Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 número2

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Valor

predictivo

de

los

test

preoperatorios

para

estimar

la

intubación

difícil

en

pacientes

sometidos

a

la

laringoscopia

directa

para

la

cirugía

de

oído,

nariz

y

garganta

Osman

Karakus

a

_,

_Cengiz

_Kaya

b,∗

,

Faik

Emre

Ustun

b

,

Ersin

Koksal

b

e

Yasemin

Burcu

Ustun

b

a_Departamento_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Corum_Training_and_Research_Hospital,_Hitit_University,_Corum,_Turquía b_Departamento_de_{Anestesiología}_y_{Reanimación,}_Facultad_de_Medicina,_Ondokuz_Mayis_University,_Samsun,_Turquía

Recibidoel19defebrerode2014;aceptadoel13demayode2014 DisponibleenInternetel13deenerode2015

PALABRASCLAVE

Intubación; Endotraqueal; Laringoscopia; Otorrinolaringología

Resumen

Justificaciónyobjetivos: Elvalorpredictivodelostestpreoperatoriosparaestimarla intuba-cióndifícilpuedeserdiferenteenafeccioneslaríngeas.Sehizo unarevisióndelashistorias clínicasdelospacientessometidosalaringoscopiadirectayunainvestigacióndelvalor predic-tivodelosexámenespreoperatoriosparaestimarlaintubacióndifícil.

Métodos: Seleccióndehistoriasclínicasdelosperíodospreoperatorioeintraoperatorioydel sistemainformatizadodelhospital.

Resultados: Se evaluaron2.611 pacientes. En un 7,4%se detectaronintubaciones difíciles. LasintubacionesdifícilesfueronconstatadasenpacientesconunapuntuacióndeMallampati (escaladeMallampati[EM])clase4(50%);clasificación deCormack-Lehanegrado4(95,7%); conocimientopreviodelavíaaéreadifícil(86,2%);restriccióndelaamplituddemovimientos delcuello(amplituddemovimientoscervical)(75,8%);distanciatiromentonianacorta(81,6%);y masaenlascuerdasvocales(849,5%)(p<0,0001).LaEMtuvounasensibilidadbaja,mientrasque laamplituddemovimientoscervical,tuvolapresenciademasaenlascuerdasvocales,distancia tiromentonianacortayEMconunvalorpredictivopositivorelativamentemayor.Laincidencia deintubacionesdifícilesseincrementó6.159y1.736vecesencadaniveldeaumentodelos gradosdelaclasificacióndeCormack-LehaneydelaclasedelaEM,respectivamente.Cuando todoslostestfueronconsideradosensuconjunto,laintubacióndifícilpudoserclasificadacon exactitudenun96,3%deloscasos.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:raufemre@yahoo.com(C.Kaya).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.05.004

(2)

Conclusión:Los resultados de lostest queprevén intubacionesdifíciles encasos con larin-goscopiadirectacoincidieronclaramenteconlosresultadosprevistosenlaliteraturaparalas poblacionesdepacientesengeneral.Lasdiferenciasenalgunosresultadosdelostest,cuandose lescomparóconlosdelapoblaciónengeneral,puedenserdebidasalascondicionespatológicas subyacentesdelalaringeenlaspoblacionesdepacientesconintubacióndifícil.

KEYWORDS

Intubation; Endotracheal; Laryngoscopy; Otolaryngology

Predictivevalueofpreoperativetestsinestimatingdifficultintubationinpatients

whounderwentdirectlaryngoscopyinear,nose,andthroatsurgery

Abstract

Backgroundandobjectives: Predictivevalueofpreoperativetestsinestimatingdifficult intu-bationmaydifferinthelaryngealpathologies.Patientswhohadundergonedirectlaryngoscopy werereviewed,andpredictivevalueofpreoperativetestsinestimatingdifficultintubationwas investigated.

Methods:Preoperative,andintraoperativeanesthesiarecordforms,andcomputerizedsystem ofthehospitalwerescreened.

