CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
FISIOPATOLOGIA E TERAPIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CONGESTIVA EM PEQUENOS ANIMAIS: REVISÃO DE
LITERATURA
José Sérgio Traldi Junior
DESCALVADO
2008
UNIVERSIDADE CAMILO CASTELO BRANCO
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
FISIOPATOLOGIA E TERAPIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CONGESTIVA EM PEQUENOS ANIMAIS: REVISÃO DE
LITERATURA
José Sérgio Traldi Junior
Orientadora: Profª. Msc. Annelise Carla Camplesi
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora, como parte das exigências da matriz curricular do curso de graduação em Medicina Veterinária da UNIVERSIDADE CAMILO CASTELO BRANCO - UNICASTELO - Campus de Descalvado-SP.
DESCALVADO
2008
DEDICATÓRIA
O presente trabalho é fruto de uma caminhada de cinco anos, durante os
quais, muitas barreiras foram superadas para a realização de um sonho: ser
médico veterinário.
Muitas pessoas foram importantes ao longo dessa caminhada,
contribuindo em diversas maneiras em prol do meu sonho.
Por isso, dedico esse trabalho aos meus pais, que me deram a oportunidade
de estudar; à minha irmã Juliana e meu cunhado Lucas, os quais sempre
estiveram presentes e dispostos a colaborar; ao meu avô Eduardo que sempre me
apoiou; e à minha avó Nora que sempre me incentivou, e hoje, onde ela estiver,
tenho certeza que continua ao meu lado torcendo pelo meu sucesso.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus, pelo dom da vida e por estar sempre me iluminando
durante essa caminhada.
Aos meus pais, Cida e Sérgio, que me proporcionaram a oportunidade de
estudar e sempre me apoiaram.
À minha irmã Juliana e meu cunhado Lucas, os quais sempre estiveram
dispostos a colaborar.
Aos meus avós Nora e Eduardo, que sempre acreditaram em meu sonho,
estando sempre ao meu lado, contribuindo para o meu sucesso.
Aos meus familiares, especialmente minha tia Zezé e sua família, com os
quais sempre pude contar quando precisei.
À minha orientadora e professora Annelise, que se dedicou para a
realização desse trabalho e pelos ensinamentos durante a minha graduação.
Aos meus professores que contribuíram para a minha formação,
especialmente o Chico, Marco Belo, Márcia, Karina e Elói, os quais contribuíram
mais efetivamente durante minha graduação.
Aos médicos veterinários do Hospital da Unicastelo, Roberta e Anderson,
que sempre estiveram dispostos a me ensinar durante meu estágio.
Aos funcionários do Hospital Veterinário da Unicastelo, que me
acompanharam principalmente no estágio.
Aos verdadeiros amigos que fiz durante esses cinco anos de convívio, em
especial Alexandre Soncin e Maurício.
Às pessoas que me ofereceram estágio e contribuíram dessa maneira para
minha formação profissional.
E a todas as pessoas, que de alguma forma estiveram presentes durante a
minha graduação.
EPÍGRAFE
“ O valor das coisas não está no tempo em que elas
duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso
existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e
pessoas incomparáveis".
SUMÁRIO
PáginaLISTA DE FIGURAS ... X
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... XI
RESUMO... XII
I. INTRODUÇÃO ...1
II. FISIOPATOLOGIA E TERAPIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CONGESTIVA EM PEQUENOS ANIMAIS ...2
II.1. Definição ... 2
II.2. Classificação ... 2
II.3.Causas Gerais de Insuficiência Cardíaca... 4
II.3.1. Insuficiência miocárdica ... 4
II.3.2. Sobrecarga de pressão ... 5
II.3.3. Sobrecarga de volume ... 5
II.3.4. Complacência ventricular reduzida... 7
II.3.5. Arritmia ou distúrbio cardíaco de condução... 9
II.4.1. Sinais congestivos ...11
II.4.1.1. Sinais congestivos esquerdo...12
II.4.1.2. Sinais congestivos direito ...13
II.4.2. Sinais de baixo débito ...14
II.5. Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca ...15
II.5.1. Remodelamento ventricular...17
II.5.2. Mecanismos neurormonais ...19
II.5.2.1. Estimulação nervosa simpática ...20
II.5.2.2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona ...22
II.5.2.3. Hormônio antidiurético ...24
II.5.2.4. Substâncias vasodilatadoras ...24
II.5.2.4.1. Peptídeos natriuréticos ...25
II.5.2.4.2. Óxido nítrico (NO) ...25
II.5.2.4.3. Prostaglandinas ...26
II.5.2.5. Outras substâncias vasoativas...26
II.5.3. Efeitos renais ...26
II.5.4. Respostas cardíacas ...27
II.6. Diagnóstico...29
II.6.2. Eletrocardiografia ...33
II.6.3. Ecocardiografia...34
II.6.4. Testes hematológicos ...35
II.7. Terapia da Insuficiência Cardíaca...36
II.7.1. Diuréticos ...36
II.7.1.1. Diuréticos de alça...37
II.7.1.2. Diuréticos poupadores de potássio ...39
II.7.1.3. Diuréticos tiazídicos ...40
II.7.2. Vasodilatadores ...40
II.7.2.1. Inibidores de ECA (enzima conversora da angiotensina) ...41
II.7.2.2. Vasodilatadores arteriolares e mistos...43
II.7.2.3. Venodilatadores ...43
II.7.3. Drogas inotrópicas positivas...43
II.7.3.1. Glicosídeos digitálicos ...43
II.7.3.2. Simpatomiméticos ...45
II.7.3.3. Compostos bipiridínicos ...46
II.7.4. Manejo dietético...47
II.7.6. Outros tratamentos...49
II.7.7. Protocolos terapêuticos conforme a classe funcional...51
II.7.7.1. Insuficiência cardíaca discreta ...51
II.7.7.2. Insuficiência cardíaca moderada ...51
II.7.7.3. Insuficiência cardíaca grave...52
II.8. Prognóstico ...53
III. CONCLUSÃO ...54
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Dispnéia grave manifestada por felino por meio de respiração com boca
aberta... 11
Figura 2: Dispnéia em um Golden Retriever idoso com cardiomiopatia dilatada e
edema pulmonar fulminante... 12
Figura 3: Distensão da veia jugular em felino com insuficiência cardíaca
congestiva direita... 13
Figura 4: Felino apresentando síncope associada a um bloqueio atrioventricular
(AV)... 14
Figura 5: Mecanismos neurormonais compensatórios e seus principais efeitos na
insuficiência cardíaca... 16
Figura 6: Radiografia torácica de um cão – Apresenta aumento de volume da
área cardíaca observado pela elevação da traquéia, e infiltração peribronquial (edema pulmonar) relacionada à insuficiência cardíaca congestiva esquerda... 31
Figura 7: Radiografia torácica de um cão – Presença de líquido na cavidade
torácica (efusão pleural), devido à insuficiência cardíaca direita... 32
Figura 8: ECG – Taquicardia ventricular em cão com cardiomiopatia dilatada
(CMD) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC)... 33
Figura 9: ECG – Fibrilação atrial... 34 Figura 10: Ecocardiografia de cão com CMD. Corte paraesternal direito, eixo
longo, modos 2D e M. Nota-se o aumento de volume ventricular em sístole e diástole, além da dilatação atrial... 35
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADH – Hormônio antidiurético ALT – Alanina aminotransferase
AMPc – Adenosina monofosfato cíclico AT – Angiotensina
ATP – Adenosina trifosfato AV – Atrioventricular
CMD – Cardiomiopatia dilatada
ECA – Enzima conversora de angiotensina ECG – Eletrocardiograma
EPI – Epinefrina FA – Fibrilação atrial IC – Insuficiência cardíaca
ICC – Insuficiência cardíaca congestiva
IECA – Inibidor de enzima conversora de angiotensina IV – Intravenosa
Kg – Kilograma m2 – Metro quadrado
mg – Miligrama min – Minuto
MVO2 – Consumo de oxigênio pelo miocárdio
NE – Norepinefrina NO – Óxido nítrico
SNS – Sistema nervoso simpático SRA – Sistema renina-angiotensina TNF – Fator de necrose tumoral µg – Micrograma
RESUMO
A insuficiência cardíaca clínica ocorre quando o coração é incapaz de suprir sangue para as demandas metabólicas do organismo de maneira adequada, ou quando o faz apenas sob altas pressões de enchimento. A insuficiência cardíaca congestiva pode ser classificada em direita, esquerda ou bilateral. A insuficiência cardíaca congestiva direita é caracterizada pela congestão sistêmica, enquanto que a esquerda apresenta sinais de congestão na circulação pulmonar. As causas são bastante variadas, geralmente associadas a insuficiência miocárdica, sobrecarga de pressão, sobrecarga de volume e complacência ventricular reduzida, decorrentes de cardiopatias concomitantes. A fisiopatologia da ICC é decorrente da ativação de mecanismos compensatórios que visam a manutenção do débito cardíaco e subseqüente perfusão tecidual adequada. Esses mecanismos são representados principalmente pela ativação neurormonal e remodelamento ventricular. As alterações neurormonais mais importantes consistem em aumento do tônus simpático, atenuação do tônus vagal, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e liberação de hormônios antidiuréticos. O remodelamento ventricular consiste principalmente de hipertrofia e dilatação. Esses mecanismos em curto prazo são benéficos, porém posteriormente acabam se tornando deletérios ao organismo, pois sobrecarregam o coração e consequentemente proporcionam o aparecimento dos sinais clínicos. O diagnóstico da insuficiência cardíaca é baseado no histórico e sinais clínicos, juntamente com o auxílio de exames complementares como radiografia, eletrocardiografia e ecocardiografia. A terapia da insuficiência cardíaca consiste no uso de diuréticos, vasodilatadores, drogas inotrópicas positivas, manejo dietético e restrição da atividade física, associados a outros tratamentos quando for necessário. O entendimento da fisiopatologia da insuficiência cardíaca permite ao médico veterinário identificar a origem e fazer a escolha da terapia correta.
