Pedro Carvalho 29 de Abril de Introdução

Qual é o regime de

Qual é o regime de

terapêutica física mais

terapêutica física mais

eficaz na espondilite

eficaz na espondilite

anquilosante

anquilosante

MBE

MBE

Introdução

Objectivo primário do tratamento da espondilite anquilosante (EA): controlo adequado dos SS da doença

- reduzir a inflamação

- manter estado funcional e qualidade associada à saúde o mais alto possível

 Necessária combinação de medidas farmacológicas e não farmacológicas (incluindo educação do doente, exercício e fisioterapia)

 O tratamento físico deve ser usado em combinação com outras medidas terapêuticas e não de forma isolada

 Fisioterapia ou terapia física

Tratamentos que permitem aos doentes desenvolver, manter ou restabelecer movimento máximo e função física

Modalidades:

 Reabilitação

Trabalho de equipa multidisciplinar, concentrado na prevenção, diagnóstico e tratamento de doentes com incapacidade. Deve ser centrada no doente

- exercício - calor e frio - electroterapia - massagem - ultrassons

Métodos

String » “(ankylosing spondylitis AND non-pharmacologic treatment) OR (ankylosing spondylitis AND rehabilitation treatment) OR (ankylosing spondylitis AND physical therapy) AND (Humans[Mesh]) ”

População: doentes com EA Intervenção: terapia física Comparador: qualquer Outcome: eficácia

Métodos

… artigos seleccionados Após leitura de título/abstract

… artigos obtidos Após pesquisa n Meta-análise 1 Revisão sistemática e recomendações 2 RCT 10 (…) (…) (…)

First update of the current evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations

in ankylosing spondylitis (2) –recomendações ASAS/EULAR

(2) Rheumatology 2012;51:13881396 doi:10.1093/rheumatology/kes066 o Pesquisa sistemática da literatura

- PubMed - EMBASE - Medline

- Physiotherapy Evidence Database (PEDro) - Cochrane Library

- Pesquisa manual: EULAR e ACR (2007, 2008 e 2009); revistas relevantes

 Tratamento não farmacológico

- Sem estudos sobre tratamentos dietéticos, educação do doente, grupos de auto-ajuda ou alterações no estilo de vida

Recomendações ASAS/EULAR  Tratamento físico

• Revisão Cochrane (2008) (3):

Recomendações ASAS/EULAR  Tratamento físico

• Desde 2008, 6 novos estudos foram realizados, e os resultados vieram confirmar os da revisão Cochrane

• Vários tipos de exercício (exercício de grupo supervisionado e reeducação postural global (GPR)) têm efeitos de moderados a bons no BASDAI, BASFI e dor

SRM - standardized response mean (mean change divided by the S.D. of the change)

Recomendações ASAS/EULAR  Tratamento físico

• Fisioterapia de grupo supervisionada é melhor que exercício no domicílio

 Tratamento físico

• Apesar de haver artigos com nível de evidência 1b, os estudos abordam vários tipos de exercícios, com durações variáveis e com amostras de doentes pequenas

• Assim, muitos dos effect size não são estatisticamente significativos, mostrando apenas uma tendência

Recomendações ASAS/EULAR  Terapia em spa e reabilitação

• Revisão Cochrane (2008) (3):

• Além disso, 4 RCTs sobre terapia em spa foram identificados (evidência 1b)

 Balneoterapia

• Estudos com amostras pequenas e com vários tipos de estudos » dificuldade em obter significância estatística

Recomendações ASAS/EULAR  Balneoterapia

• Os vários tipos de balneoterapia mostraram uma tendência a efectividade (moderada) no BASFI e BASDAI

Recomendações ASAS/EULAR  Balneoterapia

• Stangerbath therapy (hidro-electroterapia) combinada com exercícios é eficaz no BASFI e BASDAI (apenas imediatamente após a terapia) (5)

(4) Yurtkuran M, et al. Improvement of the clinical outcome in ankylosing spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spine 2005. (5) Gurcay Eet al. Stanger bath therapy for ankylosing spondylitis: illusion or reality? Clin Rheumatol 2008.

