FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARIANA FRESCHI BOMBINI
ALTERAÇÃO OLFATÓRIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA: FREQUÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS
CAMPINAS 2018
ALTERAÇÃO OLFATÓRIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA: FREQUÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências.
ORIENTADORA: PROFA. DRA SIMONE APPENZELLER
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA MARIANA FRESCHI BOMBINI, E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. SIMONE APPENZELLER.
CAMPINAS 2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
MARIANA FRESCHI BOMBINIORIENTADOR: SIMONE APPENZELLER
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. SIMONE APPENZELLER
2. PROF. DR. ALEXANDRE WAGNER SILVA DE SOUZA
3. PROFA. DRA. VIRGINIA FERNANDES MOÇA TREVISANI
4. PROFA. DRA. ZORAIDA SACHETTO
5. PROF. DR. FABIANO REIS
Programa de Pós-Graduação em FISIOPATOLOGIA MÉDICA da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Determinação, coragem e autoconfiança são fatores decisivos para o sucesso. Se estamos possuídos por uma inabalável determinação, conseguiremos superá-los. Independentemente das circunstâncias, devemos ser sempre humildes, recatados e despidos de orgulho. Dalai Lama
A Deus por todo a estrutura que me permitiu acreditar.
À minha mãe pela oportunidade de crescer constantemente. Por ser mantenedora e por suportar todas as minhas crises.
Ao meu noivo, André, por estar comigo e tentar entender minhas escolhas.
À minha orientadora Simone Appenzeller pelo suporte e pela oportunidade de desenvolver meu doutorado.
À Tatiana Magalhães por ser minha amiga, principal ouvinte, por todo o carinho e amparo.
À Rachel, por ser minha amiga, por nunca permitir que eu desanimasse, pela motivação, obrigada por toda a força.
A Tatiana Mirabeti, pela amizade, carinho e amparo.
A todas as amigas que conquistei no laboratório, foram extremamente importantes.
À toda a equipe de alunos e funcionários do laboratório de neuroimagem e do laboratório de imagem médica computacional, obrigada pelo apoio.
A todos os pacientes, que gentilmente permitiram que o projeto fosse desenvolvido, por todo o carinho e por compartilharem suas histórias comigo. Aprendi muito !!!
À instituição UNICAMP, era um sonho antigo e finalmente se realizou.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Cnpq) pelo apoio financeiro
inflamação. A alteração olfatória (AF), frequente em doenças autoimunes, mas em pacientes com esclerose sistêmica (SSc) é pouco explorada. Objetivo: Avaliar a função olfatória em pacientes com SSc e controles, por um intervalo mínimo de 1 ano, e correlaciona-la com variáveis clínicas, cognitivas, sintomas de humor e volumes de estruturas cerebrais. Métodos: Avaliamos a função olfatória em 35 pacientes consecutivos e 40 controles com o Sniffin 'Sticks test (SST) normalizado para sexo e idade, que inclui limiar de odor (TH), discriminação de odor (DIS), identificação de odor (ID) e o TDI é a soma deles. Foi considerado AF para TDI <30,5 para o sexo feminino e TDI <29,5 para o sexo masculino. O TH, DIS, ID e o TDI, considerados como variáveis dependentes, foram correlacionados com o inventário de ansiedade (BAI) e depressão de Beck (BDI), avaliação cognitiva de Montreal (MOCA) e o volume de hipocampo e amígdala. A AF foi associada com as mesmas variáveis e parâmetros clínicos. Todas as análises foram realizadas duas vezes sendo a 1º no início do estudo e a 2º pelo menos um ano depois. Resultados: Observamos que a AF foi mais frequente nos pacientes do que nos controles [21 (60%) vs 12 (30%) (p=0,009)], permanecendo estável ao longo do estudo. A AF foi associada com idade (p<0,001), tempo de doença (p=0,010), atividade da doença (p=0,037) e volumes do hipocampo direito e esquerdo (p=0,01; p=0,014) e amígdala direita (p=0,04) da primeira análise. Utilizando regressão linear observamos que o TDI, foi correlacionado com BAI (IC 95% = 0,042-0,430, p = 0,019), volume do hipocampo direito (IC 95% = 0,007-0,025, p = 0,001), e esquerdo (IC de 95% = (-0,021) - (- 0,004), p = 0,006) e volume da amígdala direita (IC 95% = -0,030-0,000, p = 0,050), sendo o R2=0,588. O DIS foi
correlacionado com o volume do hipocampo direito (IC 95% = 0,004-0,013, p = 0,001) e esquerdo (IC 95% = (-0,009) - (-0,001), p = 0,019), sendo o R2=0,471. O ID foi
correlacionado com o volume do hipocampo direito (IC 95% = 0,000-0,006, p = 0,05) e esquerdo (IC 95% = -0,006-0,000, p = 0,05), sendo o R2=0,457. O TH foi
correlacionado com o MOCA (IC 95% = (-0,574) - (- 0,030), p = 0,031), BAI (IC 95% = 0,020-0,271, p = 0,024), BDI (95% CI = 0,004-0,013, p = 0,001) e volume da amígdala esquerda (IC 95% = (-0,020) -0,000), p = 0,046), sendo o R2=0,492. Conclusão: A AF
é mais frequente nos pacientes do que nos controles. Obtivemos preditores para cada estágio, sendo que para o TH foram a idade, o volume da amígdala esquerda, cognição e alterações de humor. Para o DIS e o ID foram a idade e os volumes do
informou sobre o SNC e envolvimentos clínicos específicos.
disorder, cognition and inflammation. Olfactory abnormalities (OA) are frequent in autoimmune diseases however, it is no often explored in patients with systemic sclerosis (SSc). Objective: evaluated olfactory function during a minimum of a one-year period in order to identify its correlation with clinical aspects, cognition, mood disorder and cerebral structure´s volume. Methods: Olfactory functions on 35 SSc consecutive patients and 40 controls were evaluated using the Sniffin’ Sticks test (SST) according to sex and age, which includes odor threshold (TH), odor discrimination (DIS), odor identification (ID) and TDI, which is the sum of them. We considered OA as TDI <30.5 for women and TDI <29.5 for men. The TH, DIS, ID and TDI, was considered as dependent variables and correlated with anxiety (BAI), inventory depression Beck (BDI), Montreal cognition evaluation (MOCA), hippocampal and amygdala volume. OA was associated with the same variables and clinics parameters. All analyses were performed twice. The first at study entry and the second at least one after. Results: We observed that OA was more frequent in patients than controls [21 (60%) vs 12 (30%) (p = 0009)], remaining stable throughout this study. The OA was associated with the age (p<0.001), disease activity (0.037) and its duration (p=0.010), and left and right hippocampus (p=0.014; p=0.01) and right amygdala`s volumes (p=0.04). Using linear regression, we observed that the TDI was correlated with Bai (95% CI = 0042-0430, p = 0019), right (95% CI = 0007-0025, p = 0001) and left hippocampal volume (95% CI = (-0021) - (- 0004), p = 0006) and right amygdala`s volume (95% CI = -0030-0000, p = 0050), resulting R2 = 0.588. The DIS was correlated with right (95% CI = 0004-0013, p = 0001) and left hippocampus volume (95% CI = (-0009) - (- 0001), p = 0019), resulting R2 = 0.471. The ID was correlated with the right (95% CI = 0000-0006, p = 0.05) and left hippocampus volume (95% CI = -0006-0000, p = 0.05), resulting R2 = 0.457. The TH was correlated with MOCA (95% CI = 0004-0013, p = 0.001), BAI (95% CI = 0020-0271, p = 0024), BDI (95% CI = 0004-0004-0013, p = left tonsil volume (95% CI = -0020) -0000), resulting R2 = 0.492. Conclusion: OA is more frequent in patients with SSc than controls. We found predicts factors for each stage. We observed that predict factors for the TH were age, left amygdala volume, cognition and mood disorders. For DIS and ID we identify age, and left and right hippocampus volumes. Finally, for TDI we found age, anxiety symptoms, right and left
Figura 1. Escore cutâneo total – método de Rodnan modificado (ECT- RM)...24
Tabela 1. Histórico de nomenclaturas da SSc...17
Tabela 2. Índice de atividade de doença de Valentini...42