Palavras-Chave: insuficiência cardíaca congestiva, fisiopatologia, terapia
I. INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca congestiva é uma síndrome clínica, na qual o coração não consegue bombear o sangue de uma maneira adequada, tornando-se incapaz de atender às necessidades fisiológicas do organismo. Pode tornando-ser classificada como insuficiência cardíaca congestiva direita, a qual apresenta sinais de congestão sistêmicos, ou insuficiência cardíaca congestiva esquerda, apresentando congestão na circulação pulmonar.
Um ponto importante, é que a insuficiência cardíaca congestiva não tem cura e se trata de uma doença progressiva. Portanto, a precocidade do diagnóstico e da implantação de um protocolo terapêutico adequado, são fatores intimamente relacionados com a sobrevida do animal.
A insuficiência cardíaca deve ser controlada através do tratamento da causa de base, pois geralmente está associada a uma cardiopatia preexistente, e através da inibição dos mecanismos compensatórios.
Apesar da evolução tecnológica e dos conhecimentos adquiridos através de diversos estudos, a insuficiência cardíaca congestiva ainda é responsável por uma alta mortalidade de cães e gatos acometidos, devido sua alta incidência. Embora muito estudada em humanos, ainda necessita de novas pesquisas na medicina veterinária.
O objetivo do presente trabalho é oferecer subsídios para o entendimento da fisiopatologia da insuficiência cardíaca congestiva e auxiliar na escolha da terapia mais adequada para cada situação, o que torna-se indispensável para o sucesso do clínico de pequenos animais frente a essa síndrome.
II. FISIOPATOLOGIA E TERAPIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CONGESTIVA EM PEQUENOS ANIMAIS
II.1. Definição
Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica na qual o bombeamento prejudicado diminui a ejeção ventricular e impede o retorno venoso. Durante a insuficiência cardíaca, o coração não pode bombear o sangue em uma taxa adequada para manter as demandas metabólicas dos tecidos ou pode realizá-lo apenas com elevadas pressões de enchimento. Em muitos casos, as alterações hemodinâmicas são complicadas pela redução na contratilidade e no relaxamento do miocárdio, resultantes de distúrbios bioquímicos e biofísicos nas células miocárdicas (MORAIS, 2004).
Segundo JONES; HUNT; KING (2000) insuficiência cardíaca é a incapacidade do coração em manter uma circulação adequada.
O resultado característico da insuficiência cardíaca é a formação de edema e/ou ascite (BELERENIAN; MUCHA; CAMACHO, 2001; TILLEY; GOODWIN, 2002).
Uma insuficiência cardíaca se caracteriza por anormalidades cardíacas, hemodinâmicas (pressão, fluxo e resistência), renais e neurormonais (BONAGURA; RUSH, 2003).
II.2. Classificação
O coração, como qualquer bomba, possui apenas duas formas de tornar-se insuficiente: não podendo bombear sangue para a aorta ou para a artéria pulmonar o suficiente para manter a pressão arterial (insuficiência cardíaca de baixo débito) ou não podendo esvaziar de forma adequada os reservatórios venosos (insuficiência cardíaca congestiva ou ICC). Portanto, a insuficiência cardíaca pode ser identificada clinicamente pelos sinais de baixo débito cardíaco ou congestão (MORAIS, 2004).
Segundo JONES; HUNT; KING (2000) a insuficiência cardíaca pode ser aguda ou crônica, a última conhecida também como insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
A insuficiência cardíaca aguda é o resultado da súbita cessação de uma contração cardíaca efetiva, podendo levar a morte cerebral em minutos. Já a insuficiência cardíaca crônica, é resultante da falha do coração em manter uma circulação adequada, em decorrência de uma diminuição do débito cardíaco (insuficiência anterógrada) e do retorno do sangue (insuficiência retrógrada) (JONES; HUNT; KING, 2000).
Para MORAIS (2004) a insuficiência cardíaca congestiva também pode ser classificada como insuficiência cardíaca direita, esquerda ou bilateral, de acordo com o lado que está deficiente. A insuficiência cardíaca direita está associada com sinais de congestão na circulação sistêmica, enquanto a insuficiência cardíaca esquerda causa sinais de congestão na circulação pulmonar. A insuficiência cardíaca bilateral apresenta uma combinação de sinais de insuficiência dos lados esquerdo e direito, podendo causar efusão pleural. Tanto a insuficiência cardíaca esquerda quanto a direita podem estar associadas a sinais de baixo débito.
A classificação funcional da insuficiência cardíaca é expressa quando, durante um exercício graduado, o animal mostra sinais como dispnéia, tosse ou colapso devido à cardiopatia. Na classe funcional I, os sinais são observados somente com o exercício mais vigoroso. Na classe funcional II, os sinais são verificados com um exercício mínimo. Na classe funcional III, os sinais são observados mesmo em repouso (AIELLO; MAYS, 2001).
Recentemente tem-se demonstrado que a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva apresentam tanto alteração da função sistólica quanto da função diastólica e, em muitos casos, a função sistólica se encontra normal e a insuficiência cardíaca está sustentada somente pela disfunção diastólica, o que tem implicância diagnóstica, terapêutica e prognóstica (LIGHTOWLER et al, 2006).
II.3.Causas Gerais de Insuficiência Cardíaca
As causas da insuficiência cardíaca são bastante diversas, e é útil considerá-las em termos de grupos fisiopatológicos gerais, representados por insuficiência miocárdica, sobrecarga de pressão, sobrecarga de volume e complacência ventricular reduzida (enchimento comprometido) (WARE, 2006).
Doenças do endocárdio, miocárdio e pericárdio, que interferem primariamente no fluxo de sangue dentro ou fora do coração e doenças que impedem a atividade cardíaca, podem resultar em insuficiência cardíaca congestiva (BLOOD; RADOSTITS, 1989).
Na maioria dos casos sua causa recai nesses grupos fisiopatológicos, embora outras anormalidades fisiopatológicas estejam frequentemente presentes como as arritmias cardíacas persistentes (WARE, 2006).
A identificação da causa e a classificação da base patológica de uma insuficiência cardíaca permitem que o clínico oriente uma terapia apropriada e obtenha um prognóstico mais preciso (BONAGURA; RUSH, 2003).
II.3.1. Insuficiência miocárdica
A insuficiência miocárdica é caracterizada por baixa função contrátil ventricular. A insuficiência valvular pode ou não estar presente (WARE, 2006).
