R E S U M O Introdução: A implicação da história
pregressa de intervenção coronária percutânea (ICP) no prognóstico de doentes com síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (SCA) não é consensual. Este estudo tem como objectivos caracterizar estes doentes e investigar o impacto da ICP prévia no seu prognóstico.
Métodos: Foram avaliados 448 doentes
consecutivos admitidos por SCA, entre 1998 e 2000. Os doentes com história de ICP prévia foram comparados com os restantes, relativamente a características demográficas e clínicas. Determinou-se a ocorrência de morte ou enfarte do miocárdio no primeiro ano de seguimento. Analisou-se o impacto da ICP prévia no prognóstico. Nos doentes com antecedentes de ICP foi determinado o valor prognóstico do intervalo de tempo entre a ICP e a admissão actual. Nos doentes submetidos a angiografia coronária, durante o presente internamento, avaliaram-se as características da lesão responsável pela SCA.
Resultados: Foram identificados 134 doentes
(30 %) com história pregressa de ICP. A taxa de eventos ao ano foi de 19 %. A ICP prévia não foi um preditor de risco, mas nos 44 doentes submetidos a ICP nos 117 dias anteriores à SCA, a taxa de eventos foi significativamente maior (30 % versus 13 %). A ICP prévia nos 117 dias anteriores à SCA foi um marcador prognóstico independente (OR ajustado 4,81; IC 95 %, 1,57-14,71; p = 0,006). Nos doentes com este marcador, a lesão culpável foi mais frequentemente uma re-estenose (60 % versus 30 %; p = 0,003).
Prognóstico da Síndrome Coronária Aguda sem
Elevação do Segmento ST em Doentes com
Intervenção Coronária Percutânea Prévia
[57]
JOSÉFERREIRASANTOS,JORGEFERREIRA,CARLOSAGUIAR, PEDROGONÇALVES,LUÍSRAPOSO,
MANUELALMEIDA,RICARDOSEABRA-GOMES Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Portugal
805 A B S T R A C T
Prognosis of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome in Patients with Prior Percutaneous Coronary Intervention
Background: There is disagreement
concerning the prognostic value of a prior history of percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (ACS). This study characterizes these patients and investigates the impact of prior PCI on their prognosis.
Methods: 448 consecutive patients admitted
due to ACS between 1998 and 2000 were evaluated. Patients with prior PCI were compared to the others with regard to baseline demographic and clinical features. The study endpoint was death or myocardial infarction at one-year follow-up. The impact of prior PCI on the outcome was analyzed. In patients with prior PCI, the prognostic value of the time interval between PCI and current admission was assessed. In those patients who underwent coronary angiography during the index hospitalization, the culprit lesion features were evaluated.
Results: 134 patients (30 %) with prior PCI
were identified. Overall ACS patients had an event rate of 19 % at one year. A history of prior PCI was not an independent predictor of outcome, but in the 44 patients with PCI performed during the 117 days before the index hospitalization, the event rate was significantly higher (30 % versus 13 %). Prior PCI in the previous 117 days was an
independent risk predictor (adjusted OR Recebido para publicação: Dezembro 2004 • Aceite para publicação: Abril 2005
Received for publication: December 2004 • Accepted for publication: April 2005 Rev Port Cardiol 2005 ; 24 (6) : 805-816
INTRODUÇÃO
O
s doentes com síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (SCA) cons-tituem um grupo heterogéneo, que possui um risco de eventos clínicos adversos muito variá-vel(1). A correcta estratificação do risco éessen-cial para a determinação do prognóstico a curto e longo prazo e para a escolha da estratégia te-rapêutica mais adequada(1, 2).
As manifestações prévias de doença coroná-ria, incluindo a angina de peito ou o enfarte agudo do miocárdio, assim como o diagnóstico prévio de estenoses coronárias angiografica-mente significativas, têm sido apontadas como marcadores de risco adverso em doentes com SCA(3-5). A história pregressa de
revasculariza-ção coronária, incluindo a cirurgia de pontagem coronária (CABG) e/ou a intervenção coronária percutânea (ICP), tem igualmente sido descrita como factor de prognóstico nesses doentes(3-6).
No entanto, o papel da ICP prévia no prognós-tico das SCA não é consensual, havendo refe-rências na literatura que a indicam como um factor de risco adverso e outras como um factor protector(3-5, 7).
A ICP tem sido utilizada com frequência crescente no tratamento da doença coronária. Algumas das suas complicações a médio e longo prazo, como a trombose de stent e a re--estenose, podem manifestar-se sob forma de uma SCA(8, 9). A patogénese destas SCA é
dis-tinta da verificada nas formas não relacionadas com ICP prévia e tem implicações particulares no prognóstico e na abordagem terapêutica.
Este estudo teve como objectivos caracteri-zar uma população de doentes com SCA e ICP prévia e esclarecer o impacto desta no prognós-tico a longo prazo.
806
INTRODUCTION
P
atients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (ACS) are a heteroge-neous group with widely differing risk for ad-verse clinical outcomes(1). Accurate riskstratifi-cation is essential to determine short- and long-term prognosis and to select the most ap-propriate therapeutic strategy(1, 2).
A history of coronary disease, including an-gina and myocardial infarction (MI), as well as previous diagnosis of angiographically signifi-cant coronary stenosis, have been identified as predictors of risk for adverse outcomes in ACS patients(3-5). A prior history of coronary
revascu-larization, including coronary artery bypass grafting (CABG) and/or percutaneous coronary intervention (PCI), has also been reported as a prognostic factor in these patients(3-6). However,
there is disagreement concerning the prognostic value of prior PCI in ACS, some studies in the literature indicating it as a predictor of adverse outcome and others as a protective factor(3-5, 7).
