UNICAMP
ALEXANDRE BRAIT LANDULPHO
Cirurgião Dentista
AVALIAÇÃO ELETR0-50NOGRÁFICA COMPUTADORIZADA DE
PACIENTES COM DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES,
TRATADOS COM APARELHOS INTEROCLUSAIS PLANOS,
MODIFICADOS COM GUIAS EM CANINO E EM GRUPO.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do Título de Doutor em Clínica Odontológica, àrea de concentração - Prótese DentaL
PIRACICABAISP
2002
UNI C AMP
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
ALEXANDRE BRAIT LANDULPHO Cirurgião Dentista
AVALIAÇÃO ELETRO...SONOGRÁFICA COMPUTADORIZADA DE
PACIENTES COM DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES,
TRATADOS COM APARELHOS INTEROCLUSAIS PLANOS,
MODIFICADOS COM GUIAS EM CANINO E EM GRUPO.
[St!? e:to.:Jr.ftL'<r fcn d•"''G'"Yl"'"'" p;r,rr\l,~i.~'n,
de acoit:ifi <.;em n Wo'''"I'C'"o G!:P(;,J\'lé'!lc::o:> Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do Título de Doutor em Clínica Odontológica, área de concentração - Prótese Dental.
Orientador: Prof. Dr. Wilkens Aurélio Buarque e Silva.
PIRACICABA!SP
2002
PRO C.
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DPREÇO
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DATA
3
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Ficha Catalográfica
I
Landulpho, Alexandre Brait.J L239a Avaliação eletro-sonográfica computadorizada de pacientes
com desordens temporomandihulares, tratados com aparelhos interoclusais planos, modificados com guias em canino e em grupo./ Alexandre Brait Landulpho. --Piracicaba, SP : [s.n.], 2002.
xix, ll4p. :i!.
Orientador : Prof. Dr. Wilkens Aurélio Buarque e Silva.
Tese (Doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
I. Articulação temporomandibular. L Silva, Wilkens Aurélio Buarque e. li. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Titulo.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8-6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP.
~~
~.,. UNICAMPFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de DOUTORADO, em
sessão pública realizada em 25 de Novembro de 2002, considerou o
candidato ALEXANDRE BRAIT LANDULPHO aprovado.
l. Prof. Dr. WILKENS AURELIO BUARQUE E
2. Prof. Dr. CLÁUDIO
3. Prof. Dr.
~ATSUIOSHI
Dedico este trabalho primeiramente
à
DEUS, pela saúde e por tantas alegrias proporcionadas durante estapequena parcela de tempo já vividos.
Á minha irmã Andréa, pelo companheirismo e amor mútuo.
Aos meus pais, Ennio e Elisabete, pelo amor e carinho prestados
)l ÇVf([)<ECI'MP.9flOS P.S(tYECI)liS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Wilkens Aurélio Buarque e Silva, acima
de tudo meu grande amigo. Espero que essa amizade estenda-se por muitos
anos, pela sua sinceridade e representatividade de caráter como ser humano.
''A
gente não faz amigos, reconhece-os. "
sentido amplo da palavra, o qual só tenho a agradecer. Valiosos ensinamentos,
os quais serão lembrados e repassados, durante toda minha carreira
pro{Jssional.
''Só compreende o saber quem o possui. "
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, em nome do Diretor PROF. DR. THALES ROCHA DE MATTOS FILHO.
Ao PROF. DR. LOURENÇO CORRER SOBRINHO, coordenador geral do
Curso de Pós-Graduação; e à PROFA. DRA. BRENDA PAULA F. A. GOMES,
coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica.
À amiga VANESSA GALLEGO ARIAS e à PROFA. DRA. GLÀUCIA M.
BOVI AMBROSANO , pela realização competente e atenciosa da análise estatística.
Aos PROFs. DRs. OSVALDO DI HIPÓLITO JUNIOR, CÉLIA M. RIZZATTI BARBOSA e MÀRCIO A. LOPES, pela valiosa contribuição nas sugestões durante o exame de qualificação.
Às funcionárias da secretaria da Pós-graduação SÔNIA MARIA LORDELLO ARTHUR e ÉRICA ALESSANDRA PINHO, pela eficiência no trabalho e pelo modo sempre educado e atencioso.
Ao PROF. DR. MATHIAS VITTI, titular da Disciplina de anatomia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, e da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP, pelo modo sempre prestativo e pela sua capacidade científica.
À FAPESP pelo apoio e incentivo à pesquisa nacional, no financiamento do
todos os aparelhos interoclusais, e pela sua educação e carisma.
Aos amigos SIDNEY SAINT'CLAIR SANTOS, HENRIQUE CASSELLI e
SAMIRA A. SOUZA pelos momentos de sincero companheirismo.
Aos colegas de Curso GUILHERME, JOSÉ AUGUSTO e CLÁUDIO por
compartilhar do aprendizado acadêmico junto à Disciplina de Prótese Fixa e Oclusão. À todos os colegas de Curso de Pós-Graduação, pela troca de
conhecimentos e agradável convívio.
Aos amigos JÚLIO PESSUTI MILEGO e MARCO A. LAHAM DOTTORE,
os quais sempre prestativos e prontos a ajudar na realização deste trabalho.
À equipe da Disciplina de Prótese Parcial Fixa e Removível da
UNIP/Sorocaba, em nome dos amigos MUZILLI, SUZANA, ALFREDO, RICARDO,
GISELE, BEL e MARCO, por momentos de aprendizado mútuo na formação
acadêmica.
À minha auxiliar de consultório dentário LÚCIA ALCÂNTARA, sempre
disposta a me ajudar nos momentos de dificuldade em conciliar meus horários e
compromissos.
À todos os pacientes que participaram dessa pesquisa, com muita seriedade, e colaboração durante o tratamento.
Nenhum grande trabalho é fruto de uma pessoa apenas, e durante o decorrer desta pesquisa foi possível constatar essa afirmação. Sabemos que
lembrar de todos nesse breve momento é quase impossível, mas deixo aqui, àqueles que não nomeei meus sinceros agradecimentos.
