Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar

(1)

Ministério da Saúde

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Radar TISS

Relatório de Análise

3ª Campanha Médico-Hospitalar

Abril de 2009

(2)

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES Av. Augusto Severo, 84 – Glória

CEP: 20021-040 Rio de Janeiro – RJ Brasil

Tel.: (21) 3513-5000

Disque ANS: 0800 701 9656 Home page: www.ans.gov.br

Diretor de Desenvolvimento Setorial – DIDES Maurício Ceschin

Diretora-Adjunto de Desenvolvimento Setorial – DIDES Luciana Souza da Silveira

Gerente Geral de Integração com o SUS Antônio Carlos Endrigo

Coordenadoria de Padronização e Interoperabilidade - COOPI

Heitor Franco Werneck, Luiz Eduardo De Souza Vieira, Patrícia Nascimento Góes, Rigoleta Dutra Mediano Dias, Simone Fabiano Mendes

Elaboração:

Heitor Franco Werneck, Simone Fabiano Mendes Colaboradores:

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SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO ... 7

2 - METODOLOGIA ... 8

3 – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS... 10

3.1 – ADERÊNCIA À CAMPANHA...10

3.2 – RELACIONAMENTO COM PRESTADORES ...11

3.3 – MECANISMOS DE ELEGIBILIDADE ...14

3.3.1 – Mecanismos de Elegibilidade, por Modalidade...14

3.3.2 – Mecanismos de Elegibilidade, por Porte ...16

3.4 – MECANISMOS DE AUTORIZAÇÃO ...17

3.4.1 – Mecanismos de Autorização, por Modalidade...18

3.4.2 – Mecanismos de Autorização, por Porte ...20

3.4.3 – Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde (ator)...21

3.5 – MECANISMOS DE FATURAMENTO...23

3.5.1 – Mecanismos de Faturamento, por Modalidade ...23

3.5.2 – Mecanismos de Faturamento, por Porte...25

3.5.3 – Envio do Faturamento do Prestador de Saúde para a Operadora (ator)...26

3.6 – TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR – VOLUME DE GUIAS E PERCENTUAL DE TROCAS ELETRÔNICAS...28

3.6.1 – Troca de Informação, por U.F. ...30

3.6.2 – Troca de Informação, por Modalidade ...30

3.6.3 – Troca de Informação, por Porte ...33

3.6.4 – Troca de Informação, por Tipo de Guia ...34

3.7 – DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ...35

3.8 – DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS ...37

3.9 – CERTIFICAÇÃO DIGITAL ...39

4 – CONCLUSÃO ... 41

5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 44

6 – ANEXO I - QUESTIONÁRIO RADAR TISS... 45

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LISTAS DE TABELAS E GRÁFICOS

Tabela 1 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Modalidade. ...10

Tabela 2 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Porte. ...10

Tabela 3 – Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por modalidade da operadora. ...11

Tabela 4 - Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por porte da operadora. ...11

Tabela 5 – Percentual dos Mecanismos de Relacionamento das Operadoras com Prestadores para troca de informação...12

Tabela 6 – Percentual de Relacionamento Eletrônico, por Tipo de Prestador e Modalidade da Operadora...12

Tabela 7 - Percentual do Relacionamento Eletrônico entre Operadoras e Prestadores de Saúde, por UF e Localidade do Prestador...13

Tabela 8 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade...14

Tabela 9 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Cooperativa Médica...15

Tabela 10 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Seguradora Especializada em Saúde...15

Tabela 11 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Filantropia. ...15

Tabela 12 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Autogestão. ...16

Tabela 13 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Medicina de Grupo. ...16

Tabela 14 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Grande Porte. ...17

Tabela 15 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Médio Porte. .17

Tabela 16 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Pequeno Porte. ...17

Tabela 17 - Frequência da Utilização dos Mecanismos de Autorização pelos Prestadores. 18

Tabela 18 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Autogestão...18

Tabela 19 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Cooperativa Médica. ...19

Tabela 20 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Filantropia...19

Tabela 21 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Medicina de Grupo. ...19

Tabela 22 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Seguradora Especializada em Saúde. ...20

Tabela 23 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Grande Porte. ...20

Tabela 24 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Médio Porte. .21

Tabela 25 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Pequeno Porte. ...21

Tabela 26 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade). ...22

(5)

Tabela 27 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator

envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade. ...22

Tabela 28 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte...22

Tabela 29 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, por volume de guias e volume financeiro. ...23

Tabela 30 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Autogestão...24

Tabela 31 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Cooperativa Médica. ...24

Tabela 32 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Filantropia...24

Tabela 33 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Seguradora Especializada em Saúde. ...25

Tabela 34 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Medicina de Grupo. ...25

Tabela 35 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Grande Porte. ...26

Tabela 36 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Médio Porte..26

Tabela 37 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Pequeno Porte. ...26

Tabela 38 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade). ...27

Tabela 39 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade. ...27

Tabela 40 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte...28

Gráfico 1 - Volume de Guias Trocadas, por Região do Brasil. ...29

Gráfico 2 - Comparativo do Percentual de Troca Eletrônica entre a 1ª, 2ª e 3ª Campanhas do RADAR TISS. ...29

Gráfico 3 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por U.F...30

Gráfico 4 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade – 2ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar. ...31

Gráfico 5 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade – 3ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar. ...31

Tabela 42 – Percentual de Troca de Informação Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Autogestão. ...32

Tabela 43 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Seguradora Especializada em Saúde. ...32

Tabela 44 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Cooperativa Médica. ...32

Tabela 45 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Medicina de Grupo. ...32

Tabela 46 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Filantropia. 33 Tabela 47 – Comparativo do Percentual de Troca de Informação Eletrônica entre as campanhas do Radar TISS, por Porte. ...33

Gráfico 6 - Volume de Guias Trocadas, por Tipo de Guia...34

Gráfico 7 – Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia e Campanha RADAR TISS...34

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Tabela 48 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por modalidade...36

Tabela 49 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por porte. ...37

Tabela 50 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por modalidade...38

Tabela 51 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por porte. ...39

Tabela 52 - Utilização de Certificação Digital pelas operadoras, por tipo de Certificação Digital...39

Tabela 53 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade de operadora e por tipo de Certificação Digital...40

Tabela 54 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital. ...40

Tabela 55 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora e por tipo de Certificação Digital...41

Tabela 56 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital. ...41

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1 - INTRODUÇÃO

O padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. Este padrão foi elaborado com base em sistemas de informações já existentes no país, com vistas a possibilitar sua interoperabilidade. Todo o processo de desenvolvimento e aperfeiçoamento do padrão realiza-se de forma participativa, na busca de consenso entre os diversos atores envolvidos no âmbito do COPISS (Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar).

A Resolução Normativa 153 de 28 de maio de 2007, que estabelece o Padrão TISS, prevê no em seu Capítulo III, Art. 5º, “o acompanhamento da implantação do Padrão através do envio eletrônico de informações pelas operadoras para a ANS”. De forma a atender tal dispositivo, foi instituída a pesquisa RADAR TISS, iniciada em outubro de 2007. Com isso, o RADAR tem oferecido elementos norteadores para novos estudos e planos de ação da ANS e do COPISS.