Tabela 3. Índice de gravidade da doença de Medsger...43
Tabela 4. Dados demográficos de pacientes e controles...49
Tabela 5. Manifestações clínicas e a gravidade da doença em pacientes no início do estudo...50
Tabela 6. Prevalências de alterações cognitiva e sintomas de ansiedade e depressão nos pacientes e controles ao longo do tempo...52
Tabela 7. Perfil olfatório nos grupos etários separados por sexo. Comparação entre pacientes e controles e comparação entre controles e os dados normativos...53
Tabela 8. Comparações do volume do hipocampo e amígdala em pacientes e controles ao longo do estudo...55
ACA = anticorpo anti centrômero
ACR = American College of Rheumatology
Anti NMDAR = Anti – receptor de n- metil – d – aspartato AVC = Acidente Vascular Cerebral
BAI = Inventário de ansiedade de Beck BDI = Inventário de depressão de Beck BO = Bulbo Olfatório
B-SIT = Brief smell identification test
CC – SIT = Cross-Cultural Smell Identification Test CCL2 = quimiocitocina
COF = córtex Orbito Frontal CP = Córtex Piriforme
CT = Tomografia Computadorizada d.C = depois de Cristo
DIS = Discriminação de odor
DMMB = 1,3 dimetoxi -5 – benzeno metil DP = desvio padrão
DPDP = distancia ponta digital palma EMR = Escore Modificado de Rodnan EO = Epitélio Olfatório
ET -1 = Endotelina 1
FR = Fenômeno de Raynaud HB = Hemoglobina
HLA = Antígeno leucocitário humano HT = Hematócrito
ID = Identificação de odor IFN = Interferon
IL = Inter leucina
LPS = Lipopolissacarídeo MEC = Matrix Extra Celular
MHC = Complexo de histocompatibilidade maior MOCA = Avaliação Cognitiva de Montreal
OR = Receptor Olfatório P.P = Perda de Peso
PAH = hipertensão arterial pulmonar
PDGF = fator de crescimento derivado de plaquetas RM = Imagem de ressonância magnética
SLE = Lúpus Eritematoso Sistêmico SNC = Sistema Nervoso Central
SPECT = Tomografia Por Emissão De Fóton SRC = Crise Renal Esclerodérmica
SSc = Esclerose Sistêmica SSc = Esclerose Sistêmica
SScd = Esclerose Sistêmica cutânea difusa SScl = Esclerose Sistêmica cutânea limitada SST = Sniffing Stick Test
TDI = soma dos três estágios olfatórios: limiar, discriminação e identificação TGF-b = fator de crescimento beta
TH = Limiar de odor
TLR = receptor do tipo TOLL
UPSIT = University Of Pennsylvania Smell Identification Test UVA = Ultra Violeta
1.Introdução...15 2.Objetivos...40 3. Metodologia...41 4.Resultados...50 5.Discussão...60 6.Conclusão...67 7. Referências...68 8. Anexos...95
1. Introdução
1.1 Histórico
Possivelmente, um dos primeiros relatos sobre a esclerodermia foi de Hipócrates (460 -370 a.C). O filósofo descreveu os sintomas clínicos em um homem de Atenas como: “Pessoa de pele endurecida, ressecada e sem sudorese (aforismo V.1)”. A similaridade de sintomas também foi descrita por Galeno (131- 210 d.C) como: “Pacientes que apresentam palidez, espessamento cutâneo associado ao aumento da temperatura e constrição de poros”. Além destes, outros ilustres pensadores como Oribasius (325-403 d.C.), Aetius de Amida (sec. VI d.C.), Paulus Aegineta (625-690 d.C.), e Avicenna (980-1036 d.C.) também descreveram sintomas semelhantes. Os relatos posteriores de Wolters consideraram as descrições dos pesquisadores, Zacutus Lusitanus (1634) e Diemerbroeck (1637) como indicativo de esclerodermia. Anos seguintes Machin (1731) e Vater (1736) apresentaram outra definição mais específica. Entretanto, a primeira descrição convincente da doença foi redigida por Carlo Curzio em sua monografia publicada em Nápoles em 1753 [apud (1)].
A monografia de Curzio despertou grande interesse na comunidade científica e dos Governadores do hospital Royal em Nápoles. Por isso, o abade Nollet persuadiu Curzio a publicar um relato detalhado sobre a enfermidade. O relatório de Curzio chegou à cidade de Londres, por recomendação do abade. A monografia foi traduzida por Wilian Watson, com o título “Relato de uma extraordinária doença de pele, e sua cura”.
O relato era baseado em uma paciente de 17 anos chamada de Patrizia Galiera, filha de um cidadão de Nápoles. Ela foi levada ao hospital Royal em Nápoles, em vinte e dois de junho de 1752 e examinada por Dr. Cursio. O tratamento era baseado em leite quente, banhos de vapor, sangramento do pé (a dureza da pele era um limitante) e pequenas doses de mercúrio. Após cerca de 11 meses a pele da paciente havia se tornado macia, flexível e capaz de realizar todos os movimentos e funções perfeitamente.
Estas observações foram publicadas por Curzio na França em 1755. Na sequência, o dermatologista Robert Willan (1.808) referiu à doença em seus textos. Somente em 1936, o fisiologista de Milão, Giovam Battista Fantonetti, publicou um relato de caso de um paciente cuja doença denominou de “esclerodermia”. O termo
criado por Fantonetti ganhou grande repercussão e sofreu inúmeras alterações ao longo da história e foram resumidos na Tabela1 [apud (1, 2)].
Tabela 1. Histórico de nomenclatura de SSc Adaptada de Benedek e Rodnan (1).
Nomenclatura Autores Ano/ Local
Esclerema de adultos Alibert 1817 França
Escleroderma Fantonetti 1836 Itália
Esclerema adulto, Esclerema de adultos
Thirial 1845 França
Ictiosis cornea Startin 1846
Clorionitis, Esclerostenose, cutânea
Forget 1847 França
Eritema crônico Grisolle 1847 França
Escleroderma adulto Bruck 1847 Alemanha
Cutis tensa crônica Funchs 1854 Alemanha
Esclerema simples Gillette 1854 França
Queloide de Addison Addison 1854
Escleroma Foerster 1861 Alemanha
Esclerosis cutânea simples Kohler 1861 Alemanha
Hautsklerom Mosler 1862 Alemanha
Esqueleriases, Esclerodermia Virchow 1863 Alemanha Cicatrisierendes hautsclerem Wemicke 1864 Alemanha
Esclerodermia Arning 1864 Alemanha
Elefantiases esclerosa Rasmussen 1867 Dinamarca Dermatosclerosis, Esclerosis,
dermatos, Morfeia
Wilson 1869
Esclerodermia das extremidades Hardy 1877 França Esclerose sistêmica Progressiva Goetz 1945 África do Sul
1.2 Esclerose sistêmica visão geral
A esclerodermia, também denominada de esclerose sistêmica, é uma doença reumática caracterizada principalmente por uma inflamação crônica, fibrose de pele, comprometimento vascular e envolvimento de diversos órgãos (3, 4), incluindo rins, trato gastrointestinal, coração e pulmões (5). A fibrose cutânea é um fenômeno frequente nos pacientes. O grau de envolvimento da pele permite subdividir a doença em esclerose sistêmica limitada (SScl), esclerose sistêmica difusa (SScd) e sine escleroderma (6). Recentemente, o sistema nervoso central (SNC) (7) e a capacidade olfatória vêm recebendo destaque (8).
1.3 Epidemiologia
A doença apresenta sintomas clínicos heterogêneos que, por muitas vezes, dificulta ou atrasa o diagnóstico. Por isso, tornam-se necessários critérios pormenorizados que contribuam para um ágil e correto diagnóstico (6). Por tal razão, a determinação da incidência e prevalência da doença não é totalmente esclarecida. O sexo comumente afetado é o feminino, em mulheres de meia idade, embora possa ocorrer em homens, crianças e idosos (9). A taxa de incidência para o sexo feminino é de 6 mulheres para cada homem (10). Dentre as doenças reumáticas, a SSc é a que apresenta menor incidência, contudo é uma das mais altas taxas de mortalidade (11). Sabe-se que a SSc apresenta uma distribuição mundial, estimando-se que na Europa a prevalência seja de 150 casos por milhão/habitantes, no Japão entre 276 – 443 casos por milhão/habitantes (12), França com 158,3 casos por milhão/habitantes (13), na Inglaterra com 88 casos por milhão/habitantes (14), na Itália com 34 casos por cem mil/habitantes (15), em Buenos Aires com 296 casos por milhão/habitantes (16) e no Brasil, a prevalência foi de 105,6 casos por milhão/habitantes (17). Os dados multicêntricos do Brasil assemelham-se à distribuição da Europa, possivelmente em decorrência da colonização. O Brasil é um país miscigenado e que, portanto, sofre a influência de outras etnias (18).