Results:Atotalof2.611patientswereassessed.In7.4%ofthepatients,difficultintubations weredetected.Difficultintubationswereencounteredinsomeofthepatientswith Mallam-patiscoring(MS)systemclass4(50%),Cormack---Lehaneclassificationgrade4(95.7%),previous knowledgeofdifficultairway(86.2%),restrictedneckmovements(cervicalrangeofmotion) (75.8%),shortthyromentaldistance(81.6%),vocalcordmass(849.5%)asindicatedin parent-heses(P<.0001).MShadalowsensitivity,whilerestrictedcervicalrangeofmotion,presence ofavocalcordmass,shortthyromentaldistance,andMSeachhadarelativelyhigherpositive predictivevalue.Incidenceofdifficultintubationsincreased6.159and1.736-foldwitheach levelofincreaseinCormack---LehaneclassificationgradeandMSclass,respectively.Whenall testswereconsideredincombinationdifficultintubationcouldbeclassifiedaccuratelyin96.3% ofthecases.

Conclusion:Testresultspredictingdifficultintubationsincaseswithdirectlaryngoscopyhad observedlyoverlappedwiththeresultsprovidedintheliteratureforthepatientpopulations ingeneral.Differencesinsometestresultswhencomparedwiththoseofthegeneral popula-tionmightstemfromtheconcomitantunderlyinglaryngealpathologicalconditionsinpatient populationswithdifficultintubation.

Introducción

Muchos estudios y metaanálisis han investigado el valor predictivo de los test preoperatorios para determinar las intubaciones difíciles. Como se observananomalías larín-geas en intervenciones laringoscópicas directas de oído, narizygarganta,losvalorespredictivosde esostest pue-denserdiferentes.Noparecehaberestudiosrelevantesen la literaturasobre la población de pacientes sometidos a laringoscopiadirecta(LD).

LaLD sehace paraevaluar,porinspección directa,las estructurasdelalaringe,incluyendolaglotisylascuerdas vocales.Lasanomalíasdelaregiónsondiagnosticadaspor mediodebiopsiasdelasmuestrasantesdelas intervencio-nesterapéuticas,siesnecesario.

Durante el procedimiento, la función principal del anestesista es suministrar la ventilación adecuada. El prerrequisito paraunaventilaciónadecuada esgarantizar

una vía aérea segura e transitable. La previsión preo-peratoria de una intubación potencialmente difícil es importante para que se puedan hacer los preparati-vos adecuados y planificar una técnica de intubación apropiada. En una evaluación preoperatoria de intuba-ción difícil, se evalúan la abertura de la boca, el estado de la lengua y del paladar, la distancia tiremen-toniana (DTM), la distancia mentoesternal, la amplitud de movimientos (ADM) cervical y la movilidad mandi-bular, y se investiga la evidencia de intubación difícil, si la hay. En LD, los hallazgos durante el examen de laringoscopia indirecta hecho habitualmente en el período preoperatorio también suministran informaciones importantes1,2_.

(3)

Materiales

y

métodos

Después de obtener la aprobación del Comité de Ética, fueronexaminadoslosregistrosenlosperíodospre-e intra-operatorio delos pacientesque recibieronanestesia para LDenelDepartamentodeAnestesiologíayReanimaciónde la Facultad de Medicina dela Universidad OndokuzMayis entre2000y2012.Anteriormentepublicamoslosresultados deunestudioepidemiológicosobrelasaplicaciones anesté-sicasenpacientessometidosaLDdurante2000-2010.Enel presenteestudio, losdatosrelativos a2010-2012 también fueronevaluadosylosresultadosdelostestpredictivosde procedimientosparalaintubacióndifícilhechosenel preo-peratoriofueronestadísticamenteanalizadoscondetalles. Fueronseleccionadoslosdatosobtenidosenlashistorias clí-nicasdepacientesqueestabanenelsistemainformatizado delhospital.

Fueronevaluadoslossiguientesparámetros:

1. Distribuciónporfranjaetariadelospacientes someti-dosaLD:0-1,1-5,5-15,15-45y>65a˜nos;

2. DistribuciónporsexodelospacientessometidosaLD; 3. IndicacionesparaLD.Comolosdatosanterioresa2005

noestabandisponiblesenlashistoriasclínicas,fueron incluidaslas indicacionesparaLDhechasentre2005y 2012;

4. Número decasos de LD evaluadosseparadamente en escenariosquirúrgicoselectivosydeurgencia;

5. ClasificacióndelospacientessometidosaLDdeacuerdo conlaSociedadNorteamericanadeAnestesistas(ASA); 6. Tasasdeenfermedadessistémicasadicionales; 7. Promediodelostiemposdeanestesia;