PCI is being increasingly used for the treat-ment of coronary disease. Some of its associated medium- and long-term complications, such as stent thrombosis or restenosis, can be manifes-ted in the form of ACS(8, 9). The pathogenesis of
these ACS is different from those that are un-related to prior PCI, which has implications for both prognosis and therapeutic approach.
The aims of this study were to characterize a population of ACS patients with prior PCI and to investigate its impact on long-term prognosis.
METHODS Population
This was a retrospective study of patients admitted to our institution’s Coronary Unit
be-4.81; 95 % CI, 1.57-14.71; p = 0.006). In these patients restenosis was the most frequent culprit lesion (60 % versus 30 %; p = 0.003).
Conclusions: In ACS patients, a history of PCI
in the previous four months is an independent predictor of adverse outcome at one-year follow-up.
Key words
Percutaneous coronary intervention; Angioplasty; Acute coronary syndrome; Prognosis
Palavras-Chave
Intervenção coronária percutânea; Angioplastia; Síndrome Coronária Aguda; Prognóstico
Conclusão: Em doentes com SCA, a presença
de uma ICP nos últimos quatro meses é um factor de risco independente, influenciando a taxa de eventos ao primeiro ano.
MÉTODOS População
Neste estudo retrospectivo, consideraram-se elegíveis os doentes internados na Unidade Co-ronária da nossa instituição, entre 1998 e 2000, com o diagnóstico de SCA sem elevação do seg-mento ST. Incluíram-se todos os doentes admiti-dos por dor torácica sugestiva de angina, em re-pouso, com pelo menos um episódio nas últimas 48 horas durando pelo menos 10 minutos, asso-ciada a alterações electrocardiográficas sugesti-vas de isquemia do miocárdio (depressão do segmento ST ou ondas T invertidas, «de novo» ou presumivelmente «de novo») e/ou a elevação de um marcador de necrose miocárdica (isoen-zima MB da creatinaquinase ou troponina I). Excluíram-se os doentes com elevação persis-tente (> 15 minutos) do segmento ST no electro-cardiograma.
Em todos os doentes incluídos registaram-se as características basais (sexo e idade), os fac-tores de risco cardiovascular (hipertensão arte-rial, dislipidemia, tabagismo e diabetes mellitus), a história prévia de eventos coronários (enfarte agudo do miocárdio, CABG e ICP), a medicação prévia com ácido acetilsalicílico (AAS), a pre-sença de manifestações de insuficiência car-díaca congestiva (ICC) na admissão (classe de Killip-Kimbal maior ou igual a II), as alterações no electrocardiograma basal, os níveis de tro-ponina I e o score de risco TIMI. Nos doentes submetidos a coronariografia durante o interna-mento, registou-se a extensão da doença coro-nária.
No grupo com ICP prévia, caracterizou-se a ICP relativamente ao contexto clínico da sua realização, número de vasos tratados e utiliza-ção de stents. Foi também determinado o in-tervalo de tempo decorrido entre a ICP e a presente admissão por SCA. No subgrupo de doentes com ICP prévia submetidos a corona-riografia durante o internamento pela SCA, pro-curou-se identificar a lesão culpável com base nas características angiográficas (complexidade e gravidade da estenose luminal) e na localiza-ção do território isquémico (pelas alterações electrocardiográficas e da contractilidade seg-mentar do ventrículo esquerdo). Nos casos em que foi identificada uma lesão culpável, defi-niu-se se esta era uma reestenose (lesão num local previamente intervencionado ou a menos
de 1 cm deste) ou uma lesão de novo. 807
tween 1998 and 2000 with a diagnosis of non-ST-segment elevation ACS. It included all pa-tients with chest pain at rest suggestive of an-gina, with at least one episode lasting 10 minutes or more in the previous 48 hours, associated with electrocardiographic alterations suggestive of myocardial ischemia (de novo, or presumed de novo, Ssegment depression or T-wave inversion), and/or high levels of myocar-dial necrosis markers (CK-MB or troponin I). Patients with persistent (> 15 minutes) ST-seg-ment elevation on ECG were excluded.
The patients’ baseline features (gender and age) were recorded, together with cardiovascu-lar risk factors (hypertension, dyslipidemia, smoking and diabetes), prior history of coronary events (MI, CABG and PCI), previous medica-tion with aspirin, signs of heart failure (HF) on admission (Killip-Kimbal class to II), base-line ECG alterations, troponin I levels and TIMI risk score. In patients who underwent co-ronary angiography during hospitalization, the extent of coronary disease was documented.
Prior PCI was characterized in terms of the clinical context in which it was performed, the number of vessels treated and the use of stents. The time interval between the PCI and the cur-rent admission for ACS was also determined. In the subgroup of patients with prior PCI who underwent coronary angiography during hospi-talization for ACS, we sought to identify the cul-prit lesion based on angiographic characteris-tics (complexity and severity of luminal stenosis) and location of the ischemic territory by ECG alterations and left ventricular segmen-tal contractility. In cases in which the culprit lesion was identified, this was defined as reste-nosis if the lesion was at a previously treated site or within 1 cm of it, or as a de novo lesion.
Study endpoint
The study endpoint was death (from any cause) or myocardial infarction within 12 months of admission. MI was defined as recur-rent chest pain at rest suggestive of angina, associated with ECG alterations suggestive of myocardial ischemia and high levels of biomar-kers of myocardial damage.
