O uso de antibióticos e as resistências bacterianas: breves notas sobre a sua evolução

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w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p

Artigo

de

revisão

O

uso

de

antibióticos

e

as

resistências

bacterianas:

breves

notas

sobre

a

sua

evoluc¸ão

Rui

João

Loureiro

a,∗

,

Fátima

Roque

a,b

,

António

Teixeira

Rodrigues

a,c

,

Maria

Teresa

Herdeiro

a,d

e

Elmano

Ramalheira

e

a_Departamento_de_Ciências_Médicas,_Instituto_de_Biomedicina_-_iBiMED,_Universidade_de_Aveiro,_Aveiro,_Portugal

b_Centro_de_Potencial_e_Inovac¸ão_de_Recursos_Naturais_(CPIRN)_da_Unidade_de_{Investigac¸ão}_para_o_{Desenvolvimento}_do_Interior,

InstitutoPolitécnicodaGuarda(UDI/IPG),Guarda,Portugal

c_Faculdade_de_Farmácia_da_Universidade_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal

d_CESPU,_IINFACTS,_Instituto_de_{Investigação}_e_Formação_Avançada_em_Ciências_e_Tecnologias_da_Saúde,_Gandra,_Portugal e_Hospital_Infante_D._Pedro,_EPE,_Aveiro,_Portugal

informação

sobre

o

artigo

Palavras-chave: Antibióticos Resistênciabacteriana Portugal Bactérias

r

e

s

u

m

o

Aresistênciabacterianaaosantibióticoséatualmenteumdosproblemasdesaúdepública maisrelevantesanívelglobal,dadoqueapresentaconsequênciasclínicaseeconómicas pre-ocupantes,estandoassociadaaousoinadequadodeantibióticos.Portugalé,nocontexto europeu,um paíscomumelevadoconsumodeantibióticos,apesardeumadiminuic¸ão no consumo destesfármacos nos últimosanos. A resistência bacteriana tem crescido acentuadamente,sendo queasbactériasGram-positivasmaisresistentesaos antibióti-cossãodaespécieStaphylococcusaureusedogéneroEnterococcus,aopassoqueasbactérias Gram-negativasmaisresistentesaosantibióticossãodasespéciesAcinetobacterbaumannii, PseudomonasaeruginosaedafamíliaEnterobacteriaceae.

Use

of

antibiotics

and

bacterial

resistances:

Brief

notes

on

its

evolution

Keywords: Antibiotics Bacterialresistance Portugal Bacteria

a

b

s

t

r

a

c

t

Thebacterialresistancetoantibioticsisactuallyoneofthemostrelevantpublichealth pro-blemsatgloballevel,sinceitpresentsclinicalandeconomicworryingconsequences,and isassociatedwiththeinappropriateuseofantibiotics.Portugalis,intheEuropean con-text,acountrywithhighantibioticconsumption,despiteadecreaseintheconsumptionof thesedrugsinthelastyears.Thebacterialresistancetoantibioticshasmarkedlyincreased

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:ruijoao@ua.pt(R.J.Loureiro). http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2015.11.003

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deSaúdePública.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Aresistênciabacterianaaosantibióticoséatualmenteumdos problemasde saúdepública maisrelevantes,umavez que muitasbactériasanteriormente suscetíveisaos antibióticos usualmenteutilizadosdeixaramderesponderaesses mes-mosagentes1_._O_{desenvolvimento}_de_resistência_bacteriana

aosantibióticoséumfenómenonaturalresultanteda pres-sãoseletivaexercidapelousodeantibióticos,masquetem sofrido umaexpansão muito acelerada devido àutilizac¸ão inadequadadestesfármacos,existindoumacorrelac¸ãomuito claraentreummaiorconsumodeantibióticoseníveismais elevadosderesistênciamicrobiana1_.

