Não mais uma, e sim a nossa!
Prezados colegas ortopedistas gaúchos,
A Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande do Sul ocupa lugar de destaque
nacional e internacional, com um grande número de publicações nas
melhores revistas indexadas. Sabe-se, porém, que muitos trabalhos,
mesmo que de boa qualidade técnica, não obtém oportunidade de
publicação. Estão enquadradas nesta categoria as descrições de técnicas,
as séries de casos, os relatos de casos, entre outros.
Assim, surgiu a necessidade de criarmos um espaço para destacar a produção
do nosso estado, sempre seguindo o rigor das normas de publicações
das melhores revistas científicas.
Lançada em 2010, a Revista Científica da SBOT-RS tem com o objetivo a troca
de experiências entre os profissionais da nossa sociedade, se tornando
um canal aberto para que os ortopedistas possam divulgar o seu
trabalho. A revista também propicia que técnicas e tratamentos aqui
desenvolvidos possam ser disseminados e perpetuados.
É a nossa intenção promovermos o lançamento de quatro edições anuais.
Acreditamos que o crescimento desta publicação será inevitável, uma vez que
a Regional apresenta uma produção científica relevante e permanente.
Com certeza este será um grande método de divulgar o conhecimento
para as demais regiões e colegas, fortalecendo ainda mais a nossa
ortopedia e traumatologia.
O corpo editorial da revista se coloca à disposição e incentiva aos autores
interessados a encaminharem os seus artigos científicos para análise e
posterior publicação em nossa revista cientifica eletrônica.
Abraço a todos e aproveitem a segunda edição da “nossa revista”.
Editores da Revista Científica da SBOT-RS
Ricardo Kaempf de Oliveira
Fabio Dal Molin
ÍNDICE
Artroscopia e Osteotomia Extensora do Primeiro Metacarpo para Tratamento de Artrose Carpometacarpeana nos Estágios Iniciais.
Ricardo Kaempf de Oliveira, Rafael Pêgas Praetzel, Leohnard Roger Bayer, João Caron La Salvia
_____________________________________________ Página 7
Ressecção Distal da Clavícula - Via Aberta ou Artroscópica?
Paulo César Faiad Piluski, Osvandré Lech, Marcio Alberto de Lima Cavalcanti, André Ricardo Vargas Natuz, Leandro de Freitas Spinelli.
_____________________________________________ Página 13
Anastomose Entre os Nervos Mediano e Ulnar no Antebraço: Anatomia e Relevância Clínica.
Gustavo Nora Calcagnotto, Pedro Guarise da Silva, Henrique Rasia Bosi, Marina Bertoni Guerra, Rodrigo Paese Capra, Miguel Cerutti Franciscatto.
_____________________________________________ Página 23
Avaliação de dados epidemiológicos de 103 acientes com tumor ósseo submetido a tratamento cirúrgico com Endoprótese Não Convencional no Hospital São Lucas da PUCRS.
Álvaro André Rodrigues, Fernando Lang Bender, Jonatas Sanchez Fernandez, Carlos Daniel Garcia Bolze, Osvaldo André Serafini.
_____________________________________________ Página 29
Associação da Fratura de Bennet e da Fratura do Trapézio: Relato de Dois Casos.
Ricardo Kaempf de Oliveira, Paulo Henrique Ruschel, Cristian Stein Borges, Marco Tonding Ferreira, Mário Arthur Rockenback Binz.
Artroscopia e Osteotomia Extensora
do Primeiro Metacarpo para Tratamento de Artrose
Carpometacarpeana nos Estágios Iniciais.
Trapeziometacarpal Arthroscopy and Extension Osteotomy
of the First Metacarpal for Treatment
of Early Basal Joint Arthritis.
Ricardo Kaempf de Oliveira1, Rafael Pêgas Praetzel1, Leohnard Roger Bayer1, João Caron La Salvia2 Trabalho Realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
e no Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS Não houve auxílio financeiro para esse projeto de pesquisa
RESUMO:
Os autores apresentam uma técnica para o tratamento das fases inicias de rizartrose com a realização de artroscopia (sinovectomia e retensionamento ligamentar térmico) e posterior osteotomia extensora do primeiro metacarpo, para os pacientes com dor persistente e limitação funcional após falha no tratamento conservador um período mínimo de seis meses.
Esse é um procedimento seguro e eficaz na solução e no controle das queixas dos pacientes. Necessita um acompanhamento á longo prazo para determinar se a melhora é definitiva e se o procedimento evita a progressão do processo degenerativo articular.
Como desvantagem para o procedimento, se destaca a necessidade de material artroscópico de alto custo e a curva de apren-dizado para a realização de artroscopia de pequena articulação.
Descritores: Polegar/patologia; Doenças músculo-esqueléticas/cirurgia; Osteoartrite; Artroscopia/utilização; Osteotomia/uti-lização.
ABSTRACT
The authors present a technique for treatment of the early stages of basal thumb arthritis. It is a thumb carpometacarpal arthroscopy (synovectomy and thermal shrinkage of capsular tissue) follow by an osteotomy of the thumb metacarpal. This procedure is indicated for patients with continue pain and after failure of conservative treatment at least in the last six months.
It is a safe and effective procedure in relief the symptoms of the patients. It is necessary a long-term follow-up to confirm the durability of the this procedure and its propensity to minimize the progression of degenerative changes
It is a high cost procedure and there is a long learning curve for doing this small joints arthroscopy.
Keywords: Osteoarthritis; Trapezium bone/surgery; Thumb/pathology; Musculoskeletal diseases/surgery; Arthroscopy.
INTRODUÇÃO
A peculiar anatomia da primeira articulação carpometacárpica, que permite movimentos em três planos, pode causar um processo degenerativo precoce, principalmente em pessoas com instabilidade articular. A maioria desses pacientes não necessita de tratamento específico já que não apresenta sintomas no local(1).
Para àqueles com queixas de rizartrose, ou osteoartrite da primeira articulação carpometacárpica (OPAC), existem várias possibilidades de tratamentos, cirúrgicos ou não(2-9). Quando ocorre o insucesso no
tratamento não cirúrgico, a técnica operatória escolhida depende mais da preferência do médico do que de uma avaliação clínica de gravidade da doença ou por determinada característica do paciente.
As indicações clássicas de artrodese para os jovens(10-12)e artroplastias com implantes para os
idosos(13) já não estão sendo mais comumente feitas
pelo alto índice de complicações e morbidade para o paciente. Com isso, a maioria dos pacientes tratados cirurgicamente para rizartrose são submetidos à trapezoidectomia, com ou sem a reconstrução articular(14-21). Porém, não é adequado
que uma técnica cirúrgica seja aplicada para todos os pacientes e diferentes estágios de doença. Nos estágios iniciais de rizartrose, que ocorrem mais em mulheres ativas de meia idade, pode-se beneficiar ao paciente se for realizado um procedimento que preserve o trapézio.
A osteotomia extensora do primeiro metacarpo (OEPM) para o tratamento das fases iniciais de rizartrose, apesar já ter sido proposta por Wilson(22),
tem sido pouco utilizada(23-28). Devido à necessidade
de imobilização e da utilização de material de síntese muitas vezes ela é pouco indicada pelos médicos e pouco aceita pelos pacientes.
