O
steonecrose bilateral da maxila
induzida por zolendronato
• Rosane Menezes Faria
Mestre em Diagnóstico Bucal pela Unip, aprimoranda do Curso de Odontologia Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
• Camila Eduarda Zambon
Preceptora do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
• Estevam Rubens Utumi
Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
• Frederico Yonezaki
Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
RESUMO: Os bifosfonatos são drogas utilizadas com diversas fi nalidades, dentre elas, o tratamento da hipercalcemia secundária a neoplasias malignas. Embora sua efi cácia médica seja comprovada, o número de pacientes que apresentam osteonecrose nos maxilares vem aumentando devido ao uso desse medicamento. Este relato mostra o tratamento de um paciente que desenvolveu osteonecrose de maxila após fazer uso crônico de bifosfonato, enfatizando o surgimento de lesões maxilares agressivas concomitantes à piora geral do paciente.
DESCRITORES: Osteonecrose, Doenças maxilares, Quimioterapia, Hipercalcemia.
ABSTRACT: Bisphosphonates are drugs used to treat malignat hypercalcemia in certain types of cancer. Although this drug has clear evidence of medical effi cacy, there are an increasing number of patients that develop bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. This report show the treatment of a patient that present osteonecrosis subsequent the cronic use of bisphosphonate showing a strong correlation between the aggressive aspect of the lesion and general health patient.
DESCRIPTORS: Osteonecrosis, Maxillary diseases, Drug therapy, Hypercalcemia
Z
OLEDRONATE-
INDUCED MAXILLARY BILATERAL OSTEONECROSISRecebido: jul/2007 Aprovado: jan/2008
INTRODUÇÃO
Bifosfonatos são drogas potentes capazes de inibir os osteoclastos, impedindo a reabsorção óssea15. Têm sido
empregados nas afecções ósseas, tais como a doença de Paget10 e a osteoporose17. Contudo, sua principal
utilização é na associação com quimioterapia anticân-cer para o tratamento da hipercalcemia secundária a alguns tumores malignos6,8,11.
O zoledronato (Zometa, Novartis Pharmaceuticals, Hanover, NJ, EUA), é o mais potente e usado na forma intravenosa. O pamidronato(Aredia, Novartis Pharma-ceuticals), também administrado na forma intravenosa, menos potente, é a primeira geração dos compostos
• Marcelo Minharro Ceccheti
Mestre em CTBMF pela Fousp; Assistente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
• Maria Paula Siqueira de Melo Peres
Mestre em Semiologia oral pela Fousp; Diretora da Divisão de Odontologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP; Mestre em Semiologia Oral pela Fousp.
• André Caroli Rocha
Mestre em Patologia Bucal pela Fousp; Assistente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
bifosfonatos na forma nitrogenada, o que impede sua metabolização, facilitando o acúmulo nos ossos, resul-tando em necrose17.
A partir de 2003, surgiram vários relatos de osteo-necrose dos maxilares em pacientes recebendo bifosfo-natos intravenosos9. O aspecto clínico lembra a
osteor-radionecrose, com exposições ósseas e seqüestro11.
Por ser uma condição observada recentemente. Ainda há controvérsias a respeito do mecanismo de ação, fatores de risco, tratamento e prognóstico. Assim, o presente trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de osteonecrose bilateral de maxila, em um paciente que fazia uso crônico de zoledronato, além de demonstrar o tratamento realizado e sua evolução.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Um paciente de 53 anos, em tratamento de cân-cer de pulmão com metástase hepática e óssea, foi encaminhado ao nosso serviço para avaliação de lesões ósseas em maxila. Ele estava em tratamento quimioterápico e em uso concomitante do bifosfonato zoledronato há 18 meses. Não havia realizado radio-terapia na região de cabeça e pescoço. Queixava-se de dor intensa e mobilidade dentária, além da difi cul-dade na higiene oral e alimentação. Relatou também que realizou a exodontia do segundo molar superior esquerdo e, desde então, o local da ferida cirúrgica nunca reparou totalmente.
