Índice. Prefácio. Introdução 1

Índice

Prefácio

Introdução 1

O uso apropriado de sangue e produtos 3 sangüíneos

Transfusões apropriadas e inapropriadas 4

Segurança do sangue 5

Princípios da prática clínica transfusional 6

Fluidos de reposição 9

Terapia de reposição intravenosa 10 Fluidos de reposição intravenosos 10

Fluidos de manutenção 12

Segurança 13

Outras vias de administração de fluidos 13

Soluções cristalóides 15 Soluções colóides 17 Produtos sangüíneos 21 Sangue total 23 Componentes sangüíneos 24 Derivados plasmáticos 33

Procedimentos transfusionais clínicos 38 O sangue correto para o paciente correto no tempo correto 39

Solicitação de sangue 43

Testes de compatibilidade eritrocitária 48 Coleta de produtos sangüíneos antes da transfusão 52 Armazenamento de sangue antes da transfusão 53 Administração de produtos sangüíneos 55 Monitoração do paciente transfundido 60

Efeitos adversos da transfusão 65

Complicações agudas da transfusão 67 Complicações tardias da transfusão 77 Complicações tardias da transfusão: 80 infecções transmitidas por transfusões

Decisões clínicas na transfusão 86

Medicina geral 91

Sangue, oxigênio e circulação 92

Anemia 92

Malária 103

HIV/AIDS 106

Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) 106

Falência medular 106

Anemia falciforme 110

Talassemias 113

Distúrbios hemorrágicos e transfusão 118 Distúrbios hemorrágicos e trombóticos congênitos 119 Distúrbios hemorrágicos e trombóticos adquiridos 126

Obstetrícia 133

Alterações hematológicas na gravidez 134

Anemia na gravidez 134

Hemorragias obstétricas maiores 139 Doença hemolítica do recém nascido (DHRN) 144

Pediatria e neonatologia 148

Anemia pediátrica 149

Transfusão em situações clínicas específicas 155 Distúrbios hemorrágicos e trombóticos 157

Trombocitopenia 158

Transfusão neonatal 160

Cirurgia e anestesia 171

Transfusão em cirurgia eletiva 172

Preparo do paciente 172

Técnicas de redução da perda sangüínea operatória 175 Fluidos de substituição e transfusão 179 Reposição das perdas de outros fluidos 186

Transfusão autóloga de sangue 189

Cuidados no período pós-operatório 193

Cirurgia de urgência e trauma 196

Avaliação e ressuscitação 198

Reavaliação 208

Conduta definitiva 210

Outras causas de hipovolemia 211

Queimaduras 216

Conduta imediata 217

Avaliação da gravidade da queimadura 218

Fluidos de ressuscitação 221

Cuidados contínuos de pacientes queimados 225

Prefácio

A transfusão de sangue é uma parte essencial da moderna assistência à saúde. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a saúde. Contudo, a transmissão de agentes infecciosos pelo sangue e seus produtos sangüíneos têm criado uma atenção particular quanto aos potenciais riscos da transfusão.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu as seguintes estratégias integradas para promover a segurança global do sangue, e minimizar os riscos associados a transfusões.

1 O estabelecimento de serviços de transfusão sangüínea coordenados nacionalmente, com sistemas de qualidade em todas as áreas. 2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários e não

remunerados de populações de baixo risco.

3 A triagem de todo sangue doado para infecções transmissíveis por transfusões, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), sífilis e outros agentes infecciosos, assim como boas práticas de laboratório em todos os estágios da tipagem sangüínea, testes de compatibilidade, preparo de componentes e armazenamento e transporte do sangue e produtos sangüíneos.

4 Uma redução das transfusões desnecessárias, através da utilização clínica adequada de sangue e produtos sangüíneos, e a utilização de alternativas simples às transfusões, sempre que possível.

Como suporte a estas estratégias, a OMS produziu uma série de recomendações, normas e materiais de aprendizagem, incluindo Recomendações sobre o Desenvolvimento de Normas e Política Nacional

sobre a Utilização Clínica do Sangue. Este documento foi elaborado para

auxiliar os Estados Membros no desenvolvimento e implementação de políticas e guias nacionais, assim como garantir uma colaboração ativa entre o serviço de transfusão sangüínea e os clínicos, através de cuidados aos pacientes que necessitem de transfusões.

As Recomendações enfatizam a importância da educação e treinamento na utilização clínica do sangue para todos os clínicos e funcionários do banco de sangue envolvidos no processo transfusional.

Prefácio

A equipe da OMS responsável pela Segurança da Transfusão Sangüínea (OMS/STS) desenvolveu um módulo de materiais de aprendizagem interativos, o Uso Clínico do Sangue, que pode ser utilizado em programas de graduação e pós-graduação, para treinamentos nos próprios serviços, em programas de educação médica continuada, ou para estudos independentes por clínicos ou especialistas em transfusão sangüínea. O módulo está disponível nos escritórios de vendas e distribuição da OMS.

Este livro de bolso resume a informação contida no módulo e foi produzido como referência rápida pelos clínicos que necessitem tomar decisões urgentes sobre transfusões.

O módulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacional de clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido revistos por vários especialistas através do mundo. Também foram revistos pelos Departamentos de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Desenvolvimento da Saúde da Criança e Adolescente, Controle de Doenças Não-Comunicáveis (Genética Humana) e Malária.

Apesar de tudo, a prática clínica transfusional deve ser, sempre que possível, baseada em normas nacionais. Portanto, tente adaptar as informações e guias contidos neste livro de bolso, de sorte a estar em conformidade com as normas nacionais e estabelecer procedimentos em seu próprio país.

Dr Jean C. Emmanuel Dr Jean C. Emmanuel Dr Jean C. Emmanuel Dr Jean C. Emmanuel Dr Jean C. Emmanuel Dire Dire Dire Dire

Diretttttororororor, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e T, Segurança do Sangue e Tecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínicaecnologia Clínica Organização Mundial da Saúde Organização Mundial da Saúde Organização Mundial da Saúde Organização Mundial da Saúde Organização Mundial da Saúde

Introdução

A Utilização Clínica do Sangue forma parte de uma série de materiais de aprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte à sua estratégia global de segurança transfusional. Concentra-se nos aspectos clínicos da transfusão de sangue e almeja mostrar como as transfusões desnecessárias podem ser reduzidas em todos os níveis de um sistema de saúde de qualquer país, sem comprometer os padrões de qualidade e segurança.

Contém dois componentes:

„ Um módulo de material de aprendizagem, designado para

utilização para programas de educação e treinamento ou para estudos independentes por clínicos e especialistas em transfusão de sangue.

„ Um livro de bolso para utilização na prática clínica.

O módulo

O módulo foi elaborado para os que prescrevem sangue em todos os níveis do sistema de saúde, especialmente clínicos e paramédicos sêniores em nível primário de referência (hospitais distritais) nos países em desenvolvimento.

Fornece um guia abrangente para a utilização de sangue e produtos sangüíneos e, em particular, maneiras de se minimizar as transfusões desnecessárias.

O livro de bolso

O livro de bolso sumariza as informações-chave do módulo e fornece uma rápida referência quando for necessária uma decisão urgente sobre transfusão .

É importante seguir as normas nacionais sobre a utilização clínica do sangue, se elas diferirem em algum aspecto dos guias contidos no módulo ou no livro de bolso. Portanto, você pode achar útil adicionar suas próprias anotações sobre as normas nacionais, ou mesmo a sua própria experiência na prescrição de sangue.

Introdução

A base de evidências para a prática clínica

A Utilização Clínica do Sangue foi preparada por um grupo internacional de clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores criteriosos pertencentes a uma série de disciplinas clínicas de todas as seis regiões da OMS.

O conteúdo reflete o conhecimento e experiência dos contribuintes e revisores. Todavia, como a evidência para uma prática clínica efetiva evolui constantemente, nós o encorajamos a consultar fontes atualizadas de informações, tais como a Biblioteca Cochrane, o banco de dados da Biblioteca Nacional de Medicina e a Biblioteca da Saúde Reprodutiva da OMS.