Nos últimos dez anos houve uma evolução dos materiais artroscópicos para pequenas articulações (Figura 1), permitindo um diagnóstico exato e o tratamento de lesões com uma morbidade mínima (29-31). O tratamento da OPAC por artroscopia foi descrito
por Menon(32) Ela indicou para paciente em estágios
avançados, com subluxação articular maior que um terço, não a mencionado para estágios iniciais. Badia(33)
definiu uma classificação artroscópica para a OPAC e determinou um algoritmo de tratamento. Na classificação artroscópica foi observada uma diferença entre os achados cirúrgicos e os critérios radiológicos utilizados para a classificação de Eaton(1,33).
Indicações e Contra-indicações:
A técnica apresentada está indicada para pacientes jovens com OPAC nos estágios iniciais (estágio II de Badia e I e II de Eaton) que não tiveram boa resposta após seis meses de tratamento conservador.
Essa técnica é contra-indicada para os casos avançados de rizartrose e pacientes idosos.
Planejamento Pré-Operatório:
O diagnóstico da patologia e o seu estadiamento são feitos através de exames radiográficos da primeira articulação carpometacárpica em incidências de anteroposterior com membro pronado (incidência de Robert) e perfil (Figura 2).
A cirurgia é realizada sem a necessidade de internação do paciente.
Técnica Cirúrgica:
Inicialmente o paciente é posicionado em decúbito dorsal para a realização da artroscopia da primeira articulação carpometacárpica (PAC). O polegar é posicionado ao zênite e colocada uma tração continua com o auxilia de uma única malha chinesa. Para anestesia é feito um bloqueio do plexo braquial mais a utilização de sedativo, para evitar o desconforto causado pelo garrote pneumático.
A articulação é encontrada por palpação e a artroscopia é realizada com a utilização de dois portais, um radial (1R) e um ulnar (1U). O 1R se localiza volar ao Abdutor Longo do Polegar (ALP), já o 1U é ulnar ao Extensor Longo do Polegar (ELP), conforme a descrição de Berger (Figura 3).
Figura 1: Evolução das ópticas para artroscopia.
Figura 2: Radiografias em incidência ântero-posterior e perfil
demonstrando rizartrose grau II de Eaton (com subluxação entre o trapézio e o primeiro metacarpo) de uma paciente de 42 anos de idade.
Figura 3: Parâmetros
utilizados para a confecção dos portais da artroscopia da base do polegar (X). EPL – Extensor Longo do Polegar. * - Extensor Longo do Polegar.
Inicialmente a articulação é dilatada com a infiltração de três a cinco milímetros (ml) de soro fisiológico. Isso facilita a entrada da óptica e dos outros instrumentos. Após é inserida a óptica. Utilizamos a óptica de 2.5 ou 1,9 milímetros (mm) de diâmetro com 30° de angulação. Devido ao pequeno tamanho dessa articulação, a inspeção é realizada apenas ao se girar a angulação da óptica.
É realizado primeiramente a artroscopia com sinovectomia (com auxílio de “mini-shaver”) e retensionamento ligamentar térmico (usando rádio-freqüência). (Figuras 4 e 5).
Numa segunda etapa, é realizada uma osteotomia com fechamento dorso-radial para levar o polegar a uma posição mais estendida e abduzida. Para realização
Figura 4: Correto posicionamento para a realização da
artroscopia do polegar. Observe a tração realizada no polegar e a colocação da torre de artroscopia e o intensificador de imagem no lado contrário ao membro superior operado.
Figura 5: Visão artroscópica de lesão cartilaginosa completa na
base do primeiro metacarpiano juntamente com sinovite e corpos livres articulares.
Após realiza-se a osteotomia com serra oscilante adjacentes aos fios guias (Figura 7A e 7B).
Conduta Pós-operatória e Reabilitação:
Após término da cirurgia coloca-se uma tala gessada envolvendo o polegar. Os pacientes têm alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia.
Figura 6: Após a realização da artroscopia, colocação de fios
de Kirschner como guia para a realização da osteotomia extensora do primeiro metacarpo em cunha de fechamento. Observem que um fio de Kirschner está no interior da articulação servindo como parâmetro para a distância e o a angulação da osteotomia.
Figura 7: Ressecção da cunha óssea no dorso da base do
metacarpo com uma serra óssea delicada.
da mesma, são passados dois fios de Kirschner usados com guias de corte. O primeiro a cerca de um centímetro distal a articulação carpometacárpica e o segundo com ponto de entrada um centímetro distal ao primeiro fio formando um ângulo de 30° com este (Figuras 6A e 6B).
A técnica com fixação da osteotomia pode ser realizada com placa angulada de mini-fragmentos e parafusos, mas os autores indicam o uso de fio de Kirschner com ou sem cerclagem (Figuras 8A e 8B).
1 – Cirurgiãos de Mão do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - RS, Membro Titular da SBOT e SBCM.
2 - Médicos Residentes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.
Figura 8: Fixação percutânea com fio de Kirschner de 1.2
milímetros para a estabilização da osteotomia. Observa-se o correto alinhamento da articulação e a melhora completa da subluxação articular.
Recomendações:
Recomenda-se dissecção cuidadosa para evitar lesão ao ramo sensitivo do nervo radial.
Durante o retensionamento capsular com rádio freqüência, evitar o seu uso excessivo, sob o risco de lesão térmica.
Figura 9: Mobilidade completa com três meses de evolução após
a realização de artroscopia e osteotomia do primeiro metacarpo.
As osteotomias consolidam com uma média de cinco semanas. Nesse momento retiramos o fio de Kirschner e a imobilização. A partir desse momento é iniciado intenso programa de reabilitação para ganho de mobilidade articular e força.
Complicações:
As complicações descritas são: persistência da dor, infecção e síndrome dolorosa regional complexa. Não há relatos de pseudo-artrose.
Não houve complicações graves em todos pacientes tratados por nós utilizando essa técnica (16 mãos em sete anos de uso) (Figura 9).
REFERÊNCIAS:
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Endereço para Correspondência:
Ricardo Kaempf de Oliveira Rua Leopoldo Bier, 825 Sala 301 Cep 90620-100
Porto Alegre RS – Brasil Fone-Fax (51) 32172390
E-mail: ricardokaempf@gmail.com 13. Tomaino MM, Pellegrini VD Jr, Burton RI.
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Ressecção Distal da Clavícula
-Via Aberta ou Artroscópica?
Distal Excision of the Clavicula - Oppened or Artrhoscopy?
Paulo César Faiad Piluski1, Osvandré Lech2, Marcio Alberto de Lima Cavalcanti3,
André Ricardo Vargas Natuz3, Leandro de Freitas Spinelli4.
Trabalho foi realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT) e Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), e não contou com recursos externos ou qualquer tipo de financiamento. Trata-se de um artigo original,
envolvendo seres humanos, sem conflito de interesses.
