TPG
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1 dajGuarda
Poiylechnic oC GuardaRELATÓRIO DE ESTÁGIO
Licenciatura em Farmácia Relatório Profissional IIAna Rita Abreu Freitas junho 12015
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O
P R O F I S S I O N A L I I
ANA RITA ABREU FREITAS
RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA
2 LICENCIATURA EM FARMÁCIA - 1º CICLO
4º ANO / 2º SEMESTRE
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL II
ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
ANA RITA ABREU FREITAS ORIENTADORA: PROFESSORA SANDRA VENTURA
SUPERVISORA: VERÓNICA COELHO
junho|2015
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
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Agradecimentos
Gostaria de começar por agradecer ao Centro Hospitalar São João, EPE por me receber mais uma vez nas suas instalações. Quero agradecer em particular à minha supervisora Verónica Coelho e aos restantes monitores que tive em cada etapa por mais uma vez acompanharem este percurso tão importante e me ajudarem e orientarem da melhor forma possível apesar de toda a responsabilidade e trabalho que possuíam. Agradeço ainda aos restantes colaboradores deste hospital sejam eles farmacêuticos, técnicos de farmácia ou auxiliares operacionais por me acompanharem, apoiarem, ajudarem e ensinarem, mostrando sempre disponibilidade e interesse para o meu melhor desempenho. Agradeço também à Diretora do curso de Licenciatura em Farmácia a professora Fátima Roque e à minha orientadora de estágio a professora Sandra Ventura pelas informações cedidas para o melhor funcionamento do estágio.
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Pensamento
O bom trabalho é aquele que, em alguma medida, me realiza, me dá satisfação, e me faz sentir útil para a sociedade em que vivo. Enfim, um trabalho cujo sentido consigo perceber, para o qual não me arrependo de dedicar várias horas do meu dia. -Alessandro Molon
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SIGLAS
AINEs – Anti-inflamatório não esteróide AO – Auxiliar Operacional
CFALH – Câmara de Fluxo de Ar Laminar Horizontal CFALV – Câmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical CHSJ – Centro Hospitalar de São João, EPE
CIM – Centro de informação de medicamentos
CNHM – Código Nacional Hospitalar do Medicamento DC – Distribuição Clássica
DCI – Denominação Comum Internacional DID – Distribuição Individual Diária
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DT – Distribuição Tradicional
DU – Distribuição em Dose Unitária FDS® – Fast Dispensing System FEFO – First Expired First Out
FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP MME – Manipulação de Medicamentos Estéreis
MMNE – Manipulação de Medicamentos Não Estéreis SC – Serviço Clínico
SFH – Serviços Farmacêuticos Hospitalares TF – Técnico de Farmácia
UCPC – Unidade Clínica de Preparação de Citotóxicos UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório
UMCM – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos UR – Unidade de reembalagem
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Circuito do medicamento em DU. ... 22
Figura 2. Gaveta em DIDDU. ... 23
Figura 3. Kardex® ... 24
Figura 4. Subdivisão da UMCM no CHSJ. ... 34
Figura 5. Recursos humanos da UMCME. ... 39
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Medicamentos prescritos. ... 267
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 9
1. CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, EPE ... 10
2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES DO CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, EPE ... 11
3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO ... 13
3.1. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 13
3.2. RECEÇÃO DE ENCOMENDAS ... 14
3.3. ARMAZENAMENTO ... 15
3.3.1. Zona de Individualização e Reposição de stocks ... 17
3.4. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS ... 18
3.4.1. Distribuição Tradicional ... 19
3.4.2. Distribuição em Dose Unitária ... 22
3.4.3. Distribuição por stocks nivelados ... 30
3.4.4. Distribuição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos em Ambulatório ... 32
3.5. FARMACOTECNIA ... 33
3.5.1. Unidade de Reembalagem ... 34
3.5.2. Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis ... 35
3.5.3. Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis ... 37
3.5.4. Unidade Centralizada de Preparações de Citotóxicos ... 39
3.6. FARMACOCINÉTICA E FARMACOVIGILÂNCIA ... 40
8 CONCLUSÃO ... 43
ANEXOS
ANEXO I………46 ANEXO II………...47 ANEXO III……….48 ANEXO IV……….49 ANEXO IV……….509
INTRODUÇÃO
O presente relatório de estágio insere-se no âmbito da Unidade Curricular de Estágio Profissional II, inserida no 2º semestre do 4º ano do plano de estudos do Curso de Farmácia – 1º Ciclo, da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda. O estágio decorreu nos serviços farmacêuticos do Centro Hospitalar São João, EPE, polo do Porto, no período de 23 de fevereiro de 2015 a 29 de maio de 2015, com uma carga horária de 500 horas totais.
A coordenação e orientação pedagógica do estágio estiveram a cargo da docente Sandra Ventura, estando a supervisão no local de estágio a cargo da Técnica de Farmácia Verónica Coelho. A unidade curricular de Estágio Profissional II torna-se imprescindível na formação do Técnico de Farmácia pois permite não só solidificar conhecimentos teóricos anteriormente lecionados, como também a familiarização com as tarefas diárias do Técnico de Farmácia e pelo trabalho de equipa. Uma vez que o curso apresenta um carácter predominantemente técnico, esta unidade curricular torna-se um complemento essencial para a formação de um profissional competente, ativo, consciente e responsável.
O estágio profissional demonstra ser uma importante ferramenta na integração e autonomia do aluno no desempenho das diferentes funções do Técnico de Farmácia. Este permite uma aprendizagem desenvolvida em contexto real, apresentando como principais objetivos educacionais o favorecimento da integração das aprendizagens que são desenvolvidas ao longo do percurso teórico do curso, de modo que o perfil do estudante vá ao encontro das competências necessárias no âmbito da sua formação; e a preparação do estudante para responder às exigências da sociedade, promovendo a socialização e a integração profissional.
As atividades a realizar no decorrer do estágio foram cuidadosamente planeadas de modo a proporcionar uma maior aprendizagem por parte do estudante. As mesmas incluíram a receção de encomendas; o armazenamento das mesmas segundo normas que promovam a qualidade e segurança; a correta distribuição de medicamentos e produtos de saúde; a aplicação das técnicas necessárias à produção de formas farmacêuticas à escala magistral de forma a garantir a proteção e segurança do profissional, do produto final, bem como do ambiente; a observação da manipulação de técnicas asséticas, nomeadamente citotóxicos e nutrição parentérica, e a compreensão da sua utilização.
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1. CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, EPE
O Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ) é constituído por dois polos nomeadamente o Polo Porto e o Polo Valongo. Este centro hospitalar foi criado a 1 de Abril de 2011, através do Decreto-lei nº30/2011 de 2 de Março e resultou da fusão de duas unidades hospitalares: o Hospital de São João e o Hospital de Nossa Senhora da Conceição. [1]
No Polo do Porto encontra-se a sede do CHSJ, situando-se na região Norte, nomeadamente na cidade do Porto, na Alameda Professor Hernâni Monteiro, sendo esta uma zona de fácil acesso através de diversos meios de transportes [2].
O Hospital de São João foi oficialmente inaugurado a 24 de Junho de 1959, sendo que após a sua abertura, os serviços de Internamento entraram progressivamente em funcionamento, seguindo-se quase simultaneamente as Consultas Externas correspondentes. A abertura do serviço de urgência fluiu da necessidade de maiores cuidados de emergência na região norte em outubro de 1964. Em 2006, o hospital passa a Entidade Pública Empresarial, denotando-se uma grande mudança ao nível da gestão [3].
