Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Herculano
Janeiro de 2016 a Abril de 2016
Daniela Alexandra Alves Moreira
Orientadora: Dra. Mafalda Barroso Carvalho
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Tutora FFUP: Prof. Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiroz
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Declaração de Integridade
Eu, Daniela Alexandra Alves Moreira, abaixo assinado, nº 201104939, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
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Agradecimentos
Nesta última fase do meu percurso académico, gostaria de fazer um agradecimento especial a toda a equipa da Farmácia Herculano que me acolheu e acompanhou durante este estágio profissional. À Doutora Mafalda Barroso Carvalho, pela sua simpatia, disponibilidade, paciência e apoio incansável, que no papel de Diretora Técnica e orientadora, procurou sempre promover a minha integração na farmácia.
À Doutora Joana Loureiro, pela sua prontidão, transmissão de conhecimentos, simpatia e disponibilidade.
Ao Doutor Tiago Silvares, pela partilha de conhecimentos, simpatia e disponibilidade. À Doutora Elisa Fonseca, por toda a simpatia, boa disposição e ajuda prestada
À Doutora Viviana Silva e Ana Luísa Rodrigues, pelo companheirismo, boa disposição e simpatia demonstradas.
Aos meus pais, pelo esforço que fizeram para me proporcionarem a melhor formação, pela confiança, paciência e por nunca me deixarem desistir.
Ao meu irmão, pela enorme disponibilidade, paciência, pelo apoio incondicional e por ser um exemplo de determinação, esforço e coragem.
A todos os meus amigos, pela paciência inesgotável, espírito de interajuda e disponibilidade.
À Professora Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiróz, pela disponibilidade e apoio prestados para a realização do meu estágio.
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Resumo
Actualmente, a farmácia comunitária é um local de excelência na prestação de serviços de saúde, pois devido à proximidade com a população é muitas vezes a primeira escolha dos utentes que necessitam de cuidados de saúde. Neste contexto, é fundamental a intervenção do farmacêutico junto do doente, satisfazendo as suas necessidades e proporcionando-lhe uma melhoria na qualidade de vida. Sendo o farmacêutico técnico e perito do medicamento, o profissional de saúde mais acessível e com um amplo conhecimento, tem um papel fulcral na saúde pública e consequentemente no aumento da esperança de vida da população. De forma a atender às necessidades do doente e da sociedade, e ajudá-los a obter o máximo benefício dos medicamentos, o farmacêutico tem o dever de estar em constante formação, acompanhando o desenvolvimento científico e tecnológico.
O estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), proporcionado pela Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto foi o primeiro contacto profissional que experimentei numa farmácia comunitária. Este estágio foi realizado na Farmácia Herculano, no Porto, durante quatro meses.
A realização deste estágio, para além de permitir colocar em prática alguns dos conceitos teóricos abordados no decorrer destes cinco anos de curso, possibilitou a aprendizagem de novos conceitos e técnicas até à altura desconhecidos. Ao longo do estágio, tive a possibilidade de compreender toda a dinâmica envolvida no funcionamento de uma farmácia, bem como os processos envolvidos no circuito do medicamento.
O presente relatório, elaborado no âmbito deste estágio curricular, pretende demonstrar todas as atividades desenvolvidas assim como todos os conhecimentos adquiridos com o contacto, não só com os utentes, mas também com a equipa de profissionais com vasta experiência, que integra a Farmácia Herculano. Serão também abordados três temas com os quais contactei com alguma frequência durante este percurso e para os quais desenvolvi algumas atividades na Farmácia. O primeiro tema exposto, é à cerca das Complicações da Diabetes Mellius, terminando com uma análise de alguns dados recolhidos num rastreio cardiovascular promovido pela Farmácia Herculano. Os dois outros temas são sobre Acne Vulgaris e Fotoproteção, dois temas bastante atuais e quotidianos, mas que ainda assim apresentam aguns conceitos desconhecidos.
