FEITOS DO TREINAMENTO AERÓBICO DURANTE A
HEMODIÁLISE EM UM INDIVÍDUO COM INSUFICIÊNCIA
RENAL CRÔNICA: estudo de caso
Regina Márcia Faria de Moura1,Renata Cristina Magalhães Lima2, Patrícia Cunha Barros3,
Talita Oliveira Souza3
RESUMO: A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é caracterizada por perda lenta, progressiva e irreversível da função renal e suas consequências incluem baixa capacidade aeróbica, perda de força muscular e piora da qualidade de vida (QV). O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do treinamento aeróbico realiza-do durante hemodiálise (HD) na capacidade funcional e QV em um indivíduo com IRC. Foram avaliadas a capacidade funcional pelo teste de caminhada de 6’ e a QV pelo questionário SF-36 antes e após a realização de um protocolo de treinamento aeróbico durante a HD. Houve aumento da distância caminhada em 70 metros e um aumento de 50,1% no domínio aspecto emocional do SF-36. Este estudo evidenciou benefícios sobre a capacidade funcional e QV do partici-pante, porém se trata de um estudo de caso e a generalização dos resultados é comprometida. Mais estudos são necessários para confirmar estes achados. PALAVRAS-CHAVE: insuficiência renal crônica, exercício aeróbico, qualidade de vida.
INTRODUÇÃO
A IRC é considerada atualmente um grande problema de saúde pública no Brasil e no mundo por ser uma doença res-ponsável por altas taxas de morbidade e mortalidade (MARTINS & CESARINO, 2005).
A IRC consiste em uma lesão renal e perda progressiva e irreversível das funções glomerular, tubular e endócrina dos rins. Em sua fase mais avançada, denominada estágio final da do-ença renal, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno, sendo necessário tratamento dialítico ou trans-plante renal (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DOENÇA RENAL CRÔNICA, 2004).
Entre as causas da IRC pode-se destacar a diabetes melli-tus, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), a glomerulonefrite, as doenças císticas dos rins, as doenças vasculares, as doen-ças intersticiais, o lúpus eritematoso sistêmico e rins policísticos (ROSNER, 2005; MAGALHÃES et al, 2004).
No Brasil, a incidência de casos de IRC aumenta cerca de 8% ao ano e a prevalência de pacientes mantidos em programas de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DOENÇA RENAL CRÔNICA, 2004). De acor-do com os daacor-dos emitiacor-dos pelo Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2004, o Brasil encontra-se em quarto lugar no número de pacientes em programas de diálise. De 24.000 pa-cientes mantidos em programas de diálise em 1994, o número de pacientes já ultrapassam 59.153 em 2004. O gasto com o
programa de diálise e transplante renal no Brasil é em torno de 1,4 bilhões de reais ao ano (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DO-ENÇA RENAL CRÔNICA, 2004).
Estudos mostram importantes avanços em técnicas, equi-pamentos e manuseio terapêutico para tratamento da IRC mas ainda assim, esta doença é uma condição que gera problemas médicos, sociais e econômicos em todo o mundo (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DOENÇA RENAL CRÔNICA, 2004; MARTINS & CESARINO, 2004).
As pessoas atingem a fase terminal da doença têm, hoje, três métodos de tratamento que substituem as funções dos rins: a diálise peritoneal, a Hemodiálise (HD) e o transplante renal. Este último é a forma de tratamento ideal para pacientes com IRC, porém, devido à dificuldade de se conseguir um rim para o transplante e ao fato de existirem poucos centros de transplante equipados e capacitados, a forma de tratamento mais utilizada é a HD (MARTINS & CESARINO, 2005).
O tratamento hemodialítico é responsável por um cotidiano monótono e restrito, sendo as atividades desses pacientes limi-tadas após o início do tratamento, favorecendo o sedentarismo e limitações funcionais, fatores estes que refletem diretamente na Qualidade de Vida (QV) (MARTINS & CESARINO, 2005).
Situações como isolamento social, perda de emprego, de-pendência da previdência social, perda da autoridade no con-texto familiar, afastamento dos amigos, parcial impossibilidade de locomoção em razão do estado clínico geral, impossibilidade
de passeios e viagens prolongadas em razão das sessões de HD, diminuição da atividade física e disfunção sexual, são exem-plos de situações que influenciam diretamente na QV destes pa-cientes (MARTINS & CESARINO, 2004).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define QV como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE ASSES-SMENT, 1995). A QV é um construto subjetivo que envolve a auto-percepção, composto por múltiplas dimensões positivas, negativas e bidirecionais, como função física e bem estar emo-cional e social. Função cognitiva, função sexual, produtividade no trabalho, percepção de doença, dor, auto-estima, imagem corporal e sono também são importantes dimensões na avalia-ção da QV, além de outros aspectos não relacionados à saúde, mas que influenciam, como renda, liberdade e saneamento am-biental, dentre outros (THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE ASSESSMENT, 1995).