A resistência aos antibióticos é responsável por con-sequênciasclínicas1–4_e_económicas1,5,6_graves,_relacionadas

comoaumentodamorbilidadeemortalidade1–4_,_devido_aos

atrasosnaadministrac¸ãodetratamentoseficazescontraas infec¸õescausadasporbactériasresistentes1_. _Por_sua_vez, _a

hospitalizac¸ãoprolongadaeousodeantibióticosdiferentes dosdeprimeiralinhaaumentamtambém,deforma acentu-ada,oscustosdoscuidadosde saúde1_,_o _que_constitui_um

problemaparticularmenterelevante,considerandoos recur-sosfinitosquesustentamossistemasdesaúdeetendoem contaaatualconjunturadecriseeconómicaefinanceira.

Tendoemcontaaimportânciadoproblemadaresistência microbianaeasuacrescenteameaçaparaasaúdepúblicaa nívelmundial,váriasorganizaçõesnacionais,comoa Direção--GeraldeSaúde,einternacionais,comoaComissãoEuropeia eaOrganizaçãoMundialdeSaúde,reconhecerama relevân-ciadoestudodaemergênciadaresistênciamicrobianaedo desenvolvimentodesistemasdevigilânciaecontroloda resis-tênciamicrobiana,comooProgramadePrevençãoeControlo de Infeçõese de Resistência aosAntimicrobianos7_, _a _nível

nacional,eoSistema EuropeudeVigilância daResistência Microbiana(«EuropeanAntimicrobialResistanceSurveillance System[EARSS]»)8_,_a_nível_europeu.

Estetrabalhopretende,assim,alertarparaaimportância doproblemadaresistênciamicrobiananasaúdepública atu-almente,analisandofatoresquepodeminfluenciaroconsumo deantibióticose,consequentemente,onívelderesistênciaaos mesmos.Apresenta-seumarevisãodaevoluc¸ãodaresistência microbiananocontextomundial,europeuenacional.

Consumo

de

antibióticos

em

Portugal

e

na

Europa

Segundoos dados divulgados no relatório «European Cen-tre forDisease Preventionand Control (ECDC)Surveillance Report:SurveillanceofantimicrobialconsumptioninEurope,

2012»,existeumagrandevariabilidadenoconsumode anti-bióticosnaEuropa,avaliadoemdosesdiáriasdefinidas(DDD)/ 1.000habitantes/dia(DHD)9_._O_país_com_maior_consumo_de

antibióticos,aGrécia(31,9DHD),apresentaumvaloremDHD cerca de 3 vezes superior ao país com menor consumo, a Holanda(11,3DHD).Observa-setambémqueomaiornívelde consumodeantibióticosocorrenospaísesdosuldaEuropa, comparativamentecomospaísesdonortedaEuropa(fig.1)9_.

Considerandoautilizac¸ãorelativadosdiferentesgruposde antibióticos,verifica-sequeaspenicilinasconstituemogrupo maisutilizadonacomunidadeemtodosospaíses,variando oseuusode30%(Alemanha)a67%(Eslovénia).Porsuavez, o usode cefalosporinas variade 0,2%(Dinamarca)a 23,5% (Malta),ousodetetraciclinasdemenosde1,9%(Itália)a24,4% (Suécia),ousodemacrólidos-lincosamidas-streptograminas (MLS)de4,4%(Suécia)a24,5%(Eslováquia)eousodas quino-lonasde2,1%(ReinoUnido)a13,9%(Hungria)dousototalde antibióticosemambulatório9_.

Têm sido apontadas inúmeras razões para explicar as diferençasnoconsumodeantibióticosentreospaíses euro-peus, destacando-seaincidênciadeinfeçõesadquiridasna comunidadeeosfatoresquepodemlevaradiferençasnessa incidência,determinantesculturaisesociais,organizaçãodas estruturas prestadoras de cuidados de saúde, os recursos humanosefinanceirosdisponíveiseasuautilização,o conhe-cimentoacercadosantibióticos,omercadofarmacêuticoeas práticasderegulamentaçãoexistentes10_.

Segundo dados do relatório «ECDC Surveillance Report: SurveillanceofantimicrobialconsumptioninEurope,2012», verifica-se que no período entre 2002-2012 a taxa do con-sumodeantibióticosemPortugalapresentouumatendência dedecréscimode26,5DHDpara22,7DHD,sendoque,apesar desta reduc¸ão na utilizac¸ão de antibióticos, Portugal con-tinuou a apresentar um consumo elevado relativamente a outrospaíseseuropeus,sendosuperioràmédiadosvalores de consumo (20,4 DHD) dos países que integram o pro-jeto «VigilânciaEuropeia doConsumode Antimicrobianos» («European Surveillance of Antimicrobial Consumption» [ESAC])9_.

