PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO CENTENÁRIO

(1)

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO CENTENÁRIO

Prezado(a) senhor(a), vamos iniciar a aplicação do questionário. Fique à vontade, caso tenha

alguma dúvida, você poderá interromper a entrevista a qualquer momento.

1 BLOCO 01- IDENTIFICAÇÃO IDOSO (BID)

Este bloco deverá ser preenchido antes da entrevista pelo Pesquisador

ID: _______ Primeira visita: ____/____/____ Segunda visita: ____/____/____ Entrevistador(a):______________________________________ Terceira visita: ____/____/____ Q.1 - Nome do(a) idoso(a) BIDIQ.1:

_____ X Q.2 - Data de Nascimento: ___/___/___ BIDIQ.2: _____ X Q.3 - Idade: ___anos BIDIQ.3: _____ X

Q.4 - Sexo: 1_{( )Masculino}2_{( )Feminino} BIDIQ.4:

_____ Q.5 - Local de Nascimento: _________

BIDIQ.5: _____

X Q.6 - Documento comprobatório: 0_{( )Não}1_{( )Sim. Qual?_______________________}

BIDIQ.6: _____

X Q.7 - Endereço Completo (Rua, número, complemento, bairro, cidade, CEP)

BIDIQ.7: _____

X Q.8 - Tempo que reside no município: ____anos

8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BIDIQ.8: _____

X Q.9 - Telefone residencial: ( ) _______________

BIDIQ.9: _____

X Q.10 - Telefone celular: ( ) _______________

BIDIQ.10: ____

X BLOCO 02 - AVALIAÇÃO AUDITIVA DO IDOSO (BAA)

REALIZADA PELO ENTREVISTADOR

“A pergunta deste bloco deverá ser respondida SOMENTE PELO IDOSO”

A avaliação auditiva deverá ser feita antes da entrevista para verificar o posicionamento do pesquisador diante do idoso para a entrevista

Q.11 - O(a) Sr.(a) ouve melhor com qual ouvido? 0_{( ) Nenhum}2_{( ) Ouvido esquerdo} 1_{( ) Ouvido direito}3_{( ) Ambos}

BAAIQ.11: ____

(2)

2 BLOCO 03 - SAÚDE MENTAL DO IDOSO (BSM)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO” Agora vou fazer algumas perguntas para saber como está a sua memória Q.12 - Que DIA DO MÊS é hoje?

0_{( ) Resposta errada}1_{( ) Resposta correta}

BSMIQ.12: ____ Q.13 - Em que MÊS estamos?

BSMIQ.13: ____ Q.14 - Em que ANO estamos?

BSMIQ.14: ____ Q.15 - Em que DIA DA SEMANA estamos?

BSMIQ.15: ____ Q.16 - Qual é a HORA aproximada?

BSMIQ.16: ____ Q.17 - Em que LOCAL nós estamos?

BSMIQ.17: ____ Q.18 - Em que RUA nós estamos?

BSMIQ.18: ____ Q.19 - Em que BAIRRO nós estamos?

BSMIQ.19: ____ Q.20 - Em qual CIDADE nós estamos?

BSMIQ.20 ____ Q.21 - Em qual ESTADO nós estamos?

BSMIQ.21: ____ Eu vou dizer 3 palavras e o(a) Sr(a) irá repeti-las a seguir: CARRO, VASO, TIJOLO Q.22 - CARRO

BSMIQ.22: ____ Q.23 - VASO

BSMIQ.23: ____ Q.24 - TIJOLO

BSMIQ.24: ____ O(a) Sr(a) faz cálculos/contas?

Não – (Passe para a Q.26 a Q.30) - peça para soletrar a palavra MUNDO de trás para frente Sim – (Passe para a Q.31 a Q.35) - peça para fazer a subtração seriada

Q.25 - R=O (Resposta Informada=___)

BSMIQ.25: ____ Q.26 - R=D (Resposta Informada=___)

BSMIQ.26: ____ Q.27 - R=N (Resposta Informada=___)

BSMIQ.27: ____

(3)

3 Q.28 - R=U (Resposta Informada=___)

BSMIQ.28: ____ Q.29 - R=M (Resposta Informada=___)

BSMIQ.29: ____ Se a resposta da pergunta Q.26 for Sim, peça para fazer a subtração seriada:

Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta? E se retirarmos mais 7 reais, quanto resta?

(Total de 5 subtrações, continuar a subtração seguinte do resultado anterior, mesmo que esteja errado)

Q.30 - R=93 (Resposta Informada=___)

BSMIQ.30: ____ Q.31 - R=86 (Resposta Informada=___)

BSMIQ.34: ____ O(a) Sr.(a) poderia repetir as 3 palavras que eu disse a pouco?

