Uso de contraste em DI Indispensável na maioria dos exames Radiologia contrastada Angiografia TC RM MN US! EV,, VO, ER, outros Útero, trompas, canais

(1)

Extravasamento de contraste:

como prevenir e tratar

Giuseppe D’Ippolito Giuseppe D’Ippolito

Escola Paulista de Medicina Escola Paulista de Medicina

Hospital São Luiz Hospital São Luiz

(2)

Uso de contraste em DI

►

Indispensável na maioria dos exames

 Radiologia contrastadaRadiologia contrastada

 AngiografiaAngiografia  TCTC  RMRM  MNMN  US!US! ►

►

EV

, VO, ER, outros

(3)

Contrastes em TC

►

► Contrastes EVContrastes EV

 IônicosIônicos

 Não iônicos: abdome, torax, angio TC, sela turcaNão iônicos: abdome, torax, angio TC, sela turca

►

► Contrastes VOContrastes VO

 Positivos: Bário, iodo á 5% Positivos: Bário, iodo á 5%

 Negativos: Água, leite, outrosNegativos: Água, leite, outros

►

► Contraste endoretalContraste endoretal

 Positivo: iodo á 5%Positivo: iodo á 5%

(4)

Contraste VO

►

► Apenas água: 1LApenas água: 1L

 + agradável+ agradável

 -- efeitos colateraisefeitos colaterais

 SuficienteSuficiente

 Rec angiográficasRec angiográficas

►

► Contraste positivo (I 5%)Contraste positivo (I 5%)

 PósPós--operatório recenteoperatório recente

 Pancreatite aguda (após 72hs)Pancreatite aguda (após 72hs)

 Suspeita de abscessoSuspeita de abscesso

 Suspeita de fístulaSuspeita de fístula

(5)

(6)

Indicações de contraste não

Indicações de contraste não--iônico

iônico

►

►TC de torax e/ou abdome com contraste EVTC de torax e/ou abdome com contraste EV ►

►Antecedentes alérgicos leves ao contraste Antecedentes alérgicos leves ao contraste ►

►Paciente inconsciente ou não comunicantePaciente inconsciente ou não comunicante ►

►Crianças até 6 meses e acima de 6 anos (até 10 anos)Crianças até 6 meses e acima de 6 anos (até 10 anos) ►

►Idosos acima de 70 anosIdosos acima de 70 anos ►

►Creatinina: 1,5 Creatinina: 1,5 -- 2,5 (entre 1,5 2,5 (entre 1,5 –– 2,5 usar protocolo específico)2,5 usar protocolo específico) ►

►Drogas nefrotóxicas (ex. metformina)Drogas nefrotóxicas (ex. metformina) ►

►CardiopatiaCardiopatia ►

►Asma (DPOC)Asma (DPOC) ►

►Anemia falciformeAnemia falciforme ►

(7)

TC Helicoidal

Contraste Iodado x Não Iônico Contraste Iodado x Não Iônico

“O uso de contraste não

“O uso de contraste não –– iônico na TC helicoidal reduz os iônico na TC helicoidal reduz os movimentos involuntários, melhora a qualidade da imagem e movimentos involuntários, melhora a qualidade da imagem e reduz os efeitos colaterais (mas não a frequência de reações reduz os efeitos colaterais (mas não a frequência de reações alérgicas”.

alérgicas”.

Stockberger S. Radiology 1998; 206:631

(8)

Contrastes em TC: doses

►

► EVEV

 2ml/Kg de peso (abdome e torax)2ml/Kg de peso (abdome e torax)

 1ml/kg de peso (outros)1ml/kg de peso (outros)

 Crianças: ver tabelaCrianças: ver tabela

►

► OralOral

 1 1 –– 2 Litros2 Litros

►

► EndoretalEndoretal

(9)

TC Helicoidal

Velicidade

Velicidade de Injeção EV do Contraste

de Injeção EV do Contraste

 Mínimo adulto: 2 ml/Mínimo adulto: 2 ml/segseg

 Criança: 1 Criança: 1 –– 1,5 ml/1,5 ml/segseg

 Fase portal:Fase portal: 3 ml/3 ml/segseg

 Fase arterial:Fase arterial: 4 4 -- 5 ml/5 ml/segseg

(10)

Porquê aumentar a velocidade de

injeção na fase arterial?