Tendo em conta a utilizac¸ão dos diferentes grupos de antibióticosemPortugal,verifica-seque,segundodadosdo relatório «ECDC Surveillance Report: Surveillance of anti-microbial consumption in Europe, 2012», as penicilinas constituemogrupodeantibióticosmaisutilizado(12,4DHD), seguindo-seogrupo dosMLS(3,2DHD),sendoqueos gru-pos menos utilizados são as tetraciclinas (1,1 DHD) e a associac¸ãodesulfonamidasetrimetoprim(0,5DHD)9_._Estes

dados estão de acordo com dados de outros países euro-peus,particularmentedepaísesdosuldaEuropa9_._É_de_notar

que, entre2000-2012, severificou umadiminuic¸ão do con-sumonosgruposdascefalosporinas,quinolonasemacrólidos,

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Doses Diárias Definidas (DDD) por 1.000 habitantes por dia Liechtenstein Luxembourg Malta 0 11,34 to < 15,46 19,57 to < 23,67 27,80 to < 31,92 Não incluídos Não reportados 23,67 to < 27,80 15,46 to < 19,57

Figura1–Consumodeantibióticosemambulatórioem30paíseseuropeus,em2012,emdosesdiáriasdefinidas/ 1.000habitantes/dia.

Fonte:ECDCSurveillanceReport:SurveillanceofantimicrobialconsumptioninEurope,20129_.

enquanto ocorreu umaumento doconsumo no grupo das penicilinas,ogrupomaisutilizadoequeconstitui, frequen-temente,aprimeiralinhadetratamentoparamuitasinfec¸ões bacterianas9,11_.

Uso

inadequado

de

antibióticos

e

a

sua

relac¸ão

com

o

aparecimento

de

resistências

Ousoinapropriado dosantibióticos, particularmente asua utilizac¸ão excessiva, tem sido considerado um dos fato-res que mais contribui para o problema da resistência microbiana2,12–15_,_constituindo_um_sério_problema_de_saúde

pública global, dado que tem aumentado a frequência de doenc¸as infeciosas estabelecidas e emergentes em con-sequência da ineficácia dos antibióticos16_. _Dessa _forma,

verifica-sequeospaísesdonortedaEuropa,queapresentam ummenorconsumo deantibióticos,sãotambémos países ondeonívelderesistênciaémenor,verificando-seooposto nospaísesdosuldaEuropa,incluindoPortugal12_._Com_efeito,_o

consumoinadequadodeantibióticostemcustoselevadospara asociedadeeconsequênciasnefastasparaasaúde,comoa

diminuiçãodaeficáciadostratamentos,oprolongamentodas doenças,ocrescimentodonúmerodehospitalizações14,17_e_o

aumentodamorbilidadeemortalidade2,14,16,17_.

Têm sido apontados vários fatores que podem levar à prescric¸ão inadequada de antibióticos, destacando-se a incertezano diagnóstico14,18–20_,_a_pressão_exercida_sobre_os

médicos por parte dos doentes e/ou seus familiares, e a existênciademuitasconsultaspordia,oquedificultaa preci-sãododiagnósticoedaterapêuticaeaumentaaprescric¸ão de antibióticos pelos médicos14,18,21_. _Para _além _disso,

exis-tem níveiselevados denãoadesão àterapêutica porparte dosdoentes,emqueosdoentestomamdosesdiferentesou por períodos diferentes doque o prescrito16_, _a _par _de _um

nívelelevadodeautomedicac¸ão,emqueosdoentesutilizam frequentemente antibióticos de tratamentos anteriores ou obtidosnafarmáciasemprescric¸ãomédica14,16,22–26_._A_prática

deautomedicaçãoentreapopulaçãoresultade característi-casculturais,crençaseconhecimentossobreosantibióticos,o quepodeserconstatadoquandoseobservaquegrandeparte dapopulaçãodesconhecequeosantibióticosapenasatuam nasinfeçõesbacterianas,consumindoantibióticosparatratar infeçõesviraiscomunscomoagripe14,23,27_.