O objetivo deste documento é apresentar uma análise dos resultados obtidos pela 3ª campanha Radar TISS Médico-Hospitalar, mês de referência novembro de 2008.

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2 - METODOLOGIA

O processo de coleta dos dados da pesquisa compreendeu o período de 13 de abril a 08 de maio de 2009. Os dados coletados tinham como referência as trocas de informação ocorridas entre operadoras e prestadores no mês de novembro de 2008.

Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde, excetuando-se aquelas exclusivamente odontológicas (Cooperativas Odontológicas e Odontologias de Grupo1_{) e as administradoras de planos de}

saúde2_{, receberam um Requerimento de Informação (RI) para que acessassem o}

sítio da ANS e respondessem à pesquisa.

O Questionário Radar TISS (Anexo I), validado nas sessões do COPISS, foi o instrumento utilizado para obtenção das informações desejadas. Das operadoras constantes no cadastro da ANS, somente as operadoras ativas, com rede de prestadores e com movimentação no mês de referência deveriam acessar o questionário. Já as operadoras inativas ou ativas mas sem rede credenciada de prestadores ou ainda sem movimentação no mês de referência receberam um protocolo de participação, sem a necessidade de responder ao questionário.

Os dados declarados no questionário referiam-se às trocas de informação entre operadoras e prestadores, eletrônicas ou em papel, ocorridas no período de 01/11/2008 a 30/11/2008 e cobriam os seguintes aspectos da troca com os prestadores:

1. Troca de informação (exclusivamente em papel; exclusivamente eletrônica ou eletrônica e papel), segundo tipo de prestador, por localidade (capital ou interior) e UF;

2. Mecanismos utilizados para a conferência da elegibilidade dos beneficiários;

3. Mecanismos utilizados para autorização dos eventos em saúde;

3.1 Ator participante na transação de autorização (empresa de conectividade ou própria operadora)

1_{Embora registrada na ANS como Seguradora Especializada em Saúde, a Bradesco Dental S/A opera}

exclusivamente na segmentação odontológica. Por esta razão, ela também foi excluída da pesquisa.

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4. Mecanismos utilizados para envio do faturamento (percentuais correspondentes ao volume de guias e ao volume financeiro);

4.1 Ator participante na transação de faturamento (empresa de conectividade ou própria operadora – volume de eventos e percentual financeiro)

5. Volume de Guias Trocadas, em papel ou eletrônica, segundo tipo de guia (consulta; SP/SADT; solicitação de internação; resumo internação; honorário individual e outras despesas);

6. Utilização do Demonstrativo de Pagamento;

7. Utilização do Demonstrativo de Análises de Contas Médicas;

8. Presença de certificação digital para trocas utilizando arquitetura web.

As perguntas do questionário referiam-se às informações trocadas no mês analisado, não interessando se os eventos ou o faturamento a que os dados se referiam tinham ocorrido ou não no mês em tela.

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3 – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

3.1 – ADERÊNCIA À CAMPANHA

Um total de 919 operadoras atenderam à terceira campanha do RADAR TISS, o que representa 74,2% do universo da pesquisa (1.239 operadoras). Destas 919 operadoras, 52 não acessaram o questionário pois classificaram-se como inativas (8), ativas sem rede (40) ou sem movimentação no período (4). Ainda, 44 operadoras acessaram o questionário, mas não o concluíram e 17 operadoras foram excluídas por inconsistências de informações prestadas. Com isso, obtivemos um número final de 806 operadoras que formaram a base para análise de dados deste relatório.

A distribuição das operadoras atendentes à convocação da ANS, por modalidade e por porte, são apresentadas nas Tabelas 1 e 2 respectivamente.

Tabela 1 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Modalidade.

Modalidade #Ops_atendente #Ops_convocada %

Autogestão 188 254 74,0% Cooperativa Médica 317 344 92,2% Filantropia 83 100 83,0% Medicina de Grupo 319 529 60,3% Seguradora 12 12 100% Total 919 1.239 74,2%

Tabela 2 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Porte.

Porte #Ops_atendente #Ops_convocada %

Grande 76 77 98,7%

Médio 227 258 88,0%

Pequeno 616 904 68%

Total 919 1239 74,2%

Em relação à aderência da campanha em número de beneficiários, observou-se uma ampla representatividade (94,8%), como pode ser observado nas Tabelas 3 e 4, agregados por modalidade e porte das operadoras.

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Tabela 3 – Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por modalidade da operadora.

Modalidade #Bene_atendente #Bene_convocada %

Autogestão 5.008.330 5.480.925 91,4% Cooperativa Médica 13.875.570 14.134.838 98,2% Filantropia 1.284.503 1.426.662 90,0% Medicina de Grupo 15.278.270 16.602.633 92,0% Seguradora 4.949.808 4.949.808 100% Total 40.396.481 42.594.866 94,8%

Tabela 4 - Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por porte da operadora.

Porte #Bene_atendente #Bene_convocada %

Grande 26366068 26507596 99,5%

Médio 9946032 11275376 88,2%

Pequeno 4084381 4811894 85%

Total 40.396.481 42.594.866 94,8%

3.2 – RELACIONAMENTO COM PRESTADORES

Nesta pergunta, a operadora deveria informar o número de prestadores, por tipo (Hospitais, Clínicas Especializadas, Laboratórios, Pronto Socorros e Consultórios Isolados) e por localização (capital ou interior), considerando como ocorre a troca de informação (exclusivamente eletrônica; exclusivamente em papel ou eletrônica e em papel) com a operadora.

Na Tabela 5, são apresentados os percentuais referentes ao relacionamento entre operadoras e prestadores, por tipo de prestador de serviços de saúde. Verificou-se um percentual bastante significativo no relacionamento eletrônico de operadoras com os laboratórios (69,3%). Já os consultórios isolados e as clínicas especializadas apresentaram os maiores percentuais de relacionamento eletrônico e em papel, 18,7% e 14,4% respectivamente. As clínicas especializadas, no entanto, foram o grupo de prestadores que ainda possuem o maior percentual de relacionamento em papel com a operadora para troca de informação (52,9%).

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Tabela 5 – Percentual dos Mecanismos de Relacionamento das Operadoras com Prestadores para troca de informação.

Tipo de Prestador %eletrônico %papel %eletro+papel

Laboratórios 69,3% 24,8% 5,9% Hospitais 45,6% 42,8% 11,6% Pronto Socorro 36,3% 50,9% 12,7% Consultórios Isolados 33,5% 47,8% 18,7% Clínicas Especializadas 32,7% 52,9% 14,4% Total 42,0% 43,9% 14,1%

No Tabela 6 é possível observar os percentuais referentes ao relacionamento eletrônico entre operadoras e prestadores, por tipo de prestador e por modalidade das operadoras. A partir da análise dos resultados, merece destaque o relacionamento das Cooperativas Médicas com laboratórios (81,6%), clínicas especializadas (75,7%) e consultórios (73,6%). Já as Seguradoras Especializadas em Serviços de Saúde demonstraram percentual de relacionamento eletrônico mais significativo com Pronto Socorro (46,3%) e Hospitais (44,2%), enquanto que a modalidade Autogestão usou formato eletrônico mais frequentemente com Hospitais (76%) e com Laboratórios (77,6%). No caso das Medicinas de Grupo, o tipo de prestador com maior percentual de relacionamento eletrônico foram os laboratórios (45,8%). As Filantrópicas, por sua vez, apresentaram melhor desempenho com Clínicas Especializadas (32,9%) e Consultórios Isolados (31,1%).