1.4 Patogênese
Houve um substancial progresso sobre o entendimento da patogênese na SSc devido ao advento de técnicas moleculares (19). Todavia, a doença é complexa e ainda não foi totalmente esclarecida (9). Sabe-se que a influência de fatores ambientais, genéticos e epigenéticos é determinante para o desenvolvimento e evolução da doença (5, 20). As variações genéticas do Complexo de Histocompatibilidade Maior (MHC) e de regiões não-MHC (21), combinadas com fatores ambientais, como a exposição ao vinil, sílica, solventes orgânicos, trauma, medicação, radiação, infecção viral, citomegalovírus, parvo virose e a microbiota intestinal, são algumas das possibilidades preponderantes para a manifestação da enfermidade (9, 22, 23).
Uma das propostas mais plausíveis para a integração dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes à doença começaria com um evento desencadeador no sistema vascular, provavelmente no endotélio. Esse gatilho poderia ser uma infecção viral, um auto anticorpo, uma toxina ou até mesmo o estresse oxidativo. Estes estímulos promoveriam danos às células endoteliais e apoptose, resultando em edema, que é um dos sintomas clínicos iniciais. Simultaneamente ocorreria diminuição de células progenitoras endoteliais levando a um distúrbio na angiogênese e na vasculogênese. Paradoxalmente, o número de fatores proangiogênico estaria em maior concentração apesar da diminuição da angiogênese (24). Estes fatores incluem o PDGF, o VEGF, o TGF-β, a ET-1 e a quimiocina CCL2 que, além de proangiogênicas também são potentes ativadores do músculo liso vascular e fibroblastos, o que indica que eles estão envolvidos na vasculopatia proliferativa e na fibrose (24). A taxa de fatores vasoconstritores (endotelina 1; ET-1) superaria os vasodilatadores (óxido nítrico), levando à instabilidade vascular (25). O dano ao endotélio promove a ativação de plaquetas e quimiocinas. As plaquetas contribuem para a formação de trombos, processos isquêmicos e espécies reativas de oxigênio (ROS). As quimiocinas atraem os elementos do sistema imune inato e adaptativo. Os linfócitos B produzem auto anticorpos como o anti-topoisomerase 1, que formam imunocomplexos que irão ativar as células dendríticas via “toll like receptor” (TLR) e estas, por sua vez, irão produzir interferon 1 alfa (IFNs). A assinatura do IFN foi descrita pela primeira vez em pacientes com lúpus eritematosos sistêmico (SLE) que exibiam a doença em atividade (26, 27). No SLE, o INF exerce um papel fundamental e, de modo semelhante, foi descrito a
importância da assinatura genética do IFNs na patogênese da SSc (9, 28, 29). Os IFNs do tipo I, incluindo o IFN-α e β, intermedeiam a resposta do sistema imune inato e adaptativo, pois ativa as células dendriticas e natural killer. O aumento dos níveis de mRNA de IFN-α em células vasculares e perivasculares sugere ativação local de leucócitos (30). A semelhança da assinatura do IFN em SLE e SSc sugere que ambas compartilham mecanismos semelhantes em sua patogênese. Contudo, a deposição de imunocomplexos que ocorre no SLE não é semelhante na SSc (28, 31). Os linfócitos T diferenciam-se em vários subconjuntos, incluindo as células de linhagem T helper 2 (Th2), que podem desempenhar um papel importante na fibrose tecidual. Por último, os fibroblastos são intensamente recrutados e ativados por inúmeras citocinas e fatores de crescimento para diferenciar os miofibroblastos. A persistente ativação de fibroblastos, miofibroblasto e dano endotelial, associados com o espessamento da íntima vascular e estreitamento e obliteração vascular culminariam com uma excessiva deposição de colágeno e outras proteínas da matriz extracelular (MEC), o que eventualmente resultaria nas condições de isquemia, fibrose e disfunção orgânica (9). Evidências clínicas apontam para o dano endotelial como desencadeador primário na SSc (32, 33).
Deste modo, a patogênese da doença envolve alterações vasculares e no sistema imune, as quais podem progredir para fibrose de pele e outros órgãos. As alterações vasculares consistem na proliferação fibrointimal de pequenos vasos e episódios de vasosespasmos desencadeados por frio ou estresse. Esta condição é clinicamente referida como fenômeno de Raynaud (FR), que leva à isquemia tecidual. A vasculopatia nos vasos maiores pode se manifestar como hipertensão arterial pulmonar (PAH) ou crise renal esclerodérmica (SRC). A desregulação imunológica causa um desequilíbrio do sistema imune inato e adaptativo. A ativação persistente de linfócitos induz à produção desordenada de autoanticorpos, citocinas e quimiocinas. A fibrose pode acometer o pulmão, o circuito gastrointestinal levando dismotilidade e má absorção, além da deficiência cardíaca. O envolvimento pulmonar na SSc é a causa mais comum de morte (34).
1.5 Classificação
A etimologia de esclerodermia é originada do Grego sendo “sklero” traduzido duro ou endurecido e “derme” equivalente à pele, culminado com o entendimento de endurecimento da pele. A esclerodermia é dividida em dois grandes grupos, o primeiro denominado de “esclerodermia localizada”, cujo comprometimento apresenta-se quase que exclusivamente cutâneo, e o segundo “esclerose sistêmica” (SSc) que, além do envolvimento cutâneo, há um comprometimento visceral (35).
A patogênese da doença não é completamente esclarecida, mas é sabido que o sistema vascular está fortemente comprometido em todos os subtipos (36, 37). A Esclerodermia localizada, também denominada de morfeia, distingue-se da forma SSc pelo envolvimento quase que exclusivamente cutâneo, pois ocasionalmente pode acometer músculos subjacentes e geralmente poupa os órgãos internos (38). Em 1854, Addison descreveu as áreas de endurecimento cutâneo como queloides. Posteriormente, Wilson cunhou o termo morfeia e somente em 1868 Fagee fez a diferenciação dos queloides e descreveu variantes da forma localizada, incluindo “golpe de sabre.” Em 1942, Klemper incluiu a esclerodermia no grupo das colagenases [apud (39)].
No outro grupo denominado de Esclerose Sistêmica (SSc), o padrão de envolvimento cutâneo subdivide a doença em esclerose sistêmica cutânea limitada (SScl), esclerose sistêmica cutânea difusa (SScd) e sine (40). Todos os subtipos da SSc apresentam comprometimento sistêmico e visceral (40).
A SScl apresenta envolvimento cutâneo distal para os cotovelos e joelhos, sendo que alguns dos sintomas podem ser resumidos no acrônimo de CREST. O termo CREST faz alusão à Calcinose, Fenômeno de Raynaud (FR), Dismotilidade Esofágica, Esclerodactilia e Telangiectasia (41).
A SScd apresenta fibrose da pele estendendo-se de modo proximal aos membros e/ou tronco e face (34, 42), sendo que, além do comprometimento cutâneo, há comprometimento de órgãos internos como coração, pulmão e rins, especialmente nos primeiros 3 anos da doença. Outras complicações como úlceras digitais, doença anorretal, FR secundário, comprometimento musculoesquelético, fadiga severa, dor e alterações psicossociais, podem exercer um impacto importante na qualidade de vida do paciente (43).
Não há testes específicos, nem um único exame laboratorial capaz de determinar o diagnóstico da esclerodermia. Existem inúmeras informações clínicas que compõem uma somatória de critérios que permitem classificar os pacientes com esclerodermia. A doença é complexa e heterogênea, dificultando um ágil diagnóstico (44).
