CASO CLÍNICO II IV WIAH - MAIO 2009

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CASO CLÍNICO II

CASO CL

Í

_Í

NICO II

_{NICO II}

IV WIAH - MAIO 2009

IV WIAH

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ANAMNESE

ID - masculino, 54a, branco, procedente Curitiba – PR

Primeira consulta HEPATO HC / UFPR em out/1999

HMA - queixa de epigastralgia em queimação

ID

ID - - masculinomasculino, 54a, , 54a, brancobranco, , procedente procedente Curitiba Curitiba – – PRPR

Primeira

Primeira consulta consulta HEPATO HC / UFPR HEPATO HC / UFPR em em out/1999out/1999

HMA

(3)

ANAMNESE

HMP- HAS e DM há 12 anos. Dislipidemia.

Herniorrafia umbilical quando criança.

Cirurgia ortopédica há 30 anos. Transfusão. Medicação – ácido acetil salicílico

omeprazol atenolol clonidina losartan furosemida metformina / insulina NPH 25-5 HMP

HMP- - HAS e DM HAS e DM hhá á 12 12 anosanos. . DislipidemiaDislipidemia.. Herniorrafia

Herniorrafia umbilical umbilical quando quando criancrianççaa.. Cirurgia

Cirurgia ortoportopéédica dica hhá á 30 30 anosanos. . TransfusãoTransfusão.. Medica

Medicaçção ão – – áácido cido acetil acetil salicsalicíílicolico omeprazol omeprazol atenolol atenolol clonidina clonidina losartan losartan furosemida furosemida metformina

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ANAMNESE

HMF - Pai, falecido 72a, tumor cerebral 2 irmãos - hepatite B

Tios paternos com cirrose alcoólica

CHV - Ex-tabagista por 30 anos (1 maço/ dia) parou há 3 m

Etilismo 1 garrafa de cerveja / finais de semana

HMF

HMF - - PaiPai, , falecido falecido 72a, 72a, tumor tumor cerebralcerebral 2

2 irmãos irmãos - - hepatite hepatite BB Tios

Tios paternos paternos com com cirrose cirrose alcoalcoóólicalica

CHV

CHV - - ExEx--tabagista tabagista por por 30 30 anos anos (1 (1 mamaççoo/ / diadia)) parou

parou hhá á 3 m 3 m Etilismo

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EXAME FÍSICO

EXAME F

Í

SICO

PA 160 x 80 mmHg FC 64 bpm IMC 22 kg/ m2

Hipocorado 2+/4

Aranhas vasculares

(face, pescoço, tórax superior) AC - extrassístoles isoladas

AR - sem alteracões

ABD - globoso, flácido, indolor

hepatimetria 10 cm, Traube ocupado

PA PA 160 160 x 80 mmHg x 80 mmHg FC 64 FC 64 bpmbpm IMC 22 kg/ m IMC 22 kg/ m22 Hipocorado Hipocorado 2+/42+/4 Aranhas

Aranhas vascularesvasculares (face,

(face, pescopescoççoo, , ttóórax rax superior)superior) AC

AC - - extrassextrassíístoles stoles isoladasisoladas AR

AR - - sem sem alteracõesalteracões ABD

ABD - - globosogloboso, , flfláácidocido, , indolorindolor hepatimetria

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EXAMES

NOV / 1999 Hb 14 TGO 70 VG 45 TGP 116 VCM 89 FA 339 leuc 6000 GGT 71 neutr 68% alb 5,0 bast 2% TAP 14,7 plaq 115.000 BT 0,39 Glic jejum 188 CT 260 / TG 161 Anti-HBcT + AntiHCV - HBsAg + NOV / 1999 NOV / 1999 Hb Hb 14 14 TGO 70 TGO 70 VG 45 VG 45 TGP 116 TGP 116 VCM 89 VCM 89 FA 339 FA 339 leuc leuc 6000 6000 GGT 71GGT 71 neutr

neutr 68% 68% alb 5,0 alb 5,0 bast

bast 2% 2% TAP 14,7 TAP 14,7 plaq

plaq 115.000 115.000 BT 0,39 BT 0,39 Glic

Glic jejum jejum 188 188 CT 260 / TG 161CT 260 / TG 161 Anti

Anti--HBcT HBcT + + AntiHCV AntiHCV - -HBsAg

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PERDA DO ACOMPANHAMENTO

!