Tabela 6 – Percentual de Relacionamento Eletrônico, por Tipo de Prestador e Modalidade da Operadora.

Assim como já foi constatado nas duas campanhas anteriores do RADAR TISS, o relacionamento eletrônico foi bastante heterogêneo entre as diferentes modalidades e tipos de prestadores, sugerindo que as regras de negócio predominantes em cada uma destas modalidades implicam em diferentes graus de adoção ao padrão TISS em formato eletrônico.

Modalidade Clínicas

Especializadas

Consultórios

Isolados Hospitais Laboratórios

Pronto Socorro Cooperativa Médica 75,7% 73,6% 21,0% 81,6% 50,5% Autogestão 48,3% 29,5% 76,0% 77,6% 53,3% Medicina de Grupo 33,0% 36,4% 40,9% 45,8% 38,9% Seguradora 31,5% 21,5% 44,2% 42,2% 46,3% Filantropia 32,9% 31,1% 25,2% 23,4% 21,1%

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Em relação à localidade do prestador (UF - capital ou interior), os resultados da Tabela 7 mostraram que o relacionamento eletrônico entre operadoras e prestadores apresentou diferenças significativas, entre os diferentes estados. É interessante notar que apenas 6 estados apresentaram percentuais de troca eletrônica na capital inferiores aos percentuais obtidos no interior. Não obstante, a média nacional também pendeu para um maior percentual de troca eletrônica no interior, marcadamente pelo volume de transações de guias TISS que ocorrem em São Paulo e pelo peso que este estado tem na média nacional.

Tabela 7 - Percentual do Relacionamento Eletrônico entre Operadoras e Prestadores de Saúde, por UF e Localidade do Prestador.

UF Interior Capital AC 23,1% 54,6% AL 48,7% 69,7% AM 55,1% 71,4% AP 32,4% 80,3% BA 53,3% 57,4% CE 47,9% 64,5% DF 84,3% 71,8% ES 49,7% 51,5% GO 55,5% 71,5% MA 43,3% 66,2% MG 44,0% 44,1% MS 60,5% 48,8% MT 60,5% 70,2% PA 51,5% 71,7% PB 57,5% 77,0% PE 44,0% 44,4% PI 28,3% 73,8% PR 41,1% 51,7% RJ 62,4% 36,4% RN 51,1% 70,1% RO 62,0% 70,4% RR 17,6% 6,0% RS 48,1% 38,2% SC 67,4% 75,4% SE 40,9% 61,8% SP 69,6% 43,2% TO 39,7% 46,2% Brasil 61,7% 49,7%

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3.3 – MECANISMOS DE ELEGIBILIDADE

A operadora deveria responder nesta questão quais eram os mecanismos utilizados pelo prestador para conferência da elegibilidade do paciente. A informação deveria ser prestada com o percentual de utilização de cada mecanismo (0 a 100%) no total dos eventos de elegibilidade em novembro de 2008. Todos os mecanismos utilizados pela operadora deveriam ser informados.

Os mecanismos de elegibilidade são apresentados na Tabela 8. Os resultados mostram que a Assinatura de Guia é um instrumento utilizado por parcela relevante das operadoras, sendo requerida em diferentes mecanismos de elegibilidade apresentados no questionário: “Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card” e “Biometria + Cartão de identificação+ Assinatura”. Se forem considerados os percentuais de utilização desses três mecanismos, a assinatura de guia foi um recurso extremamente relevante no mercado de saúde suplementar para a conferência de elegibilidade do paciente, totalizando 79,8%.

Algumas operadoras, entretanto, reportaram não utilizar nenhum mecanismo de elegibilidade, isto ocorrendo em 4,6% dos casos.

Tabela 8 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade.

Mecanismo elegibilidade %

Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 49,8% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de

cartão magnético ou de código de barras ou smart card 25,0% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 10,0% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 5,0%

Nenhum 4,6%

Biometria + Cartão de identificação 4,5%

Somente Biometria 1,1%

3.3.1 – Mecanismos de Elegibilidade, por Modalidade

Em relação aos mecanismos de elegibilidade por modalidade da operadora, os resultados foram bastante relevantes: todas as modalidades utilizam de forma bastante expressiva o mecanismo “Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica”, conforme mostram as tabelas a seguir. A “Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card” foi o segundo

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mecanismo mais utilizado em todas as modalidades, com exceção das Seguradoras Especializadas em Saúde, que adotam “Biometria + Cartão de identificação”.

Tabela 9 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Cooperativa Médica.

Cooperativa Médica

Mecanismo %mod.

Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 68,5% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura

de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 19,9%

Nenhum 4,5%

Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart

card 3,3%

Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 3,2%

Tabela 10 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Seguradora Especializada em Saúde.

Seguradora Especializada em Saúde

Mecanismo % mod.

Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 79,1%

Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou

smart card 9,1%

Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura

de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 2,7% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 0,0%

Nenhum 0,0%

Tabela 11 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Filantropia.

Filantropia

Mecanismo %Intra-mod.

de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 7,9% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou

smart card 6,6%

Nenhum 6,1%

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Tabela 12 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Autogestão.

Autogestão

Mecanismo %Intra-mod.

de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 19,9%

Nenhum 4,5%

Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou

smart card 3,3%

Tabela 13 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Medicina de Grupo.

Medicina de Grupo

Mecanismo %mod.

de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 17,2% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart

card 6,3%

Nenhum 5,5%

3.3.2 – Mecanismos de Elegibilidade, por Porte

Nas três categorias de porte, o uso de “Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica” foi o mais expressivo, seguido do mecanismo “Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card”. Ao contrário, o mecanismo “Somente Biometria” foi utilizado ainda de forma incipiente pelas operadoras de todos os portes no período analisado.

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Tabela 14 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Grande Porte.

Grande Porte

Mecanismo % Porte

Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 49,3% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de

cartão magnético ou de código de barras ou smart card 20,6% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 13,5%

Nenhum 1,2%

Tabela 15 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Médio Porte.

Médio Porte

Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 41,3% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão

magnético ou de código de barras ou smart card 26,1% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 16,2%

Nenhum 4,8%

Somente Biometria 1,2

Tabela 16 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Pequeno Porte.

Pequeno Porte

Mecanismo % porte

Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 53,4% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão

magnético ou de código de barras ou smart card 25,1% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 7,0% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 5,2%

Nenhum 5,0%

3.4 – MECANISMOS DE AUTORIZAÇÃO

Nessa questão, a operadora deveria informar como os prestadores solicitam autorização para realização de eventos em saúde. Deveria ser preenchido o percentual de utilização de cada mecanismo (0 a 100%) em relação ao total dos eventos de autorização, em novembro de 2008.

