ABORDAGEM
1. ESTABILIZAR 2. LOCALIZAR
3. TRATAR E PREVENIR NOVOS SANGRAMENTOS .
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (80%) HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
(ângulo de Treitz) .
COMO LOCALIZAR? Utilizar história, CNG e EDA.
HISTÓRIA Hematêmese, melena Sangue vivo, hematoquezia ou melena CNG Sangue, borra de café Líquido bilioso ou limpo
EDA Sangue ou nada Toque retal, colono(-)
HDA HDB
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ÚLCERA
(sangramento é a complicação mais comum, a que mais mata)
VARIZES LACERAÇÃO
ÚLCERA: Estabiliza Localiza
EDA (classificação de Forrest)
Tratamento clínico-endoscópico
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST RISCO DE RESSANGRAMENTO
FORREST I Hemorragia ativa I A arterial
I B venoso
ALTO 90% FORREST II Hemorragia recente
II A vaso visível não sangrante II B coágulo aderido
II C hematina na base da úlcera
50% ALTO
30% INTERMEDIÁRIO 10% BAIXO
FORREST III úlcera com base clara,
TRATAMENTO CLÍNICO ENDOSCÓPICO:
Omeprazol EV
Hemostasia: química, térmica ou mecânica
Forrest I, II-a e II-b
Forrest II-c e III Omeprazol VO (ambulatório)
E a cirurgia, quando indicar?
Falha endoscópica (2 tentativas) Choque refratário
QUAL CIRURGIA?:
ÚLCERA DUODENAL: Pilorotomia
Ulcerorrafia
Vagotomia troncular
Piloroplastia (Heinecken-Mikulicz)
ÚLCERA GÁSTRICA:
ÚLCERAS TIPOS II E III (são hiperclorídricas) Vagotomia troncular mais antrectomia (BI ou BII)
ÚLCERA TIPO I (hipoclorídrica) Antrectomia
ÚLCERA TIPO IV (hipoclorídrica) Gastrectomia subtotal mais Y de Roux (Csende) ou
Antrectomia com extensão vertical para a pequena curvatura (cirurgia de Pauchet)
VARIZES ESOFÁGICAS
Abordagem: 1-estabiliza 2-localiza
3-trata – reduzir a pressão portal com vasoconstritor esplâncnico (terlipressina, somatostatina) mais ligadura elástica ou esclerose
PROFILAXIA CONTRA RESSANGRMENTOS
Primária – nunca sangrou – beta bloq ou ligadura elástica Secundária – beta bloq + ligadura elástica (se falhar: TIPS ou cirurgia.
Mais
LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS
Sangramentos são comuns na JEG. 90% é assintomático e autolimitado. Tratamento: suporte clínico
OUTRAS CAUSAS DE HDA
Ectasia antral vascular gástrica – GAVE (estômago em melancia) Sangramento crônico – anemia ferropriva. Trata com sulfato ferroso
SÍNDROME DE BOERHAAVE 40% mortalidade
LESÃO DE DIEULAFOY
Artéria dilatada e tortuosa da submucosa gástrica
Tratamento endoscópico: epinefrina, ligadura, clipe ou cauterização
HEMOBILIA
TRÍADE DE SANDBLOM
(icterícia, dor no HCD e hemorragia digestiva)
FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA
História de prótese aórtica
HEMOSSUCUS PANCREATICUS
Pancreatite + Erosão de pseudocisto na artéria esplênica EDA: sangramento pela ampola de Vater
Arteriografia e embolização
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Estabiliza
EDA e exame proctológico para excluir HDA e hemorroidas Trata e previne ressangramentos
Colonoscopia LESÃO VISÍVEL – Trata (diagnóstica e terapêutica)
LESÃO NÃO VISÍVEL - CINTILOGRAFIA (+ sensível) 0,1 ml/min
Cintilo não localiza, nem trata ARTERIOGRAFIA (0,5 ml/min) e embolização
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA CAUSAS: DIVERTÍCULO
DISPLASIA
ADENOCARCINOMA
Crianças e adultos jovens – Divertículo da Meckel>Dça. inflamatória>Pólipo
Principal causa em crianças - Intussuscepção
DIVERTÍCULO DE MECKEL: Int. delgado, congênito, div. verdadeiro (tecido gástrico e pancreático)
Regra dos dois: 2% da população, 2 x + comum em mulheres, 2 palmos da válvula íleo-cecal, até 2 anos complica + Diagnóstico: geralmente assintomático. Se sangra = ectopia gástrica e erosão.
DOENÇA DIVERTICULAR DO COLON
Projeções saculares, > assintomáticas Altas pressões colônicas
Fatores de risco: idade, dieta pobre em fibras, constipação, sedentarismo, AAS
“Vasa recta” – falso divertículo
DIVERTÍCULO INFLAMA À ESQUERDA E SANGRA À DIREITA
Sangramento em divertículo colônico
COMPLICAÇÕES DOENÇA DIVERTICULAR DO COLON
Diverticulite Sangramento Abscesso Fístula
Perfuração
ANGIODISPLASIA
Malformação de vasos da submucosa. Uma veia central e ramos aracneiformes.