O termo Qualidade de Vida Relacionado à Saúde (QVRS) é definido como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deterio-rações funcionais; as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos, tratamentos e a organização política e econômica do sistema assistencial, sendo empregado para designar o construto QV por meio da percepção individual de saúde (EBRAHIM, 1995).
Os instrumentos de QVRS servem para conceituar, medir e avaliar os domínios mais comprometidos após a instalação da doença ou após uma intervenção terapêutica, contribuindo para uma ação mais direcionada dos profissionais de saúde que lidam com essa população (MARTINS & CESARINO, 2004; EBRAHIM, 1995).
Há descrito na literatura vários estudos que têm como des-fechos primários e secundários a avaliação da QVRS de pa-cientes com IRC em tratamento hemodialítico. A maioria destes estudos avaliou a QVRS por meio do questionário genérico
Me-dical Outcomes Study Short-form 36 (SF-36). Este questionário
é amplamente utilizado na área de saúde por ser considerado um instrumento de fácil aplicação e possuir boas proprieda-des psicométricas (MARTINS & CESARINO, 2005; MARTINS & CESARINO, 2004; CLEARY & DRENNAN, 2004; CASTRO et al, 2003; DEPAUL et al, 2002; OH-PARK et al, 2002; NETO et al, 2000; PAINTER et al, 2000a).
As alterações cardiovasculares e musculares são freqüen-tes em portadores de IRC que se submetem ao tratamento he-modialítico, chegando a ser de 10 a 20 vezes superior quando comparado à população geral. As alterações cardiovasculares
mais freqüentes são a HAS, a hipertrofia ventricular esquerda e a insuficiência cardíaca congestiva. A alteração muscular mais comum é a miopatia urêmica (FERREIRAS, ROCHA & SARAIVA, 2005; MAGALHÃES et al, 2004; MOREIRA & BARROS, 2000).
As alterações cardiovasculares crônicas estão relacionadas à sobrecarga de volume, anemia, HAS e a presença de toxinas urêmica. A HAS acompanha a IRC em 60% a 90% dos casos e sua prevalência aumenta com a progressão da doença renal. A hipertrofia ventricular esquerda é também uma alteração muito comum, podendo levar, por fim, a insuficiência cardíaca con-gestiva (ABENSUR, 2004; MAGALHÃES et al, 2004; MOREIRA & BARROS, 2000).
Os distúrbios cardiovasculares e musculares levam a uma diminuição da capacidade física, perda de força muscular e con-seqüentemente a uma limitação funcional. Estas alterações es-tão relacionadas muitas vezes a uma piora importante da QV de pacientes com diagnóstico de IRC (ABENSUR, 2004; CASTRO
et al, 2003).
A prática regular de exercícios físicos por pacientes sub-metidos ao tratamento de HD pode melhorar acentuadamente a deteriorização psicológica, funcional e física destes pacientes (CHEEMA & SINGH, 2005). Estudos mostram que um progra-ma de exercícios físicos, envolvendo a modalidade aeróbica e treino de força muscular, associado às mudanças no estilo de vida, promove benefícios para pacientes em tratamento de HD tais como: redução dos níveis pressóricos e de fatores de risco cardiovasculares, diminuição da incidência de câimbras, melhor controle de peso, aumento do hematócrito e melhora da capa-cidade funcional (CHEEMA & SINGH, 2005; KNAP, 2005; MA-GALHÃES et al, 2004; MILLER et al, 2002; KOUIDI, 2002). Além disso, a prática de exercícios de forma regular pode também promover melhora do humor, da ansiedade, da depressão e di-minuir o estresse (KNAP, 2005). Estudos têm evidenciado que todos esses benefícios possuem influência direta sobre a QV de pacientes com IRC (KNAP, 2005; MAGALHÃES et al, 2004).
A literatura recomenda que um programa de exercícios fí-sicos durante a HD deve ser realizado duas a três vezes por semana no mínimo, com duração média de 60 minutos e inten-sidade de 60 a 80% da Freqüência Cardíaca máxima (FCmax). A sessão deve ser iniciada com exercícios de flexibilidade e calistênicos, devem ser feitos de 20 a 30 minutos de exercícios aeróbicos com exercícios de resfriamento ao final da sessão (CHEEMA & SINGH, 2005; MAGALHÃES et al, 2004; MARTINS & CESARINO, 2004; KOUIDI, 2002). A prescrição apropriada de exercícios envolvendo modalidades aeróbicas e/ou de re-sistências são seguras e benéficas para os pacientes na HD (CHEEMA & SINGH, 2005).
