CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
PERSISTÊNCIA DO 4° ARCO AÓRTICO
DIREITO (PAAD) EM PASTOR ALEMÃO.
PERSISTENCE OF THE RIGHT AORTIC
ARCH IN GERMAN SHEPHERD.
Cristiana Santiago Nery de
Souza
Paulo de Tarso Guimarães
Resumo
Neste trabalho descreve-se um caso de persistência do quarto arco aórtico direito em um canino de 52 dias de vida, macho, da raça pastor alemão, atendido no Hospital Veterinário Vital Vet em Taguatinga-DF. Essa patologia afeta cerca de 95% dos casos de falha da formação dos anéis vasculares em cães. O animal apresentava sinais de regurgitação, prostração e escore corporal baixo. Houve a suspeita de anomalia do anel vascular devido á constrição esofágica na base cardíaca, podendo ser observada no exame de imagem através da radiografia contrastada. O paciente foi submetido a um procedimento cirúrgico para a correção da anomalia congênita, no pós-operatório foi receitado uso de medicamentos analgésicos, antibiótico e terapia alimentar. Após 40 dias o paciente apresentou resultado satisfatório, sem presença de pneumonia, obteve redução da regurgitação e o aumento do escore corporal.
Palavras-Chave: regurgitação; megaesôfago; anomalia congênita.
Abstract
This paper describes a case of persistence of the fourth right aortic arch in a 52-day old male canine of the German Shepherd breed, attended at the Vital Veterinary Veterinary Hospital in Taguatinga-DF. This is one of the pathologies in about 95% of cases of vascular failure in dogs. The animal showed signs of regurgitation, prostration and low body score. Anemia due to suspicion of vascular system abnormalities due to esophageal constriction in the cardiac base can be observed in the imaging examination through contrast radio-graphy. The patient underwent a surgical procedure to correct the congenital anomaly. In the postoperative period, the use of analgesic drugs, antibiotics and food therapy was prescribed. After 40 days the patient performed a satisfactory result, without the presence of pneumonia, the regurgitation and the increase of the corporal score were reduced.
Keywords: regurgitatio; megaesophagus; congenital anomaly.
Contato: paulo.guimaraes@icesp.edu.br
Introdução
A persistência do quarto arco aórtico direito (PAAD) é uma afecção de caráter congênito, mais observado em filhotes de raças de grande porte sendo as raças mais predispostas: Dogue Alemão, Setter Irlandês e Pastor Alemão(PINTO, 2009). A PAAD é uma anomalia vascular decorrente da malformação no desenvolvimento dos arcos aórticos durante a embriogênese, na qual ocorre alteração na morfologia dos grandes vasos (DUNCAN, 2007). Além dessa afecção vascular, podemos destacar outras como o duplo arco
aórtico, artéria subclávia esquerda ou direita aberrantes e a persistência do ducto arterioso como possíveis patologias dos grandes vasos cardíacos(MENENDES, 2013).
O quarto arco aórtico direito cresce e se torna a aorta desenvolvida, nesse evento, o quarto arco esquerdo forma a porção proximal da artéria subclávia esquerdo, sendo assim o ducto arterioso esquerdo se degenera e o ducto arterioso direito permanece formando o ligamento arterioso que comprime o segmento esofágico (figura 1) (BOJRAB, 1996).
arterioso (LA).
Fonte: BOJRAB (ROCA), 1996.
Os sinais clínicos mais observados nos animais com PAAD são: regurgitação após a ingestão de alimento sólido, podendo apresentar aumento de volume na região cervical ventral, má condição corporal, retardo no crescimento, apatia, dificuldades respiratórias devido a compressão da traqueia levando as alterações como cianose, sialorreia e disfagia(ASSUMÇÃO, 2016). Em alguns casos, o animal pode desenvolver quadro de pneumonia devido á aspiração do alimento regurgitado (SEULA, 2017).