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Em relação à frequência de utilização dos diversos mecanismos de autorização existentes, observou-se que o “Portal” foi o mecanismo de autorização mais adotado pelo setor (41,8%), seguido pelo “Fax” (18%) e POS (12%).

Tabela 17 - Frequência da Utilização dos Mecanismos de Autorização pelos Prestadores.

Mecanismo Autorização %Mecanismo

Portal (páginas preenchidas na internet) 41,8%

Fax 18,0%

POS (autorização e faturamento combinados) 12,0% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 10,6% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 8,8% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 3,9%

Webservice (programa no prestador) 3,8%

Nenhum 1,1%

3.4.1 – Mecanismos de Autorização, por Modalidade

Considerando a freqüência dos mecanismo de autorização por modalidade, constatou-se diferenças significativas entre as diversas modalidades, em especial em relação ao formulário em papel. Assim como detectado na última campanha do Radar TISS, as modalidades Cooperativas Médicas e Seguradoras adotaram menores percentuais de utilização de formulários em papel, 29,3% e 8,3% respectivamente, pois houve maior adoção de meios eletrônicos de autorização por estas modalidades. No entanto, o Formulário em papel ainda representou um mecanismo importante para as modalidades Autogestão, Filantrópicas e Medicina de Grupo.

Tabela 18 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Autogestão.

Autogestão

Mecanismo % mod

Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 44,8%

Fax 17,2%

Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 14,2%

Nenhum 4,7%

POS (autorização e faturamento combinados) 1,5% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 0,2%

(19)

Tabela 19 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Cooperativa Médica.

Tabela 20 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Filantropia.

Filantropia

Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 68,0% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 8,9% Portal (páginas preenchidas na internet) 7,6%

Fax 3,3%

Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 3,0%

Nenhum 1,9%

POS (autorização e faturamento combinados) 1,3%

Tabela 21 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Medicina de Grupo.

Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 53,0% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 15,2%

Fax 11,5%

Nenhum 2,0%

POS (autorização e faturamento combinados) 2,0% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 0,5%

Portal (páginas preenchidas na internet) 36,4% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 29,3%

POS (autorização e faturamento combinados) 8,3% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 5,9%

Fax 3,7%

Nenhum 1,7%

(20)

Tabela 22 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Seguradora Especializada em Saúde.

Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 28,9%

Fax 22,5%

Portal (páginas preenchidas na internet) 16,9% POS (autorização e faturamento combinados) 11,5% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 8,3%

Nenhum 7,2%

3.4.2 – Mecanismos de Autorização, por Porte

Da mesma forma, constatou-se que a adoção de formulários em papel foi bastante heterogênea nos três tipos de porte, conforme pode ser observado nas tabelas a seguir. De fato, para as operadoras de grande porte, o portal é o mecanismo mais adotado (28,4%), enquanto que para as operadoras de médio e pequeno porte o Formulário em Papel foi mais significativo.

Tabela 23 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Grande Porte.

Grande Porte

Portal (páginas preenchidas na internet) 28,4% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 24,3% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 18,4% POS (autorização e faturamento combinados) 8,3%

Fax 7,1%

Nenhum 4,5%

(21)

Tabela 24 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Médio Porte.

Médio Porte

Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 35,1% Portal (páginas preenchidas na internet) 25,8% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 13,5%

Fax 9,6%

POS (autorização e faturamento combinados) 3,4%

Nenhum 2,9%

Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 1,6% Tabela 25 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Pequeno Porte.

Pequeno Porte

Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 49,4% Portal (páginas preenchidas na internet) 16,0%

Fax 9,2%

Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 9,1% POS (autorização e faturamento combinados) 4,2%

Nenhum 2,0%

3.4.3 – Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde (ator)

A operadora deveria preencher no questionário se as informações sobre autorização lhe eram encaminhadas diretamente ou enviadas através de uma empresa de conectividade. Nessa questão, deveria ser preenchido o percentual de utilização para cada caso no total dos eventos de faturamento, em novembro de 2008, considerando toda a rede de prestadores.

De fato, grande parte das informações sobre autorização foram encaminhadas diretamente à operadora (93,2%), enquanto que as empresas de conectividade representaram apenas pequena parcela do total das transações de autorização (6,8%).

(22)

Tabela 26 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade).

Ator % Ator

Própria operadora 93,2% Empresa de conectividade 6,8%

Já em relação à modalidade, observou-se maior representatividade das empresas de conectividade nas Seguradoras (20,7%) e na Autogestão (13,0%).

Tabela 27 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade.

Modalidade Ator % mod

Autogestão Própria operadora 87,0%

Autogestão Empresa de conectividade 13,0% Cooperativa Médica Própria operadora 93,5%

Cooperativa Médica Empresa de conectividade 6,5%

Filantropia Própria operadora 96,2%

Filantropia Empresa de conectividade 3,8% Medicina de Grupo Própria operadora 96,3%

Medicina de Grupo Empresa de conectividade 3,7%

Seguradora Própria operadora 79,3%

Seguradora Empresa de conectividade 20,7% A Tabela 28 apresenta os dados de autorização – ator, sob a perspectiva do porte da operadora. As operadoras de grande porte mostraram uma utilização de empresas de conectividade mais frequente que os demais portes, superando em 2,4 pontos percentuais a média nacional (Tabela 26).

Tabela 28 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte.

Porte Ator % porte

Própria operadora 90,8% Grande Porte Empresa de conectividade 9,2% Própria operadora 93,2% Médio Porte Empresa de conectividade 6,8% Própria operadora 93,5% Pequeno Porte Empresa de conectividade 6,5%

(23)

3.5 – MECANISMOS DE FATURAMENTO

A operadora deveria responder nesta questão quais os mecanismos utilizados pelo prestador para envio do faturamento. A informação deveria ser prestada com a indicação do percentual de utilização de cada mecanismo de envio do faturamento, no período de novembro de 2008. A 1ª coluna referia-se ao percentual de utilização de cada mecanismo considerando o volume de guias. A 2ª coluna referia-se ao percentual de utilização de cada mecanismo considerando sua correspondência em termos financeiros.

Constatou-se que, de uma forma geral, não houve variações importantes entre o volume de guias e o volume financeiro nas transações de faturamento (Tabela 29). O Formulário em Papel configurou como o mecanismo mais adotado pelo mercado de saúde suplementar, tanto em relação ao volume de guias (58,4%), como o aspecto financeiro (60,4%). Merecem destaque ainda o Portal de Upload (13,1%) e o Webservice (10,3%).

Tabela 29 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, por volume de guias e volume financeiro.