Existem hoje descritas na literatura duas formas de realizar treinamento aeróbico e de fortalecimento muscular em pacien-tes em HD: em dias de não diálise e em dias de diálise. As duas formas de treinamento têm demonstrado promover benefícios físicos e psicológicos para pacientes com IRC. Porém a adesão ao tratamento tem sido maior nos grupos de pacientes que reali-zaram o treinamento durante a HD (MOORE et al, 1998).
Os exercícios não são rotineiramente administrados em pacientes com IRC durante a HD, comparada à prática em outras doenças crônicas (CHEEMA & SINGH, 2005). Apesar de a literatura apresentar várias evidências dos benefícios da realização de exercícios físicos realizados durante a HD, essa abordagem quase não tem sido utilizada na prática clínica (CHEEMA & SINGH, 2005).
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do treinamento aeróbico realizado durante o período de HD na capacidade fun-cional e na QV em um indivíduo com IRC.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de caso que teve como objetivo ava-liar a capacidade funcional e da QV de um indivíduo com IRC antes e após a realização de um protocolo de treinamento aeró-bico durante a HD.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Francisco de Assis (HSFA) e antes da inclu-são do indivíduo no estudo, este foi informado sobre o propó-sito do mesmo e assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O estudo foi desenvolvido no serviço de hemodiálise do Ins-tituto Mineiro de Nefrologia – Unidade HSFA durante o período de 26 de agosto a 7 de outubro de 2006.
Para ser incluído no estudo o participante deveria ser vo-luntário, ter diagnóstico médico de IRC, estar em tratamento de HD por mais de três meses, ter idade entre 18 e 60 anos e ter liberação do médico responsável para realização das ati-vidades propostas neste estudo. Não houve restrição quanto ao sexo e nem quanto ao uso de eritropoetina sintética. O participante deveria ler, estar de acordo e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram excluídos os participantes que tinham acesso vascular para HD em membros inferiores, dificuldades de compreensão, si-nais e sintomas de angina, história de infarto agudo do miocárdio há pelo menos seis meses, HAS não controlada, diabetes mellitus descompensada, insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV
segundo a classificação funcional da New York Heart Association, anemia grave, processo infeccioso sistêmico, trombose venosa, ne-oplasia maligna e disfunções músculos-esqueléticos nos membros inferiores e superiores que impedissem o participante de realizar o treinamento aeróbico em cicloergômetro de membros inferiores.
A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de cami-nhada de seis minutos e a percepção da QV pelo questionário SF-36. Estes foram aplicados antes e após intervenção pelos mesmos examinadores, que foram devidamente treinados, no mesmo local e horário do dia.
Avaliação da capacidade funcional
A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminha-da de seis minutos. Este é um teste de exercício submáximo que tem como objetivo produzir um nível de estresse com o exercí-cio, para que se possa estimar o consumo máximo de oxigênio, avaliar limitações funcionais e efetividade de técnicas de reabi-litação (CASABURI et al., 2002; AMILTON & HAENNEL, 2000 ).
O participante foi instruído a caminhar em um corredor demarcado de 30 metros por seis minutos, mantendo a maior velocidade que ele conseguisse. Durante o teste foram utiliza-das frases de encorajamento verbal pelo examinador de 2 em 2 minutos como: “você está indo muito bem”. Imediatamente antes e após realização de cada teste foram mensurados os se-guintes parâmetros: Freqüência Cardíaca (FC), Pressão Arterial (PA), Freqüência Respiratória (FR), Saturação de Oxihemoglobi-na (SpO2), Percepção Subjetiva ao Esforço (PSE) pela escala de BORG modificada e a distância percorrida.
Para realização do teste de caminhada o participante foi ins-truído a não realizar atividades extenuantes 18 horas antes, não ingerir alimentos pesados, cafeína ou nicotina 2 a 3 horas antes do teste e dormir no mínimo de 8 horas de sono na noite anterior ao teste (CASABURI et al., 2002; AMILTON & HAENNEL, 2000 ).
Foram realizados dois testes com intervalo de 15 minutos entre eles. Foi considerado o teste que o paciente percorreua maior distância.
Avaliação da qualidade de vida
A QV foi avaliada pelo questionário SF-36 que é um instru-mento genérico, multidimensional, composto por 36 itens agru-pados em oito domínios que avaliam componentes de saúde física e mental. O componente saúde física apresenta os seguin-tes domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, esta-do geral da saúde. Já o componente de saúde mental apresenta os domínios: vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. O escore do questionário varia de zero a 100 e quanto maior o escore obtido melhor a percepção que o
indiví-duo tem em relação à sua QV (MARTINS & CESARINO, 2005; MARTINS & CESARINO, 2004). O questionário SF-36 foi aplica-do na forma de entrevista por um aplica-dos pesquisaaplica-dores responsá-veis pelo estudo.
