CASO CLINICO
Realizado por:
Margarida Costa e Silva
Local: Centro Hospitalar de Vila Nova de
Nome: M.A.M.F.A. Profissão: Reformada Sexo: Feminino Estado civil: Casada
Idade: 71 anos Nacionalidade: Portuguesa Raça: Caucasiana Residência: Vila Nova de Gaia
Índice de Katz modificado: 6 (independente nas actividades de vida diárias)
IDENTIFICAÇÃO
Caso Clínico – “Tromboembolismo Pulmonar”
ANTECEDENTES PESSOAIS
● Hipertensão arterial
● Dislipidemia
MEDICAÇÃO HABITUAL
● Moduretic
®50 mg/5 mg, id
● Pravastatina 20 mg, id
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
14/01/15 Artroscopiacom meniscectomia parcial do joelho esquerdo (Não realizou profilaxia com Enoxaparina) 21/01/15 Recurso ao Serviço de Urgência (SU)EXAME OBJECTIVO NO SU
Consciente, colaborante e orientada.
Eupneica
PA: 155/80mmHg; FC: 67 bpm; T(aur): 36ºC.
Dor à palpação da região gemelar esquerda e edema assimétrico de todo o membro inferior
esquerdo. Rubor e calor na região gemelar. Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NO SU
GSA: pH 7.45; pO2: 85.1; pCO2: 40.8; HCO3: 28.3; SaO2:97%; Lac:0.5
ECG: ritmo sinusal, sem sinais de isquemia ou enfarte, sem alterações do segmento ST, sem sinal
S1Q3T3
Analiticamente: leucocitose 12.150 com N75%; INR 1.05
MNMsem elevação ( mioglobina <21 ng/mLe TnT 0.007 ng/mL)
D-dímerospositivos (1.86 ng/L)
Angio-TC Tórax: “… alguns defeitos de preenchimento no lúmen de ramos arteriais segmentares
para o LSE e LID sugerindo quadro de TEP bilateral, periférico. Tronco pulmonar e artérias pulmonares permeáveis. mediastino sem lesões expansivas”.
Regra de Wells e Score de Genebra revisto em dois níveis: EP provável
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
14/01/15 Artroscopia com meniscectomia parcial do joelho esquerdo 21/01/15 Recurso ao Serviço de Urgência (SU) 22/01 a 10/02Internamento no Serviço de Medicina ● TEP provocado de baixo risco
D1- inicia Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina 1mg/Kg 12/12h)
D5- HBPM + Varfarina
Motivo de internamento: (com atingimento bilateral, segmentar e periférico)
Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar (PESI) -Classe II (risco de mortalidade baixo)
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NO INTERNAMENTO
Ecocardiograma Transtorácico
:Dilatação ligeira da aurícula esquerda; restantes câmaras cardíacas de dimensões normais; espessura das paredes ventriculares dentro dos valores normais; Válvula aórtica ligeiramente espessada, mantendo boa amplitude de abertura; gradiente VE/Ao máximo de 18 mmHg; calcificação do anel e espessamento dos folhetos da válvula mitral, sem limitação significativa da sua abertura. Insuficiência tricúspide de grau moderado. PSAP estimada de 36 mmHg + PVC. Função ventricular esquerda globalmente conservada - FEVE 53%. Não se observam alterações da contractilidade segmentar.Função ventricular direita conservada.Pericárdio normal.
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NO INTERNAMENTO
EcoDoppler do MIE
(29/01): “evidencia de trombo heterogéneo a nível
poplíteo e
femoral, não oclusivo”
EcoDoppler do MIE
(06/02): “Eixos venosos profundos patentes, com normal
compressibilidade e
sem sinais de trombose venosa
. Sem sinais de trombose venosa no
sistema superficial”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
14/01/15 Artroscopia com meniscectomia parcial do joelho esquerdo 21/01/15 Recurso ao Serviço de Urgência (SU) 22/01 a 10/02Internamento no Serviço de Medicina ● TEP provocado de baixo risco
D1- inicia Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina 1mg/Kg 12/12h) D5- HBPM + Varfarina 20/04/15 1ª Consulta de seguimento de TEP ALTA CLINICA • Varfarina
• indicação para uso de meias de compressão
SEGUIMENTO EM CONSULTA
20/04/15 1ª Consulta de seguimento de TEP 20/07/15 2ª Consulta de seguimento de TEP6 meses após TEP
- Cintigrafia V/Q - Eco TT
EXAMES REALIZADOS NA 2ª CONSULTA DE TEP
Cintigrafia V/Q
(30/06/15):Observam-se defeitos de perfusão na projecção do segmento superior do lobo inferior do pulmão esquerdo e dos segmentos basais anterior e lateral do lobo inferior do pulmão direito, os quais, apesar de apresentarem deficiente ventilação, se apresentam mais extensos no estudo de perfusão (defeitos parcialmente discordantes). CONCLUSÃO: Os achados deste estudo sugerem tromboembolismo pulmonar. Dado não existir estudo prévio para comparação, não é possível avaliar a evolução.