Bibliot Bibliot Bibliot Bibliot

Biblioteca Coceca Coceca Coceca Coceca Cochrhrhrhrhrane.ane.ane.ane.ane. Revisões sistemáticas dos efeitos das intervenções em saúde, disponíveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centros Cochrane na África, Ásia, Australásia, Europa, América do Norte e América do Sul. Para informações, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK. Tel: +44 1865 516300. Fax +44 1865 516311. www.cochrane.org Bibliot

Bibliot Bibliot Bibliot

Biblioteca Nacional de Medicina.eca Nacional de Medicina.eca Nacional de Medicina.eca Nacional de Medicina.eca Nacional de Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, a qual contém referências e resumos de 4300 jornais biomédicos e Ensaios Clínicos (Clinical Trials), que fornecem informações sobre estudos de pesquisa clínica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894, USA. www.nlm.nih.gov

Bibliot Bibliot Bibliot Bibliot

Biblioteca da Saúde Reca da Saúde Reca da Saúde Reca da Saúde Repreca da Saúde Reprepreprodutiveprodutivodutivodutivodutiva da OMS.a da OMS.a da OMS.a da OMS.a da OMS. Um jornal eletrônico de revisões concentrando-se nas soluções baseadas em evidências de problemas da saúde reprodutiva em países em desenvolvimento. Disponível em CD-ROM pelo Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Organização Mundial de Saúde, 1211 Genebra 27, Suíça. www.who.int

O uso apropriado do

sangue e produtos

sangüíneos

1 O uso apropriado de sangue e produtos sangüíneos significa a transfusão de produtos sangüíneos seguros para tratar apenas uma condição que possa ter uma morbidade ou mortalidade significativa, que não possa ser prevenida ou controlada efetivamente de outra maneira.

2 A transfusão apresenta um risco de reações adversas e de infecções transmitidas transfusionalmente. O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no sangue total, existindo poucas indicações para a sua utilização.

3 O sangue doado por familiares ou por reposição apresenta um risco maior para infecções transmitidas transfusionalmente do que o sangue doado por doadores voluntários e não remunerados. Doadores pagos geralmente apresentam a maior incidência e prevalência de infecções transmitidas transfusionalmente.

4 O sangue não deve ser transfundido, a menos que tenha sido obtido de doadores selecionados adequadamente, triado para infecções transmitidas transfusionalmente, e compatibilizado para as hemácias do doador e os anticorpos presentes no plasma do receptor, de acordo com as requisições nacionais.

5 A necessidade de transfusões pode ser prevenida por:

„ Prevenção ou diagnóstico precoce, e tratamento da anemia ou

das condições que causem anemia

„ A correção da anemia e a reposição dos depósitos depletados de ferro

antes de cirurgias planejadas

„ O uso de alternativas simples a transfusões, tais como fluidos de

reposição intravenosos

„ Boa conduta anestésica e cirúrgica.

O uso apropriado do sangue

Transfusões apropriadas e inapropriadas

A transfusão de sangue pode ser uma intervenção que salve vidas. Contudo, como todas as terapias, pode resultar em complicações agudas ou tardias, e carrega o risco de infecções transmitidas transfusionalmente, incluindo HIV, hepatites virais, sífilis, malária e doença de Chagas.

A segurança e efetividade da transfusão dependem de dois fatores-chave:

„ Um suprimento de sangue e produtos sangüíneos que seja

seguro, acessível, com um custo razoável e adequado, a fim de suprir as necessidades nacionais.

„ A utilização clínica apropriada de sangue e produtos

sangüíneos.

A transfusão é geralmente desnecessária pelas seguintes razões. 1 A necessidade para uma transfusão pode ser evitada ou

minimizada pela prevenção ou diagnóstico precoce e tratamento das anemias e condições que causem anemia. 2 O sangue é geralmente desnecessariamente administrado

para elevar o nível de hemoglobina de um paciente antes de uma cirurgia, ou para permitir a alta precoce do hospital. Estas são razões raramente válidas para transfusões.

3 As transfusões de sangue total, hemácias ou plasma são geralmente administradas quando outros tratamentos, tais como infusões de salina ou outros fluidos de reposição intravenosos poderiam ser mais seguros, menos onerosos e igualmente efetivos para o tratamento de perdas agudas de sangue.

4 As necessidades transfusionais dos pacientes podem ser minimizadas pelo bom controle anestésico ou cirúrgico. 5 Se for administrado o sangue quando este não for necessário,

o paciente não recebe nenhum benefício, e se expõe a um risco desnecessário.

6 O sangue é um recurso caro e escasso. Transfusões desnecessárias podem causar falta de produtos sangüíneos para os pacientes com reais necessidades transfusionais.

O uso apropriado do sangue

Os riscos da transfusão

Em algumas situações clínicas, a transfusão pode ser a única maneira de se salvar uma vida, ou melhorar rapidamente uma grave condição. Contudo, antes de se prescrever o sangue ou produtos sangüíneos para um paciente, é sempre essencial medir os riscos transfusionais contra os riscos de não se transfundir.

Transfusão de hemácias

1 A transfusão de produtos eritrocitários apresenta risco de reações hemolíticas graves.

2 Os produtos sangüíneos podem transmitir agentes infecciosos, incluindo HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária e doença de Chagas ao receptor.

3 Qualquer produto sangüíneo pode se contaminar com bactérias, e ser muito perigoso se manufaturado ou armazenado incorretamente.

Transfusão de plasma

1 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no sangue total.

2 O plasma também pode causar reações transfusionais. 3 Existem poucas indicações clínicas precisas para a transfusão

de plasma. Os riscos com freqüência suplantam qualquer benefício para o paciente.

Segurança do sangue

A qualidade e segurança do sangue e dos produtos sangüíneos deve ser assegurada em todo o processo, da seleção dos doadores de sangue até a sua administração ao paciente. Isto necessita:

1 O estabelecimento de um serviço de transfusão de sangue bem organizado, com sistemas de qualidade em todas as áreas.

2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários não remunerados de populações de baixo risco, e procedimentos rigorosos para a seleção de doadores.

3 A triagem de todo o sangue doado para infecções transmitidas transfusionalmente: HIV, hepatites virais, sífilis e, onde

O uso apropriado do sangue

apropriado, outros agentes infecciosos, como doença de Chagas e malária.

4 Boas práticas laboratoriais em todos os aspectos da tipagem sangüínea, testes de compatibilidade, preparo de componentes, armazenamento e transporte do sangue e produtos sangüíneos.

5 Uma redução nas transfusões desnecessárias, através da utilização clínica apropriada do sangue e produtos sangüíneos, e o uso de alternativas simples à transfusão, sempre que possível.

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os regulamentos nacionais.os nacionais.os nacionais.os nacionais.os nacionais.

Qualquer que seja o sistema local para a coleta, triagem e processamento do sangue, os clínicos devem estar familiarizados com o mesmo, e compreender qualquer limitação que possa ser imposta sobre a segurança ou disponibilidade do sangue.

Princípios da prática clínica

transfusional

A transfusão é apenas uma parte da conduta do paciente. A necessidade para uma transfusão pode ser geralmente minimizada pelos seguintes meios:

1 A prevenção ou diagnóstico precoce e tratamento da anemia e as condições que causem anemia. O nível de hemoglobina do paciente pode ser geralmente elevado por suplementação de ferro e vitaminas sem a necessidade de transfusões. A transfusão de hemácias é necessária apenas se os efeitos da anemia crônica forem graves o suficiente para necessitar uma rápida elevação do nível de hemoglobina.

