1 INTRODUÇÃO
O termo hepatite significa inflamação no fígado e que pode ter várias causas, tais como uso excessivo de álcool, medicamentos, chás, distúrbios imunológicos. Além disso, algumas doenças infecciosas (dengue, febre amarela, leptospirose, malária, citomegalovírus) e doenças autoimunes também podem causar inflamação no fígado. As hepatites ocasionadas por vírus são hoje doenças bem conhecidas pelos profissionais de saúde. São provocadas por vírus que têm tropismo pelas células do fígado, definidos pelas letras do alfabeto A, B, C, D e E. Estes podem ser divididos em dois grupos, o das hepatites A e E, que possuem transmissão oral-fecal e evolução clínica aguda, e das hepatites B, C e D, que possuem transmissão sexual ou por contato com sangue contaminado e possuem potencial de cronificação (ALVARYZ, 2006; BRASIL, 2008-A, BRASIL, 2008-B, MARINHO, 2003).
A hepatite B é um problema de saúde mundial, principalmente em países em via de desenvolvimento. Estima-se que um terço da população global esteja infectado com o vírus da hepatite B (HBV) e que existam aproximadamente 350 milhões de portadores crônicos distribuídos em várias regiões do mundo, com apenas 2% soroconvertendo espontaneamente anualmente. Programas de vacinação em curso parecem ser promissores na tentativa de diminuir a prevalência desta infecção (FONSECA, 2008, BRASIL, 2008-B).
Em 1965, foi descoberto o antígeno de superfície da hepatite B (AgHBs) - conhecido na época como antígeno Austrália (AgAu) - e seu anticorpo, anti-HBs. Poucos anos depois, em 1971, o pacote viral completo do vírus da hepatite B foi caracterizado, sendo chamado de partícula de Dane. Desde então, progressos consideráveis têm sido feitos a respeito da epidemiologia, virologia, história natural e tratamento desse vírus hepatotrópico (VERONESI, 2010; FONSECA, 2008).
O HBV é um vírus envelopado pertencente à família Hepadnaviridae cujo material genético é armazenado sobre a forma de DNA dupla fita. É transmitido, principalmente, por vias parenteral e sexual. O resultado desta infecção é uma complicada interação hospedeiro-vírus, que pode resultar em uma doença aguda sintomática ou em uma doença assintomática. Os pacientes podem se tornar imunotolerantes ao HBV ou desenvolverem um estado de portador crônico, sendo estes os indicados para tratamento específico. A longo prazo, dependendo do grau e da intensidade da doença, os portadores crônicos podem evoluir para cirrose e/ou carcinoma hepatocelular. O tratamento antiviral pode ser efetivo em,
aproximadamente, um terço dos pacientes que o recebem, porém, em determinados pacientes, o transplante de fígado parece ser o único tratamento viável para estágios avançados da hepatite B (ADRADE, 2008; FONSECA, 2007).
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS
As primeiras descrições das hepatites foram feitas na Grécia antiga, mas somente a partir de 1939, com o advento da biopsia hepática, associou-se a doença hepatite a alterações inflamatórias dos hepatócitos. A primeira descrição clara de hepatite transmitida por soro humano foi em 1885, quando ocorreu uma epidemia de icterícia após a vacinação antivariólica de trabalhadores em estaleiros alemães. Esta epidemia foi estudada por Lüdman que publicou em 1885 o relato da primeira epidemia por hepatite B no Mundo (FREITAS, 2003, FONSECA, 2010).
Outras observações sobre a transmissão desta doença ictérica foram feitas durante o tratamento de luéticos com arsenicais injetáveis, pelo uso de profilático de plasma de convalescentes de sarampo e após a vacinação contra febre amarela, porque as vacinas até então utilizadas continham plasma humano como agente estabilizante. A ocorrência de icterícia pelo uso de plasma humano em soros e vacinas propiciou evidencias para que ele fosse considerado como agente transmissor, o que foi reforçado com a observação de casos de icterícia em receptores de sangue ou derivados (VERONESI, 2010).
Nos anos de 1940, predominaram estudos em voluntários, quando se conseguiu produzir icterícia nos mesmos, pela ingestão de fluido duodenal ou pela inoculação de sangue provenientes de doentes com hepatites agudas. A partir daí, constatou-se que o vírus da hepatite soro-homologa, chamado então vírus SH, estava presente em plasma de convalescentes de caxumba e em lotes de vacinas contra a febre amarela, e era capaz de produzir hepatites agudas em voluntários sadios, num período de 60 a 130 dias após a inoculação. Nos anos de 1950 foram observadas hepatites soro-homologas em viciados em drogas e em receptores de unidades de sangue proveniente de doadores sadios, sendo estes rotulados como portadores sãos da hepatite soro-homologa (FONSECA, 2010; VERONESI, 2010).
Em 1965, Blumberg et al. Publicaram o que viria a ser uma das mais importantes revelações sobre as hepatites, que foi o encontro, no soro proveniente de um aborígene australiano, de um antígeno que reagia com soros de hemofílicos. Este antígeno foi então denominado como antígeno Austrália e inicialmente associado as leucemias. Mais tarde foi encontrado, além dos leucêmicos, em mongoloides, em hansenianos e em doentes com hepatites virais (VERONESI, 2010).
Okochi e Murakami, no Japão, relacionaram a presença do antígeno Austrália em doadores de sangue com o desenvolvimento de hepatites pós-transfusionais (HPT) nos receptores de unidades transfusionais positivas para este antígeno. Finalmente, em 1969, Blumberg associou o antígeno Austrália às hepatites agudas e crônicas e aos portadores sãos, sendo proposta a sua pesquisa rotineira, por imunodifusão, para a triagem dos doadores de sangue, principalmente nas áreas onde o antígeno era altamente prevalente. No início da década de 1970, estava claramente estabelecida assim a associação entre a hepatite soro-homóloga e o antígeno Austrália (FONSECA, 2010).
As descobertas do antígeno Austrália, depois denominado antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg), do antígeno do core do HBV (HBcAg) e dos anticorpos anti-HBcAg e anti-HBsAg motivaram várias pesquisas sobre HPT nos Estados Unidos no início dos anos 70. Nesta época, tornou-se possível pesquisar os marcadores (antígenos e anticorpos) de infecção pelo HBV no soro dos doadores. A descoberta do antígeno e (HBeAg), outro marcador sorológico, originário da região do core do HBV, e de seu anticorpo especifico, o anti-HBeAg, não ofereceu novas perspectivas para o controle da transmissão das HPT, porém notou-se que a presença do HBeAg se associava ao desenvolvimento de infecções persistentes e a casos de cronificação nas infecções pelo HBV. Assim, a caracterização do HBV e de seus antígenos e anticorpos associados estava praticamente completa no início dos anos 1970, possibilitando estabelecer perfis sorológicos da infecção por esse vírus. O termo Hepatite B veio substituir as denominações anteriores, como hepatite soro-homóloga (VERONESI, 2010).
2.2 O VÍRUS DA HEPATITE B
O vírus da hepatite B é um vírus envelopado pertencente à família Hepadnaviridae e que encontra maior suporte para sua replicação nos hepatócitos. No entanto, ele também pode ser encontrado, em células extra-hepáticas, como rins, pâncreas e células mononucleares, porém em menor quantidade, pois estas células fornecem suporte menos eficiente à replicação viral (ANDRADE, 2008; MARINHO, 2003).
Observado à microscopia eletrônica, é possível encontrar três tipos de partículas. A menor delas é esférica, com 22 nm de diâmetro e representa o antígeno de superfície (HBsAg) com seu envoltório lipídico. Estas partículas não são infecciosas e são produzidas em grande quantidade durante a infecção viral. As partículas Dane, assim denominadas, são esferas com 42 nm de diâmetro e constituem o vírion completo. Externamente, constitui-se por envoltório
lipídico que contém o antígeno HBsAg. Internamente possui uma cápsula proteica, denominada core, que mede 27 nm de diâmetro, constituído pelo antígeno do core (HBcAg), indutor da formação de anticorpos específicos (anti-HBcAg) pelos indivíduos infectados. O HBcAg não é secretado, sendo difícil sua detecção no sangue circulante, diferentemente do que ocorre no fígado doente, onde é muito abundante e detectados pela técnica da imunoperoxidase (MARINHO, et al., 2003).
No interior do core, encontra-se o DNA viral, a proteína DNA polimerase (Proteína P) e ainda o antígeno nuclear do HBV (HBeAg), que é secretado e, diferentemente do HBcAg, pode ser detectado facilmente no sangue. Este antígeno se associa à replicação e à infectividade virais e induz a formação de um anticorpo especifico (anti-HBeAg) que normalmente se relaciona com a parada da replicação viral (MARINHO, et al., 2003).