No Polo de Valongo encontra-se o antigo Hospital de Valongo, inaugurado a 29 de Novembro de 1936 e fundado pelo Padre Joaquim Alves Lopes dos Reis com donativos da população de Valongo. A gestão e propriedade deste hospital ficaram inicialmente a cargo da Santa Casa da Misericórdia, transferindo-se para o Estado aquando da criação do Sistema Nacional de Saúde e designando-se então Hospital Distrital de Valongo. Apenas na década de 90, sob proposta do Conselho de Administração, o hospital passa a designar-se Hospital Nossa Senhora da Conceição [3].
O CHSJ presta assistência direta à população dentro do concelho do Porto, nomeadamente das freguesias do Bonfim, Paranhos, Campanhã e Aldoar, bem como aos concelhos da Maia e Valongo. De igual modo, atua como centro de referência nos distritos de Braga, Viana do Castelo e Porto (com exceção dos concelhos de Baião, Amarante e Marco de Canaveses). Atualmente o CHSJ dispõe de uma lotação oficial de 1105 camas distribuídas por várias especialidades médicas e cirúrgicas e 45 berços [2].
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2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES DO CENTRO
HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, EPE
Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) constituem uma estrutura importante dos cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar e têm como objetivo o conjunto de atividades farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles relacionados.
Estes departamentos possuem autonomia técnica e científica, são sujeitos à orientação geral dos Órgãos de Administração dos Hospitais e a sua direção é obrigatoriamente assegurada por um farmacêutico hospitalar. Os SFH são o serviço que assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos mesmos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino [4].
Os SFH do CHSJ foram criados em 1959, antes da expansão da indústria farmacêutica, o que permitiu que estes serviços fossem unidades de produção de medicamentos, à escala semi-industrial, capazes de satisfazer as necessidades terapêuticas da sua instituição, bem como as dos hospitais das suas áreas de influência. Assim aquando da sua criação, estes serviços foram dimensionados com uma forte disposição para a produção e controlo de qualidade dos medicamentos.
A expansão da indústria farmacêutica levou ao aumento da distribuição de medicamentos adquiridos à mesma por parte dos SFH, concentrando-se em aspetos mais específicos da atividade farmacêutica, direcionando-se para uma farmácia hospitalar dirigida para a clínica e para o doente, sem nunca perder de todo a componente de preparação de medicamentos.
Atualmente os SFH do CHSJ são constituídos pelos seguintes setores:
Aprovisionamento e Gestão;
Distribuição Tradicional, Dose unitária e Automatizada Pyxis;
Unidade de Cuidados Farmacêuticos do Ambulatório;
Unidade de Ensaios Clínicos;
Unidade de Manipulação Clínica de Estéreis;
Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos;
Unidade de Reembalagem.
No CHSJ a farmácia encontra-se em funcionamento durante vinte e quatro horas quer durante a semana quer durante os fins-de-semana, estando presentes à noite um farmacêutico e um
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Técnico de Farmácia (TF) que possibilitam a dispensa de medicação em caso de emergência e realizam algumas tarefas que seriam para o dia seguinte.
Os SFH são constituídos por áreas funcionais de acordo com as responsabilidades e funções no que respeita a medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos. O CHSJ apresenta então os seus SFH divididos por cinco pisos e secções ou áreas profissionais:
Piso 02 – Receção de encomendas e armazém de grandes volumes;
Piso 01 – Armazém central, Distribuição Tradicional (DT), Distribuição em Dose Unitária (DU), Unidade de Reembalagem;
Piso 1 – Unidade de Manipulação Clínica;
Piso 2 – Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA);
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3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO
O circuito de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos em meio hospitalar é o percurso que estes percorrem em todos os setores dos SFH. Nos SF do CHSJ (SF – CHSJ) o circuito é constituído por:
Seleção e Aquisição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos
Receção de encomendas
Armazenamento de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos
Distribuição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos
Farmacotecnia
Farmacocinética e Farmacovigilância
Informação ao utente
3.1. SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A seleção de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos é realizada pelo farmacêutico hospitalar que garante aos doentes a prestação de serviços com a melhor qualidade e aos mais baixos custos. Aqui o farmacêutico responsável por esta tarefa baseia-se no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e nas necessidades terapêuticas dos doentes do hospital [4].
As necessidades terapêuticas dos doentes podem requerer medicamentos que não constam no FHNM, sendo a requisição destes medicamentos dependente da respetiva inclusão em adenda ao mesmo Formulário, a aprovar pela Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica [5]. Para que haja inclusão em adenda, esta comissão avalia não só as necessidades terapêuticas dos doentes não contempladas no FHNM para a melhoria da qualidade de vida dos mesmos, mas também os critérios fármaco-económicos [4].
A aquisição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos é também realizada pelo farmacêutico hospitalar, devendo os SFH articular-se com o Serviço de Aprovisionamento. A aquisição ocorre por Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde da Administração Central do Sistema de Saúde (CAPS – ACSS), sendo este utilizado para a consulta de compras, ou por concursos e o responsável é o Diretor do Serviço [4].
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No CHSJ existem dois farmacêuticos responsáveis pela seleção e aquisição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos. A realização do estágio não me permitiu participar nesta etapa do circuito do medicamento uma vez que é realizada exclusivamente por farmacêuticos.
3.2. RECEÇÃO DE ENCOMENDAS
Os medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos, depois de devidamente requisitados pelos SF – CHSJ, são entregues nos mesmos, nomeadamente no local de receção de encomendas. A receção de encomendas é um processo fulcral no controlo e gestão de stocks uma vez que todos os medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos selecionados e adquiridos pelos SFH dão entrada por este setor. Assim é necessário ter em conta a avaliação quantitativa e qualitativa dos mesmos para diminuir possíveis erros de stock.
Aquando da receção de uma encomenda, o responsável pela receção deve assinar a nota de entrega e entregar um duplicado ao transportador, conferir o documento de entrega – que pode ser uma guia de remessa, guia de transporte ou fatura – com o(s) produto(s) a rececionar, sem esquecer a identificação primária do produto que inclui o tipo de produto (especialidade, inflamável, citostático, estupefaciente/psicotrópico, ensaio clínico, matéria-prima, termolábil, soluções de grande volume, desinfetantes, fotossensível) e a análise quantitativa e qualitativa do mesmo. A análise quantitativa engloba o nome por Denominação Comum Internacional (DCI), o código nacional hospitalar do medicamento (CNHM), a dosagem, a forma farmacêutica, o lote e o prazo de validade, enquanto a análise qualitativa prevê uma análise ao aspeto geral, à rotulagem, ao acondicionamento, ao transporte, à embalagem e às características organoléticas passiveis de identificar [4] [6].
Alguns medicamentos têm especificidades na sua receção devido às suas propriedades:
Termolábeis: devem ser rececionados primeiramente para não alterar as suas propriedades e posteriormente colocados no frigorífico para serem armazenados no local correto.
Ensaios Clínicos: devem ser enviados à Unidade de Ensaios Clínicos com a maior brevidade possível, acompanhados do respetivo documento de entrega.
Hemoderivados: têm dupla verificação no local de receção e verificação no setor de dose unitária onde são armazenados e são acompanhados pelo respetivo boletim de análise e certificado de autorização de utilização de lotes.
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Estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas: têm dupla verificação no local de receção e verificação na área onde são armazenados.
Citotóxicos: rececionados com luvas devendo estar disponível outro equipamento de proteção individual, as caixas rececionadas devem ser inspecionadas preferencialmente de forma separada dos restantes medicamentos, para verificar se não ocorreu nenhum derrame ou quebra durante o transporte e deve ainda recorrer-se ao kit de derrames de citotóxicos, que consta obrigatoriamente desta área dos SFH, se ocorrer algum acidente
Após receção dos medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos, os mesmos são colocados em paletes consoante o seu destino: sala das Especialidades, UFA, Unidade de Manipulação Clínica (UMC) e UCPC. Posteriormente um Auxiliar Operacional (AO) transporta a respetiva palete à secção dos SF – CHSJ respetiva, permitindo o consequente armazenamento dos medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos.