EPÍGRAFE
"Chega um dia em que, se o homem não deixar
tudo para trás, não vai
à
frente. "
Mo-tzu (470-391 a.C.), filósofo chinês.SUMÁRIO p. LISTAS ... 1 Lista de Abreviaturas ... 1 Lista de Figuras ... 2 Lista de Tabelas ... 3 Lista de Quadros ... 4 RESUMO ... 5 ABSTRACT ... 7 1. INTRODUÇÃO ... 9 2. REVISÃO DA LITERATURA ... 13
2.1. DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES -ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA ... 13
2.2.DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES-FORMAS DE TRATAMENTO ... 24
2.3. ELETR0-50NOGRAFIA ... 33
3. PROPOSIÇÃO ... 45
4. MATERIAIS E MÉTODO ... 47
Seleção dos pacientes ... 48
Exame Clínico ... 49
Exame Radiográfico ... 49
Confecção do Aparelho lnteroclusal ... 50
Avaliação Eletro-sonográfica Computadorizada ... 52
Instalação dos Aparelhos e Avaliações ... 60
Forma de Análise dos Resultados ... 64
5. RESULTADOS ... 65
5.1. AMPLITUDE DO RUÍDO DA ATM DIREITA E ESQUERDA ... 65
5.2. FREQUÊNCIA DO RUÍDO DAATM DIREITA E ESQUERDA ... 67
6. DISCUSSÃO ... 71 7. CONCLUSÕES ... 77 8. REFERt:NCIAS BIBLIOGRÁFICAS* ... 79 9. APt:NDICE ... 91 ANEXO!. ... 91 ANEXO 11 ... 103 ANEXO 111 ...••...•...•...•.•... 107
LISTAS
Lista de Abreviaturas
ESG= eletro-sonografia
mm/s= milímetros por segundo cm/s= centímetros por segundo
IJV= microvolts
Hz= hertz
em= centímetros
%=por cento
et ai.= e outros ( abreviatura de "et alii")
ln=em
MPD= dor-disfunção miofascial
ATM= articulação temporomandibular
DCM= disfunção craniomandibular
DTM= desordem temporomandibular TMJ= temporomandibular joint
ABNT= Associação Brasileira de Normas Técnicas
Ltda= limitada
Listas
CET ASE= Centro de Estudos e Tratamento das Alterações Funcionais do Sistema
Lista de Figuras
Figura 1. Enceramento do aparelho interoclusal em articulador semi-ajustável. ... 51
Figura 2. Vista dos contatos das cúspides de trabalho no aparelho em cera ... 52
Figura 3. Vista lateral mostrando o posicionamento dos transdutores ... 54
Figura 4. Vista do cursor de sincronismo do movimento mandibular ... 55
Figura 5. Vista dos estágios selecionados para registro da média (setas) durante o ciclo de abertura e fechamento ... 56
Figura 6. Vista do registro dos quatro ciclos de abertura e fechamento mandibular durante uma eletro-sonografia ... 57
Figura 7. Vista gráfica com valores de amplitude e frequência de uma eletro-sonografia computadorizada antes do tratamento ... 58
Figura 8. Vista gráfica com valores de amplitude e frequência de uma eletro-sonografia computadorizada após 90 dias de tratamento ... 58
Figura 9. Vista gráfica com valores de amplitude e frequêncía de uma eletro-sonografia computadorizada após 120 dias de tratamento ... 59
Figura 1 O. Vista gráfica com valores de amplitude e frequência de uma eletro-sonografia computadorizada após 150 dias de tratamento ... 59
Figura 11. Aparelho interoclusal instalado na boca, mostrando os contatos bilaterais .. 61
Figura 12. Vista do aparelho interoclusal, mostrando os contatos das cúspides de trabalho dos dentes antagonistas ... 61
Listas
Figura 14. Vista lateral, mostrando a desoclusão com guia em canino no aparelho
oclusal. ... 63
Figura 15. Vista lateral, mostrando a desoclusão com guia em grupo no aparelho
oclusal. ... 63
Figura 16. Raiz quadrada da amplitude (IJV) do ruído da ATM direita, em função do
período de tratamento ... 66
Figura 17. Logarítimo da amplitude (IJv) do ruído da ATM esquerda, em função do
período de tratamento ... 67
Figura 18. Frequência (Hz) do ruído da ATM direita, em função do período de
tratamento ... 69
Figura 19. Frequência (Hz) do ruído da ATM esquerda, em função do período de
tratamento ... 69
Lista de Tabelas
Tabela 1.Distribuição das médias originais (M) e desvios-padrão (DP) da amplitude (IJV)
do ruído da ATM direita e esquerda, em função do período de tratamento ... 66
Tabela 2.Distribuição das médias originais (M) e desvios-padrão (DP) da frequência
Lista de Quadros
Quadro 1. Materiais utilizados para realização da pesquisa ... 47
Quadro 2. Dados originais dos valores referentes à amplitude
e
frequência do ruído articular, durante a eletrosonografia nos diferentes tempos de avaliação ... 107Resumo
RESUMO
A proposta do estudo foi avaliar a efetividade da terapia por aparelhos interoclusais, em pacientes com desordens temporomandibulares, através da eletrosonografia computadorizada. Foram examinados e tratados vinte e dois pacientes com sinais e sintomas de desordens temporomandibulares, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 53 anos. As avaliações eletrosonográficas foram realizadas antes do tratamento e após 90, 120, e 150 dias de utilização dos aparelhos interoclusais planos, sendo que os mesmos receberam modificações (guia em canino e em grupo) nos dias 90 e 120 respectivamente. Os dados coletados foram agrupados em quadros e submetidos á análise estatística de regressão polinomiai.Os resultados obtidos revelaram que houve uma redução significativa na amplitude do ruído da ATM para ambos os lados, houve um aumento da frequência do ruído da ATM direita, e a terapia através de aparelhos interoclusais foi efetiva na remissão da sintomatologia apresentada inicialmente.
Palavras-chave: Desordens craniomandibulares. Aparelhos oclusais. Ruídos
ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate, through computerized
electrosonography, the effectiveness of interocclusal appliance therapy, used by patients with temporomandibular disorders. Twenty two patients, of both sex, aged between 18 and 53 years old, with temporomandibular disorders, were examinated and treated. The electrosonographic evaluations were realized before the beginning of the treatment and 90, 120, 150 days after using the interocclusal appliance. lt is important to
emphasize that these appliances received canine guidance and group function
modification at the 901h and 1201h day, respectively. The collected informations were
submited to statistical analysis of polinomial regression, and revealed had a significant decrease in joint sounds amplitude in the TMJ, to both sides, had a significant increase in joint sounds frequency in the right TMJ, and the interocclusal appliance therapy was effective in the remission of the symptomatology related.
Key-words:Craniomandibular disorders. lnterocclusal appliance. Joint sounds.
Introdução
1. INTRODUÇÃO
Assim como outras articulações no corpo humano, as articulações
temporomandibulares (ATM) são vulneráveis tanto à influências extrínsecas quanto
intrínsecas, bem como alterações dependentes do tempo. Esta vulnerabilidade pode expressar-se como dor intermitente ou contínua em várias partes da cabeça e do pescoço. Pode também estar acompanhada de alterações na movimentação da mandíbula e de vários ruídos articulares.
O conceito de disfunções temporomandibulares ou desordens
temporomandibulares (DTM), no sentido mais amplo, são consideradas um conjunto de distúrbios articulares e musculares na região orofacial, caracterizados principalmente por dor, ruídos nas articulações e função mandibular irregular ou com desvio. Portanto,
a DTM inclui distúrbios relacionados à ATM e ao complexo muscular
mastigatório/cervical, e é considerada um subgrupo de disfunções musculares,
esqueléticas e reumatológicas gerais (DeBOEVER & CARLSSON, 2000).
Pesquisas correntes, reforçam que pacientes com DTM sofrem de uma condição disfuncional músculo-esquelética, e apresentam-se com problemas de natureza heterogênea e etiologia multifatorial (SILVA & SILVA, 1990). A prática e intervenção mais comum é o aparelho interoclusal, o qual pode ser utilizado como uma terapia reversível, para verificar respostas musculares e articulares às alterações no posicionamento horizontal e vertical da mandíbula, antes da estabilização permanente da oclusão com ajuste oclusal, prótese ou ortodontia (CLARK, 1991).
Estudiosos que apreciam a aproximação prática para todos os tratamentos das DTMs, não descartam os aparelhos interoclusais. A terapia através dos aparelhos interoclusais, é uma modalidade terapêutica que promove um alívio das dores em
vários tipos de DTMs
e
para-funções, apesar de ainda existirem questionamentos arespeito de como funciona seu modo de ação (DYUNA, 2001; LANDULPHO et ai., 2002).
O ruído articular é uma das características clínicas importantes para o
diagnóstico das DTMs e é classificado em estalidos, estalos
e
crepitação (GARCIA &MADEIRA, 1999). A crepitação verificada nas ATMs durante excursões mandibulares, pode ser originada pela perfuração do disco articular, ocasionando contato ósseo direto do côndilo com a fossa mandibular (MOFFETT, 1966), ou ainda como resultado de irregularidades nas superfícies articulares decorrentes de anormalidades congênitas,
proliferações neoplásicas ou desordens inflamatórias (VINCENT & LILL Y, 1988).
O ruído articular é considerado um sinal de desequilíbrio biomecânico na ATM decorrente da alteração no mecanismo de lubrificação, da relação incorreta entre
côndilo
e
disco articular, das alterações morfológicas na superfície articular, dedeficiência nos ligamentos intracapsulares
e
da falta de sincronismo entre músculoselevadores da mandíbula
e
o músculo pterigoídeo lateral superior (FARRAR &McCARTY, 1979). Apesar de ser sugestivo de desordens internas na ATM, o ruído está presente em 44% dos indivíduos assintomáticos, sendo que, em metade deles, o ruído ocorre no margem superior da eminência articular (TALLENTS et ai., 1993).