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Índice
Resumo ... iii
Índice ... iv
Lista de Abreviaturas... vii
Índice de Figuras ... viii
Índice de Tabelas ... ix
PARTE I ... 1
I - Exposição das Atividades de Estágio na Farmácia Comunitária ... 1
1. Localização e Horário de Funcionamento ... 1
2. Organização da Farmácia ... 1
2.1. Espaço Físico ... 1
2.1.1. Espaço Físico Exterior ... 1
2.1.2. Espaço Físico Interior ... 2
2.1.2.1. Área de Atendimento ao Público ... 2
2.1.2.2. Gabinete de Atendimento Personalizado ... 2
2.1.2.3. Área de Receção de Encomendas ... 3
2.1.2.4. Zona de Armazenamento ... 3 2.1.2.5. Laboratório ... 4 3. Recursos Humanos ... 4 4. Fontes de Informação ... 5 5. Gestão da Farmácia ... 5 5.1. Sistema Informático ... 5 5.2. Gestão de Stock ... 6 5.3. Encomendas... 6 5.4. Receção de Encomendas ... 6 5.5. Armazenamento ... 7 5.6. Prazos de Validade ... 8 5.7. Devoluções ... 8 6. Dispensa de Medicamentos ... 8
6.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 9
6.1.1. Verificação de Receitas ... 9
6.1.2. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes ... 11
6.1.3. Regimes de Comparticipação ... 11
6.1.4. Conferência de Receituário ... 12
6.2. Dispensa de Medicamento Não Sujeitos a Receita Médica ... 12
6.2.1. Automedicação ... 12
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6.4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário ... 13
6.5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal ... 13
6.6. Produtos Fitofarmacêuticos ... 13
6.7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos ... 13
6.8. Suplementos Alimentares e Alimentação Especial ... 14
6.9. Dispositivos Médicos ... 14
6.10. Produtos de Puericultura ... 14
7. Serviços Prestados na Farmácia ... 14
7.1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos ... 14
7.2. Outros Serviços ... 15 7.3. Rastreios e Sorteios ... 15 7.4. VALORMED ... 16 8. Formação Continua ... 16 9. Marketing ... 16 10. Conclusão Final ... 16 PARTE II ... 18
TEMA 1: Complicações da Diabetes Mellitus ... 18
1. Contextualização do Tema ... 18
2. Introdução ... 20
2.1. O que é a Diabetes Mellitus... 20
2.2. Classificação ... 20
2.3. Diagnóstico ... 21
2.4. Controlo da Diabetes Mellitus ... 22
3. Complicações da Diabetes Mellitus ... 23
3.1. Complicações Cardiovasculares ... 23
3.1.1. Macrovasculares ... 23
3.1.1.1. Enfarte do Miocárdio ... 23
3.1.1.2. Acidente Vascular Cerebral ... 24
3.1.2. Microvasculares ... 24
3.1.2.1. Retinopatia... 24
3.1.2.2. Nefropatia ... 25
3.1.2.3. Neuropatia ... 27
3.2. Outras complicações ... 29
4. Rastreio Cardiovascular: dados recolhidos ... 30
TEMA 2: Acne Vulgaris ... 32
1. Contextualização do Tema ... 32
vi
3. Epidemiologia ... 33
4. Impacto Psicossocial ... 33
5. Prevenção ... 33
6. Tratamento ... 33
7. Formação sobre a Acne no Colégio D. Duarte ... 34
TEMA 3: Fotoproteção ... 35 1. Contextualização do tema ... 35 2. Radiação Solar ... 35 3. Proteção Solar ... 36 3.1. Proteção Ambiental ... 36 3.2. Protetores Solares ... 36
4. Controvérsias dos Protetores Solares ... 37
5. Formação sobre Proteção Solar no Colégio O Aprendiz ... 37
Conclusão ... 38
Referências Bibliográficas ... 39
vii
Lista de Abreviaturas
ANF – Associação Nacional das Farmácias BPF – Boas Práticas de Farmácia
DM – Diabetes Mellitus
IMC – Índice de Massa Corporal
MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica PCHC – Produtos de Cosmética e Higiene Corporal PF – Preço de Faturação
PSD – Polineuropatia Simétrica Distal PV – Prazo de Validade
PVP – Preço de Venda ao Público SNS – Serviço Nacional de Saúde TFG – Taxa de Filtração Glomerular UV – Ultravioleta
viii
Índice de Figuras
Figura 1 - Prevalência da diabetes por região da OMS no período de 1980 a 2014. ... 18 Figura 2 - Prevalência da DM em Portugal no ano de 2014, na população entre os 20 e os 79 anos. . 19 Figura 3 - Mecanismo de ação da insulina. ... 20 Figura 4 - Mudanças histopatológicas durante o desenvolvimento da retinopatia diabética. ... 24 Figura 5 - Manifestações clínicas na neuropatia diabética: A- manifestações clínicas de PSD, neuropatia predominante de pequenas fibras e neuropatia induzida pelo tratamento; B- radiculoplexopatia e radiculopatia; C- mononeuropatia e mononeurite múltipla; D- neuropatia autonómica e neuropatia induzida por tratamento. ... 28 Figura 6 - A: Folículo pilossebáceo normal; B: Lesão não inflamatória (comedão); C: Lesão inflamatória. ... 32
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Índice de Tabelas
Tabela 1 - Profissionais da Farmácia Herculano e respetivas funções. ... 4
Tabela 2 - Causas dos internamentos por complicações da DM nos hospitais do SNS. ... 19
Tabela 3 - Métodos de avaliação e excreção de albumina na urina. ... 26
Tabela 4 - Dados recolhidos no rastreio cardiovascular de utentes com DM declarada. ... 30
1
PARTE I
I - Exposição das Atividades de Estágio na Farmácia Comunitária
1. Localização e Horário de FuncionamentoA Farmácia Herculano está localizada na Rua do Bolama, nº 199, na freguesia de Paranhos, concelho do Porto e tem como Diretora Técnica a Dra. Mafalda Barroso Carvalho. A Farmácia reabriu em Novembro de 2015 com nova gerência e sofreu algumas alterações. O espaço físico foi renovado, o horário reajustado, e foram incluídos novos serviços e projetos de forma a responder devidamente às necessidades da população. É uma Farmácia que valoriza o atendimento personalizado e de qualidade, com o objetivo de garantir a máxima satisfação dos seus utentes. Apresenta um público muito diversificado, dado que está situada a pouca distância do centro de saúde local, colégios, escolas, zonas residenciais, centros de dia e um parque urbano (Quinta do Covelo). Neste contexto, para além dos utentes fidelizados, a Farmácia recebe diariamente utentes provenientes de outras localidades. O horário de funcionamento da Farmácia foi estabelecido tendo em consideração o horário do centro de saúde que fica a cerca de 100 metros de distância, pelo que se encontra aberta de segunda a sexta das 8.30h até às 24.00h e aos sábados, domingos e feriados das 9.00h às 19.30h.
