Inscrição para o Programa Após a Escola do Somerville Community Schools

(1)

Date of Application____________ Entered into Database________________ Amount Received_____________

□

P

□

B

□

S

□

V

□

SS

□

Retorno

□

Inscrição Nova □ PK

□

K-2

□

3-5

□

6-8

Inscrição para o Programa Após a Escola 2017-2018 do

Somerville Community Schools

□ Pré-K (Opção de 5 Dias Somente) □ K-5 (5 Dias) □ K-5 3 Dias Mínimo: □Seg □Ter □Qua □Qui □Sex

Nome da Criança_________________________________________________________ Idade_

Sobrenome

Primeiro

Meio (em 31/8/17)

Data do Nascimento__________ Série para 2017/18_Escola____Professor

Endereço___________________________________Somerville, MA Zip Code_

Telefone____________________________________________________________________________________

Casa

Celular

□Masculino □Feminino Altura_ Peso__

Cor da Pele____________________

Características de identificação: Cor do Cabelo__ Cor dos olhos_

Marca de Nascimento_ Outras (descreva)____________________

Restrições alimentares__________________________________________________________________

Religião ou outras Considerações Especiais___________________________________________________

Pais/Responsável (1) ________________________________________________________ Relação com a criança

□

Mãe

□

Pai

□

Avós

□

Outro Parente

□

Família de criação (Foster)

□

Outro_____________________________

Email_______________________________________________________________________________

Telefone____________________________________________________________________________

Casa Celular Trabalho

Endereço ___________________________________________________________________________ Número, Rua & Apt.

Trabalho/Escola__________________________Horário Semanal de Trabalho/Escola__________________ Pais/Responsável (2) ________________________________________________________

Relação com a criança

□

Mãe

□

Pai

□

Avós

□

Outro Parente

□

Família de criação (Foster)

□

Outro______________________________

Email ________________________________________________________________________________ Telefone______________________________________________________________________________

Casa Celular Trabalho

Endereço______________________________________________________________________________ Número, Rua & Apt.

Trabalho/Escola_________________________Horário Semanal de Trabalho/Escola ___________________

(2)

Assinatura dos Pais/Responsável Data

Histórico Médico e Formulário de Consentimento em Caso de Emergência

Contacto em caso de emergência (deve ter duas pessoas de contato, diferente dos pais/responsável)

Adulto para Contacto #1

Nome_____________________ Relação com a criança_

Endereço _________________________________________________________________

Rua Cidade Estado Cep

Telefone__________________________________________________________________

Casa Trabalho Celular

Adulto para Contacto #2

Nome_____________________ Relação com a criança_

Endereço _________________________________________________________________

Telefone__________________________________________________________________

Histórico de Saúde e de Desenvolvimento

Para que possamos servir seu filho melhor, por favor forneça a seguinte informação:

1. Alergias (abelha, alimentos, medicamentos) □ sim □ não __________________________ 2. Convulsões/Epilepsia □ sim □ não __________________________ 3. Problemas de Audição/Visão □ sim □ não __________________________ 4. Doença Crônica (asma, diabete) □ sim □ não __________________________

5. Doença Séria □ sim □ não __________________________

6. Problema Emocional/Distúrbio □ sim □ não __________________________ 7. Sangramento Nasal □ sim □ não __________________________ 8. *IEP/504 Limitação Especial □ sim □ não __________________________ 9. ** Lista de todos os Medicamentos □ sim □ não __________________________

**Se seu filho for tomar medicamentos durante o horário escolar, precisaremos do medicamento com o rótulo original da

receita. Por favor leia e assine o quadro abaixo.

Nome do Medicamento: ___________________________________________________________________________ Quando o medicamento deve ser dado: ______________________________________________________________ Razão do uso do medicamento: _____________________________________________________________________ Direções para armazenamento: _____________________________________________________________________ Eu, __________________________________dou permissão e autorizo os funcionários a administrar o medicamento ao meu filho conforme indicado acima.