Ruídos da articulação temporomandibular têm constantemente despertado especial atenção pelos profissionais da odontologia. O ruído da ATM é um sinal de
Introdução
alteração funcional, requer tratamento, ou pode ainda ser considerado como normal para alguns pacientes dependendo de suas características (OKESON, 1992; PAIVA et ai., 1993).
A pergunta sobre estalos na ATM, durante anamnese, se faz necessária. Alguns dentistas completam o exame clínico inicial com estetoscópio e atentam para classificar o ruído, em estalos ou crepitação, a qual é evidentemente de grande valor por ser um sinal de degeneração do disco articular. O estalo articular é caracterizado por ser um som de baixa amplitude durante a abertura mandibular, e crepitação por ser um som áspero, múltiplo e arenoso (OLIVIERI et ai., 1999).
Por um longo período de tempo, os métodos para obtenção de dados para uma avaliação diagnóstica dos ruídos da ATM, foram através de palpações digitais superficiais ou através de auscultação (GARCIA et ai., 2000).
A eletro-sonografia baseia-se na análise espectral do ruído articular, fornecendo dados sobre a amplitude, a frequência e o momento que ocorreu o ruído. Esta, é de grande valia no diagnóstico auxiliar das DTMs, fornecendo informações mais precisas a respeito do ruído articular, e ainda sendo um sistema de diagnóstico não invasivo (HUTTA et ai., 1987; SUTTON et ai., 1992; MOHL, 1993; TALLENTS et ai., 1993; BRACCO et ai., 1997). Segundo GARCIA et ai. (2002), as frequências das vibrações emitidas pelos ruídos da ATM permitem o diagnóstico diferencial de vários estágios da patologia articular.
A respeito de toda importância e problemática que as DTMs nos traz, até o presente momento, ainda não se chegou a um consenso sobre os modos de ação das terapias empregadas e sobre os métodos para diagnóstico. Desta forma, julgamos
pertinente a realização de um estudo científico clínico, visando analisar o
comportamento dos ruídos da ATM em pacientes com desordens
temporomandibulares, frente a uma terapia com aparelhos interoclusais. Junto a isso, avaliamos durante o período de tratamento a sua evolução através da eletro-sonografia computadorizada.
Revisão da Literatura
2. REVISÃO DA LITERATURA
Em função da ampla quantidade de informações referentes a este assunto.
decidimos sub-dividir este capítulo em três partes distintas: Desordens
temporomandibulares Etiologia e prevalência; Desordens temporomandibulares -Formas de tratamento; e Eletro-sonografia.
2.1. DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES -ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA
COSTEN, em 1934, descreveu uma série de sintomas relacionados à perda de
audição, sensação de vertigem e à dores na articulação temporomandibular. Ele
afirmou que, estes sintomas provavelmente eram causados pelo fechamento excessivo da mandíbula, durante a mordida, o que permitia o deslocamento posterior do côndilo.
O autor sugeriu que esta sintomatologia poderia estar relacionada à irritação da corda
timpânica e compressão na região do nervo auriculotemporal. Como forma terapêutica recomendou procedimentos que objetivassem aumentar a dimensão vertical de oclusão.
SCHWARTZ, em 1955, realizando um estudo direcionado a verificar a prevalência de sinais e sintomas das desordens temporomandibulares, concluiu que mais de 90% de sua amostra apresentava movimentos mandibulares dolorosos. Através de uma análise criteriosa das avaliações anamnésicas destes pacientes,
verificou que esta sintomatologia poderia estar relacionada a sinais e sintomas não observados inicialmente, tais como: estalos, subluxação ou deslocamento condilar, dores articulares e limitação de abertura de boca. Afirmou que a síndrome da dor-disfunção da articulação temporomandibular compreendia três fases distintas: fase da incoordenação, caracterizada pela incoordenação dos músculos da mandíbula com a presença de estalos, deslocamentos e/ou subluxações recorrentes da articulação temporomandibular; fase da dor-limitação, caracterizada por espasmos dolorosos dos
músculos mastigatórios, com sintomas dolorosos limitantes dos movimentos
mandibulares; e fase da limitação, caracterizada pela contratura dos músculos mastigatórios, com limitação de abertura de boca, podendo apresentar menor intensidade de dor, durante a movimentação mandibular.
Segundo LASKIN, em 1969, as dificuldades em estabelecer uma teoria
específica que explicasse a etiologia da síndrome da dor-disfunção são múltiplas. De acordo com a teoria psicofisiológica, os espasmos dos músculos mastigatórios constituem-se no fator primário para os sintomas desta síndrome. A causa mais comum poderia ser creditada ao conceito de que a fadiga muscular é produzida por hábitos orais crônicos que são freqüentemente involuntários. De acordo com o autor, as evidências científicas para esta teoria, poderiam ser obtidas através de cinco metodologias de estudo: epidemiológico, radiológico, psicológico, bioquímica e fisiológico.
Revisão da Literatura
De acordo com BELL, em 1969, a teoria da ação muscular, onde contatos interoclusais excêntricos estimulam a atividade muscular, deveria ser considerada como a chave para compreensão da função ou da disfunção oclusal. Para uma terapia efetiva da síndrome da dor-disfunção, esta deve ser diferenciada de outras desordens do aparelho mastigatório. Segundo o autor, os conhecimentos referentes a fisiologia da oclusão dentária são essenciais para a realização do diagnóstico diferencial, portanto, uma maloclusão crônica constitui-se em um fator etiológico nas desordens mastigatórias. O entendimento desses princípios, e de outros relacionados ao desenvolvimento da disfunção e de dores, durante a atividade mastigatória, conduzem para um diagnóstico clínico exato, e consequentemente, um maior sucesso da terapêutica indicada.
SOLBERG et ai., em 1972, estudando os fatores etiológicos relacionados às desordens temporomandibulares, verificaram que os relacionados à ansiedade e a desarmonias oclusais, ainda não possuíam subsídios científicos que comprovassem sua influência, na freqüência deste tipo de patologia. Desta forma, direcionaram seu estudo objetivando examinar a ocorrência destes fatores, em uma amostra composta por indivíduos sintomáticos e assintomáticos. O nível de ansiedade no grupo sintomático e no grupo controle foi avaliado através da utilização de um instrumento psicométrico padrão. As características oclusais dos voluntários, foram analisadas através de mapeamento oclusal, com papel para articulação. Os resultados obtidos revelaram que ambos os grupos apresentaram-se com níveis de ansiedade
relativamente baixos, apesar de que, aproximadamente metade do grupo sintomático ter mostrado níveis de ansiedade superiores, aos observados no grupo controle.
Em 1974, HELKIMO avaliou três índices utilizados pela comunidade científica para estudar a ocorrência de sinais e sintomas das alterações funcionais do sistema estomatognático. Índice de disfunção clínica para avaliação do estado funcional do sistema mastigatório, baseado em cinco grupos com as seguintes características: amplitude de movimento da mandíbula prejudicada, função da articulação temporomandibular prejudicada, dor no movimento da mandíbula, dor na articulação temporomandibular e dor nos músculos mastigatórios. índice anamnésico de disfunção, baseado em dados da entrevista com a pessoa investigada. Índice para o estado oclusal, baseado na avaliação da oclusão em quatro aspectos: número de dentes presentes, número de dentes ocluindo, interferências na oclusão e na articulação. Como resultado deste trabalho, no índice de disfunção clínica, 70% das pessoas examinadas não tiveram prejuízo da mobilidade mandibular, em 3% a mobilidade foi marcadamente prejudicada; a articulação temporomandibular foi livre de sintomas em 40%, a palpação dolorosa da mesma foi encontrada em 45%, enquanto dores no movimento mandibular foi reportada por 30% das pessoas examinadas. No índice anamnésico de disfunção, 43% reportaram ser livres de sintomatologia, 31% disseram ter sintomas suaves de disfunção e 26% tiveram sintomas severos de disfunção. No índice para o estado oclusal, 14% tiveram alguma desordem, enquanto 86% tiveram desordens severas, incluindo perda de dentes, interferências oclusais ou na articulação dos dentes.