Statistical analysis
Categorical variables were expressed in fre-quencies and percentages and compared using
Eventos Clínicos
Definiram-se como eventos clínicos a ocor-rência de morte (independentemente da etiolo-gia) ou de enfarte agudo do miocárdio (EAM) nos primeiros 12 meses após a admissão. Defi-niu-se EAM como a recorrência de dor torácica sugestiva de angina, em repouso, associada a alterações electrocardiográficas sugestivas de isquemia do miocárdio e elevação dos biomar-cadores de lesão miocárdica.
Análise Estatística
As variáveis categóricas foram expressas em frequência e respectiva percentagem e compa-radas com o teste de χ2, com a correcção de
Ya-tes quando apropriado. A distribuição das va-riáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilks. As variáveis contínuas com dis-tribuição normal foram expressas como média e desvio padrão e comparadas com o teste t de Student. As variáveis contínuas com distribui-ção não normal foram expressas pela mediana e respectivo intervalo interquartil.
Utilizaram-se curvas Kaplan-Meier e o teste
log rank para determinar o impacto prognóstico
da ICP prévia, do tempo decorrido entre esta e a admissão pela SCA e do tipo de lesão culpá-vel. Ajustou-se o valor prognóstico da história prévia de ICP para o efeito de outras variáveis de risco, nomeadamente as características de-mográficas, os factores de risco cardiovascular, a história prévia de eventos coronários, a medi-cação prévia, a presença de manifestações clí-nicas de insuficiência cardíaca na admissão, os achados do electrocardiograma basal e os níveis de troponina I. Para o efeito utilizaram-se mo-delos de regressão logística.
No subgrupo de doentes com ICP prévia, construíram-se curvas ROC (receiver operating
characteristic) para relacionar o tempo
decor-rido entre aquela e a admissão pela SCA com a ocorrência de morte ou EAM durante o segui-mento. Determinou-se o intervalo de tempo que apresentou a maior capacidade discriminativa quanto ao risco de eventos clínicos. Avaliou-se o valor prognóstico desse intervalo de tempo, ajustando-o para o efeito das outras variáveis de risco acima mencionadas, utilizando um modelo de regressão logística.
Foram considerados estatisticamente signifi-cativos os resultados com valor p < 0,05. O pro-grama estatístico utilizado foi o SPSS versão 10.0.
808
the chi-square test, with the Yates correction factor when necessary. The distribution of con-tinuous variables was assessed by the Shapiro-Wilks test. Continuous variables with normal distribution were expressed as means and stan-dard deviations and compared using the Stu-dent’s t test, and those with non-normal distri-bution as the median and interquartile interval range.
Kaplan-Meier survival curves and the log rank test were used to determine the prognostic impact of prior PCI, of the time interval be-tween PCI and admission for ACS, and of type of culprit lesion. The prognostic value of a prior history of PCI was adjusted for the effect of other risk variables, namely demographic cha-racteristics, cardiovascular risk factors, prior history of coronary events, previous medication, clinical signs of heart failure on admission, baseline ECG findings and troponin I levels. Logistic regression models were used for this purpose.
Receiver operating characteristic (ROC) curves were constructed for the subgroup of pa-tients with prior PCI to relate the time interval between PCI and admission for ACS with the occurrence of death or MI during follow-up. The time interval with the greatest discrimina-tory power in terms of risk for clinical events was determined. The prognostic value of this interval was calculated, with adjustment for the effect of the other risk variables mentioned above, using a logistic regression model.
Results with a value of p < 0.05 were consi-dered statistically significant. The statistical program used was SPSS version 10.0.
RESULTS
Population characteristics
During the study period, 448 patients were admitted for ACS. The mean age of this group was 64 ± 11 years (minimum 33-maximum 88 years) and 21 % were female. In terms of cardio-vascular risk factors, 23 % had diabetes, 61 % hypertension, 61 % dyslipidemia, and 21 % were smokers. There was a previous history of MI in 45 % of the patients and of coronary re-vascularization in 46 % (21 % CABG and 30 % PCI), and 58 % were medicated with aspirin. On admission, 14 % of the patients had HF. With regard to ACS presentation, 53 % had ST-segment depression on ECG, 58 % positive
tro-RESULTADOS
Características da População
No período do estudo foram incluídos 448 doentes com SCA. Neste grupo a idade média era de 64 ± 11 anos (mínima 33 e máxima 88 anos) e 21 % eram do sexo feminino. Relativa-mente aos factores de risco cardiovascular, 23 % tinham diabetes, 61 % hipertensão arte-rial, 21 % tabagismo e 61 % dislipidemia. Em 45 % dos doentes existia história pregressa de EAM, 46 % tinham antecedentes de revascula-rização coronária (21 % de cirurgia de revascu-larização e 30 % de ICP) e 58 % estavam medi-cados com AAS. Em 14 % dos doentes existia ICC na admissão. No que concerne à apresenta-ção da SCA, 53 % tinham infradesnivelamento do segmento ST no ECG, 58 % elevação da tro-ponina I na primeira determinação e a maioria, 57 %, apresentava um score TIMI de 3 ou 4.
Identificaram-se 134 doentes (30%) com ICP prévia ao presente internamento por SCA (Quadro I). Quando comparados os grupos de acordo com a presença ou não de ICP prévia, verificou-se que o primeiro tinha uma maior prevalência de dislipidemia, antecedentes de EAM, medicação prévia com AAS e score de risco TIMI superior a 4. No grupo sem ICP pré-via registou-se uma maior prevalência de doen-tes com elevação da troponina I, antecedendoen-tes de CABG e manifestações de ICC na admissão.