A primeira tentativa em encontrar um padrão classificatório para esclerodermia começou em 1980, no antigo Colégio Americano de Reumatologia. Naquele momento levou-se em consideração o comprometimento cutâneo como a principal variante. O objetivo inicial era distinguir a esclerodermia de outras doenças reumáticas (45). Para ser classificado como esclerodermia o paciente deveria apresentar um critério maior ou ≥ dois critérios menores. O critério maior era a presença de esclerodermia proximal (fibrose simétrica da pele proximal metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas). O critério menor era composto por três itens: esclerodactilia, úlceras nas ponta digitais (ou reabsorção falangeana) e fibrose pulmonar. Estes critérios foram desenvolvidos em pacientes que já apresentavam a doença há muito anos, fato este que garantiu uma alta especificidade, mas excluía pacientes em estágio iniciais e outros subtipos da doença (42, 45). Pacientes com telangiectasia, calcinose, FR, PAH, disfagia e positivos para anticorpos anticentrômero não estariam classificados como SSc pelos critérios de 1980. Por isso, os dados epidemiológicos foram subestimados, uma vez que não incluíam todos os doentes. Cerca de 20% dos pacientes com SScl não eram classificados (42, 44, 46). A fim de identificar os pacientes em estágios iniciais, em 1988, LeRoy e colaboradores propuseram a classificação da SSc em limitada (SScl) e difusa (SScd). Esta classificação, assim como a anterior, considerou o comprometimento cutâneo. A SScl foi classificada como envolvimento cutâneo distal aos cotovelos e joelhos e acima da clavícula, enquanto que o subtipo SScd quando há envolvimento cutâneo proximal e distal dos membros. Em 2001 os mesmos autores publicaram critérios reformados visando incorporar o padrão de auto anticorpos (anticentrômero, anti-Scl 70, anti-RNA polimerase III) e a capilaroscopia periungueal, além das características clínicas. Este novo critério incorporou os avanços tecnológicos que contribuíram para a inclusão de pacientes em estágios precoces da doença (34, 47). O critério considerava duas condições: a primeira seria a evidência objetiva do FR (observado pelo médico) com capilaroscopia periungueal de padrão esclerodérmico ou a presença de auto anticorpos específicos; a segunda, seria a
evidência subjetiva do FR (relatado pelo paciente) com capilaroscopia periungueal de padrão esclerodérmico e presença de auto anticorpos específicos.
Os auto anticorpos contribuem significativamente tanto para o diagnóstico como para a classificação de pacientes com esclerose sistêmica. SScl é comumente associada a anticorpos específicos do centrômero (ACA), enquanto que a SScd associa-se a anticorpos topoisomerase I (anti - Scl70) ou RNA polimerase III (48). O anticorpo anti-RNA polymerase III é encontrado em aproximadamente 20% dos pacientes com SScd e associa-se à um maior risco de crise renal esclerodérmica (SRC) (49, 50). Padrões de produção de citocinas de células T como IL-17, IFN -γ ou TGF-β podem ajudar a diferenciar os subconjuntos clínicos de SSc (51).
A capilaroscopia periungueal (ao redor da unha) é um exame não invasivo que permite avaliar a morfologia da microcirculação e ampara o diagnóstico precoce entre indivíduos com FR primário e secundário. Os principais achados na SSc são aumento de colágeno, alteração vascular e infiltrado inflamatório (9).
A incorporação de auto anticorpos, capilaroscopia, telangiectasia e FR aos critérios de 1980 melhorou a sensibilidade e especificidade, resultando no diagnóstico de mais pacientes com SSc (46, 52-54).
Em 2013, o American College of Rheumatology juntamente com a European
League Against Rheumatism elaboraram uma classificação para o diagnóstico da
SSc. Na ocasião, foi adotado critério de somatória de pontos para validação diagnóstica que incluía nove escalas órgão-específicas (Pele, Lesão de ponta de dedos, telangiectasia, capilaridade periunguealanormal, hipertensão arterial pulmonar e doença pulmonar, presença de auto anticorpos: anti centrometro, anti-topoisomerase1 (anti-Scl-70), anti-Rna polimerase III). Com este critério, uma pontuação superior ou igual a 9 seria classificado como SSc (55).
A SSc é uma doença reumática autoimune, cujo comprometimento é multissistêmico, caracterizada principalmente por três pilares, sendo eles: o prejuízos na função e estrutura de vasos sanguíneos; desregulação do sistema imune inato e adaptativo; e fibrose dos órgãos internos e pele, incluindo o trato gastrointestinal, pulmões, coração e rins (56).
1.6 Sintomas clínicos a. Pele
O comprometimento cutâneo na SSc é muito frequente, exceto em pacientes com o subtipo sine escleroderma. Os prejuízos na pele causam morbidade (prurido, despigmentação, úlceras abertas), entretanto não estão associados ao aumento da mortalidade (57, 58). Por outro lado, o precoce e progressivo comprometimento cutâneo pode estar associado ao rápido envolvimento de órgãos internos, aumentando o risco de mortalidade (59). Geralmente, a rigidez da pele tende a aumentar nos estágios iniciais da SScd e diminuir em estágios tardios. O espessamento da pele envolve os dedos (esclerodactilia), estendendo-se para as articulações metacarpofalangeanas.
O comprometimento cutâneo pode afetar os membros, incluindo o dorso e a face. A fibrose na face limita a abertura da boca tornando o rosto inexpressivo. O grau de comprometimento cutâneo é avaliado pelo escore cutâneo total – método de Rodnan modificado (ECT- RM) que requer a palpação de 17 áreas do corpo (dedos das mãos, dorso das mãos, braços, antebraços, pés, pernas, coxas, face, tórax e abdômen), usando uma escala de 0-3, sendo 0 = normal, 1 = espessamento leve, 2 = espessamento moderado e 3 = espessamento intenso (60), como demostrado na figura 1.
Úlceras digitais e cicatrizes nas pontas dos dedos (fingertip pitting scars) são encontradas em 42% da SScd e com 33% na SScl. Estes sintomas podem evoluir para um desconforto grave, como dor, infecção, deficiência funcional, gangrena e amputação (61, 62). No Brasil, preconiza-se a utilização terapêutica do metotrexato. Porém, para casos não responsivos ao metotrexato é sugerido o uso de ciclofosfamida, o micofenolato de mofetil e o rituximabe (63).
b. Fenômeno de Raynaud
Em 1865, Maurice Raynaud descreveu os episódios vaso espasmo que foram nomeados de fenômeno de Raynaud em sua homenagem. Contudo, somente em 1883 Jonathan Hutshinson associou tais sintomas à esclerodermia [apud (1)]. A primeira manifestação clínica e a mais frequentes é o FR, com 95% dos pacientes. Os sintomas ocorrem bilateralmente e também podem afetar pés, nariz e orelhas. A capilaroscopia periungueal é uma ferramenta que ampara a identificação do FR (64, 65). As anormalidades tipicamente encontradas na capilaroscopia incluem a presença de capilares alargados e perda capilar com ou sem hemorragias peri-capilares (66). Os pacientes com presença simultânea de FR, edema de mãos e anticorpos antinucleares indicaram valores preditivo positivo de 88% para desenvolver esclerose sistêmica (67). Pacientes com anti-topoisomerase-1 desenvolveram FR rapidamente e tiveram um comprometimento cutâneo mais grave (68). O FR associado às anormalidades na capilaroscopias periungueal e/ou presença de anticorpos específicos (ACA, anti-Scl70, anti-RNA polimerase III, anti-PmScl ou anti Th / To são fundamentais para um diagnóstico precoce de SSc. Em alguns casos, a vaculopatia evolui rapidamente para PAH, SRC ou gangrena. O comprometimento microvascular é caracterizado por alterações periungueal e telangiectasias. Os dados clínicos e patológicos sustentam que a vasculatura é o desencadeador inicial na SSc (9). O endotélio regula o fluxo sanguíneo e a migração transendotelial dos leucócitos, também mantém um revestimento antitrombótico e regula a coagulação e a fibrinólise. A lesão endotelial ativa as moléculas de adesão, resultando em aumento do tráfico e migração de leucócitos. Estes fatos podem explicar os infiltrados perivasculares observados na SSc (69). Existem inúmeros tratamentos para reduzir a frequência e a gravidade do FR, destacando-se os seguintes: bloqueadores dos canais de cálcio como a nifedipina e a anlodipina (70, 71); análogos da prostaglandina como a iloprosta
(72, 73); bloqueadores alfa-adrenérgicos (74); antagonistas dos receptores da endotelina como bosentana (75); inibidores da enzima conversora de angiotensina I (IECA) e antagonistas de receptores da angiotensina II como quinapril e losartana (76, 77); inibidores da fosfodiesterase como tadalafila (78, 79). Todavia, no Brasil preconiza-se o uso de bloqueadores dos canais de cálcio como primeira linha no tratamento do fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica (63)
c. Calcinose
A calcinose foi descrita por H. Weber em 1878. [apud (1)]. Os tratamentos para a calcinose são inúmeros, mas não há um consenso para uma droga completamente eficaz (63). Na fase inicial da doença uma das opções seria a warfarina (80, 81); entretanto o diltiazem pode reduzir ou melhorar a calcinose (82); e a minociclina ou a colchicina contribuem para a melhora da cicatrização das ulcerações e a inflamação da calcinose (83, 84). Portanto, o tratamento de escolha depende de inúmeros fatores (63).