Mecanismo Faturamento %Vol %Fin

Formulário em papel 58,4% 60,4%

Portal de Upload 13,1% 12,7%

Webservice 10,3% 9,3%

Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de

mensagem) 7,4% 7,9%

Outros 7,8% 7,3%

POS 3,0% 2,4%

3.5.1 – Mecanismos de Faturamento, por Modalidade

A partir da análise da utilização dos mecanismos de faturamento por modalidade, constatou-se, assim como na campanha anterior do RADAR TISS, que o “Formulário em papel” representou o mecanismo de maior utilização em todas as modalidades (Tabela 30). Entretanto, houve importantes variações do grau de utilização em cada grupo analisado. As Cooperativas Médicas, por exemplo, utilizaram o “Formulário em Papel” em apenas 38,6%, enquanto que as Seguradoras Especializadas em Saúde adotaram tal mecanismo em aproximadamente metade dos casos (49%). As modalidades Autogestão,

(24)

Medicina de Grupo e Filantrópicas processaram ainda uma parcela relevante do seu faturamento através do formulário em papel.

Cabe mencionar que, no caso das Seguradoras Especializadas em Saúde, embora o volume de faturamento por “webservice” fosse de apenas 6,5%, o volume financeiro representado por este mecanismo chegou a 19,8% do total. Ainda, no grupo das Cooperativas Médicas, observou-se que a “Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem)”, que foi utilizada em 4,5% dos casos, respondeu por 17,2% do faturamento.

Tabela 30 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Autogestão.

Autogestão

Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin

Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila

de mensagem) 9,8% 13,9%

Outros 4,0% 8,3%

POS 0,8% 4,0%

Tabela 31 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Cooperativa Médica.

Outros 11,0% 5,3%

POS 6,6% 5,1%

Tabela 32 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Filantropia.

Filantropia

Outros 6,1% 4,5%

(25)

POS 0,0% 5,5%

Tabela 33 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Seguradora Especializada em Saúde.

Outros 10,5% 0,2%

POS 1,4% 6,5%

Tabela 34 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Medicina de Grupo.

Outros 6,8% 6,0%

POS 1,0% 0,8%

3.5.2 – Mecanismos de Faturamento, por Porte

A partir da perspectiva de análise do porte das operadoras, constatou-se que o “Formulário em Papel” representou o mecanismo mais utilizado pelas operadoras nos três portes. Resultados semelhantes foram encontrados na campanha anterior do Radar TISS. As operadoras de grande porte, contudo, adotaram o “Formulário em Papel” em 35,9% dos casos, seguido do Portal de Upload (26,3%). Já as operadoras de médio porte adotaram o “Formulário em Papel” de forma mais frequente (44,7%), assim como as operadoras de pequeno porte, cuja utilização de tal mecanismo foi ainda mais relevante para o faturamento (67,3%). A partir da avaliação do valor financeiro das guias, verificou-se que o “Formulário em Papel” também representou o principal meio para as transações de faturamento. De uma forma geral, não foram observadas diferenças significativas entre o volume de guias e o volume financeiro para os três tipos de porte.

(26)

Tabela 35 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Grande Porte.

Grande Porte

Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin

Transferência de arquivo (FTP, TISSNet;

Gerenciador fila de mensagem) 14,4% 17,0%

Outros 13,4% 10,6%

POS 4,3% 2,5%

Tabela 36 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Médio Porte.

Médio Porte

Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin

Outros 11,9% 12,1%

Transferência de arquivo (FTP, TISSNet;

Gerenciador fila de mensagem) 8,3% 9,4%

POS 3,6% 3,3%

Tabela 37 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Pequeno Porte.

Pequeno Porte

Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin

Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador

fila de mensagem) 6,1% 6,1%

Outros 5,3% 4,8%

POS 2,5% 2,0%

3.5.3 – Envio do Faturamento do Prestador de Saúde para a Operadora (ator)

A operadora deveria informar se o processo de faturamento era encaminhado diretamente à operadora ou através de uma empresa de conectividade, preenchendo com o percentual de utilização para cada caso no total dos eventos de faturamento, em novembro de 2008, considerando toda a rede de prestadores.

(27)

Vale mencionar que um volume significativo do faturamento foi encaminhado diretamente à operadora (92,4%), em relação também ao aspecto financeiro. Em contrapartida, as empresas de conectividade representaram uma pequena parcela (7,6%) no período analisado.

Tabela 38 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade).

Ator (Faturamento) %Vol %Fin

Própria operadora 92,4% 92,5% Empresa de conectividade 7,6% 7,5%

Nessa mesma perspectiva de análise, mas considerando a modalidade das operadoras, constatou-se que as empresas de conectividade tiveram baixa representatividade em todos os grupos. Na modalidade Autogestão, no entanto, houve maior utilização (13,8%) quando comparado com os outros grupos.

Tabela 39 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade.

Modalidade Ator %Volume %financeiro

Autogestão Própria operadora 86,2% 87,2%

Autogestão Empresa de conectividade 13,8% 12,8%

Cooperativa Médica Própria operadora 93,6% 93,7% Cooperativa Médica Empresa de conectividade 6,4% 6,3%

Filantropia Própria operadora 97,4% 97,3%

Filantropia Empresa de conectividade 2,6% 2,7%

Medicina de Grupo Própria operadora 97,4% 97,3% Medicina de Grupo Empresa de conectividade 2,6% 2,7%

Seguradora Própria operadora 97,4% 97,3%

Seguradora Empresa de conectividade 2,6% 2,7%

Já em relação ao porte das operadoras, observaram-se diferenças relevantes entre os grupos no período analisado. As operadoras de grande porte, por exemplo, utilizaram empresas de conectividade em 17,4% dos casos, enquanto que as de médio porte o fizeram em 8,7%. No grupo de pequeno porte, a presença de empresas de conectividade foi menos representativo (5,8%).

(28)

Tabela 40 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte.

Porte Ator % Porte_vol % Porte_fin

Grande Porte Própria operadora 82,6% 80,1% Grande Porte Empresa de conectividade 17,4% 19,9% Médio Porte Própria operadora 91,3% 91,9% Médio Porte Empresa de conectividade 8,7% 8,1% Pequeno Porte Própria operadora 94,2% 94,4% Pequeno Porte Empresa de conectividade 5,8% 5,6%

3.6 – TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR – Volume de Guias e Percentual de Trocas Eletrônicas

Nesta questão, a operadora deveria informar o volume (número absoluto) de trocas ocorridas para cada tipo de guia, tanto eletronicamente quanto em papel, no mês de novembro de 2008. Importante destacar que tal volume referia-se à troca da guia, independentemente da realização do evento em saúde a correspondente à guia ou mesmo do seu faturamento. Caso a operadora não tivesse efetuado nenhuma troca em relação a uma ou mais guias, a(s) célula(s) correspondente(s) deveria(m) ser marcada(s) com o valor zero (0).

No Gráfico 1, observa-se a distribuição bastante desigual do quantitativo de guias trocadas, por região do Brasil. Enquanto a região norte responde por pouco mais de 1% do total de guias trocadas, a região sudeste representa mais de 64% deste total.

(29)

Gráfico 1 - Volume de Guias Trocadas, por Região do Brasil. 64,2% 14,9% 11,0% 8,7% 1,2%

Sudeste Centro-oeste Sul Nordeste Norte

Além disso, nesta terceira campanha do RADAR TISS Médico-Hospitalar verificou-se um aumento de 15,8 pontos no percentual de guias trocadas eletronicamente, em comparação à campanha anterior, conforme o Gráfico 2 abaixo.