8. Númerodepacientessometidos aLDquepresentaron algunas de las siguientes complicaciones en el pos-toperatorio: cardiovascular, pulmonar, reintubación y despertartardíodelaanestesia;

9. Tasasdeintubacióndifícil;

10. Distribucióndeloscasosdeintubacióndifícilporsexo; 11. Distribucióndeloscasosdeintubacióndifícilporfranja

etaria;

12. NúmerosdelaspuntuacionesdeMallampati(escalade Mallampati[EM])delospacientesintubados;

13. Tasas de casos de intubación difícil, con base en los criteriosdeclasificacióndelaEM;

14. Tasasdecasosdeintubacióndifícil,conbaseenla cla-sificacióndeCormack-Lehane(CCL);

15. Tasasdecasosintubadosconintubacióndifícil,conbase enloscriteriosdelaCCL;

16. Tasas de pacientes intubados con un historial de vía aéreadifícil;

17. Tasasdecasosintubadosconintubacióndifícil,conbase enelhistorialdevíaaéreadifícil;

18. Tasasdepacientesintubados,conbaseenlarestricción delaADMcervical;

19. Tasasdecasosdeintubacióndifícil,deacuerdoconla restriccióndelaADMcervical;

20. Tasasdepacientesintubados,deacuerdoconlas medi-dasdelaADM;

21. Tasasdecasosintubadosconintubacióndifícil,conbase enlasmedidasdelaDTM;

22. Tasasdepacientesintubados,conbaseenlapresencia demasaenlascuerdasvocales;

23. Tasas de casos de intubación difícil con masa en las cuerdasvocales;

24. Análisisderegresiónlogísticadelosindicadores preo-peratoriosdeintubacióndifícil;

25. Valorpredictivodelostestdeselecciónenlaevaluación deintubacióndifícil.

Lasensibilidad,la especificidad,losvalorespredictivos positivos(VPP)ylosvalorespredictivosnegativos(VPN) fue-roncalculadosdeacuerdoconlasiguientefórmula:

Sensibilidad=Número de intubaciones difíciles previstas con exactitud/Número de intubaciones difíciles encon-trado

Especificidad=Número de intubaciones fáciles previstas conexactitud/Númerodeintubacionesfácilesencontrado VPP=Númerodeintubacionesdifícilesprevistascon exac-titud/Totaldeintubacionesdifícilesprevistas

VPN=Númerodeintubacionesfácilesprevistascon exacti-tud/Númerototaldepacientesconintubaciones difíciles noprevistas

Análisisestadístico

ElprogramaestadísticoSPSS21.0fueusadoparaelanálisis delosdatos.Losdatosseexpresancomomedia_±desviación estándar,frecuencias y porcentajes. Paralas comparacio-nes intergrupos fueron usados los test del Xi-cuadrado y Ude Mann-Whitney.Unvalorp<0,05 fueconsiderado sig-nificativo.Para determinar losfactoresinvolucrados enla intubacióndifícil,sehizoelanálisisderegresiónlogística.

Resultados

Durante el período de estudio, 2.611 pacientes (muje-res, n=333 [12,8%]; hombres, n=2.278 [87,3%]; p<0,05) fueron sometidos a LD en los quirófanos de la clínica de otorrinolaringología. La franja etaria de los pacientes erade45-65a˜nos(n=1.417;54,3%)o >65(n=559;21,4%) (p<0,05).Latabla1muestralas indicacionesparalosque fueronsometidosalaLDentre2005y2012.Lospacientes fueronoperados encarácterelectivo (n=2.557 [97,9%])o deurgencia(n=54[2,1%];p<0,05).LaspuntuacionesASAde lospacientessometidosaLDfueronlassiguientes:i(38,3%), ii(46,9%),iii(13,9%)yiv(0,9%)(fig.1).

En un 50,4% de los pacientes fueron encontradas enfermedadessistémicas concomitantes (cardiovasculares [11,6%] y del sistema respiratorio [11,5%]). El promedio detiempo deanestesiafuede35,6±13,6min.Doscientos sesenta y ocho pacientes (10,3%) desarrollaron compli-caciones postoperatorias con participación del sistema respiratorio(19,2%)ocardiovascular(72,4%).