d. Acroesclerose
Em 1931, Sellei foi o primeiro a incluir a acroesclerose como um dos sintomas da esclerose sistêmica [apud (1)].
e. Envolvimento Articular
Em 1847, Forget descreveu sintomas em uma mulher de 33 anos como dor e inchaço em muitas articulações. A grande frequência de queixas nas articulações no início ou durante o curso da esclerodermia era interpretada como uma variante de um "reumatismo agudo" ou simplesmente relacionada às mudanças na pele subjacente. As complicações articulares apresentam uma frequência de 45% a 90% na SSc, incluindo artralgia e, de modo menos prevalente, a artrite simétrica, afetando pequenas articulações das mãos, pulsos, joelhos e tornozelos. A rigidez articular pode ser decorrente do espessamento cutâneo ou da peri-artrite calcificada (67).
f. Envolvimento pulmonar
Von Notthafft realizou em 1898 o primeiro exame do pulmão de um paciente com indícios de esclerose sistêmica. O paciente analisado apresentava além de pneumonia, tuberculose e um importante aumento de tecido conjuntivo intersticial, semelhante a um pulmão de sífilis. No mesmo século, a tosse e a dispneia, em pacientes com suposta SSc, eram atribuídos à compressão do tórax pelo espessamento cutâneo. Em 1924 a presença de fibrose pulmonar na esclerose sistêmica foi confirmada e somente em 1945 Getzowa detalhou as mudanças císticas como consequência da degeneração de paredes alveolares [apud (1)]. As manifestações pulmonares usualmente encontradas na SSc incluem doença pulmonar intersticial e hipertensão pulmonar, com ou sem fibrose pulmão. A hipertensão pulmonar (> 25mmHg) pode ser secundária à doença vascular associada à SSc ou, relacionada à fibrose pulmonar com prognóstico diferente (85). Os fatores associados à ocorrência de fibrose pulmonar foram decorrentes do subtipo. A SScd apresentou um risco relativo (RR) de 1.7, a presença de anti-topoisomerase 1 apresentou um RR de 1.8, a capacidade vital forçada <65% apresentou um RR de 3.2 e o DLCO (capacidade de difusão de monóxido de carbono) <55% apresentou um RR de 3.0 (86). A elevada frequência de doença cardíaca sugere que o tratamento seja específico (63), utilizando-se, por exemplo, bloqueador de canal de cálcio (nifedipina, nicardipina), inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril), amiodarona, carvedilol (63).
g. Envolvimento do trato esôfago gastro intestinal.
Em 1903, Ehrmann descreveu um paciente com tosse e disfagia. Posteriormente concluiu que o processo na pele poderia ser o mesmo na faringe e esôfago. Estas observações lançaram luz sobre a possibilidade de que a esclerodermia também pudesse comprometer órgãos internos. Anos mais tarde, Schmidt descreveu uma paciente com o FR, dificuldade para engolir comida sólida com sensação de compressão na altura do processo xifóide e a esclerodermia. O exame típico da época, que usava pasta de bismuto, revelou um comprometimento esofágico. Em 1924, Matsui descreveu alterações patológicas na submucosa como atrofia ou hipertrofia da lâmina muscular em pacientes com suposta SSc [apud (1)]. Deste modo, a somatória de evidências indicou que pacientes com SSc poderiam apresentar alteração no
esôfago. Existem inúmeros tratamentos para os sintomas relacionados à dismotilidade gastrointestinal utilizados no Brasil (63), como os agentes pró-cinéticos, o metoclopramida e a domperidona (63). Os inibidores de bomba de próton melhoram tanto a esofagite de refluxo e os sintomas de refluxo gastroesofágico como as complicações locais ou respiratórias, podendo, contudo, ocorrer piora nos sintomas de disfagia (87). Em condições de pacientes não responsivos aos tratamentos citados anteriormente é indicado a cirurgia. A combinação sequencial de antibióticos pode ser utilizada para erradicar a proliferação bacteriana e o suporte nutricional (nutrição parenteral) pode ser benéfico nos casos mais graves de desnutrição (63).
h. Envolvimento cardíaco
Em 1895 Lewin e Heller analisaram 28 autópsias de pacientes com esclerodermia, das quais 16 apresentaram alterações no miocárdio ou doença pericárdica. Estes dados também contribuíram para o esclarecimento de que na esclerodermia há comprometimento cardíaco [apud (1)]. Sabe-se que a frequência do comprometimento cardíaco ou arritmias na SSc é de 10 a 35%. Se o comprometimento cardíaco tiver origem cardiopulmonar, a frequência de mortalidade pode alcançar 70% (88, 89). Devido à elevada frequência de doenças cardíaca em pacientes com esclerose sistêmica, no Brasil é consensual a recomendação para o uso de bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina, nicardipina), inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril), amiodarona e carvedilol (63).
i. Envolvimento renal
Em 1863 Auspitz descreveu pela primeira vez a doença renal vinculada à SSc. Moore e Sheehan relataram 3 pacientes que morreram de insuficiência renal e apresentam simultaneamente achados histológicos correspondentes à esclerodermia [apud (1)]. Estes dados inicias reforçaram que a esclerodermia também poderia apresentar complicações renais. Atualmente, o comprometimento renal apresenta uma baixa frequência (4%-6%), todavia quando ocorre nos pacientes, costuma ser grave, sendo mais frequente na SScd (4%) do que na SScl (2%) (67). A presença de crise renal na SSc pode contribuir para a gravidade da doença. A SRC pode ser definida como uma doença grave ou associada à piora da hipertensão arterial (>150/85 mmHg) duas vezes em 24h e, ainda, uma insuficiência renal rapidamente
progressiva, às vezes oligo-anúrico (90, 91). A crise renal esclerodérmica está fortemente vinculada ao subtipo SScd. Esta manifestação, quando ocorre, é rápida e progressiva, também vinculda à presença de anti-RNA polimerase III, anemia e evento cardiovascular recente. Sugere-se nesta situação administração de alta doses de corticosteróides (>15 mg/dia) (92, 93).
j. Envolvimento do sistema nervoso central
A observação mais antiga de lesões do SNC foi realizada por Steven JL em 1898 (STEVEN, JL. 1898. Quoted by Leinwand, I. et al 1954) (94). Steven relatou mudanças nos vasos da medula espinhal na autópsia de um paciente com SSc (94). O envolvimento do SNC foi considerado por muitos anos um evento raro, mas vem ganhado progressivo reconhecimento e, por isso, será objeto deste estudo.
k. Envolvimento olfatório
O envolvimento olfatório na SSc foi pouco explorado durante muitos anos, até que em 2014 uma pesquisa lançou luz sobre tal aspecto clínico, abrindo uma nova perspectiva (8). Atualmente a análise olfatória vem ganhando progressivo reconhecimento, razão pela qual também será objeto deste estudo.