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste trabalho foi comparar os resultados das técnicas artroscópica (grupo I) e aberta (grupo II) para
ressecção distal da clavícula em pacientes com artrose acromioclavicular e osteólise distal da clavicula. Métodos: Foram avaliados 50 pacientes, divididos em dois grupos homogeneos, com 25 pacientes para cada grupo. O grupo I foi formado por sete pacientes do sexo masculino e 18 do feminino, com uma média de idade de 53 anos, tendo o paciente mais jovem 33 anos e o mais idoso 79 anos. Foram 16 ombros dominantes operados. O grupo II foi formado por 07 pacientes do sexo masculino e 18 do feminino, com média de idade de 53 anos, o mais jovem com 37 anos e o mais idoso com 74 anos; sendo 15 ombros dominantes operados. O tempo médio de seguimento para o grupo I foi de 34 meses, com mínimo de 25 e máximo de 50 meses, e o seguimento médio do grupo II foi de 58 meses, com tempo mínimo de 23 e máximo de 112 meses. Os pacientes foram avaliados pelos escores de UCLA e Constant. Resultados: No grupo I, a média do escore da UCLA foi de 31,9 pontos, com 88% de excelentes e bons resultados. No grupo II, o escore da UCLA foi de 33,3 pontos, com 96% de excelentes e bons resultados. A escala de Constant também apresentou resultados semelhantes. No grupo I, o escore médio foi de 60,3 e no grupo II, de 62,1 pontos. Quando realizado a análise estatística pelo método de Wilcoxon comparando-se os resultados entre os grupos I e II encontrou-se um p<0,05; havendo baixa significância estatística. Conclusões: Ambas as técnicas apresentam bons resultados, com alto grau de satisfação dos pacientes.
Descritores: Artroscopia; Clavícula; Osteólise; Articulação acromioclavicular
A articulação acromioclavicular é uma diartrose vertical. As superfícies são formadas por cartilagem hialina no lado acromial e clavicular, interposta por um disco cartilaginoso (menisco), que pode variar a forma e tamanho(1-3). As dimensões da clavícula distal
também possuem ampla variação anatômica, tanto na faceta articular, como na curvatura distal e angulação lateral(2,3). A degeneração do pequeno menisco progride
com a idade pode contribuir para a progressão da artrose articular(4). As artroses e artrites da articulação
acromioclavicular causam dores importantes em alguns pacientes e muitas vezes limitam a mobilidade completa, por ser dolorosa, principalmente no levantamento repetitivo ou movimentos de adução do membro superior(4).
O diagnóstico da artrose ou osteólise da articulação acromioclavicular é feito através do exame físico, sendo a dor ao palpar a articulação o principal sinal, além do “cross-arm test”. O paciente pode apresentar dor aos movimentos, especialmente de adução, além de dor ao deitar sobre o lado acometido. O teste da infiltração acromioclavicular, com injeção de xilocaína ou outro anestésico local na articulação(5),
pode ser realizado, sendo considerado positivo com alívio da dor a palpação. Além das incidências AP verdadeiro, perfil de escápula e axilar, a avaliação radiográfica é complementada com a incidência de Zanca(6). Os achados mais freqüentes são a erosão da
clavícula distal, osteófitos e diminuição do espaço articular (Figura 1). A ressonância magnética também pode ser utilizada, sendo freqüente a presença de edema ósseo na extremidade distal da clavícula(7) (Figura
2).Dupas et al.(8) reportaram o primeiro caso de
osteólise traumática da clavícula distal, em 1936. Madsen(9) em 1963, relatou sete casos com osteólise
da clavícula distal, sendo estes os primeiros casos descritos na literatura sobre a artrose da articulação acromioclavicular, tendo como característica que estes são secundários a traumatismos da articulação. Cahill(10), em 1982, relatou a atraumática da clavícula
distal, em levantadores de peso, por mecanismo de microtraumatismos de repetição sobre a articulação. Lervick(11) publicou estudo sobre a articulação
acromioclavicular em que corroboram os princípios da instalação da patologia e os tratamentos a serem instituídos para a mesma. A artrose/artrite é parte Os autores declaram inexistência de Conflito de Interesses na realização deste trabalho.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma análise retrospectiva, com pacientes operados pela mesma equipe médica no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo e no Hospital São Vicente de Paulo. Após o levantamento dos prontuários de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico selecionado (ressecção da extremidade distal da clavícula), todos foram reavaliados e selecionados 50 pacientes, divididos em dois grupos homogeneos, ambos com 25 pacientes. O grupo I foi submetido ao tratamento videoartroscópico por via indireta (Figura 3) e o grupo II pela via aberta (Figura 4). Os resultados foram mensurados utilizando as escalas de UCLA e Constant.
Figura 1 - Imagem radiográfica na incidência de Zanca
demonstrando erosão (osteólise) na clavícula distal (A) e osteófitosa na porção inferior da clavícula distal e do acrômio, além de esclerose da articulação acromioclavicular (B).
Figura 2 - Imagem de ressonância magnética em corte axilar
demonstrando osteólise da clavícula distal (A e B) e em corte coronal (C), onde se observa ainda o edema ósseo na clavícula distal.
Figura 3 - Demarcação da incisão utilizada para a ressecção
aberta da clavícula distal (A). Exposição da articulação acromioclavicular (B) e ressecção da clavícula distal (C).
O grupo I foi formado por 18 pacientes do sexo feminino e 07 masculinos, com média de idade de 53 anos (33 a 79 anos). Foram operados nove ombros esquerdos e 16 direitos, com tempo médio de seguimento de 34 meses, com seguimento mínimo de 25 meses e máximo de 50 meses. O grupo II foi igualmente formado por 25 pacientes, 18 do sexo feminino e 07 do sexo masculino. A média de idade foi de 53 anos (37 a 74 anos). Foram operados 10 ombros do lado esquerdo e 15 do lado direito. O tempo médio de seguimento dos pacientes deste grupo foi de normal do envelhecimento e pode estar associado
a outras patologias do ombro. O tratamento inicial deve ser o conservador e caso este falhe deve ser considerado o tratamento cirúrgico com a ressecção da parte mais distal (lateral) da clavícula.
A ressecção distal da clavícula foi descrita por Mumford(12) e Gurd(13), independentemente, em 1941,
e desde então é utilizada no tratamento das patologias sintomáticas da articulação acromioclavicular. O procedimento de Mumford, como é conhecida atualmente a ressecção distal da clavícula, pode ser realizada por via aberta ou artroscópica, sendo relatados bons resultados em ambas as técnicas. A
técnica artroscópica parece diminuir a dor pós-operatória e propiciar um retorno mais precoce as ativividades rotineiras, com possibilidade de menor ressecção óssea. No entanto, são descritos maior número de reintervenções após esta técnica.
Diversos estudos demonstram bons resultados com ambas as técnicas, porém existem poucos estudos comparativos entre a técnica aberta e artroscópica, o que motivou a realização deste estudo. O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados das técnicas artroscópica e aberta para a ressecção distal da clavícula em pacientes com osteoartrose e/ou osteólise distal da clavícula sintomáticos. A hipótese é de que o resultado funcional final é semelhante, porém com maior índice de satisfação com a cirurgia videoartroscopica, por ser um procedimento minimamente invasivo.
14 REVISTA CIENTÍFICA DA SBOT-RS
A
DISCUSSÃO
Poucos estudos comparativos entre a ressecção aberta ou artroscópica da articulação acromioclavicular são encontrados na literatura. A ressecção pela via aberta é realizada através de uma incisão na borda anterior da articulação acromioclavicular, em direção ao processo coracóide, com afastamento da pele e subcutâneo para expor a cápsula da articulação e a extremidade distal da clavícula. Realiza-se a capsulotomia com liberação subperiosteal até a clavícula distal. Aproximadamente 1 a 2 cm da clavícula distal é ressecado, removendo mais da clavícula posterior que anterior, com o cuidado para manter os ligamentos coracoclaviculares intactos e suturando a cápsula superior para manutenção da estabilidade articular(14,15).