O CHSJ possui uma gestão de stocks automática com alguns laboratórios e para alguns medicamentos, o que significa que, os laboratórios têm acesso ao stock existente no hospital de determinado(s) medicamento(s), sabendo que quando este(s) atinge(m) um stock mínimo previamente definido o laboratório dispensa os medicamentos sem ser necessário elaborar previamente uma encomenda por parte do CHSJ.
Durante a realização do estágio tive oportunidade de rececionar produtos de forma autónoma, de acordo com os procedimentos descritos no presente relatório. Consegui identificar os documentos que acompanham o transporte de medicamentos e proceder corretamente à validação dos mesmos, reconheço que existem produtos de conferência prioritária e com circuitos especiais de conferência, bem como compreendo a importância da receção de encomendas nos restantes setores dos SFH. Esta experiência permitiu-me assim aumentar os meus conhecimentos e solidificar os ensinamentos previamente adquiridos.
3.3. ARMAZENAMENTO
O armazenamento de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos garante as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos mesmos [4]. O espaço deve ser adaptado de modo a conseguir boas condições de armazenamento, devendo o mesmo ser ventilado, protegido da luz solar direta, iluminado, com temperatura inferior a 25ºC e humidade inferior a 60%.
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O armazenamento em geral requer a monitorização contínua e o registo dos parâmetros de temperatura e humidade; a colocação dos medicamentos em prateleiras ou gavetas (nunca em contacto direto com o chão), de modo a haver circulação de ar entre eles; a rotulagem e arrumação dos medicamentos por ordem alfabética de DCI, dosagem e forma farmacêutica; os prazos de validade dos medicamentos devem estar devidamente verificados e controlados e os medicamentos devem ser armazenados segundo o princípio First Expired First Out (FEFO) e retirados da frente para trás e da direita para a esquerda [4].
Alguns medicamentos e produtos de saúde devido às suas características necessitam de um armazenamento específico [4] [6]:
Inflamáveis: isolado, sistema corta-fogo, fecho automático, paredes reforçadas, chão impermeável, detetor de fumos, instalação elétrica antideflagrante, chuveiro, sinalética apropriada.
Gases medicinais: isolado do restante armazém.
Estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas: individualizados (separados e identificados) e isolados, com fechadura de segurança.
Medicamentos citotóxicos: isolado, com kit de emergência e manual de instruções em caso de derrame ou acidente.
Termolábeis: frigoríficos, câmaras frigoríficas, Kardex® refrigerado, arcas de
congelação.
Ensaios Clínicos: isolado.
Matérias-primas: independente de outros medicamentos ou produtos e separando as matérias-primas de especialidades das matérias-primas inflamáveis ou corrosivas. O CHSJ possui cinco armazéns nomeadamente: armazém central, armazém da UFA, armazém da UMC, armazém de grandes volumes e armazém de UCPC.
O armazém central encontra-se fisicamente dividido pois é o armazém que sustenta a DT, a DU e o Pyxis®. Assim no armazém da DT os medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos encontram-se organizados por especialidades, hemoderivados, citotóxicos e imunomoduladores, antimicrobianos, medicamentos de uso oftálmico, nutrição entérica, material de penso, estupefacientes e psicotrópicos e ainda termolábeis, estando o medicamento referido preferencialmente nas suas embalagens primárias. Na DU e Pyxis® o armazém é constituído por gavetas de vários tamanhos e localizadas em diferentes sítios de acordo com o medicamento, existindo gavetas grandes onde se encontra o material com maior rotatividade de stock e de maiores
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dimensões, gavetas pequenas organizadas simplesmente por ordem alfabética de DCI, gavetas com o stock de benzodiazepinas, gavetas com medicamentos extra formulário, gavetas com medicamentos anti retrovíricos e prateleiras com suplementos para nutrição entérica.
O armazém da UFA possui armários para armazenamento e conservação adequado dos medicamentos. É ainda equipado com um frigorífico e uma arca de congelação. Neste setor os medicamentos encontram-se divididos por citotóxicos e imunomoduladores, epoetinas, especialidades, nutrição entérica, antimicrobianos, corretivos da volémia e alterações eletrolíticas e hemoderivados.
O armazém da UMC é constituído por armários divididos para matérias-primas, equipamento, material de acondicionamento, matérias-primas inflamáveis e/ou corrosivas e um frigorífico.
O armazém de grandes volumes encontra-se no mesmo espaço físico que o setor de receção de encomendas e armazena soluções antisséticas, desinfetantes e injetáveis de grandes volumes.
O armazém da UCPC possui medicamentos citotóxicos e material para a preparação de medicamentos citotóxicos injetáveis.
3.3.1. Zona de Individualização e Reposição de stocks
A Zona de Individualização e Reposição de stocks (ZIRS) encontra-se interligada aos diferentes sistemas de distribuição de medicamentos, sendo o setor responsável pela existência de
stocks normalizados. Este setor torna-se então essencial para o bom funcionamento dos SFH uma
vez que é o responsável não só pela existência de stocks na DC, DU, distribuição por stocks nivelados, sistemas semiautomáticos de dispensa (Kardex® e Kardex® frio) mas também pelo controlo dos prazos de validade.
O TF responsável pelo ZIRS repõe diariamente o stock de Kardex®, emitindo listagens de
reposição de stocks a mínimos (reposição para três dias) ou a máximos (reposição para sete dias). Emitidas as listagens, o TF recolhe a medicação e os produtos de saúde necessários e coloca-os no Kardex®.
Após reposição de stocks do Kardex® o TF visualiza todas as gavetas presentes no setor de DU e repõe o stock das mesmas, fazendo pedidos ao Fast dispensing system (FDS) e recorrendo a
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O TF é também responsável pelo controlo dos prazos de validade. O prazo de validade de um medicamento é o período de tempo durante o qual as caraterísticas físicas, químicas, microbiológicas, galénicas, terapêuticas e toxicológicas não se alteram ou sofrem modificações dentro de limites aceitáveis e bem definidos [7].
No início de cada mês o farmacêutico responsável emite listagens com os lotes de produtos que deram entrada nos SFH e cujo prazo de validade expira nos dois meses seguintes. Simultaneamente o TF responsável pelo setor de reembalagem emite listagem com os produtos reembalados cujo prazo de validade expira no final do mês. De seguida o TF do ZIRS verifica a existência dos produtos especificados, em todas as suas localizações (DC, DU, Kardex®) e coloca
a totalidade de produto devidamente identificado, para escoar por DU, caso possível. Caso não seja possível, procede-se à devolução do medicamento ao laboratório. Posteriormente o TF entrega as respetivas listagens ao farmacêutico responsável.
No final de cada mês o farmacêutico emite listagens com produtos cujo prazo de validade expira nesse mês. O TF recolhe os produtos e entrega a listagem ao auxiliar técnico para que este contacte o laboratório de modo a elaborar uma nota de crédito ou uma troca de produto por produto. O Estágio Profissional II permitiu-me realizar um elevado número de tarefas neste setor, sendo sempre acompanhada pelo TF responsável que me auxiliava e explicava cada tarefa executada. Com a realização destas tarefas compreendi a interligação deste setor com os diferentes sistemas de distribuição, preparei listagens de reposição e repus stock de Kardex®, assegurei a preparação de medicamentos e produtos de saúde em falta para Kardex®, assegurei faltas existentes nas prescrições e repus stock nos diversos setores de distribuição, procedi à realização de diversos inventários e verificação de prazos de validade. Consigo agora reconhecer a importância de organizar os medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos de acordo com o método FEFO e diferencio as condições especiais de armazenamento.