1.7 Envolvimento do SNC na esclerose sistêmica Breve histórico.
A pioneira observação do envolvimento do SNC na esclerodermia foi realizada por Steven em 1898 e motivou estudos posteriores (94). Dentre todas as manifestações clínicas da SSc, o envolvimento do SNC foi considerado raro ou consequência secundária da hipertensão, uremia, disfunção pulmonar e do tratamento com esteroides (95-97). Todavia, atualmente o envolvimento do SNC é descrito como consequência primária na SSc (98, 99). Em 1961, Tuffanelli e Winkelmann realizaram uma revisão de 727 pacientes com SSc e encontraram somente 6 casos com alterações neurológicas (100). Em 1970, outro estudo retrospectivo, desenvolvido pelos pesquisadores Gordonr e Silversteian, identificou que 24 de 130 (18,5%) pacientes com SSc apresentaram algum comprometimento neurológico (101). Em 1980 o envolvimento do sistema nervoso periférico (PNS), especialmente o nervo trigêmeo, também foi identificado na SSc (102, 103). Quatro anos mais tarde, em
1984, Lee e colaboradores relataram que numa coorte de 125 pacientes apenas 7 (5,6%) apresentavam lesões neurológica (104). Em 1987, Dierckx e colaboradores relataram que 14 pacientes com SSc apresentaram sinais neurológicos (105). No mesmo ano, alguns pesquisadores discutiam que os diferentes tipos de colágeno I, III, e IV estavam contidos tanto nas paredes dos vasos periféricos, quanto do SNC (106). Aprofundando nestes conceitos, postulou-se que a neuropatia vinculada à esclerodermia poderia ser decorrente dos mesmos mecanismos que desencadeavam a fibrose em outros órgãos, uma vez que a fibrose ocorria em consequência da exagerada produção de colágeno. Isto promoveu o estreitamento vascular e compressão das fibras nervosas, bem como uma vasculopatia não-inflamatória (107). De modo complementar, a possível vasculopatia cerebral foi comprovada com autopsias de pacientes com síndrome de CREST. Estes pacientes apresentavam focos de necrose neuronal isquêmica e calcificação das artérias cerebrais profundas sem aspecto glial ou inflamatório. Outro dado reforçando tal possibilidade foi proveniente de pacientes com reversível vasculite devido à utilização de uma terapia imunossupressora agressiva (107, 108). Embora a vasculite no SNC seja um evento raro em pacientes com SSc, deve ser considerada como hipótese diagnóstica em casos de doentes com comprometimento neurológico (109). Em 1997, afim de lançar luz ao debate sobre o comprometimento vascular cerebral em pacientes com SSc, realizou-se um estudo com sonografia doppler transcranio para verificar a perfusão cerebral. O principal resultado foi que a maioria dos pacientes apresentaram hipoperfusão focal ou multicocal. Este dado foi reforçado por imagem de ressonância magnética (RM) que apresentou sinais difusos na substância branca (110). Anos mais tarde, o mesmo grupo de pesquisadores propôs que a lesão cerebral em pacientes com SSc era decorrente de uma disfunção endotelial que culminaria em uma microangiopatia não inflamatória típica, caracterizada por um processo de angiogenese e lesões microvasculares obliterante, dados confirmados pelo exame de tomografia por emissão de fóton (SPECT) (111). No mesmo estudo, foi possível verificar a hipoperfusão nos gânglios da base, tálamo e córtex (111). Em 2011, confirmou-se os resultados anteriores (104) que justificavam que o comprometimento vascular do SNC poderia ser subclínico e independente do tempo de doença (112). Deste modo, uma das possíveis interpretações para a baixa frequência de achados neurológicos na SSc pode ser decorrente de manifestações subclínicas e ainda, de
exames de eletroencefalografia predominantemente normais ou com pequenas alterações consideradas inespecíficas (113).
Entre os pesquisadores, a explicação mais prevalente sobre os principais mecanismos que modulam o envolvimento do SNC na SSc inclui três aspectos: i- não imunes (com atividade mediada por células e produção de auto anticorpos); ii- vascular (comprometimento endotelial causando uma microangiopatia não inflamatória) e o iii- alterações do colágeno (fibrose) (56, 98, 112). Contudo, estes mesmos pesquisadores também citam que a etiologia das lesões poderia ser atribuída à deposição de imunocomplexo afetando a vasculatura intracraniana, o que pode causar oclusão nas artérias (56, 98, 112). Em 2013, Appenzeller e colaboradores realizaram uma revisão sistemática na qual identificaram 187 artigos com a temática do envolvimento do SNC na SSc. A análise minuciosa dos artigos identificou o envolvimento do SNC em pacientes com SSc como dor de cabeça (23,73%), convulsões (13,56%) e redução cognitiva (8,47%). O envolvimento do sistema nervoso periférico (SNP) foi miopatia (51,8%), neuropatia trigeminal (16,52%), polineuropatia motora sensorial (14,25%) e síndrome de túnel do carpo (6,56%). A neuropatia autonômica envolvendo os sistemas cardiovascular e gastrointestinais foi descrita regularmente. Entretanto, os sintomas psiquiátricos foram muito frequentes, como a depressão (73,15%) e a ansiedade (23,95%) (7). Com todas estas constatações, exames cerebrais não invasivos tornam-se fundamentais para a compreensão do envolvimento do SNC na esclerose sistêmica. Os exames mais utilizados são SPECT, CT (tomografia computadorizada) e a RM (7). Estudos utilizando RM identificaram que pacientes com SSc apresentaram atrofia cerebral com frequência de 2,94% dos casos e em exames de CT 6,86%. A RM tem sido considerada a técnica de diagnóstico mais sensível para detectar lesões sintomáticas e assintomáticas no cérebro (98). O advento e o aprimoramento de técnicas contribuíram significativamente para expandir o conhecimento sobre as diferentes manifestações clínicas da SSc. O crescente reconhecimento do envolvimento do SNC em pacientes com SSc motivou esta pesquisa.
1.8 A importância do olfato e seu envolvimento na esclerose sistêmica -- breve histórico
Dentre os sentidos experimentados pelo homem como olfato, tato, audição, visão e paladar, o olfato foi o que recebeu menor atenção nas pesquisas nos últimos tempos. Porém, em épocas antes de Cristo este sentido recebia destaque especial.
No Egito antigo (1.500 a.C), odores eram utilizados em inúmeros rituais para atingir estados de elevação da alma. A mesma estratégia foi usada na medicina ocidental chinesa (2700-3000 A.C). O livro Shen Nung’s Pen Tsao descrevia a utilização de plantas aromáticas para benefícios da saúde. Anos mais tarde, a obra De Materia
Medica, datada de 60 anos d.C., descreveu a utilização de plantas aromáticas como
tratamento. O autor, médico e cirurgião grego Pedanios Dioscorides, não dispensou explicações sobre tal benefício. No século XI, os mesmos princípios foram aplicados na prática clínica pelo médico persa Avicenna, que utilizou as propriedades medicinais de inúmeros óleos essenciais, como o óleo de rosas. A tradicional medicina ayurvédica, desenvolvida na Índia há mais de 5.000 anos, utiliza até hoje os princípios aromáticos de fitoterápicos em massagens e outras terapias. Entretanto, este conhecimento milenar não tem sido aplicado na medicina ocidental com o mesmo afinco do passado [apud (114)]. As implicações terapêuticas do olfato não são comumente aplicadas no ocidente como ocorre na medicina oriental. Mesmo assim, a aromaterapia tem ganhado certa popularidade como uma estratégia terapêutica coadjuvante (115, 116).
O sistema olfatório detecta, processa e discrimina milhares de fragrâncias, e por tal razão é um sensor fundamental na interpretação dos estímulos ambientais. O olfato envolve processos bioquímicos e eletrofisiológicos que medeiam a conversão de odores em sensações (117). Tal capacidade ocorre devido a uma complexa interação entre o epitélio olfativo da cavidade nasal, o bulbo olfatório e as áreas superiores do SNC que integram e interpretam os estímulos.
A primeira etapa começa quando moléculas odoríferas voláteis penetram nas narinas e alcançam níveis superiores da cavidade nasal onde são retidas no epitélio olfatório (EO). O epitélio olfatório contém neurônios que realizam constantemente neurogênese e seus numerosos cílios compõem uma extensa superfície receptora numa área de 5mm2. A cito arquitetura do EO é composta por neurônios receptores
de suporte, células basais, células-tronco e a glândula de Bowman. Os receptores dos NRO localizam-se nos cílios dos dendritos e são capazes de identificar diferentes moléculas odorantes. Estes receptores são membros família dos receptores acoplados à proteína G e recebem a denominação de “proteína G dos receptores olfatórios” – Golf (118). As glândulas de Bowman produzem uma camada de muco que recobre o neuroepitélio olfatório. O muco é substituído a cada 10 minutos e é composto por mucopolissacarídeos, imunoglobulinas A e M, lactoferrina, lizoenzima, sais e proteínas que fixam as substâncias odorantes. Juntos, estes elementos protegem o epitélio da desidratação e impedem que agentes infecciosos acessem o sistema nervoso central (119).