2 A correção da anemia e a reposição dos níveis depletados de ferro antes de uma cirurgia planejada.

3 A utilização de fluidos de reposição intravenosos com cristalóides ou colóides em casos de perdas agudas de sangue.

O uso apropriado do sangue

4 Boa conduta anestésica e cirúrgica, incluindo:

„ Utilização da melhor técnica anestésica e cirúrgica para

minimizarem as perdas sangüíneas durante a cirurgia

„ Interrupção de anticoagulantes e drogas anti-plaquetárias

antes de uma cirurgia planejada, sempre que seguro

„ Minimizar a quantidade de sangue retirada para utilização

laboratorial, especialmente em crianças

„ Recuperação e reinfusão de perdas sangüíneas cirúrgicas „ Utilização de medidas alternativas tais como

desmopressina, aprotinina ou eritropoetina. PRINCÍPIOS D

PRINCÍPIOS D PRINCÍPIOS D PRINCÍPIOS D

PRINCÍPIOS DA PRÁTICA PRÁTICA PRÁTICA CLÍNICA PRÁTICA PRÁTICA CLÍNICA CLÍNICA TRANSFUSIONA CLÍNICA CLÍNICA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONA TRANSFUSIONALALALALAL

1 A transfusão é apenas uma parte do manuseio ao paciente. 2 A prescrição deve ser baseada em guias nacionais sobre a

utilização clínica do sangue, levando-se em conta as necessidades individuais do paciente.

3 A perda sangüínea deve ser minimizada para reduzir a necessidade transfusional do paciente.

4 O paciente com perda sangüínea aguda deve receber ressuscitação efetiva (fluidos de reposição intravenosos, oxigênio, etc.), enquanto as necessidades transfusionais estiverem sob avaliação.

5 O valor da hemoglobina do paciente, embora importante, não deve ser o único fator de decisão para se iniciar a transfusão. Esta decisão deve ser amparada pela necessidade de se aliviar sinais e sintomas clínicos, e prevenção de morbidade e mortalidade significativa.

6 O clínico deve estar ciente dos riscos das infecções transmitidas transfusionalmente nos produtos sangüíneos disponíveis ao paciente

7 A transfusão deve ser prescrita apenas quando os benefícios ao paciente provavelmente suplantarem os riscos.

8 O clínico deve registrar claramente a razão para a transfusão. 9 Uma pessoa treinada deve monitorar o paciente transfundido e

O uso apropriado do sangue

Fluidos de reposição

Pontos chave

1 Os fluidos de reposição são utilizados para a reposição de perdas anormais de sangue, plasma ou outros fluidos extracelulares ao aumentarem o volume do compartimento vascular, principalmente no:

„ Tratamento de pacientes com hipovolemia franca, p.ex. choque

hemorrágico

„ Manutenção da normovolemia em pacientes com perdas contínuas

de fluidos, p.ex. perdas de fluidos em cirurgias.

2 Os fluidos de reposição intravenosos são a primeira linha de tratamento para a hipovolemia. O tratamento inicial com estes fluidos pode salvar a vida e fornecer algum tempo para o controle do sangramento, assim como para obtenção de sangue para transfusão, se esta se tornar necessária.

3 As soluções cristalóides com concentrações semelhantes ao plasma (solução salina normal ou soluções salinas balanceadas) são efetivas como fluidos de reposição. As soluções de dextrose (glicose) não contêm sódio, sendo fluidos de reposição inadequados.

4 Os fluidos de reposição cristalóides devem ser infundidos num volume pelo menos três vezes ao volume perdido para a correção da hipovolemia.

5 Todas as soluções colóides (albumina, dextrans, gelatinas e hidroxietilamido) são fluidos de reposição. Contudo, não demonstraram ser superiores aos cristalóides na ressuscitação. 6 As soluções colóides devem ser infundidas num volume igual ao

perdido.

7 O plasma nunca deve ser utilizado como fluido de reposição. 8 Nunca se deve administrar água intravenosamente. Isto ocasionará

hemólise, sendo provavelmente fatal.

9 Em adição à via intravenosa, as vias intra-óssea, oral, retal ou subcutânea podem ser utilizadas como vias para administração de fluidos.

Fluidos de reposição

Terapia de reposição intravenosa

A administração de fluidos de reposição intravenosos restaura o volume circulante de sangue e, portanto, mantém a perfusão tecidual e a oxigenação.

Em hemorragias graves, o tratamento inicial (ressuscitação) com fluidos de reposição intravenosos pode salvar a vida e fornecer tempo para controle do sangramento e, se necessário, solicitação de sangue.

Fluidos de reposição intravenosos

Soluções cristalóides

„ Contêm uma concentração semelhante ao sódio no plasma „ São excluídos do compartimento intracelular, pois a membrana

celular geralmente é impermeável ao sódio

„ Atravessam a membrana capilar do espaço vascular para o espaço intersticial

„ Distribuem-se através de todo o espaço extracelular

„ Normalmente, apenas um quarto do volume de cristalóides

infundido permanece no espaço vascular.

Para restaurar o volume sangüíneo circulante (volume intravascular), as soluções cristalóides devem ser infundidas num volume pelo menos três vezes ao volume perdido.

COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO CRISTALÓIDES

S o l u ç ã o S o l u ç ã o S o l u ç ã o S o l u ç ã o

S o l u ç ã o N a +N a +N a +N a +N a + K +K +K +K +K + Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++ Cl-Cl-Cl-Cl-Cl- B a s e -B a s e -B a s e -B a s e -B a s e - PressãoPressãoPressãoPressãoPressão m E q / L m E q / Lm E q / L m E q / L m E q / L m E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / Lm E q / L c o l ó i d o -m E q / L c o l ó i d o -c o l ó i d o -c o l ó i d o -c o l ó i d o -(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)

(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) osmóticaosmóticaosmóticaosmóticaosmótica mmHg mmHgmmHg mmHgmmHg Salina normal 154 0 0 154 0 0 (NaCl 0,9%) (154) (0) (0) (154) (0) Soluções salinas 130-140 4-5 2-3 109-110 28-30 0 balanceadas (130-140) (4-5) (4-6) (109-110) (28-30) (Ringer/Hartmann)

Fluidos de reposição

As soluções de dextrose (glicose) não contêm sódio e são inadequadas como fluidos de reposição. Não as utilize para o tratamento de hipovolemia, a não ser que não exista alternativa.

Soluções colóides

„ Tendem, inicialmente, a permanecer no espaço vascular. „ Mimetizam as proteínas plasmáticas mantendo ou elevando a

pressão colóido-osmótica do sangue.

„ Proporciona uma maior duração na expansão volêmica do que

as soluções cristalóides.

„ Necessitam de menores volumes de infusão.

COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO COLÓIDES

S o l u ç ã o S o l u ç ã oS o l u ç ã o

S o l u ç ã oS o l u ç ã o N a +N a +N a +N a +N a + K +K +K +K +K + Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++ Cl-Cl-Cl-Cl-Cl- B a s e -B a s e -B a s e -B a s e -B a s e - PressãoPressãoPressãoPressãoPressão m E q / L m E q / L m E q / L m E q / L m E q / L m E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / L m E q / Lm E q / Lm E q / Lm E q / L c o l ó i d o -c o l ó i d o -c o l ó i d o -c o l ó i d o -c o l ó i d o -(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)

(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) osmóticaosmóticaosmóticaosmóticaosmótica mmHg mmHgmmHg mmHg mmHg Gelatina: 145 5,1 12,5 145 traços 27 (ligada a uréia: (145) (5,1) (6,25) (145) (27) Hemacel)

Gelatina Sucili- 154 <0,4 <0,4 125 traços 34 nada: Gelofusine (154) (<0,4) (<0,8) (125) (34) Dextran 70 (6%) 154 0 0 154 0 58 (154) (0) (0) (154) (0) (58) Dextran 60 (3%) 130 4 4 110 30 22 (130) (4) (2) (110) (30) (22) Hidroxietilamido 154 0 0 154 0 28 450/0,7 (6%) (154) (0) (0) (154) (0) (28) Albumina 5% 130-160 <1 V V V 27 (130-160) (<1) (27) Plasma 135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110 38-44 27 normal (135-145) (3,5-5,5) (2,2-2,6) (97-110) (38-44) (27)

V = varia entre diferentes marcas.

Os colóides necessitam de menor volume de infusão do que os cristalóides. São dados geralmente num volume igual ao déficit da volemia.