Influência Prognóstica da ICP Prévia
809
ponin I on initial measurement and 57 % pre-sented a TIMI score of 3 or 4.
One hundred and thirty-four patients (30%) with prior PCI were identified in this group ad-mitted for ACS (Table I). Comparison of the groups with and without prior PCI revealed that the former had a higher prevalence of dyslipi-demia, history of MI, previous medication with aspirin and TIMI risk score above 4. In the group without prior PCI, there was a higher pre-valence of positive troponin I, previous CABG and signs of HF on admission.
Prognostic impact of prior PCI
There were 30 deaths and 55 MIs (including reinfarctions) at one-year follow-up, which re-presents a combined event rate of 19 %. Univa-riate analysis showed that hypertension, HF, age over 65 years and ST-segment depression were associated with adverse outcome (Table
II). In multivariate analysis, only hypertension
(adjusted OR 2.08, 95 % CI 1.18-3.65, p = 0.011) and HF (adjusted OR 3.79, 95 % CI 1.95-7.38, p = 0.0001) were identified as inde-pendent predictors of poor prognosis. While prior PCI was not associated with a higher risk for adverse outcomes on univariate analysis, it did show an increased risk of 49% on multiva-riate analysis, although without statistical signi-ficance (adjusted OR 1.49, 95 % CI 0.82-2.70, p = 0.194).
Quadro I
Comparação entre grupos de doentes com SCA de acordo com a presença de ICP prévia
Sem ICP prévia Com ICP prévia Variável n = 314 (%) n = 134 (%) p Idade (anos) 264 ± 11 262 ± 11 0,072 Sexo Feminino 269 (22) 227 (20) 0,760 Diabetes 271 (23) 230 (22) 0,998 Hipertensão arterial 193 (62) 281 (60) 0,923 Tabagismo 270 (22) 226 (19) 0,578 Dislipidemia 281 (58) 292 (69) 0,037 Antecedentes de EAM 232 (42) 271 (53) 0,043 Antecedentes de CABG 275 (24) 219 (14) 0,029 Utilização prévia de AAS 149 (48) 110 (82) < 0,001 Troponina I positiva 192 (61) 265 (49) 0,018 Infra-desnivelamento do ST 166 (53) 269 (52) 0,870 ICC 255 (18) 229 (7)2 0,004 Doença Multivaso *205 (74)* 106 (79) 0,288 Score TIMI 0-2 266 (21) 227 (5)2 0,001 3-4 178 (57) 276 (57) 0,922 5-7 270 (22) 251 (38) 0,009
* Números relativos a 278 doentes que realizaram coronariografia durante internamento por SCA.
Legenda: Abreviaturas como no texto.
Table I
Comparison between groups of ACS patients with and without prior PCI
Without prior PCI With prior PCI
Variable n = 314 (%) n = 134 (%) p Age (years) 264 ± 11 262 ± 11 0.072 Female 269 (22) 227 (20) 0.760 Diabetes 271 (23) 230 (22) 0.998 Hypertension 193 (62) 281 (60) 0.923 Smoking 270 (22) 226 (19) 0.578 Dyslipidemia 181 (58) 292 (69) 0.037 Previous MI 132 (42) 271 (53) 0.043 Previous CABG 275 (24) 219 (14) 0.029
Previous use of aspirin 149 (48) 110 (82) < 0.001 Positive troponin I 192 (61) 265 (49) 0.018 ST-segment depression 166 (53) 269 (52) 0.870 HF 255 (18) 229 (7)2 0.004 Multivessel disease *205 (74)* 106 (79) 0.288 TIMI score 0-2 266 (21) 227 (5)2 0.001 3-4 178 (57) 276 (57) 0.922 5-7 270 (22) 251 (38) 0.009
* Data for the 278 patients who underwent coronary angiography during hospitalization for ACS.
No seguimento a um ano verificaram-se 30 mortes e 55 (re-)EAM, correspondendo a uma incidência combinada destes eventos de 19 %. Em análise univariável a hipertensão arterial, a ICC, a idade superior a 65 anos e o infradesni-velamento do segmento ST relacionaram-se com um prognóstico adverso (Quadro II). Em análise multivariável, apenas a hipertensão arterial (OR ajustado 2,08; IC a 95 %, 1,18-3,65, p = 0,011) e a ICC (OR ajustado 3,79; IC a 95 %, 1,95-7,38, p = 0,0001) foram identifica-dos como preditores independentes de mau prognóstico. A presença de ICP prévia apesar de não se associar a um maior risco de eventos clínicos na análise univariável, associou-se a um incremento de risco de 49 % no modelo multivariável, embora sem significado estatís-tico (OR ajustado 1,49; IC a 95 %, 0,82-2,70; p = 0,194).
810
Risk predictors in patients with prior PCI
In patients with a prior history of PCI, the time interval between the intervention and ad-mission for ACS ranged from 2 to 4831 days (median 358 days; interquartile range 83 to 1238). Analysis of the effect of this interval on one-year prognosis showed that PCI in the 117 days prior to admission for ACS, which was the case in 33 % of patients, was associated with a higher likelihood of events (Fig. 1 and Table
III), and it remained a risk predictor on
multi-variate analysis (adjusted OR 4.81, 95% CI 1.57-14.71, p = 0.006). Other independent risk predictors in the subgroup of patients with prior PCI were HF (adjusted OR 13.24, 95 % CI 1.66-105.26, p = 0.015) and female gender (ad-justed OR 0.062, 95 % CI 0.007-0.533, p = 0.011).