►

Tempo curto de aquisição (20

Tempo curto de aquisição (20--30 segundos)

30 segundos)

exige uma maior rapidez para injetar um

volume adequado de contraste.

►

► Exemplo para um tempo de aquisição de 25’:Exemplo para um tempo de aquisição de 25’:

 2ml/seg: 50 ml2ml/seg: 50 ml

 3ml/seg: 75 ml3ml/seg: 75 ml

(11)

(12)

Uso crescente da bomba injetora

Porquê usar a bomba injetora?

 Necessário para introduzir um volume de contraste Necessário para introduzir um volume de contraste desejado no tempo disponível.

desejado no tempo disponível.

►

►Injeção manual: até 2ml/seg.Injeção manual: até 2ml/seg.

 Fluxo contínuo e homogêneoFluxo contínuo e homogêneo

►

►Melhor contrastação e melhor eficácia diagnósticaMelhor contrastação e melhor eficácia diagnóstica

 Possibilidade de flush com S.F.Possibilidade de flush com S.F.

►

►Reduz risco de flebiteReduz risco de flebite

 Menor manipulação do contraste e dos dispositivosMenor manipulação do contraste e dos dispositivos

►

(13)

(14)

Uso da bomba injetora e

extravasamento

►

► Taxa de extravasamento do contraste EV na TCTaxa de extravasamento do contraste EV na TC ►

► 0,3% (11/3560)0,3% (11/3560)

 Injeção manual: Injeção manual: 0,2%0,2% (2/920)(2/920)

 Injeção com a bomba: Injeção com a bomba: 0,3%0,3% (9/2.640)(9/2.640)

►

► Departamento de Radiologia da Universidade do KuwaitDepartamento de Radiologia da Universidade do Kuwait

(15)

Uso da bomba injetora e

extravasamento

►

Frequência crescente com a bomba injetora?

►

Talvez, mas porquê?

►

► Na injeção manual observaNa injeção manual observa--se + de perto a injeção se + de perto a injeção

do contraste e nota

do contraste e nota--se qualquer aumento de se qualquer aumento de

resistência, prevenindo extravasamentos maiores. resistência, prevenindo extravasamentos maiores.

(16)

Fatores relacionados ao

extravasamento

►

► Velocidade de injeção?Velocidade de injeção?

►

► Calibre da canula?Calibre da canula? ►

► Gelco x butterfly?Gelco x butterfly? ►

► Local da punção?Local da punção? ►

► Tempo de cateterização?Tempo de cateterização? ►

► Outros?Outros?

(17)

Fatores relacionados ao

extravasamento

►

O fator + importante:

►

Quem puncionou?

 Enfermagem da radiologiaEnfermagem da radiologia

 Treinamento adequadoTreinamento adequado

 Maior experiênciaMaior experiência

►

Reduz risco e gravidade de extravasamento

(18)

Fatores relacionados ao

extravasamento

►

► Velocidade de injeção?Velocidade de injeção? ►

► NÃONÃO

 % de extravasamento < % de extravasamento < 3 ml/seg3 ml/seg.: 0,3%.: 0,3%

 % de extravasamento até % de extravasamento até 3 3 --5 ml/seg5 ml/seg.: 0,3%.: 0,3%

(19)

Fatores relacionados ao

extravasamento

►

► Calibre da canula?Calibre da canula? ►

► NÃO (18 X 20g)NÃO (18 X 20g)

 % de extravasamento para % de extravasamento para 18G:18G: 0,3%0,3%

 % de extravasamento para % de extravasamento para 20G:20G: 0,3%0,3%

►

► Mas para calibres menores (>22g) aumenta o Mas para calibres menores (>22g) aumenta o

risco de extravasamento risco de extravasamento

(20)