Revisão da Literatura
Para WEINBERG, em 1979, as alterações funcionais do sistema
estomatognático, constituem-se em patologias de origem multifatoriais, uma vez que, cada paciente sintomático apresenta um perfil individual. Segundo o autor, o estresse e o perfil oclusal têm se mostrado como fatores intimamente correlacionados a esta patologia. O autor concluiu seu estudo afirmando que a posição do cõndilo mandibular na fossa mandibular, pode ser influenciada por determinadas configurações oclusais e se constituir em um significante fator etiológico neste tipo de patologia.
McNEILL et ai., em 1980, relataram que os fatores etiológicos das desordens craniomandibulares são multifatoriais, podendo incluir aspectos genéticos, de desenvolvimento, fisiológicos, traumáticos, ambientais e comportamentais. Os autores classificaram as desordens craniomandibulares em três grupos, de acordo com sua origem:
- I. Desordens craniomandibulares de origem orgânica:
a) distúrbios articulares (desarranjo do disco, deslocamento condilar, condições inflamatórias, artrites, anquilose, fraturas, neoplasias, desenvolvimento anormal);
b) distúrbios não articulares (condições neuromusculares, condições da oclusão dental, distúrbios envolvendo sintomas secundários);
- 11. Desordens craniomandibulares de origem não orgânica (funcional): a) Síndrome da dor-disfunção miofascial;
b) dores fantasmas;
c) sensação de oclusão positiva; d) conversão histérica;
- 111. Desordens craniomandibulares de origem não orgânica combinadas com mudanças do tecido orgânico secundário:
a) articular; b) não articular.
Segundo ASH, em 1986, um grande número de hipóteses sobre as causas primárias relacionadas às alterações funcionais do sistema estomatognático têm sido sugeridas, mas geralmente todos os conceitos são etiologicamente multifatoriais, incluindo o trauma proveniente de inúmeras causas. Fontes externas de injúria para a articulação e/ou músculos incluem acidentes automobilísticos, tratamentos dentais, procedimentos cirúrgicos com intubação, e esportes de contato. Fontes internas incluem estresse psíquico, interferências oclusais, e músculos hiperativos relatados por para-função.
PULLINGER et ai., em 1988, avaliaram 120 homens e 102 mulheres, com média de idade de 23,9 anos, por meio de um questionário, exame clínico e de modelos dentais em gesso, para verificar a presença de dor e disfunção dos músculos mastigatórios. Nesta população, as mulheres mostraram significativamente mais dores de cabeça, estalos na ATM, dores na ATM e nos músculos, do que os homens.
De acordo com SOLBERG, em 1989, a compreensão deste tipo de patologia não se constitui na aplicação de determinados achados epidemiológicos. Ambos os fatores, centrais e periféricos parecem ser importantes, juntamente com os fatores
Revisão da Literatura
morfofuncionais (oclusão, bruxismo)
e
psicológicos (ansiedade, tensão) envolvidoscomo causas multifatoriais. A importância clínica desta tentativa é chamar a atenção para a necessidade de tratar os fatores etiológicos, assim como os sintomas no
diagnóstico
e
no tratamento.SCHIFFMAN et ai., em 1990, observaram através de um estudo epidemiológico a prevalência de disfunção temporomandibular em paciente do sexo feminino; esse estudo foi uma fração de investigação para melhor entender as bases dessas
desordens. Fatores de risco como a maloclusão, hábitos bucais,
e
eventos estressantesdurante a vida necessitam ser examinados, por serem agentes etiológicos potenciais, que podem ser predisponentes para falhas no tratamento.
De acordo com McNEILL et ai., em 1990, desordens temporomandibulares
representam um termo coletivo abraçando um número de problemas clínicos
envolvendo a musculatura mastigatória e/ou a articulação temporomandibular. O sintoma inicial mais comum é a dor, usualmente localizada nos músculos da mastigação, na área pré-auricular, na articulação temporomandibular, ou ambos. A dor é agravada pela mastigação ou outras funções mandibulares. Sintomas comuns
incluem dores na mandíbula, dores de ouvido, dores de cabeça,
e
dores na face.Complementando, pacientes com essas desordens, freqüentemente têm limitação de
movimentos da mandíbula
e
ruídos na articulação, descritos como estalos, ouSegundo SILVA & SILVA, em 1990, a etiologia multifatorial responsável pelas alterações funcionais do sistema estomatognático envolve diversas teorias: causas psíquicas, tensão emocional, interferências oclusais, perda ou má posição de dentes, alterações funcionais da musculatura mastigatória e adjacente, alterações
intrínsecas e extrínsecas dos componentes estruturais das articulações
temporomandibulares e combinação de diversos fatores.
OKESON, em 1992, afirmou que um esforço extra é gasto para tratar os
sintomas da desordens temporomandibulares (dor muscular e articular), mas
geralmente pouca atenção é dada ao controle das causas reais dos sintomas, que
geralmente se manifesta como hiperatividade muscular. Para controlar a hiperatividade, deve-se entender sua etiologia e como isso afeta as desordens temporomandibulares. Afirmou ainda, que os sinais e os sintomas das alterações funcionais do sistema
estomatognático, não podiam ser relacionados diretamente á severidade da
maloclusão, devendo ser avaliado o estado emocional do paciente. O autor propôs que a maloclusão associada ao estresse só causarão um aumento da hiperatividade muscular se excederem a tolerância fisiológica do indivíduo, e que a hiperatividade muscular apenas resultará em colapso se ultrapassar a tolerância estrutural do músculo.
De acordo com MARBACH, em 1992, é largamente aceitável que traços de
personalidade anormal são importantes fatores na etiologia e manutenção da síndrome da dor-disfunção temporomandibular. De qualquer modo, a base sobre a qual este
Revisão da Literatura
paradigma repousa é largamente melhor fundamentada em experiência clínica do que em evidência. Segundo o autor, a contínua crença da teoria do estresse tem originado implicações onerosas. Em primeiro lugar, poderiam os clínicos ser embalados dentro de um falso senso de segurança sobre a eficácia de tratamentos tradicionais. Segundo e mais importante, é o efeito de pesquisas com resultados prematuros e sem suporte em suas conclusões, que certamente nasceriam observando diagnósticos e tratamentos resolvidos.
CONTI et ai., em 1995, avaliaram a prevalência de disfunção craniomandibular (DCM) em estudantes de cursos pré-universitários e universitários. Examinou-se uma amostra de 310 estudantes, divididos em dois grupos: grupo I, composto por 152 estudantes de cursos pré-vestibulares, proporcionalmente divididos entre homens e mulheres; e grupo 11, composto por 158 estudantes universitários dos mais diversos cursos e igualmente proporcionais em relação ao sexo. A avaliação foi realizada através de um questionário anamnésico. Os questionários incluíram questões de caráter geral e local, na tentativa de se demonstrar associação entre alterações funcionais e os diferentes fatores etiológicos. O grau de DCM foi obtido através dos valores do questionário anamnésico e os estudantes classificados em quatro categorias: DCM ausente, leve, moderada e severa. Como conclusões, obteve-se que a prevalência de DCM foi de 49,35%(1eve), 10,32%(moderada), e 0,97(severa), e um nível de necessidade de tratamento de 11 ,29%.