3.4. DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A distribuição de medicamentos tem como objetivos garantir ao doente o cumprimento da prescrição, a administração correta do medicamento, o uso racional do mesmo, a diminuição de erros relacionados com a medicação, a monitorização da terapêutica, a redução do tempo da enfermaria dedicado às tarefas administrativas e manipulação de medicamentos e ainda a racionalização dos custos com a terapêutica [4].
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A atividade dos SFH com maior visibilidade e onde mais vezes se estabelece o contacto com os SC é a distribuição de medicamentos [4]. A distribuição possui o seu espaço físico dividido de acordo com o tipo de distribuição de medicamentos. Podemos assim encontrar nos SF – CHSJ a distribuição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos tradicional; a distribuição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médico em dose unitária; a distribuição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médico por stocks nivelados e a distribuição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médico em ambulatório.
3.4.1. Distribuição Tradicional
A DT é o meio de distribuição mais antigo e continua a ser essencial para o bom funcionamento dos SFH. Este setor é constituído por Distribuição Clássica (DC) e Circuitos Especiais de Distribuição, sendo responsável por fornecer medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos aos SC que não se encontram em DU e Pyxis®.
Este setor de DT encontra-se dividido por zonas podendo distinguir-se o balcão de receção e atendimento onde são rececionadas as requisições em suporte de papel e onde são recebidas e direcionadas as mais diversas solicitações; a zona de preparação de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos para serem posteriormente enviados para os SC; a zona administrativa e de gestão; o cofre-armazém para o acondicionamento e preparação de medicamentos de acesso restrito; o armazém de apoio para o armazenamento de meios de contraste e de gases medicinais. Existe também neste setor um elevador que permite a intercomunicação com a UMC.
Os recursos humanos da DT incluem os TF. Aqui estes profissionais de saúde tem como funções receber e direcionar todas as solicitações efetuadas ao balcão de receção e atendimento; efetuar a triagem e encaminhamento das requisições rececionadas; processar pedidos de reposição de stocks pré-definidos efetuados eletronicamente ou em suporte de papel pelos SC; preparar, acondicionar e dispensar os medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos para reposição dos stocks dos SC, da UFA, da UMC, UCPC e de tratamentos agendados em Hospital de Dia; preparar, acondicionar e dispensar os medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos para satisfação de pedidos de empréstimos; gerir os stocks e pedir a reposição de medicamentos manipulados de acordo com o perfil pré-definido e no dia acordado; preparar, acondicionar e dispensar os medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos para satisfação de pedidos de reposição de stocks de material de penso e soluções orais e todos os pedidos de reposição do polo de Valongo; rececionar as devoluções efetuadas pelos SC; receber e
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direcionar os medicamentos e outros produtos enviados pelo elevador interno da UMC; supervisionar a recolha dos medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos pelo AO da Central de distribuição e garantir que os medicamentos sujeitos a refrigeração saem dos SFH acondicionados corretamente.
Na DC os pedidos são elaborados pelo enfermeiro chefe dos SC com base em limites pré-definidos, podendo os SC elaborar quatro tipos de pedidos, nomeadamente:
Unidoses – sendo este pedido da responsabilidade da DU
Multidoses – sendo este pedido da responsabilidade da DT
Material de penso – sendo este pedido da responsabilidade da DT
Suplementos para dietas entéricas – podendo ser responsabilidade da DU ou da DT. Os circuitos especiais de distribuição incluem a distribuição mista, onde o pedido é elaborado por doente e enviado por medicamento e estando incluídos os medicamentos antimicrobianos, estupefacientes e psicotrópicos; e a distribuição personalizada onde o pedido é elaborado e enviado por doente, incluindo os medicamentos hemoderivados e de Hospital de Dia. Os pedidos de medicamentos incluídos nos circuitos especiais de distribuição têm obrigatoriamente de ser pedidos por receita médica.
As receitas informatizadas são as atualmente utilizadas uma vez que permitem aumentar a segurança no processo de prescrição e distribuição, facilitar a comunicação entre profissionais de saúde e agilizar processos [8].
Os medicamentos de receita médica restrita são aqueles cuja utilização é reservada a certos meios especializados por preencherem uma das seguintes condições [8]:
a) Destinarem-se a uso exclusivo hospitalar, devido às suas características farmacológicas, à sua novidade ou por razões de saúde pública;
b) Destinarem-se a patologias cujo diagnóstico seja efetuado apenas em meio hospitalar ou estabelecimentos diferenciados com meios de diagnóstico adequados, ainda que a sua administração e o acompanhamento dos pacientes possam realizar-se fora desses meios;
c) Destinarem-se a pacientes em tratamento ambulatório, mas a sua utilização seja suscetível de causar efeitos adversos muito graves, requerendo a prescrição de uma receita médica, se necessário emitida por especialista, e uma vigilância especial durante o período de tratamento.
Os medicamentos para os Hospitais de Dia são preparados por doente, no dia anterior ao tratamento. A sua preparação necessita de dupla validação quando são emitidos lotes nas requisições, sendo que a preparação de medicamentos Hemoderivados necessita da preparação por
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parte de um TF e conferência de um farmacêutico, sendo a restante medicação preparada por um TF e conferida por outro.
Os medicamentos hemoderivados e os estupefacientes/psicotrópicos são pedidos através de um modelo de requisição normalizado impresso pela casa da moeda, respetivamente modelo 1804 e modelo 1509.
Os medicamentos antimicrobianos possuem, como anteriormente referido, uma distribuição mista, no entanto, a mesma deveria ser personalizada. A distribuição neste hospital já foi personalizada, no entanto, verificou-se que nas enfermarias os medicamentos eram armazenados por DCI e não por doente, alterando-se assim o modo de distribuição. O facto de se tratarem de medicamentos de janela terapêutica estreita indica que os mesmos deveriam ter uma distribuição personalizada de modo a garantir uma maior segurança e controlo.
Na DT após o pedido do medicamento e posterior validação, o mesmo é enviado para o respetivo SC sendo o medicamento ou produto de saúde identificado por DCI, dosagem, forma farmacêutica, quantidade fornecida e prazo de validade; é acondicionado em saco plástico transparente ou envelope individualizado na forma correta a garantir a entrega ao serviço sem extravios ou acidentes e é enviado o duplicado da requisição assinada e datada, sendo colocado um identificador de produto termolábil quando necessário.
A DT apresenta como vantagens a possibilidade de administração do medicamento quase imediata, desde que o mesmo exista no stock do SC e como desvantagens menor controlo de prescrição individual; menor controlo custos; menor controlo de prazos de validade, menor controlo de stocks, sem controlo de administração [6].
O armazém de soluções de antisséticos, desinfetantes e injetáveis de grande volume apoia todo o setor de distribuição e encontra-se presente no mesmo espaço físico que o setor de receção de encomendas. Aqui são diariamente validados e processados informaticamente os pedidos dos SC destes produtos, por parte do TF. A preparação e distribuição são da responsabilidade de um AO, sendo a tarefa supervisionada pelo TF presente neste setor.
No setor de DT foi-me permitido satisfazer pedidos dos diversos tipos de requisições com grande autonomia, excetuando os medicamentos que se encontram no cofre pois a entrada a esta zona é restrita a um TF e um farmacêutico. Não foi possível realizar atendimento ao balcão, no entanto, foi-me possível assistir a alguns atendimentos e explicado todo o processo aqui decorrido.
