Dimensões verticais, uma aborDagem clínica: revisão De literatura
VeRtiCal DimenSiOnS, a CliniCal aPPROaCh. liteRatURe ReView
resumo
A determinação das dimensões verticais é uma das etapas mais importantes no tratamento reabilitador. Várias técnicas têm sido utilizadas para mensurá-las, no entanto, nenhum dos métodos existentes é cienti-ficamente exato. Dessa forma, a proposta desta revisão é abordar os métodos de mensuração das dimensões verticais e suas correlações com as estruturas adjacentes, descritas na literatura.
Descritores: Dimensão vertical – Oclusão dentária – Prótese dentária. abstract
The determination of the Vertical Dimensions is one of the most important steps in a rehabilitation treat-ment. Many tecnics have been used for this measuring, however, none of them are cientifically accurate. The aim of this literature review is to discuss the Vertical Dimension measuaring methods and their rela-tionships to the adjacent structures.
Descriptors: Vertical dimension – Dental occlusion – Dental prothesis.
***** Mestre e Doutor graduado pela Universidade de São Paulo (USP) – Professor do Curso de Pós-Graduação , Mestrado e Doutorado da Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas
***** Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina – Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas – Professora do Curso de Graduação e Especilização na Universidade Federal de Santa Catarina
***** Graduado pela Universidade de Campinas (UNICAMP) – Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas ***** Graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA)
***** Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas – Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina – Mestre pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas
Pedro Paulo Feltrin * Analucia Gleber Philippi ** João Moretti Junior *** Cassio do Carmo Machado**** Jonas Antonio Astolf *****
INTRODUÇÃO
A busca de métodos e técnicas na determinação de um correto relacionamento maxilomandibular, tem sido alvo de diversas discussões na literatura, pois o seu res-tabelecimento inadequado, levará ao insucesso de todo trabalho protético.
Diversos métodos são empregados rotineiramente na busca de um correto relacionamento. Especificamente, no sentido vertical, ou seja, na dimensão vertical, não há ainda nenhum método cientificamente exato (Tavarez37 1997). Por isso, muitos autores preconizam o uso de mais de um método para se determinar à dimensão vertical (Oliveira27 1990).
Essa dimensão se estabelece quando ocorre o apareci-mento dos primeiros molares decíduos, por volta dos 16 meses; em seguida, durante o crescimento, o aparecimen-to de forças de contrações musculares equilibra a erupção fisiológica dos dentes naturais. No entanto, esse equilíbrio pode ser perturbado pelo crescimento dos músculos, a migração de suas inserções, as variações da função neuro-muscular, os problemas funcionais, (respiradores bucais), bem como os problemas morfológicos ou embriológicos, como freio curto da língua (Oliveira27, 1990).
O seu aumento poderá causar dor nos rebordos, ten-são da musculatura facial, dificuldade na fonação e com-prometimento da ação mastigatória; já a sua diminuição provocará a queilite angular (Figura 1) e afetará a harmo-nia facial (Hansene Dubois17 1995, Mohindra23 1996).
A avaliação da dimensão vertical de oclusão (DVO) pode ser dividida em três classes, segundo a classificação de Matsumoto ( Zarb et al.40 1978):
Classe I: A DVO é mantida por contatos dentários. Essa situação se estende desde arcadas dentárias comple-tas até à situação mais extrema em que apenas dois dentes antagonistas estão em contato;
Classe II: apesar da presença dos dentes sobre as arca-das, nenhum deles entra em contato com os antagonistas, a dimensão vertical não pode ser mantida, pois não existe nenhum contato interarco:
Classe III: o contato oclusal está totalmente ausente, já que uma das duas arcadas é completamente desdenta-da.
O comprimento da coroa clínica é reduzido, o tecido de suporte ósseo é volumoso, o periodonto acompanha o dente e o nível da inserção epitelial em relação à junção amelocementária não muda, pois a inserção epitelial se-gue a erupção alvéolo-dentária.
As abrasões dos dentes naturais, que se traduzem por diminuição da coroa clínica, não devem conduzir ime-diatamente o profissional a definir a DVO, pois podem também ser encontradas, erupções fisiológicas compen-satórias com o intuito do próprio organismo em buscar o aumento da DVO (Dawson12 1980).