Essa insuficiência pode ser primária, como na cardiomiopatia dilatada, ou secundária a sobrecarga crônica de volume ou pressão. Em pacientes com insuficiência miocárdica, a redução na contratilidade diminui o volume sistólico, o débito cardíaco e a pressão arterial sanguínea. A insuficiência miocárdica deprime a capacidade do coração de compensar a diminuição do débito cardíaco (MORAIS, 2004).
Para BONAGURA; RUSH (2003) ocorre perda da contratilidade miocárdica e diminuição da fração de ejeção ventricular, apesar de um pré-carregamento ventricular normal ou aumentado.
Segundo DUNN (2001) a insuficiência miocárdica, que constitui uma característica de miocardiopatia dilatada, segue geralmente um curso mais crônico.
II.3.2. Sobrecarga de pressão
A sobrecarga de pressão ocorre quando o ventrículo precisa gerar uma pressão sistólica maior do que o normal para ejetar o sangue. A hipertrofia concêntrica aumenta a espessura e a rigidez da parede e predispõe à isquemia. Cargas excessivas de pressão finalmente causam declínio da contratilidade miocárdica (WARE, 2006).
Para BONAGURA; RUSH (2003) a contratilidade miocárdica fica preservada por algum tempo, mas pode deteriorar-se, produzindo a miocardiopatia de sobrecarga.
As causas mais comuns para a sobrecarga de pressão na clínica de pequenos animais são as estenoses subaórticas e hipertensão arterial sistêmica no lado esquerdo, dirofilariose e estenose pulmonar no lado direito (MORAIS, 2004).
Segundo MORAIS (2004) o ventrículo tem que superar o aumento na resistência para ejetar o sangue. A primeira resposta é para que haja a hipertrofia das fibras musculares, aumentando o comprimento do sarcômero para o ponto no qual a sobreposição entre os miofilamentos seja ideal (aproximadamente 2,2µm).
A hipertrofia das fibras aumenta a contração ventricular, e a pressão pela ativação depende do comprimento da contratilidade, ajudando a superar a elevação da resistência e a manter o volume sistólico. Entretanto, essa adaptação aumenta a tensão da parede ventricular e, consequentemente, o consumo de oxigênio pelo miocárdio (MVO2) (MORAIS, 2004).
Outras causas de sobrecarga de pressão incluem miocardiopatia hipertrófica, hipertensão pulmonar e aumento na resistência vascular (DUNN, 2001).
II.3.3. Sobrecarga de volume
A sobrecarga de volume pode ocorrer na insuficiência valvar, nas comunicações anormais e nos estados de alto débito. O evento inicial é um aumento no tamanho da câmara devido à necessidade de acomodar um grande volume ventricular diastólico final, aumentando o comprimento do sarcômero para
o patamar ideal de 2,2µm, havendo hipertrofia excêntrica, com uma elevação discreta na espessura da parede e um aumento do raio (MORAIS, 2004).
Segundo MORAIS (2004) a dilatação leva a um aumento na tensão da parede, que sucessivamente causa hipertrofia ventricular e normaliza a tensão da parede.
As causas de sobrecarga de volume incluem insuficiência atrioventricular, desvios cardiovasculares da esquerda para direita e retenção hídrica e de sódio (DUNN, 2001).
Para BONAGURA; RUSH (2003) uma sobrecarga de volume como nos casos de regurgitação valvular mitral e desobstrução do duto arterioso, o volume de ataque ventricular total aumenta para cada batimento cardíaco.
O grau de hipertrofia não é tão intenso quanto nos quadros de sobrecarga de pressão porque neste o evento primário é o aumento no volume, que causa apenas uma discreta elevação na pressão ventricular (MORAIS, 2004).
O desempenho de cada unidade funcional do miocárdio no coração com sobrecarga crônica de volume é normal ou próxima do normal, permitindo um volume sistólico maior do que o habitual. Em uma situação de sobrecarga de volume, o ventrículo responde aumentando de tamanho e também alterando sua geometria (MORAIS, 2004).
Ao contrário do que ocorre no miocárdio com sobrecarga de pressão, a formação de colágeno não é um problema nas fases iniciais no coração com sobrecarga de volume. Há uma perda do colágeno do miocárdio nessas situações (MORAIS, 2004).
Com a progressão da doença, novamente a pressão ventricular diastólica final eleva-se acima da variação normal, aumentando a tensão de repouso e comprometendo a pressão de perfusão do endocárdio (MORAIS, 2004).
Segundo MORAIS (2004) o aumento da tensão que ocorre nessa fase deve-se ao deslizamento das fibras, com um aumento excessivo do tamanho da câmara. Esse deslizamento favorece a manutenção do volume sistólico por um mecanismo desconhecido, provavelmente pela melhora na função diastólica. O colágeno e as fibras longas distendidos atuam na diástole de uma forma oposta ao miocárdio hipertrofiado; portanto aumentando a complacência diastólica. Por outro lado, o deslizamento da fibra determina o estágio da progressão da doença. O aumento no tamanho da câmara eleva a tensão da parede, aumenta o MVO2,
altera a geometria ventricular e pode causar hipertrofia (devido à pressão) e fibrose. Com a progressão da doença, pode seguir-se uma insuficiência miocárdica secundária e o ventrículo sofre uma maior dilatação (MORAIS, 2004).
As doenças que causam aumento de volume ou de fluxo ao coração geralmente envolvem um problema hidráulico primário, como regurgitação valvar ou conexão sistêmica-pulmonar anormal. A função da bomba cardíaca frequentemente é conservada próxima à normalidade por um período prolongado, mas a contratilidade miocárdica finalmente se deteriora (WARE, 2006).
II.3.4. Complacência ventricular reduzida
Doenças que restringem o enchimento ventricular causam anormalidade da função diastólica. A capacidade contrátil geralmente é normal no início, porém o enchimento inadequado causa congestão retrógrada em um ou ambos os ventrículos e pode diminuir o débito cardíaco. Nesses casos, a terapia visa melhorar o enchimento ventricular (WARE, 2006). A insuficiência diastólica existe quando há congestão pulmonar venosa e os seus sinais clínicos resultantes (MORAIS, 2004).
Esta síndrome comumente evoca a imagem de um coração dilatado com reduzida função sistólica do ventrículo esquerdo. Porém, a insuficiência cardíaca não é uma entidade única e pode ocorrer em condições em que a função sistólica esteja deprimida (disfunção sistólica) ou com função sistólica preservada (disfunção diastólica) (MESQUITA et al, 2004).
Uma falha de complacência implica em perda de elasticidade miocárdica, de forma que o ventrículo fica incapaz de relaxar e de se distender apropriadamente durante o preenchimento diastólico (DUNN, 2001).
O relaxamento e a tensão da câmara são duas propriedades da diástole cardíaca. O relaxamento é um processo dinâmico e depende de energia, se inicia no final da contração e permanece durante todo o relaxamento isovolumétrico e o enchimento ventricular precoce (MORAIS, 2004).
A isquemia provoca a depleção de ATP e retarda o relaxamento, enquanto a estimulação β-adrenérgica promove o relaxamento. O relaxamento assincrônico, a pós-carga aumentada, a hipertrofia ventricular e os fluxos
anormais de cálcio nas células miocárdicas prolongam o relaxamento (MORAIS, 2004).
Segundo MORAIS (2004) a tensão da câmara ou as alterações na pressão resultantes de uma mudança de volume são medidas no final da diástole, após o enchimento ter sido finalizado. A complacência da câmara eleva-se à medida que aumenta a pressão de enchimento, com elevações na tensão miocárdica intrínseca, com hipertrofia e tamponamento cardíaco.
Para DUNN (2001) fatores extracardíacos como excitação, estresse por calor, esforço exagerado, infecção, traumatismo, anemia, choque, obesidade, prenhez ou qualquer processo patológico sistêmico ou metabólico grave também podem contribuir para uma descompensação cardíaca em um animal com cardiopatia preexistente.
O enchimento ventricular pode ser influenciado por vários fatores, incluindo o gradiente de pressão atrioventricular, a taxa de relaxamento isovolumétrico, o estímulo atrial sincronizado e o relaxamento e a complacência ventriculares (MORAIS, 2004).