Para DIMITROULIS et ai., em 1995, disfunção temporomandibular é um termo coletivo para descrever um número de desordens relatadas, que envolvem a articulação temporomandibular, a musculatura mastigatória, e associação de estruturas, todas elas presentes com sintomas de dor e limitação de abertura de boca. Disfunção temporomandibular é primeiramente uma desordem muscular resultante de um
mecanismo parafuncional bucal e muitas vezes relatadas por desordens
psicofisiológicas, como o estresse e depressão.
Para McNEILL, em 1997, controvérsias existem por causa do limitado
conhecimento relativo à etiologia e história natural ou o curso da desordem
temporomandibular. Alguns fatores etiológicos contribuintes são apenas fatores de
risco, outros são causais na natureza, e outros resultam ou são puramente
coincidentes para o problema. Esses fatores são classificados como predisponentes, iniciadores (precipitantes), e perpetuadores dando ênfase no papel da progressão da desordem temporomandibular. Fatores predisponentes incluem condições estruturais, metabólicas, e/ou psicológicas que adversamente afetam o sistema mastigatório
suficientemente para aumentar o risco de desenvolver uma desordem
temporomandibular. Fatores iniciadores direcionam para o avanço de sintomas que são primariamente relatados por trauma ou carregamentos adversos repetitivos do sistema mastigatório. Fatores perpetuadores, tais como a para-função, fatores hormonais, ou fatores psicossociais, podem ser associados a alguns fatores predisponentes ou iniciadores e podem sustentar a desordem da ATM do paciente, complicando o seu procedimento.
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Segundo DeBOEVER & CARLSSON, em 2000, os conceitos baseados em um único fator, por exemplo prematuridades na oclusão ou ausência de uma oclusão molar
como na teoria do deslocamento mecânico, perderam sua credibilidade clínica e
científica. Ficou cada vez mais claro que a etiologia é multifatorial e que nenhuma
destas teorias poderia explicar os mecanismos etiológicos dos pacientes com disfunção
temporomandibular. Assim, ficou aceito como modelo simplificado, que três grupos
principais de fatores etiológicos estão envolvidos: fatores anatômicos, incluindo a
oclusão e a articulação propriamente dita, fatores neuromusculares e fatores
psicogênicos. Se dois ou todos os três destes grupos de fatores estiverem presentes, o
risco de desenvolver a dor e a disfunção aumentaria.
SVENSSON & GRAVEN-NIELSEN, em 2001, realizaram uma revisão da
literatura correspondente às desordens temporomandibulares (DTM), observaram que
apesar de uma porcentagem considerável da população apresentar dor severa
persistente, pouco era conhecido sobre sua patofisiologia e etiologia para permitir o
tratamento da causa. Segundo os autores, muitas hipóteses foram propostas para
explicar as relações de causa-efeito, porém, ainda eram incertos estes argumentos
sobre a dor referida.
GREENE, em 2001, revisou os conceitos sobre a etiologia das desordens
temporomandibulares (DTM), e observou que não só a antiga e incorreta teoria
mecanicista, como também as duas teorias atuais mais aceitas, a biopsicossocial e a
sempre idiopática era observada em cada paciente com DTM, não sendo possível mensurar ou determinar precisamente a causa da patologia, principalmente pela falta de conhecimentos sobre os reais fatores de resistência constitucional de cada paciente. Segundo o autor, a etiologia deveria ser diferenciada da patofisiologia, visto que a inabilidade de identificar precisamente os fatores etiológicos não impedia a imposição de um tratamento para a maioria dos pacientes, principalmente pelo grande número de estudos comparativos no campo da terapia das DTM. Deste modo, na ausência de uma compreensão perfeita sobre a etiologia, o tratamento deve ser conservador, evitando-se terapias agressivas e irreversíveis.
MAGNUSSON et ai., em 2002, realizaram um estudo epidemiológico longitudinal para desordens temporomandibulares, em 114 indivíduos da idade de 15 até 35 anos. Durante o período de 20 anos que se seguiram, 18% dos indivíduos relataram que receberam algum tipo de tratamento para a DTM, e 85% destes indivíduos relataram que obtiveram um efeito benéfico dos sintomas. A presente estimativa para necessidade de tratamento foi de 11%, contrariando outras linhas de pesquisa que relataram ser de 3%.
2.2.DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES-FORMAS DE TRATAMENTO
Em 1970, ZARB & THOMPSON relataram que existem na literatura quatorze
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estudo, onde foram tratados 56 pacientes com disfunção temporomandibular, o
tratamento empregado teve como objetivo a eliminação da desarmonia oclusal
e
daarticulação temporomandibular, controlando a dor com a administração de analgésicos,
e
diminuindo a tensão psíquica. Na investigação, 39 pacientes foram tratados com ouso de um aparelho temporário ou "placa de mordida", seguida de um equilíbrio oclusal e/ou tratamento restaurador protético. Oito pacientes receberam injeções de anestesia local dentro dos músculos doloridos, seguido de exercícios. Seis pacientes tiveram desgastes oclusais em seus dentes exclusivamente. Dois pacientes foram
encaminhados para consulta psiquiátrica,
e
um paciente submeteu-se a umaintervenção cirúrgica.
GREENE & LASKIN, em 1972, avaliaram três tipos de aparelhos interoclusais,
com desenhos diferentes para tratamento da Síndrome da dor-disfunção miofascial. O aparelho um era não obstrutivo da oclusão, ou seja, um placebo. O aparelho dois possuía uma plataforma anterior. O aparelho três possuía uma cobertura total, ou seja, recobria todos os dentes. Foram avaliados 71 pacientes, 87% desses pacientes reportaram alguma melhora na condição sintomatológica. O aparelho de cobertura total confirmou a superioridade sobre o aparelho com plataforma anterior, a efetividade
clínica é relatada por uma posição de repouso mais estável, melhorada pelo contato
bilateral posterior. Além disso, 40% dos pacientes mostraram remissão ou notável melhora nos sintomas com o uso do aparelho não obstrutivo, ou seja, o placebo.
CARRARO & CAFFESSE, em 1978, concluíram, após sua pesquisa que todos
os sintomas de disfunção temporomandibular foram melhorados com o uso de um
aparelho oclusal. Ambos os sintomas, a dor e a disfunção foram beneficiados por esta
terapia. A resposta à dor foi significativamente melhor do que a resposta à disfunção. Oitenta por cento dos pacientes com disfunção temporomandibular foram curados ou
melhorados quando foi utilizado apenas o tratamento com aparelhos oclusais de
cobertura total.
Segundo WEINBERG, em 1980, o tratamento da Síndrome da dor-disfunção da
articulação temporomandibular é dividido entre paliativo e terapia de causa. O
tratamento com aparelhos de resina acrílica de vários desenhos têm sido efetivo na
redução paliativa da dor e da disfunção. O seu objetivo é reduzir os sintomas e
terapeuticamente reposicionar a mandíbula. No entanto, os desenhos podem variar de
um clínico para outro, mas a proposta é a mesma, desocluir os dentes. Esse processo
tem duas propostas principais: primeiro, interromper o ciclo dor-espasmo-dor, e
segundo, aliviar sintomas intra-articulares causados por trauma, inflamação, ou
deslocamento condilar.
Em seu estudo, MAGNUSSON & CARLSSON, em 1980, avaliaram diferentes
tipos e combinações de tratamentos para distúrbios no sistema mastigatório durante um
ano, em 80 pacientes. Terapia com aparelho oclusal, exercícios terapêuticos para a
mandíbula e ajustes oclusais em combinação com aconselhamento, foram os mais
Revisão da Literatura
meses para 45% dos pacientes, mas alguns pacientes exigiram um longo e extensivo
período de tratamento. Esse trabalho suporta que a disfunção mandibular
freqüentemente possui uma etiologia complexa, necessitando um tratamento
individualizado.