Data do último exame físico________________________________________________________

Lista de vacinas e data do último reforço de Td e Tétano:__________________________________ Médico da Criança/Clínica_____________________________________________________________ Endereço_______________________________________Telefone____________________________ Informação do Seguro de Saúde e Número da Apólice______________________________________

 Em caso de emergência, seu filho será encaminhado ao Hospital de Somerville, ou ao hospital mais próximo para tratamento a não ser que esteja especificado aqui: ____________________________

 Autorizo os funcionários do Community School com habilidade básica de Primeiros Socorros/CPR a dar atendimento ao meu filho quando for necessário.

________________________________________________________________________________________________________________ *Assinatura dos Pais/Responsável Data

(3)

Plano de Transporte e Autorização

Nome da Criança_______________________________________________________________

Último Primeiro Inicial do Meio

Meu filho chegará no programa:

□

Caminhando supervisionado pelo professor

□

Transportado por Ônibus do Distrito (SpEd, SEIP)

Todos as acomodaçãoes quanto ao transporte deve ser

aprovado no momento da inscrição pela Administração do Programa Community Schools

□

Caminhando sem supervisão (Somente alunos de 6

a

_{- 8}

a

_séries)

□

Outro (descreva)_______________________________________________

Meu filho deixará o programa:

□

Acompanhado dos pais

□

Caminhando supervisionado por ___________________________________

□

Transportado pela van fornecido pelo DCF

□

Caminhando sem supervisão (Alunos de 4

a

_{- 8}

a

_{séries com uma autorização por escrito dos pais/responsável)}

□

Outro (descreva)_______________________________________________

Autorização para Deixar o Programa

Concordo em seguir o horário do programa e em pegar meu filho até 17:30 horas. Entendo que uma taxa de $1.00 por criança por minuto será aplicada para quem não cumprir o horário.

Dou permissão para que meu filho deixe o programa com:

□ NINGUÉM, exceto os Pais/Responsável indicado na página 1deste pacote de inscrição □ Os adultos indicados como Contacto de Emergência na página 2 deste pacote de inscrição □ Pais/Responsável, Contacto de Emergência e outro Adulto Autorizado adicional listado abaixo: Nome_____________________________________________ Relação com a criança_______________ Endereço ___________________________________________________________________________

Telefone_____________________________________________________________________________

QUALQUER OUTRO PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE TRANSPORTE DEVE SER FEITO POR ESCRITO E MANTIDO NA PASTA DA CRIANÇA, CASO CONTRÁRIO DEVE-SE FAZER UMA EMENDA DO PLANO ACIMA. POR FAVOR INFORME AOS FUNCIONÁRIOS SOBRE QUALQUER MUDANÇA. QUALQUER OUTRA PESSOA QUE NÃO TENHA SEU NOME NA LISTA ACIMA DEVERÁ APRESENTAR UMA AUTORIZAÇÃO VERBAL OU ESCRITA E UM DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTO.

Alerta sobre Alergias!

Por favor esteja informado de que podem haver alunos que frequentam o Program Community Schools que têm alergias a TODOS OS TIPOS DE NOZES (amendoins e nozes) e OVOS. Por favor não mande qualquer comida de casa que possa conter nozes ou ovos.

Por favor informe ao Programa Community Schools imediatamente sobre qualquer outra alergia alimentar ou outros tipos de alergias para que possamos tomar as devidas providências para manter todos os alunos seguros.

______________________________________________________________________________

(4)

Informação Individual da Família e da Criança

Para oferecer o melhor atendimento para você e seu filho, por favor complete a seguinte informação. A sua criança está recebendo algum serviço de educação especial? □ Sim □ Não

(IEP, 504, classe de apoio, terapia ocupacional, fonoaudiologia, aconselhamento)

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Como descreveria o comportamento de seu filho num dia normal e qual é o melhor método de disciplina (brinca bem com os outros, geralmente fica afastado, cheio de energia, e limitar os benefícios/castigo ajuda)?

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O seu filho precisa de ajuda com as transições para ir ao banheiro, ou para outras atividades como clube the

enrequecimento ou assitência especializada nas tarefas do paracasa?

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Que tipo de atividades seu filho gostaria de fazer durante o Programa Após a Escola?