A força propulsora para o enchimento ventricular é o gradiente de pressão entre o átrio e o ventrículo esquerdos quando a valva mitral se abre. Esse gradiente é influenciado principalmente pelo volume intravascular e pelo grau de vasodilatação do paciente. A taxa de relaxamento isovolumétrico também é um determinante importante do enchimento ventricular precoce (MORAIS, 2004).
A estimulação adrenérgica aumenta a taxa de relaxamento, melhorando-o numa proporção maior do que aumenta a contratilidade. Elevações na freqüência cardíaca, superiores a 180 batimentos por minuto em cães, aumentam progressivamente a taxa de relaxamento, melhoram a contratilidade ventricular esquerda e diminuem a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Essas alterações permitem um aumento no enchimento precoce em situações em que freqüências cardíacas superiores são necessárias (MORAIS, 2004).
Entretanto, pacientes com hipertrofia ventricular que estão isquêmicos demonstram diminuição na distendibilidade ventricular esquerda com aumentos na freqüência cardíaca. O enchimento diastólico normal também depende da contração sincronizada entre o ventrículo e o átrio esquerdos (MORAIS, 2004).
A ausência de contração atrial é uma das razões pelas quais os cães com miocardiopatia dilatada ou endocardiose de mitral desenvolvem insuficiência cardíaca quando os átrios começam a fibrilar (MORAIS, 2004).
O relaxamento assincrônico do ventrículo esquerdo pode ser observado em gatos com miocardiopatia restritiva. Uma redução na uniformidade do relaxamento diminui o enchimento ventricular e pode contribuir para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca nesses pacientes (MORAIS, 2004).
Distúrbios circulatórios podem causar disfunção cardíaca semelhante, por redução do débito cardíaco ou criação de estados de débito alto, que sobrecarregam o coração (DUNN, 2001).
A complacência ventricular esquerda também afeta o enchimento ventricular. Pacientes com hipertrofia ventricular esquerda apresentam diminuição da complacência ventricular esquerda e da função diastólica causadas pelo aumento no tamanho do miócito cardíaco, pelo aumento no conteúdo de colágeno e pelo aumento na espessura da parede (MORAIS, 2004).
O pericárdio também pode restringir o enchimento ventricular na doença pericárdica constritiva ou no tamponamento cardíaco (MORAIS, 2004). Essas afecções afetam primariamente o preenchimento cardíaco e prejudicam a função sistólica indiretamente por meio de uma redução no pré-carregamento (BONAGURA; RUSH, 2003).
Segundo BONAGURA; RUSH (2003) também se deve considerar que muitas afecções caracterizadas por dilatação ventricular acentuada, hipertrofia ou fibrose também reduzem a complacência ventricular ou aumentam a rigidez da câmara.
II.3.5. Arritmia ou distúrbio cardíaco de condução
Esses distúrbios podem levar a insuficiência cardíaca, tais como, taquicardia ventricular inexorável e bloqueio atrioventricular completo, ou precipitar uma insuficiência cardíaca em um paciente anteriormente compensado como no caso de fibrilação atrial (BONAGURA; RUSH, 2003).
II.4. Principais Sinais Clínicos
Os sinais clínicos de insuficiência cardíaca estão associados ao aumento da pressão venosa retrógrada ao coração, apresentando sinais congestivos e ao fluxo sanguíneo inadequado que sai do coração resultando em sinais de baixo débito (WARE, 2006).
Para MORAIS; SCHWARTZ (2005) os sinais clínicos da insuficiência cardíaca são devidos ao baixo débito cardíaco, acúmulo de líquidos e alterações na musculatura esquelética.
Segundo MORAIS (2004) as manifestações clínicas primárias da ICC diferem entre as espécies. Em geral, os cães com ICC são trazidos à clínica por causa de tosse, dispnéia, intolerância ao exercício, aumento abdominal ou síncope. Por outro lado, os gatos geralmente são apresentados por não conseguirem respirar (efusão pleural ou edema pulmonar) ou por não poderem andar adequadamente (tromboembolismo aórtico). Segundo DUNN (2001), pode ocorrer ainda hipotermia e pulso femoral fraco em animais com insuficiência cardíaca severa.
O Conselho Internacional para a Saúde Cardíaca de Pequenos Animais, fundado em 1992, desenvolveu uma classificação baseada nas alterações anatômicas e severidade dos sinais clínicos nos animais em repouso com o objetivo de facilitar o manejo e compreensão da enfermidade (BULMER; SISSON, 2005).
Segundo esta classificação, os pacientes tidos como assintomáticos têm a doença cardíaca, mas não apresentam sinais de insuficiência. Os sinais clínicos encontrados nestes pacientes incluem sopro cardíaco, arritmias e alterações na morfologia cardíaca detectadas em radiografias e ecocardiografias (BULMER; SISSON, 2005).
Animais com insuficiência leve a moderada, assim classificados, apresentam sinais clínicos evidentes da doença, mesmo em repouso ou em leves atividades físicas, comprometendo a qualidade de vida do animal. Os sinais típicos incluem intolerância ao exercício, tosse, taquipnéia, dispnéia e ascite leve ou moderada (BULMER; SISSON, 2005).
Os classificados como tendo uma insuficiência grave ou avançada apresentam sinais claros de ICC, como dispnéia (Figura 1), ascite evidente, importante intolerância ao exercício e hipoperfusão em repouso. Nos casos mais severos o animal apresenta-se em decúbito e em choque cardiogênico, onde a não intervenção imediata pode levar ao óbito (BULMER; SISSON, 2005).
Figura 1: Dispnéia grave manifestada por felino por meio de respiração
com boca aberta.
(Fonte: NELSON; COUTO, 2006).
II.4.1. Sinais congestivos
Os sinais congestivos secundários à insuficiência cardíaca direita baseiam-se na hipertensão venosa sistêmica e suas seqüelas. A congestão cardíaca esquerda resulta em hipertensão venosa pulmonar e edema pulmonar. A insuficiência cardíaca congestiva esquerda crônica pode facilitar o desenvolvimento da insuficiência cardíaca direita se ocorrer um aumento da pressão arterial pulmonar, secundariamente à hipertensão venosa pulmonar (WARE, 2006).
II.4.1.1. Sinais congestivos esquerdo
As manifestações clínicas de uma insuficiência ventricular esquerda incluem fraqueza por esforço, palidez, síncope, oligúria e azotemia pré-renal, devido a redução no fluxo sanguíneo renal (BONAGURA; RUSH, 2003).
A congestão pulmonar e edema resultam em tosse, taquipnéia, dispnéia (Figura 2), ortopnéia, estertor pulmonar creptante, cansaço, hemoptise e cianose (WARE, 2006).
Figura 2: Dispnéia em um Golden Retriever idoso com cardiomiopatia
dilatada e edema pulmonar fulminante. (Fonte: NELSON; COUTO, 2006).
Para DUNN (2001) a tosse pode ficar mais notável à noite ou ser a primeira coisa pela manhã. Quase sempre a tosse é paroxística, cada acesso terminando com o animal se esforçando para vomitar e nos casos graves, até expelindo partículas de sangue.
Alguns animais podem ficar inquietos e apresentar dificuldade em respirar, quando deitados (DUNN, 2001). E podem apresentar insuficiência cardíaca direita secundária e arritmias cardíacas (WARE, 2006).
Segundo BONAGURA; RUSH (2003) derrame pleural é o outro sinal que também está presente na insuficiência biventricular.
II.4.1.2. Sinais congestivos direito
Os sinais cardíacos do lado direito são representados principalmente por congestão venosa sistêmica, a qual acarreta em pressão venosa central alta e distensão das veias jugulares (Figura 3), e efusão pleural que resulta em dispnéia, ortopnéia e cianose (WARE, 2006).
Figura 3: Distensão da veia jugular em felino com insuficiência cardíaca
congestiva direita.
(Fonte: NELSON; COUTO, 2006).
Os animais afetados podem apresentar também congestão hepática, ascite, pequena efusão pericárdica, edema subcutâneo e arritmias cardíacas (WARE, 2006).
As manifestações clínicas de uma insuficiência ventricular do lado direito incluem fraqueza, cansaço, palidez, síncope e algumas vezes esplenomegalia e acúmulo de fluido nos espaços extravasculares (tais como, derrame pericárdico, pleural e peritoneal) (BONAGURA; RUSH, 2003).