A técnica artroscópica pode ser realizada de maneira direta ou indireta, utilizando os portais posterior, anterior e lateral, na indireta, ou dos portais postero-medial e anterior, no acesso direto. Ainda, pode ser realizada por portal transarticular(7,11,16-19). A quantidade de osso a
ressecar é menor, com estudos relatando bons resultados com ressecção de até 4 a 5 mm, e existem evidencias de que a ressecção artroscópica de 0,5 a 1 cm é comparável a ressecção aberta de 1,5 a 2 cm(7,20-23). A excisão deve ser feita na mesma
profundidade, com o mesmo diâmetro anterior e posterior, a ressecção posterior é a mais difícil, pela presença de vasos no coxim adiposo subclavicular, cápsula posterior e ligamentos acromioclaviculares que comumente são lesados no momento da cirurgia. Os ligamentos acromioclaviculares superior e posterior são preservados.
Em ambas as técnicas, as complicações descritas mais freqüentemente são a instabilidade, dor residual, reossificação acromioclavicular e ressecção insuficiente, especialmente da porção posterior da clavícula distal(7,11,14,16-19,24-26).
Flatow et al.(24) avaliaram 12 pacientes, seis
submetidos a ressecção artroscópica e seis por via aberta. Encontraram resultados relativos à dor e retorno às atividades aproximadamente iguais
RESULTADOS
Após revisão dos prontuários, os pacientes foram selecionados e divididos em grupos homogêneos, sendo reavaliados através de entrevista, exame físico e radiográfico, e através dos escores da UCLA (Anexo 1) e de Constant (Anexo 2).
No Grupo I (videoartroscopia), o escore médio foi de 31,9 pontos na escala da UCLA e de 60,3 na escala de Constant (Tabela 1). Aprofundando-se na escala de UCLA não encontramos nenhum paciente com resultado ruim (menor ou igual a 20 pontos), apesar de três complicações, sendo dois casos de ossificação superior e um caso de ressecção inadequada. Três pacientes apresentaram resultado regular (entre 21 e 27 pontos) ou 12% e 22 pacientes com excelentes e bons resultados (maior que 28 pontos) ou 88% dos casos.
No Grupo II (cirurgia aberta) a média foi de 33,3 pontos na escala da UCLA e de 62,1 pontos na escala de Constant (Tabela 2). Quando analisamos os resultados da escala de UCLA encontramos um 58 meses, com seguimento mínimo de 23 meses e máximo de 112 meses.
Foram incluídos neste estudo apenas pacientes que apresentaram artrose acromioclavicular ou osteólise acromioclavicular sintomática e isolada, refratária ao tratamento conservador, como infiltração com corticoesteróide, fisioterapia e uso de medicações. Foram excluídos pacientes com patologias associadas, como lesão do manguito rotador, lesão de bíceps, lesão labral, e pacientes que realizaram algum procedimento associado ou com cirurgia prévia.
Figura 4 - Visão artroscópica com a ótica de 30 graus por portal posterior e lamina de shaver por portal anterior, realizando a ressecção da clavícula distal.
paciente com resultado ruim (4%), com instabilidade pós-ressecção. Nenhum paciente apresentou resultado regular e 24 pacientes com excelentes e bons resultados ou 96% dos casos. Dois pacientes apresentaram instabilidade pó-ressecção, porém 1 deles assintomático.
A análise estatística dos resultados obtidos foi realizada utilizando o método de Wilcoxon encontramos um
p=0,045, tendendo a p=0,05 o que demonstra ter baixa
em ambos os grupos, porém, o alívio da dor foi 3,4 meses mais rápido no grupo artroscópico. F r e e d m a n e t a l .( 2 7 ) a p r e s e n t a r a m e s t u d o
comparativo com 17 pacientes, entre a ressecção aberta e artroscópica, em trabalho randomizado e prospectivo com acompanhamento de 6 meses e 1 ano, encontrando resultado semelhante para a l í v i o d a d o r, s e n d o a m b o s e f e t i v o s p a r a resolução do quadro. Rabalais e McCarty(28), em
u m a r e v i s ã o s i s t e m á t i c a s o b r e m é t o d o s d e tratamento cirúrgico da patologia dolorosa da
articulação acromioclavicular, relatam que as técnicas aberta e artroscópica são eficientes para melhora da dor e função, porém com melhores resultados com a cirurgia artroscópica, apesar do b a i x o n í v e l d e e v i d e n c i a d a s p u b l i c a ç õ e s analisadas. A maioria dos trabalhos publicados analisados são de séries de casos isolados, com u m a o u o u t r a t é c n i c a . Z a w a d s k i e t a l .( 2 9 )
a n a l i s a r a m o r e s u l t a d o d e 4 1 p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a r e s s e c ç ã o a r t r o s c ó p i c a , c o m seguimento médio de 6,2 anos, com bons e
Anexo 1 -
Escore de avaliação da UCLA.excelentes resultados em 38 pacientes, com piores resultados nos pacientes com osteólise pós-traumática. Relatam que estes resultados são comparáveis aos da cirurgia aberta, analisando séries de casos publicados com os resultados da cirurgia aberta. Charron et al.(30) compararam os
resultados da ressecção artroscópica da clavícula d i s t a l p o r a c e s s o d i r e t o v e r s u s i n d i r e t o (subacromial), em 34 atletas, com seguimento
mínimo de dois anos, encontrando resultados semelhantes entre os grupos, porém com retorno mais precoce ao esporte nos pacientes tratados com acesso direto. Slawski e Cahill(31) analisaram
14 pacientes com osteolise distal da clavicula t r a t a d o s c i r u rg i c a m e n t e p e l a v i a a b e r t a , reportando bons resultados, com escore da UCLA médio de 33,5 pontos e retorno as atividades entre cinco a 12 semanas.
E m t o d a s a s p u b l i c a ç õ e s e n c o n t r a - s e a necessidade de ressecção da extremidade distal da clavícula quando o tratamento conservador n ã o o b t é m r e s u l t a d o s a t i s f a t ó r i o , o u s e j a , remissão do quadro álgico e mobilidade associada a recuperação da força e função.
Em nosso estudo encontramos resultados satisfatórios para o tratamento cirúrgico da osteoartrose acromioclavicular e osteólise distal da clavícula, refratária a medidas conservadoras, corroborando com os achados de publicações prévias. A grande maioria dos pacientes não apresentava queixas de dores e apresentaram alto grau de satisfação com os resultados obtidos, semelhantes para as técnicas artroscópica e aberta. O retorno as atividades laborais e esportivas foi mais precoce no grupo I (artroscópico) e variou entre 3 a
20 semanas (média de 12 semanas). O grupo II (aberta) apresentou retorno as atividades entre 6 a 28 semanas (média de 19 semanas). Pacientes com atividade laboral braçal demoraram mais tempo para retornar as atividades.
A casuística deste estudo foi constituída, na sua maioria, por pacientes do sexo feminino, diferente do encontrado nos demais estudos, onde predomina o sexo masculino e lesões ocasionadas por microtraumas de repetição (maior demanda p o r f o r ç a m u s c u l a r ) c o m o s e n d o o s m a i s acometidos por essa patologia. A maioria dos ombros operados foi do lado direito, sendo o lado dominante, e que reforça a teoria da lesão por microtraumas de repetição. A média de idade dos pacientes de ambos os grupos coincidem com o descrito na literatura.