BEARD & CLAYTON, em 1980, propuseram-se a estudar a incoordenação muscular através da pantografia, e a eficácia da terapia com aparelho oclusal em
disfunção temporomandibular. A pantografia foi usada para monitorar o sucesso dos
aparelhos oclusais e se o restabelecimento das interferências oclusais (remoção do
aparelho oclusal) poderia ser seguido do retorno da incoordenação muscular. As
conclusões a que chegaram foram: a terapia por aparelhos oclusais na disfunção
temporomandibular reduz os sintomas e faz com que os músculos tornem-se
coordenados; apenas o uso de aparelhos oclusais no tratamento dos músculos na
disfunção temporomandibular não é o suficiente para manter a coordenação muscular.
Também em 1980, GOHARIAN & NEFF estudaram doze mulheres e cinco
homens com dores na articulação temporomandibular e na face. Um aparelho oclusal
terapêutico foi construído para cada paciente com resina acrílica recobrindo a superfície
oclusal de todos os dentes da maxila. Todos os pacientes usaram o aparelho oclusal
dia e noite por períodos variando entre três semanas e um ano. A resposta clínica do
aparelho oclusal e ajuste oclusal neste estudo indicou que 88% dos músculos
envolvidos melhoraram e que 84% da síndrome da articulação temporomandibular
DAHLSTROM & CARLSSON, em 1984, fizeram uma comparação a longo prazo dos efeitos do "biofeedback" e de aparelhos oclusais no tratamento de disfunções temporomandibulares. Foram avaliadas trinta mulheres divididas em dois grupos. Um grupo utilizou-se de aparelhos oclusais de cobertura total, e outro grupo recebeu treinamento de "biofeedback". Foram feitos novos exames após um e doze meses de terapia, e os pacientes tiveram significante redução dos sintomas clínicos em ambos os grupos. Não existiram diferenças significantes entre os grupos. O treinamento de "biofeedback" pode ser uma alternativa de tratamento para disfunção mandibular quando o bruxismo noturno não é predominante. No entanto, quando isso ocorrer, a utilização de aparelhos oclusais estaria melhor aplicada, ou seja, para pacientes com sintomas ao acordar, indica-se o aparelho oclusal.
Para LASKIN & BLOCK, em 1986, a terapia através de aparelhos oclusais na
síndrome da dor-disfunção miofascial, só é considerada quando existe a suspeita de apertamento dental ou hábito de ranger os dentes. O tipo de aparelho oclusal
recomendado é a plataforma anterior, porque previne a oclusão dos dentes posteriores.
Esse tipo de aparelho não deve ser usado continuamente, pois a extrusão dos dentes
posteriores estaria iminente. Geralmente, é usado à noite e por 5 a 6 horas durante o
dia. O aparelho de cobertura total na maxila, é necessário quando o paciente possui
uma maloclusão Classe 11. Este tipo de aparelho também pode ser usado quando o
paciente range, mas não aperta os dentes, ou ser obrigado a usar 24 horas por dia, pelo fato de que a oclusão necessita ficar estável.
Revisão da Literatura
Segundo OKESON, em 1992, os aparelhos oclusais têm inúmeras utilidades, uma das quais é promover uma posição articular mais estável e funcionaL Podem também ser usados para introduzir uma condição oclusal ótima que reorganiza a atividade neuromuscular, a qual por sua vez, reduz a atividade muscular anormal promovendo uma função muscular mais próxima da normaL Outra qualidade da terapia oclusal por aparelho, no tratamento das desordens temporomandibulares, é que este procedimento é efetivo na redução dos sintomas. Uma revisão crítica da literatura mostra que a efetividade deste tratamento está entre 70 e 90%.
SHEIKHOLESLAM et ai., em 1993, estudaram a longo prazo, os efeitos do aparelho oclusal de cobertura total na maxila nos sinais e sintomas crônicos de desordens craniomandibulares, em 31 pacientes com bruxismo noturno. Os resultados revelaram a intensidade dos sinais e sintomas neste tipo de paciente variando de dia para dia e dentro de um mesmo dia. Em despeito do contínuo bruxismo noturno, os sintomas de desordem craniomandibular foi curado ou melhorado com o uso de aparelho oclusal a longo prazo. De qualquer maneira, em geral, os sintomas retornaram após a interrupção da terapia por aparelho oclusal.
WRIGHT & SCHIFFMAN, em 1995, descreveram uma série de tratamentos alternativos para pacientes com dor miofascial mastigatória. Esses tratamentos alternativos incluíam auto-conduta, exercícios mandibulares, massagem, compressão do "trigger point", injeção no "trigger point", acupuntura, terapia de relaxamento, "biofeedback" e manejo da tensão. A conclusão a que chegaram foi que, quando uma
variedade de fatores contribuintes estão presentes e o paciente não responde à auto-conduta, a avaliação pelo dentista, pelo fisioterapeuta e pelo psicólogo é apropriada para determinar qual intervenção ou combinação de intervenções pode ser mais benéfica ao paciente.
No mesmo ano, DIMITROULIS et ai., relataram que o uso de aparelhos oclusais
têm mostrado clinicamente o alívio dos sintomas relacionados à disfunção
temporomandibular em mais de 70% dos pacientes, e a base fisiológica da resposta ao tratamento ainda não é bem compreendida. Em teoria, separando-se o efeito placebo, a efetividade da terapia por aparelhos oclusais tem sido atribuída ao decréscimo de carga na articulação temporomandibular e redução da atividade reflexa neuromuscular. Alívio do bruxismo e da dor miofascial pode ser resultado da mudança na dimensão vertical, alteração na propriocepção e mudanças na posição postura! da mandíbula.
KURITA et ai., em 2000, propuseram-se a estudar o efeito da terapia por aparelho oclusal estabilizador, através da força oclusal em pacientes com desordens dos músculos da mastigação. Seis mulheres com mialgia ou dor miofascial participaram desse estudo. A carga e os pontos oclusais no arco dental em apertamento máximo foi mensurada usando um sistema computadorizado antes e após o uso do aparelho oclusal. Não houve mudanças significantes no número de pontos oclusais. e assimetria na oclusão balanceada, entre antes e após o uso do aparelho oclusal. No entanto, houve diferenças significantes na área da oclusão e na carga oclusal completa. Os resultados desse estudo sugerem que o uso de aparelhos oclusais de estabilização,
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têm um efeito de normalização da força oclusal. A carga oclusal, em um nível alto, tem um decréscimo e, em contraste, em um nível baixo, aumenta com o uso do aparelho oclusal.
Segundo ZARB et ai., em 2000, o valor terapêutico do aparelho interoclusal foi enfatizado há muito tempo, apesar do seu modo de operar ainda ser desconhecido. Foram propostos numerosos motivos, aparentemente sensíveis, responsáveis pela contribuição do aparelho interoclusal para o alívio da dor. As convicções populares incluem: redução na hiperatividade muscular, uma mudança na dimensão vertical de oclusão, redução ou alteração da pressão intra-articular, efeito placebo, modificação comportamental por meio da consciência cognitiva, reação verbal às restrições do espaço bucal.
DYLINA, em 2001, realizou um estudo de revisão literária a respeito dos aparelhos interoclusais, e o definiu como sendo a arte ou ciência para estabelecimento da harmonia neuromuscular no sistema mastígatório, minimizando as forças parafuncionais. Comentou ainda, que os aparelhos interoclusais têm no mínimo 6 funções: (1) de relaxamento muscular, (2) de alojar o côndilo na relação cêntrica, (3) de promover uma informação diagnóstica, (4) de proteção dos dentes e estruturas associadas no bruxismo, (5) de alívio na propriocepção do ligamento periodontal, e (6) de redução do nível de hipóxia celular.
LANDULPHO et ai., em 2002, através de um estudo eletromiográfico computadorizado em 22 pacientes com desordens temporomandibulares, avaliaram os efeitos dos aparelhos interoclusais planos, com guia em canino e em grupo, como terapia para esta patologia. Como resultados, os autores afirmaram que os aparelhos interoclusais são eficientes na redução da sintomatologia dolorosa e na atividade dos músculos masseter e temporal anterior. Observaram também, que em função do período de tratamento com os aparelhos interoclusais, os músculos masseter e temporal anterior tenderam-se a uma equiparação numérica entre os lados direito e esquerdo, sugerindo simetria entre os lados.