A insuficiência cardíaca do lado direito leva a uma hipoperfusão do rim e do fígado, reduzindo a capacidade de ambos para realizar as suas funções normais (BLOOD; HENDERSON, 1978).
Segundo DUNN (2001) o acúmulo de líquido nas cavidades corporais geralmente é do tipo transudato modificado, e podem apresentar aumentos moderados nas concentrações plasmáticas de fosfatase alcalina e alanina aminotransferase (ALT).
A insuficiência do lado direito pode ocorrer secundariamente a do lado esquerdo (DUNN, 2001).
II.4.2. Sinais de baixo débito
Os sinais de débito diminuído são similares tanto do lado direito quanto do lado esquerdo, porque o lado esquerdo do coração pode bombear somente o que recebe do coração direito (WARE, 2006).
Esses sinais são representados principalmente por cansaço, fraqueza durante o exercício, síncope (Figura 4), azotemia pré-renal, cianose por circulação cutânea deficiente e arritmias cardíacas (WARE, 2006).
Figura 4: Felino apresentando síncope associada a um bloqueio
atrioventricular (AV).
Tipicamente, o animal pode apresentar episódio de intolerância a exercícios, fraqueza ou colapso, os quais devem ser diferenciados de distúrbios metabólicos, neuromusculares e do sistema nervoso central (DUNN, 2001).
Segundo DUNN (2001) podem aparecer sinais de hipoperfusão tecidual e choque cardiogênico com colapso, decúbito ou mesmo coma.
II.5. Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca
O sistema cardiovascular é constituído de duas estruturas principais: o coração e os vasos sanguíneos. Ambos são responsáveis em manter a circulação de sangue e, deste modo, assegurar a troca adequada de oxigênio, dióxido de carbono, eletrólitos, fluido e nutrientes, entre o sangue, fluidos teciduais e células (KELLY, 1984).
A insuficiência cardíaca ocorre quando as doenças cardíacas se agravam devido a uma disfunção sistólica ou diastólica severa superando o sistema cardiovascular que não consegue manter as funções normais, fazendo com que o organismo utilize mecanismos compensatórios (Figura 5), ocasionando congestão, edema e diminuição da perfusão periférica (KNIGHT, 1997; BELERENIAN; MUCHA; CAMACHO, 2001; TILLEY; GOODWIN, 2002).
O entendimento da fisiopatologia da insuficiência cardíaca permite ao clínico identificar a origem do problema e tratar adequadamente, com o objetivo de aumentar a expectativa e qualidade de vida do paciente (BELERENIAN; MUCHA; CAMACHO, 2001; TILLEY; GOODWIN, 2002).
A insuficiência cardíaca crônica não pode ser classificada apenas e simplesmente como uma “bomba ruim” que precisa de estimulação inotrópica positiva e de um diurético, embora essa abordagem terapêutica possa ser temporariamente necessária em alguns casos agudos de insuficiência miocárdica descompensada (WARE, 2006).
Os mecanismos fisiológicos normais que regulam o sistema cardiovascular atuam primariamente na manutenção da pressão sanguínea arterial, que deve ser adequada para a perfusão cerebral (DUNN, 2001).
Figura 5: Mecanismos neurormonais compensatórios e seus principais
efeitos na insuficiência cardíaca.
(Fonte: NELSON; COUTO, 2006).
Outra prioridade do sistema cardiovascular é manter o fluxo sangüíneo e a pressão capilar normal (BELERENIAN; MUCHA; CAMACHO, 2001; TILLEY; GOODWIN, 2002). No entanto, a priorização da atividade do sistema cardiovascular a longo prazo, pode trazer conseqüências que são observadas como sinais clínicos (DARKE, 2000).
Segundo BONAGURA; RUSH (2003) o início de uma lesão cardíaca não deflagra imediatamente uma insuficiência cardíaca. As alterações hemodinâmicas no débito cardíaco ou na pressão sanguínea disparam respostas compensatórias.
Pode-se manter a pressão sanguínea por meio de alterações compensatórias no sistema neuroendócrino, nos rins e no coração.
Em geral, uma insuficiência cardíaca se associa com atividade aumentada dos sistemas vasoconstritores, atenuação dos sistemas vasodilatadores e aumento da atividade dos mediadores teciduais de hipertrofia e fibrose musculares (BONAGURA; RUSH, 2003).
Nos casos de insuficiência cardíaca aguda, o paciente pode morrer em decorrência de uma súbita interrupção da função cardíaca, ou de um edema pulmonar agudo, antes que se desenrolem as respostas compensatórias (JONES; HUNT; KING, 2000).
Segundo MORAIS (2004) a compensação não pode ser vista como uma resposta isolada da circulação. O coração e as células miocárdicas sofrem alterações para se adaptarem à disfunção ventricular.
Uma característica comum de todas as respostas compensatórias é que seus efeitos em curto prazo são benéficos, mas os efeitos a longo prazo são deletérios (MORAIS, 2004).
A fisiopatologia do coração insuficiente é muito mais complexa e envolve diversas alterações funcionais e estruturais no interior das células cardíacas e vasculares, bem como dentro da matriz extracelular (WARE, 2006).
II.5.1. Remodelamento ventricular
O remodelamento ventricular, com mudanças na geometria e aumento no estresse na parede ventricular e no consumo de oxigênio pelo miocárdio, ocorre como resultado da fisiopatologia e progressão da insuficiência cardíaca (ANDRADE et al, 2004).
A síndrome da insuficiência cardíaca pode ser considerada em termos de remodelamento ventricular progressivo que se desenvolve secundariamente à lesão ou estresse cardíaco, tais como doença valvular, mutações genéticas, inflamação aguda, isquemia, carga pressórica sistólica elevada e outras causas (WARE, 2006).
Para BONAGURA; RUSH (2003) a dilatação ventricular ajuda manter o volume de ataque diante de uma insuficiência miocárdica progressiva ou
sobrecarga de volume; no entanto, a dilatação aumenta o estresse da parede e o pós-carregamento ventricular.
O aumento da pós-carga e ativação neurormonal leva à hipertrofia ventricular esquerda, a qual reduz a sobrecarga nas células individuais e aumenta o débito cardíaco (MORAIS, 2004).
As mudanças no tamanho e na forma do miocárdio ocorrem em resposta a vários sinais mecânicos, bioquímicos e moleculares induzidos por lesão ou estresse subjacente (WARE, 2006).
Segundo MORAIS (2004) as elevações na pré-carga, na pós-carga, na ativação simpática e no hormônio de crescimento induzem o aumento do miocárdio, enquanto ativação do sistema renina-angiotensina, da prostaglandina E2 e do fator β1 induzem o remodelamento do interstício cardíaco.
Os estímulos para o remodelamento incluem as forças mecânicas (por exemplo, aumento do estresse de parede por sobrecarga de pressão ou de volume), vários neurormônios (por exemplo, angiotensina II, norepinefrina, endotelina, aldosterona) e citocinas (por exemplo, fator de necrose tumoral [TNF]-α) (WARE, 2006).
Segundo WARE (2006) a hipertrofia dos miócitos e a fibrose reativa aumentam a massa cardíaca total através de um padrão excêntrico ou concêntrico. Hipertrofia ventricular pode aumentar a rigidez da cavidade, comprometer o relaxamento e aumentar as pressões de enchimento; essas anormalidades da função diastólica podem promover e contribuir para a insuficiência sistólica.
Uma distensão ventricular prolongada acarreta perda da capacidade do coração em aumentar seu débito em resposta a elevações no volume ventricular. Os sarcômeros ficam estirados até seus limites e os aumentos adicionais no retorno venoso não possuem mais nenhum efeito benéfico em termos de força de contratilidade (DUNN, 2001).
Para BONAGURA; RUSH (2003) a distorção da geometria ventricular leva frequentemente a uma regurgitação valvular atrioventricular secundária.
Em algumas afecções, a hipertrofia se associa frequentemente com aumento da fibrose miocárdica (BONAGURA; RUSH, 2003)
Em pacientes com ICC a hipertrofia acarreta um ventrículo anormal, seja por excesso de pressão ou de volume, resultando em um remodelamento ventricular, o que leva a progressão da disfunção ventricular (MORAIS, 2004).