DIVERTÍCULO – sangramento arterial
ANGIODISPLASIA – sangramento venoso
Malformação de vasos da submucosa. Uma veia central e ramos aracneiformes.
Idosos
Doença renal terminal
Estenose aórtica (síndrome de Heyde) Doença de Von Willebrand
TRATAMENTO
Achado ocasional – não trata
HDB – eletrocoagulação, escleroterapia, ligadura elástica, laser, embolia e até ressecção.
OUTRAS CAUSAS DE SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO Câncer colorretal – idosos, emagrecimento, intermitente, baixo fluxo (10% das HDB)
Pólipos – sangramento indolor em jovens Doenças anorretais – jovens
Colite – Doença inflamatória intestinal
Isquemia Mesentérica – Dça. Cardiovascular, estado de hipercoagulabilidade. Dor e diarreia sanguinolenta, dor e
SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO de origem indefinida
Sangrament Oculto – identificado apenas pela presença de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva. Conduta: colonoscopia (afastar neoplasia) e EDA (se colono -) e avaliar delgado.
Sangramento Obscuro – foco de sangramento não identificado após exames endoscópicos. Principal causa:
angiodisplasia
Conduta: 1.repetir endoscopia e avaliar delgado (cintilo, arteriografia, enteróclise (trânsito de delgado) , cápsula endoscópica
ALGORITMO PARA ABORDAGEM DA HEMATOQUEZIA ESTÁVEL INSTÁVEL COLONO IDENTIFICOU A FONTE NÃO IDENTIFICOU A FONTE TRATA
EDA, avalia delgado
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
QUESTÕES COMENTADAS
Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM - 2012 Endoscopia
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) pode ser dividida didaticamente em HDA de causa varicosa e HDA não varicosa. Sobre a HDA não varicosa, assinale a alternativa CORRETA:
A) Mesmo com a utilização dos inibidores da bomba de prótons, a vagotomia é fundamental quando da realização do tratamento cirúrgico das úlceras pépticas gastroduodenais hemorrágicas.
B) A doença ulcerosa péptica gastroduodenal é a quarta causa mais comum de hemorragia digestiva alta não varicosa.
C) Os inibidores da bomba de prótons têm papel fundamental no controle inicial do episódio de sangramento agudo devido a úlceras gastroduodenais, mas não interferem na ocorrência do ressangramento precoce.
D) A classificação de Forrest para úlceras gastroduodenais hemorrágicas tem implicações diretas na indicação do tratamento endoscópico e também na estimativa de ressangramento.
Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM - 2012 Endoscopia
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) pode ser dividida didaticamente em HDA de causa varicosa e HDA não varicosa. Sobre a HDA não varicosa, assinale a alternativa CORRETA:
A) Mesmo com a utilização dos inibidores da bomba de prótons, a vagotomia é fundamental quando da realização do tratamento cirúrgico das úlceras pépticas gastroduodenais hemorrágicas.
B) A doença ulcerosa péptica gastroduodenal é a quarta causa mais comum de hemorragia digestiva alta não varicosa.
C) Os inibidores da bomba de prótons têm papel fundamental no controle inicial do episódio de sangramento agudo devido a úlceras gastroduodenais, mas não interferem na ocorrência do ressangramento precoce.
D) A classificação de Forrest para úlceras gastroduodenais hemorrágicas tem implicações diretas na indicação do tratamento endoscópico e também na estimativa de ressangramento.
VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA + complicações
- Recidivas
- Menos utilizada atualmente
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ÚLCERA GÁSTRICA
ÚLCERAS TIPOS II E III (são hiperclorídricas) Vagotomia troncular mais antrectomia
ÚLCERA TIPO I (hipoclorídrica) Antrectomia
ÚLCERA TIPO IV (hipoclorídrica) Gastrectomia subtotal mais Y de Roux ou
Antrectomia com extensão vertical para a pequena curvatura
Y DE ROUX
TRATAMENTO CIRÚRGICO - Quando indicar cirurgia?
Hemorragia Perfuração Obstrução
Falha do tratamento clínico Recidivas constantes
TRATAMENTO CLÍNICO-ENDOSCÓPICO OU CIRÚRGICO, CONFORME CLASS. DE FORREST
FORREST I, IIA e IIB – Omeprazol 80 mg EV + 8 mg/h por 72 hs + hemostasia quim, eletr ou mecânica
FORREST IIC e III – ambulatório e omeprazol VO
TRATAMENTO CIRÚRGICO SE: 1. Falha endoscópica (2 tentativas)
2. Choque refratário (> 6 U sangue, recorrente) 3. Contínuo (>3 U sangue/dia)