O exame físico intrabucal mostrou gengiva eritema-tosa e edemaciada, exposição de osso alveolar necrótico mobilidade grau III dos molares na maxila esquerda. Na maxila direita, foram observados edema e eritema, além de uma fístula na região vestibular e mobilidade do 15 e 16. A mucosa palatina também apresentava entumecida na região próxima aos molares bilateralmente (Figuras 1a e 1b). A radiografi a panorâmica revelou áreas de desorganização do trabeculado ósseo na maxila,
prin-cipalmente na região posterior (Figura 2).
O corte coronal da tomografi a computadorizada de face mostrou sinusite maxilar crônica secundária à necrose óssea (Figura 3). A hipótese diagnóstica foi de osteonecrose induzida por bifosfonato. Após contato com o oncologista, o uso do medicamento foi suspenso.
O tratamento instituído foi o debridamento de todo o tecido ósseo evidentemente desvitalizado, exodontia dos dentes envolvidos e sinusectomia até a obtenção de margens vascularizadas (Figuras 5a e 5b). Foi prescrito clindamicina endovenosa durante o período de internação, seguido da medicação com o mesmo antibióticos via oral por 30 dias. A extensa comunicação
bucossinusal resultante do procedimento foi obliterada com gaze hidrofóbica (Rayon) trocada a cada três dias quando era realizada irrigação da loja cirúrgica com soro fi siológico 0,9% até haver epitelização das paredes ósseas. A análise histológica do material mostrou osteo-mielite crônica, sem evidência de metástase óssea. Após aproximadamente um mês, constatou-se que o tecido já havia se epitelizado consideravelmente, demonstrando sinais de uma boa reparação local (Figura 6). Houve regressão da dor e da infl amação.
Figura 1
Exposição óssea necrótica por uso de bifosfonato. (A) Apresentação no lado direito da maxila; (B) Apresentação no lado esquerdo da maxila.
Figura 2
Radiografi a panorâmica de face mostrando áreas de destruição alveolar em região posterior da maxila.
Figura 3 Tomografi a computadori-zada eviden-ciando destrui-ção óssea signifi cativa nas regiões posteriores da maxila e en-volvimento do seio maxilar.
O paciente permaneceu usando uma placa obtura-dora e realizando limpeza local com soro fi siológico, obtendo bom resultado funcional. Após oito meses, com a piora do estado geral do paciente, esta região apresentava evidência de agudização com supuração e foi a óbito por evolução da doença.
DISCUSSÃO
Hoje já se encontra bem estabelecido uma correla-ção entre o uso prolongado de bifosfonato intravenoso e a osteonecrose dos maxilares. Os primeiros relatos dessa condição são bastante recentes e foram feitos por alguns autores em 2003 . Os bifosfonatos mais citados na ocorrência da osteonecrose são o pamidronato e o zoledronato9,17.
O mecanismo de ação destas drogas ainda não está bem esclarecido, porém, são conhecidos o efeito de acúmulo nos ossos, inibindo a função de osteoclastos e induzindo a apoptose destas células. Também pare-cem ser capazes de provocar alterações vasculares. Os
outros bifosfonatos não contêm nitrogênio, são menos potentes e rapidamente metabolizados14. As alterações
do metabolismo ósseo causadas pelo uso prolongado de bifosfonatos nitrogenados, associado a um fator desencadeante local, parecem ser a explicação mais plausível do mecanismo fi siopatológico da osteonecro-se dos maxilares. Alguns autores encontraram correla-ção positiva entre exodontias e o desenvolvimento da osteonecrose9,13-14. O tratamento endodôntico também
foi citado como fator desencadeante das lesões ósseas dos maxilares7. A doença periodontal também é
cita-da como um dos principais insultos locais, capaz de iniciar sinais e sintomas desta afecção4,9,12,16-17. Como
é relatado que a osteonecrose induzida por zoledro-nato ou pamidrozoledro-nato pode ocorrer espontaneamente, parece lícito concluir que eventos locais mínimos, como traumas de prótese ou infecção local, como pe-riodontopatias, podem iniciar eventos necróticos por aumentarem a demanda da resposta de um osso já metabolicamente prejudicado2,7,11.
É interessante notar que a osteonecrose por
bifos-Figura 4
Debridamento ósseo e irrigação com soro fi siológico. (A) Apresentação no lado direito da maxila; (B) Apresentação no lado esquerdo da maxila.