Q.35 – CARRO 0_{( ) Resposta errada}1_{( ) Resposta correta}

BSMIQ.35: ____ Q.36 - VASO

BSMIQ.36: ____ Q.37 - TIJOLO

BSMIQ.37: ____ Mostre um RELÓGIO de pulso e pergunte-lhe: O que é isto? Repita com a CANETA. Q.38 - RELÓGIO

BSMIQ.38: ____ Q.39 - CANETA

BSMIQ.39: ____ Q.40 - Vou dizer uma frase e quero que o(a) Sr.(a) repita depois de mim:

“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”

BSMIQ.40: ____ Por favor, pegue este papel com a MÃO DIREITA, DOBRE-O AO MEIO e COLOQUE-O NO CHÃO. Q.41 - Com a mão direita

BSMIQ.41: ____ Q.42 - Dobre-o ao meio

BSMIQ.42: ____ Q.43 - Coloque-o no chão

BSMIQ.43: ____

(4)

4 Por favor, faça a tarefa conforme a orientação.

Q.44 - Faça o que está escrito aqui FECHE OS OLHOS 0_{( ) Resposta errada}1_{( ) Resposta correta}

BSMIQ.44: ____ Q.45 - Peça-lhe para escrever uma frase.

BSMIQ.45: ____ Q.46 - Copie este desenho:

BSMIQ.46: ____ BLOCO 04 - INFORMAÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS DO IDOSO (BIS)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR” Questões 59 a 61 SOMENTE PELO IDOSO

A seguir vou fazer perguntas sobre os aspectos sociodemográficos do idoso Q.47 - Neste momento o(a) idoso(a) está:

1_{( ) Solteiro} 2_{( ) Casado(a)}

3_{( ) Separado(a)/divorciado(a)} 4_{( ) Viúvo(a)}

9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BISAQ.47: ____

Q.48 - O(a) idoso(a) sabe ler e escrever? 0_{( ) Não}

1_{( ) Sim}

BISAQ.48: ____ Q.49 - O(a) idoso(a) estudou na escola?

0_{( ) Não} 1_{( ) Sim}

BISAQ.49: ____ Q.50 - Quantos anos o(a) idoso(a) estudou?

R:_______anos

BISAQ.50: ____

X Q.51 - Cuidador é uma pessoa que fica lhe ajudando nas suas atividades diárias, tais como:

tomar banho, vestir-se, alimentar-se, locomover-se. O(a) idoso(a) tem cuidador?

0_{( ) Não}

1_{( ) Sim. Quantos? _____}

BISAQ.51: ____

X Q.52 - Quem é o cuidador principal?

1_{( ) Esposo(a)/Companheiro(a)} 2_{( ) Filho(a)/Neto(a)}

3_{( ) Cuidador formal (pessoa contratada para cuidar do idoso)} 4_{( ) Sem cuidador fixo}

5_{( ) Outro: ________________}

BISAQ.52: ____

X

Q.53 - Com quem o(a) idoso(a) mora? 1_{( ) Sozinho(a)}

2_{( ) Com cuidador formal} 3_{( ) Com cônjuge}

4_{( ) Com outros de sua geração (irmão, cunhado, amigo)} 5_{( ) Filhos}

6_{( ) Netos}

7_{( ) Outro(s). Qual(s)?____________}

BISAQ.53: ____

(5)

5 Q.54 - Qual o vínculo (familiar ou profissional) do(a) idoso(a) com as pessoas que ele

mora (sexo e idade)?

1. Vínculo ___________________________________________ Sexo ____ Idade ____ 2. Vínculo ___________________________________________ Sexo ____ Idade ____ 3. Vínculo ___________________________________________ Sexo ____ Idade ____ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BISAQ.54: ____

X

Q.55 - Há quanto tempo o(a) idoso(a) mora nessa residência? R:_______meses ______anos

BISAQ.55: ____

X Q.56 - Em relação à vida financeira, o(a) idoso(a) tem algum tipo de renda?

0_{( ) Não} 1_{( ) Sim}

BISAQ.56: ____ Q.57 - Qual é a fonte de renda do(a) idoso(a)?

1_{( ) Aposentadoria} 2_{( ) Pensão}

3_{( ) Aposentadoria e pensão}

4_{( ) Outro(s). Qual(s)?____________}

BISAQ.57: ____

X Q.58 - Considerando a(s) fonte(s) de renda do(a) idoso(a) e da(s) pessoa(s) que vivem

com o mesmo, qual a renda mensal familiar? Renda do Idoso: R$:__________

Renda da Pessoa 1: R$:__________ Renda da Pessoa 2: R$:__________ Renda da Pessoa 3: R$:__________ Total: R$:__________

BISAQ.58: ____

X

Q.59 - Comparando quando o Sr(a) tinha 60 anos, a sua situação econômica atual é: 1_{( ) Melhor}2_{( ) A mesma}3_{( ) Pior}

BISIQ.59: ____ Q.60 - Qual a sua crença religiosa?