Tabela 1 - Demografia e resultados dos escores de UCLA e CONSTANT para o grupo I (artroscópico).
Legendas: D: direito, E: esquerdo; Seguimento: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA: pontuação segundo
escore da Universidade da Califórnia(UCLA) ; CONSTANT: pontuação segundo escala de avaliação de Constant. Fonte: SAME (IOT-HSVP).
Apesar da ressecção distal da clavícula apresentar bons resultados para o tratamento das p a t o l o g i a s d o l o r o s a s d a a r t i c u l a ç ã o acromioclavicular, algumas complicações são reportadas, com ambas as técnicas (7,11,14,16-19,24-26,28,30,31,32). Ghodadra et al(33), relataram um caso
de fratura distal de clavícula como complicação da ressecção artroscópica.
Blazar et al.( 3 4 ) estudaram 17 pacientes
submetidos a ressecção distal da clavícula por via aberta e artroscópica e descobriram um aumento significativo da translação anteroposterior da clavicula nestes pacientes, em média de 8,7 mm, quando comparados com o lado contralateral, com 3,2 mm, em média. Em estudo em cadáveres, Miller et al.(34) não encontraram diferenças na
t r a n s l a ç ã o a n t e r o p o s t e r i o r c o m p a r a n d o a
Tabela 2 - Demografia e resultados dos escores de pontuação da UCLA e CONSTANT para o grupo II
(cirurgia aberta).
Legendas: D: direito, E: esquerdo; Seguimento: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA: pontuação segundo
escore da Universidade da Califórnia(UCLA) ; CONSTANT: pontuação segundo escala de avaliação de Constant. Fonte: SAME (IOT-HSVP).
CONCLUSÃO
Ambas as técnicas cirúrgicas apresentam resultados finais semelhantes, com melhora do quadro álgico e recuperação funcional. Existe pouca relevância estatística favorável a cirurgia aberta e maior satisfação do paciente na cirurgia abordagem artroscopica direta ou indireta. Em nosso estudo, tivemos cinco complicações, sendo três no grupo I e duas no grupo II. No grupo artroscópico ocorreu reossificação superior em dois casos e ressecção insuficiente da clavícula distal em um paciente. No grupo aberto dois casos de instabilidade foram observados, porém um destes asssintomático.
E m t o d a s a s p u b l i c a ç õ e s e n c o n t r a - s e a necessidade de ressecção da extremidade distal da clavícula quando o tratamento conservador n ã o o b t é m r e s u l t a d o s a t i s f a t ó r i o , o u s e j a , remissão do quadro álgico e mobilidade associada a recuperação da força e função.
Em nosso estudo encontramos resultados satisfatórios para o tratamento cirúrgico da osteoartrose acromioclavicular e osteólise distal da clavícula, refratária a medidas conservadoras, corroborando com os achados de publicações prévias. A grande maioria dos pacientes não apresentava queixas de dores e apresentaram alto grau de satisfação com os resultados obtidos, semelhantes para as técnicas artroscópica e aberta. O retorno as atividades laborais e esportivas foi mais precoce no grupo I (artroscópico) e variou entre 3 a
20 semanas (média de 12 semanas). O grupo II (aberta) apresentou retorno as atividades entre 6 a 28 semanas (média de 19 semanas). Pacientes com atividade laboral braçal demoraram mais tempo para retornar as atividades.
A casuística deste estudo foi constituída, na sua maioria, por pacientes do sexo feminino, diferente do encontrado nos demais estudos, onde predomina o sexo masculino e lesões ocasionadas por microtraumas de repetição (maior demanda p o r f o r ç a m u s c u l a r ) c o m o s e n d o o s m a i s acometidos por essa patologia. A maioria dos ombros operados foi do lado direito, sendo o lado dominante, e que reforça a teoria da lesão por microtraumas de repetição. A média de idade dos pacientes de ambos os grupos coincidem com o descrito na literatura.
Tabela 1 - Demografia e resultados dos escores de UCLA e CONSTANT para o grupo I (artroscópico).
Legendas: D: direito, E: esquerdo; Seguimento: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA: pontuação segundo
escore da Universidade da Califórnia(UCLA) ; CONSTANT: pontuação segundo escala de avaliação de Constant. Fonte: SAME (IOT-HSVP).
Apesar da ressecção distal da clavícula apresentar bons resultados para o tratamento das p a t o l o g i a s d o l o r o s a s d a a r t i c u l a ç ã o acromioclavicular, algumas complicações são reportadas, com ambas as técnicas (7,11,14,16-19,24-26,28,30,31,32). Ghodadra et al(33), relataram um caso
de fratura distal de clavícula como complicação da ressecção artroscópica.
Blazar et al.( 3 4 ) estudaram 17 pacientes
submetidos a ressecção distal da clavícula por via aberta e artroscópica e descobriram um aumento significativo da translação anteroposterior da clavicula nestes pacientes, em média de 8,7 mm, quando comparados com o lado contralateral, com 3,2 mm, em média. Em estudo em cadáveres, Miller et al.(34) não encontraram diferenças na
t r a n s l a ç ã o a n t e r o p o s t e r i o r c o m p a r a n d o a
Tabela 2 - Demografia e resultados dos escores de pontuação da UCLA e CONSTANT para o grupo II
(cirurgia aberta).
Legendas: D: direito, E: esquerdo; Seguimento: tempo de seguimento pós-operatório; UCLA: pontuação segundo
escore da Universidade da Califórnia(UCLA) ; CONSTANT: pontuação segundo escala de avaliação de Constant. Fonte: SAME (IOT-HSVP).
CONCLUSÃO
Ambas as técnicas cirúrgicas apresentam resultados finais semelhantes, com melhora do quadro álgico e recuperação funcional. Existe pouca relevância estatística favorável a cirurgia aberta e maior satisfação do paciente na cirurgia abordagem artroscopica direta ou indireta. Em nosso estudo, tivemos cinco complicações, sendo três no grupo I e duas no grupo II. No grupo artroscópico ocorreu reossificação superior em dois casos e ressecção insuficiente da clavícula distal em um paciente. No grupo aberto dois casos de instabilidade foram observados, porém um destes asssintomático.
Avaliação de dados epidemiológicos de 103 pacientes
com tumor ósseo submetido a tratamento cirúrgico com
Endoprótese Não Convencional
no Hospital São Lucas da PUCRS.
Epidemiological evaluation of 103 cases with bone tumors who received
Unconventional endoprosthesis reconstruction at the Hospital São Lucas da
PUCRS.
Álvaro André Rodrigues1, Fernando Lang Bender1, Jonatas Sanchez Fernandez1,
Carlos Daniel Garcia Bolze2, Osvaldo André Serafini3
Trabalho realizado no Hospital São Lucas da PUCRS Declaro não haver conflito de interesse neste artigo.