O diagnóstico presuntivo consiste na avaliação clínica (OCHOA, 2012). O diagnóstico
EE
Como citar esse artigo:Souza CSN. Guimarães PT. PERSISTÊNCIA DO 4° ARCO AÓRTICO DIREITO (PAAD) EM PASTOR ALEMÃO. Anais do 14 Simpósio de TCC e 7 Seminário de IC da Faculdade ICESP. 2018(14); 1414-1419
radiografia torácica nas projeções latero-lateral e ventro-dorsal, tanto simples quanto contrastada, sendo essa última mais utilizada, devido á facilidade da visualização do contraste de sulfato de bário, que permanece na base cardíaca e permite a observação do megaesôfago (OLIVEIRA, 2004. et. al, SILVA, 2012). Cerca de 80% dos casos de anormalidades do anel vascular é diagnosticado como PAAD em cães (SANTALUCIA, 2013). De acordo SANTALUCIA (2013) essa anomalia é encontrada em mais de 95% dos casos de cães e gatos com anomalias vasculares. Um dos diagnósticos diferenciais é o ducto arterioso persistente e a estenose pulmonar (FOSSUM, 2014). Outros exames complementares que podem fechar o diagnóstico são a angiografia, ecocardiograma, tomografia computadorizada (LOURENÇO, 2016).
O tratamento definitivo baseia-se na correção cirurgia o quanto antes, evitando assim danos irreparáveis ao esôfago(PINTO, 2009). O procedimento consiste na identificação do defeito para a secção do ligamento arterioso. Além do procedimento cirúrgico deve ser realizado manejo dietético, com a introdução da alimentação pastosa, mantendo o pescoço elevado em posição vertical durante 15 a 20 minutos (PINTO, 2009). Animais que apresentam pneumonia concomitantemente a esta patologia, devem ser tratados através de antibióticoterapia de amplo espectro (BOJRAB, 1996).
Relato de caso
Foi atendido, No Hospital Veterinário Vital Vet em Brasília-DF, no dia 17 de agosto de 2018, um cão da raça Pastor Alemão, macho com 52 dias de vida, pesou 1,650kg, apresentando emagrecimento progressivo, regurgitação após a ingestão de alimento sólido e prostração. Foi realizada anamnese, exames hematológicos e bioquímicos além dos exames radiográficos simples e contrastado.
Nos exames sanguíneos foram observados alterações nos níveis de proteínas plasmáticas e creatina, que se encontrava abaixo do padrão normal, a proteína plasmática 5 g/dL (6 – 8 g/dL) e a creatina de 0,4 mg/dL (0.5 - 1,5 mg/dL). No exame radiográfico simples observou-se megaesôfago, e em seguida na radiografia contrastada, foi possível observar a diminuição da passagem do contraste na altura da base cárdica e confirmar o megaesôfago (Figura 2, A e B). O paciente foi submetido a utilizar a sonda nasogástrica, no dia de 19 de agosto até o dia cirurgia.
Figura 2: Projeções radiográficas latero-lateral
esquerdo simples (A) e contrastada (B) da região cervico-toracica do paciente com PAAD.
A: presença de massa na região da base cardíaca, B: visualização de acentuada dilatação com acumulo do meio de contraste nas porções cervical e cervico-torácica esofágica, se estendendo até a base cardíaca e seguida da área de estenose.
Fonte: VetExames.
No dia 6 de setembro o paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico. O protocolo anestésico realizado na medicação pré-anestésica (MPA) foi metadona na dose 0,1mg/kg e midazolam na dose de 0,2mg/kg pela via intramuscular (IM). Para a indução anestésica, foi utilizado propofol na dose 2mg/kg pela via intravenosa e manutenção com isoflurano. Foi realizado bloqueio local do terceiro ao sétimo espaço intercostal esquerdo, com associação de lidocaína 1% (0,5ml) e bupivacaina 0,25% (0,5ml) via SC (Figura 3).
B A
Figura 3: Aplicação do bloqueio anestésico no 4°
espaço intercostal.
Fonte: Departamento de cirurgia do Hospital Vital Vet.
O paciente foi posicionado em decúbito lateral direito, realizada tricotomia ampla no hemitórax esquerdo, antissepsia prévia realizada com clorexidine dergermante 2% seguido de clorexidine alcoólica 0,5% e posteriormente a antissepsia definitiva somente com clorexidine alcoólica 0,5%. Foi colocado o pano de campo, deixando somente a área cirúrgica descoberta. A técnica realizada para a correção da anomalia do anel vascular foi á técnica da secção do ligamento arterioso.
Foi realizada toracotomia entre o 5° e 6° espaço intercostal, divulsão do subcutâneo e secção dos músculos grande dorsal, serrátil ventral, escaleno, intercostal externo e intercostal interno.Depois de acessado o tórax, foi colocado afastador de Beckman Adson para permanência da abertura da cavidade torácica, permitindo assim uma melhor visualização da cavidade. Assim que foi aberto, observou-se o aumento de volume do esôfago. Para melhor visualização da base cardíaca o esôfago foi afastado. Após a visualização da base cardíaca foi identificado o ligamento arterioso (figura 4).