Protocolo de treinamento
O protocolo de treinamento foi realizado três vezes por semana por um período de oito semanas. As sessões consis-tiram de exercícios preparatórios, treinamento aeróbico em cicloergômetro de membros inferiores e exercícios de resfria-mento. Durante o treinamento foram monitorizadas a PA pelo esfigmomanômetro da marca BDâ devidamente calibrado e um estetoscópio da marca Littmann classic IIâ, FC por um cardio-freqüêncímetro da marca Polarâ e a PSE pela escala de BORG modificada. Foram mensurados a FC, PA, PSE antes, durante e após a realização da intervenção. Estes dados foram registrados em uma ficha de controle diário. Todas essas atividades foram realizadas durante as duas primeiras horas de HD.
Antes de iniciar o estudo foi solicitado ao participante que ele realizasse um teste ergométrico para garantir que a intensi-dade de todas as ativiintensi-dades realizadas estivesse de acordo com sua condição clínica.
Caso o participante apresentasse HAS maior que 180/100 mmHg, hipotensão, e/ou sinais de fadiga muscular durante a realização do protocolo, as atividades seriam interrompias ime-diatamente e o fato seria comunicado ao enfermeiro e médico responsáveis. No serviço de hemodiálise do Instituto Mineiro de Nefrologia – Unidade HSFA sempre estavam presentes um médi-co e um enfermeiro que foram previamente informados a respeito das atividades realizadas e de suas possíveis complicações.
Os exercícios preparatórios consistiram de alongamentos estáticos bilateralmente dos músculos isquiossurais e tríceps surais sendo duas repetições para cada grupo muscular man-tida por 30 segundos, exercícios circulatórios dos pés e marcha estacionária na posição assentada. Essa fase do protocolo teve duração aproximada de 10 minutos e foi realizada no início da sessão. Após realização dos exercícios preparatórios foi realiza-do treinamento aeróbico em ciclo ergômetro de membros infe-riores durante 20 a 30 minutos, com FC de treinamento entre 60
a 80% da FCmax atingida no teste ergométrico realizado pelo participante uma semana antes do início do estudo. A FCmax atingida no teste ergométrico pelo participante foi de 118 bati-mentos por minutos e a PA de 145/60 mmHg. Após o exercício aeróbico foram realizados alongamentos estáticos bilateralmen-te dos músculos isquiossurais e tríceps surais sendo duas re-petições para cada grupo muscular mantida por 30 segundos. Foram realizados também exercícios respiratórios ao final da sessão. Essa fase do protocolo teve duração aproximada de 10 minutos.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi feita análise descritiva e exploratória dos dados.
RESULTADOS
Foi recrutado no serviço de hemodiálise do Instituto Minei-ro de NefMinei-rologia – Unidade HSFA o participante S.L.R., sexo masculino, aposentado, sedentário, não etilista, não tabagista, com diagnóstico de HAS e IRC há 13 anos. Aos 29 anos reali-zou transplante renal (doador cadáver) evoluindo após um ano e seis meses com disfunção renal retornando ao tratamento he-modialítico. Os medicamentos em uso pelo participante durante realização do protocolo de treinamento eram: anti-hipertensivos (betabloqueador - 40 mg, inibidor da enzima conversora da an-giotensina - 20mg e bloqueador dos canais de cálcio - 20mg), polímero catiônico livre de alumínio e cálcio - 0,25 mg, vitaminas do complexo B e vitamina C - 500mg, acetato de cálcio - 700mg , acido fólico - 5mg eritropoetina sintética (3000 u) e glicosídeo digitálico - 0,25 mg. O participante apresentava independência funcional para todas as atividades instrumentais de vida diária.
O participante possuia diagnóstico de osteoartrite da arti-culação coxofemoral direita e faz uso de dispositivo de auxílio à marcha (bengala). O grau de comprometimento motor decorren-te da osdecorren-teoartridecorren-te não impediu que o participandecorren-te realizasse to-das as atividades propostas neste estudo, apenas foi orientado que durante a realização do treinamento em cicloergômetro de membros inferiores a flexão e abdução excessiva dos quadris fossem evitadas.
Os parâmetros demográficos, antropométricos e hematológi-cos do participante do estudo estão representados na TABELA 1.