O referido estágio permitiu-me reconhecer os diferentes tipos de sistemas de distribuição aplicados neste setor; dispensar medicamentos de acordo com os pressupostos da DC, mista e
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personalizada; distinguir os diferentes meios de requisição, nomeadamente pedidos online e em papel; distinguir os diferentes tipos de requisições existentes: proceder à retirada de medicamentos do Kardex® refrigerado; percecionar as funções inerentes ao atendimento em balcão e compreender o papel do correio interno na dinâmica de distribuição de produtos farmacêuticos e correspondência de e para SFH.
3.4.2. Distribuição em Dose Unitária
A prescrição da medicação elaborada pelo médico é validada pelo farmacêutico que avalia o perfil farmacoterapêutico do doente. O setor de DU tem acesso ao mapa terapêutico do doente que identifica os medicamentos e produtos de saúde necessários em dose individual unitária para um período de vinte e quatro horas [4]. A medicação é então administrada ao doente pelo enfermeiro do SC, concluindo assim o circuito do medicamento em DU (Figura 1).
Figura 1. Circuito do medicamento em DU.
A DU apresenta várias vantagens em relação a outros sistemas de distribuição nomeadamente o aumento da segurança no circuito do medicamento, o melhor conhecimento a cerca do perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminui os riscos de interações, racionaliza a terapêutica, os enfermeiros podem dedicar mais tempo aos cuidados dos doentes e menos aos
Médico
• Prescrição on-line da medicação.
Farmacêutico
• Análise e validação da prescrição. Criação do perfil farmacoterapêutico do doente.
TF
• Análise, preparação e dispensa da medicação através do mapa terapêutico.
Enfermeiro
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aspetos de gestão relacionados com os medicamentos, atribuição mais correta dos custos e redução dos desperdícios [4].
O CHSJ possui em sistema de DU cerca de trinta SC, perfazendo um total de aproximadamente mil camas, incluindo os SC de internamento no Polo de Valongo. A medicação para os respetivos SC é preparada por ordem pré-definida, para um período de vinte e quatro horas como anteriormente referido, sendo que aos sábados e vésperas de feriados a medicação é preparada a duplicar uma vez que é dispensada para domingo e segunda-feira. Caso o feriado seja a uma sexta-feira então a medicação é preparada a triplicar.
Nos SC que possuem DU a medicação é colocada em gavetas sendo as mesmas identificadas com nome do doente, cama e serviço. As gavetas são colocadas em malas correspondendo cada mala a um SC. A DU pode ser Distribuição Individual Diária (DID) ou Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) distinguindo-se pelo facto de a última possuir separadores nas suas gavetas por tomas / horas (Figura 2). A DIDDU aplica-se apenas nos SC de Internamento de Psiquiatria e Hospital de Dia de Psiquiatria, estando a DID implementada nos restantes SC.
Figura 2. Gaveta em DIDDU.
A DU pode ser realizada de modo manual ou recorrendo a sistemas semiautomáticos de distribuição de medicamentos, como o Kardex® , Kardex® refrigerado ou FDS®.
O sistema de DU manual é raramente utilizado no CHSJ sendo que neste sistema é gerado um mapa terapêutico pelo TF e posteriormente é preparada a medicação recorrendo ao stock existente nas gavetas deste setor e quando necessário ao stock presente na DT.
Nome do doente, serviço e cama
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Os SF – CHSJ possui três sistemas semiautomáticos de dispensa de medicamentos, sendo estes por regra utilizados para a preparação da medicação dos SC: Kardex®, Kardex® refrigerado e FDS®. Quando a medicação dos SC já se encontra validada pelo centro de validação, é emitido um mapa terapêutico sendo a informação enviada para os respetivos sistemas de distribuição semi-automáticos e emitidas duas listas: lista de incidências (ANEXO I) e externos do Kardex® (ANEXO II).
O Kardex® (Figura 3) trata-se de um armário rotativo vertical que movimenta prateleiras
com gavetas, contendo cada gaveta um medicamento ou produto de saúde diferente. Os medicamentos ou produtos de saúde podem estar presentes em várias gavetas dependendo da sua rotatividade de stock. O Kardex® refrigerado é um sistema idêntico ao Kardex® que armazena medicamentos termolábeis que necessitam de refrigeração entre os 2ºC e os 8ºC, estando este ainda equipado com uma arca frigorífica para colocar medicamentos quando a capacidade do carrossel do Kardex® refrigerado já foi atingida. Estes sistemas permitem reduzir o tempo de trabalho, aumentando assim a capacidade de produção; uma maior rentabilização de recursos humanos; uma reduzida área de armazenamento; proteção e controlo do stock, inclusive prazos de validade; redução de erros e aumento da segurança e ergonomia do posto de trabalho.
Os medicamentos e produtos de saúde que são dispensados através do Kardex® mas que no momento da preparação da mala não existe stock dos mesmos, são preparados pelo TF através da emissão de uma lista denominada incidências. Os medicamentos e produtos de saúde que não se encontram por norma no Kardex® quer pelo seu
volume, forma farmacêutica ou pouca rotatividade, são emitidos numa lista denominada “Produtos externos” e posteriormente colocados na mala pelo TF.
O sistema FDS® é um sistema semiautomático
de dispensa de medicamentos e sistema semiautomático de reembalagem de medicamentos, estando presente no setor de reembalagem. Este sistema individualiza os medicamentos em unidoses, identificando a DCI, a dosagem, o lote, o prazo de validade e contendo um código de barras referente ao medicamento, o que permite minimizar erros
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medicamentos. A reembalagem dos medicamentos pode ser efetuada de duas maneiras: por serviço/doente ou por medicamento, consoante a necessidade existente na DU. O sistema FDS® permite um elevado grau de confidencialidade, interface com sistemas de informação e sistemas de Gestão de stocks, aumenta a segurança do medicamento, reduz os erros de preparação e administração, reduz os custos e os stocks nos SFH, otimiza o stock, diminui a quantidade de medicamentos com prazo de validade expirado e reduz o tempo de preparação dos medicamentos. No sistema FDS® não são colocados medicamentos antimicrobianos, citostáticos e fotossensíveis,
não devendo também ser colocados medicamentos alterados pela humidade com pouca rotatividade de stock.
A utilização de sistemas semiautomáticos de dispensa de medicamentos torna a preparação dos medicamentos e produtos de saúde mais rápida, segura e eficaz do que apenas com o sistema manual, sendo por esse motivo a maior parte dos SC preparados com o auxílio destes sistemas no CHSJ.
As malas enviadas para os SC são preparadas e enviadas para os respetivos serviços segundo uma ordem pré-definida, de acordo com a prescrição médica, a validação da mesma ev por conveniência do SC . Por vezes a medicação pode ser alterada de acordo com as necessidades dos doentes, emitindo-se um mapa de alteradas por SC (ANEXO III). Quando as malas ainda estão presentes no setor de DU a medicação alterada é retirada ou colocada de acordo com o mapa, quando as malas já foram enviadas para os SC a medicação é corretamente identificada e colocada em sacos também estes identificados, para serem posteriormente entregues no respetivo SC, para a respetiva cama.
Os AO aquando da entrega das malas nos SC deslocam as malas com a medicação já administrada dos SC para a farmácia. Estas malas contém muitas vezes medicação que por diversos motivos é devolvida à farmácia, como é exemplo a alteração da terapêutica. Os TF procedem à devolução destes medicamentos por SC, indicando a informação do medicamento ou produto de saúde que é devolvido (DCI, forma farmacêutica, quantidade a ser devolvida, lote e prazo de validade), dando assim entrada dos mesmos no stock da farmácia.
Na DU prepara-se além das malas para os SC, os medicamentos para armários de urgência cuja medicação é enviada na sua maioria em unidoses. Estes pedidos são realizados por enfermeiros através da utilização de stocks nivelados. Os TF satisfazem os pedidos dos armários de urgência por dias previamente definidos, podendo a reposição ser semanal ou bissemanal consoante o SC.