Fluidos de reposição

Contudo, quando a permeabilidade capilar estiver aumentada, podem extravasar da circulação e produzirem apenas uma expansão volêmica de curta duração. Infusões suplementares podem ser necessárias em condições tais como:

„ Trauma

„ Sepsis aguda e crônica „ Queimaduras

„ Picadas por cobras (hemotóxicas e citotóxicas).

Vantagens Vantagens Vantagens Vantagens

Vantagens DesvantagensDesvantagensDesvantagensDesvantagensDesvantagens Cristalóides

CristalóidesCristalóides Cristalóides

Cristalóides „„„„„ Poucos efeitos colaterais „„„„„ Pouco tempo de duração „

„ „ „

„ Baixo custo „„„„„ Pode causar edema „ Grande disponibilidade „„„„„ Pesado e volumoso

Colóides ColóidesColóides Colóides

Colóides „„„„„ Maior tempo de duração „„„„„ Sem evidências que sejam

mais eficazes clinicamente

„ „ „ „

„ Menos fluido necessário „„„„„ Maior custo

para correção de

hipovolemia „„„„„ Podem causar sobrecarga

circulatória

„ „ „ „

„ Menos pesado e volumoso „„„„„ Podem interferir com a

coagulação

„ „ „ „

„ Risco de reações anafiláticas

Não existem evidências de que as soluções colóides sejam superiores à salina normal (cloreto de sódio a 0,9%) ou soluções salinas balanceadas (SSB) para ressuscitação.

Fluidos de manutenção

„ Utilizados para substituir perdas fisiológicas normais através

da pele, pulmão, fezes e urina

„ O volume dos fluidos de manutenção necessário por um

paciente varia, particularmente com a febre, alta temperatura ambiente ou umidade, quando aumentam as perdas

Fluidos de reposição

„ Compostos principalmente de água em solução de dextrose,

podendo conter alguns eletrólitos

„ Todos os fluidos de manutenção são soluções cristalóides.

Exemplos de fluidos de manutenção:

„ Dextrose a 5% (soro glicosado)

„ Dextrose a 4% em cloreto de sódio a 0,18% (soro misto).

Segurança

Antes de administrar qualquer infusão intravenosa:

1 Verifique se o selo do frasco ou bolsa de infusão não está rompido

2 Verifique a data de vencimento

3 Verifique se a solução está límpida e livre de partículas visíveis

Outras vias de administração de fluidos

Existem outras vias de administração de fluidos além da via intravenosa. Contudo, com exceção da intra-óssea, estas são geralmente inadequadas para o paciente com hipovolemia grave.

Intra-óssea

„ Pode fornecer o acesso mais rápido à circulação numa criança

em choque, na qual a canulação venosa seja impossível

„ Fluidos, sangue e algumas drogas podem ser administrados

por esta via

„ Adequada para pacientes com hipovolemia grave.

Oral e nasogástrica

„ Geralmente pode ser usada em pacientes com hipovolemia

leve, em que a via oral não seja contra-indicada

„ Não deve ser utilizada em pacientes se estiverem:

- Com hipovolemia grave - Inconscientes

Fluidos de reposição

- Com lesões gastrointestinais ou com motilidade intestinal reduzida

- Em anestesia geral e risco de cirurgia iminente. Fórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oral Fórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oral Fórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oral Fórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oral Fórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oral Dissolva em um litro de água potável

Dissolva em um litro de água potável Dissolva em um litro de água potável Dissolva em um litro de água potável Dissolva em um litro de água potável

„ Cloreto de sódio (sal de cozinha) 3,5 g

„ Bicarbonato de sódio 2,5 g

„ Cloreto de potássio ou substituto 1,5 g

(banana ou refrigerantes cola degaseificados)

„ Glicose (açúcar) 20,0 g

Concentrações resultantes Concentrações resultantesConcentrações resultantes Concentrações resultantes Concentrações resultantes

Na+ _{90 mEq/L K}+ _{20 mEq/L Cl}– _{80 mEq/L Glicose 110 mmol/L}

(90 mmol/L) (20 mmol/L) (80 mmol/L)

Retal

„ Inadequada para o paciente com hipovolemia grave „ Fácil absorção de fluidos

„ Absorção cessa, com os fluidos sendo ejetados quando a

hidratação for completa

„ Administrada através de enema por tubo de plástico ou de

borracha inserido no reto e conectado a uma bolsa ou frasco do fluido

„ A taxa do fluido pode ser controlada ao se utilizar um

dispositivo controlador, se necessário

„ Os fluidos utilizados não precisam ser estéreis; uma solução

segura e eficiente para reidratação retal é composta por um (1) litro de água potável a qual se adicionou uma colher de chá de sal de cozinha.

Subcutânea

„ Pode ocasionalmente ser utilizada quando outras vias de

administração de fluidos não forem disponíveis

„ Inadequada para pacientes com hipovolemia grave

„ Uma cânula ou agulha é inserida no tecido subcutâneo (de

preferência a parede abdominal) e fluidos estéreis são administrados de maneira convencional

„ Soluções contendo glicose podem causar desidratação dos

Fluidos de reposição

Soluções cristalóides

Risco de infecção Nenhum

Indicações Reposição da volemia e outras perdas de fluidos extracelulares

Precauções „ Cuidados em situações em que o edema local

possa agravar uma patologia, p.ex. trauma craniano

„ Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência

cardíaca

Efeitos Colaterais Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandes volumes

Dose Pelo menos três vezes o volume da perda sangüínea

SOLUÇÕES S SOLUÇÕES S SOLUÇÕES S SOLUÇÕES S

SOLUÇÕES SALINALINALINALINAS BALANCEADALINAS BALANCEADAS BALANCEADAS BALANCEADAS BALANCEADASASASASAS Exemplos „ Ringer lactato

„ Solução de Hartmann

Risco de infecção Nenhum

Indicações Reposição da volemia e outras perdas de fluidos extracelulares

Precauções „ Cuidados em situações em que o edema local possa

agravar uma patologia, p.ex. trauma craniano

„ Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência

cardíaca

Efeitos Colaterais Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandes volumes

Fluidos de reposição

DEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS DEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOSDEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS DEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS DEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS

Exemplos „ Dextrose a 4,3% em cloreto de sódio a 0,18% „ Dextrose a 2,5% em cloreto de sódio a 0,45% „ Dextrose a 2,5% em solução de Darrow ao meio

Indicações Geralmente utilizada para a manutenção de fluidos, porém, as que contêm maiores concentrações de sódio podem, se necessário, ser utilizadas como fluidos de reposição.

Nota NotaNota Nota Nota

A solução de dextrose a 2,5% em solução de Darrow ao meio é geralmente utilizada para corrigir desidratação e distúrbios eletrolíticos em crianças com gastroenterites.

Vários produtos são manufaturados para este fim. Nem todos são adequados. Certifique-se que a preparação utilizada contenha:

„ Dextrose 2,5%

„ Sódio 60 mmol/L (mEq/L) „ Potássio 17 mmol/L (mEq/L) „ Cloreto 52 mmol/L (mEq/L) „ Lactato 24 mmol/L (mEq/L)

Fluidos de reposição

Soluções colóides derivadas do plasma

Os colóides derivados do plasma são preparados do sangue ou plasma doado. Incluem:

„ Plasma

„ Plasma fresco congelado „ Plasma líquido

„ Plasma liofilizado „ Albumina

Estes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidos Estes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidos Estes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidos Estes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidos Estes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidos de reposição

de reposição de reposição de reposição de reposição.

Podem ter um risco de infecções semelhante ao sangue, tal como HIV e hepatites. São geralmente mais caros do que cristalóides ou fluidos colóides sintéticos.

Veja páginas 30 - 33.