O participante aumentou em 70 metros (12,2%) a distância caminhada no teste de caminhada de seis minutos após as oito semanas de treinamento. A FC, FR e a PA de repouso sistóli-ca e diastólisistóli-ca reduziram em (6,17%, 22,2%), (15,3% e 12,5%)
respectivamente. A PSE obtida nos testes não modificou após o treinamento. Os parâmetros do teste de caminhada de seis minutos obtidos pelo participante pré e pós-intervenção estão representados na TABELA 2.
Com relação à QV, os domínios aspecto físico (escore de 100), estado geral da saúde (escore de 92), vitalidade (escore de 65) não modificaram. Os escores dos domínios dor e saúde mental eram 41 e 80 na avaliação pré-intervenção e passaram para 32 e 76 na avaliação pós-treinamento, representando uma
redução de 21,9% e 5% respectivamente. O escore do domínio aspecto emocional passou de 66,6 para 100 representando um aumento de 50,1%. Os escores dos domínios do questionário SF-36 obtidos pelo participante pré e pós-intervenção estão re-presentados no GRÁFICO 1.
DISCUSSÃO
Pacientes com IRC em tratamento hemodialítico apresen-tam uma perda progressiva de sua capacidade funcional e de sua QV. Apesar das evidências poucos são os estudos que ava-liaram a capacidade funcional e após treinamento aeróbico (DE-PAUL et al, 2002; PAINTER et al, 2000a). A literatura apresenta divergências quanto aos resultados do teste de caminhada de seis minutos e da QV de pacientes com IRC que realizaram trei-namento aeróbico durante a HD (MOUG et al, 2003; DEPAUL et
al, 2002; PAINTER et al, 2000a).
DePaul et al observaram que após 12 semanas de inter-venção com cicloergômetro de membros inferiores associados ao fortalecimento muscular de quadríceps e isquiossurais houve um aumento significativo no teste de exercício submáximo no grupo intervenção, porém não foi observada diferença signifi-cativa da distância caminhada no teste de caminhada de seis minutos do grupo intervenção comparado com o grupo controle que não realizou nenhuma intervenção. Quanto à avaliação da QV realizada pelo questionário SF-36, os autores também não observaram diferenças significativas entre os resultados do gru-po intervenção e do grugru-po controle. Os autores compararam os valores da distância caminhada no teste de caminhada de
seis minutos e do escore do SF-36 obtidos pelos indivíduos com IRC no período pré-intervenção com valores obtidos por sujeitos saudáveis e foi evidenciado uma redução significativa destes parâmetros nos indivíduos com IRC (DEPAUL et al, 2002).
Painter et al em um estudo controlado de 16 semanas de exercícios aeróbicos individualizados com aumento progressi-vo da carga e duração, demonstraram que houve aumento da distância caminhada que foi avaliado pelo teste de caminhada de seis minutos, bem como melhora da função física avaliada pelo questionário SF-36, no grupo intervenção comparado com o controle (PAINTER et al, 2000a).
Moug et al. envolvendo exercícios aeróbicos de cicloergô-metro de membros inferiores realizados durante a HD, verifica-ram que a pós seis semanas de intervenção não foverifica-ram suficien-tes para desencadear melhoras significativas da capacidade funcional no grupo intervenção (MOUG et al, 2003).
Em uma revisão sistemática a respeito dos efeitos do exer-cício físico em pacientes que realizam hemodiálise foi observado que a duração dos programas de treinamentos variou de seis semanas a quatro anos e que os programas de exercícios físicos com duração igual ou superior a oito semanas apresentaram efeitos benéficos nos aspectos físicos, funcionais e psicológicos dos participantes (CHEEMA & SINGH, 2005).
Kouidi et al fizeram uma comparação de duas formas de aplicação dos programas de exercícios: grupo A que realizaram exercícios nos dias de não diálise e grupo B que realizam exer-cícios durante HD. Os resultados mostraram que houve melho-ra significativa da capacidade funcional avaliado pelo teste de caminhada de seis minutos e da QV avaliada pelo SF-36, tanto após um ano quanto após quatro anos de intervenção, no grupo A e no grupo B. O número de desistência foi maior no grupo A (37,5%) quando comparado com o grupo B (21%). Os exercí-cios realizados durante HD mostraram ser de maior preferência e mais convenientes pelo fato dos participantes não terem que dispor te tempo extra já que estes se encontravam no local onde seria realizado o exercício físico (KOUIDI et al, 2004). Os exercí-cios realizados nos dias em que o paciente realiza HD possuem maior adesão dos pacientes e no presente estudo o participante apresentou uma assiduidade ao programa de 100%.