Crescimento da matriz intersticial, apoptose e desarranjo dos miócitos também podem contribuir para as alterações progressivas no tamanho, formato e rigidez ventriculares, levando a insuficiência. O remodelamento ventricular também leva ao desenvolvimento de arritmias (WARE, 2006).
O estímulo inicial subjacente ao remodelamento cardíaco crônico pode ocorrer anos antes do aparecimento de evidências clínica de insuficiência cardíaca. Se possível, a causa subjacente deverá ser elucidada, pois em alguns casos ela pode ser tratada e revertida (WARE, 2006).
II.5.2. Mecanismos neurormonais
As respostas neurormonais que contribuem para o remodelamento cardíaco também têm efeitos de grande importância. Em geral, as síndromes clínicas da insuficiência cardíaca congestiva resultam da ativação crônica e excessiva de diversos mecanismos neurormonais “compensatórios”. Embora esses mecanismos mantenham a circulação frente à hipotensão e hipovolemia agudas, a ativação crônica acelera a posterior deteriorização da função cardíaca (WARE, 2006).
Segundo WARE (2006) as alterações neurormonais mais importantes na insuficiência cardíaca incluem aumento do tônus nervoso simpático, atenuação do tônus vagal, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e liberação de hormônio antidiurético (vasopressina).
Os sistemas neuroendócrinos interagem para produzir efeitos compensatórios que mantêm o debito cardíaco em nível razoável para cumprir as exigências teciduais (DUNN, 2001).
Os sistemas neurormonais trabalham independentemente e em conjunto para aumentar o volume vascular (por meio da retenção de água e sódio e aumento da sede) e o tônus vascular. A retenção excessiva de volume resulta em edema e efusões. A vasoconstrição sistêmica prolongada aumenta a carga de trabalho cardíaco, podendo reduzir o débito cardíaco e exacerbar a regurgitação valvular (WARE, 2006).
Todos os mecanismos neurormonais estão amplamente ativados durante a ICC grave. O momento exato em que a ativação de cada mecanismo neurormonal em particular se inicia é mais controverso. Os dados clínicos ainda são escassos em pequenos animais com ocorrência natural de ICC (MORAIS, 2004).
Para WARE (2006) a extensão na qual os mecanismos são ativados varia com a gravidade e a etiologia da insuficiência cardíaca. Em geral, conforme a insuficiência progride, a ativação neurormonal aumenta, e o grau desta ativação parece estar relacionado com a mortalidade bem como à morbidade.
II.5.2.1. Estimulação nervosa simpática
Uma insuficiência cardíaca se associa com aumento da atividade do sistema nervoso simpático (SNS), elevação da concentração circulante de noradrenalina e aumento da atividade do hormônio modulador simpático angiotensina II (BONAGURA; RUSH, 2003). E por uma atenuação do tônus parassimpático (MORAIS, 2004).
O sistema nervoso simpático estimula a contração das musculaturas lisas arterial e venosa, um efeito mediado pelos α-adrenorreceptores, primariamente do subtipo α1 (DUNN, 2001).
Os efeitos cardíacos da estimulação simpática são aumentos na freqüência cardíaca e na força de contração muscular cardíaca, efeitos que são mediados primariamente pelos β1-adrenorreceptores (DUNN, 2001).
Segundo DUNN (2001) o aumento nos níveis de noradrenalina em cães com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) se correlaciona com a gravidade clínica e os cães com miocardiopatia dilatada tendem a apresentar níveis de noradrenalina mais altos que os com endocardiose.
O aumento da noradrenalina, entretanto, não se correlaciona com o grau de disfunção miocárdica (MORAIS, 2004).
Segundo MORAIS (2004) as elevações de noradrenalina são devidas à liberação aumentada nas terminações adrenérgicas e seu extravasamento para dentro do plasma, além de uma diminuição da captação pelas terminações dos nervos adrenérgicos.
Apesar das elevações na concentração plasmática de noradrenalina, os pacientes com ICC apresentam depleção de noradrenalina vinda dos átrios e ventrículos, enfraquecendo a resposta de relaxamento aumentado para a ativação simpática (MORAIS, 2004).
A atividade simpática aumentada é parcialmente responsável pela vasoconstrição e pela retenção de sódio e água, enquanto as reservas diminuídas de noradrenalina e as alterações nos adrenorreceptores levam a diminuição da resposta contrátil das células miocárdicas e a uma diminuição na resposta cronotrópica das células do nodo sinoatrial durante o exercício (MORAIS, 2004).
Os benefícios circulatórios imediatos da estimulação simpática são deletérios com o passar do tempo, pois aumentam o estresse provocado pelo aumento da pós-carga e a demanda miocárdica por oxigênio, contribuindo para o remodelamento miocárdico e dano celular, e elevando o potencial para o desenvolvimento de arritmias cardíacas (WARE, 2006).
Para MORAIS (2004) a estimulação adrenérgica crônica também leva a uma elevação do MVO2 e a arritmias ventriculares, além de favorecer a disfunção ventricular esquerda.
O remodelamento do coração e dos vasos periféricos é igualmente estimulado pela ativação simpática crônica e também favorece a progressão da disfunção ventricular esquerda (MORAIS, 2004).
Segundo WARE (2006) a regulação normal do feedback do sistema hormonal e do sistema nervoso simpático depende da função dos barorreceptores arteriais e atriais. A capacidade de resposta do barorreceptor é atenuada na insuficiência cardíaca crônica, o que contribui para a manutenção da ativação hormonal e simpática e reduz os efeitos vagais inibitórios.
Contudo, a disfunção dos barorreceptores pode melhorar com a reversão da insuficiência cardíaca, aumento da contratilidade miocárdica, diminuição das condições de carga impostas ao coração, ou inibição da angiotensina II (a qual atenua diretamente a sensibilidade dos barorreceptores). A digoxina tem efeito positivo sobre a sensibilidade dos barorreceptores, o que pode ser seu principal benefício terapêutico (WARE, 2006).
Barorreflexos anormais também contribuem para a retenção de sódio e água. Em geral, as elevações na pressão atrial estimulam os receptores de estiramento do átrio que inibem a liberação do hormônio antidiurético (ADH,
arginina vasopressina), diminuindo a atividade simpática, aumentando o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular (MORAIS, 2004).
Um aumento no tônus simpático pelos nervos simpáticos renais aumenta a secreção de renina por parte do aparelho justaglomerular renal, resultando na ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (DUNN, 2001).
Segundo BONAGURA; RUSH (2003) alguns problemas relevantes na ativação do sistema nervoso simpático (SNS) incluem precipitação de arritmias ventriculares e atriais, taquicardia persistente e aumento de lesão de células miocárdicas e fibrose miocárdica.
II.5.2.2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
O sistema renina-angiotensina-aldosterona possui muitos efeitos importantes. A liberação de renina pelo aparelho justaglomerular do rim é promovida pela baixa pressão de perfusão arterial renal pela estimulação do receptor β-adrenérgico renal e pela redução da oferta de sódio a mácula densa do túbulo renal (WARE, 2006).
Em geral, a ativação simpática precede a ativação do sistema renina-angiotensina (SRA), embora parte da ativação simpática durante a ICC seja causada pelo SRA (MORAIS, 2004).
Em uma insuficiência cardíaca, o rim se comporta como no caso de uma hipovolemia, reabsorvendo o sódio e a água em excesso. Essa retenção aumenta o volume plasmático, a pressão venosa, o preenchimento ventricular e o tamanho cardíaco. Finalmente, essa retenção hídrica contribui para o desenvolvimento de edema pulmonar ou derrame em cavidades corporais (BONAGURA; RUSH, 2003).
A intensa restrição de sal da dieta e o tratamento com diuréticos ou vasodilatadores podem promover a liberação de renina. Esta facilita a conversão do peptídeo precursor do angiotensinogênio à angiotensina I (forma inativa). A enzima conversora de angiotensina (ECA), encontrada nos pulmões e em outros locais do organismo, converte a angiotensina I à angiotensina II ativa, e está envolvida na degradação de algumas cininas vasodilatadoras. Outras vias podem levar à produção de angiotensina II (WARE, 2006).