PERDA DO ACOMPANHAMENTO

!

Sentia-se bem!

Retorno HC/UFPR 2007 jan/07: Anasarca

Diagnóstico de IRC c/ necessidade de diálise

ECO ABD (externa) mar/07:

derrame pleural bilateral sinais de nefropatia

cirrose hepática c/ sinais de hipert. portal

Sentia

Sentia--se se bembem!! Retorno

Retorno HC/UFPR 2007 jan/07:HC/UFPR 2007 jan/07: Anasarca

Anasarca

Diagn

Diagnóóstico stico de IRC c/ de IRC c/ necessidade necessidade de de didiááliselise

ECO ABD (

ECO ABD (externaexterna) mar/07: ) mar/07: derrame

derrame pleural bilateral pleural bilateral sinais

sinais de de nefropatianefropatia cirrose

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EXAMES

ABRIL / 2007 Hb 12,3 TGO 47 Ht 38,3 TGP 28 VCM 88 FA 408 leuc 7.970 GGT 179 neutr 65% alb 2,6 bast 4% TAP 13,9 plaq 123.000 BT 0,37 AFP 2,16 ABRIL / 2007 ABRIL / 2007 Hb Hb 12,3 12,3 TGO 47 TGO 47 Ht 38,3 Ht 38,3 TGP 28 TGP 28 VCM 88 VCM 88 FA 408 FA 408 leuc leuc 7.970 7.970 GGT 179 GGT 179 neutr

neutr 65% 65% alb 2,6alb 2,6 bast

bast 4% 4% TAP 13,9 TAP 13,9 plaq

plaq 123.000 123.000 BT 0,37 BT 0,37 AFP 2,16

(9)

EXAMES

ABRIL / 2007

Ceruloplasmina 42 Alfa1- antitripsina 265 IS% 25,36 AutoAc negativos

HBsAg + AntiHBe + HBV PCR quantitativo 22.800.000 UI/ml log 7,36 PCR quali HCV negativo ABRIL / 2007 ABRIL / 2007 Ceruloplasmina

Ceruloplasmina 42 42 Alfa1Alfa1- - antitripsina antitripsina 265265 IS% 25,36

IS% 25,36 AutoAc AutoAc negativosnegativos HBsAg

HBsAg + + AntiHBe AntiHBe ++ HBV PCR

HBV PCR quantitativoquantitativo

22.800.000 UI/ml log 7,36

PCR

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HIPÓTESES ???

HIP

(11)

CONDUTA ??

(12)

CONDUTA

MAIO / 2007

CHILD B – encaminhamento equipe transplante hepático

Iniciado entecavir 1 cp 5/5 dias jun/07

Mudança para catéter peritoneal de diálise ago/07

MAIO / 2007 MAIO / 2007

CHILD B

CHILD B – – encaminhamento encaminhamento equipe equipe transplante transplante hep

hepááticotico Iniciado

Iniciado entecavir entecavir 1 cp 5/5 1 cp 5/5 dias dias jun/07jun/07 Mudan

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EXAMES

ECO ABD ago/07:

sinais de hepatopatia crônica hipertensão portal

esplenomegalia

ascite de pequeno volume

TGO 32 TGP 45 BT 0,45 Alb 3,5 TP 13,3

Na 135 K 5,4 Creat 5,4

ECO ABD ago/07:

sinais

sinais de de hepatopatia hepatopatia crônicacrônica hipertensão

hipertensão portal portal esplenomegalia

esplenomegalia

ascite

ascite de de pequeno pequeno volumevolume

TGO 32 TGO 32 TGP 45 TGP 45 BT 0,45 BT 0,45 Alb 3,5 Alb 3,5 TP 13,3 TP 13,3 Na 135 Na 135 K 5,4 K 5,4 Creat Creat 5,45,4

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EXAMES

ago/07 (2 m tratamento Entecavir):

PCR quanti HBV 6.526 UI/ml log 3,81

dez/07 (6 m tratamento Entecavir):