Soluções colóides sintéticas

GELA GELA GELA GELA

GELATINTINTINTINAS (Hemacel, Gelofusine)TINAS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)AS (Hemacel, Gelofusine)

Risco de infecção Nenhum conhecido até o momento Indicações Reposição da volemia

Precauções „ Podem precipitar insuficiência cardíaca „ Cuidado em insuficiência renal

„ Não misturar Hemacel com sangue citratado, devido

à alta concentração de cálcio

Contra-indicações Não utilize em pacientes com insuficiência renal Efeitos colaterais „ Reações alérgicas leves, devido à liberação de

histamina

„ Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangria „ Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e

raramente, reações anafiláticas Dose Não há limite de dose conhecida

Fluidos de reposição

Dextran 60 e Dextran 70 Dextran 60 e Dextran 70Dextran 60 e Dextran 70 Dextran 60 e Dextran 70 Dextran 60 e Dextran 70 Risco de infecção Nenhum

Indicações „ Reposição da volemia

„ Profilaxia da trombose venosa pós-operatória

Precauções „ Podem ocorrer defeitos da coagulação „ Inibição da agregação plaquetária

„ Alguns preparados podem interferir nas provas de

compatibilidade sangüínea

Contra-indicações Não utilizar em pacientes com distúrbios pré-existentes da hemostasia e coagulação

Efeitos colaterais „ Reações alérgicas leves

„ Pode ocorrer aumento transitório no tempo de

sangria

„ Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e

raramente, reações anafiláticas. Podem ser prevenidas com injeção de 20 ml de Dextran 1 imediatamente antes da infusão, quando disponível Dose Dextran 60: não deve exceder 50 ml/kg peso em 24 horas Dextran 70: não deve exceder 25 ml/kg peso em 24 horas DEXTRAN 40 e DEXTRAN 1

DEXTRAN 40 e DEXTRAN 1DEXTRAN 40 e DEXTRAN 1 DEXTRAN 40 e DEXTRAN 1 DEXTRAN 40 e DEXTRAN 11111100000

Fluidos de reposição

HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES) HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES) HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES) HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES) HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES) Risco de infecção Nenhum

Indicações Reposição da volemia

Precauções „ Podem ocorrer defeitos da coagulação

„ Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência

cardíaca

Contra-indicações „ Não utilizar em pacientes com distúrbios

pré-existentes da hemostasia e coagulação

„ Não utilizar em pacientes com insuficiência renal

franca

Efeitos colaterais „ Reações alérgicas leves por liberação de histamina „ Pode ocorrer aumento transitório no tempo de

sangria

„ Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e

raramente, reações anafiláticas.

„ Pode haver aumento dos níveis de amilase sérica (não

significativo)

„ Retenção do HES nas células do sistema

retículo-endotelial; os efeitos a longo prazo não são conhecidos

Fluidos de reposição

Produtos sanguíneos

Pontos chave

1 Os produtos sangüíneos seguros, se usados corretamente, podem salvar vidas. Contudo, mesmo com padrões de qualidade elevados, as transfusões apresentam alguns riscos. Se os padrões forem ruins ou inconsistentes, a transfusão pode ser extremamente arriscada. 2 Nenhum sangue ou produto sangüíneo deve ser administrado, a não

ser que os testes exigidos nacionalmente tenham sido realizados. 3 Cada unidade deve ser testada e rotulada, de sorte a mostrar o grupo

ABO e RhD.

4 O sangue total pode ser transfundido para reposição de hemácias em hemorragias agudas, quando houver também a necessidade de se corrigir hipovolemia.

5 O preparo de componentes sangüíneos permite que uma única doação de sangue proporcione tratamento para dois ou três pacientes, e também evita a transfusão de elementos do sangue total que o paciente não necessite. Os componentes sangüíneos também podem ser colhidos por aféreses.

6 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no sangue total, havendo poucas indicações para sua transfusão. 7 Os derivados plasmáticos são feitos por processos de fabricação

farmacêutica, a partir de grandes volumes de plasma, compreendendo muitas doações individuais. O plasma utilizado neste processo deve ser testado individualmente antes do pool, para minimizar o risco de transmissão de doenças.

8 Os fatores VIII, IX e as imunoglobulinas também são feitos por tecnologia de DNA recombinante, sendo geralmente preferidos, pois não causam risco de transmissão de doenças ao paciente. Contudo, os custos são elevados, e alguns casos de complicações já foram relatados.

Produtos sanguíneos

DEFINIÇÕES DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES DEFINIÇÕES DEFINIÇÕES

Produto sangüíneo Qualquer substância terapêutica preparada do sangue humano

Sangue total Sangue não separado, colhido num recipiente aprovado, contendo solução de anticoagulação e preservação

Componente sangüíneo 1 Um constituinte do sangue, separado do sangue total, tal como:

„ Concentrado de hemácias „ Suspensão de hemácias „ Plasma

„ Concentrado de plaquetas

2 Plasma ou plaquetas colhidas por aféreses 1 3 Crioprecipitado, preparado do plasma fresco

congelado, rico em fator VIII e fibrinogênio Derivados plasmáticos2 _{Proteínas do plasma humano preparadas sob}

condições de manufatura farmacêutica, tais como:

„ Albumina

„ Concentrados de fatores de coagulação „ Imunoglobulinas

Nota NotaNota Nota Nota

1 _{Aférese: um método de se colher plasma ou plaquetas diretamente do doador,} geralmente por métodos mecânicos

2 _{Os processos de tratamento pelo calor ou químico dos derivados plasmáticos,} para redução do risco de transmissão viral são eficientes contra os vírus que contenham envelope lipídico:

„ HIV-1 e 2 „ Hepatite B e C „ HTLV-I e II

A inativação de vírus não envelopados, tais como o da hepatite A e o parvovírus humano B19 é menos eficiente.

Produtos sanguíneos

Sangue total

SSSSSANGUE TANGUE TANGUE TANGUE TANGUE TOOOOOTTTTTAL (CPD-AL (CPD-AL (CPD-AL (CPD-Adenina 1)AL (CPD-Adenina 1)Adenina 1)Adenina 1)Adenina 1)

Uma doação de 450 ml de sangue total contém:

Descrição „ Um volume total de até 510 ml (o volume pode variar

de acordo com políticas locais)

„ 450 ml do sangue doado

„ 63 ml da solução de anticoagulante-preservação „ Hemoglobina de aproximadamente 12 g/100ml „ Hematócrito de 35%- 45%

„ Plaquetas não funcionais

„ Sem fatores lábeis de coagulação (V e VIII)

Unidade 1 doação, também denominada de “unidade” ou “bolsa” Risco infeccioso Não esterilizado, portanto, capaz de transmitir qualquer agente presente nas células ou plasma que não tenha sido detectado por triagem rotineira para infecções transmitidas transfusionalmente, incluindo:

„ HIV-1 e HIV-2 „ Hepatite B e C

„ Outros vírus de hepatites „ Sífilis

„ Malária

„ Doença de Chagas

Armazenamento „ Entre +2o_{C e +6}o_{C, em refrigerador aprovado para} bancos de sangue, equipado com monitor de temperatura e alarme

„ Durante o armazenamento entre +2o_{C e +6}o_C, ocorrem mudanças em sua composição, resultantes do metabolismo eritrocitário

„ A transfusão deve ser iniciada dentro de 30 minutos

após a remoção da unidade do refrigerador Indicações „ Reposição de hemácias em perdas sangüíneas

agudas com hipovolemia

„ Exsangüíneo-transfusão

„ Pacientes necessitando transfusões de hemácias em

que os concentrados ou suspensões de hemácias não estejam disponíveis

Produtos sanguíneos

Contra-indicações Risco de sobrecarga circulatória em pacientes com:

„ Anemia crônica

„ Insuficiência cardíaca incipiente

Administração „ Deve ser ABO e RhD compatível com o receptor „ Nunca adicionar medicações à unidade de sangue „ Completar a transfusão dentre 4 horas após o seu

início

Componentes sangüíneos

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” ) CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” )CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” ) CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” ) CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (“papa de hemácias” )

Descrição „ Volume de 150-200 ml, no qual a maior parte do

plasma foi removida

„ Hemoglobina de aproximadamente 20 g / 100 ml

(não menos do que 45 g por unidade)

„ Hematócrito de 55% - 75%

Unidade Uma doação

Risco infeccioso O mesmo do sangue total Armazenamento O mesmo do sangue total

Indicações „ Reposição de hemácias em pacientes anêmicos „ Utilizados com soluções de reposição cristalóides ou

colóides em perdas sangüíneas agudas Administração „ A mesma do sangue total

„ Para melhorar o fluxo transfusional, pode se adicionar

salina normal (50-100 ml), utilizando-se um equipo de infusão em Y.