Fatores relacionados ao

extravasamento

►

► Local da punção:Local da punção: ►

► Maior % de extravasamentoMaior % de extravasamento

 Dorso da mãoDorso da mão

 PunhoPunho

 Pé e tornozeloPé e tornozelo

►

► Menor quantidade de tec.celular subcutâneo (= Menor quantidade de tec.celular subcutâneo (=

menor sustentação) menor sustentação)

►

(21)

Outros fatores relacionados ao

extravasamento

►

Relacionados á técnica

 Punções múltiplasPunções múltiplas

 ButterflyButterfly

 Punção há mais de 20 horasPunção há mais de 20 horas

►

Relacionados ao paciente

 Idade dos pacientes: crianças e idososIdade dos pacientes: crianças e idosos

 Pacientes emagrecidos ou caquéticosPacientes emagrecidos ou caquéticos

 Pacientes muito obesos ou edemaciadosPacientes muito obesos ou edemaciados

 Pacientes confusos, sedados ou não contactantesPacientes confusos, sedados ou não contactantes

(22)

Frequência de extravasamento na literatura e

nos nossos serviços (HSP e HSL)

► ►

Literatura

 Miles SG, 1990: 0,1%Miles SG, 1990: 0,1%  Sinan T, 2005: 0,3%Sinan T, 2005: 0,3%  Cohan RH, 1996: 0,4%Cohan RH, 1996: 0,4%  Federle M. 1998: 0,9%Federle M. 1998: 0,9%

(23)

HSP

►

2007

 27 (11 BI x 11 Manual 27 (11 BI x 11 Manual –– 5 não informados)5 não informados)

► ►

2008

 17 (5 BI x 12 Manual)17 (5 BI x 12 Manual) ► ►

2009

 13 (8 BI x 5 Manual)13 (8 BI x 5 Manual) ► ► 10.000 TC c/C x ano: 0,027% 10.000 TC c/C x ano: 0,027% -- 0,013%)0,013%) ► ► Subnotificação?Subnotificação?

(24)

HSL

► ►

2009

 TC: 0,54%TC: 0,54%  RM: 0%RM: 0% ► ►

2010

 TC: 0,42%TC: 0,42%  RM: 0%RM: 0%

(25)

Cuidados com o uso de bomba injetora

►

►Usar veia antecubital calibrosaUsar veia antecubital calibrosa ►

►Usar Gelco 20 Usar Gelco 20 -- 22 G22 G ►

►Monitorização no início da injeção pela enfermagemMonitorização no início da injeção pela enfermagem ►

►NÃO usar veia já cateterizada há mais de 24 hsNÃO usar veia já cateterizada há mais de 24 hs ►

►NÃO usar butterflyNÃO usar butterfly ►

►NÃO usar intracath ou portocathNÃO usar intracath ou portocath ►

►NÃO usar veia da mão, pé ou tornozelo.NÃO usar veia da mão, pé ou tornozelo. ►

(26)

(27)

(28)

Extravasamento de contraste: sinais clínicos

►

Dor em queimação no momento da injeção

►

Abaulamento e edema no local da punção

►

Redução da perfusão distal

►

Parestesia

►

Perda da força muscular

►

(29)

(30)

Extravasamento: Tratamento

► Calor x Frio: não há consenso

 Calor = vasodilatação e maior reabsorção do líquido e edema

 Frio = vasoconstrição e limitação da inflamação

► Nosso protocolo

 Terminar o exame

 Calcular volume extravasado: TC axial e topograma

► Informar paciente

► Preencher ficha de “extravasamento”

(31)

Volume = L x T x AP x 0,523 L

T

(32)

Extravasamento: conduta inicial

►

► Calcular volume extravasado: topograma e corte axialCalcular volume extravasado: topograma e corte axial ►

► Elevação do membro afetado acima do coraçãoElevação do membro afetado acima do coração ►

► Gelo: (aplicações de 15Gelo: (aplicações de 15--60 min) 3 vezes ao dia por 1 a 3 dias 60 min) 3 vezes ao dia por 1 a 3 dias