RESUMO
Introdução: O avanço no tratamento das neoplasias musculoesqueléticas melhorou a sobrevida dos pacientes e conseqüen-temente aumentou o aparecimento de metástases ósseas com necessidade de manejo ortopédico cirúrgico para preservação dos membros e melhoria da qualidade de vida. A Endoprótese Não Convencional (ENC) é uma técnica de grande utilização na atualidade. Objetivo: Nosso objetivo é avaliar os resultados epidemiológicos dos pacientes com tumores ósseos submetidos ao tratamento com ENC no Hospital São Lucas da PUCRS (HSL). Métodos: Foi realizada avaliação retrospectiva dos pron-tuários dos pacientes no período de Janeiro de 1994 a Julho de 2010. Foram encontrados 103 casos de tumores e metástases ósseas que receberam ENC como reconstrução primária. Resultados: A idade media dos pacientes foi de 32 anos, sendo 59 homens e 44 mulheres. Encontramos 38 pacientes com Osteossarcoma (39,1%), seis com Sarcoma Ewing, 20 com Condrossarcoma, 4 com Tumor de Células Gigantes, 30 Metástases Ósseas e 5 com outros diagnósticos. Seis casos foram localizados no Úmero proximal, 38 no Fêmur proximal, 31 Fêmur distal e 28 na Tíbia proximal. Quanto às complicações, observamos 11 casos de Infecção (10,6%), sendo 8 amputados e 3 curados, 8 pacientes (7,8%) apresentaram recidiva local, destes 6 foram amputados e 2 tiveram nova ressecção local, 4 pacientes tiveram lesão nervosa (3,8%), sendo 2 neuropraxias e 2 neurotmese, 2 pacientes tiveram lesão vascular (1,8%) e foram tratados com by-pass femoral. Afrouxamento com ou sem fratura foi observado em 10 pacientes (9,7%) e houve 4 casos de Luxação (3,8%). Conclusão: A reconstrução com ENC pós-ressecção de tumores ósseos é uma alternativa efetiva nas cirurgias de salvação de membros, permitindo uma melhor qualida-de qualida-de vida com preservação da função e satisfação dos pacientes.
Descritores: Neoplasias ósseas; Cirurgia; Endopróteses.
ABSTRACT
Introduction: The advancement in treating musculoskeletal neoplasms has improved patient survival and therefore increases
the occurrence of bone metastases with need for management of orthopedic surgery for limb salvage and improvement of quality of life. Endoprosthetic Reconstruction (ER) is a technique widely in use nowadays. Objective: Our goal is to evaluate the epidemiological outcomes of patients undergoing treatment with ER at Hospital São Lucas da PUCRS. Methods: We performed a retrospective evaluation of medical records from January 1994 to July 2010. We found 103 cases of tumors and bone metastases who received ER as primary reconstruction. Results: The mean age of patients was 32 years, 59 men and 44 women. We found 38 patients with osteosarcoma (39.1%), 6 with Ewing sarcoma, 20 with chondrosarcoma, 4 with Giant Cell Tumor, 30 Bone Metastases and 5 with other diagnoses. Six cases were located in the proximal humerus, 38 in the proximal femur, 31 distal femur and proximal tibia in 28. Regarding complications, we observed 11 cases of deep infection (10.6%) (eight amputations and three evolved to cure), 8 patients (7.8%) had local recurrence, six of these were amputees and two had local resection, 4 patients had injuries nervosa (3.8%), 2 neuropraxis neurotmesis and 2, two patients had vascular injury (1.8%) and were treated with femoral bypass. Aseptic Loosening with or without fracture was observed in 10 patients (9.7%) and there were four cases of dislocation (3.8%).Conclusion: The reconstruction post-resection of bone tumors is an effective alternative to surgery in the salvation of members, also allowing a better quality of life, preservation of function and patient satisfaction.
INTRODUÇÃO:
Até a década de 70, o tratamento dos tumores ósseos era baseado na amputação sendo a utilização de ENC restrita a casos selecionados. Com o desenvolvimento da poliquimioterapia, radioterapia, associada à utilização de novos métodos de diagnóstico por imagem, maior precisão no estadiamento e recentes conhecimentos advindos da avaliação da resposta biológica destes tumores, os pacientes passaram a ter taxas de sobrevida significativamente maiores.
Em decorrência disto, houve aumento no número de procedimentos ortopédicos de preservação de membros, melhorando a qualidade de vida(1) com
controle local da doença e maior aceitação do ponto de vista psicológico destes pacientes(2-5).
A ENC tornou-se um método de reconstrução visando a preservação dos membros destes pacientes, mesmo não interferindo nas taxas de sobrevida em comparação à amputação(6,7). Os diferentes tipos de
ENC permitem que seu uso seja individualizado para cada tipo de neoplasia, adaptando-se aos mais diferentes tipos de reconstrução. No entanto, dentre os fatores que limitam um maior sucesso no seu uso estão a infecção, recorrência local, afrouxamento asséptico, falência mecânica e fratura da prótese ou óssea(8-10).
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados epidemiológicos dos pacientes submetidos ao tratamento com ENC no Hospital São Lucas da PUCRS.
MÉTODOS:
Foi realizada avaliação retrospectiva nos prontuários dos 110 pacientes que receberam ENC para tratar tumores e metástases ósseas catalogados no Serviço de Arquivo Medico do Hospital São Lucas da PUCRS no período de Janeiro de 1994 a Julho de 2010. Foi elaborada uma planilha para se verificar no prontuário as seguintes variáveis: Idade, sexo, localização da lesão, tipo histológico e complicações. A mesma foi preenchida por um dos autores e posteriormente digitalizada e arquivada no programa Excel.
Foram incluídos no estudo 103 pacientes que preencheram completamente todos os dados da planilha.
Foram excluídos do estudo sete pacientes que não apresentavam dados completos no prontuário.
Todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia conforme as normas da Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital São Lucas da PUCRS. Além disso, foi realizada ressecção com margens amplas, analise patológica e reabilitação pós operatória padronizadas.
RESULTADOS:
Nos 103 pacientes analisados, a idade media foi de 32 anos, variando de 7 a 72 anos, sendo 59 homens e 44 mulheres. Encontramos 38 pacientes com Osteossarcoma (36,8%), seis com Sarcoma Ewing (5,8%), 20 com Condrossarcoma (19,4%), quatro com Tumor de Células Gigantes (3,8%), 30 Metástases Ósseas (29,1%) e cinco com outros diagnósticos (4,8%) (Tabela 1).
Tabela 1 – Tipo histológico dos tumores.
Em relação à localização, seis casos foram encontrados no Úmero proximal (5,8%), 38 no Fêmur proximal (36,8%), 31 Fêmur distal (30%) e 28 na Tíbia proximal (27%) (Tabela 2).
Tabela 2 – Localização dos tumores.
Quanto às complicações (Tabela 3), observamos 11 casos de Infecção (10,6%), sendo oito amputados e três curados, oito pacientes (7,8%) apresentaram recidiva local, destes seis foram amputados e dois tiveram nova ressecção local, 4 pacientes tiveram lesão nervosa (3,8%), sendo dois neuropraxias e dois neurotmese, dois pacientes tiveram lesão vascular (1,8%) e foram tratados com by-pass femoral. Afrouxamento com ou sem fratura foi observado em 10 pacientes (9,7%) e houve quatro casos de Luxação (3,8%).
Tabela 3 – Complicações apresentadas.
DISCUSSÂO:
O objetivo principal do tratamento cirúrgico para metástases ósseas dos membros não é a cura da doença, mas a busca de uma melhor qualidade de vida, aliviando a dor e mantendo a função. Em contrapartida, nos casos de tumores ósseos primários, a substituição óssea com ENC, aliada a radioquimioterapia permitiu alterar taxas de sobrevida nos últimos anos.