Produtos sanguíneos

Descrição „ 150-200 ml de glóbulos vermelhos, com um mínimo

de plasma residual em 100 ml de salina normal, e adenina, glicose e manitol (SAG-M), ou uma solução nutriente eritrocitária equivalente tenha sido adicionada

„ Hemoglobina de aproximadamente 15 g / 100 ml

(não menos do que 45 g por unidade)

„ Hematócrito de 50% - 70%

Unidade Uma doação

Risco infeccioso O mesmo do sangue total Armazenamento O mesmo do sangue total Indicações As mesmas do sangue total

Contra-indicações Não aconselhada para exsangüíneo-transfusões em neonatos. A solução aditiva pode ser substituída por plasma, albumina a 45% ou uma solução cristalóide isotônica, tal como a salina normal

Administração „ A mesma do sangue total

„ Fluxo transfusional melhor do que os concentrados

Produtos sanguíneos

HEMÁCIAS LEUCODEPLETADAS HEMÁCIAS LEUCODEPLETADASHEMÁCIAS LEUCODEPLETADAS HEMÁCIAS LEUCODEPLETADAS HEMÁCIAS LEUCODEPLETADAS

Descrição „ Concentrado ou suspensão de hemácias contendo

<5 x 106 _{leucócitos por unidade, preparado por} filtração com o uso de filtro de depleção leucocitária

„ A concentração de hemoglobina depende se o

produto original for sangue total, concentrado ou suspensão de hemácias

„ A depleção leucocitária reduz significativamente o

risco de transmissão do citomegalovírus (CMV) Unidade Uma doação

Risco infeccioso O mesmo do sangue total para todas as infecções transmitidas transfusionalmente

Armazenamento Depende do método de produção: consultar o banco de sangue

Indicações „ Diminui a imunização a leucócitos em pacientes que

recebam transfusões repetidas, porém, para que se obtenha este efeito, todos os componentes dados aos pacientes devem ser leucodepletados

„ Reduz o risco de transmissão do CMV em situações

especiais (ver pág. 107 e 161)

„ Pacientes que tenham apresentado duas ou mais

reações febris prévias a transfusões de hemácias Contra-indicações Não previne a reação enxerto versus hospedeiro: para

este fim, os componentes devem ser irradiados em locais com equipamentos disponíveis (dose de irradiação: 25-30Gy)

Administração „ A mesma do sangue total

„ Pode ser utilizado um filtro de leucócitos no momento

da transfusão se hemácias ou sangue total leuco-depletados não forem disponíveis

Alternativa „ A remoção do buffy-coat do sangue total ou da

suspensão de hemácias é geralmente eficiente em se evitar reações febris não hemolíticas

„ O pessoal do banco de sangue deve transferir o

buffy-coat para um recipiente estéril imediatamente antes de transportar o componente ao leito do paciente

„ Inicie a transfusão em até 30 minutos após a entrega

do componente e use um filtro de leucócitos

„ Complete a transfusão em até 4 horas após o seu

Produtos sanguíneos

CONCENTRADOS DE PLA CONCENTRADOS DE PLA CONCENTRADOS DE PLA CONCENTRADOS DE PLA CONCENTRADOS DE PLAQUETQUETQUETQUETQUETASASASASAS (Prepar

(Prepar (Prepar (Prepar

(Preparados de uma unidade de sangue tados de uma unidade de sangue tados de uma unidade de sangue tados de uma unidade de sangue tados de uma unidade de sangue totototototal)al)al)al)al)

Descrição Unidade proveniente de uma única doação, num volume de 50-60 ml de plasma; deve conter:

„ Pelo menos 55 x 10 9 _plaquetas

„ < 1,2 x 10 9 _hemácias

„ < 0,12 x 10 9 _leucócitos Unidades Podem ser fornecidos como:

„ Unidade de doação única: plaquetas preparadas de

uma doação

„ Unidades em pool: plaquetas preparadas de 4 a 6

doadores e unidas num pool, contendo uma dose adulta com pelo menos 240 x 109 _plaquetas Risco infeccioso „ Mesmo do sangue total, porém uma dose normal

para adultos envolve de 4 a 6 exposições a doadores

„ A contaminação bacteriana afeta cerca de 1% das

unidades em pool

Armazenamento „ Até 72 horas entre 20o _{C a 24}o _{C (com agitação),} salvo se colhidos em bolsas especiais, validadas para períodos mais longos; não armazenar entre 2o _{C e 6}o _C

„ Períodos maiores de armazenamento aumentam o

risco de proliferação bacteriana e septicemia no receptor

Indicações „ Tratamento de sangramentos devido a:

- Trombocitopenia

- Defeitos da função plaquetária

„ Prevenção de sangramento devido a

trombocitopenias, tais como em falência medular Contra-indicações „ Geralmente não indicados para a profilaxia de

sangramentos em pacientes cirúrgicos, salvo se já for conhecida a existência de uma deficiência pré-operatória significante

„ Não indicados em:

- Púrpura trombocitopênica auto-imune (PTI) - Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) - Coagulação intravascular disseminada não tratada (CIVD)

- Trombocitopenia associada à septicemia, até que o tratamento tenha se iniciado, ou em casos de hiperesplenismo

Produtos sanguíneos

Dose „ Uma unidade de concentrado de plaquetas / 10 kg

de peso: num adulto de 60 ou 70 kg, 4 a 6 unidades contendo pelo menos 240 x 109 _{plaquetas devem} elevar a contagem plaquetária em 20-40 x 10 9 _{/ L}

„ A elevação será menor se houver:

- Esplenomegalia

- Coagulação intravascular disseminada - Septicemia

Administração „ Após o preparo do pool, os concentrados de

plaquetas devem ser infundidos o mais precocemente possível, geralmente dentro de 4 horas, devido ao risco de proliferação bacteriana

„ Não devem ser refrigerados antes da infusão, pois

isto reduz a função plaquetária

„ 4 a 6 unidades de concentrados plaquetários (os

quais podem ser fornecidos em pool), devem ser infundidos através de um equipo padrão de administração

„ Não são necessários equipos especiais de infusão „ Devem ser infundidos num período de cerca de 30

minutos

„ Não administrar concentrados de plaquetas

preparados de doadores RhD positivo em mulheres RhD negativo com potencial de gestação

„ Sempre que possível, administre concentrados

plaquetários ABO compatíveis

Complicações Reações febris não hemolíticas, alérgicas e urticariformes não são incomuns, especialmente em pacientes recebendo múltiplas transfusões (para manuseio, ver pág 68-69)

Produtos sanguíneos

CONCENTRADOS DE PLA CONCENTRADOS DE PLA CONCENTRADOS DE PLA CONCENTRADOS DE PLA CONCENTRADOS DE PLAQUETQUETQUETQUETQUETASASASASAS (Prepar

(Prepar (Prepar (Prepar

(Preparados por plaqueados por plaqueados por plaqueados por plaqueados por plaquetttttaférese)aférese)aférese)aférese)aférese)

Descrição „ Volume de 150-300 ml

„ Conteúdo de 150-500 x 109 _{plaquetas, equivalentes} a 3-10 doações únicas

„ O conteúdo de plaquetas, volume de plasma e

contaminação leucocitária depende do procedimento de coleta

Unidades Uma bolsa contendo plaquetas colhidas por aférese por processador celular a partir de um único doador Risco infeccioso O mesmo do sangue total

Armazenamento Até 72 horas entre 20o _{C a 24}o _{C (com agitação), salvo} se colhidos em bolsas especiais, validadas para períodos mais longos; não armazenar entre 2o _{C e 6}o _C