Prior PCI was performed in an ACS setting in 16 % of cases, with multivessean intervention in 32 % and with stenting in 63 %. None of these characteristics had prognostic impact in the year following the current ACS (Table III).
Quadro II
Prognóstico a 1 ano dos dts com SCA – Análise Univariável Taxa de eventos Variável n ao 1.oano (%) p Idade > 65 anos 208 23,1 0,052 65 anos 240 15,4 Sexo Feminino 296 16,7 0,615 Masculino 352 19,6 Diabetes Sim 102 24,5 0,139 Não 346 17,3
Hipertensão arterial Sim 274 23,0 0,009
Não 174 12,6
Tabagismo Sim 296 17,7 0,834
Não 352 19,3
Dislipidemia Sim 273 18,3 0,749
Não 175 20,0
Antecedentes de EAM Sim 203 16,8 0,331
Não 245 20,8
Antecedentes de CABG Sim 294 23,4 0,278
Não 354 17,8
Antecedentes de ICP Sim 134 18,7 1,000
Não 314 19,1
Utilização prévia de AAS Sim 259 17,4 0,374
Não 189 21,2
Troponina I positiva Sim 257 19,8 0,672
Não 191 17,8
Infra-desnivelamento do ST Sim 235 23,0 0,032
Não 213 14,6
ICC Sim 264 37,5 0,000
Não 384 15,9
Score TIMI 4 Sim 259 21,2 0,191
Não 189 15,9
Legenda: abreviaturas como no texto.
Table II
One-year prognosis of ACS patients: univariate analysis
Event rate at
Variável n one year (%) p
Age > 65 yers 208 23.1 0.052 65 years 240 15.4 Gender Female 296 16.7 0.615 Male 352 19.6 Diabetes Yes 102 24.5 0.139 No 346 17.3 Hypertension Yes 274 23.0 0.009 No 174 12.6 Smoking Yes 296 17.7 0.834 No 352 19.3 Dyslipidemia Yes 273 18.3 0.749 No 175 20.0 Previous MI Yes 203 16.8 0.331 No 245 20.8
Previous CABG Yes 294 23.4 0.278
No 354 17.8
Previous ICP Yes 134 18.7 1.000
No 314 19.1
Previous use of aspirin Yes 259 17.4 0.374
No 189 21.2
Positive troponin I Yes 257 19.8 0.672
No 191 17.8
ST-segment depression Yes 235 23.0 0.032
No 213 14.6
HF Yes 264 37.5 0.000
No 384 15.9
TIMI score 4 Yes 259 21.2 0.191
No 189 15.9
Preditores de Prognóstico em Doentes com ICP Prévia
Nos doentes com história prévia de ICP, o intervalo de tempo decorrido entre a interven-ção e a admissão pela SCA variou de 2 a 4831 dias (mediana 358 dias; intervalo interquartil 83 a 1238). A análise do efeito deste intervalo de tempo sobre o prognóstico a um ano mostrou que a ICP nos 117 dias anteriores à admissão por SCA se associou a uma maior probabilidade de eventos (Fig. 1 e Quadro III). A ICP prévia foi realizada nos últimos 117 dias em 33 % dos ca-sos. Na análise multivariável, a ICP nos últimos 117 dias manteve-se como preditor prognóstico (OR ajustado 4,81; IC a 95 %, 1,57-14,71, p = 0,006). Os outros preditores prognósticos in-dependentes no subgrupo de doentes com ICP
prévia foram a ICC (OR ajustado 13,24; IC a 811
Quadro III
Prognóstico a 1 ano dos dts com SCA e ICP prévia – Análise Univariável Taxa de eventos Variável n ao 1.oano (%) p Idade > 65 anos 255 20,0 0,914 65 anos 279 17,7 Sexo Feminino 227 27,4 0,161 Masculino 107 21,5 Diabetes Sim 230 20,0 1,000 Não 104 18,3
Hipertensão arterial Sim 281 27,9 0,529
Não 253 15,1
Tabagismo Sim 226 15,4 0,844
Não 108 19,4
Dislipidemia Sim 292 16,3 0,426
Não 242 23,8
Antecedentes de EAM Sim 271 18,3 1,000
Não 263 19,0
Antecedentes de CABG Sim 219 26,3 0,544
Não 115 17,4
Utilização prévia de AAS Sim 110 17,3 0,554
Não 224 25,0
Troponina I positiva Sim 265 21,5 0,542
Não 269 15,9
Infra-desnivelamento do ST Sim 269 24,6 0,108
Não 265 12,3
ICC Sim 229 44,4 0,107
Não 125 16,8
Score TIMI 4 Sim 291 19,8 0,804
Não 243 16,3
ICP prévia
Síndrome coronária aguda Sim 221 28,6 0,335
Não 113 16,8 Multivaso Sim 243 14,0 0,470 Não 291 20,9 Stent Sim 284 19,0 1,000 Não 250 18,0 117 dias Sim 244 29,6 0,043 Não 290 13,3
Legenda: abreviaturas como no texto.