Além da partícula de Dane encontra-se no soro dos indivíduos infectados pelo HBV, outras duas formas distintas de partículas virais incompletas não infecciosas, sendo uma com forma esférica e outra com forma filamentosa. Ambas apresentam diâmetro de 22 nm, sendo que a filamentosa possui comprimento variável. A natureza não infecciosa das partículas incompletas justifica-se pelo fato dessas serem compostas exclusivamente por HBsAg, não apresentando core, polimerase e DNA (MARINHO, 2003; ANDRADE, 2008; FRIAS, 2008, ARAUJO, 2008; VERONESI 2010).
Figura 1 - Micrografia e ilustrações mostrando partícula completa (partícula de Dane) e partículas incompletas do HBV (esférica e filamentosa).
Fonte: HUNT, 2013. Modificado do Original
2.3 EPIDEMIOLOGIA
A hepatite B é uma das infecções virais mais prevalentes, e a primeira virose relacionada ao desenvolvimento de câncer (KEW, 2010). Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de dois bilhões de pessoas se infectaram em algum momento da vida com o vírus da hepatite B (HBV) e 325 milhões de indivíduos tornaram-se portadores crônicos, enquanto que no Brasil esse número deva alcançar os 2 milhões. No mundo, estima-se ainda que ocorram em torno de 600.000 mortes por ano decorrentes dessa infecção (WHO, 2012).
O padrão epidemiológico do HBV pode ser classificado como: baixo (menor que 2%), intermediário (2-7%) e alto (maior que 8%). Nas áreas com padrão epidemiológico intermediário, 10% a 60% da população apresentam evidências sorológicas de contato com o vírus. Por outro lado, nas áreas onde o padrão epidemiológico é alto, 70% a 90% da população tem evidência de infecção prévia por este vírus (FONSECA, 2008).
A prevalência da hepatite B varia entre as diferentes regiões do mundo. Observa-se um padrão epidemiológico alto na África subsaariana e um padrão baixo na América Latina, América do Norte e Europa Ocidental. Já nas regiões da Ásia, houveram padrões distintos, sendo intermediário no Sul da Ásia e alto na Ásia Oriental. O declínio na prevalência da infecção em algumas localidades pode estar relacionado à imunização, ao aumento do número total de indivíduos cronicamente infectados e às diferenças globais de abordagens para combater a mortalidade relacionada a esta doença (OTT, 2012).
Figura 2 - Mapa da Prevalência Mundial da Infecção Crônica pelo Vírus da Hepatite B em Adultos, 2005
Fonte: Modificado de OTT et al., 2012
Nas áreas de altas incidências de infecção pelo HBV, a transmissão é usualmente vertical (mãe-filho) ou horizontal entre familiares. Em áreas com prevalências intermediárias, predomina a transmissão horizontal, com os maiores índices ocorrendo entre adolescentes e adultos. Nas áreas de baixa prevalência, o HBV é uma doença de adolescentes e adultos jovens com predominância das transmissões sexual e parenteral (VERONESI, 2010).
No Brasil, a vigilância das hepatites virais está baseada em um sistema universal de notificação e investigação epidemiológica de todos os casos suspeitos e dos surtos por meio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). De acordo com o Boletim Epidemiológico Hepatites Virais 2012, entre o período de 1999 a 2011, foram confirmados 120.343 casos de hepatite B no Brasil, sendo a maior parte deles notificados nas Regiões Sudeste (36,3%) e Sul (31,6%). A Região Norte aparece logo em seguida com 13,1% dos casos nesse mesmo período, apesar de sua baixa população em relação a região Nordeste (BRASIL, 2010; MINISTERIO DA SAÚDE, 2012).
Gráfico 1 - Casos confirmados de hepatite B segundo região de incidência. Brasil,
1999-2011.
Gráfico 2 - Distribuição percentual da população brasileira por região (IBGE). Brasil, 2010
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012
Em relação à taxa de detecção de casos de hepatite B, observa-se que em 2005 foi atingido o número de 6,5 casos por 100.000 habitantes, desde então mantendo-se estável com algumas oscilações entre até o ano de 2010 (6,9). Neste ano, entre as regiões, a que apresentou maior taxa de detecção foi a Região Sul (14,3), seguida da Região Norte (11,0). Já a Região Nordeste apresentou a menor taxa de detecção (2,5) para esse ano (MINSTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Gráfico 3 - Taxa de detecção de hepatite B (por 100.000 habitantes) segundo região de
residência por ano de notificação. Brasil, 1999 a 2010
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012
No ano de 2010, o Acre ocupa o primeiro lugar na taxa de detecção de hepatite B com índice de 56,8 por 100.000 habitantes, seguido de Rondônia (22,1) e Santa Catarina (19,7). Roraima apresentou a terceira maior taxa de detecção da Região Norte e a quarta maior taxa nacional, com 19,1 por 100.000 habitantes. Na Região Norte, somente os estados do Amapá (3,6) e do Pará (3,3) ficaram abaixo da média nacional. Dentre as capitais dessa região, as maiores taxas de detecção por 100.000 habitantes foram observadas em Rio Branco/ AC (60,7) e Boa Vista/RR (20,0) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Figura 3 - Taxa de detecção de hepatite B (por 100.000 habitantes) segundo UF de residência. Brasil,
2010.
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012.
Segundo a distribuição por faixa etária, em 2010, observou-se a maior taxa de detecção por 100.000 habitantes na faixa etária de 35 a 39 anos (11,4), seguida pelas faixas de
40 a 44 anos (11,3), 45 a 49 anos (11,3) e 30 a 34 anos (10,8). Em 2010, observa-se que a taxa de detecção de casos de hepatites B é maior no sexo feminino entre os 15 e os 29 anos de idade, e maior no sexo masculino em menores de 10 e após os 30 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Gráfico 4 - Taxa de detecção de hepatite B (por 100.000 hab.) segundo faixa etária e sexo.
Brasil, 2010
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012
No Brasil, entre 2000 e 2011, foram declarados no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) 9.659 óbitos por hepatite B, sendo 5.521 como causa básica e 4.138 como causa associada, a maioria dos quais nas Regiões Sudeste (47,3%) e Sul (20,4%). Na Região Norte ocorreram 1.125 óbitos por hepatite B, sendo 773 como causa básica e 352 como causa associada, a maioria dos quais no Amazonas (33,7%) e no Acre (22,6%). Em relação ao coeficiente de mortalidade por hepatite B (causa básica) manteve-se estável entre 0,2 e 0,3 óbitos por 100.000 habitantes. Em 2010, as regiões que apresentaram maior coeficiente por 100.000 habitantes foram as Regiões Norte (0,4) e Sul (0,4). O Acre se destaca como o estado com o maior coeficiente de mortalidade por hepatite B da região Norte (3,1) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
2.4 TRANSMISSÃO
O HBV se transmite através do sangue, o qual apresenta a maior concentração de HBV no organismo, ou dos fluidos corpóreos. Está bem documentada e comprovada a transmissão deste vírus pelas exposições perinatais, pelas relações sexuais, pelas exposições a sangue ou derivados, pelo transplante de órgão ou tecidos, através de seringas compartilhadas entre os usuários de drogas intravenosas, por lesões de pele, por picada de agulhas ou por meio de outras exposições de origem desconhecida (VERONESI, 2010).
Na exposição perinatal, a transmissão mãe-filho pode se fazer durante o parto, pela exposição do RN a sangue ou líquido amniótico, durante a passagem pelo canal vaginal, pela amamentação e também, mais raramente, por transmissão transplacentária. Sabe-se que crianças nascidas de mães HBeAg reagentes têm risco de cerca de 80% de adquirir a infecção pelo HBV durante o período perinatal. A prática de realizar precocemente a imunização de crianças nascidas de mães com HVB impede que cerca de 95% delas adquiram a HVB. Isto mostra que, a maioria das infecções dos RN ocorre no período que precede o parto ou logo após o mesmo. Realizar a cesariana não protege as crianças da transmissão vertical do HBV. O próprio contato familiar continuado das crianças com mães HBsAg/HBeAg reagentes, nos anos seguintes ao nascimento, levará a um risco considerável de aquisição do HBV, se as mesmas não forem vacinadas. Parece existir uma correção direta entre maior grau de replicação do HBV (maior carga viral materna) com maior transmissão do mesmo ao recém-nascido (BRASIL, 2008-A, MARINHO, 2003).
Nos últimos anos, houve queda da transmissão do HBV pelas transfusões de sangue, pelas práticas homossexuais e pelas exposições profissionais e nosocomiais. Paralelamente, observou-se aumento de transmissão entre os heterossexuais de risco e, principalmente, no grupo de usuários de drogas intravenosas. Há casos documentados de transmissão por órgãos transplantados (VERONESI, 2010).
