FE Na <1% U_osm>300 mOsm/L U_Na >20 mmol/L FE Na >1% U_osm>300 mOsm/L U_Na <10-20 mmol/L FE Na <1% Vômitos Diaréia Perda fluidos p/ Terceiro-espaço Diuréticos Deficiência Aldosterona Renal Tubular Disfunção Insuficiência Cardíaca congestiva Cirrose Insuficiência Renal com/sem Nefrose

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Etiologia da Hiponatremia

Euvolemia

U_osm <100 mOsm/L U_Na >30 mmol/L

U_osm>100 mOsm/L (usual/e >300) U_Na >30 mmol/L

Polidipsia

Administração inapropriada de água para criança

SIADH

Hipotireoidismo

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Hipovolêmia Hipervolemia Euvolemia

 Restrição da oferta hídrica

 Aumento da perda de água livre

 Repor volume intravascular com soro fisiológico ou solução hipertônica

Quando poderia ser usada solução

Com que rapidez pode-se repor o sódio para correção de seus níveis?

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Caso 1

Na = 168 mmol/L

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Soro fisiológico para o paciente hemodinamicamente instável

Fluido Hipotônico quando paciente estável

 Fluidos intravenosos

 Agua via oral Quantidade

 H₂O déficit (L) =

[0.6  wt (kg) ]  [ Na medido - 1] 140

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Case Study 2

Homem de 34 anos com sepse Febril, taquicárdico e hipotenso Antibióticos e volume iniciados Admitido na enfermaria

2 horas mais tarde, pressão sistólica PA= 60 mm Hg

Hipotenso na UTI após 40 mL/kg de fluidos e norepinefrina 10 g/min

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Suporte de pressão arterial com reposição volêmica e vasopressores

Tratar fatores precipitantes Considerar nível de cortisol

Administrar hidrocortisona , IV, 200-300 mg/24 horas

Consider fludrocortisona

Conservar tratamento até resolução da instabilidade

Insuficiência Adrenal no

Paciente Grave

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Síndromes Hiperglicêmicas

Paciente de 25 anos, diabetes tipo I ; gaso venosa , pH 7.26, glucose 290 mg/dL,

HCO₃ 16 mmol/L, anion gap 16 mmol/L, cetonúria (+)

Paciente de 51 anos sem doenças

crônicas conhecidas; Na 141 mmol/L, Cl 98 mmol/L, HCO₃ 13 mmol/L, glicose 1640 mg/dL, BUN 70 mg/dL, cetonúria (+)

Isso é Cetoacidose Diabética (CAD) ou Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)?

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Síndromes Hiperglicemicas

Paciente de 73 anos, diabetes tipo II; Na 163 mmol/L, Cl 134 mmol/L, HCO₃ 21

mmol/L, glicose 1282 mg/dL, BUN 62 mg/dL, cetonas na urina (-)

É Cetoacidose Diabética (CAD) ou Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)?

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Síndromes Hiperglicêmicas

Características das Síndromes Hiperglicêmicas

CAD EHH

Glicose > 250 mg/dL > 600 mg/dL Arterial/venoso pH ≤ 7.3 > 7.3

Anion gap Aumentado Variável

Cetonas Sérica/Urina Positivo Negativo ou baixo

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Avaliação Inicial

Estado mental

Grau de desidratação

Presença de infecção ou outra condição preciptante

Exames de Laboratório

 Glicose

 pH Venoso ou arterial

 Electrólitos, função renal

 Corpos cetônicos na urina ou séricas

 Hemograma completo

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Fluidos

Insulina

Electrólitos

Cristalóides

Adicionar glicose aos fluidos quando glicose 250-300 mg/dL

Dose de ataque de insulina regular (0,10-0.15 U/kg) Infusão de insulina regular

(0.1 U/kg/h)

Se K <3.3 mmol/L aguardar para insulina and repor K Adicionar K aos fluidos se K

>3.3 mas <5 mmol/L

Abordagem das Síndromes

Hiperglcêmicas

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Infusão contínua de insulina Objetivo  80-110 mg/dL (4.4-6.1 mmol/L)  140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L)  <150 mg/dL (8.3 mmol/L) Selecionar o paciente

Realizar um protocolo é importante para melhorar evolução

Hiperglicemia do paciente

grave

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Pointos Chaves

Oferecer KCl através de cateter venoso central para hipocalemias ameaçadoras a vida.

Considerar administração de cálcio para hipercalemia com alteração de ECG,

seguido de intervenções para deslocar o K para o intracelular.

Limitar o aumento sérico de Na em 8-12 mmol/L nas primeiras 24 h na

hiponatremia euvolêmica sintomática. Dar soro fisiologico para pacientes com

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Pontos Chaves

Pacientes com possível insuficiência

adrenal devem ser tratados na urgência com glicocorticóides.

Objetivos do tratamento para síndromes hiperglicêmicas são restaurar o balanço hidroeletrolítico,insulina e indicar fatores precipitantes

Na CAD, a infusão de insulina deve ser continuada até a acidose e cetose serem resolvidas.

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Pontos Chaves

Manter glicemia 250-300 mg/dL no EHH até osmolaridade plasmática  315

mOsm/L.

Escolher o protocolo para controle de glicemia para evitar hiperglicemia e minimizar hipoglicemia na terapia intensiva.