1_{( ) Católico(a)} 2_{( ) Evangélico(a)} 3_{( ) Espírita} 4_{( ) Sem religião} 5_{( ) Ateu} 6_{( ) Outro Qual?______________________________________________} 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BISIQ.60: ____

X

Q.61 - Como o(a) Sr(a) pratica a sua crença religiosa? 1_{( ) Vai a igreja, participa de missas ou cultos}

2_{( ) O Padre ou Pastor vem na sua casa} 3_{( ) Ministros(as) vem na sua casa} 4_{( ) Faz orações sozinho}

5_{( ) Outro. Qual?_______________________________________________________} 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BISIQ.61: ____

X

BLOCO 05 – ATIVIDADES DE LAZER NO PASSADO E PRESENTE DO IDOSO (BAL) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO”

As questões a seguir estão relacionadas às suas atividades de lazer no passado e no presente Atividades de Lazer na Infância (até 12 anos)

Q.62 - Como era seu cotidiano na infância?

BALIQ.62: ___

X Q.63 - O que fazia de atividades de lazer?

BALIQ.63: ___

(6)

6 Q.64 - Quais eram as suas atividades preferidas de lazer?

BALIQ.64: ___

X Atividades de Lazer na Adolescência (dos 12 aos 20 anos)

Q.65 - Como era seu cotidiano na adolescência?

BALIQ.65: ___

BALIQ.66: ___

X Q.67 - Quais eram as suas atividades preferidas de lazer?

BALIQ.67: ___

X Atividades de Lazer na Vida Adulta (dos 21 aos 59 anos)

Q.68 - Como era seu cotidiano na fase adulta?

BALIQ.68: ___

X Q.69 – O(a) Sr(a) trabalhava?

BALIQ.69: ___

BALIQ.70: ___

X Q.71 - Quais eram as suas atividades preferidas de lazer?

BALIQ.71: ___

X Atividades de Lazer na Velhice (60 aos 99 anos)

Q.72 - Como era seu cotidiano dos 60 aos 99 anos?

BALIQ.72: ___

X Q.73 - O que fazia de atividades de lazer entre os 60 aos 99 anos e quais eram as de sua

preferência?

BALIQ.73: ___

X Atividades de Lazer na Fase Atual

Q.74 - Como é seu cotidiano, atualmente, aos 100 anos ou mais de idade? 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BALIQ.74: ___

X Q.75 - Quais as atividades de lazer que o Sr(a) gostaria de ter feito durante a sua vida e

não fez?

BALIQ.75: ___

X Q.76 - Quais atividades de lazer o Sr(a) gostaria de fazer, atualmente, e não faz? Por

quê?

BALIQ.76: ___

X BLOCO 06 – QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO (BQV)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO” Agora vou lhe perguntar sobre sua qualidade de vida

Q.77 - Como o(a) Sr(a) avalia a sua qualidade de vida?

1_{( ) Muito ruim}2_{( ) Ruim}3_{( ) Regular}4_{( ) Boa}5_{( ) Ótima} 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BQVIQ.77: ____ Q.78 - Até que ponto está satisfeito com a sua saúde?

1_{( ) Nada}2_{( ) Muito pouco}3_{( ) Médio}4_{( ) Muito}5_{( ) Totalmente} 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BQVIQ.78: ____ Q.79 - Você tem disposição para as suas atividades do seu dia-a-dia?

BQVIQ.79: ____

(7)

7 Q.80 - Até que ponto está satisfeito com a sua capacidade para desempenhar as

atividades do seu dia-a-dia?

BQVIQ.80: ____ Q.81 - Até que ponto está satisfeito consigo próprio?

BQVIQ.81: ____ Q.82 - Até que ponto está satisfeito com as suas relações pessoais?

BQVIQ.82: ____ Q.83 - Tem dinheiro suficiente para satisfazer as suas necessidades?

BQVIQ.83: ____ Q.84 - Até que ponto está satisfeito com as condições do lugar em que vive?

BQVIQ.84: ____ BLOCO 07 – CONDIÇÕES DE SAÚDE E HÁBITOS DE VIDA DO IDOSO (BCS)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR” As questões 86 e 123 a 128 SOMENTE PELO IDOSO

Agora vou perguntar sobre a sua saúde e hábitos de vida Q.85 - O(a) idoso(a) fuma cigarros?

0_{( ) Não} 1_{( ) Sim}

BCSAQ.85: ____ Q.86 - O(a) idoso(a) já fumou cigarros?

0_{( ) Não}

1_{( ) Sim. Por quanto tempo fumou? _______anos}

BCSAQ.86: ____

X Q.87 - Com que frequência o(a) idoso(a) toma bebidas alcoólicas?

0_{( ) Nunca} 1_{( ) Mensalmente} 2_{( ) Semanalmente} 3_{( ) Diariamente}

BCSAQ.87: ____

Algum médico ou profissional de saúde já disse que o(a) idoso(a) tem alguma das doenças abaixo? Q.88 - Doença do coração ou cardiovascular 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.88:

___ Q.89 - Hipertensão arterial (pressão alta) 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.89:

___ Q.90 - Derrame ou AVC ou isquemia cerebral 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.90:

___ Q.91 - Doença de coluna 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.91:

___ Q.92 - Artrite ou reumatismo 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.92:

___

Q.93 - Artrose 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.93:

___ Q.94 - Osteoporose/Osteopenia 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.94:

___

Q.95 - Diabetes 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.95:

___ Q.96 - Prisão de ventre 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.96:

___

Q.97 - Depressão 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.97:

(8)