2.5 ASPECTOS CLÍNICOS DA INFECÇÃO
2.5.1 HEPATITE B AGUDA
O período de incubação da hepatite B varia de 30 a 180 dias, podendo variar em função da carga viral recebida durante o contágio. A maioria dos casos (60 a 80%) de doença aguda são assintomáticos ou apresentam quadro subclínico com aumento sérico das aminotransferases e elevados níveis de HBV-DNA e HBsAg. O curso clínico da doença é
dividido então em três fases: prodrômica, ictérica e convalescência. Não necessariamente ocorrem as três fases seguidas em todos os infectados (BARONE, 2008; VERONESI, 2010; BRASIL, 2009).
A fase prodrômica costuma durar de uma a duas semanas e se caracteriza pelo aparecimento de fraqueza, anorexia e mal-estar geral. Os doentes podem ainda apresentar dores abdominais, náuseas, intolerância a vários alimentos, vômitos, artrites, artralgias e mialgias. O período ictérico dura cerca de 2 a 4 semanas e a recuperação costuma ser completa na maioria dos enfermos. Nesta fase os principais achados são as elevações da alanina aminotransferase (ALT) e da aspartato aminotransferase (AST), geralmente maiores que 1.000 UI/L. A fase deconvalescência é caracterizada pelo aparecimento do anti-HBs, a diminuição das aminotransferases e consequentemente da icterícia e dos sintomas (VERONESI, 2010, BRASIL 2009).
A hepatite fulminante ocorre em 1% dos casos de infecção pelo HBV, sendo uma forma grave da doença aguda. Essa é caracterizada por evolução rápida para insuficiência hepática com desenvolvimento de icterícia, febre, dor abdominal, desorientação, confusão mental, encefalopatia e coma. A evolução para infecção crônica pelo HBV ocorre quando há persistência do HBsAg por mais de seis meses. Nesses casos, a infecção pode levar ao aparecimento de cirrose e hepatocarcinoma (HCC) (LIANG, 2009).
Há dois determinantes para o desfecho da infecção aguda e a evolução para doença hepática crônica que são a idade do paciente e o sistema imune no período da infecção. Cerca de 90% dos recém-nascidos de mães HBeAg positivas (transmissão vertical) apresentam risco para o desenvolvimento de infecção crônica. Contudo, esse risco diminui para < 15% em recém-nascidos de mães HBeAg negativas. Já quando a infecção ocorre em indivíduos acima de 10 anos de idade, o risco varia entre 7 a 14% (McMAHON, 2010).
A eliminação do HBV na fase aguda depende do trabalho integrado, pronto e vigoroso do sistema imunológico do hospedeiro realizado através da resposta imune celular, produção de citocinas inflamatórias e imunidade humoral (produção de anticorpos). Da mesma forma, a evolução para cronicidade pode ser causada por falha nessa resposta imunológica. A resposta celular inicia-se quando os linfócitos T citotóxicos reconhecem epítopos do vírus expressos pelos hepatócitos infectados, causando a lise destes, o que caracteriza a base histológica da fase aguda da hepatite B. As células do sistema imunológico também produzem citocinas inflamatórias (Interferon I e II) que recrutam e ativam macrófagos que secretam fator de necrose tumoral (TNF) e interleucina, estas ativam células Natural Killer (NK) que também têm a função de destruir células infectadas. A imunidade humoral contribui igualmente para a
eliminação do vírus, pois as células B do sistema imunológico produzem o Anti-HBs que neutraliza o HBsAg (BARONE, 2006).
2.5.2 HEPATITE B CRÔNICA
O curso natural da hepatite B crônica pode ser dividido em até quatro fases, são elas: fase de imunotolerância, fase imunoativa ou clareamento imune, fase não replicativa ou portador inativo e fase de reativação. A progressão para cirrose hepática pode ocorrer tanto da fase imunoativa quanto da fase de reativação (NUNES, 2009).
Figura 4 - Fases da hepatite B crônica
Fonte: Modificado de NUNES, 2009.
A primeira fase da história natural da hepatite B crônica é a fase de Imunotolerância. Apresenta-se clinicamente assintomática e é carcaterizada pela presença de altas taxas de replicação viral (HBeAg reagente); altos títulos de HBV-DNA no soro e tecido hepático; aminotransferases normais ou discretamente elevadas; não há morte dos hepatócitos (fígado normal ou com mínima atividade histológica inflamatória) e intensa expressão imunohistoquímica de HBcAg e HBsAg. Esta fase pode durar de 10 a 30 anos em indivíduos infectados no período perinatal ou horizontal precoce e pode ser mais curta se a infecção acontecer durante a adolescência e fase adulta de vida (FONSECA, 2007).
Na fase imunoativa, as respostas imunes celular e humoral são ativadas promovendo intensa ação inflamatória com consequente apoptose dos hepatócitos. Esta fase caracteriza-se então pela elevação dos níveis séricos de ALT e decréscimo de HBV-DNA. Permanecendo
nessa fase, o portador pode evoluir para cirrose ou carcinoma hepatocelular (CHC) no período de no máximo 20 anos. O desfecho da fase imunoativa dá-se com a soroconversão do HBeAg para anti-HBe. Assim, tem-se a terceira fase, conhecida como não replicativa. Esta fase é carcaterizada pela presença de HBsAg reagente, anti-HBe reagente, títulos baixos ou indetectáveis do HBV-DNA, ALT normal, mínima lesão histológica hepática, risco diminuído de progressão para cirrose, curso assintomático e de bom prognóstico. Portadores inativos do HBV têm chance de 70% a 90% de permanecerem nessa fase pelo resto da vida (NUNES, 2009).
A quarta fase, denominada fase de reativação do HBV, caracteriza-se pela sororreversão de HBeAg positivo em pacientes previamente com HBeAg negativo, causando aumento dos níveis de ALT 5 a 10 vezes acima do limite superior de normalidade, elevados níveis de carga viral e lesão histológica ativa. A reativação pode acontecer espontaneamente ou ser desencadeada por estados imunossupressores, além de ser um fenômeno intrínseco aos vírus, podendo ocorrer 2 a 3 alternâncias de reativação num período de 7 anos. Essas alternâncias aumentam as chances de progressão para fibrose hepática (FONSECA, 2007).
2.6 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico sorológico da hepatite B está baseado na interpretação de 06 marcadores sorológicos: HBsAg, Anti-HBc total, Anti-HBc IgM, HBeAg, Anti-HBe e Anti-HBs. Estes marcadores estão relacionados com a estrutura do vírus e cada um fornece uma informação específica para o diagnóstico. O primeiro marcador que aparece no curso sorológico da infecção do HBV é o HBsAg, o qual indica a presença do vírus no organismo. Seu aparecimento no soro ocorre, geralmente, antes do surgimento dos sintomas clínicos e alteração das aminotransferases, cerca de 6 a 10 semanas após a exposição. Na hepatite aguda, ele declina a níveis indetectáveis em até seis meses. A infecção é considerada crônica se o HBsAg persistir no soro após esse período do início da infecção. Sendo assim, em portadores de hepatite B aguda deve-se repetir a sorologia seis meses após a infecção (BRASIL, 2009; VERONESI, 2010).
O anti-HBc é o primeiro anticorpo detectado na hepatite B e sua presença indica infecção presente ou passada. A fração IgM do anti-HBc (anti-HBc IgM) está presente em títulos elevados na infecção aguda, desaparecendo dentro de seis a 24 semanas do seu surgimento, sendo, portanto, um marcador de hepatite B aguda. Já o anti-HBc fração IgG é
detectado por toda a vida do indivíduo, indicando contato prévio com o vírus. Assim, a hepatite aguda é definida com HBsAg reagente, Anti-HBc Total reagente e AntiHBc IgM reagente e a hepatite crônica com HBsAg reagente, Anti-HBc Total reagente e Anti-HBc IgM não reagente (BRASIL, 2009).
A replicação do HBV é indicada pela presença do HbeAg, antígeno este que permanece detectável no soro por aproximadamente três meses. O surgimento do anti-HBe indica o fim da fase de replicação viral. Por fim, a cura é definida pelo desaparecimento do HBsAg e surgimento do anti-HBs, que está presente no soro entre 4 a 10 semanas após o desaparecimento do HbsAg. Dessa forma a cicatriz sorológica é definida com HBsAg não reagente, Anti-HBc Total reagente e Anti-HBs reagente, indicando imunidade por doença. Indivíduos vacinados apresentam Anti-HBs reagente isoladamente, pois a vacina é composta apenas por HBsAg produzido por engenharia genética, indicando imunidade por vacina (BRASIL, 2009; VERONESI, 2010).