(4)

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

ASA III ASA II

ASA I

Pacientes (%)

ASA IV

Figura1 PuntuacionesASAdelospacientes(%).

Tabla 1 Indicaciones de laringoscopias directas hechas entre2005y2012

Indicacionesde

laringoscopiasdirectas

N %

Enfermedadesbenignasde lalaringe

427 23

Enfermedadesmalignasde lalaringe

659 35,6

Defectoscongénitosdela laringe

14 0,7

Infeccionesdelaringe 85 4,5

Enfermedadesdela tráquea,delosbronquios ypulmonares

32 1,7

Enfermedadesesofágicas 119 6,4

Enfermedadeshipofaríngeas 86 4,6

Aspiracióndecuerpo extra˜no

20 1

Ronquera 195 11

Disnea 78 4,2

Otros 136 7,3

Totalacumulado 1.851 100

usadasen los pacientescon intubación difícil.Los demás pacientesfueronintubadospor anestesistascon experien-cia,conelusodecablesguía,laringoscopioMcCoy,láminas detama˜nosdiferentesytécnicasasistidas,comomaniobras depresiónhaciaatrás,haciaarribayhacialaderecha.

En nuestro estudio, 2.045 pacientes fueron evaluados deacuerdo con los criteriosde la EMy clasificadoscomo i(65,8%),ii(29,9%), iii(3,7%)yiv(0,4%) (fig.2). Elusode procedimientospara intubación difícil fueidentificado en pacientesclasificadoscomoEMI(2,6%),EMII(13,2%),EMIII (60,5%)yEMIV(50%)(p<0,0001).

Del grupo de estudio, 1.910 pacientes fueron interro-gados sobre alguna experiencia de vía aérea difícil. Intubacionesdifícilessedieronen25(86,2%)delos29(1,5%) pacientes con historial de vía aérea difícil (p<0,0001). La restricción de la ADM cervical fue investigada en

70

60

50

40

30

20

10

0

MS I MS II MS III

Pacientes (%)

MS IV

Figura2 PuntuacionesdeMallampatidelospacientes (pun-tuacióndeMallampati;EM,%).

Tabla2 Análisisderegresiónlogísticadelostestde selec-ciónpreoperatorioshechosparalaintubacióndifícil

Intubacióndifícil Valorp Oddsratio

PuntuacióndeMallampati 0,003 1,736 PuntuacióndeCormack-Lehane 0,0001 6,159 Historialdevíaaéreadifícil 0,011 2,887 RestriccióndelaADMcervical 0,0001 6,518 Masaenlascuerdasvocales 0,0001 2,968

1.913pacientesydetectadaenel3,2%(n=62)deloscasos. Deesos 62 pacientes, 47(75,8%) fueron sometidos a pro-cedimientosparaintubacióndifícil(p<0,0001).LaDTMfue medidaen1.913pacientes.Deellos,49(2,6%)tuvieronDTM cortay40(81,6%)presentaronhistorialdeprocedimientos deintubacióndifícil(p<0,0001).Lapresenciademasaenlas cuerdasvocalesseevaluóen2.588pacientes.Deellos,279 (10,8%)tuvieronmasaenlascuerdasvocalesy138(49,5%) presentaronevidenciasdeintubacióndifícil(p<0,0001).

Elanálisisderegresiónlogísticadelostestpreoperatorios paralaseleccióndeintubacióndifícilmostróqueelaumento deunnivelenelgradodelaCCLyenlaEMinduceaumentos de6.159y1.736vecesrespectivamenteenlatasade intuba-cióndifícil(tabla2).Cuandotodoslostestdelatabla2son consideradoscomountodo,laintubacióndifícilpuedeser clasificadaconexactitud(presenteoausente)enun96,3% deloscasos.Losvalorespredictivosdelostest preoperato-riosdeselecciónusadosparadetectarintubacionesdifíciles ennuestrospacientesaparecenenlatabla3.

