SEGUNDA SEÇÃO
ORTOPEDIA GERAL
Classificação radiográfica das pseudartroses
do escafóide carpiano*
GILBERTO H. OHARA1
, KODI E. KOJIMA2
, WALTER H.C. TARGA3
RESUMO
Os autores propõem uma classificação radiográfica das pseudartroses do escafóide carpiano. Sugerem uma siste-matização do tratamento baseado nesta classificação.
SUMMARY
Radiographic classification of scaphoid pseudarthrosis The authors proposed one radiographic classification of scaphoid peeudarthrosis. They suggested the treatment based on this classification.
INTRODUÇÃO
Sherman, Greenspan & Norma(14)
relataram que, das fra-turas dos ossos do carpo, 51 a 62% são do escafóide e atin-gem uma população na faixa etária dos 15 aos 30 anos.
A maioria dessas fraturas pode ser tratada de maneira con-servadora, segundo Leslie & Dickson(8)
, quando imobiliza-das adequadamente, apresentam índices de 90 a 95% de con-solidação.
Dabezies, Mathews & Faust(3)
verificaram que os desvios maiores de 1 mm apresentam incidência de 55% de pseudar-trose e alto risco de necrose avascular.
Por apresentar um tipo de irrigação de distal para proxi-mal, a presença de uma fratura pode levar a complicações, sendo que a mais freqüente é a pseudartrose. Elas são decor-rentes da falha no diagnóstico ou por tratamento inadequa-do. Existem diferentes tipos e características de
pseudartro-* Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. da Pol. Milit. do Est. de São Paulo. Ganhador do Prêmio “Rezende Puech'' como melhor trabalho da categoria geral do XXVIII Congresso Brasileiro de Ortope-dia e Traumatologia, São Paulo, novembro de 1992.
1. Diretor Científico; Mestre em Ortop. pela Est. Paul. de Med. 2. Coord. da Resid. Médica.
3. Diretor de Saúde; Doutor em Ortop. e Traumatol. pela Fac. de Med. da Univ. de São Paulo.
se, sendo importante o seu conhecimento detalhado para que se chegue a um consenso no que tange ao tratamento.
O objetivo deste trabalho é o de propor uma classificação radiográfica das pseudartroses do escafóide carpiano.
CLASSIFICAÇÃO
Tipo A (pseudartrose dos 3/5 centrais do escafóide) – 1) Comprimento e alinhamento preservados; 2) comprimento preservado com perda do alinhamento: 3) perda do compri-mento e alinhacompri-mento.
Tipo B (pseudartrose do 1/5 proximal do escafóide) - 1) Fragmento grande e viável; 2) fragmento grande e com ne-crose; 3) fragmento pequeno.
Tipo C (pseudartrose com presença de artrose) – 1) Pe-riescafóide; 2) radiocárpica; 3) radio e mediocárpica.
Tipo D (outros) - 1) Colapso do fragmento proximal; 2) necrose; 3) seqüelas.
DESCRIÇÃO
Tipo A - Cintura do escafóide
No tipo A, é importante analisar a pseudartrose no raio X forçando o desvio ulnal e mantendo a mão fechada, confor-me preconiza Taleisnik(19)
. Padronizamos o raio X de ambos os punhos da forma como é vista na figura 1. Nessa posição, o escafóide encontra-se no seu comprimento máximo no eixo horizontal, sempre em comparação com o lado normal. Di-ferenças de até 10% dos valores devem ser interpretadas como erros de projeção dos raios divergentes.
Tipo A-1 – A pseudartrose deve apresentar o alinhamento e o comprimento preservados, indicando estabilidade local. Corresponderia à pseudartrose fibrosa proposta por Herbert(7)
. Tipo A-2 – Caracteriza-se por manter o comprimento, exis-tindo quebra no alinhamento, o que quer dizer que os frag-mentos são independentes e existe necessidade de estabili-zação.
Tipo A-3 – Observa-se encurtamento maior de 15% do valor do escafóide normal. Indica reabsorção importante no foco
Fig. 1 – Positivo dos punhos em desvio ulnal forçado e com as mãos
fecha-das, para realização do raio X em “stress”
da pseudartrose, o que também implica em instabilidade lo-cal.