A avaliação clínica da dimensão vertical depende da consideração dos diferentes mecanismos ativos e passivos que regulam essa posição.
Diante disso, verificou-se a importância do conheci-mento dos diversos métodos de como obtê-la e registrá-la.
revisão De literatura
Willis39 em 1930 acreditava no uso das proporções faciais para o estabelecimento das relações intermaxilares. Preconizou que as distâncias do canto externo do olho até a comissura labial eram iguais à distância da base do nariz ao mento, surgindo o compasso de Willis39 1930.
Thompson36 em 1942 afirmou que os movimentos, e não os dentes, determinam a posição da mandíbula, e que a posição de repouso é estabelecida muito antes dos dentes estarem presentes, havendo evidência de que ela existe depois deles terem sido perdidos. No ano seguinte, 1943, fez as mesmas observações, verificadas por meio de radiografias cefalométricas.
Em 1951, Pleasure28 também acreditava que a posição fisiológica de repouso fornece uma referência estável para a obtenção da dimensão vertical de oclusão. Determinou o espaço livre funcional, em média com 3mm de distân-cia entre os dentes superiores e inferiores com a mandí-bula em repouso.
Silverman31 em 1953, adepto desse conceito, deter-minou a dimensão vertical através de sons fonéticos, de-clarando que diferentes dos métodos anteriores no qual a musculatura está em repouso. Em seu método, os múscu-los envolvidos estão em função ativa durante a fala.
Com esse conceito em mente, Shanahan30, em 1955, propôs a deglutição salivar como base para o estabeleci-mento das posições mandibulares de oclusão.
Em 1957, Nagle e Sears25 opinaram que é preciso re-conhecer que a distância vertical não é estática através de toda a vida. Ela reflete, em diferentes idades, os períodos de crescimento, desenvolvimento, maturidade e velhice.
Willie38, em 1958, em sua pesquisa, relatou que os métodos mais comuns para a determinação foram os da aparência estética e o fonético.
Um ano depois, Kurth20 (1959), afirmou que a deter-minação da dimensão vertical é um ato empírico e que só poderá ter sucesso quando este estiver dentro dos limites fisiológicos.
Basler et al.4 (1961), Douglas e Marinato14 (1965), através de análises de radiografias cefalométricas, revela-ram que o erro mais comum encontrado foi uma excessi-va dimensão vertical.
Em 1965, Douglas e Marinato13 descreveram o méto-do de `OPEN-REST´ no restabelecimento da dimensão vertical de oclusão. `OPEN-REST´ é uma posição não forçada de respiração bucal, onde os lábios são ligeira-mente separados para permitir a observação das bordas marginal mesial do primeiro pré-molar superior e infe-rior.
Russi29, em 1965 também, verificou a não precisão do método de Willis em seu estudo, obtendo um acerto em apenas 13% dos indivíduos examinados.
Ismail e George18, em 1968, concluíram que o ato da deglutição da saliva desempenha um importante papel no estabelecimento da dimensão vertical de oclusão em pacientes desdentados totais.
Em 1973, Beresin e Schiesser5 conferem uma modi-ficação na técnica da deglutição de Shanaham30 1995, determinando o plano inferior primeiramente e plastifi-cando o plano superior ajustado 2 a 3mm além da linha do lábio e instruindo o paciente a engolir, registrando a dimensão vertical e uma relação cêntrica experimental.
Em 1980, Dawson12 afirma que a dimensão vertical de oclusão é estabelecida pela colocação muscular da mandíbula e erupção passiva dos dentes, sendo o método de Silverman32 1985 aquele que mais se aproxima de re-sultados dignos de confiança.
Toolson e Smith37, em 1982, compararam dois méto-dos de determinação da dimensão vertical de repouso: perfil de `Sorense´, e régua milimétrica associada à cefa-lometria com o objetivo de alcançar a precisão. Consta-taram que ambos os métodos são eficientes, desde que se utilize 3mm no valor do espaço funcional livre e que o paciente não esteja sob tensão nervosa.