Discusión

(5)

Tabla3 Valorpredictivodelostestdeselecciónpreoperatoriosparaintubacióndifícil

Testdeselección Testdeselección(%)

Sensibilidad Especificidad VPP VPN

PuntuacióndeMallampati 30,5 97,9 59,3 93,6

PuntuacióndeCormack-Lehane 75,3 98 78,6 97,6

Historialdevíaaéreadifícil 21,5 99,7 86,2 92,5

RestriccióndelaADMcervical 28,1 99,1 75,8 92

DTMcorta 23,9 99,4 81,6 93,1

Masaenlascuerdasvocales 71,1 94,1 49,4 97,5

estudios de LD3,4_, _como _también_la _realización _de _LD _en

todas las franjas etarias, pero con una frecuencia mayor enpersonascon unaedadavanzada(>45).Enel presente estudio,laLDtambiénfuemáscomúnenpacientesentre 45-65a˜nosymayores(p<0,05).

Los cánceres de laringe constituyen el 45% de los casos de cáncer de cabeza y cuello y el 1-2% de todos los tipos de cánceres5_. _En _nuestro _estudio, _las

indicacio-nesmásfrecuentesparaLDfueronenfermedadesbenignas ymalignasdelalaringe(58,6%).

Los pacientes fueron, en su mayoría (97,9%), progra-mados paracirugías electivas(p<0,05). Esehallazgoestá acorde con otros estudios que investigaron el tipo de cirugía6,7_._Los_pacientes_clasificados_como_ASA_II_fueron_más

numerososenelpresenteestudio.Atribuimosesehallazgoa larealizaciónmásfrecuentedeLDengruposdeunafranja etariaavanzadayalaumentodelafrecuenciade enferme-dades concomitantes con el envejecimiento.El promedio detiempodeanestesiafuede35,6±13,6min.Esetiempo estuvoafectadoporvariosfactores,comoelprocedimiento quirúrgicoaplicado,lahabilidadyeltalentodelanestesista ydelcirujano,yelestadogeneraldelpaciente.

Lascomplicacionescardíacasgeneralmentesonlos pro-blemasmásfrecuentesenelpostoperatorio(16-62%)8,9_._Ese

fueelcasotambiénenelestudioactual,concomplicaciones cardíacasobservadasmásamenudo(7,3%)queotrostipos deproblemas.

DeacuerdoconuninformepublicadoporlaASAen2013 sobre el manejo de vía aérea difícil,la intubación difícil se define como la necesidad de intervenciones recurren-tes para intubación, en presencia o ausencia de afección traqueal10_._La_incidencia_global_de_la_intubación_difícil_fue

relatadacomodel1-3% enlapoblacióngeneral11,12_. _En_el

presenteestudio,laincidenciafuedeun7,4%.Esatasamás elevadapuedeprovenirdelapresenciadeafeccionesdela laringeenesoscasos.Deacuerdoconlaliteratura,las intu-bacionesdifícilessonmásfrecuentesenpacientesdelsexo masculino13,14_._En_el_presente_estudio,_se_hallaron

procedi-mientosparaintubacióndifícilenel7,4%deloshombresyen el7,7%delasmujeresynohubodiferenciaestadísticamente significativaentrelossexos(p>0,05).

La mayoría de los factores etiológicos para la intuba-ción difícil pueden ser determinados con una evaluación preanestésicacuidadosayconmediosdisponiblespara evi-tar la intubación difícil. Para prever la intubación difícil anticipadamenteseusanlaDTM,ladistancia mentoester-nal y la extensión del cuello, como también la EM y la CCL15---17_.

Para obtener los beneficios esperados, los test usados debentenerunamayorsensibilidad,especificidadyVPP18,19_.

La aplicación de esos test permitirá tener tiempo para lospreparativosnecesariosparalasintubaciones potencial-mente difíciles y evitará preparaciones innecesarias para intubacionesfáciles.

Aligualquenuestroestudio,otroestudioretrospectivo queanalizóa2.733pacientes,revelóquelamayoríadelos casosconintubacióndifícilfueclasificadacomoEMIIIyIV20_.