Um resumo dos marcadores sorológicos da Hepatite B está representado nos gráficos a seguir:
Gráfico 5 - Curso Sorológico da Infecção Aguda da Hepatite B e Curso Sorológico da
Infecção Crônica da Hepatite B, respectivamente
Fonte: BRASIL, 2008-A
Caso as sorologias não correspondam as acimas citadas, é solicitado então a análise molecular para o HBV, indicado nas seguintes situações: sorologia com Anti-HBc Total reagente, associado ao HBsAg não reagente e AntiHBs não reagente configurando suspeita de hepatite B oculta (mutantes virais com modificações antigênicas ou baixa produção de HBsAg); suspeita de possível mutação no pré-core (mutantes virais que não produzem HBeAg); suspeita de resistência aos anti-virais (por exemplo, lamivudina que tem
reconhecida indução de resistência viral) e na genotipagem (para estudos epidemiológicos) (ANDRADE, 2008).
2.7 TRATAMENTO
O tratamento da infecção aguda pelo HBV é baseado em medicações sintomáticas, levando em consideração o uso cauteloso e/ou restrito de drogas hepatotóxicas, bem como o controle laboratorial com dosagem de aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubina, fosfatase alcalina, proteínas totais e frações. Recomenda-se ainda dieta balanceada, repouso e abstinência quanto ao uso de álcool por no mínimo 6 meses (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Diferente da hepatite aguda, existe tratamento específico para hepatite B crônica e este é garantido pelo SUS através de protocolo específico, a Portaria 2.561 de 29 de outubro de 2009, que estabelece o protocolo clínico e as diretrizes terapêuticas para hepatite viral crônica B e coinfecções, preconizando o uso de seis agentes antivirais: interferons (convencional e peguilado), análogos de nucleosídeos (lamivudina e entecavir) e os análogos de nucleotídeos (adefovir e tenofovir) (BRASIL, 2009). A indicação do tratamento antiviral é pautada nos seguintes critérios: níveis séricos de HBV DNA > 2000 IU/ml; alanina aminotrasferases acima do limite superior normal; e gravidade da lesão hepática, avaliada por biópsia, mostrando atividade necroinflamatória moderada a grave ou fibrose moderada. A terapia antiviral tem como meta suprimir a replicação viral e reduzir a atividade necroinflamatória para prevenção da progressão para cirrose ou carcinoma hepatocelular (MINISTERIO DA SAÚDE, 2009).
2.8 PREVENÇÃO
A vacina contra hepatite B é a principal medida de prevenção dessa infecção. A vacina recombinante contra a hepatite B é constituída por HBsAg purificado, sendo este obtido por engenharia genética. A vacina possui eficácia reconhecida que induz imunidade de 90% a 95% em pessoas que completam esquema. O esquema vacinal é realizado em três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e terceira doses (0, 1 e 6 meses). Em caso de esquecimento de alguma dose e consequente atraso na aplicação, deve-se completar o esquema de três doses, não havendo necessidade de recomeçar (BRASIL, 2008-B).
Em 2013, com o objetivo de dar continuidade ao processo de busca de melhores condições de saúde, o Ministério da Saúde ampliou a vacinação contra hepatite B para a faixa etária de 30 a 49 anos. Além disso, houve a recomendação de garantir a vacinação de hepatite B, mesmo para pessoas acima da faixa etária recomendada, para os grupos de alta suscetibilidade, sendo estes já citado nesse trabalho (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Roraima é área endêmica para este agravo e possui pequena população, sendo assim, por esses motivos, a vacina está disponível para todas as faixas etárias, mesmo as que estejam acima da recomendada pelo Ministério da Saúde.
Ainda há a imunoglobulina humana anti-hepatite B, indicada como medida adicional na profilaxia da transmissão vertical. Essa também é indicada para parceiros sexuais ou domiciliar (não sexual) de pessoas com hepatite B aguda; vítimas de estupro não vacinadas e profissionais de saúde (inclusive da área de limpeza) que tiverem exposição ao sangue, por via percutânea ou permucosa. A imunoglobulina humana anti-hepatite B é obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente à imunização com vacina contra a hepatite B, com altos títulos de Anti-HBs. Em adulto, recomenda-se dose única de 0,06 mL/Kg por via intramuscular e para recém-nascido utiliza-se dose de 0,5 mL por via intramuscular (BRASIL, 2008-A).
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o perfil clínico-epidemiológico da infecção por Hepatite B na população do estado de Roraima.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Caracterizar a incidência da hepatite B na população do estado, considerando uma série histórica de cinco anos.
- Discutir os indicadores operacionais da Hepatite B na população do estado de Roraima.
4 METODOLOGIA
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo documental, quantitativo, descritivo, de corte transversal, a fim de levantar o perfil epidemiológico da infecção por Hepatite B na população geral do estado de Roraima, localizado na Região Norte do Brasil, que se realizou como trabalho de conclusão de curso de graduação pelo pesquisador antes mencionado nesta obra.
4.2 AMOSTRA E LOCAL DA PESQUISA
A amostra incluiu dados da população infectada e com manifestação de doença pelo HBV notificada de forma compulsória no estado de Roraima descritos no relatório da Vigilância Epidemiológica do Estado, oriundos do SINAN, SIM, SIH-SUS compreendendo o período de 2011 a 2015.
4.3 COLETA DE DADOS
Foram utilizados dados secundários coletados das seguintes fontes: Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Instituto Brasileiro de geografia e Estatística (IBGE) e Vigilância Epidemiológica do Estado de Roraima. O período de abrangência desta coleta incluiu o intervalo de tempo entre janeiro de 2011 e dezembro de 2015.
O perfil epidemiológico da hepatite B foi descrito através de variáveis quantitativas e qualitativas que compreendem a ficha de investigação das Hepatites Virais do SINAN (Anexo 1), sendo: faixa etária (< 1 ano, 1 a 4, 5 a 9, 10 a 14, 15 a 19, 20 a 34, 35 a 49, 50 a 64 e ≥ 65), grau de escolaridade (nenhum, 1 a 7, 8 a 11, 12 e mais), raça, sexo (feminino, masculino), município de residência, provável fonte/mecanismo de infecção (sexual, transfusional, uso de drogas, vertical (mãe – recém nascido), acidente de trabalho, tratamento cirúrgico/dentário, domiciliar, outro), forma clínica da doença (hepatite aguda, hepatite crônica, portador assintomático, infecção assintomática, hepatite fulminante).
4.4 QUESTÕES ÉTICAS
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Roraima (CAAE 48977815.3.0000.5302) em 06/10/2015.
4.5 PRODUÇÃO DO TRABALHO E ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados através da estatística descritiva, adotando como critério de distribuição da amostra a frequência. Foram calculadas: as taxas de detecção de hepatite B na população geral e a taxa de óbitos por hepatite B. Todos os cálculos compreendem o período de janeiro de 2011 a dezembro de 2015 (cinco anos).
Para o cálculo dessas taxas acimas citadas, utilizaremos as seguintes fórmulas: Taxa de detecção de hepatite B = (Número de casos confirmados de hepatite B em um determinado ano de notificação e local de residência / População total no mesmo ano) x 100.000; Taxa de óbitos por hepatite B = (Número de óbitos por hepatite B (causa base) em determinado ano e local de residência / população de residentes nesse mesmo local, no mesmo ano) x 100.000.
As fontes selecionadas para a produção deste trabalho científico foram pesquisadas em arquivos de várias revistas e literaturas presentes na internet abordando temas de saúde coletiva e assuntos médicos específicos. Foram consultadas as bases de dados do SCIELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS, Ministério da Saúde, Sociedade Brasileira de Infectologia, IBGE e OMS; a partir das palavras e frases: “Epidemiologia; Hepatite B; Brasil; Região Norte; Hepatites Virais; Vírus B; VHB”, no período de 1995 e 2015.
Para a dissertação, foram aproveitados diversos textos em português e inglês. A respeito do ano de publicação, foram selecionadas obras com, no máximo, 20 anos. Destas, foram obtidas 33 produções segundo a avaliação do conteúdo e resumo apresentado. A aquisição destas redações se deu por meio do Portal Capes e de sites conveniados ao Ministério da Saúde. Entre os demais tipos de literatura, foram utilizados 1 livro didático, 3 manuais públicos de saúde e 1 boletim epidemiológico que tratam sobre identificação, manejo e conduta da hepatite B aguda e crônica.
As informações extraídas dos sistemas de notificações previamente citados, fomentados pela Ficha de Investigação de Hepatites Virais, foram compiladas e demonstradas nesta pesquisa, através da construção de gráficos e tabelas para uma melhor visualização e compreensão do perfil epidemiológico da Hepatite B na população do estado de Roraima.