 Frio produz vasoconstrição e limita a inflamaçãoFrio produz vasoconstrição e limita a inflamação ►

► Acompanhamento por 2 a 4 horas (se volume > 30ml)Acompanhamento por 2 a 4 horas (se volume > 30ml) ►

► Diclorofenaco (ex.: voltaren) 50 mg de 8/8 horasDiclorofenaco (ex.: voltaren) 50 mg de 8/8 horas ►

► Irudoid 3x dia no local do extravasamentoIrudoid 3x dia no local do extravasamento ►

► Preencher formulário de registro de extravasamentoPreencher formulário de registro de extravasamento

(33)

FORMULÁRIO DE EXTRAVASAMENTO DE MEIO DE CONTRASTE

Data: ___ /___ /___

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:______________________________________________________________ Data de nascimento: ___ /___ /___ Idade: _________ Sexo: ___ Telefone para contato: ________________________________________________ Medico solicitante: ___________________________________________________ Telefone: ___________________________________________________________ DADOS GERAIS Exame: _____________________________________________________________ Indicação: __________________________________________________________ Contraste utilizado: __________________________________________________ Volume extravasado estimado:_________________________________________ Local da punção: ____________________________________________________ OBSERVAÇÃO CLÍNICA

Conduta tomada: ____________________________________________________ Evolução precoce (2 a 4 h):____________________________________________ Evolução Tardia (contato por telefone ou pessoalmente)

Equipe da tomografia:

Médico: ____________________________________________________________ Técnico:____________________________________________________________ Enfermagem: ________________________________________________________

(34)

TC - CONTROLE DE EXTRAVASAMENTO DE CONTRASTE ANO:________

ITA.05006.DO.114 Etiqueta

Etiqueta ContrasteContraste

Vol / Tipo Vol / Tipo

Tratamento Tratamento (Protocolo)

(35)

Extravasamento: conduta inicial

►

► Consulta imediata a equipe cirúrgica de apoio nas Consulta imediata a equipe cirúrgica de apoio nas

seguintes situações : seguintes situações :

►

► Volumes extravasados > 30 ml para contrastes Volumes extravasados > 30 ml para contrastes

iônicos ou 100 ml para não iônicos. iônicos ou 100 ml para não iônicos.

►

► Formação de bolhas na pele.Formação de bolhas na pele. ►

► Perfusão tissular alterada.Perfusão tissular alterada. ►

► Aumento da dor após 2 á 4 horas.Aumento da dor após 2 á 4 horas. ►

► Alteração da sensibilidade distal ao local do Alteração da sensibilidade distal ao local do

tratamento (por compressão mecânica). tratamento (por compressão mecânica).

►

(36)

(37)

Extravasamento: conduta tardia

►

► Ligações diárias até resolução das manifestações Ligações diárias até resolução das manifestações

para avaliar: para avaliar:

►

► Dor residualDor residual ►

► BolhasBolhas ►

► Eritema ou alterações da cor da peleEritema ou alterações da cor da pele ►

► Alteração da sensibilidadeAlteração da sensibilidade ►

► Alteração da temperaturaAlteração da temperatura ►

► Avisar o médico que solicitou o exameAvisar o médico que solicitou o exame ►

(38)

Extravasamento de Gd

► Muito raro

► Menor número de exames com bomba injetora ► Mesma velocidade de injeção

► Porém com menor volume (efeitos menos graves) ► Novos contrastes não iônicos

(39)

Resumo

►

► Uso da bomba injetora aumenta a % de extravasamento.Uso da bomba injetora aumenta a % de extravasamento. ►

► A velocidade de injeção não inluencia na % de A velocidade de injeção não inluencia na % de extravasamento.

extravasamento. ►

► Cuidados específicos previnem o EMCCuidados específicos previnem o EMC ►

► Calcular com precisão o volume extravasadoCalcular com precisão o volume extravasado ►

► Adotar conduta preconizada no protocoloAdotar conduta preconizada no protocolo ►

► Registrar o atendimento e manter controle estatístico (para Registrar o atendimento e manter controle estatístico (para adoção de medidas de redução do EMC

(40)