Otroestudioinvestigóa1.200pacientesydetectóuna sen-sibilidaddel78%,unaespecificidaddel85%,unVPPdel19% yunVPNdel99%paralaEM.Enelpresenteestudio,la sen-sibilidad,laespecificidad,elVPPyelVPNdelaEMfueron 30,5;97;59,3;y93,6%respectivamente.Lamenor sensibi-lidaddelaEM,conunaumentodedichaescalaencontrado solamenteen un30,5% de loscasos deintubación difícil, puedeserdebidaalapresenciadeafeccioneslaríngeasen lapoblaciónestudiada.LosresultadosdemostraronqueEM IIIyIVsonmenoseficacesparapreverintubacióndifícilen unapoblacióngeneraldepacientes.

Frerkrelatóunasensibilidaddel81,2%yuna especifici-daddel81,5%paralaCCL21_._Nosotros_determinamos_valores

correspondientesdel75,3%ydel98%paralaCCL.Los mayo-resvalores desensibilidadyespecificidad encontradosen nuestroestudioindicanquelaCCLpuedeprevenirla intu-bacióndifícil.

Una DTM<6cm puede conllevar una intubación difícil paraanestesia22_._Tse_et_al._relataron_que_la_{sensibilidad,}_la

especificidad,elVPPyelVPNdeunaDTMcortafuerondel 32,80,20y89%,respectivamente23_._Nuestros_valores_para

lasensibilidad,laespecificidad,elVPPyelVPNdeunaDTM cortafuerondel23,9;99,4;81,6;y93,1%respectivamente. NuestroestudioindicaqueunaDTMcortaesunimportante predictordeintubación difícil.UnVPPmayor puedeestar relacionadoconunaafeccióndelalaringeasociadaconla DTMcorta.

MuchosautoresevalúanlarestriccióndelaADMcervical enpacientessometidos a intervencionesquirúrgicas.Arne etal. detectaron la restricción de la ADMcervical enun 4,2%delospacienteseintubacióndifícilenun54%deesos casos24_._En_nuestro_estudio_detectamos_la_restricción_de_la

ADMcervicalenun3,2%delospacienteseintubación difí-cilenun75,8%deesoscasos.Cattanoetal.relataronque lasensibilidad,laespecificidad, elVPPyelVPNdela res-tricciónde la ADM cervical fueron del 17; 91,8; 5; y98% respectivamente19_. _Tse_et_al._descubrieron_porcentajes_de

(6)

especificidad,el VPPyelVPN delarestriccióndela ADM cervicalfuerondel28,1;99,1;75,8;y92%respectivamente. Esosresultadosindicanunacorrelaciónacentuadaentrela restriccióndelaADMcervicalylaintubacióndifícil.ElVPP mayorennuestroestudiopuedeserdebidoala presencia deafeccionesdelalaringe,ademásdelarestriccióndela ADMcervical.

Enunestudioqueevaluóalgunaevidenciapreviadevía aérea difícil en pacientes, se observó un historial de vía aéreadifícilenun0,6%delospacientesyun77,8%deellos fueronsometidosaprocedimientosparaintubacióndifícil24_.

En nuestro estudio observamos un historial de vía aérea difícilenun1,5%delospacientes,deloscualesun86,2% fueronsometidosaprocedimientosparalaintubación difí-cil.Enelestudiomencionadoanteriormente,lasensibilidad, laespecificidad,elVPPyelVPNdehistorialdevíaaérea difí-cilfuerondel14,99,78y96%,respectivamente.Nosotros determinamostasascorrespondientesdel21,5;99,7;86,2;y 92,5%paralasensibilidad,laespecificidad,elVPPyelVPN, respectivamente.Aligualqueelestudioanterior,el nues-trorevelóunacorrelaciónclaraentrehistorialdevíaaérea difícilyprocedimientosparaintubacióndifícil.

Otroestudiorelatólapresenciademasaenlascuerdas vocalesenun3%delospacientessometidosaintervenciones quirúrgicasyun19,2%deellosconintubacionesdifíciles24_.

Detectamosmasaenlascuerdasvocalesenun10,8%delos pacientes,deloscualesun49,5% tuvierondificultades en laintubación. Lasensibilidad,laespecificidad, elVPPyel VPNdelapresenciademasaenlascuerdasvocalesfueron del70, 87,19y99%,respectivamente24_._Las_estimaciones

correspondientesdesensibilidad,especificidad,VPPyVPN enelpresenteestudiofuerondel71,1;94,1;49,4;y97,5%, respectivamente.LadiferenciaenelVPPpuedeseracausa devariacionesenlostama˜nosdemasasenlascuerdas voca-lesydiferentesafeccioneslaríngeas.Tantolosdatosdela literaturacomolosresultadosdenuestroestudioresaltanla importanciademasaenlascuerdasvocalesenlaprevisión deintubacióndifícil.