5 RESULTADOS
5.1 INCIDÊNCIA GERAL DA HEPATITE B EM RORAIMA
Foram analisados e computados dados de 504 casos notificados referentes a Hepatite B diagnosticados no estado de Roraima, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2015, a partir do banco de dados da Vigilância Epidemiológica de Roraima. Já em relação a população residente no estado, esse número cai para 491 casos.
Em 2015, foram diagnosticados 85 casos novos de Hepatite B de pessoas residentes em Roraima, revelando uma taxa de incidência de 16,8/100 mil habitantes. A distribuição da taxa de incidência ao longo do intervalo desta pesquisa está apresentada no Gráfico 6.
Gráfico 6 - Incidência de Hepatite B na população residente no estado de Roraima, 2011 a 2015
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Dentro do período estudado, Boa Vista se manteve com o maior número de casos novos, em níveis discrepantes, quando relacionados ao restante dos municípios do estado, apresentando uma totalidade de 335 casos novos dentro do período estudado, 68% do total. Mucajaí aparece como o segundo município com maior número de casos nesse período, apresentando o total de 53 casos novos. O maior número de casos da capital do estado foi em 2012, atingindo 79 casos novos, e um mínimo de 54 casos novos em 2013. Porém, observa-se que em relação à média de incidência por município nos últimos cinco anos, Mucajaí aparece
22,8 23,64 16,39 22,13 16,8 0 5 10 15 20 25 2011 2012 2013 2014 2015 ca sos /100 m il ha bi ta nt es por a no Anos
em primeiro lugar com 71,6 casos por 100 mil habitantes, já a capital do estado ocupa apenas a quarta posição. Os dados estão representados na Tabela 1 e no Gráfico 7 abaixo.
Tabela 1 - Nº de casos novos de Hepatite B em Roraima por município de residência, 2011 a
2015. 2011 2012 2013 2014 2015 Total Alto Alegre 2 1 1 3 0 7 Amajari 1 1 4 2 0 8 Boa Vista 68 79 54 78 56 335 Bonfim 1 0 0 0 1 2 Cantá 1 3 3 1 1 9 Caracaraí 3 5 4 4 5 21 Caroebe 1 2 1 1 4 9 Iracema 7 2 2 1 1 13 Mucajaí 16 14 8 6 9 53 Normandia 0 0 0 1 0 1 Pacaraima 0 1 0 2 3 6 Rorainópolis 5 1 0 1 2 9
São João da Baliza 0 1 0 1 3 5
São Luiz 0 1 2 0 0 3
Uiramutã 0 0 1 9 0 10
Total 105 111 80 110 85 491
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Gráfico 7 – Média de incidência de Hepatite B por município de residência no estado de
Roraima, 2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Observou-se uma estabilidade no número de casos novos detectados no estado de Roraima nos últimos cinco anos, que variou de um mínimo de 86, em 2013 e 2015,
71,6 29,8 23,8 23,5 22,8 22,1 17,1 14,7 12,94 11,5 8,8 8,5 7,4 3,65 2,23 0 10 20 30 40 50 60 70 80 M édi a de inci dê nci a (nº de ca so s/ 100 m il ha bi ta nt es ) e nt re 2011 e 2015 Município de residência
alcançando um número máximo de 113 casos, em 2012. Os dados estão descritos no Gráfico 8.
Gráfico 8 - Número de casos de Hepatite B detectados no estado de Roraima, 2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
5.2 NÚMERO DE CASOS DE HEPATITE B POR GÊNERO
Entre os homens, o maior número de casos se deu no ano de 2012 e 2014, com 66 casos em cada ano, revelando uma taxa de detecção nesse gênero de 28,8 casos por 100 mil habitantes cada. Já entre as mulheres o ano de 2012 representou o maior número de casos novos no presente estudo, representando 47 casos, significando uma taxa de incidência de 21,2 casos por 100 mil habitantes. Os dados estão representados nos Gráfico 9 e na Tabela 2, a seguir:
Gráfico 9 – Incidência de Hepatite B por gênero em Roraima, 2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
107 113 86 112 86 504 0 100 200 300 400 500 600 2011 2012 2013 2014 2015 Total Nú m er o de c as os Anos / Total 27,9 28,8 22,2 28,8 20,9 19,4 21,2 15,7 20,7 17,14 0 5 10 15 20 25 30 35 2011 2012 2013 2014 2015 Nº de ca so s/ 100 m il ha b Anos Masculino Feminino
Tabela 2 – Número de Casos de Hepatite B por gênero.
Sexo 2011 2012 2013 2014 2015 Total
Masculino 64 66 51 66 48 295
Feminino 43 47 35 46 38 209
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
5.3 NÚMERO DE CASOS DE HEPATITE B POR FAIXA ETÁRIA
Dentre as diversas faixas etárias, a que obteve maior número de casos novos estava situada entre 30 e 39 anos, com 131 casos no total dos 5 anos estudados, alcançando seu número máximo em 2014 com 30 casos. Em segundo lugar está situada a população entre 20 e 29 anos, com 116 casos no total, atingindo também seu maior número de 30 casos em 2011. As populações que apresentaram menos casos foram com faixa etária entre 5 e 9 anos e 10 e 14 anos, cada uma com 1 caso nos últimos 5 anos, sendo esses casos diagnosticados no ano de 2015.
Porém, quando se observa a incidência de casos, nota-se que em 2015 a faixa etária de 40 a 59 anos aparece em primeiro lugar, com 40,4 casos por 100 mil habitantes, seguido então da faixa etária entre 20 e 39 anos, com 28,7 casos por 100 mil habitantes. Os números de casos novos por faixa etária e a incidência estão representados no gráfico 10 e na tabela 3, a seguir:
Gráfico 10 - Incidência de Hepatite B por Faixa Etária em Roraima, 2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
4,2 4,2 6,3 0 2,1 35,2 28,7 33,9 28,7 43 60 35,2 56,1 40,4 32,2 52,4 20,1 0 10 20 30 40 50 60 70 2011 2012 2013 2014 2015 Núm er o de ca so s/ 100 m il ha b Anos
0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 19 anos
Tabela 3- Número de casos novos de Hepatite B por faixa etária em Roraima 2011 a 2015. Fx Etaria (13) 2011 2012 2013 2014 2015 Total Menor 1 ano 1 2 3 0 0 6 1 a 4 anos 1 0 0 0 1 2 5 a 9 anos 0 0 0 0 1 1 10 a 14 anos 0 0 0 0 1 1 15 a 19 anos 10 3 4 4 3 24 20 a 29 anos 30 28 17 22 19 116 30 a 39 anos 23 26 27 30 25 131 40 a 49 anos 18 30 13 24 19 104 50 a 59 anos 15 16 14 19 12 76 60 a 69 anos 3 6 6 9 5 29 70 a 79 anos 3 2 2 3 0 10 80 anos e mais 3 0 0 1 0 4
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Quando trata-se da média de incidência em relação a gênero e faixa etária nos últimos 5 anos, observa-se um predomínio do sexo masculino significativo em quase todas as faixas etárias, exceto entre 15 e 19 anos, onde o sexo feminino apresenta uma incidência significativamente maior com 22,57 casos por 100 mil habitantes do sexo feminino contra 9,59 casos por 100 mil habitantes do sexo masculino. Os dados estão melhores representados no gráfico a seguir.