8

Q.98 - Bronquite ou Asma 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.98: ___

Q.99 - Enfisema 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.99:

___ Q.100 - Dislipidemias 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.100:

___ Q.101 - Doenças dos olhos 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.101:

___ Q.102 - Dificuldades auditivas 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.102:

___ Q.103 - Câncer. Qual?_______ 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.103:

___ X Q.104 - Incontinência urinária 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.104:

___

Q.105 - Gastrite 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.105:

___ Q.106 - Outro (a):______________________ 0_{( ) Não}1_{( ) Sim} _BCSAQ.106:

___ X Q.107 - O(a) idoso(a) faz uso de aparelho auditivo?

0_{( ) Não} 1_{( ) Sim}

BCSAQ.107: ___ Q.108 - O(a) idoso(a) tem plano de saúde particular ou empresa ou órgão público?

0_{( ) Não} 1_{( ) Sim}

BCSAQ.108: ___ Q.109 – Qual o serviço de saúde utilizado pelo idoso(a)?

1_{( ) Público, do SUS}

2_{( ) Particular, pago por você} 3_{( ) Por convênio, plano de saúde}

BCSAQ.109: ___ Q.110 - O(a) idoso(a) toma medicamento(s)?

0_{( ) Não}

1_{( ) Sim. Qual(s) e para que doença(s)? _____________________________________} ________________________________________________________________________

BCSAQ.110: ___

X Q.111 - O(a) idoso(a) já perdeu ou teve algum dente extraído? (Excluir extração do

dente siso e de dente para colocação de aparelho dental). 0_{( ) Não}

1_{( ) Sim, de 1 a 4 dentes} 2_{( ) Sim, de 5 ou mais dentes} 3_{( ) Sim, todos os dentes}

BCSAQ.111: ___

Q.112 - O(a) idoso(a) usa chapa (dentadura/prótese total)? 0_{( )Não}

1_{( )Sim}

BCSAQ.112: ___ Q.113 - Com que frequência o(a) idoso(a) tem dificuldade em comer alimentos sólidos

(carne, verduras, frutas...) por causa de problemas com seus dentes ou dentadura? 0_{( ) Nunca}

1_{( ) Raramente} 2_{( ) Às vezes}

3_{( ) Frequentemente} 4_{( ) Sempre}

BCSAQ.113: ___

(9)

9 Q.114 - O(a) idoso(a) sofreu alguma queda (tombo) no último ano?

0_{( ) Não. Responda a partir da questão 120.} 1_{( ) Sim. Responda as questões de 115 a 119.}

BCSAQ.114: ___ Q.115 - Quantas vezes o(a) idoso(a) caiu no último ano?

R:_____________

BCSAQ.115: ___

X Q.116 - Em relação à última queda (tombo), em que local ocorreu?

R:____________________________________________________ BCSAQ.116: _{____} X Q.117 - Em relação à última queda (tombo), qual o fator que ocasionou (ex.: tapete, má

iluminação, piso irregular).

R:____________________________________________________

BCSAQ.117: ____

X Q.118 - Em relação à última queda (tombo), qual(s) a(s) consequência(s) desta

(escoriações, hematomas, fraturas...).

R:____________________________________________________

BCSAQ.118: ____

X Q.119 - O(a) idoso(a) tem medo/receio de cair novamente?

0_{( ) Não} 1_{( ) Sim}

BCSAQ.119: ____ Q.120 - Para se locomover dentro de casa o(a) idoso(a):

1_{( ) Usa bengala} 2_{( ) Usa muleta} 3_{( ) Usa andador}

4_{( ) Se apoia em alguém}

5_{( ) Se apoia em algum móvel ou parede} 6_{( ) Anda sem apoio}

7_{( ) Usa cadeira de rodas}

BCSAQ.120 ____

Q.121 - Qual o local que o(a) idoso(a) permanece na maior parte do tempo na sua residência? 1_{( ) Quarto} 2_{( ) Sala} 3_{( ) Cozinha} 4_{( ) Varanda} 5_{( ) Pátio ou jardim} 6_{( ) Outros}

BCSAQ.121: ____

Q.122 - Como é a rotina do (a) idoso (a), numa semana normal?

Manhã:__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tarde:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Noite:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BCSAQ.122: ____

X

Q.123 - Em geral, o(a) Sr(a) diria que sua saúde atualmente é? 1_{( ) Boa/muito boa}2_{( ) Regular}3_{( ) Ruim/muito ruim}

BCSIQ.123: ____

(10)

10 Q.124 - Comparando quando o(a) Sr(a) tinha 60 anos, a sua saúde, atualmente, é:

1_{( ) Pior}2_{( ) Igual}3_{( ) Melhor}

BCSIQ.124: ____ Q.125 - O(a) Sr(a) tem dificuldade para ler, ver TV ou fazer qualquer outra atividade de

vida diária devido a problemas visuais? 0_{( )Não}

1_{( )Sim}

BCSIQ.125: ____ Q.126 - Qual o horário que o(a) Sr(a) geralmente acorda?

_ _ horas

BCSIQ.126: ____

X Q.127 - Qual o horário que o(a) Sr(a) geralmente vai dormir?