A segunda etapa ocorre quando as substâncias odoríferas ligam-se a receptores específicos presentes nos cílios dos NRO. Esta ligação estimula a abertura de canais permitindo o influxo de cálcio e sódio e o efluxo de cloreto, resultando em despolarização e potencial de ação em seus axônios, conectando-se, por fim, ao bulbo olfatório (BO). O BO é uma estrutura par e considerada sob o aspecto evolutivo como extensões rostrais de porções do telencéfalo, possuindo uma estrutura laminar do tipo cortical. Os estímulos iniciados pela ligação da molécula odorífera ao seu receptor localizado nos dendritos do NRO percorrem os axônios dos neurônios que atravessam pequenos pertuitos da lâmina crivosa do osso etmoide e alcançam o BO, onde realizam sinapses em regiões pré-estabelecidas.
No BO, especificamente na região intitulada glomérulo, os axônios dos NROs realizam as sinapses com neurônios de segunda ordem, denominadas células mitrais e tufadas. A comunicação entre os inúmeros glomérulos ocorre com dois tipos de inter neurônios: células periglomerulares e células granulares. Estas células são inibitórias, ao passo que a primeira se localiza na camada plexiforme externa, formando sinapses recíprocas em um glomérulo e enviam inibições para outros. A segunda, células granulares, formam sinapses com neurônios secundários. Assim, o BO ocupa uma posição intermediadora importante no processamento olfatório, pois recebe estímulos sensoriais aferentes das células receptoras olfativas situadas no neuroepitélio olfatório, permitindo a transmissão do estímulo. O BO se estende até o trato olfativo e relaciona-se intimamente com o sulco olfatório do lobo frontal. Próximo ao BO existem astrócitos chamados de células olfativas ensheathing. Estas células representam o único tipo de célula glial no sistema olfatório periférico, situado próximo ao axônio do
primeiro nervo craniano (nervo olfatório) e são consideradas capazes de reparar as lesões do sistema nervoso central (SNC) (120, 121).
As projeções axonais das células mitrais e tufadas agrupam-se em feixes formando o trato olfatório do nervo olfatório. Este trato emite prolongamento centrais, bifurcando-se em trato olfatório medial e lateral. As fibras olfatórias mediais incorporam-se à comissura anterior e ao bulbo olfatório do lado oposto. O trato lateral converge para o “córtex olfatório primário” que inclui inúmeras estruturas (122).
De modo detalhado, os estímulos aferentes do BO passam pelo trato olfatório lateral e, com projeções monossinápticas, atingem inúmeras regiões, atravessando o núcleo olfatório anterior, o tubérculo olfatório, córtex piriforme anterior, córtex piriforme posterior, amígdala e córtex entorrinal. Esta sequência é conhecida como “córtex olfativo primário” e tem sido demostrada em meta-análise de neuroimagem (122, 123). Depois do córtex olfatório primário partem comunicações com o tálamo, o córtex órbito frontal, a ínsula agranular, o hipotálamo, a amígdala lateral e basolateral, o córtex pirirrinal e, no hipocampo, realizam ligações com o striatum para sistemas que estão associados com a aprendizagem, memória e afeto (122, 124). Muitas dessas conexões são bidirecionais e alguns autores destacam a participação do córtex piriforme como um grande intermediador do BO (122, 124, 125). O córtex piriforme (CP) faz comunicação com o tálamo, o hipotálamo e o córtex órbito frontal (COF). Os núcleos talâmicos têm conexões com o COF e o córtex insular. Do córtex enthorinal partem conexões para o hipocampo.
Os processos olfativos são lateralizados entre os hemisférios cerebrais. As áreas localizadas no hemisfério direito, como o COF e CP estão mais diretamente envolvidos na memória, já o hemisfério esquerdo e suas respectivas estruturas (COF, ínsula, córtex piriforme e amígdala) participam da resposta emocional dos odores (126). Todos os estímulos sensoriais, à exceção dos olfatórios, passam pelo tálamo antes de atingir o córtex cerebral. Entretanto, o sistema olfativo é o único que realiza a conexão direta entre meio externo e o SNC. Desta forma, o cheiro é o elo e o acesso direto ao sistema nervoso central. O sistema olfativo é filogeneticamente mais antigo do que outras áreas corticais sensoriais e possui proximidade anatômica e funcional com o sistema límbico. A memória emocional, evocada pelo odor, promove a ativação específica na amígdala, sendo que odores considerados prazerosos ativam o complexo amígdala-hipocampo (127).
O circuito olfatório contempla grande parte do córtex límbico e paralímbico (128) e, por isso, está associado a processos fisiológico e comportamentais vinculados à emoção (129). A porção olfativa do cérebro (rinencéfalo ou arquipálio) compreende a maior parte do telencéfalo em mamíferos, peixes e anfíbios. Em mamíferos, a presença de um grande lóbulo olfativo adjacentes ao hipocampo foi considerada uma forte evidência da importante função olfativa nesta região. No entanto, quando realizada a neuroanatomia comparada entre os diversos mamíferos marinhos que tiveram aparelho olfativo rudimentar (por exemplo, golfinhos e baleias) foi observada a presença de um grande hipocampo. Todas estas evidências anatômicas estimularam inúmeras questões.
1.8.1 Olfato, emoções e SNC
Ensaios com ratos bulbectomizados (retirada do bulbo olfatório) são considerados bons modelos de depressão comumente utilizados, pois apresentam similaridade com o comportamento humano de transtorno depressivo (130, 131), além de parâmetros bioquímicos, imunológicos e neuronais. Sob o aspecto imunológico, os resultados destes experimentos apontam para a redução da fagocitose de neutrófilos, do número de linfócitos, das proteínas negativas de fase aguda e o aumento da adesividade de leucócitos/agregação, fagocitose de monócitos, número de neutrófilos e proteínas de fase aguda positivas (131-134). Além disso, o aumento da secreção noturna de corticosterona ocorreu em ratos bulbectomizados (efeito controlado com dexametasona) (134). Estas alterações foram revertidas tanto pelo uso de antidepressivos de longo prazo (131, 134), quanto pela exposição à fragrância citrus (frutas cítricas) (135), como o limão (136).
O estresse provoca o aumento de substancia P e induz a ativação de mastócitos. Um importante estudo sobre este tema avaliou os efeitos do estresse, do aumento da produção da substancia P em mastócitos e o tratamento com odorante 1,3-dimetoxi-5- benzeno metil (DMMB). O aumento de substância P, causado pelo estresse, pode ser suprimido pela inalação do odor DMMB. Este composto odorante bloqueia a substância P que, por sua vez, inibe a ativação de mastócitos. Por este processo há uma modulação da resposta imune cutânea, já que a substância P ativa os mastócitos da pele e induz a liberação da prostaglandina D2, da histamina e do leucotrieno B4, todos também exercem alguma influência central sobre a função imunológica (137).
Outro experimento também identificou que odorantes poderiam minimizar efeitos do estresse sobre as reações de hipersensibilidade cutâneas. Nesta ocasião, a fragrância de óleo de valeriana regulou negativamente os níveis de corticosterona induzidos pelo estresse (138)
Os dados obtidos com outros modelos animais mostram que as manifestações neuropsiquiátricas estavam intimamente associadas ao comprometimento do cheiro e a desregulação autoimune por meio de auto anticorpos (NMDAR, P anti-ribossomal) ou outros mecanismos (115).
O modelo animal de estresse, com a administração crônica de corticosterona e acompanhado pelo tratamento de antidepressivo fluoxetina, foi utilizado para analisar o eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal e a secreção de corticosterona, que é conhecida por prejudicar a neurogênese hipocampal. Seus efeitos sobre a neurogênese olfativa e influência na capacidade olfatória permanecem desconhecidos. A administração crônica de corticosteróides não teve efeito sobre a proliferação celular nos neurônios olfativos, mas induziu a déficits pronunciados na acuidade olfativa, como a discriminação de odores, memória olfativa e diminuição significativa na neurogênese adulta no giro denteado e no bulbo olfatório. A fluoxetina, embora não tenha restaurado a discriminação olfativa, reverteu os estados de depressão e melhorou a acuidade olfativa, restabelecendo a neurogênese adulta prejudicada (139).
A neurogênese adulta, descrita em 1998 por Peter Eriksson (140), foi uma quebra de paradigma e atualmente é reconhecida pelo seu importante papel na plasticidade estrutural do cérebro. Embora os mecanismos moleculares envolvidos nestes processos não estejam totalmente esclarecidos, a neurogênese do hipocampo adulto desempenha um papel significativo na aprendizagem e formação da memória que podem ser afetadas por alterações ambientais e doenças (141). Os sistemas imunológico e vascular são necessários para a formação neuronal e determinação do destino das células-tronco neurais (142).