Table III
One-year prognosis of ACS patients with prior PCI: Univariate analysis
Event rate at
Variable n one year (%) p
Age > 65 years 255 20.0 0.914 65 years 279 17.7 Gender Female 227 27.4 0.161 Male 107 21.5 Diabetes Yes 230 20.0 1.000 No 104 18.3 Hypertension Yes 281 27.9 0.529 No 253 15.1 Smoking Yes 226 15.4 0.844 No 108 19.4 Dyslipidemia Yes 292 16.3 0.426 Não 242 23.8 Previous MI Yes 271 18.3 1.000 No 263 19.0
Previous CABG Yes 219 26.3 0.544
No 115 17.4
Previous use of aspirin Yes 110 17.3 0.554
No 224 25.0
Positive troponin I Yes 265 21.5 0.542
No 269 15.9
ST-segment depression Yes 269 24.6 0.108
No 265 12.3
HF Yes 229 44.4 0.107
No 125 16.8
TIMI score 4 Yes 291 19.8 0.804
No 243 16.3
Prior PCI
Acute coronary syndrome Yes 221 28.6 0.335
No 113 16.8
Multivessel disease Yes 243 14.0 0.470
No 291 20.9 Stenting Yes 284 19.0 1.000 No 250 18.0 117 days Yes 244 29.6 0.043 No 290 13.3 Abbreviations as in text.
Fig. 1 Curva de sobrevivência de acordo com o tempo decorrido entre a ICP prévia e o internamento actual por SCA.
Fig. 1 Survival curves based on time interval between prior PCI and current admission for ACS.
Morte/EAM
(%)
/
Death/MI (%)
Dias / Days
–––– ICP 117 dias / PCI 117 days – – – ICP >117 dias / PCI >117 days - - - - Sem ICP prévia / No prior PCI
95 %, 1,66-105,26, p = 0,015) e o sexo feminino (OR ajustado 0,062; IC a 95 %, 0,007-0,533, p = 0,011).
A ICP prévia foi efectuada no contexto de SCA em 16% dos casos, multivaso em 32% e com implantação de stent em 63%. Nenhuma destas características teve impacto no prognós-tico, um ano após a SCA actual (Quadro III).
Caracterização da Lesão Culpável pela SCA em Doentes com ICP Prévia
No grupo de 124 doentes (91 %) com ICP prévia, que realizaram angiografia durante o actual internamento por SCA, identificou-se a lesão culpável pela SCA em 91 casos (73 %), sendo re-estenose de uma lesão previamente tra-tada em 50 (40 %) e lesão de novo por progres-são da doença coronária em 41 (33 %). Em 18 doentes (15 %) a angiografia não identificou es-tenoses coronárias significativas e nos restantes 15 (12 %) não foi possível identificar a lesão culpável pela SCA dado a presença de doença multivaso.
A taxa de eventos adversos a um ano (Fig. 2) foi mais elevada (28 %) nos doentes em que uma re-estenose foi considerada a lesão culpá-vel pelo SCA, intermédia naqueles em que foi uma lesão de novo (22 %) e mais baixa nos doentes sem estenoses coronárias angio-grafica-mente significativas (5,6 %). Estas diferenças não atingem significado estatístico.
No subgrupo de doentes que tinham efec-tuado ICP nos 117 dias prévios à admissão pela SCA, verificou-se uma prevalência significati-vamente maior de re-estenose como lesão cul-pável e menor de lesões de novo (Quadro IV).
DISCUSSÃO
Os resultados deste trabalho indicam que a história prévia de ICP num doente com SCA é um preditor prognóstico importante quando o procedimento foi efectuado nos quatro meses anteriores à admissão. Nestes casos, a lesão
812
Characterization of the culprit lesion in ACS patients with prior PCI
In the group of 124 patients with prior PCI who underwent angiography during the current hospitalization for ACS (91 %), the culprit le-sion was identified in 91 cases (73 %), as reste-nosis of a previously treated lesion in 50 (40 %) and de novo lesions due to progression of coro-nary disease in 41 (33 %). Angiography did not detect significant coronary stenosis in 18 pa-tients (15 %) and it was not possible to identify the lesion responsible for the ACS in the other 15 (12 %) due to the presence of multivessel disease.
The adverse event rate at one year (Fig. 2) was highest (28 %) in the patients in whom re-stenosis was considered the culprit lesion, slightly lower in those with de novo lesions (22 %), and lowest in those without angiogra-phically significant coronary stenosis (5.6 %). These differences did not reach statistical sig-nificance.
The subgroup of patients who had under-gone PCI in the 117 days prior to admission for ACS had a significantly higher prevalence of restenosis as the culprit lesion and lower preva-lence of de novo lesions (Table IV).
DISCUSSION
The results of this study indicate that a prior history of PCI in ACS patients is an important risk predictor when the procedure was perfor-med in the four months prior to admission. In these cases, restenosis of a previously treated lesion was the most common culprit lesion.
Various studies have analyzed the prognostic value of prior PCI in ACS patients, but with conflicting results. As in our study, the TIMI 11B trial and the PRAIS-UK registry found an association between prior PCI and a slightly worse prognosis(3, 7). In a subsequent
publica-tion, the authors of the TIMI risk score recom-mended that a history of MI, CABG or PCI be
Quadro IV
Caracterização da lesão culpável pela SCA
ICP prévia ICP prévia 117 dias >117 dias Lesão culpável pela SCA n = 42 (%) n = 82 (%) p Re-estenose de lesão 25 (60) 25 (30) 0,003
previamente tratada
Lesão de novo 25 (12) 36 (44) 0,000 Sem estenoses significativas 28 (19) 10 (12) 0,450
Não identificada 24 (10) 11 (13) 0,735
Table IV
Characterization of culprit lesion
Prior PCI Prior PCI 117 days > 117 days Culprit lesion n = 42 (%) n = 82 (%) p Restenosis pf previously 25 (60) 25 (30) 0.003 treated lesion De novo lesion 25 (12) 36 (44) 0.000 No significant stenosis 28 (19) 10 (12) 0.450 Undetermined 24 (10) 11 (13) 0.735
culpável pela SCA foi mais frequentemente a re-estenose de uma lesão previamente tratada.