Tipo B - Pólo proximal
Tipo B-1 – O fragmento proximal, com cerca de 1/5 do tamanho do escafóide, pode ser visibilizado melhor no raio X em AP e oblíquas.
Tipo B-2 – Diferencia-se da anterior por apresentar necro-se do fragmento proximal, traduzido por maior densidade radiográfica.
Tipo B-3 – A característica desta pseudartrose é um frag-mento proximal pequeno, de cerca de 1/6 a 1/7 do tamanho do escafóide contralateral.
Tipo C – Presença de artrose
Tipo C-1 – São as pseudartroses dos 3/5 centrais, na pre-sença de artrose ao redor dos fragmentos do escafóide.
Tipo C-2 – Quando a artrose atinge a articulação radiocár-pica.
Tipo C-3 – Presença de artrose rádio e mediocárpica. Tipo D - Outros
Tipo D-1 – São as pseudartroses em que o fragmento pro-ximal sofre colapso, tornando-se inviável.
Tipo D-2 – Caracteriza-se pela presença de necrose do frag-mento proximal.
Tipo D-3 – São as pseudartroses que já foram tratadas por algum procedimento, acarretando condições locais desfavo-ráveis. Também são enquadradas as fraturas com perda de segmento ósseo, como ocorre nos ferimentos por arma de fogo, e as que se deterioram por não ter tido tratamento ade-quado, levando à presenqa de fragmento inviável.
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Fig. 2
DISCUSSÃO Edeltein(4)
relatou que a pseudartrose do escafóide é de-corrente de falha diagnóstica ou de tratamento inadequado. Diversos autores têm recomendado estudos radiográficos em diferentes incidências no sentido de diagnosticar a fratura no momento do trauma, entre eles Stecher(16)
, que demonstrou serem as fraturas do corpo do escafóide melhor visibiliza-das com raio X em AP, com a “mão fechada”, enquanto Roth-berg(11)
dava mais importância ao raio X em AP com desvio ulnal.
CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA DAS PSEUDARTROSES DO ESCAFÓIDE CARPIANO
Fig. 3 – Pseudartrose do tipo A-1 que no raio X de “stress” mantém seu
comprimento
Fig. 5 – Pseudartrose do tipo A-3 mostrando que o segmento “D” é maior
Fig. 4 – Pseudartrose do tipo A-2 em que se observa o relativo alinhamento
do raio X em AP simples do punho
Fernandez(5)
apresentou método para cálculo exato do ta-manho e forma original do escafóide que apresenta encurta-mento em decorrência de pseudartrose, baseado na compa-ração com o punho normal e o raio X tirado com o punho em desvio ulnal.
Padronizamos para a classificação radiográfica as proje-ções em AP e perfil, além da posição em AP com a mão fechada e desvio ulnal máximo (stress ulnal), conforme re-comenda Taleisnik(19)
, pois é a posição em que o escafóide se encontra no seu comprimento longitudinal máximo, ao mes-mo tempo que existe uma força de stress atuando no foco de pseudartrose.
Baar & col.(1)
descreveram alterações radiográficas, como absorção parcial, deslocamento e fragmentação óssea, for-mação cística e alterações degenerativas, que podem ser en-contradas na pseudartrose do escafóide.
Herbert(7)
, em sua classificação, divide as pseudartroses em I, fibrosa, e II, esclerótica. Mack & col.(10)
classificam em três tipos: I) esclerose, formação cística e alterações de
do que "d", indicando encurtamento importante
Fig. 6 Pseudartrose do tipo B-1, em que o fragmento proximal é relativamente grande e sem aspecto de necrose
reabsorção confinadas ao escafóide; II) artrite radioescafói-dea; e III) artrite generalizada do punho.
Não satisfeitos com estas classificações, porque não nos permitem definir condutas, buscávamos algo que pudesse fornecer subsídios para sistematizar o tratamento; baseados na nossa experiência pessoal e nos dados da literatura, pro-pusemos esta classificação.