Segundo a literatura a distância caminhada no teste de ca-minhada de seis minutos em indivíduos saudáveis variam de 400 a 700 metros. O participante deste estudo apresentou uma distância caminhada no teste de 504 metros (pré intervenção) e uma distância de 574 metros (pós intervenção). Na literatura não existem dados para avaliação de ganhos da distância caminha-da e qual a sua relação com o ganho na capacicaminha-dade funcional em pacientes com IRC. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica acredita-se que aumentos de aproximada-mente 50 metros representam ganhos clínicos importantes para estes pacientes (ENRIGHT, 2003, LACASSE et al, 1996).
Outro aspecto relevante que deve ser pontuado, é que no segundo teste além do aumento da distância caminhada o par-ticipante manteve níveis de FC, FR, PA abaixo dos valores do primeiro teste, além disso seu nível de percepção em relação ao esforço permaneceu o mesmo, estes achados sugerem uma melhor tolerância ao esforço após o treinamento.
Miller et al. em um estudo controlado, verificou que exercí-cios aeróbicos em cicloergômetro de membros inferiores duran-te a hemodiálise produziram redução da PA e FC basal, redução da resistência vascular periférica e também redução de 36% no uso de medicamentos anti-hipertensivos após seis meses de in-tervenção (MILLER et al., 2002). Neste estudo tanto a FC quanto e PA de repouso reduziram após 8 semanas de treinamento su-gerindo a possibilidade de terem ocorrido adaptações cardio-vasculares positivas ao treinamento aeróbico
Segundo o estudo de Moore et al tanto o treinamento aeró-bico quanto o de força muscular, devem ser realizados durante as duas primeiras horas da HD, pois nesse período o paciente está hemodinamicamente estável e após este período há maior chance de ocorrerem fadiga, câimbras e principalmente a
hipo-tensão (MOORE et al, 1998).
O protocolo de treinamento foi realizado durante as duas primeiras horas de hemodiálise e os efeitos adversos observa-dos durante o período de treinamento foram mínimos. Nas duas primeiras semanas de treinamento o participante apresentou cefaléia logo após o término dos exercícios, não havendo, en-tretanto alterações importantes da PA e FC. O participante evo-luiu com alívio da cefaléia após as duas semanas e não mais apresentou este sintoma durante as sessões. Na quarta semana de treinamento o participante apresentou dores na articulação coxofemural direita durante toda a sessão. Neste dia, o treina-mento aeróbico foi realizado de forma intermitente, de acordo com a queixa de dor relatada pelo participante.
Durante a HD há uma redução de peso, de osmoralidade, volume plasmático e de potássio. Estas alterações, associada ao uso crônico de drogas vasoativas e os possíveis efeitos ne-gativos da membrana e do alcalinizante em uso sobre o siste-ma circulatório, produzem instabilidade cardiovascular podendo ocorrer o mecanismo de hipotensão arterial, em cerca de 30 a 50% dos pacientes (CHOR, BOIM & SANTOS, 2004). Estudos que realizaram o exercício durante a HD apontaram a hipoten-são como o principal evento adverso ocorrido durante a reali-zação do exercício (STORER et al, 2005; CHOR, BOIM & SAN-TOS, 2004; PARSONS, TOFFELMIRE & KING-VANVLACK, 2004; PAINTER et al, 2000b).
Os estudos que tem utilizado o SF- 36 para avaliar QV de pacientes com IRC em tratamento hemodialítico, têm observado importante comprometimento das condições físicas e emocio-nais dessa população (CASTRO et al, 2003). A literatura eviden-cia que a prática de exercícios físicos de forma regular propor-ciona ao indivíduo benefícios físicos, emopropor-cionais e a sensação de bem estar. No presente estudo, após as oito semanas de trei-namento, foi observado aumento do escore do domínio aspecto emocional. Acredita-se que o aumento deste escore esteja re-lacionado com os efeitos do protocolo de treinamento aeróbico realizado (CHEEMA & SINGH, 2005; KNAP, 2005; MAGALHÃES
et al, 2004; KOUIDI, 2002; MILLER et al., 2002).
A presença de uma doença crônica está associada à pio-ra da QV de uma população. Autores demonstpio-ram redução na QV de pacientes com IRC, quando comparados á população geral (MARTINS & CESARINO, 2005; CASTRO et al, 2003). O participante apresentou comprometimento nos diferentes domí-nios avaliados pelo questionário SF-36, sendo que os menores valores foram observados nas dimensões dor e vitalidade. É im-portante lembrar que essas dimensões avaliam principalmente a sensação de desânimo e falta de energia que são sintomas freqüentes em pacientes com IRC. As limitações referentes aos
aspectos emocionais, referem-se a problemas com o trabalho ou outras atividades diárias como resultante de problemas emo-cionais, gerando baixos escores, refletindo, assim, comprometi-mento desse domínio. O domínio dor apresentou uma redução de 21,9%. Essa redução pode estar associada à um aumento da intensidade das atividades realizadas pelo participante no seu dia-a-dia e também devido à osteoartrite da articulação coxofe-mural direita.