Sabe-se que pacientes submetidos à ENC estão expostos a maior risco de infecção(9,10), falência
mecânica (Figura 1), desgaste do polietileno, afrouxamento e inclusive a amputações. Contudo, nosso estudo demonstrou a possibilidade de preservação do membro em 89 pacientes (86.4%) (Figuras 2A, B,C,D, E e F). Dentre os fatores que levaram a reintervenção cirúrgica para amputação prevaleceram infecção e recidiva local. Jeys etal(8)
demonstraram sucesso em preservar o membro em 84% dos pacientes dentre os 661 pacientes após 20 anos de acompanhamento.
Encontramos uma média de idade de 32 anos, com variação de 7 a 72 anos, com discreto predomínio do sexo masculino (57,2%). Atribuímos esse resultado a maior prevalência no nosso estudo de tumores primários ao contrário do encontrado em outras séries que avaliaram apenas metástases ósseas(11,12).
O tipo histológico encontrado com maior freqüência foi o osteossarcoma, em 36,8% dos casos, corroborando com dados de outras séries(8,10,13). Os
pacientes avaliados no presente estudo vêm encaminhados diretamente via secretaria de saúde de diversas regiões do estado do RS, ou de outras especialidades do próprio Hospital. Esse fator colaborou para uma maior diversificação de patologias oncológicas, já que o HSL não é centro de referência para nenhuma patologia oncológica específica que pudesse prevalecer no estudo.
Figura 1 - Quebra do componente metálico.
Figuras 2 - Imagens de um caso
que apresentou falência mecânica. (A) Pré operatório, (B) |Imagem radiográfica, (C) Massa tumoral ressecada, (D) Substituição com ENC, (F) Pos Operatório 3 meses
A
B
C
D
F
REFERÊNCIAS:
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músculo-esquelético. Rio de Janeiro: Editora Medsi; 2002. p.723-39.
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12. Chandrasekar CR, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Abudu AT. Modular endoprosthetic replacement for metastatic tumours of the proximal femur. J Orthop Surg Res. 2008;3:50.
CONCLUSÃO:
Em nosso estudo observamos que nos pacientes submetidos à ENC idade media foi de 32 anos, com prevalência de sexo masculino. O tipo histológico encontrado mais freqüentemente foi osteossarcoma, a localização mais freqüente foi no fêmur proximal e a complicação mais encontrada foi infecção. Portanto, a reconstrução com ENC pós-ressecção de tumores ósseos é uma alternativa efetiva, o que justifica o seu uso nas cirurgias de salvação de membros, permitindo uma melhor qualidade de vida com preservação da função e satisfação dos pacientes.
É fato que o fêmur proximal é o sítio de osso longo mais comum tanto de metástases quanto fraturas patológicas. A localização anatômica mais comum em nossa casuística para substituição óssea foi o fêmur proximal, com 36,8% dos casos, seguida pelo fêmur distal (30%) e tíbia proximal (27%).
Quanto às complicações, o problema da infecção já foi relatado por inúmeros autores, variando de 1,2% a 19,5 %(12,13). Sabe-se que há uma forte correlação de
condições de partes moles com desenvolvimento infecção profunda. A alta taxa encontrada por estes autores foi atribuída à utilização conjunta de radioterapia no pos-operatorio, hematomas e condições de tecidos moles. No nosso estudo obtivemos 10.6% de infecções.
Entre as vantagens do uso de ENC incluem-se: possibilidade de carga imediata com mobilidade precoce diminuindo os índices de complicações sistêmicas, rápida reabilitação e melhora na aceitação psicológica do procedimento(14).
Com relação as desvantagens estão afrouxamento, desgaste, fadiga do material, infecção, lesão neurovascular e o uso com restrições em pacientes esqueleticamente imaturos, entre outros.
De acordo com nossa experiência, as tentativas de resolver complicações como infecção periprotetica e recidiva local são nossos principais desafios para maior sucesso na preservação do membro pós-reconstrução oncológica.
1 - Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da PUCRS.
2 -Mestrando. Medico Assistente do Departamento de Oncologia Ortopédica do Hospital São Lucas da PUCRS. 3 - Chefe do Serviço de Oncologia Ortopédica do Hospital São Lucas da PUCRS.
Endereço para correspondência:
Av. Ipiranga 6690 – CEP 90610-000 – Porto Alegre– RS–Brasil.
Telefone 051 81153080 - E-mail: alvaroandrerodrigues@gmail.com 13. Morii T, Yabe H, Morioka H, Beppu Y, Chuman
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14. Mendonça SM, Cassone AE, Brandalise SR. Avaliação funcional dos pacientes portadores de sarcoma ósseos submetidos a tratamento cirúrgico utilizando a endoprotese total ou parcial na
substituição da extremidade distal do fêmur. Acta Ortop Bras. 2008;16:13-8,
Anastomose Entre os Nervos Mediano e Ulnar
no Antebraço: Anatomia e Relevância Clínica.
Anastomosis Between the Median and Ulnar Nerves
in the Forearm: Anatomy and Clinical Relevance.
Gustavo Nora Calcagnotto1, Pedro Guarise da Silva2, Henrique Rasia Bosi2,
Marina Bertoni Guerra2, Rodrigo Paese Capra2, Miguel Cerutti Franciscatto2.
Os autores declaram inexistência de Conflito de Interesses na realização deste trabalho.
RESUMO
A anastomose de Martin-Gruber (AMG) é uma conexão neural entre o nervo mediano e o nervo ulnar na parte proximal do antebraço, inervando principalmente o primeiro músculo interósseo dorsal e os músculos intrínsecos da mão. Podendo conter tanto fibras motoras como sensitivas. Embora essa anastomose seja assintomática, na maioria da população é uma variação muito comum. O conhecimento da sua existência é importante, uma vez que, a sua presença em patologias como a lesão do nervo ulnar e a Síndrome do Túnel do Carpo, pode dificultar o diagnóstico e piorar o prognóstico do paciente. Os métodos para o diagnóstico da AMG variam entre estudos eletrofisiológicos e anatômicos.
Descritores: Nervo ulnar/anatomia & histologia; Nervo mediano; Antebraço; Anastomose cirúrgica.
ABSTRACT
The Martin-Gruber anastomosis (MGA) is a neural connection between the median nerve and ulnar nerve in the proximal forearm, mainly innervating the first dorsal interosseous muscle and the intrinsic hand muscles. May contain as motor fibers as sensory. Although this anastomosis is asymptomatic in the majority of the population it is a very common variation, and knowledge of its existence is important, since their presence in pathologies such as ulnar nerve injury and carpal tunnel syndrome, can confuse diagnosis and reduce the patient’s prognosis. The methods for diagnosis MGA range between electrophysiological and anatomical studies.
Keywords: Ulnar nerve/anatomy & histology; Median nerve; Forearm; Anastomosis, surgical.
INTRODUÇÃO
Anastomoses entre o nervo mediano e ulnar no antebraço têm importância filogenética. Em muitos mamíferos, especialmente nos primatas, anastomoses entre esses nervos são frequentemente encontradas e podem ser resquícios de um nervo responsável pela inervação dos músculos flexores na região proximal, notada nos primeiros estágios da evolução(1-2). Essas
anastomoses podem ocorrer em humanos e são consideradas uma variação anatômica(2).