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A preparação destes armários é idêntica à preparação de armários de urgência no setor de DT, diferenciando-se apenas pelo envio em unidoses na DU e multidoses na DT.
A realização deste estágio permitiu-me reconhecer as vantagens e desvantagens dos sistemas de distribuição manual e semiautomático; preparar medicação para armários de urgência e carros de emergência; processar mapas de distribuição de medicamentos quer por medicamento quer por doente; processar mapas de alteradas; dispensar serviços das variadas formas; preparar produtos externos e incidências de Kardex®; devolver informaticamente as revertências de
medicamentos e produtos de saúde dos SC e compreender a importância do turno da tarde em DU. O perfil farmacoterapêutico corresponde a um indivíduo do género masculino, com um ano e dois meses de idade e peso correspondente a 8,7 Kg. O indivíduo encontrava-se no SC de Internamento de Pediatria com o quadro clínico de (Tabela 1) Cardiopatia, Infeção Respiratória e Fibrose Quística.
Tabela 1. Medicamentos prescritos.
Medicamento prescrito Forma Farmacêutica Dose Via de administração Frequência Ácido
Acetilsalicílico Comprimido 50 mg Oral 1 / dia
Pancreatina Solução Oral 3 mL Oral 3/3 horas
AquADEK Xarope 1 mL Oral 1 / dia
Mucoclear Aerossol 1 aplicação Aerossol 1 / dia
Tobramicina Solução Oral 60 mg Intravenosa 1 / dia
Ceftazidima Solução injetável 400 mg Intravenosa 6/6 horas
Furosemida Solução Oral 3 mg Oral 8/8 horas
O Ácido Acetilsalicílico pertence aos grupos farmacoterapêuticos Analgésicos e
Antipiréticos e Antiagregantes Plaquetários. Este é o medicamento de escolha para a profilaxia do
tromboembolismo arterial ou doença cardiovascular de longa duração uma vez que possui entre outras, a capacidade de reduzir a agregação das plaquetas, o que permite uma ação benéfica em doenças em que está envolvida a mesma e em que pode existir o risco de formação de coágulos nos vasos sanguíneos [10]. O ácido acetilsalicílico quando administrado em baixa dose inibe a função plaquetária suprimindo a síntese do tromboxano [11].
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Este fármaco encontra-se assim indicado na profilaxia do tromboembolismo arterial e angina instável. As suas reações adversas incluem azia, dispepsia, dor epigástrica, náuseas, vómitos, gastrite e, ocasionalmente úlcera péptica, hemorragia gastrintestinal, conjuntival ou de outra localização e asma. Como contraindicações e precauções estão presentes a hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico e outros Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs), asma, hipertensão não controlada, gravidez e aleitamento, insuficiência hepática e insuficiência renal. Devem ser evitadas as associações com outros AINEs, potencia o efeito da fenitoína e do valproato de sódio, a administração conjunta com os corticosteroides aumenta o risco de hemorragia gastrintestinal e ulceração, reduz o efeito da probenecida, reduz a excreção do metotrexato e da acetazolamida e a metoclopramida e domperidona potenciam o efeito deste fármaco através do aumento da absorção [12].
A dose de administração e a frequência da mesma parecem-me adequadas uma vez que se trata de uma criança. O médico prescreveu 5,7mg/kg/dia o que equivale sensivelmente a 50mg/dia, estando a dose de administração correta.
A Pancreatina pertence ao grupo farmacoterapêutico Suplementos Enzimáticos. Estes suplementos têm interesse nas situações de diminuição ou ausência de secreção exócrina como é exemplo a fibrose quística [12].
Este fármaco pode provocar irritação da mucosa bucal e perianal, sendo os efeitos adversos mais frequentes as náuseas, os vómitos e o mau estar abdominal [12]. Deve ter-se em atenção aquando da administração que os grânulos não devem ser mastigados pois isto destruiria o revestimento gastro-resistente dos mesmos. Atualmente ainda não são conhecidas interações com outros medicamentos.
A prescrição médica indica que devem ser administrados 3ml de Pancreatina 30mg/ml Solução oral, oito vezes por dia. Tendo em conta que a dose a administrar não deve exceder as 10 000 U lipase/kg de peso corporal/dia, e que cada 150 mg de Pancreatina equivalem a 10000 lipases, então [13]:
Peso do indivíduo: 8,7 Kg
150 mg Pancreatina = 10000 U lipase
30 mg/ml Pancreatina = 90 mg/3ml Pancreatina Frequência de administração: 3/3 horas = 8 /dia Mg Pancreatina U lipases
150 --- 10000 90 --- x
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X = 6000 U lipase
10 000 U lipase/kg de peso corporal/dia = 10000 x 8,7 kg / dia = 87000 / dia U lípase 6000 U lípase x 8 = 48 000 lipases/dia
48000 < 87000, ou seja, a administração é inferior à dose máxima recomendada. A dose está correta.
O aquADEK é um suplemento nutricional completo utilizado especificamente em doentes com fibrose quística que têm dificuldade em absorver vitaminas lipossolúveis e nutrientes [14]. Este medicamento é utilizado em lactentes e crianças que não absorvem quantidades suficientes de vitaminas A, D, E e K nas suas dietas.
As contraindicações do aquADEK incluem a sensibilidade a algum dos componentes. Deve ter-se em atenção que a vitamina K interfere com as ações da terapia anticoagulante, sendo necessário que os doentes a fazer esta terapia informem o seu médico. A dose recomendada é de 1ml/dia, estando a dose prescrita correta [14].
O MucoClear é uma solução salina hipertónica para inalação amplamente utilizada e reconhecida para aumentar a mobilização de secreções no trato respiratório inferior, o que permite grande alívio em doentes com fibrose quística. Este medicamento tem sido bem tolerado, melhora a função pulmonar e a sua segurança e eficácia encontram-se comprovadas [15].
A Tobramicina é um antibiótico indicado no tratamento das infeções por germes sensíveis à tobramicina como são exemplo: infeções do sistema nervoso central, infeções gastrointestinais, infeções recorrentes e complicadas do trato urinário, infeções das vias respiratórias inferiores, infeções dos ossos, tecidos moles e pele [16].
Este medicamento não deve ser administrado a doentes com hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes, bem como doentes com hipersensibilidade a outros antibióticos da classe dos aminiglicosídeos. O uso concomitante e/ou consecutivo de tobramicina com outros medicamentos neuro ou nefrotóxicos deve ser evitado, bem como o uso simultâneo de diuréticos potentes como é o caso da furosemida [16].
A dose a administrar a crianças é de 6 a 7,5 mg/kg/dia em 3 ou 4 doses. À criança correspondente a este perfil farmacoterapêutico estão a ser administrados 60mg, uma vez por dia. Tendo em conta que 6 mg x 8,7 kg = 52,2 mg / dia e 7,5 mg x 8,7 kg = 65,25 mg / dia, o doente encontra-se a fazer uma dosagem correta, no entanto, a frequência não é a mais aconselhada segundo o folheto informativo do medicamento [16].
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A ceftazidima pertence ao grupo farmacoterapêutico das Cefalosporinas de 3ª geração. Este medicamento está indicado no tratamento de infeções simples ou múltiplas causadas por microrganismos suscetíveis. A ceftazidima pode ser usada como fármaco único de primeira escolha antes dos resultados dos testes de sensibilidade serem conhecidos [17].
As indicações terapêuticas deste medicamento incluem infeções graves em geral, infeções em doentes imunodeficientes e em doentes em unidades de cuidados intensivos, infeções do trato respiratório incluindo infeções pulmonares na fibrose quística, infeções dos ouvidos, nariz e garganta, infeções do trato urinário, infeções da pele e tecidos moles, infeções gastrointestinais, biliares e abdominais, infeções dos ossos e articulações [17].