Como cada segmento apresenta características próprias, a primeira preocupação foi a de separar as pseudartroses no seu 3/5 centrais do 1/5 proximal, dividindo em tipo A e B. Mesmo nestes segmentos, existem diferenças quanto à esta-bilidade e tamanho de fragmento, que dão comportamentos próprios e, por isso, foram subdivididos em 1, 2 e 3.
Vários autores citam a evolução tardia para a artrose pela própria incongruência que a pseudartrose ocasiona.
Fig. 7 – Pseudartrose do
tipo B-2, no qual o fragmento proximal apresenta aspecto
de necrose
Fig. 8 - Pseudartrose
do tipo B-3, com o fragmento proximal pequeno
Fig. 9 – Pseudartrose Fig. 10 – Pseudartrose do
do tipo C-1, em que se observa tipo C-2, em que se observa
a presença de artrose ao redor maior grau de artrose da
do escafóide articulação radiocárpica
Fig. 11 – Pseudartrose Fig. 12 – Pseudartrose
do tipo C-3, em que do tipo D-1, em que se
já existe artrose observa o fragmento
generalizada proximal com colapso
A presença da artrose degenerativa piora o prognóstico e, quanto maior sua extensão, a escolha do procedimento tam-bém muda. Classificamos em tipo C subdividindo em l, 2 e 3, conforme o grau de artrose presente.
Existem casos em que outros componentes, como colapso e necrose, estão presentes e foram classificados em tipo D 1 e 2, porque são de abordagem distinta.
O tipo D-3 ficou reservado para os casos de seqüelas de tratamentos e que ainda não tiveram resolução da pseudar-trose, além de apresentarem condições locais piores.
A Sociedade de Ortopedia do Oeste Americano reconhece que não existe técnica única no tratamento da pseudartrose do escafóide e que, no armamentário, diversas são as técni-cas que se deve ter à disposição para poder escolher a mais adequada para cada caso.
Baseados na classificação, sistematizamos algumas con-dutas que já são consagradas e discutimos as que são polê-micas, que são as seguintes:
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Fig. 13 – Pseudartrose Fig. 14 – Pseudartrose do tipo
do tipo D-2, D-3, em que se nota seqüela do
observando-se tratamento cirúrgico, porém
presença da necrose com persistência da falha
Tipo A-1 – Nas pseudartroses estáveis e sem encurtamen-to do seu tamanho, a técnica de eleição é a de Russe, com suas modificações respeitando a preferência de cada cirur-gião. Somos particularmente adeptos da retirada do enxerto da região metafisária do rádio distal, facilitando muito o tem-po cirúrgico da obtenção do enxerto conforme preconizam Sergio & col.(13)
.
Tipo A-2 – Nas pseudartroses em que no raio X em stress demonstrar que existe perda do alinhamento, ou seja, existe diferença do formato quando comparado com o raio X sim-ples em AP, traduzindo a instabilidade dos fragmentos da pseudartrose. A conduta sugerida é o enxerto corticoespon-joso de Russe, porém tendo-se o cuidado de estabilizar os fragmentos com fios de Kirschner, conforme preconizam So-bania & col.(15)
.
Tipo A-3 – Quando o encurtamento compromete mais de 15% do seu tamanho normal, existe necessidade de correção do seu comprimento além da reparação da pseudartrose. A
CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA DAS PSEUDARTROSES DO ESCAFÓIDE CARPIANO
técnica do “sanduíche”, preconizada por Segmuller(12)
, con-siste na cruentização adequada das superfícies da pseudar-trose e a interposição de bloco de enxerto corticoesponjoso retirado do ilíaco fixando com parafuso de compressão. Fer-nandez(5)
defende a necessidade de um estudo radiológico comparativo com o lado contralateral, para calcular com pre-cisão o tamanho do enxerto do ilíaco interposto que é neces-sário para a correção deste encurtamento. A forma de estabi-lização de sua preferência é com fios de Kirschner.
Tipo B-1 – Quando o fragmento proximal for viável e de tamanho suficiente para receber um parafuso, o que se reco-menda é introduzir um parafuso de Herbert reverso, ou seja, de proximal para distal. Realiza-se também a abordagem do foco da pseudartrose para cruentizar os fragmentos e colocar enxerto esponjoso.