• Efeito na dor semelhante ao dos AINEs (tanto em monoterapia quanto em terapia combinada) (4)

 Reabilitação

• Evidência de nível 3: efeito forte no BASFI e dor (6)

(6) Effectiveness of rehabilitation in active ankylosing spondylitis assessed by the ASAS response criteria. Rheumatology 2007

(7) International Journal of Rheumatic Diseases 2012; 15: 229–238 o Grupo ANGARD formado por reumatologistas e fisiatras

o Pesquisa sistemática da literatura - Medline

- Scopus

- Physiotherapy Evidence Database (PEDro) - Cochrane Library

o Excluídos estudos com doentes com outras formas de SpAs o 6 recomendações com base na evidência disponível até à

data e opinião de peritos (7)

Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

1) Physiotherapy and rehabilitation, as a non-pharmacological intervention, should be started as soon as AS is diagnosed

(C; SOR = 9,56) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Fisioterapia e exercício demostraram ter, pelo menos, efeito positivo major a curto prazo nas medidas de mobilidade espinhais, incluindo expansão torácica (Ia » 5 dos estudos são RCTs)

 As características radiográficas típicas não devem ser esperadas em doentes com doença numa fase precoce  Existem alterações inflamatórias importantes (detectadas por

RMN) muitos anos antes de surgirem as alterações radiográficas (8)

(8) (2009) The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 68, 777–83

1) Physiotherapy and rehabilitation, as a non-pharmacological intervention, should be started as soon as AS is diagnosed

(C; SOR = 9,56) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Doentes jovens e em estágios iniciais beneficiam mais de programas de reabilitação(III) (9)

 Medidas a aplicar: cuidados posturais

colchão firme e almofada fina evicção de paragens prolongadas exercícios regulares

(9) (1997) Which patients with ankylosing spondylitis derive most benefit from an inpatient management program? J Rheumatol 24, 2381–4.

2) Physiotherapy should be planned according to the patients’ clinical status, needs and expectations and should be commenced and monitored properly

(D; SOR = 9,50) rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Para a avaliação dos tratamentos fisiátricos, o grupo ASAS recomenda a avaliação de vários domínios (evidência de categoria IV):

2) Physiotherapy should be planned according to the patients’ clinical status, needs and expectations and should be commenced and monitored properly

(D; SOR = 9,50) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 A duração da fisioterapia varia bastante de acordo com o tipo de intervenção

- Programas intensivos (em regime de internamento): 3 a 4 semanas

- Hidroterapia e sessões de exercício em grupo: 3 semanas a 3 meses

2) Physiotherapy should be planned according to the patients’ clinical status, needs and expectations and should be commenced and monitored properly

(D; SOR = 9,50) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Elevada frequência de doença periarticular (nomeadamente entesites) » que torna muitos dos exercícios dolorosos

Necessidade de se realizar ajuste de acordo com a severidade da doença, objectivos para aquele doente e expectativas daquele doente » de forma individualizada

3) Physiotherapy should be performed as an inpatient or outpatient program in all patients independent of disease stage and should be carried out in conformity with general rules and contraindications

(C; SOR = 9,06) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Termoterapia (local) - pode inciar processo inflamatório

- aumenta IL-6 e IL-1

 Termoterapia (hipertermia de corpo inteiro)

- Reduz TNFa, IL-1B e IL-6

 Programas de reabilitação em internamento

- maior benefício principalmente em jovens e em doentes com doença em fase inicial(evidência grau III) (9)

(9) (1997) Which patients with ankylosing spondylitis derive most benefit from an inpatient management program? J Rheumatol.