Figura 5
Remoção de todo o material necrótico e margens vascularizadas.(A) Apresentação do lado direito da maxila direito da maxila; (B) Apresentação do lado esquerdo da maxila.
Figura 6
Pós-Operatório de dois meses, mostrando boa reparação e ausência de necrose tecidual. Apresentação
do lado direito e esquerdo da maxila.
fonato afeta apenas a mandíbula e a maxila, prova-velmente por que se trata de um ambiente conectado com o meio bucal, exposto a doença periodontal e ao trauma3,9,11-12. Comparando-se a ocorrência entre os
maxilares, esta condição parece acometer mais a man-díbula, apesar de haver vários relatos de envolvimento da maxila1-2,9.
O diagnóstico deve ser feito pela reunião de infor-mações clínicas e radiográfi cas. A biópsia não deve ser realizada, a menos que se suspeite de metástase óssea do tumor primário6. O exame histológico mostra uma
osteomielite crônica, sem evidências de osteoblastos nem de vascularização3.
Os primeiros sintomas apresentados pelos pacientes simulam abscesso dentário, odontalgia, osteomielite ou trauma por prótese. O paciente geralmente relata dor, halitose, difi culdade em se alimentar e falar, além de úlceras que não reparam. Alguns pacientes também podem desenvolver fístula, parestesia, comunicação bucossinusal, alterações nos tecidos periodontais e infecções inexplicáveis em tecido mole2,6. No caso
relatado os sintomas podrômicos foram odontalgia e mobilidade dentária.
Uma terapia defi nitiva e efi caz para esse tipo de problema ainda é desconhecida e controversa, embora várias opções sejam propostas10,17.
Nosso paciente foi tratado através do debridamento ósseo e de tecido mole desvitalizado foi realizado da maneira mais conservadora possível, buscando-se margens sangrantes, reduzindo a infecção local e tor-nando a acessível aos antibióticos sistêmicos12. De fato,
alguns autores4,11 afi rmaram que uma cirurgia radical
produz mais exposição óssea. Esta limpeza cirúrgica conservadora reduz a infecção local possibilitando um osso mais responsivo, vascularizado e acessível aos antibióticos sistêmicos12.
A prevenção parece ser ainda o mais prudente. Durante o período em que o paciente estiver em uso
do bifosfonato, procedimentos cirúrgicos eletivos não deverão ser realizados. Antes de o paciente iniciar a terapia quimioterápica, deve haver um rigoroso con-trole profi ssional da doença periodontal, eliminação de traumas por próteses, controle rigoroso do biofi lme dental e terapia endodôntica 3,5-7,9,14. Não se sabe se a
descontinuidade da medicação previamente a algum procedimento cirúrgico odontológico pode ajudar a prevenir a osteonecrose, pois pode ocorrer a persistên-cia da medicação no osso após uma suspensão parpersistên-cial da administração14. Contudo, parece que quando do
término da terapia com zoledronato ou pamidronato alguns pacientes mostram uma melhor reparação5,11.
Enfi m, a suspensão ou não do medicamento deve ser discutida com o médico responsável, avaliando sempre o risco-benefi cio de tal interrupção6. O tratamento do
caso relatado foi a associação da suspensão da admi-nistração do zolendronato com o debridamento ósseo e limpeza cirúrgica, antibioticoterapia adequada e controle pós-operatório rigoroso.
Alguns autores relatam que a reincidência é possível em alguns pacientes1. Neste contexto, tendo o paciente
apresentado reparação parcial com um quadro de rea-gudização local, leva-nos a crer que indivíduos em fase terminal do câncer, mesmo que suspensa a medicação por bifosfonato, não possuem resposta adequada do organismo frente ao tratamento dessa condição. Apesar disto, a intervenção realizada nesse caso foi benéfi ca limitando a evolução da doença, obtendo melhora da dor, função e qualidade de vida.
PEDIR PARA O AUTOR INDICAR A CONCLU-SÃO
Endereço para correspondência: Rosane Menezes Faria
Alameda Jaú, 1.606 - Apto. 903 - Jardins 01420-002 - São Paulo - SP
Tel.: (11) 3069-4444 (ramal 903) rosanemenezesfaria@hotmail.com
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