Arneetal.llevaronacabounanálisislogísticodelos indi-cadoresdeintubacióndifícilycalcularonlasoddsratioylos valoresdep,respectivamente,paraEM(2,52yp<0,0001), DTMcorta(1,36yp<0,0001),restriccióndelaADMcervical (1,46yp<0,0149)ycualquierevidenciapreviadeintubación difícil(3,28yp<0,0084)24_._Sin_embargo,_Sheff_et_al.

relata-ronoddsratioparaEMde2,75yp<0,035yoddsratiopara historial de intubación difícil de 0,17 yp<0,00214_.

Nues-trasoddsratioyvaloresdepparaesospredictoresfueron lossiguientes:EM1,736yp<0,003;CCL6,159yp<0,0001; restriccióndelaADM cervical6,518 yp<0,0001;historial deintubacióndifícil2,887yp<0,011;ypresenciademasa enlascuerdasvocales2,968yp<0,0001respectivamente. Deacuerdoconeseanálisis,EM,CCL,restriccióndelaADM cervical,historialdevíaaéreadifícil,DTMcortaypresencia demasa enlas cuerdasvocales son predictores estadísti-camente significativos de intubación difícil.Sin embargo, cuandoselecomparaconlaevaluacióncombinadadetodos los predictores, el valor predictivo de una DTM corta no parece ser un predictor estadísticamente significativo de intubacióndifícil.

Como la mayoría de los pacientes no eran de riesgo paraintubacióndifícil,nosepuedenencontrartasas anor-malmenteelevadas deVPP.La únicamaneradeaumentar

el VPP es usar una combinación de test diagnósticos23,25_.

MuchosautoresrelataronaumentodelVPPconeluso com-binado de la EM y medidas de la DTM24_. _Un _test _ideal

debe prever todos losposibles casos de intubación difícil ydetectartodoslosfáciles.Perohastaelmomento,ningún metaanálisis oclasificaciónASA ha logrado definiruntest predictivoideal26_._Los_{metaanálisis}_revelaron_grandes

dife-renciasentrelosdatosobtenidosdevarioscentrosmédicos e indicaronque,individualmente,esos testtienenvalores predictivosbajosológicosparalosprocedimientosparala intubación potencialmente difíciles. Estudios que compa-raron pacientesotorrinolaringológicoscon lapoblación en generalrelataron quelosvalorespredictivos enpacientes otorrinolaringológicosfueroncomparablesconlos encontra-dosenlapoblacióndepacientesengeneral,conun1-2%de diferenciaenelVPNintergrupos18,27_.

Aunque los pacientes sean evaluados con anamnesis, con elexamen físicoycon el testen elpreoperatorio, la intubación difícilnopuede serprevistacon exactitud.Sin embargo,laaplicaciónpreoperatoriadelostest menciona-dos anteriormentees útil ynecesaria parala preparación dela preintubaciónylaprevisión deprocedimientospara la intubación potencialmentedifíciles. Nohay disponibles criteriosdeselecciónprecisosparaelgrannúmerodetest preoperatorios.Los diferentesnivelesdeconocimientode losanestesistasylasdiversastécnicasdeintubación compli-cantodavíamáselprocesodeselección.Sinembargo,puede serrecomendadoelusocombinadodevariostesthechosa pie decama, como la DTMy la EM28_. _En _los_casos _en_los

quelaevaluaciónpreliminarreveleunaligerasospecha,la preparaciónpreintubaciónserábeneficiosaparaelmanejo exitosodelaintubacióndifícil.

En conclusión, los test predictivos de procedimientos paralaintubacióndifícilhechosenelperíodopreoperatorio encasosdeLDparacirugíaotorrinolaringológicaestuvieron muyalaparconlosrelatadosparalapoblaciónengeneral depacientes.Lasafeccioneslaríngeasexplicanlas diferen-ciasentrelospacientesdelpresenteestudioyaquellosde la poblacióngeneral, ademásdeexplicar unasensibilidad menorparalosresultadosdelaEM.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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