_ _ horas

BCSIQ.127: ____

X Q.128 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com seu sono?

0_{( )Não} 1_{( )Sim}

BCSIQ.128: ____ BLOCO 08 – AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DO IDOSO (BCF)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas CUIDADOR“ I=0; D=1

As perguntas a seguir são sobre as atividades da vida diária e como o(a) idoso(a) as realiza Q.129 - Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro)

I_{( ) Não recebe ajuda (entra e sai da banheira sozinho, se este for o modo habitual de} tomar banho)

I_{( ) Recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (como, por exemplo, as costas} ou uma perna)

D_{( ) Recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho} 9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BCFAQ.129: ____

Q.130 - Vestir-se (pega roupa no armário e veste, inclusive roupas íntimas, roupas externas e fechos e cintos, caso use)

I_{( )Pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda}

I_{( )Pega roupas e veste-se sem ajuda, exceto para amarrar os sapatos} D_{( )Recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou} completamente sem roupa

BCFAQ.130: ____

Q.131 - Usar o vaso sanitário (ida ao banheiro ou local equivalente para evacuar e urinar; faz sua higiene íntima e se veste)

I_{( ) Vai ao banheiro ou local equivalente, limpa-se e ajeita as roupas sem ajuda (pode} usar objetos para apoio como bengala, andador ou cadeira de rodas e pode usar comadre ou urinol à noite, esvaziando-o de manhã)

D_{( ) Recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, ou para limpar-se, ou para} ajeitar as roupas após evacuação ou para usar a comadre ou urinol à noite

D_{( ) Não vai ao banheiro ou equivalente para urinar ou evacuar} 9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BCFAQ.131: ____

Q.132 - Transferência

I_{( ) Deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda (pode estar usando} objeto para apoio, como bengala ou andador)

D_{( ) Deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda} D_{( ) Não sai da cama}

BCFAQ.132: ____

(11)

11 Q.133 - Continência (urinar e evacuar)

I_{( ) Tem controle sobre as funções de urinar e evacuar}

D_{( ) Tem “acidentes” ocasionais acidentes=perdas urinárias ou fecais}

D_{( ) Necessita de ajuda para manter o controle da urina e evacuação; usa cateter ou é} incontinente

BCFAQ.133: ____

Q.134 - Alimentar-se I_{( ) Alimenta-se sem ajuda}

I_{( ) Alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar carne ou passar manteiga no pão} D_{( ) Recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado parcial ou totalmente por sonda} enteral ou parenteral

BCFAQ.134: ____

BLOCO 09 - ATIVIDADE FÍSICA/EXERCÍCIO FÍSICO DO IDOSO (BAF) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR”

Agora vou perguntar ao Sr(a) sobre os exercícios físicos realizadas pelo idoso Para responder as questões lembre-se que:

- Intensidade Vigorosa/rápida: é aquela que precisa de um grande esforço físico e que faz a pessoa respirar muito mais forte que o normal

- Intensidade Moderada: é aquela que precisa de algum esforço físico e que faz a pessoa respirar um pouco mais forte que o normal

- Intensidade Leve: é aquela que não precisa de esforço físico e que faz a pessoa respirar normalmente Q.135 - O estado de saúde atual do(a) idoso(a) dificulta a prática de atividade física ou

exercício físico? 0_{( ) Não}

1_{( ) Sim}

BAFAQ.135: _____ Q.136 - Se sim, de que modo dificulta?

1_{( ) Cansaço} 2_{( ) Falta de ar} 3_{( ) Tontura}

4_{( ) Dor. Onde?_________________________________} 5_{( ) Outro. Qual(s)?______________________________}

BAFAQ.136: _____

X

Q.137 – O(a) idoso(a) realiza algum exercício físico ou de reabilitação atualmente (exemplo: caminhada, alongamento, exercícios localizados, dança, exercícios

fisioterapêuticos...)? 0_{( ) Não}

1_{( ) Sim. Responda o quadro abaixo.}

BAFAQ.137: _____

X

Tipo de atividade Frequência

Semanal Duração (min) Intensidade (leve, moderada ou vigorosa) Local de prática Quem acompanha? 1 - 2 - 3 -

Q.138 - Caso o(a) idoso(a) faça exercício físico, quais são os motivos desta prática? 1_{( ) Gosto pela prática}

2_{( ) Indicação médica} 3_{( ) Problemas de saúde}

4_{( ) Outro. Qual?____________________________________} 0_{( ) Nenhum}

BAFAQ.138: _____

(12)

12 BLOCO 10 – AVALIAÇÃO DO TEMPO GASTO SENTADO DO IDOSO (BTS)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR”

Agora vou perguntar sobre o tempo que o idoso permanece sentado durante o seu tempo livre Isto inclui o tempo sentado, enquanto descansa, faz leituras, telefonemas, assiste TV e realiza as

refeições. Não inclua o tempo gasto sentado durante o transporte em carro, ônibus, avião... Q.139 - Quanto tempo, no total o(a) idoso(a) gasta sentado durante UM DIA de semana

normal?