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ráveldousoinadequadodeantibióticos,quetemtambémum importantepapelnaemergênciaedisseminac¸ãoda resistên-ciabacterianaaosantibióticos,édevidaaousodeantibióticos em atividades como a veterinária, a zootecnia ea pecuá-ria,verificando-sequeaproximadamente 50%datotalidade dosagentesantimicrobianosconsumidosnaUniãoEuropeia nãosãoutilizadosemhumanos28_._{Efetivamente,}_verifica-se

que, em paísesonde o antibiótico avoparcina,semelhante àvancomicina,foi usado naproduc¸ãoanimal, ocorreu um aumentodoníveldeEnterococcusresistentesàvancomicina nafloraintestinaldosanimaisdeconsumotratadoscom avo-parcina,assimcomonaflorafecaldehumanossaudáveise deanimaisdomésticos28,29_._{Posteriormente,}_verificou-se_uma

diminuiçãodonívelde resistênciasapós aaboliçãodouso daavoparcinanaproduçãoanimalpelaUniãoEuropeia28,30_.

Dessaforma,atransmissãohorizontaldegenesde resistên-ciaatravésdeelementosgenéticosmóveis,comoplasmídeos, transposõeseintegrões,entrediferentesespéciesegéneros bacterianos,patogénicos e não patogénicos,assimcomo a transmissãosubsequentedessasbactériasentrevários hos-pedeirosereservatóriosambientais,parecedesempenharum papelimportantenaemergênciaedisseminac¸ãoda resistên-ciabacterianaaosantibióticos28,31_.

Evoluc¸ão

da

resistência

microbiana

a

nível

mundial

Desdeaintroduc¸ãodautilizac¸ãodosantibióticosqueonível de resistência microbiana tem crescido progressivamente, tendo aumentado acentuadamente nos últimos 15 anos13_.

Os 4 principais mecanismos de resistência bacteriana aos antibióticossão:amodificaçãooudestruiçãoenzimáticado antibiótico (ex: destruição dos agentes ß-lactâmicos pelas enzimas ß-lactamases); a prevenção da acumulação intra-celulardoantibióticoatravésdareduçãodapermeabilidade celularao antibiótico(ex:resistência da bactéria Pseudomo-nasaeruginosa[P.aeruginosa]aoimipenem)oudaexistência debombasdeefluxodosantibióticosdascélulasbacterianas (ex: resistência da família das enterobacteriáceas às tetra-ciclinas);as alteraçõesnasmoléculas alvo dos antibióticos (ex: resistência intrínseca das bactérias do género Entero-coccus às cefalosporinas), e a produção de moléculas alvo alternativasquenãosãoinibidaspeloantibiótico,enquanto se continua a produzir as moléculas alvo originais, con-tornando desse modo a inibição induzida pelo antibiótico (ex:resistênciadabactériaStaphylococcusaureus[S.aureus]à meticilina)32,33_.

Considerandoaevoluc¸ão da resistência aos antibióticos nas bactérias Gram-positivas, verifica-se que a espécie S. aureus13,34 _e _o _género _Enterococcus _são _as _bactérias

Gram--positivasqueapresentammaioresproblemasderesistência aosantibióticos13_.

Relativamente à espécie S. aureus, é de salientar que as primeiras estirpes produtoras de penicilinases e que eramtambémresistentesaosoutrosantibióticosusualmente disponíveis causaram problemas clínicos consideráveis na décadade50,quelevaramàintroduc¸ãoda meticilinaede outraspenicilinassemissintéticas,resultandonumareduc¸ão

daintroduc¸ãodameticilinaem1960,foramisoladasamostras deS.aureusresistentesàmeticilina(MRSA]noReinoUnido,o quemarcouoaparecimentodasestirpes deS.aureus resis-tentesàmeticilina(«methicillin-resistantS.aureus»)34–36_,_que

posteriormentesedisseminaramanívelmundial13,34,35,37_.