Indicações „ Geralmente equivalentes à mesma dose de

concentrados plaquetários preparados do sangue total

„ Se for necessário, a partir de um doador compatível

tipado especialmente para um receptor, podem ser obtidas várias doses deste doador selecionado Dose Uma bolsa de concentrado plaquetário colhido de um

doador único por aférese é geralmente equivalente a uma dose terapêutica

Administração A mesma dos concentrados plaquetários, porém a compatibilidade ABO é mais importante: altos títulos de anti-A ou anti-B no plasma do doador utilizado para a suspensão das plaquetas podem ocasionar hemólise nas hemácias do receptor

Produtos sanguíneos

PLASMA FRESCO CONGELADO PLASMA FRESCO CONGELADOPLASMA FRESCO CONGELADO PLASMA FRESCO CONGELADO PLASMA FRESCO CONGELADO

Descrição „ Bolsa contendo o plasma separado de uma doação

de sangue total dentro de 6 horas após a coleta, e a seguir, rapidamente congelado a -25o _{C ou menos}

„ Contém níveis plasmáticos normais dos fatores

estáveis da coagulação, albumina e imunoglobulina

„ Nível de fator VIII de pelo menos 70% do nível

plasmático normal

Unidades „ Volume de cada bolsa geralmente entre 200-300 ml „ Bolsas contendo volumes menores podem ser

disponíveis para crianças

Risco infeccioso „ Se não tratado, o mesmo do sangue total

„ Risco muito baixo se tratado com azul de metileno/

inativação com luz ultravioleta (ver inativação viral do plasma)

Armazenamento „ A -25o _{C ou inferior, válido por até um ano}

„ Antes da utilização, deve ser descongelado no banco

de sangue em água entre 30o_{C a 37}o_{C. Temperaturas} superiores poderão destruir fatores de coagulação e proteínas

„ Uma vez descongelado, deve ser armazenado em

refrigerador entre + 2o_{C e + 6}o_C

Indicações „ Reposição de deficiências de múltiplos fatores de

coagulação, por exemplo: - Doenças hepáticas

- Doses excessivas de warfarínicos (anticoagulantes) - Depleção de fatores de coagulação em pacientes

recebendo grandes volumes transfusionais

„ Coagulação intravascular disseminada (CIVD) „ Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)

Precauções „ Reações agudas alérgicas não são incomuns,

especialmente em infusões rápidas

„ Reações anafiláticas graves com risco de vida podem

ocorrer ocasionalmente

„ A hipovolemia isolada não é uma indicação ao seu

uso

Produtos sanguíneos

Administração „ Deve ser geralmente ABO compatível, a fim de se

evitar o risco de hemólise no receptor

„ Não são necessários testes de compatibilidade „ Infundir com a utilização de um equipo padrão de

administração logo após o descongelamento

„ Os fatores lábeis de coagulação se degradam

rapidamente; utilizar dentro de 6 horas após o descongelamento PLASMA LÍQUIDO PLASMA LÍQUIDO PLASMA LÍQUIDO PLASMA LÍQUIDO PLASMA LÍQUIDO

Descrição „ Plasma separado de uma doação de sangue total e

armazenado a + 4o _C

„ Não contém fatores lábeis da coagulação (Fatores V

e VIII) PLASMA LIOFILIZADO PLASMA LIOFILIZADO PLASMA LIOFILIZADO PLASMA LIOFILIZADO PLASMA LIOFILIZADO

Descrição „ Plasma oriundo de pool de vários doadores antes da liofilização

Risco infeccioso „ Sem etapas de inativação viral, de sorte que o risco

de transmitir infecções é, portanto, multiplicado várias vezes

Es Es Es Es

Esttttte é um pre é um pre é um pre é um pre é um produtodutodutodutoduto obsoleo obsolettttto, não deo obsoleo obsoleo obsoleo, não deo, não deo, não deo, não devendo ser utilizadovendo ser utilizadovendo ser utilizadovendo ser utilizadovendo ser utilizado PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPIT

PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPIT PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPIT PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPIT PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPITADOADOADOADOADO

Descrição Plasma em que cerca de metade do fibrinogênio e Fator VIII foram removidos como crioprecipitado, mas que contém todos os outros constituintes do plasma

Produtos sanguíneos

PLASMA COM INATIVAÇÃO VIRAL PLASMA COM INATIVAÇÃO VIRALPLASMA COM INATIVAÇÃO VIRAL PLASMA COM INATIVAÇÃO VIRAL PLASMA COM INATIVAÇÃO VIRAL

Descrição „ Plasma tratado pela inativação com azul de metileno/

luz ultravioleta, a fim de reduzir o risco de HIV, hepatite B e hepatite C

„ O custo deste produto é consideravelmente maior do

que o plasma fresco convencional

Risco de infecção „ A inativação de outros vírus, tais como o da hepatite

A e parvovírus humano B19 é menos eficiente CRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITCRIOPRECIPITADOADOADOADOADO

Descrição „ Preparado do plasma fresco congelado pela coleta

do crioprecipitado formado durante o

descongelamento controlado a +4o _{C e ressuspenso} em 10-20 ml de plasma

„ Contém cerca de metade dos níveis de Fator VIII e

fibrinogênio do sangue total: por exemplo: Fator VIII 80-100 UI/bolsa; fibrinogênio 150-300 mg/bolsa Unidades „ Geralmente fornecido como uma bolsa única, ou uma

bolsa contendo 6 ou mais unidades provenientes de doações individuais em forma de pool

Risco infeccioso „ Igual ao plasma, mas uma dose normal de um adulto

envolve pelo menos 6 exposições a doadores Armazenamento A -25o _{C ou inferior, válido por até um ano}

Indicações „ Como uma alternativa ao concentrado de Fator VIII

no tratamento de deficiências hereditárias do: - Fator de von Willebrand (doença de von Willebrand) - Fator VIII (hemofilia A)

- Fator XIII

„ Como fonte de fibrinogênio em coagulopatias

adquiridas , por exemplo, coagulação intravascular disseminada (CIVD)

Administração „ Se possível, usar um produto ABO compatível „ Não são necessários testes de compatibilidade „ Após o descongelamento, infundir assim que possível

com a utilização de um equipo padrão de administração

„ Deve ser infundido dentro de 6 horas após o

Produtos sanguíneos

Derivados plasmáticos

SOLUÇÕES DE ALBUMINA HUMANA HUMANA HUMANA HUMANA HUMANAAAAA

Descrição Preparado pelo fracionamento de grandes pools de plasma doado

Preparações „ Albumina a 5%: contém 50 mg/ml de albumina „ Albumina a 20%: contém 200 mg/ml de albumina „ Albumina a 25%: contém 250 mg/ml de albumina „ Solução protéica estável do plasma (SPEP) e fração

protéica do plasma (FPP): concentrações de albumina semelhantes à albumina a 5%

Risco infeccioso Sem risco de transmissão de doenças virais se produzida corretamente

Indicações „ Fluido de reposição em plasmaférese terapêutica:

usar albumina a 5%

„ Tratamento de edema resistente a diuréticos em

pacientes hipoproteinêmicos: por exemplo, síndrome nefrótica ou ascite. Utilizar albumina a 20% com diurético

„ Embora a albumina a 5% esteja atualmente

licenciada para uma grande variedade de indicações (por exemplo, reposição de volume, queimaduras e hipoalbuminemia), não há evidências que ela seja superior à solução de salina ou outro fluido de reposição cristalóide para a reposição aguda do volume plasmático

Precauções A administração de albumina a 20% pode ocasionar expansão aguda do volume intravascular com risco de edema pulmonar

Contra-indicações Não utilizar para nutrição parenteral: trata-se de um recurso caro e ineficiente como fonte de aminoácidos Administração „ Não são necessários testes de compatibilidade

Produtos sanguíneos

FATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃO Concentrado de Fator VIII Concentrado de Fator VIIIConcentrado de Fator VIII Concentrado de Fator VIII Concentrado de Fator VIII

Descrição „ Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir

de grandes pools de plasma doado

„ A concentração de Fator VIII varia de 0,5-20 UI/mg

proteína. São disponíveis preparados com maior atividade

„ Os produtos que são licenciados em alguns países

(por exemplo, EUA e União Européia) são todos aquecidos e/ou quimicamente tratados, de sorte a reduzir o risco de transmissão viral