STIESCH-SCHOLZ et ai., em 2002, determinaram a influência da terapia medicamentosa e da terapia física, como tratamento a longo prazo, em 72 pacientes com deslocamento anterior de disco articular sem redução. Os pacientes receberam
tratamento com aparelhos oclusais (grupo 1), com aparelhos oclusais e medicamento
(grupo 11), com aparelhos oclusais e terapia física (grupo 111) ou com aparelhos oclusais,
medicamento e terapia física (grupo IV). A medicação utilizada consistia de uma dose de 400mg de um antireumático não esteroidal (lbuprofeno) três vezes ao dia, e uma vez ao dia uma dose de 5mg de Diazepam pela tarde como relaxante muscular. O tratamento por meio de medicamentos durou por 14 dias. A porcentagem de pacientes
livres de sintomatologia dolorosa após terapia foi de 76% no grupo I, 88% no grupo 11,
43% no grupo 111, e 65% no grupo IV. Os autores afirmaram ainda, que a terapia
medicamentosa parece ter uma influência positiva no tratamento de deslocamento anterior de disco sem redução.
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2.3. ELETRO-SONOGRAFIA
O primeiro trabalho encontrado na literatura onde se avaliou os ruídos da ATM foi
publicado por WATT, em 1963, no qual se utilizou um estetoscópio adaptado à um
osciloscópio e um purificador de frequência. Os ruídos emitidos pelas ATMs em movimento eram captados pelo estetoscópio e geravam um sinal no osciloscópio, o qual era gravado e fotografado, gerando um gráfico característico para cada situação. Os gráficos dos ruídos de ATMs saudáveis possuíam poucas oscilações, diferentes daqueles resultantes de articulações com estalos ou crepitações. O autor concluiu que embora houvesse dificuldades técnicas na aparelhagem utilizada, a análise dos ruídos era de grande valia no auxílio do diagnóstico das alterações da articulação temporomandibular.
WATT, em 1980, monitorou ruídos das ATMs em movimentos mandibulares em 191 pacientes com desordens temporomandibulares, através de um gnatógrafo e um sonógrafo. Segundo o autor estas análises permitiram avaliar o sincronismo dos movimentos mandibulares além de informar a natureza do ruído articular, estalo ou crepitação, suave ou áspero, e se ocorreu na abertura ou no fechamento mandibular. O autor afirmou que os ruídos da ATM durante o movimento mandibular sugerem que o disco ocupa diferentes posições na translação do côndilo mandibular, podendo estar sobre o côndilo, ou deslocado em relação ao mesmo. Concluiu que as alterações de ocorrência dos ruídos são prerrogativas preliminares ao desenvolvimento de outros estudos.
HEFFEZ & BLAUSTEIN, em 1986, relataram a utilização da eletro-sonografia como sendo um importante método para registro e interpretação dos ruídos articulares das ATMs nos pacientes com distúrbios funcionais. Afirmaram ser um método avançado, no qual se realiza uma análise espectral dos ruídos e que deve ser explorada como meio de diagnóstico auxiliar para as desordens temporomandibulares.
GAY et ai., em 1987, propuseram-se a verificar se o registro e a análise dos ruídos articulares das ATMs fornecidos pelo eletro-sonógrafo, poderiam ser utilizados no diagnóstico diferencial de desordens temporomandibulares internas. Para esse estudo, os autores basearam-se no princípio de que dependendo da desordem interna da ATM, os ruídos articulares emitem diferentes tipos de sons, em função da relação mecânica entre as superfícies articulares. Realizaram a eletro-sonografia em 101 ATMs, e verificaram 46 ATMs com desordens extra-capsulares, 32 ATMs com deslocamento de disco com redução, 10 ATMs com deslocamento de disco sem redução, e 13 ATMs diagnosticadas com desordens degenerativas. Concluíram que cada desordem articular é caracterizada pela emissão de um ruído específico.
HUTTA et ai., em 1987, analisaram ruídos articulares das ATMs procurando correlacioná-los com os diferentes tipos de desordens temporomandibulares internas. Registraram os ruídos através de um estetoscópio digital que transferia as informações
à um computador, o qual qualificava os sinais recebidos gerando informações sobre
frequência e amplitude. Utilizaram também artrografia com contraste para verificar a posição dos disco articular. Encontraram 9 pacientes com relação normal entre côndilo
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e disco de acordo com a artografia, e frequência do ruído de até 48 Hz. Os pacientes
com deslocamento de disco com redução constatado pela artrografia, num total de 14,
apresentaram ruídos com frequência de até 112 Hz; e pacientes com deslocamento de
disco sem redução, num total de 21, apresentaram ruídos com frequência de até 205
Hz. Com esses resultados os autores sugeriram que a frequência do ruído articular da
ATM progride de acordo com a severidade da desordem temporomandibular interna, e
concluíram que esta análise fornece valiosas informações para o diagnóstico de
alterações articulares.
Segundo STOCKSTILL & MOHL, em 1991, os ruídos da ATM podem ser
analisados através da eletro-sonografia. Embora a eletro-sonografia forneça dados para
diagnóstico, como frequência, amplitude e momento de ocorrência do ruído durante o
trajeto condilar, os autores consideram que ainda não há padronização na validade,
sensibilidade e especificidade do método para interpretar as moléstias. No mesmo
estudo, os autores relatam que a eletro-sonografia é válida apenas para caracterizar os
ruídos da ATM sem explicar sua etiologia.
Durante seu estudo CHRISTENSEN & ORLOFF, em 1992, realizaram
eletro-sonografia em 6 indivíduos, sendo 12 articulações. Metade da amostra era
assintomática e livre de sinais detectáveis clinicamente. Consideraram a energia total
integral vibratória como sendo a avaliação que melhor expressa a intensidade das
vibrações. Verificaram que as ATMs consideradas normais clinicamente emitiam
Concluíram que de fato as ATMs patológicas emitem mais vibrações durante o movimento mandibular que as normais, e que o eletro-sonógrafo é sem dúvida um
recurso muito superior à ausculta e apalpação, para o exame dos ruídos da ATM.
De acordo com CHRISTENSEN, em 1992, vibração é um movimento que produz um deslocamento das partículas de ar ao seu redor, gerando modificação na pressão atmosférica e produzindo uma onda de propagação, que pode ser chamada de som se for audível ao ouvido humano. Esta onda necessita de um meio sólido, líquido ou gasoso para se propagar, não caminhando no vácuo. O eletro-sonógrafo capta variações muito sutis na pressão atmosférica e por isso registra vibrações que não são percebidas pelo ouvido humano. O autor afirmou ainda, que as vibrações emitidas pelas ATMs, e que são propagadas em forma de ondas através dos tecidos, podem significar graus de patologia, de acordo com suas características. O eletro-sonógrafo capta essas ondas de propagação e permite qualificar as vibrações de acordo com sua amplitude, a qual representa uma unidade de força ou pressão, necessária para deslocar uma certa quantidade de partículas atmosféricas com determinada velocidade e dentro de um
intervalo de tempo. A frequêncía é expressa em hertz (Hz) e demonstra os ciclos de
vibração em certo intervalo de tempo, ou a característica da onda sonora.
