TORO E ADVOGADOS ASSOCIADOS
OAB/SP nº 5142
José Luiz Toro da Silva
Vânia de Araújo Lima Toro da Silva Anna Letícia dos Santos Souza Antonio Soares de Queiroz Jr Daniela Geraldi Andrade Edy Gonçalves Pereira
Emerson Moisés Dantas de Medeiros Daniela Gavranic Puharic Fernanda Pirani Alcântara Maria Paula Candoso da Gama Sérgio Roberto Pereira Cardoso Filho Meirieli de Oliveira Borges Santos
São Paulo
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 211 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
José Luiz Toro da Silva
Advogado e Professor de Direito
A Agência Nacional de Saúde Suplementar promulgou no último dia 11 de janeiro de 2010 a RN n. 211 que “atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial à saúde, contratados a partir de 1º. de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências.”
Sem ter a pretensão de esgotar o assunto no presente artigo, evidencia-se que a citada resolução não se limitou a fixar o mencionado rol de procedimentos, mas procurou consolidar diversas situações que estavam esparsas em outras resoluções, revogando, inclusive, algumas resoluções antigas do CONSU, bem como procurou melhor definir algumas situações, evitando as polêmicas que ainda incidiam sobre determinados temas.
Sob o ponto de vista jurídico-formal, reitero a minha crítica ao fato da citada resolução estabelecer uma ampliação do rol de cobertura de forma retroativa, pois a citada norma se aplica a todos os contratos firmados a partir de 1º. de janeiro de 1999. Tal sistemática também foi adotada por ocasião da RN n. 167, sendo que o Poder Judiciário não cassou a mencionada norma e o mercado acatou integralmente o citado rol. Porém, entendo que tal fato não tem o condão de anistiar a citada heresia jurídica.
Todavia, partindo do princípio que a norma é válida, enquanto não cassada pelo poder competente, devem as operadoras de planos privados de assistência à saúde observá-la.
Verifica-se que a ANS passou a dar ênfase à questão dos transtornos psiquiátricos, elegendo a “adoção de medidas que evitem a estigmatização e institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando o aumento de sua autonomia” como um dos princípios de atenção à saúde na saúde suplementar.
O planejamento familiar, que antes era tratado pela Resolução Normativa – RN n. 192, foi incorporado na citada norma, deixando evidenciado que as citadas ações são restritas as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico.
Os transplantes, que antes eram regulados pela Resolução CONSU n. 12, também foram incorporados na mencionada norma, sem que tenha ocorrido qualquer mudança significativa.
Com referência as complicações clínicas ou cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, a ANS reiterou que os procedimentos necessários decorrentes têm cobertura obrigatória, quando constarem do rol de procedimentos e eventos em saúde, respeitadas às segmentações e os prazos de carência e cobertura parcial temporária, porém o parágrafo único do art. 10 trouxe uma importante ressalva, pois assevera:
“Procedimentos necessários a seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, como parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.”
Evidencia-se, portanto, que não são todas as complicações que estão cobertas, devendo ser analisados os casos de per si, pois o aludido parágrafo pode ser aplicado em outros casos, além da internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto.
Ficou assegurado que todas as escopias listadas no Anexo da RN têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens, não podendo a operadora estabelecer qualquer restrição. Segundo o dicionário médico, entende-se por escopias:
“.. visão de imagem, isto é, percepção interior da própria imagem interior, e não da coisa ou do referente. ..”
A nova resolução também passou a regulamentar o chamado home-care, sendo que o art. 13 estabelece que:
“Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e nas alíneas “c”, “d” e “e” do inciso II do art. 12 da Lei n. 9.656, de 1998.”
Mesmo que não conste do contrato ou regulamento a internação domiciliar, mas esta seja adotada pela operadora em substituição à internação hospitalar, a operadora deverá observar o disposto na Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n. 11, de 26 de janeiro de 2006, da ANVISA e demais normas pertinentes, assegurando ainda:
- cobertura das despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
- cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação domiciliar; - cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro.
Ficou evidenciado que caso a assistência domiciliar não se dê em decorrência de substituição à internação hospitalar, a cobertura do home care oferecido pela operadora deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação realizada entre as partes.