R:_____ horas _______ minutos

BTSAQ.139: _____

X Q.140 - Quanto tempo, no total, o(a) idoso(a) gasta sentado durante em UM DIA DE

FINAL DE SEMANA normal? R:_____ horas _______ minutos

BTSAQ.140: _____

X BLOCO 11 – ALIMENTAÇÃO DO IDOSO (BAI)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR” Agora vou perguntar sobre a alimentação do idoso

Q. 141 – Como é administrada a alimentação ao idoso(a)? 0_{( ) Em condições normais}

1_{( ) Enteral (sonda Nasogástrica)} 2_{( ) Enteral (sonda Nasoentérica)} 3_{( ) Enteral (sonda Jejunostomia)} 4_{( ) Enteral (sonda Gastrotosmia)} 9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BAIAQ.141: ____

Q.142 - Quantas refeições o(a) idoso(a) faz por dia? Considerar que refeição é qualquer alimento consumido em horários que caracterizam um hábito para o entrevistado, devendo, portanto, considerar os lanches consumidos entre refeições principais.

R:_____ REFEIÇÕES

BAIAQ.142: ____

X Q.143 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer salada de alface e

tomate ou salada de qualquer outra verdura ou legume cru? R:____ DIAS

BAIAQ.143: ____

X Q.144 - Num dia comum o(a) idoso(a) come este tipo de salada:

1_{( ) No almoço (uma vez por dia)} 2_{( ) No jantar (uma vez por dia)}

3_{( ) No almoço e no jantar (duas vezes por dia)} 8888_{( ) Não se aplica}

BAIAQ.144: ____ Q.145 - Em quantos dias da semana, o(a) idoso(a) costuma comer verdura ou legume

cozido junto com a comida ou na sopa, como por exemplo, couve, cenoura, chuchu, berinjela, abobrinha, sem contar batata, aipim ou inhame?

R:____ DIAS

BAIAQ.145: ____

X Q.146 - Num dia comum, o(a) idoso(a) come verdura ou legume cozido:

1_{( ) No almoço (uma vez por dia)} 2_{( ) No jantar (uma vez por dia)}

3_{( ) No almoço e no jantar (duas vezes por dia)} 8888_{( ) Não se aplica}

BAIAQ.146: ____ Q.147 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer carne vermelha (boi,

porco ou cabrito)? R:____ DIAS

BAIAQ.147: ____

(13)

13 Q.148 - Quando o(a) idoso(a) come carne vermelha com gordura, o(a) idoso(a) costuma:

1_{( ) Tirar sempre o excesso de gordura visível} 2_{( ) Comer com a gordura}

3_{( ) Não come carne vermelha com muita gordura} 8888_{( ) Não se aplica}

BAIAQ.148: ____

Q.149 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer frango/galinha? R:____ DIAS

BAIAQ.149: ____

X Q.150 - Quando o(a) idoso(a) come frango/galinha com pele, costuma:

1_{( ) Tirar sempre a pele} 2_{( ) Comer com a pele}

3_{( ) Não come pedaços de frango/galinha com pele} 8888_{( ) Não se aplica}

BAIAQ.150: ____ Q.151 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer frutas?

R:____ DIAS

BAIAQ.151: ____

X Q.152 - Num dia comum, quantas vezes o(a) idoso(a) come frutas?

1_{( ) Uma vez no dia} 2_{( ) Duas vezes no dia} 3_{( ) Três ou mais vezes no dia} 8888_{( ) Não se aplica}

BAIAQ.152: ____ Q.153 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma tomar leite? Sem contar leite

de soja. R:____ DIAS

BAIAQ.153: ____

X Q.154 - Quando o(a) idoso(a) toma leite, que tipo de leite ele costuma tomar?

1_{( ) Integral} 2_{( ) Desnatado ou semidesnatado} 3_{( ) Os dois tipos} 8888_{( ) Não se aplica} BAIAQ.154: ____ Q.155 - Quantos dias da semana o(a) idoso(a) come alimentos fritos, como batata frita,

ovo frito, pastel, aipim frito, bolinho frito, banana frita?

R:____ DIAS

BAIAQ.155: ____

X Q.156 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer peixes como salmão,

atum, sardinha, anchova, truta, corvina, cascudo, pintado e traíra? R:____ DIAS

BAIAQ.156: ____ Q.157 - Quando o(a) idoso(a) come salmão, atum, sardinha, anchova, truta, corvina,

cascudo, pintado e traíra, esses são preparados fritos? 0_{( ) Não, nunca; prefiro cozido, assado ou grelhado} 1_{( ) Sim, sempre}

2_{( ) Varia entre frito e outras formas (cozido, grelhado, assado)} 8888_{( ) Não se aplica}

BAIAQ.157: ____

Q.158 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer frutos do mar como camarão, marisco, berbigão, ostra, lagosta?

R:____ DIAS

BAIAQ.158: ____

X Q.159 - Em quantos dias da semana, o(a) idoso(a) costuma tomar água pura?