Preparações Frascos contendo proteína liofilizada rotulados com o seu conteúdo, geralmente em torno de 250 UI de fator VIII Risco infeccioso Os produtos atualmente “inativados” parecem não

transmitir o HIV, HTLV, hepatite C ou outros vírus que tenham envelope lipídico: a inativação de vírus não envelopados tais como a hepatite A e parvovírus é menos eficiente

Armazenamento +2o _{C a +6}o _{C até a data definida do vencimento, salvo} indicado de outra maneira pelo fabricante

Indicações „ Tratamento da hemofilia A

„ Tratamento da doença de von Willebrand: usar

apenas preparados que contenham Fator de von Willebrand

Dose Veja página 124

Administração „ Reconstituir de acordo com as normas do fabricante „ Uma vez que o liofilizado esteja dissolvido, remover

a solução utilizando agulha e filtro e infundir com equipo padrão de infusão em até 2 horas Alternativas „ Crioprecipitado, plasma fresco congelado

„ Fator VIII preparado in vitro, utilizando-se métodos

de DNA recombinante é disponível comercialmente Equivalente clínico ao fator VIII derivado do plasma e não tem o risco de transmissão de patógenos derivados de doadores de plasma.

Produtos sanguíneos

DERIV DERIV DERIV DERIV

DERIVADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FAAAAATTTTTOR IXOR IXOR IXOR IXOR IX Concentrado do complexo protrombínico (CCP) Concentrado do complexo protrombínico (CCP) Concentrado do complexo protrombínico (CCP) Concentrado do complexo protrombínico (CCP) Concentrado do complexo protrombínico (CCP) Concentr

Concentr Concentr Concentr

Concentrado de Fado de Fado de Fado de Fado de Fatatatatator IXor IXor IXor IXor IX

Descrição Contém: CCPCCPCCPCCPCCP FFFFFatatatatator IXor IXor IXor IXor IX

„ Fator II, IX e X

a

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contêm Fator VII

Preparações Frascos contendo proteína liofilizada rotulados com o seu conteúdo, geralmente de 350-600 UI de fator IX Risco infeccioso Igual ao Fator VIII

Armazenamento Igual ao Fator VIII

Indicações „ Tratamento da

a

a

a

Contra-indicações O CPP não é aconselhado em pacientes com doença hepática ou tendência trombótica

Dose Veja página 125 Administração Igual ao fator VIII Alternativas Plasma

O Fator IX produzido por métodos de DNA recombinante in vitro será logo disponível para o tratamento da hemofilia B

FATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORES FATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORES FATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORES FATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORES FATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORES AAAAAO FO FO FO FAAAAATTTTTOR VIIIO F OR VIIIOR VIIIOR VIIIOR VIII

Descrição Fração plasmática tratada pelo calor contendo fatores da coagulação parcialmente ativados

Risco infeccioso Provavelmente o mesmo que outros fatores tratados pelo calor

Indicações Utilizar apenas em pacientes com inibidores ao Fator VIII Administração Deve ser usado apenas com o aconselhamento de

Produtos sanguíneos

IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS IMUNOGLOBULINAS

Imunoglobulina para uso intramuscular Imunoglobulina para uso intramuscularImunoglobulina para uso intramuscular Imunoglobulina para uso intramuscular Imunoglobulina para uso intramuscular

Descrição Solução concentrada de anticorpos IgG componentes do plasma

Preparados Imunoglobulina padrão ou normal: preparada a partir de grandes pools de doações, contendo anticorpos contra

agentes infecciosos aos quais a população de doadores f o i exposta

Risco infeccioso A transmissão de infecções virais não foi relatada com a imunoglobulina intramuscular

Indicações „ Imunoglobulina hiperimune ou específica:

proveniente de pacientes com altos níveis de anticorpos específicos a agentes infecciosos: por

exemplo, hepatite B, raiva, tétano

„ Prevenção de infecções específicas „ Tratamento de infecções específicas

Administração Não administrar intravenosamente, pois reações graves podem ocorrer

Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG) Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG) Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG) Imunoglobulina anti-RhD (anti-D RhIG)

Descrição Preparada a partir de plasma contendo altos níveis de anticorpos anti-RhD de pessoas previamente imunizadas Indicações Prevenção da doença hemolítica do recém nascido de

mães RhD negativo (ver página 144-146)

Imunoglobulina para uso intravenoso Imunoglobulina para uso intravenosoImunoglobulina para uso intravenoso Imunoglobulina para uso intravenoso Imunoglobulina para uso intravenoso

Descrição Assim como a preparação intramuscular, mas com processamento subseqüente, de forma a produzir um produto seguro para administração IV

Indicações „ Púrpura trombocitopênica auto-imune idiopática e

algumas outras doenças imunes

„ Tratamento de estados de imunodeficiência „ Hipergamaglobulinemia

Produtos sanguíneos

Procedimentos

transfusionais clínicos

Pontos chave

1 Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padrão para cada etapa do processo clínico transfusional. Toda a equipe deve ser treinada para seguí-los adequadamente.

2 A comunicação clara e cooperação entre a equipe clínica e transfusional é essencial para se garantir a segurança do sangue liberado para transfusão.

3 O banco de sangue não deve liberar sangue para transfusão a não ser que uma requisição tenha sido preenchida corretamente. A requisição deve incluir a razão para a transfusão, de sorte que o produto mais adequado possa ser selecionado para os testes de compatibilidade. 4 Os produtos sangüíneos devem ser mantidos dentro das condições

corretas de armazenamento durante o transporte e no local onde ocorrerá a transfusão, a fim de se evitar perda de função ou contaminação bacteriana do produto.

5 A transfusão de um componente sangüíneo incompatível é a causa mais freqüente de reações transfusionais agudas, as quais podem ser fatais. A administração segura do sangue depende de:

„ Identificação única e correta do paciente

„ Identificação e rotulação correta da amostra para os testes pré-transfusionais

„ Ume verificação final da identidade do paciente e da unidade de sangue, a fim de garantir a administração do sangue correto ao paciente correto.

6 Para cada unidade transfundida, o paciente deve ser monitorado por um membro treinado da equipe antes, durante e ao término da transfusão.

Procedimentos trasfusionais clínicos

Transfundindo o sangue correto para o

paciente correto no tempo correto

Uma vez que a decisão de se transfundir tenha sido feita, todos envolvidos no procedimento transfusional clínico têm a responsabilidade de garantir que o sangue correto seja administrado no paciente correto no tempo correto.

As normas nacionais sobre a utilização clínica do sangue devem ser sempre seguidas em todos os hospitais em que ocorram transfusões. Se nenhuma norma nacional existir, cada hospital deverá desenvolver normas locais e, como ideal, estabelecer um comitê de transfusão hospitalar para monitorar a utilização clínica do sangue e investigar qualquer reação transfusional aguda ou tardia.

Cada hospital deve assegurar que os seguintes itens estejam no local. 1 Um formulário de requisição transfusional

2 Um esquema de solicitação transfusional para procedimentos cirúrgicos comuns

3 Normas sobre indicações clínicas e laboratoriais para a utilização do sangue e seus produtos, e alternativas simples a transfusões, incluindo fluidos de reposição intravenosos, e aparelhos médicos e farmacêuticos que possam minimizar a necessidade transfusional

4 Os procedimentos operacionais padrão para cada etapa no procedimento clínico transfusional, incluindo:

„ Solicitação de sangue e produtos sangüíneos para cirurgias

eletivas/ planejadas

„ Solicitação de sangue e produtos sangüíneos em

emergência

„ Completar um formulário de requisição transfusional „ Colher e rotular uma amostra sangüínea pré-transfusional „ Armazenar e transportar sangue e produtos sangüíneos,

incluindo armazenamento na área de transfusão

„ Administrar sangue e produtos sangüíneos, incluindo a

verificação final da identidade do paciente

„ Registrar as transfusões no registro do paciente

„ Monitorar o paciente antes, durante e após a transfusão „ Gerenciar, investigar e registrar as reações transfusionais