Produção local de angiotensina II também ocorre no coração, vasos sanguíneos, glândulas adrenais e outros tecidos. A atividade local afeta a estrutura e a funções cardiovasculares por aumentar os efeitos simpáticos e promover o remodelamento (WARE, 2006).
Segundo BONAGURA; RUSH (2003) a redução no fluxo sanguíneo renal resulta em aumento na secreção de aldosterona e potencialização da retenção salina e hídrica por parte dos rins.
Os efeitos da angiotensina II são altamente influentes e potentes; os principais efeitos incluem vasoconstrição direta e estimulação da liberação de aldosterona a partir do córtex da adrenal. A aldosterona promove a reabsorção de sódio e cloro, bem como a secreção de potássio e íon hidrogênio nos tubos coletores. A concomitante reabsorção de água aumenta o volume vascular (WARE, 2006).
Segundo MORAIS (2004) a aldosterona pode apresentar uma ação de vasoconstrição direta durante a ICC, além de aumentar a excreção de magnésio.
Também já se demonstrou que o aumento progressivo na concentração plasmática de aldosterona em cães com insuficiência cardíaca se correlaciona com o estado clínico do animal (BONAGURA; RUSH, 2003).
Efeitos adicionais da angiotensina II incluem a exacerbação da sede e do apetite por sal, o auxílio na síntese e liberação da norepinefrina neuronal, o bloqueio da recaptação desta, a estimulação da liberação do hormônio antidiurético (vasopressina) e o aumento da secreção da epinefrina adrenal (WARE, 2006).
A angiotensina II propriamente dita também possui efeitos diretos no músculo cardíaco, o que determina aumentos na freqüência e na força de contração e hipertrofia muscular cardíaca. A angiotensina II possui um efeito de feedback negativo na produção de renina (BONAGURA; RUSH 2003).
Para MORAIS (2004) a angiotensina também estimula o remodelamento vascular tanto por diminuição direta da síntese de óxido nítrico (NO) quanto pelo aumento local da enzima conversora de angiotensina (ECA), degradando a bradimicina e alterando o metabolismo da prostaglandina.
A inibição farmacológica da ECA pode reduzir a ativação neurormonal e promover vasodilatação e diurese (WARE, 2006).
O remodelamento do coração e dos vasos periféricos também é estimulado pelo SRA, favorecendo a progressão da disfunção ventricular esquerda (MORAIS, 2004).
II.5.2.3. Hormônio antidiurético
O hormônio antidiurético (vasopressina) é produzido pelo hipotálamo e armazenado e liberado pela glândula hipófise posterior. Esse hormônio causa vasoconstrição por ação direta e promove também reabsorção de líquido livre nos néfrons distais (WARE, 2006).
Segundo WARE (2006) embora a osmolaridade plasmática aumentada ou o volume sanguíneo reduzido sejam os estímulos normais para a liberação do hormônio, o volume circulante efetivo reduzido e outros estímulos não-osmóticos causam liberação contínua de hormônio antidiurético em pacientes com insuficiência cardíaca.
A arginina vasopressina está aumentada em pacientes com insuficiência cardíaca devido à liberação não-osmótica, ao prejuízo da inibição mediada pelos barorreceptores dos centros do tronco cerebral e às elevações da angiotensina II circulante (MORAIS, 2004).
A liberação contínua do hormônio antidiurético contribui para a hiponatremia por diluição, encontrada algumas vezes em pacientes com insuficiência cardíaca (WARE, 2006).
Segundo MORAIS (2004) a arginina vasopressina pode estar elevada da mesma forma em pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática.
II.5.2.4. Substâncias vasodilatadoras
Alguns mecanismos endógenos se opõem às respostas vasoconstritoras. Normalmente, um equilíbrio entre efeitos vasodilatadores e vasoconstritores mantém a homeostasia circulatória, bem como a excreção renal de solutos. Conforme a insuficiência cardíaca progride, a influência dos mecanismos vasoconstritores predomina apesar do aumento da ativação dos mecanismos de vasodilatação (WARE, 2006).
II.5.2.4.1. Peptídeos natriuréticos
Os peptídeos natriuréticos são produzidos e liberados do coração. Eles desempenham um papel importante na regulação do volume e pressão sanguínea. Vários peptídeos natriuréticos foram identificados (WARE, 2006).
Segundo MORAIS (2004), o peptídeo natriurético é liberado quando há aumento nas pressões de distensão atrial.
Os peptídeos natriuréticos causam diurese, natriurese e vasodilatação periférica. Eles atuam antagonizando os efeitos do sistema renina-angiotensina e também podem alterar a permeabilidade vascular e inibir o crescimento das células musculares lisas (WARE, 2006).
A ICC está associada com o aumento no peptídeo natriurético atrial (WARDE, 2006), e as alterações estão relacionadas com a diminuição na fração de ejeção e no aumento das pressões de enchimento cardíaco (MORAIS, 2004). Nos cães com ICC, a concentração de peptídeo natriurético aumenta até seis vezes (DUNN, 2001).
Apesar de apresentar efeitos benéficos durante a ICC, a liberação do peptídeo natriurético atrial esta suprimida pela liberação de agentes que causam vasoconstrição, assim como pela retenção de sódio e água (MORAIS, 2004).
II.5.2.4.2. Óxido nítrico (NO)
O óxido nítrico (NO) é o maior regulador fisiológico do tônus vascular sanguíneo. Parece haver uma dissociação da estimulação e da liberação basal do NO em pacientes com insuficiência cardíaca (MORAIS, 2004).
A dilatação dependente do endotélio estimulado exercida pela acetilcolina nos vasos de resistência periférica fica pouco evidente durante a insuficiência cardíaca, sugerindo liberação reduzida de NO à estimulação. Esse mecanismo defeituoso pode estar envolvido na capacidade vasodilatadora diminuída na circulação periférica durante o exercício (MORAIS, 2004).
Em contraste, a liberação basal de NO pelo endotélio dos vasos de resistência parece estar preservada e pode até estar aumentada, podendo potencialmente representar um papel compensatório importante na ICC durante as condições de repouso por forças vasoconstritoras neurormonais antagônicas (MORAIS, 2004).
II.5.2.4.3. Prostaglandinas
Prostaglandinas vasodilatadoras intra-renais também contrapõem-se à ação da angiotensina II na vasculatura renal. O uso de inibidores da síntese de prostaglandina em cães e gatos com insuficiência cardíaca grave pode aumentar a resistência arteriolar, reduzir a filtração glomerular e contribuir com a retenção de sódio (WARE, 2006).
II.5.2.5. Outras substâncias vasoativas
A elevação da concentração circulante de outras substâncias que desempenham um papel na hipertrofia miocárdica anormal e/ou fibrose, incluindo citocinas como a TNF-α e endotelinas, também foi detectada em pacientes com insuficiência cardíaca grave (WARE, 2006).
A endotelina é conhecida como a substância vasoconstritora mais potente para as células da musculatura lisa vascular. Esta substância se encontrou elevada em um modelo canino de ritmo para insuficiência cardíaca, e esse aumento correlacionou-se bem com a pressão atrial ou com a pressão em cunha dos capilares pulmonares (MORAIS, 2004).
Segundo MORAIS (2004) a endotelina exerce um papel importante na manutenção da pressão e no fluxo sanguíneo durante a ICC, podendo ser ativada pela angiotensina II. O bloqueio crônico dos receptores de endotelina pode impedir a progressão da insuficiência cardíaca.
II.5.3. Efeitos renais
A constrição da arteríola glomerular eferente do rim, mediada por estimulação simpática e pela angiotensina II, ajuda a manter a filtração glomerular frente ao débito cardíaco e fluxo renal reduzidos (WARE, 2006).
A renina é liberada pela ativação do aparelho justaglomerular por meio da estimulação dos receptores β-adrenérgicos e pela redução do fluxo sanguíneo renal. O resultado final da liberação de renina é uma elevação na angiotensina II e na aldosterona (MORAIS, 2004).
Segundo WARE (2006) a pressão oncótica mais elevada e pressão hidrostática mais baixa desenvolvem-se nos capilares peri-tubulares, aumentando a reabsorção tubular de fluido e sódio.