R:____ DIAS

BAIAQ.159: ____

(14)

14 Q.160 - Num dia comum, quantas vezes ao dia o(a) idoso(a) toma água pura?

BAIAQ.160: ____ Q.161 - Num dia comum, quando o(a) idoso(a) toma água pura?

1_{( ) Antes das refeições} 2_{( ) Durante as refeições} 3_{( ) Após as refeições}

4_{( ) Junto com os medicamentos} 5_{( ) Outro. Qual?_______________} 8888_{( ) Não se aplica}

BAIAQ.161: ____

Q.162 - Quantos dias da semana, o(a) idoso(a) costuma comer sementes (castanha, nozes)?

R:____ DIAS

BAIAQ.162: ____

X Q.163 - Quantos dias da semana, o(a) idoso(a) costuma tomar café?

R:____ DIAS

BAIAQ.163: ____

X Q.164 - Num dia comum, quantas vezes no dia o(a) idoso(a) toma café?

BAIAQ.164: ____ BLOCO 12 – HUMOR E DEPRESSÃO DO IDOSO (BHD)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO” Agora vou fazer algumas perguntas sobre o seu humor

Q.165 - O(a) Sr(a), de um modo geral, está satisfeito(a) com a sua vida? 1_{( ) Não}

0_{( ) Sim}

BHDIQ.165: ____ Q.166 - O(a) Sr(a) tem a sensação de que a sua vida anda meio vazia?

1_{( ) Sim} 0_{( ) Não}

BHDIQ.166: ____ Q.167 - O(a) Sr(a) tem medo de que alguma coisa ruim vai lhe acontecer?

1_{( ) Sim} 0_{( ) Não}

BHDIQ.167: ____ Q.168 - Na maior parte do tempo, o(a) Sr(a) se sente feliz?

1_{( ) Não} 0_{( ) Sim}

BHDIQ.168: ____ Q.169 - Nos últimos tempos o(a) Sr(a) deixou de fazer muitas atividades, ou coisas

que tinha interesse em fazer? 1_{( ) Sim}

0_{( ) Não}

BHDIQ.169: ____ Q.170 - O(a) Sr(a) se sente impotente diante das coisas, incapaz diante das coisas?

1_{( ) Sim} 0_{( ) Não}

BHDIQ.170: ____

(15)

15 Q.171 - O(a) Sr(a) acha que tem mais problemas de memória que a maioria das

pessoas? 1_{( ) Sim} 0_{( ) Não}

BHDIQ.171: ____ Q.172 - O(a) Sr(a) se sente cheio(a) de energia?

1_{( ) Não} 0_{( ) Sim}

BHDIQ.172: ____ Q.173 - O(a) Sr(a) anda sem esperança em relação às coisas da sua vida?

1_{( ) Sim} 0_{( ) Não}

BHDIQ.173: ____ Q.174 - O(a) Sr(a) acha a que maioria das pessoas está melhor que o(a) Sr(a)?

1_{( ) Sim} 0_{( ) Não}

BHDIQ.174: ____ Q.175 - Acontece com frequência de o(a) Sr(a) sentir que as coisas estão chatas, sem

graça? 1_{( ) Sim} 0_{( ) Não}

BHDIQ.175: ____ Q.176 - Na maior parte do tempo o(a) Sr(a) anda de bom humor?

1_{( ) Não} 0_{( ) Sim}

BHDIQ.176: ____ Q.177 - Nos últimos tempos o(a) Sr(a) tem preferido ficar mais em casa do que

antes? Deixou de sair e fazer coisas novas fora de casa? 1_{( ) Sim}

0_{( ) Não}

BHDIQ.177: ____ Q.178 - O(a) Sr(a) acha que estar vivo agora é maravilhoso?

1_{( ) Não} 0_{( ) Sim}

BHDIQ.178: ____ Q.179 - O(a) Sr(a) se sente inútil, sem valor?

1_{( ) Sim} 0_{( ) Não}

BHDIQ.179: ____ BLOCO 13 – PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS DO IDOSO (BPE)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO” Agora vou perguntar sobre suas percepções e expectativas

Q.180 - Em sua opinião, o que é viver bem? R:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BPEIQ.180: ___

X

Q.181 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) pois pode recorrer à sua família em busca de ajuda quando alguma coisa o(a) está incomodando ou preocupando?

0_{( ) Nunca}1_{( ) Algumas vezes}2_{( ) Sempre}

BPEIQ.181: ___

(16)

16 Q.182 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual a sua família e o(a)

senhor(a) conversam e compartilham os problemas? 0_{( ) Nunca}1_{( ) Algumas vezes}2_{( ) Sempre}

BPEIQ.182: ___ Q.183 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira como a sua família aceita e apoia

os seus desejos de iniciar ou buscar novas atividades e procurar novos caminhos ou direções?

0_{( ) Nunca}1_{( ) Algumas vezes}2_{( ) Sempre}

BPEIQ.183: ___ Q.184 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual a sua família demonstra

afeição e reage às suas emoções, tais como raiva, mágoa ou amor? 0_{( ) Nunca}1_{( ) Algumas vezes}2_{( ) Sempre}

BPEIQ.184: ___ Q.185 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual a sua família e o

senhor(a) compartilham o tempo juntos? 0_{( ) Nunca}1_{( ) Algumas vezes}2_{( ) Sempre}

BPEIQ.185: ___ Q.186 - Para o(a) Sr(a), como é viver com 100 anos de idade?