Em 1988, Fayz e Eslami16, em uma revisão de litera-tura, declararam não existir uma técnica universalmente aceita para se determinar a dimensão vertical de oclusão em pacientes desdentados totais. Para os autores não há vantagens de uma técnica sobre a outra, mesmo quanto ao tempo e aos equipamentos utilizados.
Neste mesmo ano, Loschiavo et al.21 (1988),
descre-veram a aplicação de um dispositivo intra-oral hidráu-lico `jig´, para o estabelecimento da dimensão vertical de oclusão na confecção de dentaduras completas. Com esse dispositivo o paciente estabelece a altura oclusal mais confortável, sem a intervenção do cirurgião-dentista.
Segundo Tamaki34 1988, a dimensão vertical de oclu-são pode ser determinada diretamente, ou inicialmente se estabelece a dimensão vertical de repouso e posterior-mente é obtida a dimensão vertical de oclusão.
No caso de Dimensão Vertical aumentada, ou seja, o aumento da distância vertical entre a maxila e a mandíbu-la por modificações nos dentes, ou nos rebordos oclusais, pode ocorrer de duas maneiras de acordo com Cardo-so7 (1989). Através de próteses e placas, ou extrusão de dentes posteriores, nos casos de mordida aberta anterior, invadindo o espaço funcional livre.
Em 1989, a Academy of Denture Prosthetics1 define: Dimensão vertical: a altura do perfil facial do paciente medida através de dois pontos selecionados um na maxila e outro na mandíbula.
Dimensão vertical de repouso: a altura do perfil fa-cial do paciente medida através de dois pontos, quando a mandíbula estiver em posição fisiológica de repouso em relação à maxila.
Dimensão fisiológica de repouso: posição assumida pela mandíbula, quando a cabeça está em posição ereta e os músculos depressores e elevadores da mandíbula estão em um estado de equilíbrio tônico.
Dimensão vertical de oclusão: altura do perfil facial do paciente, quando medida através de dois pontos e os dentes estiverem em oclusão.
Ekfeldt e Karlsson15, em 1992, avaliaram a influência dos planos de oclusão e o suporte do lábio no registro da dimensão vertical em terapia de dentaduras completas. Pacientes desdentados totais foram estudados com um método `opto-electrônico´ quando a dimensão vertical de repouso foi estabelecida com e sem suporte labial dos planos de oclusão. Como não houve diferenças estatís-ticas, os resultados não sustentaram a hipótese de que o contorno do suporte do lábio influenciaria no registro da posição de repouso.
Chou et al.10, em 1994, através de um estudo cranio-métrico, correlacionaram a distância de mesial do canal auditivo externo ao bordo lateral do osso orbital (distân-cia ouvido-olho), proporcional à distân(distân-cia entre a par-te anpar-terior e inferior da face e a espinha nasal (distância queixo-nariz), sendo que essa determinação proporciona
razoável precisão.
Em 1996 Mohindra23 descreveu um método para es-timar a correta dimensão vertical de oclusão, utilizando a deglutição e pontas na superfície oclusal dos primeiros molares das dentaduras antigas que o paciente utilizava, antes da confecção das novas próteses.
Di Paolo14, 2000, correlaciona através da cefalome-tria, a perda de dimensão vertical com alterações na po-sição condilar.
Mays22 em 2003, preconiza o uso de uma prótese total momentânea, antes da confecção das próteses definitivas, até que o paciente restabeleça a harmonia mastigatória e relate conforto com a nova postura.
Motoyoshi et al.24, em 2003, associam forças tencio-nais na coluna cervical com alterações na dimensão ver-tical de oclusão.
Em 2005, Tepper35 descreve um método de obtenção da dimensão vertical através de incrementos de resina em uma fina base plástica.
Bizoza et al.6 em 2005, utilizam a cefalometria corre-lacionando planos craniofaciais na determinação da di-mensão vertical de oclusão.
Como visto na literatura, diversos são os trabalhos so-bre a determinação da dimensão vertical de oclusão, no entanto, nenhuma técnica é precisa o suficiente para ser aceita universalmente.