O nervo vago foi isolado para evitar danos ao mesmo. Antes da secção do ducto arterioso foram realizadas duas ligaduras com fio absorvível, primeiro na porção aórtica do ducto depois na porção da artéria pulmonar, em seguida fez-se a secção do ligamento (figura 5).
Figura 4: Identificação e isolamento do ligamento
arterioso. A: ligamento arterioso. B: Nervo vago
Fonte: Departamento de Cirurgia do Hospital Vital Vet.
Depois de forma cautelosa foi introduzida á sonda de Foley, por via oral até a região estenosada do esôfago e em seguida o balão foi inflado, permanecendo por alguns minutos no local para ter o relaxamento momentâneo da porção estenosada. Por fim, foi realizada
poliglecaprone 25 2-0, sutura da pele padrão Wolff com fio de Nylon 3-0. O procedimento foi concluído pela realização da toracocentese para confirmar que não havia pressão positiva no interior do tórax.
Figura 5: Abordagem da ligadura no ligamento com fio
absorvível, primeiro na porção aórtica do ducto depois na porção da artéria pulmonar. A: Ligadura do ligamento. B: Aorta
Fonte: Departamento de Cirurgia do Hospital Vital Vet.
No pós-cirúrgico o paciente, permaneceu internado em observação por 5 dias, foi feito antibióticoterapia com Amoxicilina com clavulanato de potássio na dose de 20mg/kg 12h/12h via subcutâneo, Cloridrato de Tramadol na dose de 3mg/kg 12h/12h via intravenosa e Dipirona na dose de 25mg/kg 12h/12h via IV. O paciente recebeu suporte nutricional com nutralife no volume de 1ml a cada 2 horas via sonda esofágica, e após a administração da alimentação o paciente era mantido com o pescoço erguido durante 20 minutos para evitar o regurgitação. Depois de 10 dias do procedimento, o paciente teve pouco episódios de regurgitação, apresentou ganho de peso e introduziu-se a alimentação pastosa de forma gradativa. 2 meses após a cirúrgica o paciente teve ganho de peso de 2kg a mais, escore corporal normal, não apresentou sinais de refluxo e apatia.
Discussão
A Persistência do quarto arco aórtico direito é uma anormalidade vascular congênita, sendo os cães filhotes de porte médio e grande os mais acometidos. Essa deformidade acomete cerca de 95% em cães e gatos com problema no desenvolvimento dos anéis vasculares (CANAVARI, 2018). As espécies que podem ser
A
quanto a espécie felina, no entanto os cães são mais acometidos por tal anomalia, sendo Boston Terrier, Setter Irlandês, Dogue Alemão e o Pastor Alemão as raças mais predispostas (SANTALUCIA, 2013). O que pôde ser observado no caso descrito, no que um cão da raça Pastor Alemão foi diagnosticado com persistência do quarto arco aórtico direito.
A PAAD é uma anomalia vascular que ocorre durante a embriogênese, a esta alteração de desenvolvimento leva á estenose esofágica e consequentemente ao desenvolvimento do megaesôfago (SANTALUCIA, 2013). Após a realização das radiografias foi observado aumento do diâmetro esofágico confirmado após o exame radiográfico contrastado, no qual se observou aumento de volume cranial a base cardíaca, característico de megaesôfago.
Os principais sinais clínicos observados nesses animais são regurgitação após a ingesta de alimento sólidos, má condição corporal, subdesenvolvimento quando comparados a filhotes da mesma ninhada. Esses animais tendem a procurar mais vezes o alimento, para saciar sua fome, este hábito de comer depravadamente leva ao quadro de regurgitação e esofagite (MENEZES, 2007). De acordo com o relato, os sinais clínicos observados pelo paciente coincidem com o que é descrito na literatura visto que o mesmo também apresentava prostração, emagrecimento progressivo e regurgitação do alimento.
Segundo SEBASTIANI (2013) alguns animais podem apresentar quadro de pneumonia devido á aspiração do alimento após a regurgitação. Tal complicação não foi observada no relato descrito, visto que no início dos sinais clínicos o paciente foi diagnosticado com megaesôfago e imediatamente realizado manejo alimentar, evitando que os quadros de regurgitações se tornassem constantes, podendo assim levar ao desenvolvimento de pneumonia aspirativa, que causam problemas respiratórios com cianose, cansaço, desmaio e septicemia.