Ainformac¸ãodaprevalênciadeMRSAeminúmerospaíses revelaumagrandevariac¸ão,desdecercade1,0%empaíses comoaHolandaaténíveisde25,0-50,0%emmuitospaísesdo continenteamericano,naAustráliaeemalgunspaísesdosul daEuropa13,35,37_.

RelativamenteàsbactériasdogéneroEnterococcus, verifica--se que, apesar de apresentarem normalmente umabaixa virulência,estasbactériaspodemcausarinfec¸õesemdoentes imunodeprimidos, particularmente naqueles queestiveram submetidosatratamentoscomantibióticos13_._O_aparecimento

deEnterococcusfaeciumresistentesàvancomicinaem1986,no Reino Unido, precedeuoaparecimento nosEstados Unidos e,depois,noutrasregiõesdomundo,debactériasdogénero

Enterococcus altamenteresistentesecausadorasdeinfec¸ões difíceis de tratar13,37,38_. _Nos _Estados _Unidos _verificou-se _o

aparecimentodesurtoscausadosporváriosclones,emque existeumelevadonúmerodeportadoresassintomáticosede doentesinfetadosprovenientesdacomunidadeadmitidosnos hospitais,peloqueumcontrolodeinfec¸õeseficazébastante difícil13,39,40_.

Considerando a evoluc¸ão da resistência aos antibióti-cos nas bactérias Gram-negativas, verifica-se que o mais importantemecanismoderesistênciaaosantibióticosnestas bactérias é a produc¸ão de enzimas ß-lactamases34_.

Relati-vamente àfamília dasenterobacteriáceas, édereferirque, apósaintroduc¸ãodaampicilinanadécadade1960,a resis-tência aos agentes ß-lactâmicostornou-se um importante problemaclínico,devidoà transferênciaporplasmídeosde genesderesistênciacodificandoß-lactamasesdeserina temo-niera(TEM)e«sulfhydrylvariable»(SHV)13.

Nosanos80,apósaintroduçãodascefalosporinasde ter-ceirageração,foramreportadosgenesTEMeSHVmutados, quesedisseminaramprincipalmente entreo género Klebsi-ella sppea espécieEscherichia coli(E. coli),o quemarcoua emergênciadasestirpesprodutorasdeß-lactamasesdelargo espectro(ESBL–«extendedspectrumß-lactamases»),quese definem porserem capazesdehidrolisarcefalosporinas de terceirageraçãoemonobactamos13,34,41_.

Posteriormente,surgiuumanovafamíliadeß-lactamases, designadacomoenzimas«cefotaximasesMunich» (CTX-M), quesedisseminouportodososcontinentes13,42_._Na_Europa,

verificaram-senaúltimadécada(2000-2010)alterac¸ões con-sideráveisnostiposdeESBLcommaiorprevalência,comas estirpesprodutorasdeCTX-Matornarem-sedominantes, par-ticularmenteasdeCTX-M-15,dominantesnoReinoUnidoe emFranc¸a,eas deCTX-M-14, frequentesemEspanha13,34_.

É desalientarqueo aumentodousode carbapenemosno tratamentodeinfec¸õesporenterobacteriáceas multirresisten-tes temlevadoaoaumentoda disseminac¸ãoda resistência aestesagentes13,34_,_a_qual_é_mediada_pela_{transferência}_de

enzimascarbapenemases(quedestroemoscarbapenemos), particularmentedasfamíliasimipenemases(IMP)e«Verona integron-encoded metallo-ß lactamases» (VIM),através de plasmídeos13,34,37,43_.

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Existem ainda outras bactérias Gram-negativas associa-das a problemasde resistência aos antibióticos, tais como as pertencentes aos géneros Pseudomonas (principalmente a bactéria Pseudomonas aeruginosa [P. aeruginosa]) e Acine-tobacter (particularmente a espécie Acinetobacter baumannii

[A.baumannii])13,34,37_._As_bactérias_da_espécie_P._aeruginosa_e_da

espécieA.baumanniisãobactériasambientaisaltamente dis-seminadas,quecausamproblemassignificativosemdoentes imunodeprimidoseemdoentesinternadosemunidadesde cuidadosintensivoshospitalares,ondeexistemreservatórios destasbactérias13,44,45_.