SUTTON et ai., em 1992, diagnosticaram desordens da ATM através do registro dos ruídos com acelerômetro e imagem de ressonância magnética. Selecionaram dois grupos de pacientes: o primeiro, com ruídos articulares audíveis clinicamente e o segundo, livre de sinais clínicos de ruídos. Deste último grupo, 89% dos pacientes
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apresentaram algum tipo de ruído articular quando registrados com acelerômetro. Estes sinais, classificados como sub-clínico, tinham curta duração e eram mais frequentes na abertura máxima mandibular. Nos pacientes com ruídos audíveis como sinal clínico, a imagem de ressonância magnética mostrou alguma alteração entre a posição do disco articular e o côndilo, o que não ocorreu no segundo grupo. Os autores concluíram que todas as articulações podem gerar um ruído normal durante a função mandibular, porém as características dos ruídos das ATMs normais são diferentes daquelas geradas por articulações patológicas. Concluíram também, que os ruídos articulares da ATM podem ter outras origens, além da incoordenação entre o movimento do côndilo e do disco articular. Segundo os autores, estas conclusões validam a utilização da eletrosonografia como meio auxiliar no diagnóstico das desordens temporomandibulares.
WILDMALM et ai., em 1992, utilizaram um eletro-sonógrafo para análise de ruídos da ATM em 27 articulações provenientes de cadáveres de autópsias recentes, em adultos entre 56 e 82 anos de idade. Reproduziram nas peças anatômicas os movimentos mandibulares de abertura e fechamento, protrusão e lateralidade. Durante os movimentos, os autores respeitaram os limites conferidos pelas cápsulas articulares e pelos músculos, e acreditaram que desta forma estariam reproduzindo a trajetória condilar correta. Durante o registro eletro-sonográfico os autores realizaram dez movimentos de abertura e fechamento mandibular para obter o sinal gráfico dos ruídos. Classificaram de "click" os sinais gráficos obtidos de movimentos que possuíam até três picos significativos de energia vibratória; e de crepitação, os gráficos contendo diversos
picos de energia vibratória provenientes dos movimentos de abertura e fechamento. Chamaram de vibrações os sons não audíveis clinicamente ao ouvido humano, e de ruídos os sons audíveis ao ouvido humano. Verificaram ruídos nas ATMs com deslocamento de disco, com e sem redução, e nos casos de artrite. As ATMs sem alteração de forma ou função não produziram ruídos. Baseados nestes dados, os autores concluíram que todas as ATMs com ruídos são portadoras de alterações, e que a ausência de ruídos não exclui a articulação de ser patológica. Afirmaram também que a pequena amostra não permitiu definir quais tipos de ruídos podem ser associados a cada alteração articular. Portanto, a característica do ruído não pode ser usada como diagnóstico, mas a presença do mesmo sinaliza patologia articular.
GALLO et ai., em 1993, realizaram um estudo com a finalidade de padronizar a frequência dos ruídos da ATM em indivíduos assintomáticos. Foram selecionados 40 voluntários, com média de idade de 26 anos, livres de sinais clínicos de disfunção temporomandibular. Analisaram os ruídos articulares utilizando um microfone com
condensador acoplado à um estetoscópio, o qual captava sinais sonoros que eram
transferidos à um computador para análise espectral. Os resultados mostraram,
valendo-se da sensibilidade do aparelho, que 90% das ATMs de indivíduos
assintomáticos durante o movimento mandibular emitiam vibrações que variaram de 1 O
a 75 Hz. Afirmaram ainda, que este nível de ruído não é captado pelo ouvido humano, e que variações anatômicas e biomecânicas nas articulações são responsáveis pelas diferenças nos níveis de frequência.
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MOHL, em 1993, relatou que os dados fornecidos pela eletro-sonografia permite
analisar os ruídos quanto à sua frequência, amplitude e reprodutibilidade. Segundo o
autor estes aparelhos têm sua importância como meio de diagnóstico auxiliar, mas alertou para suas limitações em fornecer o diagnóstico definitivo. Afirmou ainda que o eletro-sonógrafo possui sensibilidade suficiente para detectar a presença ou ausência de alterações funcionais da ATM, mas que não pode especificar o tipo de patologia presente.
TALLENTS et ai., em 1993, avaliaram através da eletro-sonografia a sensibilidade em mensurar os ruídos articulares em indivíduos livres de sinais e sintomas de desordens temporomandibulares; a reprodutibilidade dos ruídos quando verificados em ciclos sucessivos; e se as características dos ruídos podem ser utilizadas como diagnóstico precoce de alterações da ATM em indivíduos assintomáticos. Realizaram eletro-sonografia e ressonância magnética em 100 indivíduos livres de ruídos audíveis clinicamente. Como resultados encontraram valores médios de frequência entre 40 e 95 Hz para os indivíduos diagnosticados pela ressonância magnética como portadores de deslocamento de disco com redução. Para os indivíduos com deslocamento de disco sem redução, a média de frequência foi entre 79 e 131 Hz. Os autores relataram ainda que vibrações de até 100 Hz não são percebidas pelo ouvido humano, e que os ruídos apresentaram reprodutibilidade quando observados em vários ciclos de movimento. Como conclusão afirmaram que o ruído é indicativo de desordens intra-articulares, e validaram o uso do eletro-sonógrafo como meio auxiliar de diagnóstico. No entanto, fizeram restrições quanto a
padronização das características dos ruídos para fornecer o diagnóstico, uma vez que, os valores absolutos de frequência e amplitude não identificam adequadamente o estágio da desordem articular interna da ATM.
PAIVA et ai., em 1993, relataram a importância e necessidade de uma maior atenção no que diz respeito aos ruídos da ATM durante o exame clínico. No presente estudo, avaliaram através da eletro-sonografia 74 pacientes com sinais e sintomas de desordens temporomandibulares e a porcentagem de ruídos articulares foi maior no movimento de abertura mandibular.
OWEN, em 1996, afirmou que o eletro-sonógrafo permite a monitoração das características dos ruídos articulares da ATM durante determinado período de tempo. Validou ainda o uso deste aparelho, por não ser invasivo e possuir alta sensibilidade, além de permitir a documentação dos casos. O eletro-sonógrafo fornece informações como: frequência (Hz), que caracteriza a curva sonora, sendo que as vibrações emitidas do movimento entre superfícies moles é de baixa frequência, e a alta
frequência está relacionada à atrito; e amplitude, que é a altura ou intensidade do som,
medida em Pascal (Pa), onde sons de alta amplitude relacionam-se à impacto ou a
superfícies danificadas. O autor relacionou as características do ruído com imagens de ressonância magnética, e estabeleceu alguns parâmetros: ATMs com desordens inflamatórias iniciais geram ruídos a partir de 25Hz; estágios iniciais de desordens intra-articulares, onde ocorre falta de sincronia entre côndilo e disco articular, emite ruídos de até 150Hz; no deslocamento do disco com redução o ruído pode chegar até 150Hz, e o
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deslocamento do disco sem redução consequentemente pode emitir ruídos de menor frequência pela ausência do movimento do disco articular; e por fim as desordens degenerativas, que se caracterizam pelo contato entre superficies ósseas diretamente, gera ruídos acima de 300Hz. O autor afirma que quando ainda está presente tecido mole, o qual minimiza as incongruências ósseas e possui características próprias de resiliência, os ruídos gerados sempre possuem frequência abaixo de 300Hz.
BRACCO et ai., em 1997, afirmaram que a sonografia mostrou uma alta sensibilidade na detecção de ruídos da ATM, sugerindo ser um importante teste para detecção precoce de desordens temporomandibulares.
PRINZ, em 1998, afirmou que a existência de ruídos da ATM, mesmo na ausência de outros sinais e sintomas, revela alteração articular patológica. O autor relatou ainda, que diversos pesquisadores realizaram avaliações eletro-sonográficas e ressonância magnética em 462 ATMs, para estabelecer características sonoras e associá-las aos tipos de desordens temporomandibulares internas, os valores encontrados foram:
-O a 20 PaxHz, articulação normal;
- 20 a 80 PaxHz, movimento do disco articular sem coordenação com o côndilo; - 80 a 400 PaxHz, luxação com impacção do côndilo na eminência articular;
- 90 a 1000 PaxHz, deslocamento do disco com redução, no final da abertura ou início do fechamento;