3) Physiotherapy should be performed as an inpatient or outpatient program in all patients independent of disease stage and should be carried out in conformity with general rules and contraindications

(C; SOR = 9,06) rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Contra-indicações

- OP grave e fragilidade articular axial e periférica graves - metástases e infecções graves » termoterapia

- próteses articulares » electroterapia

4) Lifelong regular exercises are the mainstay of treatment; a combined regime of inpatient spa-exercise therapy followed by group physiotherapy is recommended for the highest benefit, and group physiotherapy is also superior to home exercises

(A; SOR = 9,50) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Meta-análise Cochrane (evidência Ia)

 Meta-análise em balneoterapia: melhoria clínica em OA, FM, EA, AR e lombalgia crónica (evidência Ia) (10)

 ETA + spa mostrou maior melhoria no BASFI e escalas de qualidade de vida do que nos doentes tratados apenas com ETA (evidência IIa) (11)

(10) (2009) The therapeutic effect of balneotherapy: evaluation of the evidence from randomised controlled trials. Int J Clin Pract 63, 1068–84. (11) (2009) Combination treatment with etanercept and an intensive spa rehabilitation program in

Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis –Meta-análise Cochrane (2008)

o Reunir a evidência científica disponível sobre eficácia das terapêutica fisiátrica na EA

o Pesquisa: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL and PEDro o Estudos “randomised and quasi-randomised”

o Incluídos 11 estudos com um total de 763 doentes

Meta-análise Cochrane

n intervenção comparador mobilidade

espinhal função PGA dor 4 exercício individualizado no domicílio ou supervisionado sem intervenção (+) (+) (-) (-) 3 fisioterapia de grupo supervisionada exercício individualizado no domicílio (++) (-) (++) (-) 1 exercício em spa + fisioterapia de grupo fisioterapia de grupo (-) (++) (++) (++)

1 balneoterapia + exercício exercício (-) (-) (-) (-) 1 balneoterapia terapia com água

doce (-) (-) (-) (-) 1 programa de exercício experimental programa de exercício convencional melhoria melhoria (-) (-)

(-) sem resultado estatisticamente significativo (+) baixa evidência de melhoria

(++) moderada evidência

sem intervenção _{domicílio ou supervisionado}exercício individualizado no

exercício no domicílio fisioterapia de grupo _{supervisionada}

fisioterapia de grupo _{fisioterapia de grupo}exercício em spa +

5) The conventional protocols of physiotherapy including flexibility, stretching and breathing exercises, as well as pool and land-based exercises and accompanying recreational activities are recommended

(B; SOR = 9,31) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Natação mostrou melhoria da função pulmonar e expansão torácica (evidência Ib) (12) » 1 RCT

 Reeducação postural global (GPR) mostrou melhoria na postura comparativamente com outras técnicas (Ib)

 Tai chi mostrou melhoria na actividade da doença e flexibilidade (III)

(12) (2009) Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 45, 449–57.

5) The conventional protocols of physiotherapy including flexibility, stretching and breathing exercises, as well as pool and land-based exercises and accompanying recreational activities are recommended

(B; SOR = 9,31) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Melhoria no estado de saúde global com execução de 30 minutos de exercício diário e exercícios de mobilização lombar (5 vezes por semana) (III)

 Contra-indicados:

- desportos de contacto

- desportos com elevado risco de queda

6) Physiotherapy modalities should be used as adjunctive therapies based on the experience acquired from their use in other musculoskeletal disorders

(D; SOR = 9,18) Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and

rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis–recomendações

 Apesar de a evidência da fisioterapia na EA ainda não ser tão robusta como noutras áreas, essa é uma terapia já largamente usada noutras doenças reumatológicas

 Evidência do uso da fisioterapia em doenças reumatológicas: - OA (IV)

Conclusão

Conclusão

 Existe já evidência suficiente para recomendar a aplicação de medidas fisiátricas nos doentes com EA

 Devem ser tomadas essas medidas de forma atempada no decurso da doença

 Devem ser encaradas como medidas adjuntas e não deverão ser propostas isoladamente

 O mais alto benefício é conseguido com medidas que o doente adopte no seu estilo de vida quotidiano e com fisioterapia supervisionada associada a tratamento em spa

 Essas medidas devem ser ponderadas para cada doente de forma individualizada.

FIM

FIM