A ceftazidima não pode ser administrada em doentes com hipersensibilidade a algum dos seus componentes e deve haver especial cuidado em tratamento simultâneo com doses elevadas de cefalosporinas e com fármacos nefrotóxicos, por exemplo, antibióticos aminoglicosídicos ou diuréticos potentes como a furosemida pois pode ter efeitos adversos na função renal [17].
A dose a administrar em crianças com fibrose quística pode ser até 150 mg/kg/dia, dividido em três doses. Sendo que 150mg x 8,7 kg = 1305 mg/dia e que à criança estão a ser administrados 400mg quatro vezes por dia, o que perfaz um total de 1600 mg/dia, podemos considerar que à criança estão a ser administradas doses mais altas, mas com maior frequência diária.
A furosemida pertence ao grupo farmacoterapêutico Diuréticos da ansa e está indicada na remoção de edema causado por insuficiência cardíaca e por doenças hepáticas ou renais. Está também indicada em situações de oligúria, no tratamento urgente de hipercalcemia e na hipertensão arterial [12].
Este fármaco apresenta como reações adversas cefaleias, hipotensão, sede, fadiga, oligúria, arritmias, perturbações gastrintestinais e cãibras. Pode ainda causar hiperglicemia/glicosúria e hiperuricemia, com risco de precipitar ataques de gota. As contraindicações e precauções incidem em doentes com hiperplasia da próstata, na gravidez e em prematuros.
A furosemida pode interagir com cefalosporinas, aminoglicosídeos e outros fármacos ototóxicos, antiepiléticos e AINEs.
A posologia indicada para crianças, por via oral, é de 1 a 3 mg/Kg/dia, não devendo ultrapassar os 40 mg diários. Sendo que a criança em questão está a ingerir 3mg de 8/8 horas e tem um peso corporal de 8,7 kg, então:
1 mg x 8,7 Kg = 8,7 mg / dia 3 mg x 8,7 Kg = 26 mg / dia
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3 mg x 3 = 9 mg que a criança está a ingerir diários. Como 8,7 mg < 9 mg < 26 mg.
3.4.3. Distribuição por stocks nivelados
A distribuição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos por stocks nivelados no CHSJ ocorre através do sistema de distribuição semiautomático nivelado Pyxis® e
encontra-se implementado desde 2008.
O sistema Pyxis® é composto por um conjunto de armários controlados eletronicamente e geridos por um software em comunicação com as aplicações informáticas existentes. Atualmente está presente em dezasseis SC e os valores de stock máximo e stock mínimo são definidos com base nos consumos médios anuais.
O Pyxis® encontra-se maioritariamente nos SC de:
Unidades de cuidados intensivos: nestes serviços não é viável DU uma vez que o estado clínico dos doentes não é estável, necessitando de uma constante atualização da terapêutica.
Blocos operatórios: em que o doente permanece pouco tempo no SC.
Neste setor são repostos diariamente nos SC os medicamentos e produtos de saúde que se encontram com valor igual ou inferior ao stock mínimo definido. Para isso são emitidas listagens (ANEXO IV) geradas automaticamente para cada SC em horário previamente definido.
As listagens emitidas informam a quantidade necessária para repor o stock dos medicamentos e produtos de saúde no seu valor máximo, sendo que após a emissão das mesmas o TF procede à preparação da medicação e produtos de saúde com base no valor a repor.
Após a preparação dos medicamentos e produtos de saúde, o TF coloca-os em carros de transporte que possuem gavetas separando os medicamentos e produtos de saúde por SC. Posteriormente outro TF juntamente com um AO transporta o carrinho até aos SC por ordem e horário previamente definidos. Nos SC o TF repõe a medicação e produtos de saúde no Pyxis® através da seleção dos mesmos, sendo para isso necessário a sua identificação por de biometria e acesso com a sua palavra passe. Após seleção dos produtos, o Pyxis® procede à abertura da gaveta/porta correspondente a cada medicamento ou produto de saúde a repor. Antes de efetuar a reposição o TF contabiliza os medicamentos e produtos de saúde existentes na gaveta/porta e confirma a contagem inicial, colocando só no final a medicação ou produto de saúde a repor.
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Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos requerem um procedimento especial e específico. Quando estes medicamentos são requeridos nas listagens é necessário que o TF presente no Pyxis® faça o pedido dos mesmos por escrito para posteriormente serem preparados pelo TF responsável pelo cofre. Aquando da reposição destes medicamentos no Pyxis® do SC é necessário
estar presente o enfermeiro chefe ou seu substituto para dupla verificação.
Os SC que utilizam o Pyxis® necessitam por vezes de medicamentos que não constam no
mesmo. Para isto são impressos mapas terapêuticos dos respetivos SC, denominando-se estas listas de Extra-Pyxis® (ANEXO V). Os Extra-Pyxis® são preparados pelo TF de modo semelhante à DU, sendo colocada a medicação e produtos farmacêuticos em unidose, num saco plástico transparente identificando o doente, a cama e o SC. Posteriormente os Extra-Pyxis® são transportados por um AO até ao respetivo SC. Por vezes esta medicação não é administrada ao doente pelos mais variados motivos, sendo posteriormente devolvida à farmácia, estando o TF responsável por avaliar o estado do medicamento ou produto de saúde e proceder à sua devolução informaticamente.
Durante o fim-de-semana este setor funciona de modo ligeiramente diferente. Aos sábados realizam-se essencialmente os mesmos procedimentos, alterando-se apenas os horários de saída das listas e os mapas de Extra-Pyxis® são preparados para um período de 48 horas. Aos domingos encontram-se apenas dois TF de serviço nos SFH, sendo as suas tarefas no Pyxis® divididas, nomeadamente um prepara a medicação e o outro transporta-a e repõe-na no respetivo SC.
Além da preparação e reposição de medicamentos e produtos de saúde, o TF tem como responsabilidade o controlo dos prazos de validade existentes em cada Pyxis®. Para isso é emitido trimestralmente uma lista de todos os medicamentos e produtos de saúde cujo prazo de validade expira nesse período. Através dessa lista o TF confirma fisicamente os prazos de validade de cada medicamento e produto de saúde e realiza a troca dos mesmos por medicamentos e produtos de saúde com prazo de validade superior, na mesma quantidade. Os medicamentos e produtos de saúde cujo prazo de validade expira nesse trimestre são repostos na DU para escoarem mais rapidamente, evitando assim desperdícios.
A utilização deste sistema de distribuição permite uma maior segurança que consequentemente gera um aumento da qualidade dos serviços prestados, assegurando a correta identificação do medicamento. É ainda bastante importante uma vez que permite ter maior controle dos medicamentos sendo que permite aceder a todos os movimentos dos mesmos, permite um eficaz controlo dos prazos de validade, conseguindo assim os SF obter um maior controle e gestão de todos os medicamentos.
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No período em que estive presente neste setor foi-me possível preparar listagens de medicamentos e produtos de saúde para reposição no Pyxis®, preparar mapas de distribuição de medicamentos e produtos de saúde Extra-Pyxis®, proceder à reposição do Pyxis®, compreendi o controlo e reposição de estupefacientes/psicotrópicos e realizei devoluções informáticas por doente de medicamentos Extra-Pyxis®.
3.4.4. Distribuição de medicamentos, produtos de saúde e dispositivos médicos em Ambulatório
A UFA permite que um maior número de doentes iniciem ou continuem a sua terapêutica fora do ambiente hospitalar, através da cedência gratuita de medicamentos.