AsbactériasP. aeruginosaapresentam resistência à mai-oriadosagentes ß-lactâmicoseàsfluoroquinolonas,oque fezcomqueoscarbapenemosfossemusadoscrescentemente para o tratamento de infec¸ões porPseudomonas, levando à disseminac¸ãodaresistênciadestasbactériasmediadapelas carbapenemasesdostiposVIMeIMPportodoomundo13,34_.

AsbactériasdogéneroAcinetobacterproduzemumagrande variedadedeß-lactamaseseapresentamumlargoespectro demecanismosintrínsecosderesistência,peloquealgumas estirpessão resistentesatodos osantibióticos conhecidos, excetoàcolistina13,37_.

Evoluc¸ão

da

resistência

microbiana

em

Portugal

e

o

seu

enquadramento

no

contexto

europeu

Considerandoaevoluc¸ãodaresistênciamicrobianaem Por-tugal,observa-seque,àsemelhanc¸adoqueaconteceanível mundial,asbactériaspatogénicasmaisresistentesaos anti-bióticos em Portugal são: MRSA, Enterococcus resistentes à vancomicina,Streptococcus pneumoniae(S. pneumoniae) resis-tentesàpenicilina,enterobacteriáceasprodutorasdeESBLou decarbapenemases,eP.aeruginosaeA.baumanniiresistentes aoscarbapenemos46_.

Atabela1apresentadadosdoCentroEuropeudePrevenc¸ão e Controlo de Doenc¸as relativos aos perfis de resistência microbianaemPortugal,nosanosde2003-201347_.

Relativamenteaonívelderesistênciaàmeticilinada espé-cieS.aureus,observa-sequeesteaumentouentre2003-2013 (de45,0para47,0%),emboratendodescidoem2013faceao nívelsuperiora50%verificadonosanosanteriores,oque cons-tituiumnívelderesistênciaquecomprometeseriamenteo usodaspenicilinasparaotratamentodeinfec¸õesporS.aureus,

particularmentetendoemcontaquePortugaléoterceiropaís daEuropacomumnívelderesistênciamaiselevado47_._Este

fenómenofoiobservadoem2005porAmorimetal.48_,_num

estudosobreoperfilderesistênciadestabactériaà metici-linanumhospitalportuguês,ondeseverificouumnívelde resistênciade55%.

Considerandoo nível de resistência à vancomicina das bactérias do género Enterococcus (particularmente da espé-cieEnterococcusfaecium), verifica-se queeste diminuiupara aproximadamentemetade(de47,0para22,0%dasamostras isoladas)no período compreendidoentre 2003-2013, sendo que,aindaassim,Portugalapresentaumvalorbastante supe-rioraovalordoconjuntodospaíseseuropeus(8,9%),sendo umdospaíseseuropeuscommaiornívelderesistênciadestas bactériasàvancomicina47_.

Relativamenteàtaxaderesistênciaàpenicilinadaespécie

S.pneumoniae,observa-sequeestadiminuiuentre2003-2013, apresentandoumvalorrelativamentebaixo(7,6% em2013) einferioraovalordoconjuntodospaíseseuropeus(13,6%), existindoalgunspaíseseuropeuscomvaloresbastante supe-riores(ex:Espanha[27,6%]eFranc¸a[22,4%])47_._Em_2007,_Correa

etal.49_realizaram_um_estudo_num_hospital_em_Espanha,_onde

verificaramumataxaderesistênciade17,9%,valorsuperior aoapresentadoporPortugaleaoapresentadopeloconjunto dospaíseseuropeus.

ConsiderandoonívelderesistênciadaespécieE.colia anti-bióticoshabitualmenteusados,observa-sequeesteaumentou no períodoentre2003-2013,sendo queovalorde resistên-ciaàscefalosporinas deterceiragerac¸ão em2013(14,9%)é superior aovalordoconjuntodospaíseseuropeus (12,6%), existindo,porém,muitospaíseseuropeuscomvalores superi-oresderesistênciaaestesagentes(ex:Bulgária[39,6%]eItália [26,2%]),causadaemgrandepartepelaproduc¸ãodeESBL47_.