Diversos estudos têm analisado o valor prog-nóstico da ICP prévia em doentes com SCA, mas os resultados são contraditórios. À seme-lhança do nosso estudo, no estudo TIMI 11B e no registo PRAIS-UK, a história prévia de ICP associou-se a um prognóstico tendencialmente pior(3,7). Numa publicação posterior, os autores
do score de risco TIMI recomendaram que uma história de EAM, CABG ou ICP fosse conside-rada equivalente à variável originalmente defi-nida pelo conhecimento de doença coronária angiograficamente significativa(10).
No estudo PURSUIT e no registo GRACE, a ICP prévia pareceu comportar-se como um fac-tor protecfac-tor de eventos adversos(4, 5, 11). Apenas
no estudo PURSUIT é que a ICP prévia foi um preditor prognóstico independente, associando--se a menor mortalidade a 30 dias mas não influenciando de modo significativo o risco com-binado de morte ou EAM(4, 11). As
recomenda-ções clínicas da European Society of Cardiology para o tratamento das SCA referem a CABG prévia como um marcador de risco mas não re-conhecem valor à história de revascularização para a escolha da estratégia terapêutica inicial(12).
Contrariamente, as recomendações clínicas do American College of Cardiology / American Heart Association citam a história de ICP nos últimos seis meses como critério preferencial para uma estratégia terapêutica mais agressiva, justificada pela maior probabilidade de a lesão
culpável pela SCA ser uma re-estenose(1). 813
considered as equivalent to the variable origi-nally defined as a finding of angiographically significant coronary disease(10).
However, the PURSUIT trial and the GRACE registry found that prior PCI appeared to be a protective factor against adverse out-comes(4, 5, 11), but only in the PURSUIT trial was
prior PCI shown to be an independent predictor of prognosis, being associated with lower 30-day mortality but without significant effect on the combined risk of death or MI(4, 11). The
guide-lines of the European Society of Cardiology for the management of ACS indicate previous CABG as a risk marker but a history of revascu-larization is not seen as being useful in selec-ting the initial therapeutic strategy(12). By
con-trast, the guidelines of the American College of Cardiology/American Heart Association specify PCI in the previous six months as a preferential criterion for a more aggressive therapeutic ap-proach, based on the greater likelihood of the lesion responsible for the ACS being restenosis (1).
Our study’s findings suggest that the conflic-ting results found in the literature in terms of the prognostic value of prior PCI in ACS pa-tients may be related to the time interval be-tween revascularization and ACS. The TIMI 11B trial excluded patients with PCI performed in the previous six months, which may mean that a population at potentially greater risk was not included in the analysis(3, 13).
In the PURSUIT trial and the above regis-tries, prior PCI was not an exclusion criterion, but the authors do not provide information on the time interval between PCI and ACS. In our population of patients with ACS and prior PCI, the intervention was performed in the 117 days prior to admission in around a third of cases. This interval had a significant impact on the event rate. Risk of death or MI at one year was 4.8 times higher in patients with PCI in the 117 days prior to hospitalization, even after adjust-ment for the effect of other established prog-nostic predictors.
In the present study, we found that in ACS patients with prior PCI the type of culprit lesion depended on the time interval between the in-tervention and the index admission. The culprit lesion was identified as restenosis in 60 % of patients undergoing PCI in the previous 117 days. By contrast, in patients who underwent PCI longer ago, the culprit lesion was attributed to progression of coronary disease – de novo
le-Fig. 2 Curva de sobrevivência de acordo com
as características da lesão culpável pela SCA no grupo de doentes com ICP prévia.
Fig. 2 Survival curves according to the type of
culprit lesion in ACS patients with prior PCI.
Morte/EAM
(%)
Death/MI (%)
Dias / Days
–––– Restenose / Restenosis - - - - Lesão de novo / De novo lesion - – - – Sem estenoses significativas
Os resultados do nosso estudo sugerem que as inconsistências encontradas na literatura quanto ao valor prognóstico da ICP prévia em doentes com SCA se podem explicar pelo inter-valo de tempo decorrido entre a revasculariza-ção e a SCA. No estudo TIMI-11B foram excluí-dos doentes com ICP nos últimos seis meses, podendo-se especular que uma população po-tencialmente de maior risco não foi incluída na análise(3, 13).
No estudo PURSUIT e nos registos acima referidos a ICP prévia não constituiu critério de exclusão mas os autores também não informam sobre o intervalo de tempo decorrido entre a ICP e a SCA. Na nossa população de doentes com SCA e ICP prévia, esta foi efectuada nos 117 dias anteriores ao internamento em cerca de um terço dos doentes. O tempo decorrido en-tre a intervenção e o actual internamento teve influência significativa na taxa de complica-ções. O risco de morte ou EAM a um ano foi cerca de 4,8 vezes superior nos doentes com história de ICP nos 117 dias anteriores ao inter-namento, mesmo depois de ajustado para o efeito de outros preditores prognósticos estabe-lecidos.