Gráfico 2 - Comparativo do Percentual de Troca Eletrônica entre a 1ª, 2ª e 3ª Campanhas do RADAR TISS.

41,4% 46,4% 62,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

(30)

3.6.1 – Troca de Informação, por U.F.

O percentual de trocas eletrônicas é bem heterogêneo pelo país. As variações são expressivas entre as diferentes U.F., com valores desde 20% (AC) até 89% (PA). Estados com maior volume de trocas de guias TISS (mais de um milhão registradas pela pesquisa) apresentaram percentuais de troca eletrônica entre 57% (RJ) e 86% (CE). Merece destaque o estado de São Paulo que, com maior volume de guias trocadas (36% do total do país), realizou cerca de 60% de suas operações de forma eletrônica (Gráfico 3).

Gráfico 3 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por U.F.

Nota: Os valores dos volumes de guias foram apresentados em base logarítmica.

3.6.2 – Troca de Informação, por Modalidade

Constatou-se diferenças significativas quanto às trocas eletrônicas entre as modalidades das operadoras. Assim como nas campanhas anteriores, as Cooperativas Médicas e as Seguradoras Especializadas em Saúde obtiveram os maiores percentuais de trocas eletrônicas por modalidade, conforme os Gráficos 4 e 5. Verificou-se ainda que as Autogestões apresentaram um aumento expressivo no percentual de troca eletrônica de suas guias, em comparação com a campanha anterior, de 23,7% para 60,5%. Importante destacar que todas as

(31)

modalidades tiveram incremento no percentual de trocas eletrônicas entre essas duas campanhas.

Gráfico 4 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade – 2ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar.

Gráfico 5 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade – 3ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar.

Considerando os percentuais de trocas eletrônicas por modalidade da operadora e tipos de guias do Padrão TISS, constatou-se uma ampla variedade

40,4% 54,1% 23,7% 64,8% 38,1% -2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000 14.000.000 16.000.000 18.000.000 20.000.000 Cooperativa Médica Medicina de Grupo

Autogestão Seguradora Filantropia

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% %EletroR2 36% 32% 20% 9% 2% 48,0% 64,1% 60,5% 75,1% 48,8% -2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000 14.000.000 16.000.000 18.000.000 Cooperativa Médica Medicina de Grupo

Autogestão Seguradora Filantropia

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% %EletroR3 39% 33% 17% 9% 2%

(32)

entre os grupos. Para a modalidade Autogestão, por exemplo, a guia utilizada com o maior percentual eletrônico foi a Guia SP/SADT (65,6%), enquanto que para as Seguradoras Especializadas em Saúde as Guia de Solicitação de Internação e a Guia de SP/SADT foram as mais foi utilizadas de forma eletrônica, 76% e 74,9% respectivamente. Já para as Cooperativas Médicas, as guias que mais foram trocadas de forma eletrônica foram as Guias de Consulta (80,4%) e a Guia SP/SADT (74,5%). Para as Medicinas de Grupo, destacam-se as guias relacionadas à internação hospitalar (Guia Resumo de Internação, 72%, e Guia Solicitação de Internação, 52,5%) e por fim, para as Filantrópicas, as Guias Honorário Individual (61,3%) e Resumo de Internação (55,5%) foram as que mais trafegaram em formato eletrônico.

Tabela 42 – Percentual de Troca de Informação Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Autogestão.

Autogestão

Tipo de Guia % Eletrônico

Guia SP/SADT 65,6%

Guia Resumo Internação 60,8% Guia Honorário Individual 52,6% Guia de consulta 51,9% Guia Sol. Internação 12,3%

Tabela 43 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Seguradora Especializada em Saúde.

Seguradora Especializada em Saúde Tipo de Guia %Eletrônico

Guia Sol. Internação 76,0%

Guia SP/SADT 74,9%

Guia Resumo Internação 58,4% Guia Honorário Individual 43,2% Guia de consulta 38,1%

Tabela 44 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Cooperativa Médica.

Tipo de Guia %Eletrônico

Guia de consulta 80,4%

Guia SP/SADT 74,5%

Guia Resumo Internação 57,1% Guia Honorário Individual 42,9% Guia Sol. Internação 38,1%

Tabela 45 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Medicina de Grupo.

(33)

Guia Resumo Internação 72,0% Guia Sol. Internação 52,5%

Guia SP/SADT 48,9%

Guia Honorário Individual 29,4%

Tabela 46 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Filantropia.

Filantropia

Guia Honorário Individual 61,3% Guia Resumo Internação 55,5%

Guia SP/SADT 48,6%

Guia Sol. Internação 41,3%

3.6.3 – Troca de Informação, por Porte

A análise do percentual de trocas eletrônicas de acordo com o porte demonstrou que as operadoras de grande porte apresentaram melhor desempenho (65,8%) em comparação aos outros dois grupos, enquanto que as operadoras de pequeno porte ainda realizam menos da metade de suas trocas de informação de forma eletrônica (42,4%), conforme Tabela 47. Importante destacar que também pelo viés de análise do porte das operadores, todas as faixas demonstraram incrementos nos percentuais de trocas de informação eletrônicas em relação aos percentuais obtidos nas campanhas anteriores.

Tabela 47 – Comparativo do Percentual de Troca de Informação Eletrônica entre as campanhas do Radar TISS, por Porte.

Porte %EletroR1 %EletroR2 %EletroR3

Grande Porte 41,2% 45,6% 65,8%

Médio Porte 46,8% 53,3% 61,7%

(34)

3.6.4 – Troca de Informação, por Tipo de Guia

Há uma grande variação no volume de guias trocadas, por tipo (Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT; Guia de Consulta; Guia de Honorário Individual; Guia de Solicitação de Internação e Guia de Resumo da Internação). De todo o montante, as guias de SP/SADT e Consulta representaram mais de 95% das trocas ocorridas. A distribuição percentual do volume de guias, de acordo com o tipo definido pelo padrão TISS, é mostrada no Gráfico 6.

Gráfico 6 - Volume de Guias Trocadas, por Tipo de Guia.

34,3% 1,8% 1,5% 61,2% 1,2% Guia de consulta

Guia Honorário Individual Guia Resumo Internação Guia Sol. Internação Guia SP/SADT

Observou-se ainda um aumento no percentual de troca eletrônica de todos os tipos de guia, comparativamente aos percentuais detectados nas duas campanhas do RADAR TISS Médico-Hospitalar anteriores (out/2007 e abr/2008), conforme Gráfico 7.