Neste setor realiza-se um acompanhamento do doente quer por razões de segurança quer por razões económicas. As razões de segurança devem-se ao facto de na maioria dos casos os medicamentos apresentarem janelas terapêuticas estreitas, necessitando por este motivo o doente de uma monitorização frequente realizada por especialistas hospitalares. As razões económicas estão associadas aos elevados custos dos tratamentos realizados pelos doentes.
Cada vez mais é maior o número de doentes em ambulatório sendo consequentemente maior as despesas com os medicamentos dispensados neste setor. Por este motivo é preciso um procedimento de rigor quanto ao período de cedência de medicamentos, à informação prestada ao doente, ao registo da informação e às condições em que se procede à dispensa.
A UFA encontra-se aberta aos doentes nos dias úteis entre as 9:00h e as 17:00h, no entanto, devido às dificuldades na acessibilidade aos SFH dentro do horário estipulado e tendo em conta as necessidades dos doentes, existe um circuito alternativo de dispensa que funciona aos dias úteis entre as 17:00h e as 20:00h envolvendo os TF em serviço na DT.
Este setor localiza-se nas Consultas Externas do Hospital e encontra-se devidamente identificado com uma placa permitindo um fácil acesso aos doentes.
A dispensa de medicamentos aos doentes é exclusivamente realizada por farmacêuticos e ocorre com o auxílio do sistema semiautomático de dispensa (CONSIS®). A utilização deste
sistema permite otimizar o tempo de dispensa ao doente e minimizar erros uma vez que permite o interface com o sistema informático. O CONSIS® é constituído por dois armários, estando cada um deles dividido em prateleiras e estas em canais. Este sistema não reconhece prazos de validade sendo então necessário que o TF realize o controlo dos mesmos.
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O controlo dos prazos de validade ocorre através da emissão mensal de uma listagem de produtos cujo prazo de validade termina nesse trimestre. Seguidamente o TF compara os prazos de validade da listagem com os existentes nos medicamentos e produtos de saúde em stock físico.
Os TF aqui presentes apresentam como funções a receção e conferência qualitativa e quantitativa das encomendas, bem como o seu armazenamento; o controlo dos prazos de validade dos medicamentos e produtos de saúde; a elaboração do pedido dos medicamentos reembalados; a parametrização e reposição do sistema automatizado de dispensa (CONSIS®); a contagem diária
de hemoderivados, nutrição entérica, epoetinas e sildenafil; inventários periódicos parciais sempre que necessário; a preparação de medicação dispensada em circuito interno; reposição dos stocks individuais de cada posto de trabalho; a coordenação da validação e a preparação dos pedidos efetuados aos diferentes armazéns da farmácia e a conferência das preparações farmacêuticas elaboradas na UMC aquando da sua chegada à UFA.
Os medicamentos dispensados na UFA são necessários em patologias especiais e estão legislados por diferentes decretos. Alguns exemplos de patologias especiais dão a fibrose quística, transplantados renais e indivíduos afetados pelo HIV.
Neste setor consegui compreender a importância da existência deste sistema de distribuição de medicamentos; visualizei a coordenação da dispensa e entrega de medicamentos com os restantes armazéns dos SFH; conferi encomendas, pedidos de reposição de stocks e pedidos de transferência interna; preparei stocks ajustando à dispensa mensal dos medicamentos; observei a gestão, conferi e repus medicamentos reembalados; repus medicamentos no CONSIS® e realizei o controlo de prazos de validade.
3.5. FARMACOTECNIA
A Farmacotecnia (pharmakon: medicamento; techné: arte) é por definição “a arte do medicamento”, sendo o setor dos SFH que prepara as formulações de medicamentos e produtos de saúde necessários aos SC para posterior administração ao doente [18] [19].
Atualmente a farmacotecnia dá resposta à personalização da terapêutica adequada a cada doente, adaptando o medicamento ao perfil fisiopatológico do doente [20].
A Farmacotecnia é um setor que envolve várias valências nomeadamente o fracionamento e reembalagem de medicamentos, a preparação de medicamentos envolvendo condições estéreis e não estéreis de manipulação, a preparação de medicamentos citotóxicos e a preparação de nutrição parentérica [20].
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No CHSJ o setor da farmacotecnia adquiriu a designação de Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos (UMCM) e subdivide-se em Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (MMNE) e Manipulação de Medicamentos Estéreis (MME), encontrando-se também estes setores subdivididos (Figura 4) e todos eles separados fisicamente.
Figura 4. Subdivisão da UMCM no CHSJ.
3.5.1. Unidade de Reembalagem
A Unidade de Reembalagem (UR) é o setor dos SFH encontra-se próximo da DU pois esta preenche 90% de todos os pedidos efetuados, estando os restantes 10% divididos pela UFA, distribuição por stocks nivelados e DT.
A UR possui duas zonas: zona limpa e zona suja. A zona limpa é o local onde se fracionam e reembalam os medicamentos e a zona suja é o local onde os AO procedem à individualização, descartonagem e rotulagem de determinados medicamentos.
O setor de UR possui no seu espaço físico o armazém das formas farmacêuticas orais sólidas, fornecendo-as aos outros setores da farmácia e possui os dois sistemas semiautomáticos de reembalagem de medicamentos nomeadamente o FDS® e a AutoPrint®. Além destes sistemas de
UMCM MMNE Unidade de Reembalagem Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis MME Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
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reembalagem possui um pequeno aparelho eletrónico de desblisteragem de comprimidos que torna este processo muito mais rápido e cómodo para o AO.
A UR rege-se por seis premissas na preparação dos medicamentos sendo elas a rapidez, eficácia, eficiência, segurança, qualidade e rentabilidade.
O sistema semiautomático de reembalagem de medicamentos FDS® é também, como referido anteriormente, um sistema automático de dispensa de medicamentos. Este sistema é apenas controlado por TF que introduzem a medicação nas gavetas e confirmam toda a medicação dispensada unitariamente. Este sistema possui elevada relevância na reembalagem pois identifica de acordo com as premissas anteriormente referidas, todos os medicamentos dispensados, otimizando todo o processo de distribuição de medicamentos e reduzindo custos ao hospital.
O sistema semiautomático de reembalagem AutoPrint® permite a reembalagem de forma rápida e segura de formas orais sólidas fotossensíveis, que se encontram no blister e fracionadas. Este sistema apenas identifica os medicamentos, não sendo possível a interface do mesmo com o sistema informático, nem a reembalagem por doente ou SC. Quando os medicamentos são desblisterados e reembalados neste sistema é necessário ao TF colocar o prazo de validade do medicamento, sendo que quando o prazo de validade do laboratório é superior a dois anos é atribuído um prazo de validade de seis meses e quando o prazo de validade do laboratório é inferior a dois anos, o prazo de validade atribuído é de 25%, excetuando os medicamentos cujo laboratório refere o prazo de validade após abertura.
A realização deste estágio permitiu-me compreender a importância da existência deste setor, fracionar formas orais sólidas e proceder ao seu reembalamento, reembalar formas orais sólidas no seu blister original, procedi ao registo informático das manipulações realizadas, preparei medicamentos em FDS® para os SC de DU, reembalei medicamentos para a reposição de stocks, executei a reposição dos medicamentos no FDS®, geri os stocks de suporte do mesmo e tive a
oportunidade de registar informaticamente unidades inutilizadas durante a manipulação.
3.5.2. Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis
A MMNE é, como o nome indica, o local onde os TF preparam a medicação necessária para os doentes, sendo esta medicação preparada com técnicas de qualidade no entanto, não asséticas.
A este setor dos SFH é atribuída grande importância pois prepara medicamentos para um grupo bastante particular de doentes, a Pediatria. Esta população representa um grupo de doentes