A vasodilatação arteriolar aferente mediada pelos peptídeos natriuréticos e prostaglandinas endógenas pode equilibrar parcialmente os efeitos da vasoconstrição eferente, mas o comprometimento progressivo do fluxo sanguíneo renal leva a insuficiência renal (WARE, 2006).
O tratamento unicamente com diuréticos não só exacerbam a azotemia e a perda de eletrólitos, mas também podem reduzir o débito cardíaco e ativar os mecanismos neurormonais (WARE, 2006).
A liberação de aldosterona, mediada pela angiotensina II, promove, adicionalmente, retenção de sódio e água. A ativação contínua desse mecanismo leva às manifestações clínicas de edema e efusões (WARE, 2006). A retenção de sódio e água eleva o volume circulante e a pré-carga, auxiliando na manutenção das pressões de enchimento cardíacas e no aumento do débito cardíaco. Esse efeito também aumenta a pós-carga e favorece a progressão da disfunção ventricular esquerda (MORAIS, 2004).
II.5.4. Respostas cardíacas
O coração participa ativamente na compensação para o débito cardíaco diminuído. A ativação simpática leva ao aumento na freqüência cardíaca, no inotropismo e no lusitropismo, todos aumentando o débito cardíaco (MORAIS, 2004).
O aumento do tônus simpático e a diminuição do parassimpático contribuem para uma taquicardia. A hipertrofia ventricular aumenta o volume sistólico, ajudando a normalização do débito cardíaco (MORAIS, 2004).
O enchimento ventricular elevado (pré-carga) causa aumento da força de contração e da ejeção do sangue. Essa resposta conhecida como mecanismo de Frank-Starling, permite ajustes a cada batimento que equilibram o débito dos dois ventrículos e aumentam o débito cardíaco total em resposta a elevações agudas na carga hemodinâmica (WARE, 2006).
O aumento na freqüência cardíaca auxilia na normalização da pressão arterial, mas à custa de uma elevação no MVO2. A redução na variabilidade da
freqüência cardíaca correlaciona-se com a gravidade da ICC em cães com doença crônica de valva mitral (MORAIS, 2004).
Aumentos agudos na carga cardíaca resultam do desenvolvimento ou da piora rápida de insuficiência valvular, hipertensão arterial e obstruções de via de saída. O efeito Frank-Starling auxilia na normalização do débito cardíaco sob condições de aumento da pressão e/ou da carga de volume. Contudo, essas condições também aumentam o estresse da parede ventricular e o consumo de oxigênio (WARE, 2006). Segundo DUNN (2001) a curva de Starling fica deprimida e achatada.
O estresse da parede ventricular está diretamente relacionado com a pressão ventricular e com as dimensões internas, mas inversamente relacionado com a espessura da parede (WARE, 2006).
Segundo WARE (2006) a hipertrofia miocárdica pode reduzir o estresse de parede, e diferentes padrões de hipertrofia desenvolvem-se, dependendo da cardiopatia subjacente. De um modo geral, a sobrecarga de pressão do ventrículo esquerdo durante a sístole causa principalmente hipertrofia concêntrica, na qual ocorre aumento de espessura da parede ventricular; enquanto que a sobrecarga de volume resulta em hipertrofia excêntrica, ocorrendo alongamento da fibra miocárdica e dilatação da câmara.
A hipertrofia compensatória reduz a importância do mecanismo de Frank-Starling em insuficiência cardíaca crônica e estável (WARE, 2006).
A hipertrofia e o remodelamento cardíacos iniciam-se bem antes da manifestação da insuficiência cardíaca. A forma clínica da insuficiência cardíaca também pode ser considerada como o estado de hipertrofia descompensada, no qual a função ventricular se deteriora progressivamente conforme a contratilidade e o relaxamento se alteram (WARE, 2006).
Um estiramento adicional pode comprometer a função de válvulas atrioventriculares, reduzindo adicionalmente o débito cardíaco (DUNN, 2001).
Uma distensão ventricular prolongada acarreta perda da capacidade do coração em aumentar seu débito em resposta a elevações no volume ventricular (DUNN, 2001).
As cargas de pressão e volume anormais comprometem o desempenho cardíaco com o passar do tempo, embora sobrecargas de volume sejam mais bem toleradas devido à demanda de oxigênio miocárdica não ser tão alta.
Contudo, desenvolvem-se descompensação e insuficiência cardíaca (WARE, 2006).
Para DUNN (2001) à medida que aumenta a carga de trabalho no coração, aumenta o consumo de oxigênio miocárdico, pois o suprimento sanguíneo falha em acompanhar o crescimento muscular, deixando o animal mais susceptível a arritmias.
A isquemia miocárdica acarreta necrose, fibrose, aumento da concentração de colágeno e disfunção diastólica (MORAIS, 2004).
Os ventrículos hipertrofiados apresentam déficit capilar e diminuição no número de mitocôndrias, levando a um estado de depleção de energia (MORAIS, 2004).
Em contraste, cargas de volume e pressão cardíacas iniciais são normais em pacientes com doenças miocárdicas primárias. No entanto, defeitos intrínsecos do músculo cardíaco levam à hipertrofia e dilatação (WARE, 2006).
A contínua exposição à estimulação simpática elevada causa redução da sensibilidade cardíaca às catecolaminas. A dessensibilização ou regulação descendente dos receptores-β1 miocárdicos representam um mecanismo protetor contra a cardiotoxicidade e os efeitos arritmogênicos das catecolaminas (WARE, 2006).
A estimulação crônica do músculo cardíaco pelo sistema nervoso simpático proporciona redução na densidade de β1-adrenorreceptores e diminuição na eficiência do acoplamento entre os receptores remanescentes e a adenilato ciclase. Consequentemente, um dos principais mecanismos neurormonal que aumenta a força de contração cardíaca torna-se menos efetivo (DUNN, 2001).
II.6. Diagnóstico
Alguns exames são úteis para diagnosticar condições específicas e podem não oferecer informação a respeito da função cardiovascular, enquanto outros podem avaliar apenas a função ou oferecer uma combinação de informação funcional e diagnóstica (MORAIS, 2004).
Segundo MORAIS (2004) o exame laboratorial é empregado para confirmar a presença e a causa da doença cardíaca, a presença e a gravidade da ICC, e possíveis complicações.
Doença cardíaca não é sinônimo de ICC (MORAIS, 2004). O diagnóstico clínico de ICC de lado direito é frequentemente um diagnóstico físico (BONAGURA; RUSH, 2003), baseado na distensão e na pulsação da jugular, na presença de ascite (cães) e efusão pleural (gatos, geralmente indicando insuficiência bilateral) e edema periférico. O diagnóstico é confirmado demonstrando-se a elevação da pressão venosa central ou, de forma mais imprecisa, pela observação do coração aumentado em seu lado direito nas radiografias ou na ecocardiografia (MORAIS, 2004).
O diagnóstico de ICC de lado esquerdo requer geralmente testes auxiliares para descartar outras causas de doença respiratória (BONAGURA; RUSH, 2003), devendo sempre suspeitar de ICC em pacientes com dispnéia e sons respiratórios anormais (MORAIS, 2004).
A insuficiência cardíaca esquerda pode ser confirmada pela demonstração da elevação da pressão em cunhas de capilares pulmonares, porém, a identificação do edema pulmonar em associação com o aumento do lado esquerdo do coração já é suficiente do ponto de vista clínico (MORAIS, 2004).
A falta de atenção para os sinais de apresentação na insuficiência cardíaca do gato, que diferem em alguns pontos dos sinais observados no cão, pode ser um importante fator contribuinte para o infreqüente diagnóstico de doença cardiovascular felina (GRUFFYD-JONES; WOTTOM, 1988).
Segundo GRUFFYD-JONES; WOTTOM (1988) os gatos podem adaptar seus estilos de vida para compensar as doenças cardiovasculares, com isso geralmente quando os sinais clínicos são notados pelo dono, a insuficiência cardíaca já se encontra em estágio avançado.
Comparando a classificação da insuficiência cardíaca com a severidade da regurgitação, é observado que estas são proporcionalmente correlacionadas (SOARES; LARSSON; YAMATO, 2005).
Para BONAGURA; RUSH (2003) a determinação da causa exata de uma ICC requer um arquivo de dados mais completo, identificando anormalidades