PCR quanti HBV 645 UI/ml log 2,80

EDA dez/07: sem alterações

ago/07 (2 m

ago/07 (2 m tratamento tratamento EntecavirEntecavir):): PCR

PCR quanti quanti HBV 6.526 UI/ml log 3,81HBV 6.526 UI/ml log 3,81

dez/07 (6 m

dez/07 (6 m tratamento tratamento EntecavirEntecavir):): PCR

PCR quanti quanti HBV 645 UI/ml log 2,80HBV 645 UI/ml log 2,80

EDA dez/07:

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ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

Retorno jul/08: sem ascite ao exame físico

Hb 14,9 alb 4,8

Ht 43,8 TAP 13,8 VCM 88 BT 0,52 leuc 8.550 AFP 3,07

neutr 57% creat 3,6 bast 3% Ccreat 17 ml/min

plaq 159.000 Trans N

Retorno

Retorno jul/08: jul/08: sem sem ascite ascite ao ao exame exame ffíísicosico

Hb Hb 14,9 14,9 alb 4,8 alb 4,8 Ht 43,8 Ht 43,8 TAP 13,8TAP 13,8 VCM 88 VCM 88 BT 0,52 BT 0,52 leuc

leuc 8.550 8.550 AFP 3,07AFP 3,07 neutr

neutr 57% 57% creat creat 3,6 3,6 bast

bast 3% 3% Ccreat Ccreat 17 ml/min17 ml/min plaq

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IRC e ENTECAVIR

POSOLOGIA:

Na insuficiência renal: ajuste da dose quando CCreat <50mL/min

CCreat 30 a 50mL/min: dose usual: 0,5 mg 48/48h

resistentes a lamivudina: 1 mg 2/2d

CCreat 10 a 30mL/min: dose usual: 0,5 mg 3/3d

CCreat <10mL/min ou hemodiálise ou DPAC: dose usual: 0,5 mg 5/5d

POSOLOGIA: POSOLOGIA: Na

Na insuficiênciainsuficiência renal: renal: ajusteajuste da da dose quandodose quando CCreatCCreat <50mL/min<50mL/min CCreat

CCreat 30 a 50mL/min: dose usual: 0,5 mg 48/48h30 a 50mL/min: dose usual: 0,5 mg 48/48h resistentes

resistentes a lamivudinaa lamivudina: 1 mg 2/2d: 1 mg 2/2d CCreat

CCreat 10 a 30mL/min: dose usual: 0,5 mg 3/3d10 a 30mL/min: dose usual: 0,5 mg 3/3d resistentes

resistentes a lamivudinaa lamivudina: 1 mg 3/3d: 1 mg 3/3d CCreat

CCreat <10mL/min <10mL/min ouou hemodihemodiááliselise ouou DPAC: DPAC: dose usual: 0,5 mg 5/5d dose usual: 0,5 mg 5/5d resistentes

(17)

ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

ECO ABD jul/08: IMAGENS

TOMO ABD jul/08:

IMAGENS

ECO ABD jul/08: ECO ABD jul/08:

IMAGENS IMAGENS

TOMO ABD jul/08: TOMO ABD jul/08:

IMAGENS IMAGENS

(18)

ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

ECO ABD jul/08:

ecotextura finamente heterogênea

3 pequenos nódulos hiperecogênicos 1 lobo esquerdo e 2 lobo direito

(maior com cerca de 1 cm)

hepatopatia crônica

pequenas imagens hipodensas hepáticas

reduzidas dimensões (impossível caracterizar) sugerido RM

ECO ABD jul/08:

ecotextura

ecotextura finamente finamente heterogêneaheterogênea 3

3 pequenos pequenos nnóódulos dulos hiperecogênicoshiperecogênicos 1 lobo

1 lobo esquerdo esquerdo e 2 lobo e 2 lobo direitodireito (

(maior maior com com cerca cerca de 1 cm)de 1 cm)

hepatopatia

hepatopatia crônicacrônica pequenas

pequenas imagens imagens hipodensas hipodensas hephepááticasticas reduzidas

reduzidas dimensões dimensões ((impossimpossíível vel caracterizarcaracterizar)) sugerido

(19)

HIPÓTESES ???

HIP

(20)

CONDUTA ??