(35)

As informações fundamentais sobre a implantação do padrão TISS são sintetizadas nos Gráficos 6 e 8, pois não somente mostram que as guias de SP/SADT e Consulta são as guias que respondem pela maior parte das transações (94,5%), como também são estas guias aquelas que alcançaram os patamares mais altos de trocas eletrônicas, 64% e 61% respectivamente. Além disso, como foi visto anteriormente, os percentuais de trocas eletrônicas para cada tipo de guia variam bastante entre as cinco diferentes modalidades de operadoras. O que significa que as regras de negócio implicadas na operação de cada uma destas modalidades resultaram em lógicas diferentes na adoção do padrão TISS. Por exemplo, as Medicinas de Grupo têm os melhores percentuais de trocas eletrônicas nas guias de Resumo da Internação (72% - Tabela 45) enquanto que as Cooperativas Médicas têm as guias de Consulta trocadas mais eletronicamente (80,4%) do que as guias de SP/SADT (74,5% - Tabela 44). Chama a atenção o fato de que as Seguradoras Especializadas em Saúde tenham o maior percentual de trocas eletrônicas nas guias de Solicitação da Internação (76% - Tabela 43), o tipo de guia menos utilizada no mercado (apenas 1,2% do total) e com o menor percentual de troca eletrônica (41%) quando este percentual é medido de forma agregada. Estas são algumas das análises que sobressaem à observação destes dois gráficos e que merecem ser aprofundadas.

Gráfico 8 - Volume e Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia.

(36)

Nesta pergunta, a operadora deveria informar se e de que forma disponibiliza o demonstrativo de pagamento ao prestador, conforme os critérios abaixo:

o Eletronicamente

o Eletronicamente e em papel o Em papel

o Não disponibiliza

Na análise em relação à modalidade, foram observadas diferenças importantes na forma da operadora disponibilizar o demonstrativo de pagamento aos prestadores de serviços de saúde. Grande parte dos demonstrativos ainda foi disponibilizada em papel nas modalidades Filantropia (69,3%) e Medicina de Grupo (58,2%). Já nas modalidades Seguradoras Especializadas em Saúde e nas Cooperativas Médicas, os demonstrativos foram disponibilizados com mais frequêcia no formato eletrônico e em papel, 54,5% e 45,0% respectivamente. Para o formato exclusivamente eletrônico, destacam-se as Seguradoras Especializadas em Saúde (36,4%).

Tabela 48 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por modalidade.

Modalidade Formato %Intra-modalidade

Autogestão Eletrônica e Papel 36,9%

Autogestão Em papel 35,7%

Autogestão Eletronicamente 19,7%

Autogestão Não disponiliza 7,6%

Cooperativa Médica Eletrônica e Papel 45,0% Cooperativa Médica Em papel 28,3% Cooperativa Médica Eletronicamente 24,0% Cooperativa Médica Não disponiliza 2,7%

Filantropia Em papel 69,3%

Filantropia Eletrônica e Papel 22,7%

Filantropia Eletronicamente 4,0%

Filantropia Não disponiliza 4,0%

Medicina de Grupo Em papel 58,2% Medicina de Grupo Eletrônica e Papel 28,5% Medicina de Grupo Eletronicamente 6,8% Medicina de Grupo Não disponiliza 6,5% Seguradora Eletrônica e Papel 54,5%

Seguradora Eletronicamente 36,4%

(37)

Já no que diz respeito ao porte, as operadoras de grande e médio porte apresentaram maiores percentuais de formato eletrônico e papel (45,1% e 39,6%, respectivamente), assim como exclusivamente eletrônico (29,6% e 24,9%, respectivamente). As operadoras de pequeno porte, por sua vez, disponibilizaram puco mais da metade dos sues demonstrativos no formato em papel (52,1%).

Tabela 49 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por porte.

Grande Porte Eletrônica e Papel 45,1% Grande Porte Eletronicamente 29,6%

Grande Porte Em papel 19,7%

Grande Porte Não disponiliza 5,6% Médio Porte Eletrônica e Papel 39,6%

Médio Porte Em papel 29,0%

Médio Porte Eletronicamente 24,9% Médio Porte Não disponiliza 6,5% Pequeno Porte Em papel 52,1% Pequeno Porte Eletrônica e Papel 33,4% Pequeno Porte Eletronicamente 10,2% Pequeno Porte Não disponiliza 4,2%

3.8 – DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS

Nesta pergunta, a operadora deveria informar se e de que forma disponibiliza o demonstrativo de análise de contas médicas, conforme os critérios abaixo:

o Eletronicamente

o Eletronicamente e em papel o Em papel

o Não disponibiliza

Nessa perspectiva de análise, observaram-se resultados semelhantes em comparação aos resultados da pergunta anterior sobre demonstrativo de pagamento. As Seguradoras Especializadas em Saúde e as Cooperativas Médicas disponibilizaram, da mesma forma, parcela importante dos demonstrativos de análises de contas médicas no formato eletrônico e em papel. Ao contrário, as demais modalidades utilizaram o formato exclusivamente em papel para grande parte de suas transações, conforme Tabela 50.

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Tabela 50 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por modalidade.

Autogestão Em papel 31,2%

Autogestão Eletrônica e Papel 28,7%

Autogestão Eletronicamente 22,9%

Autogestão Não disponiliza 17,2%

Cooperativa Médica Eletrônica e Papel 39,3% Cooperativa Médica Em papel 30,0% Cooperativa Médica Eletronicamente 22,0% Cooperativa Médica Não disponiliza 8,7%

Filantropia Em papel 58,7%

Filantropia Eletrônica e Papel 29,3%

Filantropia Não disponiliza 10,7%

Filantropia Eletronicamente 1,3%

Medicina de Grupo Em papel 56,7% Medicina de Grupo Eletrônica e Papel 28,1% Medicina de Grupo Não disponiliza 8,0% Medicina de Grupo Eletronicamente 7,2% Seguradora Eletrônica e Papel 45,5%

Seguradora Eletronicamente 36,4%

Seguradora Em papel 9,1%

Seguradora Não disponiliza 9,1%

Já em relação ao porte, constatou-se que as operadoras de grande porte utilizaram mais frequentemente o formato eletrônico e papel (40,8%), seguido do formato exclusivamente eletrônico (26,8%). As operadoras de médio porte também adotaram o formato eletrônico e papel de forma mais frequente (38,2%), assim como exclusivamente papel (29%). Nas operadoras de pequeno porte, no entanto, o papel ainda foi o formato mais utilizado para disponibilizar o demonstrativo de análises de contas médicas.

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Tabela 51 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por porte.

Porte Formato % Modalidade

Grande Porte Eletrônica e Papel 40,8% Grande Porte Eletronicamente 26,8% Grande Porte Em papel 23,9% Grande Porte Não disponiliza 8,5% Médio Porte Eletrônica e Papel 38,2%

Médio Porte Em papel 29,0%

Médio Porte Eletronicamente 22,1% Médio Porte Não disponiliza 10,6% Pequeno Porte Em papel 48,8% Pequeno Porte Eletrônica e Papel 29,3% Pequeno Porte Eletronicamente 11,4% Pequeno Porte Não disponiliza 10,4%

3.9 – CERTIFICAÇÃO DIGITAL

Nesta pergunta, a operadora deveria apontar se apresentava ou não certificado digital no servidor e, em caso afirmativo, se este certificado digital fora emitido por uma Autoridade Certificadora credenciada pela Infra-Estrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil ou não.

A partir dos resultados da pesquisa, foi possível observar que 152 operadoras utilizaram certificação digital no período estudado, o que corresponde a 18,9% do total. Em relação à cobertura de beneficiários, no entanto, as operadoras com certificação digital representam cerca de 15 milhões de beneficiários, ou seja, 39,6% do universo da pesquisa. Sobre o tipo de Certificação Digital, observou-se que, dentro do grupo de operadoras que utilizaram o mecanismo, uma parcela maior (11,4%) adotou outros tipos de certificação e 7,4% tinha o certificado digital ICP-Brasil.