Tipo B-2 – Nos casos de fragmento necrótico, Wilhelm & Feldmeier(20)
ressecavam e substituíam por um novelo de ten-dão. Nossa experiência é a substituição por um novelo de tendão proveniente do extensor curto radial do carpo, con-forme preconiza Lopes(9)
, nos casos de doença de Kienböck (tenoartroplastia).
Tipo B-3 – A presença de pseudartrose com fragmento proximal pequeno, de cerca de 1/6 a 1/7 do tamanho do es-cafóide contralateral, no raio X em stress ulnal, em que não haja condições de fixação, recomenda-se sua ressecção.
Tipo C-1 – Swanson(18)
preconizava ressecção e substitui-ção por prótese de silicone nos casos de artrose periescafóidea em conseqüência da pseudartrose. Nos casos de artrose limi-tada à articulação entre o capitato e o escafóide, Sutro(17)
pre-fere a artrodese limitada neste segmento.
Tipo C-2 – Na presença de artrose predominantemente na articulação radiocárpica, o procedimento de escolha são as artrodeses parciais. Zancolli(21)
preconiza a artrodese da arti-culação entre os fragmentos do escafóide e o rádio. Secciona os ligamentos entre o semilunar e o escafóide, formando o que ele denominou de articulação em “Y”.
Tipo C-3 – Segundo Graner & col.(6)
, quando existe com-prometimento artrósico mais extenso, principalmente nas superfícies intercárpicas, preconiza-se uma artrodese inter-cárpica, o que também é de nossa preferência.
Tipo D-1 – Na presença de fragmento proximal que so-freu processo de reabsorção importante, com diminuição do seu tamanho, recomendamos sua ressecção e substituição por um segmento parcial de prótese de silicone ou por um nove-lo de tendão.
Tipo D-2 – A presença de necrose do fragmento, desde que ele seja de tamanho adequado, pode ser tratada pela
téc-nica de Russe. Normalmente, exige-se estabilização com fios de Kirschner e como a necrose torna o osso extremamente duro, necessita-se ter muito cuidado ao “escavar” o leito para a colocaçãio do enxerto. Em pacientes idosos com pseudar-trose sintomática apresentando, além da necrose, arpseudar-trose ao redor do escafóide, como medida de exceção, pode ser feita ressecção da fileira proximal do carpo, que evita períodos prolongados de imobilização.
Tipo D-3 – Estão enquadradas, aqui, todas as seqüelas decorrentes das falhas do tratamento cirúrgico da pseudar-trose do escafóide, bem como as complicações provenientes do não tratamento. Na impossibilidade técnica de realizar a reparação da pseudartrose, estão indicadas as ressecções com ou sem substituição, as artrodeses localizadas ou intercárpicas e, nos cases mais graves, a artrodese do punho.
Carter & col.(2)
relatam, em nota prévia, a experiência com a substituição de segmentos ósseos com enxertos humanos conservados, sendo ainda muito cedo para se tirar conclu-sões.
CONCLUSÕES
A pseudartrose do escafóide é a complicação mais comum das fraturas do escafóide e tem sua importância pelo fato de comprometer uma população relativamente jovem e econo-micamente produtiva.
Conforme relatos da Sociedade de Ortopedia do Oeste Americano, o tratamento da pseudartrose de escafóide é in-dividual e devemos estar preparados para solucionar da me-lhor maneira possível cada caso em particular.
Foi com essa finalidade que propusemos esta classifica-ção, tentando sistematizar condutas frente a uma pseudartro-se de escafóide mas que ainda não mostra resolução plena de um dos tipos. Uma classificação mais detalhada, baseando-se em exames mais informativos, como a tomografia com-putadorizada ou até a ressonância magnética, deve ser bus-cada, principalmente visando verificar as condições de “via-bilidade” do fragmento proximal que o raio X convencional não mostra.
Tão importante quanto indicar o tratamento adequado é saber quando devemos realizá-la e estamos convictos de que as pseudartroses do escafóide so devem ser tratadas na vi-gência de incapacidade funcional ou pela presença de dor.
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