Picozzietal.realizaramumestudoentrejaneirode 2008e dezembro de 2010 em hospitais de Milão, em Itália, onde observaramumníveldeE.coliprodutorasdeESBLsuperior aosvaloresverificadosemPortugalenoconjuntodospaíses europeus50_.

Emrelac¸ãoàespécieKlebsiellapneumoniae(K.pneumoniae),

verifica-seque,noperíodoentre2005-2013,ocorreuumgrande aumentodaresistênciadestabactériaaantibióticos habitual-menteusadoscomoosaminoglicosídeos(de<1,0para30,3% dototaldasamostrasisoladas),apesardeexistiremvários paí-seseuropeus (ex:Polónia[58,4%]eEslováquia[64,0%]) com valoresmaiselevadosem2013,easfluoroquinolonas(de<1,0 para 35,7% do total das amostras isoladas), existindo, no entanto, muitospaíseseuropeus (ex:Grécia[67,6%] e Poló-nia[70,1%])comvaloresmaiselevadosem201347_._Neonakis

etal.51_realizaram_um_estudo_num_hospital_{universitário}_da

Grécia,em2008,emqueobservaramumnívelderesistência daK.pneumoniaeàsfluoroquinolonasde64%,oquecorroborao elevadonívelderesistênciadestaespécieàsfluoroquinolonas naGrécia.

Considerando o nível de resistência aos antibióticos da espécieP.aeruginosa,verifica-sequeocorreuumadiminuic¸ão do nível de resistência na maioria das classes de antibió-ticos habitualmente usadas entre 2006-2013, apesar dessa diminuic¸ãotersidopoucoacentuada(ex:resistênciaaos car-bapenemosdesceude21,0para20,6%),sendoqueovalorda resistênciaaoscarbapenemosera,em2013,superioraovalor doconjuntodospaíseseuropeus(17,6%),apesardeexistirem paíseseuropeuscomvaloresmaiselevados(ex:Grécia[49,3%] eItália[25,9%])47_.

Éimportantesalientarqueosdadosdivulgadosnorelatório «SURVEILLANCE REPORT: Antimicrobial resistance surveil-lanceinEurope,2013»referem-seexclusivamenteaisolados provenientesdebacteriemiasedeinfeçõesnolíquido cefalor-raquidiano,excluindotodososoutrosisoladosprovenientes deoutrasinfeçõescomuns,comoasinfeçõesrespiratóriasou urinárias,peloqueestesresultadosapresentamuma impor-tantelimitação.

RelativamenteaonívelderesistêncianaespécieA. bauman-nii,dadosdaDirec¸ão-GeraldeSaúderelativosàsunidadesde cuidadosintensivoshospitalares11_revelam_que_este

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deantibióticosemPortugal Agentepatogénicopor classeantimicrobiana/anos 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Streptococcuspneumoniae PenicilinaRI 20 27 17 17 16 18 18 15 10 8 8 MacrólidosR - 20 19 21 23 22 22 22 15 19 21 Staphylococcusaureus Oxacilina/meticilinaR 45 46 47 48 48 53 49 53 55 54 47 Escherichiacoli AminopenicilinasR 53 58 58 59 59 58 58 56 57 59 59 AminoglicosídeosR 9 13 12 12 12 14 11 12 16 16 16 FluoroquinolonasR 26 27 29 28 30 29 28 27 27 30 32 Cefalosporinas3.a_gerac¸ão_R ₇ ₈ ₁₂ ₁₀ ₁₀ ₁₀ ₉ ₁₀ ₁₁ ₁₄ ₁₅ CarbapenemosR - - - - <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 Enterococcusfaecallis AminopenicilinasR 4 5 <1 2 4 4 7 17 24 12 8 GentamicinaR 34 29 38 41 41 43 34 39 30 43 37 VancomicinaR 3 6 5 5 4 4 4 2 4 3 3 Enterococcusfaecium AminopenicilinasR 88 83 92 76 93 86 91 91 81 94 90 GentamicinaR 55 66 68 53 49 28 49 53 38 58 36 VancomicinaR 47 42 34 26 29 24 23 23 20 23 22 Klebsiellapneumoniae AminoglicosídeosR - - <1 13 11 19 20 27 32 32 30 FluoroquinolonasR - - <1 20 18 22 28 31 36 36 36 Cefalosporinas3.a_gerac¸ão_R _- _- _- ₂₁ ₁₇ ₂₆ ₂₈ ₂₈ ₃₅ ₃₉ ₃₇ CarbapenemosR - - - - <1 <1 <1 1 <1 <1 2 Pseudomonasaeruginosa PiperacilinaR - - - 15 14 17 17 18 19 20 24 CeftazidimaR - - - 19 16 16 13 12 15 15 15 CarbapenemosR - - - 21 15 18 16 16 20 20 21 AminoglicosídeosR - - - 17 16 11 12 14 15 15 14 FluoroquinolonasR - - - 21 19 23 21 20 26 26 24