Na população de doentes com SCA e ICP prévia do estudo presente, verificámos que o tipo de lesão coronária culpável dependia do tempo decorrido entre a ICP e o internamento actual. A lesão culpável foi identificada como sendo re-estenose em 60 % dos doentes com ICP nos últimos 117 dias. Contrariamente, nos doentes com ICP há mais tempo, a lesão culpá-vel foi atribuída a progressão da doença coroná-ria – aparecimento de uma placa de novo – em cerca de 50 % dos casos e a re-estenose em apenas 30 %. Encontrámos uma associação en-tre o tipo de lesão culpável e o prognóstico a um ano, que foi pior nos casos de re-estenose.
Diversos estudos têm comprovado que a re-estenose é um fenómeno relativamente si-lencioso, sendo a apresentação clínica mais frequente a angina recorrente e raramente o EAM(14-16). Estes achados são justificados pelo
facto de a lesão coronária subjacente à re--estenose, ser predominantemente fibromuscu-lar ao contrário de placas ateroscleróticas não intervencionadas, o que a torna menos susceptí-vel à ruptura(17). No entanto, em alguns estudos
de seguimento após angioplastia, os doentes que desenvolvem re-estenose, têm um maior risco de eventos coronários(16, 18). Num estudo de
814
sion – in around 50 % of cases and to restenosis in only 30 %. We found an association between the type of culprit lesion and one-year progno-sis, which was worse in cases of restenosis.
Several studies have shown that restenosis is a relatively silent phenomenon, the most com-mon clinical presentation being recurrent an-gina and only rarely MI(14-16). These findings are
related to the fact that the coronary lesion underlying restenosis is predominantly fibromus-cular, as opposed to untreated atherosclerotic plaques, which makes it less susceptible to rup-ture(17). However, in some follow-up studies
af-ter angioplasty, the patients with restenosis had a higher risk for coronary events(16, 18). In a study
of 3363 patients who underwent coronary an-giography four to twelve months after angio-plasty, the risk of MI in the following six months was significantly greater in the group with evi-dence of restenosis(18). In another study of 666
angioplasty patients, 15 had an MI within six months of the coronary intervention and severe restenosis was the culprit lesion in all cases(19).
Other authors have shown that early ACS (me-dian: 55 days) following PCI is more often associated with a previously dilated lesion and that the most common form of presentation is non-Q wave MI(20).
Implications
The present study identifies recent PCI as a strong predictor of worse outcome in ACS pa-tients. However, the retrospective nature of the study did not allow analysis of the impact of well-established therapies for the treatment of higher-risk ACS patients, such as glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, early coronary revasculariza-tion or rapid and consistent reducrevasculariza-tion in choles-terol levels. It remains to be seen whether any intervention can partially or totally reverse the risk attributable to this marker. The temporal distribution of events following ACS suggests that any intervention should be instituted very early on.
In ACS patients with recent prior PCI the culprit lesion was restenosis in most cases. This type of restenosis with a malignant clinical pre-sentation may be different from the fibromuscu-lar hyperplasia responsible for the angiographic phenomenon traditionally termed restenosis, which results in lesions that are less suscepti-ble to rupture. Imaging techniques such as in-tracoronary ultrasound and magnetic resonance
3363 doentes submetidos a coronariografia qua-tro a 12 meses após angioplastia, o risco de EAM nos seis meses seguintes foi significativa-mente maior no grupo com evidência de re--estenose(18). Num outro estudo de 666 doentes
submetidos a uma angioplastia, 15 tiveram um EAM nos primeiros seis meses após a interven-ção coronária e em todos a lesão culpável era uma re-estenose grave(19). Outros autores
mos-traram que após uma ICP, uma SCA precoce (mediana de 55 dias) se associa mais frequente-mente a lesão previafrequente-mente dilatada e a sua forma de apresentação mais frequente é um EAM sem onda Q(20).
Implicações
Este trabalho identifica a ICP prévia recente como um forte preditor de pior prognóstico em doentes com SCA. No entanto, o carácter retros-pectivo do estudo não permitiu analisar o im-pacto de terapêuticas bem estabelecidas no tra-tamento de doentes de mais alto risco com SCA, como são o caso dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, da revascularização coronária precoce ou redução rápida e consistente dos níveis de colesterol, permanecendo por esclarecer se existe alguma intervenção capaz de reverter parcial ou totalmente o risco atribuível àquele marcador. A distribuição temporal dos eventos após a SCA permite no entanto antever que, a existirem, as intervenções devem ser muito pre-cocemente instituídas.
Nos casos de SCA com ICP prévia recente a lesão culpável foi identificada como uma re--estenose na maioria dos casos. Esta forma de reestenose com apresentação clínica maligna poderá ser diferente da hiperplasia fibromuscu-lar responsável pelo fenómeno angiográfico tradi-cionalmente designado de re-estenose, o qual resulta em lesões menos vulneráveis à rup-tura. O recurso a métodos de imagem, como a ecografia intracoronária ou a ressonância mag-nética nuclear poderá ser útil para a caracteri-zação morfológica destas lesões culpáveis e assim contribuir para o esclarecimento da sua fisiopatologia e implicações prognósticas.
815
imaging may prove useful in characterizing the morphology of such lesions and thus help to clarify their pathophysiology and prognostic im-plications.
Pedido de separatas para: Address for reprints: RICARDO SEABRA-GOMES
Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz Avenida Professor Reynaldo dos Santos
2799-523 CARNAXIDE, PORTUGAL e-mail: seago@esoterica.pt
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