(21)

ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

RM ABD ago/08:

IMAGENS

EDA nov/08: normal

RM ABD ago/08:

IMAGENS

(22)

ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

RM ABD ago/08:

hepatopatia crônica com ao menos 7 nódulos sólidos hipovascularizados c/ gordura intracitoplamástica esparsos pelos segmentos hepáticos

considerar possibilidade de nódulos de regeneração

RM ABD ago/08: RM ABD ago/08:

hepatopatia

hepatopatia crônicacrônica com com aoao menosmenos 7 7 nnóódulos sdulos sóólidoslidos hipovascularizados

hipovascularizados c/ c/ gorduragordura intracitoplamintracitoplamáásticastica esparsos

esparsos pelos segmentospelos segmentos hephepááticosticos considerar

considerar possibilidadepossibilidade de de nnódulosódulos de de regeneraçregeneraçãoão

EDA nov/08: normal EDA nov/08: normal

(23)

ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

Controle de imagem dos nódulos

ECO ABD nov/08:

sinais de hepatopatia crônica

múltiplos nódulos hiperecogênicos esparsos

pelo parênquima hepático - natureza indeterminada o maior com 1 cm no segmento VI

esplenomegalia (15,9cm) sem ascite

Controle

Controle de de imagem imagem dos dos nnóódulosdulos

ECO ABD nov/08:

sinais

sinais de de hepatopatia hepatopatia crônicacrônica m

múúltiplos ltiplos nnóódulos dulos hiperecogênicos hiperecogênicos esparsosesparsos pelo

pelo parênquima parênquima hephepáático tico - - natureza natureza indeterminadaindeterminada o

o maior maior com 1 cm no com 1 cm no segmento segmento VIVI esplenomegalia

esplenomegalia (15,9cm)(15,9cm) sem

(24)

HIPÓTESES ???

HIP

(25)

CONDUTA ??

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ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

Decidido:

Bx parênquima hepático e nódulos

Biópsia jan/09:

IMAGENS

Decidido

Decidido:: Bx

Bx parênquima parênquima hephepáático tico e e nnóódulosdulos

Bi

Bióópsia psia jan/09: jan/09:

IMAGENS

(27)

ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

Decidido:

Bx parênquima hepático e nódulos

Biópsia jan/09: Fibrose grau IV AP I APP I Apar I Siderose I Esteatose II * regeneração Decidido Decidido:: Bx

Bx parênquima parênquima hephepáático tico e e nnóódulosdulos

Bi

Bióópsia psia jan/09: jan/09:

Fibrose

Fibrose grau grau IVIV AP I AP I APP I APP I Apar Apar II Siderose Siderose II Esteatose Esteatose IIII *

(28)

ACOMPANHAMENTO - EXAMES

ACOMPANHAMENTO

-

EXAMES

ECO ABD abr/09:

sinais de hepatopatia crônica

múltiplas imagens nodulares hiperecogênicas (etiologia indeterminada)

as maiores c/ cerca de 1 cm seg. VI e 1,1cm seg. lateral do lobo E correlacionar com achados de RM sinais de hipertensão portal

esplenomegalia homogênea

sinais de nefropatia parenquimatosa

ECO ABD abr/09:

sinais

sinais de de hepatopatia hepatopatia crônicacrônica m

múúltiplas ltiplas imagens imagens nodulares nodulares hiperecogênicashiperecogênicas (

(etiologia etiologia indeterminadaindeterminada)) as

as maiores maiores c/ c/ cerca cerca de 1 cm de 1 cm segseg. VI . VI e 1,1cm

e 1,1cm segseg. lateral do lobo E. lateral do lobo E correlacionar

correlacionar com com achados achados de RMde RM sinais

sinais de de hipertensão hipertensão portalportal esplenomegalia

esplenomegalia homogêneahomogênea sinais

(29)

DIAGNÓSTICOS ATUAIS

DIAGN

Ó

STICOS ATUAIS

HAS DM

Dislipidemia IRC dialítica

S/ obesidade (IMC atual 25,3 kg/m2) Cirrose hepática por HBV (entecavir)

Nódulos hepáticos etiologia indeterminada

HAS HAS DM DM Dislipidemia Dislipidemia IRC

IRC dialdialííticatica S/

S/ obesidade obesidade (IMC (IMC atual atual 25,3 kg/m2)25,3 kg/m2) Cirrose

Cirrose hephepáática tica por por HBV (HBV (entecavirentecavir)) N

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