Gráfico 11 – Média de incidência de Hepatite B por Faixa Etária e Sexo em Roraima, 2011 a
2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016. 7,34 0,68 9,59 44,32 69,84 86 98,6 82,5 62,5 4,54 0,69 22,57 34,25 45,06 47,2 64,87 49,2 31,46 0 20 40 60 80 100 120 0 a 4
anos 5 a 14anos 15 a 19anos 20 a 29 30 a 39anos 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 anosou mais
Nº de ca so s/ 100 m il ha b Faixa etária Masculino Feminino
5.4 NÚMERO DE CASOS NOVOS DE HEPATITE B POR RAÇA
Dos resultados obtidos por etnia, obteve-se uma totalidade de 61 casos novos nos pacientes indígenas, sendo que em 2014 esta população apresentou 18 casos novos, o maior número dentre os 5 anos estudados. Apenas 1 caso foi notificado sem registro de raça, ocorrendo em 2014. A população parda é a que representa o maior número de casos com grande diferença em relação às demais, sendo o maior número de casos registrados em 2011 com 74 casos. Em 2015 essa população representou 60% dos casos novos. A população amarela divide a segunda colocação com a população indígena com 14% dos casos cada uma. Os dados por raça podem ser observados nos Gráficos 12 e 13 e na Tabela 4, a seguir:
Gráfico 12 - Número de casos novos de Hepatite B por raça em Roraima, 2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Gráfico 13 - Porcentagem de casos novos de Hepatite B por raça em Roraima, 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5 9 5 6 10 5 9 17 18 12 23 28 12 19 12 74 67 52 68 52 0 20 40 60 80 2011 2012 2013 2014 2015 Nú me ro d e ca sos n ov os Anos
Branca Ign/Branco Preta Indigena Amarela Parda
0% 0% 12%
14%
14% 60%
Tabela 4 - Número de casos novos de Hepatite B por raça em Roraima, 2011 a 2015. Raça 2011 2012 2013 2014 2015 Branca 0 0 0 0 0 Ign/Branco 0 0 0 1 0 Preta 5 9 5 6 10 Indigena 5 9 17 18 12 Amarela 23 28 12 19 12 Parda 74 67 52 68 52
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
5.5 NÚMERO DE CASOS NOVOS DE HEPATITE B POR GRAU DE
ESCOLARIDADE
Em relação ao grau de escolaridade, observa-se que grande parte desse quesito na ficha de investigação de hepatites virais não foram preenchidos adequadamente, atingindo o seu pico em 2014, com 49 casos preenchidos como ignorados/em branco segundo a vigilância epidemiológica. Excluindo esses casos, nota-se que os casos novos de hepatite B atingem em grande maioria a população com ensino médio completo, representando 36,58% dos casos na totalidade dos últimos 5 anos, com seu maior índice registrado em 2012, com 35 casos novos. Os casos preenchidos com ‘não se aplica’ representam crianças que ainda não ingressaram em escolas. Os dados podem ser observados no Gráficos 14 e na tabela 5, a seguir:
Gráfico 14 - Número de casos novos de Hepatite B por grau de escolaridade em Roraima,
2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016. 3,83% 10,62% 3,83% 12,98% 7,08% 10,62% 36,58% 5,31% 6,49% 2,65% Analfabeto 1ª a 4ª série incompleta do EF 4ª série completa do EF 5ª a 8ª série incompleta do EF Ensino fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Educação superior incompleta Educação superior completa Não se aplica
Tabela 5 - Número de casos novos de Hepatite B por grau de escolaridade em Roraima, 2011 a 2015. Grau de Escolaridade 2011 2012 2013 2014 2015 Ign/Branco 26 33 31 49 26 Analfabeto 2 0 6 4 1 1ª a 4ª série incompleta do EF 8 9 4 6 9 4ª série completa do EF 3 2 2 1 5 5ª a 8ª série incompleta do EF 9 11 7 7 10
Ensino fundamental completo 7 3 5 5 4
Ensino médio incompleto 9 5 8 10 4
Ensino médio completo 33 35 14 23 19
Educação superior incompleta 4 6 3 3 2
Educação superior completa 4 6 3 4 5
Não se aplica 2 3 3 0 1
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
5.6 NÚMERO DE CASOS NOVOS DE HEPATITE B POR PROVÁVEL FONTE DE INFECÇÃO
Observando os dados obtidos em relação à provável fonte de infecção, nota-se a limitada confiabilidade desse dado já que sua grande maioria também é preenchido como ignorado/em branco. Somente em 2015, o campo ainda apresentou 69% do preenchimento dessa forma, com 59 casos no total. Nos últimos 5 anos, 437 casos novos foram preenchidos como ignorado/em branco em relação à sua provável fonte de infecção.
Excluindo-se esses casos, é observado que a maioria dos casos são transmitidos via sexual, tendo representado 34 casos novos nos últimos cinco anos, bem à frente do segundo colocado, tratamento dentário, com 9 casos. Em relação a acidentes de trabalho, não foi notificado nenhum caso novo. Houveram 3 registos de casos transmitidos por transfusão sanguínea, sendo 2 registrados somente em 2015. Neste ano, também houve 1 registro de caso novo transmitido devido hemodiálise. Os dados estão presentes no Gráficos 15 e 16 e na tabela 6, a seguir:
Gráfico 15 - Porcentagem de número de casos novos de Hepatite B por provável fonte de
infecção em Roraima, 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Gráfico 16 - Número de casos novos de Hepatite B por provável fonte de infecção em
Roraima, 2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
0% 0% 2% 1% 0% 15% 2% 0% 5% 5% 0% 69% 1% Acidente de Trabalho Alimento/Água Domiciliar Hemodiálise Pessoa/pessoa Sexual Transfusional Tratamento Cirúrgico Tratamento Dentário Uso de Drogas Vertical Ign/Branco Outros 103 109 73 93 59 1 5 15 13 0 20 40 60 80 100 120 2011 2012 2013 2014 2015 Nú me ro de ca sos n ov os
Acidente de Trabalho Alimento/Água Domiciliar
Hemodiálise Ign/Branco Outros
Pessoa/pessoa Sexual Transfusional
Tabela 6 - Número de casos novos de Hepatite B por provável fonte de infecção em Roraima,
2011 a 2015.
Fonte/Mecanismo Infecção 2011 2012 2013 2014 2015 Total
Acidente de Trabalho 0 0 0 0 0 0 Alimento/Água 0 0 3 0 0 3 Domiciliar 0 0 0 1 2 3 Hemodiálise 0 0 0 0 1 1 Pessoa/pessoa 0 1 0 0 0 1 Sexual 1 0 5 15 13 34 Transfusional 1 0 0 0 2 3 Tratamento Cirúrgico 1 2 0 1 0 4 Tratamento Dentário 1 1 3 0 4 9 Uso de Drogas 0 0 0 1 4 5 Vertical 0 0 1 0 0 1 Ign/Branco 103 109 73 93 59 437 Outros 0 0 1 1 1 3 Total 107 113 86 112 86 504
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
5.7 NÚMERO DE CASOS NOVOS DE HEPATITE B EM RELAÇÃO ÀS FORMAS CLÍNICAS
Em relação às formas clínicas, a maioria dos pacientes são diagnosticados já como portador da hepatite crônica. Esta forma clínica representa 71% de todos os casos diagnosticados nos últimos cinco anos no estado de Roraima, com um total de 358 casos, sendo 46 diagnosticados apenas em 2015. Ao contrário da forma crônica, a Hepatite B fulminante não foi diagnosticada em nenhum dos últimos 5 anos no estado de Roraima. Cerca de 15% dos casos foram diagnosticados como ‘inconclusivo’, sendo provavelmente diagnosticados como Hepatite B aguda ou crônica após alguns meses da conduta tomada com novos estudos sorológicos. 27 casos foram ignorados em relação à sua forma clínica, sendo apenas 1 em 2015. Os dados estão representados nos Gráficos 17 e 18 e na Tabela 7 a seguir:
Gráfico 17 - Número de casos novos de Hepatite B por forma clínica em Roraima, 2011 a
2015
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Gráfico 18 - Nº de casos novos de Hepatite B por forma clínica em Roraima, 2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Tabela 7 - Número de casos novos de Hepatite B por forma clínica em Roraima, 2011 a
2015.
Forma Clínica 2011 2012 2013 2014 2015 Total
Hepatite Aguda 8 8 10 10 7 43
Hepatite Crônica/Portador 83 79 69 81 46 358
Hepatite Fulminante 0 0 0 0 0 0
Ign/Branco 7 13 2 4 1 27
Inconclusivo 9 13 5 17 32 76
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
0 0 0 0 0 7 13 2 4 1 89 813 105 10 7 17 32 83 79 69 81 46 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2011 2012 2013 2014 2015 Nú me ro de ca sos n ov os Ano Hepatite Fulminante Ign/Branco Hepatite Aguda Inconclusivo Hepatite Crônica/Portador 0% 5% 9% 15% 71% Hepatite Fulminante Ign/Branco Hepatite Aguda Inconclusivo Hepatite Crônica/Portador
5.8 COEFICIENTE DE MORTALIDADE DE HEPATITE B NO ESTADO DE RORAIMA
Em relação às mortes tendo como causa base a Hepatite B, foram relatados 13 óbitos no total dos últimos cinco anos. O sexo masculino apresentou 10 óbitos no total, sendo a maior quantidade de óbitos em 2014, onde foram relatadas 4 mortes com Hepatite B sendo sua causa base. O sexo feminino registrou seu maior número em 2015, com 2 óbitos registrados. Em 2013 não foi registrado nenhum óbito causado por Hepatite B. Em relação ao coeficiente de mortalidade de Hepatite B, os últimos dois anos permaneceu praticamente estável, com 0,8 por 100 mil habitantes em 2014 e 0,79 por 100 mil habitantes em 2015. Os dados estão representados nos Gráficos 19 e 20 e na tabela 8.
Gráfico 19 - Coeficiente de mortalidade por Hepatite B como causa básica em Roraima, 2011
a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
Gráfico 20 - Número de óbitos por Hepatite B como causa básica em Roraima, 2011 a 2015.