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Informação da Família

Tamanho da família (incluindo você e

qualquer adulto que viva na casa No. Total No. de Adultos No. de Crianças

Moradia (Marque um) Mora com Parentes

Casa Própria Apartamento Alugado Casa do Governo Sem teto Abrigo Outro__________

Situação de vida (Marque todos que

aplicam) 2 Pais Mulher Encabeça Foster Avós Homen Encabeça Pais Adolescente Outro__________

Estado Civil (Marque um) Divorciado

Casado Separado Solteiro

Idioma Nativo dos Pais

Falado em Casa (Marque um) Dialeto Africano Dialeto Chinês Inglês Haitiano Creolo Português Espanhol Outro__________ Emprego

Pais/Responsável 1 Tempo Integral Meio período Desempregado Disabilitado Estudante Ajuda do Governo (DTA)

Emprego

Pais/Responsável 2

Tempo Integral

Meio período Desempregado Disabilitado

Estudante Ajuda do Governo (DTA) Informação da Criança

Idioma da Criança (Marque todos os

idiomas que a criança fala) Dialeto Africano Dialeto Chinês Inglês

Francês Creolo

Português Espanhol Outro___________

Etinia da Criança (Marque uma) Negro Americano Negro Asiático Cabo Verdiano Caribenhos Caucasiano Haitian Hispano Outro__________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Assinatura dos Pais/Responsável Data

(5)

Contrato dos Pais/Responsável para o Programa Após a Escola

Community Schools

(CS) 2017-2018

Nome da Criança_________________________________________________________________

Último Primeiro Inicial do Meio

Ao assinar este contrato estarei concordando com os seguintes termos:

1. Concordo em pagar a taxa de inscrição no valor de $25.00 (não restituível) no momento da incrição.

2. Entendo que o pagamento deve ser feito uma semana antecipado, nas sextas (que antecede a semana do programa) ou nas segundas (da semana corrente) e que meu filho não poderá atender o programa se o valor semanal não estiver devidamente pago.

3. Entendo que o pagameto é baseado em uma taxa fixa e não será rateado (recalculado) para feriados e dias os quais meu filho não estiver presente, incluindo o dia que estiver doente ou dia de neve, conforme descrito no manual. 4. Todos os pagamentos devem ser feitos por cheques ou ordem de pagamento. Nenhum pagamento em dinheiro será

aceito. Entendo que será cobrado o valor de $30.00 por cheques devolvidos (dois cheques devolvidos resultará na exigência de ordem de pagamento pelo resto do ano corrente).

5. Se o meu filho tem um IEP ou plano 504, entendo que devo autorizar o CS à acessar o plano e antes da inscrição devo agendar uma reunião com o escritório principal do CS para rever a programação do programa após a escola e trabalhar de forma colaborativa na recomendação de acomodações e/ou fornecer o plano antes da decisão de colocação no programa.

6. Autorizo os funcionários do Programa Somerville Community School administrar os Primeiros Socorros/CPR ou procurar assistência médica em caso de emergência. Entendo que em caso de lesão, os funcionários do programa farão todos os esforços possíveis para entrar em contacto comigo.

7. Por meio deste dou consentimento para que meu(s) filho(s) participe(m) das atividades do Programa Após a Escola do

Somerville Community Schools, incluindo passeios que exijam transporte e outras atividades do lado de fora como: visitas aos parques locais, bibliotecas, caminhada pela vizinhança, etc... diariamente a partir das 14:30 horas (12:00 hrs. nos dias de meio período e 8:00 hrs. nas semanas de férias). Ao dar este consentimento, concordo em não processar os funcionários e/ou professores do programa por danos morais ou físico sofrido pelo meu filho durante sua participação nas atividades do programa.

8. Entendo que o Somerville Community Schools reserva o direito de excluir qualquer participante por problemas de comportamento contínuo com base nas diretrizes sobre a administração do comportamento listadas no manual.

9. Fotografias e/ou vídeos podem ser feitos durante o programa para o uso das Escolas Públicas de Somerville como

materiais e/ou enviados para a mídia.Para a privacidade e a segurança de todos, o uso ou a demonstração de uso (mostrando o dispositivo de tal forma que pode levar uma pessoa a acreditar que estão sendo fotografados ou filmados) de qualquer dispositivo eletrônico não é permitida em qualquer vestiário ou banheiro do SPS ou em qualquer vestiário ou banheiro, em qualquer evento patrocinado pela escola. Fotografar ou filmar é proibido no SPS, a menos que autorizado para fins educativos ou de escola.