Os achados em modelos animais também foram reproduzidos em seres humanos, pois pacientes com sintomas de depressão apresentaram prejuízos olfatórios (143, 144).
Outra investigação sugeriu que sintomas depressivos eram acompanhados por deficiências olfatórias (145) e diminuição bilateral do tamanho das amígdalas (146). Análises com neuroimagem funcional demonstraram a diminuição do fluxo sanguíneo
e prejuízos funcionais na amígdala em pacientes com depressão (147, 148). Somente um trabalho realizado em 2014 demonstrou que a alteração olfatória estava associada a sintomas de depressão em pacientes com SSc (8). Em razão de inúmeras doenças apresentarem sintomas de depressão, aventou-se a possibilidade de que também pudessem ter distúrbios no olfato.
1.8.2 Olfato, sistema imune e SNC
Um experimento ofertou um odor específico e em seguida água com açúcar para abelhas (Apis melífera). A resposta comportamental foi a extensão de sua probóscide, elemento indicativo de efetivo aprendizado e formação da memória. Neste ensaio as abelhas associaram o específico odor à água com açúcar. Posteriormente, estes insetos treinados foram estimulados com um imunógeno não-patogênico – lipopolissacarídeo (LPS), e foi observada uma redução na habilidade em associar um odor à recompensa do açúcar (149). Este experimento sugeriu que o sistema imune exerce influência no olfato e memória (149).
Outro modelo experimental de timectomia murino promoveu um aumento considerável da citosina IL-1 e alterações nas concentrações de corticosterona e neurotransmissores. Nesta pesquisa, os ratos apresentaram déficits nos aspectos espacial e medo, relacionados à depressão. Concluiu-se que a IL-1 apresenta efeitos que envolvem tanto o sistema imunológico como o sistema nervoso. Além disso, ratos e camundongos mostraram quantidade moderada de receptores de IL-1 no córtex olfativo primário e, no bolbo olfatório, exibiram um número significativamente maior. A presença de mRNA de IL1β no bulbo olfatório pôde sugerir a importância desta citocina nos mecanismos envolvendo a olfação (150).
Outro ensaio analisou a taxa de secreção salivar de imunoglobulina A frente a dois estímulos. Para análise do perfil salivar, foram oferecidos a voluntários duas situações: a primeira opção somente com açúcar e a segunda com açúcar associado a um odor. Níveis superiores de imunoglobulina A encontrados na secreção salivar foram associados ao estímulo conjugado de açúcar e odor, tanto para jovens como para idosos (151).
Todas as evidências mostradas em trabalhos anteriores podem ser avaliadas sob a interpretação anatômica e genética. O conjunto de genes de receptores olfativos está localizado próximo ao complexo de histocompatibilidade principal (MHC),
associados à susceptibilidade para doenças autoimunes, o que sugere não só uma proximidade física, mas uma associação funcional (152). Um conjunto de genes de receptor olfativo (OR) foi mapeado em proximidade ao lócus do HLA no cromossomo 6. Os genes do HLA são altamente polimórficos. Este achado pode constituir uma associação entre autoimunidade, distúrbios psiquiátricos e a deficiência no cheiro (153). Assim, tanto o sistema imunológico quanto o sistema olfativo contam com a participação MHC para reconhecer as diferenças entre as estruturas próprias do corpo e os patógenos (152).
Pacientes com SLE tiveram diminuição na habilidade olfatória correlacionada com o tempo de doença e manifestações neuropsiquiátricas (154). Outros pesquisadores mostraram que pacientes com doenças autoimunes poderiam apresentar alterações na amígdala e no hipocampo (155-158). Outras alterações incluem aumento do tamanho ventricular e redução do volume das estruturas límbicas, tais como o hipocampo, amígdala e bulbo olfatório (159, 160). Outras inúmeras doenças autoimunes também demonstraram alteração no sistema olfatório (8, 161-206), entre estas doenças, inúmeras pesquisas utilizaram o exame de ressonância magnética (RM) (173, 175, 179, 182, 183, 186, 188, 189, 191, 193, 194, 196, 197) para reforçar o comprometimento de estruturas cerebrais com a alteração olfatória.
Diante da importância do olfato no SNC em doenças autoimunes, em distúrbios de humor e cognitivos e, dada a carência de estudos em pacientes com SSc, tornou-se bastante relevante a necessidade e o interestornou-se de tornou-se ampliar o conhecimento acerca da intrínseca relação entre todas estas variáveis.
2. Objetivos Gerais
Identificar alterações olfatórias em pacientes com SSc.
2.1 Objetivos específicos
1. Determinar frequência de alteração olfatória com o teste SST em pacientes com SSc e controles
2. Determinar os fatores associados às alterações olfatórias na SSc
3. Determinar o comportamento da alteração olfatória em um período mínimo de 2 anos em pacientes e controles.
3. Metodologia
3.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, aberto, com grupo controle.
3.2. Termo de consentimento
Todos os pacientes e voluntários foram previamente informados e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCM – UNICAMP (CEP No 975/2011) (Anexo 3).
3.3 . Seleção de pacientes e controles
De um total de 228 pacientes consecutivos com SSc, acompanhados no ambulatório de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, de 2012 a dezembro de 2016, foram incluídos 35 pacientes acompanhados por pelo menos 1 ano (Figura 2).
3.4. Critério de inclusão
Foram incluídos pacientes com diagnóstico de SSc segundo os critérios do ACR (45), com idade superior a 18 anos e acompanhados rotineiramente nos ambulatório de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UNICAMP, que concordaram em participar do projeto e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3).
3.5. Critérios de exclusão
Presença de marca passo, clipes metálicos, implantes ferromagnéticos, síndrome de sobreposição, sine escleroderma, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral prévio. Pacientes com claustrofobia ou que não conseguiram realizar RM.
3.6. Grupo controle
Foram selecionados 120 controles saudáveis, recrutados da comunidade local e conhecidos dos pacientes, e todos desconheciam ter qualquer doença. Foram excluídos indivíduos com presença de marca passo, clipes metálicos, implantes ferromagnéticos; hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral prévio e com claustrofobia ou que não conseguiram realizar RM (Figura 2). Um total de 40 voluntários foram incluídos no estudo, com idade e sexo similar ao grupo de pacientes. Estes voluntários realizaram todas as avaliações clínicas, preencheram os questionários, fizeram o exame de RM e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCM e foram acompanhados por pelo menos 1 ano (Anexo 3)
3.7. Avaliação longitudinal de pacientes e controles.
Os pacientes e controles incluídos neste estudo foram avaliados em dois tempos, com um intervalo mínimo de 1 ano.
3.8. Revisão de prontuário
Todos os pacientes incluídos tiveram os prontuários revistos a fim de verificar a data do diagnóstico de SSc segundo os critérios do ACR de 1980 (45) e o subtipo da doença segundo LeRoy (34) , além de dados clínicos, laboratoriais e de tratamento.
3.9. Atividade da doença por Valentini
A atividade da doença foi calculada pelo índice de Valentini (207, 208). Este índice é composto por 10 variáveis, das quais sete são clínicas e três laboratoriais. Entre as variáveis clínicas, três são subjetivas, dependendo da avaliação do próprio paciente. A cada variável é atribuída uma pontuação de 0,5 a 2,0 (Tabela 2) e a somatória desses valores determina o índice de Valentini. Pontuações iguais e superiores a 3,0 indicam atividade da doença. Em 2002, a ESSG e o Scleroderma Clinical Trials
Consortium adotaram esse índice para classificação da atividade de doença em
pacientes com SSc (207, 208).
Tabela 2. Índice de atividade de doença de Valentini (207, 208) As variáveis com (*) indicam a piora orgânica mencionada pelo paciente referente ao mês anterior.
Categoria Pontuação
Escore de Rodnan modificado 1,0
Escleroedema 0,5 Delta-pele* 2,0 Necrose digital 0,5 Delta-vascular * 0,5 Artrite 0,5 DLCO < 80% 0,5 Delta-coração-pulmão * 2,0 VHS > 30 mm na primeira hora 1,5 Hipocomplementenemia 1,0