Após as oito semanas de intervenção que registrassem por escrito as modificações percebida por ele.
“Embora seja difícil relatar a atenção expressiva que recebi das pesquisadoras, porque não dizer amigas pesquisadoras, isto eu falo pelo benefício que pude sentir em tão pouco tempo nas sessões de fisiotera-pia realizadas durante a hemodiálise no Hospital São Francisco em BH. Pois só quem faz hemodiálise pode realizar uma caminhada subindo ladeira, e não sentir as pernas pesadas ou coração disparado. E foi este bem estar que senti.”
Estudos mostram que o comprometimento da QV desses pacientes com IRC pode ser modificado através de atitudes, respostas e ação deles próprios, através de intervenções de programas de atividades aeróbicas dos profissionais envolvidos nos programas e de políticas de saúde direcionadas aos porta-dores de IRC (MARTINS & CESARINO, 2004).
CONCLUSÃO
O exercício físico aeróbico realizado durante a HD promove benefícios na capacidade funcional e na QV. Embora os resul-tados encontrados neste estudo tenham sido positivos tanto em relação à capacidade funcional quanto à QV, a generalização desses resultados para a população com IRC é limitada pelo fato de se tratar de um estudo de caso. Sabe-se que essa abor-dagem ainda é muito pouco utilizada na prática clínica, sendo necessário maior conhecimento acerca dos benefícios do treina-mento aeróbico realizado durante a HD. Por se tratar de um tema recente e ainda pouco explorado mais estudos são necessários para confirmação destes achados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABENSUR, H. Anemia da Doença Renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 26, n. 3, p.1-4, ago. 2004.
AMILTON D.M.; HAENNEL R.G.; Validity. and Reliability of the 6 – Minute walk test in a cardiac rehabilitation population. Journal of Cardiopulmo-nary Rehabilitation, v.20, n. 3, p.156-164, 2000.
CASABURI, R.; COATES, A. L..; ENRIGHT, P. L.; MACINTYRE, N. R.; MCKAY, R. T. ATS statement: guidelines for the six- minute walk test. American Journal Respiratory and Critical Care Medicine, v.166, n.1, p. 111-117, 2002.
CASTRO, M.; CAIUBY, A. V. S.; DRAIBE, S. A.; CANZIANI, M. E. F. Quali-dade de vida de pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiáli-se avaliada através do instrumento genérico SF- 36. Revista Associação Médica Brasileira, v. 49, n. 3, p. 25-36, 2003.
CHEEMA, B.; SINGH, M. Exercise training in patients receiving mainte-nance hemodialysis: A systematic review of clinical trials. American Jour-nal of Nephrology, v. 25, n. 4, p. 352-364, 2005.
CHOR, N.; BOIM, M. A.; SANTOS, O. F. P. Bases Moleculares da Nefro-logia. Clínica Médica - Medicina Celular e Molecular. São Paulo: Athe-neu, p. 204-220, 2004.
CLEARY, J.; DRENNAN, J. Quality of life patients on hemodialysis for end-stage renal disease. Journal of Advanced Nursing, v. 51, n. 6, p. 577-586, 2004.
DEPAUL, V.; MORELAND, J.; EAGER, T.; CLASE, M. C. The Effective-ness of Aerobic and Muscle Strength Training in Patients Receiving He-modialysis and EPO: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Kidney Diseases, v. 40, n. 6, p. 1219-1229, 2002.
DIAS, R. C.; DIAS, J. M. D. Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde em idosos com osteoartrite de joelhos. Revista Brasileira fisiote-rapia, v. 6, n. 3, p. 105-111, 2002.
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DOENÇA RENAL CRÔNICA. Jornal Bra-sileiro de Nefrologia, v.26, n. 5, p.1-3, 2004.
EBRAHIM, S. Clinical and Public Health Perspectives and Applications of Health-Related Quality of Life Measurement. Social science & medicine, v. 41, n. 10, p. 1383-1394, 1995.
ENRIGHT, P. L. The Six-Minute Walk Test. Respiratory care, v. 48, n. 8, p. 783-785, 2003.
FERREIRAS, S. R. S.; ROCHA, A. M.; SARAIVA,J. F. K. Estatinas na do-ença renal crônica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 85, n. 5, p. 58-67, 2005.
KNAP, B.; PONIKVAR, J. B.; PONIKVAR, P.; BREN, A. F. Regular Exercise as a Part of Treatment for Patients With End-stage Renal Disease. Thera-peutic Apheresis and Dialysis, v. 9, n. 3, p. 211-213, 2005.