O diagnóstico presuntivo é realizado através da radiografia contrastada, na qual será observado aumento de volume esofágico cranial á base cardíaca e estenose do esôfago na base cardíaca, tal alteração foi observada no caso por (SILVA et. al, 2012). No entanto este método de diagnóstico não permite confirmar exatamente qual tipo de anomalia está presente. Para tal pode-se realizar angiografia ou até mesmo a visualização direta durante a cirurgia (SEBASTIANI, 2013).
Para se chegar ao diagnóstico definitivo no
pré-operatório, recomenda-se a realização de exame de ressonância magnética ou tomografia computadorizada (LOPES et al, 2014). No entanto tal exame não foi realizado devido ás condições financeiras do tutor, o que muitas das vezes impede que o diagnóstico seja confirmado antes do procedimento cirúrgico.
Nos pacientes enfraquecidos, recomenda-se a colocação de sonda nasogástrica antes do procedimento cirúrgico, para ajudar no suporte nutricional, melhorando as condições físicas do animal (SEBASTIANI, 2013). Tal manejo foi realizado logo após do diagnóstico do megaesôfago, o que permitiu ao paciente ser alimentado de forma a impedir novas regurgitações como melhorar o score corporal até que o procedimento cirúrgico fosse realizado. O tratamento para PAAD é cirúrgico, essa a única opção para resolução do problema (OCHOA, 2012). É indicado para os animais portadores das anomalias dos anéis vasculares, para amenizar os sinais clínicos das vias aéreas e gástricos devidos á compressão da traqueia e esôfago, levando ao megaesôfago em consequência causando o refluxo alimentar (DUNCAN, 2007). Conforme DUNCAN et. al, (2007) e OCHOA (2012) o tratamento efetuado no paciente foi o procedimento cirúrgico, após a cirurgia foi iniciado o tratamento alimentar com o auxílio de uma sonda nasogástrica para facilitar a alimentação e evitar o refluxo. O Pastor Alemão não mostrou evidência de sinais respiratórios e passou a se alimentar com alimentação pastosa.
Conforme CANAVARI (2018) cerca de 30% dos animais jovens que apresentam persistência do arco aórtico direito demonstram recuperação completa no pós-operatório, quando os tutores realiza á terapia alimentar correta após a cirurgia. Os sinais clínicos que o animal apresenta na recuperação irão reduzir conforme o tratamento do manejo alimentar. Durante um mês foi realizado o manejo conforme descrito na literatura, havendo recuperação satisfatória do paciente.
O prognóstico é reservado, pois o animal apresentou sinais de regurgitação no pós-operatório. Apesar de o ligamento arterioso ser seccionado, o megaesôfago pode regredir ou ficar permanente. Fazendo com que o habito alimentar do paciente mude para uma dieta específica. De acordo com LOURENÇO (2016) nos animais que realizaram a correção cirúrgica de PAAD, o índice de sobrevivência é cerca de 88,9%. Os tutores têm um papel importante na fase do pós-operatório, pois um dos fatores que indica um prognóstico favorável é a realização do tratamento o mais precoce possível, dando
chance de uma boa recuperação do paciente.
Conclusão:
A Persistência do arco aórtico direito é uma anomalia comum em cães e gatos filhotes. Quando diagnosticado precocemente deve ser realizado o tratamento cirúrgico, evitando assim complicações graves, principalmente do esôfago, além de pneumonia por aspiração, que quando não tratado pode levar á morte.
O índice de sobrevivência dos animais com PAAD é reservado, dependendo muito da identificação da anomalia, da correção cirúrgica e do manejo alimentar pós-operatorio.
Agradecimentos:
Sou grata ao Médico Veterinário Paulo de Tarso Guimarães pela orientação e auxilio do meu artigo, a Médica Veterinária Estefânia Melgaço de Sousa pelo aprendizado e conhecimento na prática do meu estágio supervisionado, as minhas amigas Thais Fernandes, Thalita Corina e Thayná Ribeiro por ajudarem na rotina do hospital e a toda equipe do Hospital Veterinário Vital Vet. Agradeço aos meus amigos Amanda Reis, Camila Perreira, Ludimila Cardoso, Luisa Pelli, Thaynara Aguiar, Thais Neves, Lucas Mesquita e companheiros e aos professores de classe por adquirir novos conhecimentos.
Referências:
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