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016. 0,65 0,42 0 0,8 0,79 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 2011 2012 2013 2014 2015 Núm er o de ó bi to s/ 100 m il ha b. Anos 0 1 2 3 4 5 2011 2012 2013 2014 2015 Nú m er o de Ób ito s Anos Mas Fem
Tabela 8 - Número de óbitos por Hepatite B como causa básica em Roraima, 2011 a 2015.
Sexo 2011 2012 2013 2014 2015 Total
Mas 2 2 0 4 2 10
Fem 1 0 0 0 2 3
Total 3 2 0 4 4 13
Fonte: BRASIL, VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, 2016.
6 DISCUSSÃO
Segundo a classificação da OMS, o Brasil é considerado um país com endemicidade intermediária em relação à Hepatite B, o que significa uma prevalência entre 2 e 7% da população. Esta pesquisa não incluiu a prevalência de Hepatite B, porém, avaliou a incidência, um dos aspectos influenciadores da prevalência. Considerando que muitos indivíduos infectados são assintomáticos e que as infecções sintomáticas são insuficientemente notificadas, a frequência da hepatite B é, certamente, ainda subestimada em muitas regiões. (MOSCHETTA F, PERES MA, 2007).
No Brasil, a partir de 1999, observou-se um aumento da taxa de detecção de casos de Hepatite B, atingindo uma taxa de 6,5 casos por 100 mil habitantes em 2005. A partir de então, houve uma estabilidade da taxa de detecção, atingindo uma taxa de 6,9 em 2010. Na região Norte, nesse mesmo período, foram notificados 1.753 casos, 13,3% do total de casos no Brasil, sendo o Amazonas e Acre os maiores detentores de casos nesse ano, com 29,3% e 23,8%. A Região Norte nesse período apresentou a 2ª maior taxa de detecção do Brasil, girando em torno de 11 por 100 mil habitantes (MINISTERIO DA SAUDE, 2012).
Em Roraima, desde 2006, A taxa de detecção de hepatite B no estado vem oscilando. Porém não houve uma redução que colocasse o estado abaixo da média nacional. Em 2010, Roraima aparecia como o estado detentor da 3ª maior taxa de detecção, com 19,1 casos por 100 mil habitantes, bem acima da média nacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Em 2015, a taxa reduziu, porém não foi uma redução significativa, passando para 16,8 casos por 100 mil habitantes. A taxa de detecção dos últimos cinco anos no estado de Roraima foi realizada em cima dos casos notificados de pessoas residentes no município do estado, ou seja, 491 casos no total. Observa-se então que Roraima permanece com altas taxas de detecção, sem expectativas de redução.
A capital de Roraima, Boa Vista, é a maior detentora do número de casos registrados na população residente no estado nos últimos 5 anos, com 335 casos (68%). Isso acontece devido Boa Vista ser a detentora da maior população, correspondendo a 63,4% da população do estado de Roraima (IBGE, 2015). A soma de todos os casos ocorridos em outras cidades não ultrapassa o número de casos ocorridos somente em Boa Vista. Em 2015, por exemplo, a capital do estado de Roraima registrou 56 casos novos, enquanto que a soma dos outros municípios chega a 29 casos. Quando se trata de incidência, Boa Vista assume apenas a quarta
colocação e o município de Mucajaí aparece em primeiro lugar, demonstrando que apesar da baixa população naquele local em relação à capital, o número de casos é preocupante devido a sua elevada incidência, com 71,6 casos por 100 mil habitantes, mais que o triplo da capital (23,5).
Nota-se que em relação aos dados de casos novos na população residente em municípios de Roraima, há um aumento de 13 casos no total em relação ao período estudado, onde era de 491 e passa a ser 504 casos novos. Isso se dá devido aos casos diagnosticados de pessoas que também procuram atendimento nos hospitais de Roraima, sejam elas pessoas vindas da Venezuela e Guiana como pessoas de outros estados brasileiros.
Realizando uma comparação da incidência de hepatite B em relação ao sexo, pode-se observar que os homens são os principais atingidos. Segundo dados do Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais, no período de 1999 a 2011, foram notificados no Brasil 65.209 casos (54,2%) de hepatite B no sexo masculino e 55.110 casos (45,8%) no sexo feminino. Já na Região Norte, no mesmo período foram notificados 8.276 (52,5%) casos no sexo masculino e 7.471 (47,4%) no sexo feminino, não sendo observada uma diferença expressiva entre os sexos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
No Estado de Roraima, apenas em 2015, os resultados não divergem dos resultados anteriormente citados. Foram registrados 48 casos no sexo masculino (56%) e 38 casos no sexo feminino (44%). Apesar da maior incidência observada no sexo masculino, não há estudos que comprovem uma maior suscetibilidade desse sexo ao VHB; provavelmente esses resultados se devem a fatores comportamentais do gênero (CHAVEZ, CAMPANA, HASS 2003).
No Brasil, em 2010, a faixa etária de 40 a 49 anos obteve o maior número de casos detectados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Em 2011, o Estado de Roraima detectou o maior número de casos na população entre 20 e 29 anos, o que foi alterado em 2012, com a população de 40 a 49 anos assumindo a primeira colocação, semelhante à média nacional de 2010. A partir de 2013 então, Roraima obteve o maior número de casos na faixa etária entre 30 e 39 anos, sendo essa faixa etária a segunda colocada quando se trata de incidência, perdendo apenas para a faixa etária de 40 a 59 anos.
Esse resultado se aproxima ao encontrado por Silva (2013), que registrou suas maiores incidências nas mesmas faixas etárias, porém com colocações invertidas (SILVA,
2013). Esses resultados corroboram ainda com o estudo de Aquino (2008), que demonstrou que uma idade superior a 20 anos está estatisticamente associada à infecção pelo HBV. (AQUINO, 2008).
O Estilo de vida e comportamentos que oferecem maior risco à infecção pelo HBV, como uso de drogas injetáveis e relações sexuais sem uso de preservativos podem contribuir para a maior prevalência a partir dos 15 anos com aumento na 2ª e 3ª décadas de vidas, as quais foram encontradas nesse estudo (SILVA, 2013).
Foi observado no presente estudo que a detecção de hepatite B, nos últimos cinco anos no estado de Roraima, na faixa etária menor de 1 ano foi mais elevada do que para as idades de 1 a 14 anos, resultado semelhante ao encontrado a Chávez, Campana e Hass (2003). Esta situação pode indicar a importância da rota de transmissão vertical, assim como uma qualidade insatisfatória do atendimento pré-natal (CHÁVEZ, CAMPANA, HASS, 2003).
Já em relação ao gênero e faixa etária, observa-se que o sexo feminino apresenta uma exposição mais precoce ao vírus B, porém o período máximo de exposição é menor que nos homens o que resulta em um menor número total de casos entre as mulheres. Esse resultado é semelhante ao encontrado no Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais de 2015, onde O sexo feminino apresentou uma exposição mais precoce, nas faixas etárias de 15 a 19 anos enquanto o sexo masculino predomina nas demais faixas etárias. Essas diferenças provavelmente refletem diferentes padrões de comportamento sexual dos mesmos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
No Brasil, em 2010, foram registrados 6.612 casos (56%) entre brancos, 3.970 casos (33,6%) em pardos, 963 casos (8,2%) em negros e 64 casos (0,5%) em indígenas. Já a Região Norte, no mesmo período, apresentou uma distribuição de raças mais semelhante à do presente estudo, com 73,8% dos casos notificados em pardos, 17% em brancos, 6,1% em pretos, 2,2% em indígenas e 0,9% em amarelos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Roraima é um estado que concentra parte da população indígena nacional, sendo assim, apenas em 2015, 14% dos casos diagnosticados em Roraima eram da população indígena, o que diverge tanto da região norte quanto do cenário nacional. A população parda é a que apresenta o maior número de casos no estado de Roraima, representando 60% dos casos notificados nos últimos 5 anos. Já a população branca, primeira colocada no estudo nacional, não apresntou nenhum caso diagnosticado em Roraima no mesmo período estudado.
Apesar da população parda ser a que mais apresenta número de casos em Roraima, não se pode dizer que essa raça apresenta maior risco de infecção pelo HBV pois o destaque da mesma no presente estudo reflete a característica da população do estado de Roraima, que é representada em 61,5% pela raça parda (IBGE, 2015).
Ainda se tratando do campo raça/cor, dados do Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais demonstram que o preenchimento deste apresentou 10,5% de ignorados/em branco em 2010, refletindo uma grande melhora comparado a 1999, que neste mesmo campo apresentava 84,8% de ignorados/branco (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). No presente estudo, este campo apresentou apenas 1 caso como ignorado/em branco, representando quase 0% do total e demonstrando um excelente preenchimento deste campo no estado de Roraima nos últimos cinco anos.