R: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BPEIQ.186: ___

X Q.187 - O que o(a) Sr(a) fez para chegar aos 100 anos ou mais?

BPEIQ.187: ___

X Q.188 - Quantos anos o(a) Sr(a) quer viver?

R: ___________________________________________________________________ . _____________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BPEIQ.188: ___

X Q.189 - O(a) Sr(a) esteve preocupado neste último mês?

0_{( ) Não} 1_{( ) Sim}

BPEIQ.189: ___ Q.190 - Com o que o(a) Sr(a) se preocupa, geralmente?

R: ____________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BPEIQ.190: ___

X Q.191 - O que o(a) Sr(a) faz quando enfrenta um grande problema pessoal?

R: ____________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BPEIQ.191: ___

X Q.192 - O(a) Sr(a) se preocupa com a maneira pela qual irá morrer?

1_{( ) Sim. Por quê?________________________________________________________} 0_{( ) Não. Por quê?_______________________________________________________} 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BPEIQ.192: ___

X Q.193 - Se o(a) Sr(a) pudesse mudar sua vida, em que aspectos mudaria?

BPEIQ.193: ___

X Q.194 - Qual sua mensagem para as outras pessoas?

BPEIQ.194: ___

(17)

17 BLOCO 14 – REDE DE SUPORTE SOCIAL (BRS)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO” Utilizar o instrumento gráfico para o registro (anexo IV)

Q.195 - Quem lhe visita? (frequência da visita)

R:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BRSIQ.195: ___

X Q.196 - Quem lhe faz companhia? (frequência da companhia)

R:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BRSIQ.196: ___

X Q.197 - Se o(a) Sr(a) precisar de ajuda para serviços em sua casa, quem o(a)

auxiliaria?

R:______________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BRSIQ.197: ___

X Q.198 - Se o(a) Sr(a) precisar de alguém para auxilia-lo(a) em cuidados pessoais,

quem o(a) auxiliaria?

BRSIQ.198: ___

X Q.199 - Se o(a) Sr(a) precisar de auxílio financeiro, a quem o(a) Sr(a) recorreria?

BRSIQ.199: ___

(18)

18 BLOCO 15 – PARA IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS (BII)

“As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO” Agora vou perguntar sobre suas percepções sobre a institucionalização Q.200 - Tempo de Institucionalização: ___anos ___meses

BIDIQ.200: ____ X Q.201 - Motivo(s) da Institucionalização: R: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8888_{( ) Não se aplica}9999_{( ) Não sabe ou não quer informar}

BIIIQ.201: ___

X Q.202 - Como chegou à instituição?

1_{( ) Vontade própria} 2_{( ) Trazido por parentes} 3_{( ) Trazido por outros}

BIIIQ.202: ___ Q.203 - O(a) Sr(a) está satisfeito em morar aqui?

0_{( ) Não} 1_{( ) Sim}

BIIIQ.203: ___ Q.204 - Como é sua rotina na instituição?

BIIIQ.204: ___

X BLOCO 16 – AVALIAÇÃO CINEANTROPOMÉTRICA DO IDOSO (BAC)

Agora vou fazer algumas medidas e testes com o(a) Sr(a) Q.205 - Peso

_ _ _, _ quilograma (kg)

9999_{( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste}

BACIQ.205: ____

X Q.206 - Estatura

_ _ _ centímetros (cm)

BACIQ.206: ____

X Q.207 - Circunferência do Quadril

BACIQ.207: ____

X Q.208 - Circunferência da Cintura

BACIQ.208: ____

X Q.209 - Dobra Cutânea do Tríceps

_ _ _ milímetros (mm)

BACIQ.209: ____

X Q.210 - Dobra Cutânea da Panturrilha

_ _ _ milímetros (mm)

BACIQ.210: ____

X Q.211 - Perímetro do Braço

BACIQ.211: ____

X Q.212 - Perímetro da Panturrilha

BACIQ.212: ____

X Q.213 - Força de Preensão Manual

D1: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) - E1: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) D2: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) - E2: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) D3: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) - E3: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) 9999_{( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste}

BACIQ.213: ____

(19)

19 Q.214 - Tamanho da Passada na Marcha

BACIQ.214: ____

X Q.215 - Velocidade da Marcha

_ _ _ segundos

BACIQ.215: ____

X Q.216 - Pedômetro (sete dias numa semana normal)

Dia 1: _ _ _ _ Dia 2: _ _ _ _Dia 3: _ _ _ _Dia 4: _ _ _ _Dia 5: _ _ _ _Dia 6: _ _ _ _ Dia 7: _ _ _ _

_ _ _ média do número de passos na semana

BACIQ.216: ____

X Q.217 - Pedômetro (sete dias numa semana normal)

_ _ _ número de dias que realizou o teste

BACIQ.217: ____