Tabela 52 - Utilização de Certificação Digital pelas operadoras, por tipo de Certificação Digital.

Tipo Certificação Digital #Ops %Ops #Bene %Bene

ICP/Brasil 60 7,4% 3.532.875 9,2%

Outros 92 11,4% 11.701.788 30,4%

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Em relação às modalidades, observou-se que, assim como na segunda campanha, a utilização de certificação digital foi mais expressiva dentro da modalidade das Seguradoras Especializadas em Saúde (45,5%) e Cooperativas Médicas (27,7%). As Seguradoras não utilizaram o certificado digital ICP-Brasil. Por sua vez, 57,7% das Cooperativas Médicas com certificação digital apresentou um certificado emitido pela ICP/ Brasil. Ainda, somente 8% das Filantrópicas adotaram este instrumento no relacionamento com o prestador de saúde no período analisado (Tabela 53).

Tabela 53 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade de operadora e por tipo de Certificação Digital.

Operadoras Modalidade

%ICP/Brasil %Outros %Total_CD

Seguradora 0,0% 45,5% 45,5% Cooperativa Médica 16,0% 11,7% 27,7% Medicina de Grupo 0,6% 14,6% 15,3% Autogestão 3,4% 9,5% 12,9% Filantropia 2,7% 5,3% 8,0% Total 7,4% 11,4% 18,9%

Importante ressaltar a representatividade de forma mais expressiva da certificação digital no mercado de saúde suplementar a partir da análise por cobertura de beneficiários, conforme Tabela 54.

Tabela 54 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital.

Beneficiários Modalidade

%ICP/Brasil %Outros %Total_CD

Seguradora 0,0% 62,2% 62,2% Cooperativa Médica 20,2% 25,8% 46,0% Medicina de Grupo 3,6% 27,2% 30,8% Autogestão 5,1% 25,5% 30,5% Filantropia 6,8% 7,9% 14,7% Total 9,2% 30,4% 39,6%

Em relação ao porte, constatou-se que as operadoras de grande porte representaram o grupo de operadoras que mais adotaram certificação digital no período analisado (43,7%), seguida pelas de médio porte (20,3%) e de pequeno porte (14,9%), conforme Tabela 55. A análise por cobertura de beneficiários também demonstrou maior representatividade das operadoras de grande porte (Tabela 56). Considerando o tipo de certificação digital, todas as categorias de

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portes utilizaram tanto o certificado digital emitido por uma Autoridade Certificadora credenciada pela ICP-Brasil, como outros certificados.

Tabela 55 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora e por tipo de Certificação Digital.

Beneficiários Porte

%ICP/Brasil %Outros %Total_CD

Grande Porte 9,7% 40,4% 50,1% Médio Porte 9,0% 11,5% 20,5% Pequeno Porte 6,1% 10,6% 16,7%

Tabela 56 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital.

Operadoras Porte

%ICP/Brasil %Outros %Total_CD

Grande Porte 15,5% 28,2% 43,7% Médio Porte 9,2% 11,1% 20,3% Pequeno Porte 5,6% 9,3% 14,9%

4 – CONCLUSÃO

A presente campanha Radar TISS possibilitou a identificação de características importantes do setor de saúde suplementar referentes à troca de informação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, o que possibilita a discussão acerca de melhorias e inovações no padrão TISS. Um dos principais resultados observados diz respeito ao aumento percentual de troca de informação eletrônicas. De fato, na segunda campanha do Radar TISS foi observado que 46,4% das trocas de informação ocorreram de forma eletrônica no período estudado. Já nesta terceira campanha, foi constatado um percentual de 62,3%. Interessante observar ainda a heterogeneidade existente entre as diferentes modalidades, portes e tipos de guia, o que sugere que as regras de negócio predominantes em cada uma das modalidades implicam em diferentes graus de adoção do padrão TISS – comunicação e segurança.

Na primeira pergunta, a operadora deveria informar o número de prestadores, por tipo (Hospitais, Clínicas Especializadas, Laboratórios, Pronto Socorros e Consultórios Isolados) e por localização, considerando como ocorre a troca de informação (eletrônica e/ou em papel) com a operadora. Assim como já constatado nas campanhas anteriores do RADAR TISS Médico Hospitalar, o

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relacionamento eletrônico foi bastante heterogêneo entre as diferentes modalidades de operadoras e tipos de prestadores.

No tocante à elegibilidade do paciente pelo prestador, é importante mencionar que a “Assinatura de Guia” foi um instrumento utilizado por parcela bastante relevante das operadoras, constando em diferentes mecanismos de elegibilidade citados no questionário. A Biometria, no entanto, ainda foi incipiente como forma de determinação da elegibilidade dos beneficiários, no período estudado.

Em relação à frequência de utilização dos diversos mecanismos de autorização existentes, observou-se que o “Portal” foi o mecanismo de autorização mais adotado pelo setor (41,8%), seguido pelo “Fax” (18%) e “POS” (12%). Constataram-se diferenças significativas entre as diversas modalidades, em especial em relação ao “Formulário em Papel”. Da mesma forma, a adoção de formulários em papel foi bastante heterogênea nos três tipos de porte.

Sobre o faturamento, o “Formulário em Papel” configurou como o mecanismo mais adotado pelo mercado de saúde suplementar, tanto em relação ao volume de guias (58,4%), como o aspecto financeiro (60,4%). Merecem destaque ainda o “Portal de Upload” (13,1%) e o “Webservice” (10,3%).

Sobre a utilização dos demonstrativos de pagamento e demonstrativos de análises de contas médicas, as Seguradoras Especializadas em Saúde e as Cooperativas Médicas disponibilizaram parcela importante no formato eletrônico e em papel. Ao contrário, as demais modalidades utilizaram o formato exclusivamente em papel para grande parte de suas transações. Em relação ao porte, as operadoras de grande porte foram as que utilizaram mais frequentemente o formato eletrônico e papel.

Constatou-se ainda que a adoção da Certificação Digital foi relevante no setor de saúde suplementar, embora bastante desigual entre as operadoras, considerando o porte e a modalidade. Tal qual nas campanhas anteriores, as operadoras de grande porte e as Seguradoras Especializadas em Saúde foram as que mais utilizam a certificação digital.

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Por fim, embora a pesquisa Radar TISS tenha detectado características distintas referentes a trocas eletrônicas de informação nos diversos aspectos de análise, percebeu-se que a adoção do Padrão TISS em meio eletrônico foi bastante relevante no setor de saúde suplementar.

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5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. ANS. Resolução Normativa - nº 153, de 28 de maio de 2007. BRASIL. ANS. Resolução Normativa - nº 159, de 03 de julho de 2007.

BRASIL. ANS. Primeira Campanha do RADAR TISS Médico-Hospitalar. 2008. BRASIL. ANS. Segunda Campanha do RADAR TISS Médico-Hospitalar. 2009.

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