Com relação à escolaridade, no Brasil, em 2010, 26,7% de casos teve o campo preenchido com ignorado/em branco. Nesse ano, a maioria dos casos notificados tem ensino médio, completo ou incompleto (24,4%) e entre a 5ª série e o ensino fundamental completo (22,5%) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Em Roraima, no ano de 2015, 30% foram ignorado/em branco, semelhante ao resultado encontrado pelo MS 2012, o que demonstra o preenchimento ainda incorreto. O ensino médio completo compreendeu 22% dos casos notificados.
Em 2002, foi realizado um estudo que analisou o grau de escolaridade como influência ao número de casos de Hepatite B, demostrando que 44,4% dos infectados tinham ensino fundamental completo (SILVA et al., 2002). Isso causou uma certa preocupação no presente estudo, devido a maioria dos portadores do vírus da hepatite B ter como grau de escolaridade o ensino médio completo, uma população mais instruída em relação à população afetada no estudo de Silva et al (2002). Nota-se então que apesar de as pessoas apresentarem cada vez mais acesso a informações relacionadas à saúde atualmente, há uma continuidade na transmissão do vírus da hepatite B e outras inúmeras doenças. Incentivos à educação no país seria de fundamental importância, considerando que essa seria uma importante forma de prevenção para esse tipo de doença (HOFFMANN, SEGER, 2012).
Em 2015, o campo referente à provável fonte de infecção apresentou 69% do preenchimento em branco/ignorado. Quando comparado ao Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais, nota-se que esse preenchimento piorou em relação à 2010, visto que este apresentava 56,1% de preenchimento como ignorado/em branco (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012). Estes números elevados podem ser justificados pelo fato de ser desconhecido este mecanismo no momento da notificação e investigação. No entanto, o profissional de saúde ao preencher a ficha de notificação, a qual apresenta 52 campos para preenchimento e que é muitas vezes considerada longa, deve ter consciência que cada campo da mesma apresenta informações importantes para acompanhamento da disseminação da doença por categoria de exposição, o que subsidia ações para prevenção e controle, formulação de indicadores de saúde e estudos epidemiológicos (CERQUEIRA, 2008, BARBOSA, 2013).
No Brasil, em 2010, excluídos os casos ignorados/em branco, a provável fonte/ mecanismo de infecção mais frequente é o contato sexual (52,9%), seguido de contato domiciliar (9,1%), transmissão vertical (5,9%), transfusão (5,5%), uso de drogas (4,3%), hemodiálise (0,7%), acidente de trabalho (0,6%) e outros (20,9%) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
No Estado de Roraima, excluindo os casos ignorados/em branco, 50% dos casos tiveram a forma sexual como provável fonte, seguido por uso de drogas e tratamento dentário com 15% cada. Estes dados refletem que a via sexual é a principal via de transmissão do VHB em regiões de baixa e intermediária endemicidade (MATOS, 2007). Porém, é importante ressaltar a limitada confiabilidade do dado e a necessidade de aprimorar a qualidade do preenchimento das fichas de notificação com relação a essa variável, que é de fundamental importância para subsidiar as políticas de controle do agravo. O fato de ter ocorrido 3 casos em 2013 como provável fonte de infecção a água/alimentos também coloca em risco a confiabilidade do dado, já que esta fonte de infecção é improvável segundo as literaturas para a Hepatite B. Logo, o mau preenchimento deste dado na ficha de investigação de hepatites virais fica evidente.
Segundo o Ministério da Saúde, Entre os anos de 1999 e 2011, 10,3% dos casos foram notificados com campo ignorado/em branco segundo a forma clínica. Excluindo-se esses casos, 78,3% dos casos notificados foram formas crônicas, enquanto a forma aguda representou 21,4% dos casos e a forma fulminante apenas 0,3%. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Os dados encontrados no estado de Roraima em 2015 não divergem do registrado pelo Ministério da Saúde em 2012. Em 2015, a maioria dos casos registrados foram a forma crônica da Hepatite B, com 54%. A Hepatite fulminante não apresentou nenhum caso, mantendo-se em 0% nos últimos cinco anos. Já a Hepatite B aguda representou 8% dos casos em 2015, abaixo da média nacional.
Em relação à mortalidade por Hepatite B, a OMS estima que aproximadamente 600.000 pessoas morrem por ano devido à hepatite aguda ou às consequências da hepatite crônica. Cerca de 25% dos adultos que foram infectados e evoluíram para a forma crônica da doença ainda na infância, morrem em decorrência de câncer de fígado ou cirrose causados pela hepatite B (WHO, 2001).
Entre 2000 e 2011, segundo o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), 5.521 óbitos por hepatite B como causa básica ocorreram no Brasil, sendo a Região Norte responsável por 773 óbitos. O Coeficiente de mortalidade por Hepatite B entre 2000 e 2010 manteve-se estável entre 0,2 e 0,3 óbitos por 100 mil habitantes. Em 2010, a Região Norte apresentou junto com a Região Sul os maiores coeficientes de mortalidade por hepatite B (causa básica), com 0,4 óbitos por 100 mil habitantes cada. Em relação aos estados, o Acre apresentou o maior coeficiente de mortalidade de Hepatite B da região Norte, com 3,1 óbitos por 100 mil habitantes em 2010 (MINISTÈRIO DA SAÙDE, 2012).
Foram registrados 13 óbitos nos últimos cinco anos no estado de Roraima. O sexo masculino representa a maior parte, com 10 óbitos registrados, sendo 4 desses somente em 2014. O coeficiente de mortalidade (hepatite B como causa base) comparado à Região Norte, registrado no levantamento do Ministério da Saúde em 2012, é significativamente maior. Roraima nos últimos cinco anos apresentou certa estabilidade, mantendo-se em torno de 0,65 e 0,8, chegando a 0 em 2013. Porém, sabe-se que há subnotificação também em relação às mortes por Hepatite B, principalmente pelo fato de mortes por hepatocarcinoma em portadores do VHB ser codificada como tal e não como mortes por hepatite B (TAUIL et al., 2012)
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo retrospectivo, documental e descritivo com análise dos dados de pacientes infectados pelo VHB, permitiu obter um quadro da incidência de hepatite B no estado de Roraima e o perfil clínico-epidemiológico desses pacientes, observando uma correlação de varáveis incidentes no estado de Roraima com os de âmbito nacional. A incidência de Hepatite B apresentada nos últimos cinco anos em Roraima sofreu uma variabilidade e em 2015 reduziu em relação ao levantamento nacional feito pelo Ministério da Saúde em 2012. Porém, o estado permanece com um índice elevado em relação à média nacional, o que demonstra que ainda restam desafios para redução do número de casos da doença.
A ocorrência mais elevada foi encontrada no sexo masculino, associada principalmente ao fator comportamental e predomínio na faixa entre 30 e 39 anos. Observa-se uma exposição mais precoce do sexo feminino ao VHB, já que na faixa etária de 15 a 19 anos o número de casos novos predomina nesse sexo. Esse fator, além do fator comportamental, também pode estar relacionado à concentração da população feminina nessa faixa etária.
Houve uma maior concentração maior de casos novos na população parda, diferentemente do relatado no Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais em 2012, porém isso é corroborado devido a maior representatividade dessa população no estado de Roraima. Apesar da facilidade no acesso de informação hoje em dia, infelizmente observa-se que a população com ensino médio completo foi a mais atingida no presente estudo, refletindo que apesar de certo esclarecimento na população, os fatores comportamentais influenciam na transmissão da Hepatite B. Fatores estes principalmente comportamentais, já que no presente estudo a transmissão sexual foi responsável por 53% dos casos nos últimos 5 anos.
Estudos como este realizados contribuem para realizar uma avaliação e realizar um planejamento de ações para o controle do agravo, pois a mesma, apesar das estratégias de prevenção usadas hoje em dia e da vacinação amplamente distribuída no Brasil, ainda mantém níveis de incidência mais elevados em certos perfis epidemiológicos e em algumas regiões do país, principalmente na região Norte.
O estudo da incidência da Hepatite B permite ainda comparações tanto regionais quanto nacionais, porém depende de condições técnico-operacionais do sistema de vigilância epidemiológica e pode ser ter seus resultados mascarados devido às subnotificações que ocorrem nessa doença já que muitos indivíduos infectados são assintomáticos. Além disso, devido aos poucos estudos que são realizados sobre incidência dessa infecção, as
comparações são dificultadas, demonstrando uma necessidade de mais pesquisas nesta área e de uma constante busca por qualidade nos sistemas de informações em saúde.