Ecocardiograma TT
(7/07/15):
Dilatação ligeira da aurícula esquerda; restantes câmaras cardíacas de dimensões normais. Espessura das paredes ventriculares dentro dos limites normais. Válvula aórtica ligeiramente espessada, mantendo boa amplitude de abertura; gradiente VE/Ao máximo de 19 mmHg. Calcificação do anel e espessamento dos folhetos da válvula mitral, sem limitação significativa da sua abertura. Insuficiência mitral de grau ligeiro. Insuficiência tricúspide de grau moderado. PSAP estimada em 30 mmHg + PVC. Função ventricular esquerda globalmente conservada - FEVE de 55%. Função ventricular direita conservada (TAPSE - 24 mm). Pericárdio normal.
Exame globalmente sobreponível ao anterior (02/2015)
SEGUIMENTO EM CONSULTA
20/04/15 1ª Consulta de seguimento de TEP 20/07/15 2ª Consulta de seguimento de TEP 02/11/15 3ª Consulta de seguimento de TEP - AngioTAC - Cintigrafia V/QEXAMES REALIZADOS NA 3ª CONSULTA DE TEP
Cintigrafia Pulmonar
(12/10):DESCRIÇÃO: Este estudo foi comparado com a cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão prévia realizada em Junho/2015. Continuam a observar-se defeitos de perfusão, ligeiros, no segmento superior do lobo inferior do pulmão esquerdo e nos segmentos basais anterior e lateral do lobo inferior do pulmão direito, sem tradução completa nas imagens de ventilação pulmonar (defeitos não concordantes) que, comparativamente com o estudo prévio, são presentemente mais discretos. Não são visíveis defeitos pulmonares não concordantes de novo.
CONCLUSÃO: Persistem defeitos não concordantes nos lobos inferiores do pulmão direito e do pulmão esquerdo como descrito, presentemente mais discretos em comparação com o estudo prévio.
EXAMES REALIZADOS NA 3ª CONSULTA DE TEP
Angio-TC
(15/10):Constata-se permeabilidade do tronco da artéria pulmonar, das artérias pulmonares direita e esquerda, ramos interpolares, segmentares e subsegmentares proximais, sem imagens de trombos endoluminais. Nota-se redução do calibre de várias divisões subsegmentares distais dos lobos inferiores, mais evidentes à esquerda onde se notam alterações idênticas, as mais distais no lobo superior, não tendo contudo aspecto ”amputado” habitual nos trombos recentes periféricos, sugerindo deste modo alteração residual de episódio trombo-embólico prévio.
Não existem no entanto alterações do parênquima pulmonar não se notando inclusivamente focos de consolidação periférica suspeitos de enfarte pulmonar.
A densidade do parênquima pulmonar nesta aquisição em inspiração é homogénea sem padrão de perfusão em mosaico. Não há bronquiectasias nem sinais de fibrose intersticial. Nota-se lâmina atelectásica na vertente mediastínica do lobo inferior do pulmão direito, secundária à compressão exercida pelos osteófitos da coluna dorsal. Não há derrame pleural ou pericárdico. Refere-se ligeira cardiomegália, sem alterações no calibre do arco aórtico e com o tronco da artéria pulmonar de diâmetro normal (2,8 cm). Referem-se calcificações ateromatosas das coronárias e calcificações do anel valvular aórtico. As imagens que interceptam o andar superior do abdómen não mostram nódulos nas supra-renais.
SEGUIMENTO EM CONSULTA
20/04/15 1ª Consulta de seguimento de TEP 20/07/15 2ª Consulta de seguimento de TEP 02/11/15 3ª Consulta de seguimento de TEP - AngioTAC - Cintigrafia V/QDoença Tromboembólica Crónica Varfarina Rivaroxabano
SEGUIMENTO EM CONSULTA
20/04/15 1ª Consulta de seguimento de TEP 20/07/15 2ª Consulta de seguimento de TEP 02/11/15 3ª Consulta de seguimento de TEP - Doença Tromboembólica Crónica - Rivaroxabano 29/02/16 4ª Consulta de seguimento de TEP - EcoTTEcocardiograma TT
(5/2/2016):Exame globalmente sobreponível
ao anterior (2015).
SEGUIMENTO EM CONSULTA
20/04/15 1ª Consulta de seguimento de TEP 20/07/15 2ª Consulta de seguimento de TEP 02/11/15 3ª Consulta de seguimento de TEP - Doença Tromboembólica Crónica - Rivaroxabano 29/02/16 4ª Consulta de seguimento de TEP 11/07/16 5ª Consulta de seguimento de TEPCarcinoma mucinoso
da Mama
BIBLIOGRAFIA
- Zamorano J.L.; Achenback S.et al ”2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)”, Eur Heart J (2014) 35 (43): 3033-3073
- Galiè, Nazzareno et al “2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)”: Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), Eur Heart J (2016) 37 (1): 67-119.