KOUIDI, E; Exercise training in dialysis patients: why, when, and how? International Society for Anrtificial Organs, v. 26, n. 12, p. 1009-1013, 2002.
of longterm exercise training in dialysis patients: comparison of two train-ing programs. Clinical Nephrology. v. 61, p. 31-38, 2004.
LACASSE, Y.; WONG, E.; GUYATT, H. G.; KING, D.; COOK, J. D.; GOLD-STEIN, S. R. Meta-analysis of respitory rehabilitation in chronic obstrutive pulmonary disease. Lancet, v. 348, n. 8, p. 1115-1119, 1996.
MAGALHÃES, H. G.; PINTO, T. A.; REBOREDO, M. M.; FONSECA, F. D.; ALMEIDA, P. C. Análise da eficiência do atendimento fisioterapêutico em pacientes com doenças renal crônica em hemodiálise. In: Anais do II Congresso Brasileiro de Extensão Universitária. Belo Horizonte, 2004. MARTINS, M. R. I.; CESARINO, C. B. Atualização sobre programa de educação e reabilitação para pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 26, n. 1, p. 45-50, 2004. MARTINS, M. R. I.; CESARINO C. B. Qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico. Revista Latino Ame-ricana de Enfermagem, v.13, n. 5, p. 670-676, 2005.
MILLER, B. W.; CRESS, C. L.; JOHNSON, M. E.; NICHOLS, D. H.; SCHNITZIOR, M. A. Exercise During Hemodialysis Decreases the Use of Antihypertensive Medication. American Journal of Kidney Diseases, v. 39, n. 4, p. 828-833, 2002.
MOORE, G. E.; PAINTER, P. l.; BRINKER, K. R.; GUNDERSEN, J. S.; MITCHELL, J. H. Cardiovascular Response to Submaximal Stationary Cy-cling During Hemodialysis. American Journal of Kidney Diseases, v. 31, n. 4, p. 631-937, 1998.
MOREIRA, P. R.; BARROS, E. Atualização em fisiologia e fisiopatologia renal: bases fisiopatológicas da miopatia na insuficiência renal crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 22, n. 1, p. 40-44, 2000.
MOUG J., GRANT S., CREED G., JONES M.B. Exercise during hemodi-alysis: West of Scotland Pilot Study. Scott Med J. v. 49, p. 14-17, 2003. NETO, J.F.R.; FERRAZ, M. B.; CENDOROGLO, M.; DRAIBE, S. NETO, J.F.R.; FERRAZ, M. B.; CENDOROGLO, M.; DRAIBE, S. Quality of life at the initiation of maintenance dialysis treatment - comparison be-tween the sf-36 and the questionnaires. Quality of Life Research, n. 9, p. 101-107, 2000.
OH-PARK, M. et al. Exercise for the dialyzed: Aerobic and strength train-ing durtrain-ing hemodialysis. American Journal of Physical Medicine & Re-habilitation, v. 81, n. 11, p. 814-821, 2002.
PAINTER, P.; CARLSON, L.; CAREY, S.; PAUL, S. M.; MYLL, J. Low- Functioning hemodialysis patients prove with exercise training. American Journal of Kidney Diseases. v. 36, n. 3, p. 600-608, 2000a.
PAINTER, P.; CARLSON, L.; CAREY, S.; PAUL, S.; MYLL, J. Physical functioning and healh related Quality-of-live changes with exercise train-ing in hemodialysis patients. American Journal of Kidney Diseases, v. 35, p. 482-492, apr. 2000b.
PARSONS T, TOFFELMIRE E, KING-VANVLACK C. The effect of an exer-cise program during hemodialysis on dialysis efficacy, blood pressure and quality of life end-stage renal disease (ESRD) patients. Clinical Ne-phrology, v. 61, p. 261-274, 2004.
ROSNER, M. Hemodialysis for the Non-nephrologist. Southern Medical Journal, v. 98, n. 8, p. 795-791, aug. 2005.
STORER, W., CASABURI, R., SAWELSON S., KOPPLE J.D. Endurance exercise training during hemodialysis improves strength,power, fatigabi-lity and physical performance in maintenance hemodalysis patients. Ne-phrology Dialyses Transplant. v. 20, p. 1429-1437, 2005.
THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE ASSESSMENT (WHOQOL): POSITION PAPER FROM THE WORLD HEALTH ORGANI-ZATION. Social Science and Medicine, v. 41, n. 10, p.1403-1409, 1995.
NOTAS DE RODAPÉ
1 Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Newton Pai-va, Doutora em Ciências da Reabilitação/UFMG. E-mail: regimarcia@ yahoo.com.br
2 Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Newton Pai-va, Mestre em Ciências da Reabilitação/UFMG