Dimensão vertical diminuída
Principais características:
•Diminuição do 1/3 inferior da face • ELF grande
• Excessivo Contato Labial • Queilite Angular
Normalmente, os pacientes que apresentam DV di-minuída, reportam sintomas como dor ou sensibilidade nos músculos mastigatórios na região pré-auricular e/ou nas ATMs por sobrecarga (Carlsson81976, Choy11 1980, Okeson261988), limitação e assimetria nos movimen-tos mandibulares (Carlsson8 1976; Choy11 1980; Ash2, 1998; Okeson26 1988) e sons na ATM (Carlsson8 1976, Choy11 1980, Okeson26 1988). A palpação muscular é um importante meio auxiliar de diagnóstico, uma vez que muitos pacientes só percebem que têm dor quando palpados.
Tratamento: dentes com desgastes intensos e perda da Dvo
Nos casos de perda da DV onde ocorreu um desgaste
acentuado dos elementos dentais, é indispensável o resta-belecimento paulatino da nova condição de normalidade oclusal de DV e RC, através da utilização de próteses pro-visórias ou de um dispositivo interoclusal, até o paciente relatar conforto.
Pacientes portadores de próteses totais com perda de Dv
É comum, serem encontrados, entre portadores de próteses totais duplas, pacientes que permanecem com o mesmo par de próteses por vários anos. Como muitas dessas próteses são construídas com dentes de resina acrí-lica, com o passar dos anos o inevitável desgaste leva à perda da dimensão vertical de oclusão.
Dentro desse contexto, é indispensável um correto diagnóstico da DV do paciente. De acordo com Talgreen et al.33 (1991), essa tarefa é facilitada, uma vez que as re-abilitações de pacientes portadores de próteses totais, po-dem ser construídas em várias DVOs sem causar danos ao sistema estomatognático. Em alguns casos, no entanto, o espaço funcional livre é pequeno, então a diferença entre a DVO e a DVR é pequena, tornando a tarefa de restitui-ção da normalidade mais difícil. Nesses casos, Dawson12 (1980) recomenda que a DV seja restituída aos poucos, acrescentando resina acrílica ativada quimicamente sobre a face oclusal dos dentes artificiais até que seja alcançada a DV mais confortável para o paciente. Deve-se tomar a DV, nos casos de prótese total dupla, com as próteses an-tigas na boca (Compagnoni9 1999, Babu et al.3 1987).
Dimensão vertical aumentada
As principais características da DV aumentada são: – Aumento do 1/3 inferior. da face
– Contato dental na emissão de sons sibilantes – Dor
Tratamento:
Quando o diagnóstico apresenta um paciente com dimensão vertical aumentada, após um cuidadoso pla-nejamento que inclui a montagem em articulador semi-ajustável, uma das opções de tratamento é o ajuste oclu-sal por desgaste seletivo, que pode proporcionar, além da estabilidade oclusal, uma guia de desoclusão. (Cardoso7 apud Baratieri, 1989)
Atualmente podemos ainda lançar mão de artifícios como a intrusão ortodôntica de molares com ancoragem em miniplacas, nos casos em que é necessária uma intru-são de até 5mm.
Alguns casos, devido à sua severidade e complexidade, somente terão sua resolução com a cirurgia de impacção
reFerÊncias de maxila, executada em ambiente hospitalar. (Kalafatás
et al.19 2003)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando os artigos revistos, os itens abaixo po-dem ser ressaltados como mais relevantes:
1. Mesmo com o avanço dos métodos e das técnicas empregadas no registro da dimensão vertical, ainda ne-nhum dos métodos existentes é cientificamente exato.
2. As determinações das dimensões verticais, pelos clí-nicos, parecem se basear em experiências pessoais.
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3. O seu aumento ou diminuição podem, não em to-dos os casos, levar a um comprometimento da habilidade mastigatória e harmonia facial.
4. Se o espaço livre foi grande, pode-se modificar a DVO de maneira rápida; no entanto, se o espaço livre for pequeno, a DVO deve ser modificada progressivamente.
5. Os métodos de mensuração podem ser fisiológicos e mecânicos.
6. O bom senso, assim como a utilização de mais de um método para se determinar a dimensão vertical de repouso, são fundamentais para o sucesso na reabilitação protética.
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