A anastomose de Martin-Gruber (AMG) é caracterizada por uma conexão entre o nervo mediano e o nervo ulnar no antebraço(3-4). Essa anastomose tem
sido um achado importante em algumas patologias específicas, confundindo o diagnóstico, alterando o quadro clínico e influenciando negativamente o prognóstico dessas patologias. O diagnóstico da AMG é passível de ser realizado tanto por meio de métodos eletrofisiológicos como anatômicos(4).
O objetivo desse estudo é destacar aspectos importantes da AMG, mediante a revisão de sua anatomia e dos métodos para diagnosticá-la.
ANATOMIA
A anastomose de Martin-Gruber foi descrita pela primeira vez pelo anatomista Sueco Martin em 1792 e revisada por Gruber em 1870(1,5), sendo que a sua
natureza ainda é incerta(1) Esta anastomose é uma
conexão neural entre o nervo mediano, ou o nervo interósseo anterior, e o nervo ulnar no antebraço (Figura 1), podendo conter fibras sensitivas e motoras(4), embora alguns estudos sustentem a hipótese
de que haja apenas fibras motoras(1,6). A existência da
AMG pode resultar em inervação incomum dos músculos intrínsecos da mão(2,4,7-8), sendo que a
inervação motora dos músculos tenares e hipotenares é pouco comum, ocorrendo mais frequentemente no primeiro músculo interósseo dorsal(1,8).
A incidência da AMG varia entre 10-30.6% em estudos anatômicos, e já foi descrita ocorrendo em 5-40% dos pacientes(2,4). Segundo os estudos de
Crutchield e Gutmann(8) a taxa de ocorrência entre
parentes é de 62%, e a incidência na população geral é de 28%, sugerindo que essa anastomose pode ser resultante de uma herança autossômica dominante.
Gruber(5) em 1870 relatou que a anastomose pode
ser simples ou dupla, sendo a primeira mais comum. As anastomoses entre o nervo mediano e ulnar ocorrem mais frequentemente na parte proximal do antebraço e na mão, sendo raramente vistas na parte distal do antebraço(2). Pode ocorrer unilateralmente (90%) ou
bilateralmente (10%), sendo que no primeiro caso é mais comum que ocorra no membro direito(6).
RELEVÂNCIA CLÍNICA
A existência da comunicação entre o nervo mediano e ulnar no antebraço é clinicamente importante(1), quando ocorrer em associação com lesões
do nervo mediano ou do nervo ulnar, e em pacientes com Síndrome do Túnel do Carpo (STC)(2,6).
Normalmente esta anastomose é assintomática, no entanto o seu conhecimento é de grande importância para a interpretação e tratamento correto dessas patologias(2,10).
Segundo Kazakos et al.(2) a AMG ocorre em
8-26% dos pacientes com Síndrome do Túnel do Carpo (STC). A STC é a neuropatia de maior incidência no membro superior, acometendo principalmente mulheres entre os quarenta e sessenta anos(11). Essa
patologia consiste na compressão do nervo mediano na sua passagem pelo túnel do carpo, em decorrência de diversos fatores(11-13). Os sintomas clássicos dessa
patologia incluem: dor que piora à noite, parestesia (sensação de choque ou formigamento), perda de tato e dormência no território do nervo mediano distal ao punho(13). As porções da mão classicamente envolvidas
são o polegar, segundo, terceiro e a face radial do quarto dedo. O diagnóstico da STC é estabelecido quando as conduções sensitivas e motoras do nervo ulnar estão normais, e a condução nervosa do nervo mediano encontra-se alterada na eletroneuromiografia(13). A
existência da AMG em pacientes com STC pode levar a potenciais musculares incomuns nos estudos eletrofisiológicos(2), condução nervosa incomum(4), ou
a não existência de todos os sintomas clássicos, uma vez que a AMG pode inervar musculos invervados pelo nervo ulnar(6), dificultando o diagnóstico da STC. A
AMG pode ser diagnosticada por meio de estudos eletrofisiológicos pela diferença no potencial de ação muscular registrada nos músculos da mão, quando os nervos ulnar e mediano são eletricamente estimulados no punho e no cotovelo, respectivamente(7).
Lesões nervosas podem ter um impacto desastroso na função motora da mão, sendo uma causa comum de deficiência motora e sensitiva(14). No caso de lesões
nervosas do nervo mediano e ulnar, dependendo do nível da lesão, a existência da AMG pode alterar diversos sintomas clínicos, o que pode levar a um diagnóstico incorreto da lesão(1). A presença dessa anastomose em
Segundo Lee et al.(7), a AMG pode ter sua conexão
com o nervo ulnar feita de quatro maneiras: (1) conexão entre o ramo interósseo anterior e o nervo ulnar, (2) conexão entre os troncos dos nervos mediano e ulnar, (3) anastomose entre os ramos que inervam os músculos flexores profundos dos dedos, (4) ramo do nervo mediano ou interósseo anterior se conectando com o nervo ulnar em dois diferentes pontos.
Após a revisão publicada por Gruber(5) em 1870,
vários tipos e subtipos dessa anastomose foram identificados. Porém a falta de critério tornou muito difícil a comparação entre os estudos, uma vez que os autores não levaram em conta nenhum dos aspectos morfológicos descritos por Gruber(5) nem aspectos de
relevância clínica (sexo, curso da anastomose, relações ou forma de conexão com o nervo ulnar) para classificá-la(4). Estes dados demonstram a dificuldade
de estabelecer um padrão na classificação da anastomose entre os dois nervos(2). As classificaões da
AMG variam desde classificações anatômicas(4),
eletrofisiológicas(9) e histológicas(1).
Figura 1 - Anastomose de Martin-Gruber entre o nervo mediano
e o nervo ulnar.
lesões do nervosas do membro superior pode levar a perda motora incomum(1), aumento ou diminuição do déficit
motor nos músculos intrínsecos da mão(2,6), e haver a
persistência da inervação muscular, mesmo havendo secção do nervo ulnar(4).
DISCUSSÃO
A anastomose de Martin-Gruber é uma variação comum na população, embora o seu conhecimento seja pouco difundido. Apesar do fato dessa anastomose ser assintomática, a sua identificação é de grande importância, pois pode influenciar o prognóstico de pacientes com secção do nervo mediano e ulnar e na Síndrome do Túnel do Carpo, patologias essas, muito comuns na população. O conhecimento da existência da anastomose de Martin-Gruber pode evitar confusões no diagnóstico, e conseqüentemente, colaborar para a escolha do tratamento adequado, assegurando ao paciente condições mais satisfatórias de recuperação motora e funcional.
COMENTÁRIOS FINAIS
Já é consenso que a AMG é clinicamente relevante, podendo levar a inervação anômala dos músculos intrínsecos da mão. O reconhecimento da importância dessa anastomose na intervenção clínica dos profissionais médicos pode garantir maior precisão diagnóstica e respostas terapêuticas mais adequadas aos casos de pacientes com síndrome do túnel do carpo, compressões nervosas no antebraço ou com lesões dos nervos medianos e ulnar.
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Electrophysiological verification of the ulnar to median nerve communications in the hand 1- Médico ortopedista e traumatologista. Doutor pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Professor da Unidade de Ensino Médico Morfológica e Unidade de Ensino Médico Urgências Médicas. 2 -Acadêmico do Curso de Medicina, Universidade de Caxias do Sul.
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