O art. 16 da nova RN, assim como constou do artigo 13, parágrafo único, da RN n. 167, passou a definir as chamadas exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/98. Chamo atenção para a nova definição da exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, onde ficou assegurada a ressalva aos casos de internação domiciliar prevista no art. 13, bem como aquela que estabelece a negativa de cobertura no “fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovados pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde.” Esta última possibilidade de exclusão assistencial demonstra a preocupação da ANS com o impacto das novas tecnologias, pois muitos medicamentos têm sua eficácia ou efetividade discutíveis.
A norma também procurou definir o que se entende por prótese e órtese, asseverando que a classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na internet.
No plano ambulatorial verifica-se que houve um aumento no número de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, porém foram estabelecidas Diretrizes de Utilização, que já se encontram contempladas na Instrução Normativa – IN n. 25, de 12 de janeiro de 2010, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO. A cobertura de psicoterapia também foi aumentada, porém restrita as Diretrizes de Utilização. Já a cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, não há qualquer limitação de sessões por ano.
Foi estabelecida que além da cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, devem também ser cobertos os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.
A ANS resolveu definir os direitos do acompanhante na internação hospitalar de menores de 18 anos, idosos a partir de 60 anos de idade e pessoas portadoras de deficiências, pois as operadoras devem assegurar acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante.
Outra polêmica que a resolução resolveu atacar diz respeito à questão da cobertura das órteses e próteses, asseverando o parágrafo 2º. do art. 18 que:
“I – cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa;
II – o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis,dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e
III – em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.”
Verifica-se que a ANS procurou procedimentalizar os conflitos existentes entre os requisitantes de OPMEs. e as operadoras, deixando expresso ainda que o “imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vista à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção.” Obviamente, os citados parágrafos não irão resolver todas as pendências ( e outras, com certeza, serão criadas ), porém trata-se de uma iniciativa de se estabelecer uma processualística na discussão sobre as OPMEs.
Com referência as cirurgias odontológicas, que são cobertas nos planos hospitalares, a ANS assegurou a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Anexo da resolução, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. Assegurou também a cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar, ressalvando neste caso que:
“I – em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e
II – os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais, que nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência.”
A cobertura de hospital- dia para transtornos mentais não está mais sujeita a limitação de prazo, sujeitando-se, porém, a observância das Diretrizes de Utilização, prevista na Instrução Normativa n. 25 da DIPRO.
Verifica-se que houve um significativo aumento das Diretrizes de Utilização (eram 26 e passaram para 69), que já se encontravam previstas no Anexo II da RN n. 167. Aludidas diretrizes, apesar de previstas no artigo 22 da RN n. 211, se encontram agora estabelecidas no Anexo I da Instrução Normativa n. 25. Significa dizer que diversos procedimentos, apesar de constantes do rol de cobertura, estão sujeitos ao cumprimento de alguns requisitos ou ao preenchimento de algumas condições previstas no citado anexo, devendo as operadoras prestar bastante atenção para os procedimentos/requisitos que foram inseridos nas citadas diretrizes. A título de exemplo, vejam como ficou a cobertura de fonoaudilogia:
“6. CONSULTAS/SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO
1. Cobertura obrigatória de até 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);
b. pacientes com gagueira (tartamudez) ou taquifemia (linguagem precipitada) (CID F.98.5 ou F.98.6);
c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguaguem (CID F80);
d. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37); e. pacientes com disfagia (CID R13);
f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfagia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia (R47.0; R47.1, R48.2 e R48.0 e R49.0).
2. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de 6 consultas/sessões de fonoaudiologia por ano de contrato.”
O art. 22 da RN n. 211 passou também a estabelecer Diretrizes Clínicas (DC), que definirão critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no rol de procedimentos, sendo que a IN n. 25 já aprovou duas DCs: a) assistência ao trabalho de parto; b) sepse: proteína C ativada.
Por derradeiro, cumpre destacar que a ANS está cada vez mais ampliando a cobertura dos planos privados de assistência à saúde, bem como procurando fazer com as operadoras não sejam simples pagadoras de contas médico-hospitalares, mas também agentes de produção de saúde, dando ênfase à necessidade de se dedicarem a promoção à saúde e prevenção de doenças.