valores muito elevados de resistência às fluoroquinolonas (89,2%) e aos carbapenemos (90,0%). Nos últimos anos, verificou-seoaparecimentodeumcloneepidémicodeA. bau-manniiemPortugal,o«sequencetype118»(ST118),queproduz carbapenemasesdotipooxacilinases–23(OXA-23),tendo-se disseminadoporvárioshospitaiseestandoasubstituiros clo-nes,atéentão,maisfrequentesemPortugal;o«sequencetype 92»(ST92),produtordecarbapenemasesdotipoOXA-23eo «sequencetype98»(ST98),produtordecarbapenemasesdo tipooxacilinases–24(OXA-24)52,53_.

Conclusões

Aresistênciabacterianaaosantibióticoséumdosproblemas desaúdepúblicamaisgravesatualmente,estandoassociada aousoinadequadode antibióticos.Portugal é, nocontexto europeu,umpaíscomumconsumodeantibióticoselevado, apesar de se verificar uma diminuic¸ão em anos recentes, peloqueéimportantetomarmedidasnosentidodereduzir oconsumodestes medicamentos.EmPortugal,verificou-se um aumento da resistência aos antibióticos nas bactérias

S. aureus, K. pneumoniae e A. baumannii, enquanto as bac-térias do género Enterococcus apresentam uma diminuic¸ão da resistência. É, assim, necessário adotar estratégias que

minimizem a resistência nas espécies em que esta apre-senta umnívelelevado, ouemquehouve umaumentoda resistênciaemanosrecentes,taiscomoousoadequadode antibióticos no tratamento de infec¸õescausadas por essas espécies13_e_um_melhor_controlo_de_infec¸ões_hospitalares13,54_.

Osdadospublicadossobreresistênciasbacterianassãodados recolhidosexclusivamenteemmeiohospitalar,nãotendosido encontrados dados de resistências recolhidos emcuidados primários. Apesarde considerarmosqueasinfeções causa-das porestirpes resistentesemmeio ambulatório são,não rarasvezes,tratadasemmeiohospitalar,parece-nosser fun-damental arecolha dedados deresistência bacteriananos cuidadosprimários.Desse modo,poderiaserelaboradoum mapamicrobiológicodasresistênciasemambulatórioaser, subsequentemente, divulgado pelos profissionais de saúde epopulação.Alémdisso,apromoçãodacomunicaçãoedo fluxodeinformaçãoentreoscuidadosprimárioseos cuida-dosdiferenciados poderámelhorar asmedidasdecombate aoproblemadesaúdepúblicaqueasresistênciasbacterianas representam.

Uma outra medida a tomar, com vista a prevenir a emergência e disseminação das resistências bacterianas, é restringiroconsumodeantibióticosnapráticaveterináriae naproduçãoanimal,atividadesresponsáveispeloconsumo inadequadodemuitosantibióticosepelaseleçãodeestirpes

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resistentesquedepoissetransmitemparaoutrosanimaise paraoshumanos.

Financiamento

ProjetofinanciadopelaFundacãoparaaCiênciaeTecnologia (FCT) (PTDC/SAU-ESA/105530/2008), Ministério da Educacão e Ciência e co-financiado pelo FEDER através do POFC--COMPETE.iB.

Agradecimentos

OsautoresagradecemaoiBiMED(UID/BIM/04501/2013).

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