10. Entendo que é de minha responsabilidade atualizar toda informação de contacto quando necessário, incluindo as VAGAS DE SUBSÍDIO (Bonus, vagas DSS, e vagas EEC). Entendo que é de minha responsabilidade atualizar a informação e/ou renovar os bonus e fornecer ao escritório central uma cópia de acordo com as datas de vencimento. Se o subsídio acabar, será cobrado o valor integral.

Politica de Cancelamento: A saída do programa requer uma notificação por escrito com duas semanas de antecedência . A data de

cancelamento será contada a partir da data em que o formulário de cancelamento for recebido. Os cancelamentos devem ser encaminhados somente para a Assistente de Administração do Programa Community Schools.

Mudanças na Inscrição Diária: As mudanças na inscrição diária só podem ser feitas durante os dois (2) períodos de inscrição antes do início

de cada sessão de enriquecimento como estipulado no Manual da Família, de acordo com a disponibilidade de vagas. As mudanças da inscrição diária devem ser encaminhadas somente para a Assistente de Administração do Programa Community Schools.

Inscrição para o Programa Após a Escola do Somerville Community Schools

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Inscrição para o Programa Após a Escola 2017-2018 do

Somerville Community Schools

□ Pré-K (Opção de 5 Dias Somente) □ K-5 (5 Dias) □ K-5 3 Dias Mínimo: □Seg □Ter □Qua □Qui □Sex

Nome da Criança_________________________________________________________________ Idade_________

Sobrenome

Primeiro

Meio (em 31/8/17)

Data do Nascimento____________ Série para 2017/18___Escola__________________Professor______________

Endereço_________________________________________________Somerville, MA Zip Code_______________

Telefone____________________________________________________________________________________

Casa

Celular

□Masculino □Feminino Altura_______ Peso________

Cor da Pele____________________

Características de identificação: Cor do Cabelo____________________ Cor dos olhos___________________

Marca de Nascimento___________________ Outras (descreva)______________________________________

Restrições alimentares__________________________________________________________________

Religião ou outras Considerações Especiais___________________________________________________

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

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Histórico Médico e Formulário de Consentimento em Caso de Emergência

Nome___________________________________ Relação com a criança_______________

Endereço _________________________________________________________________

Telefone__________________________________________________________________

Nome___________________________________ Relação com a criança_______________

Endereço _________________________________________________________________

Telefone__________________________________________________________________

Histórico de Saúde e de Desenvolvimento

Plano de Transporte e Autorização

Nome da Criança_______________________________________________________________

Meu filho chegará no programa:

□

Caminhando supervisionado pelo professor

□

Transportado por Ônibus do Distrito (SpEd, SEIP)

Todos as acomodaçãoes quanto ao transporte deve ser

aprovado no momento da inscrição pela Administração do Programa Community Schools

□

Caminhando sem supervisão (Somente alunos de 6

- 8

séries)

□

Outro (descreva)_______________________________________________

Meu filho deixará o programa:

□

Acompanhado dos pais

□

Caminhando supervisionado por ___________________________________

□

Transportado pela van fornecido pelo DCF

□

Caminhando sem supervisão (Alunos de 4

- 8

séries com uma autorização por escrito dos pais/responsável)

□

Outro (descreva)_______________________________________________

Autorização para Deixar o Programa

Alerta sobre Alergias!

Informação Individual da Família e da Criança

Nome da Criança_________________________________________________________ Idade_

Data do Nascimento__________ Série para 2017/18_Escola____Professor

Endereço___________________________________Somerville, MA Zip Code_

□Masculino □Feminino Altura_ Peso__

Características de identificação: Cor do Cabelo__ Cor dos olhos_

Marca de Nascimento_ Outras (descreva)____________________

Nome_____________________ Relação com a criança_

Nome_____________________ Relação com a criança_

_{- 8}

_séries)

_{- 8}

_{séries com uma autorização por escrito dos pais/responsável)}