2. Organização da Farmácia 2.1. Espaço Físico
A Farmácia Herculano segue as Boas Práticas de Farmácia (BPF) no que respeita ao espaço físico, tanto exterior como interior, e rege-se escrupulosamente pelas normas legais [1].
2.1.1. Espaço Físico Exterior
O espaço exterior da Farmácia Herculano apresenta um aspecto característico e profissional, facilmente visível e identificável, com uma cruz verde iluminada durante a noite quando a Farmácia se encontra de serviço. A fachada é toda envidraçada e nela consta, a designação “FARMÁCIA”, seguida do nome da mesma, o nome da Direção Técnica (DT), o horário de funcionamento, informação relativa às farmácias em serviço permanente, os serviços farmacêuticos prestados na Farmácia e o postigo de atendimento nocturno [1,2,3]. Dado o facto de ter reaberto ao público recentemente, com nova gerência, a Farmácia Herculano possui um visual moderno e apelativo, condizendo com o novo projeto encetado.
A Farmácia dispõe de quatro montras que são modificadas com alguma periodicidade. As montras são elaboradas tendo por base a época do ano, datas relevantes e campanhas promocionais. No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de preparar algumas montras e fazer a sua decoração de acordo com variados temas.
2 2.1.2. Espaço Físico Interior
A Farmácia Herculano segue as BPF e como tal tem a preocupação de garantir um espaço interior profissional e calmo, que permita uma comunicação eficaz com os utentes. Para além disso estão implementados sistemas de segurança com o intuito de proteger os utentes, farmacêuticos, colaboradores e medicamentos, especialmente durante o serviço nocturno. As instalações asseguram a segurança, conservação e preparação dos medicamentos e permitem a acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes e dos respetivos colaboradores [2]. Dispõe de uma área de atendimento ao público, dois gabinetes de atendimento personalizado, área de receção e conferência de encomendas, armazém, laboratório e instalações sanitárias.
O espaço de trabalho encontra-se organizado de forma a simplificar o acesso aos produtos pelos profissionais e, sobretudo, a proporcionar um atendimento célere aos utentes.
2.1.2.1. Área de Atendimento ao Público
A área de atendimento ao público é a zona mais ampla da Farmácia Herculano. A sua iluminação, disposição e ventilação tornam a Farmácia um lugar mais acolhedor para os utentes. A Farmácia possui cinco balcões de atendimento, separados fisicamente, que garantem a privacidade de cada utente. Atrás de quatro dos balcões, que se encontram dispostos lado a lado, estão expostos em lineares, diversos produtos como medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), suplementos alimentares, produtos de higiene oral e alguns produtos sazonais. Os lineares por trás do quinto balcão possibilitam a exposição dos produtos de dermocosmética. Por baixo destes lineares estão também armazenados, em gavetas, os excessos dos produtos acima referidos. Os produtos de puericultura estão em exposição em lineares, num outro setor da área de atendimento ao público, onde também podemos encontrar uma mesa de jogos para crianças. Os produtos promocionais, normalmente são expostos em gôndolas com disposição estratégica, de forma a facilitar a perceção, por parte dos utentes, das promoções em vigor.
Na área de atendimento ao público é possível encontrar, também, uma balança eletrónica, que, para além do peso, faz a medição da altura, do índice de massa corporal (IMC), e um medidor de tensão arterial automático. A disposição da área de atendimento de uma farmácia deve ser planeada e deve ser constantemente modificada de forma a tornar esta área mais dinâmica e atual.
2.1.2.2. Gabinete de Atendimento Personalizado
Segundo as BPF, “Anexa ao local da cedência farmacêutica deverá existir uma sala de consulta farmacêutica que permita um diálogo em privado e confidencial com o doente bem como a prestação de outros serviços farmacêuticos” e como tal a Farmácia Herculano possui dois gabinetes usados para esse efeito. Estas áreas permitem não só um atendimento individualizado, mas também a medição de alguns parâmetros bioquímicos e fisiológicos, administração de injetáveis e vacinas que não estejam incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) e prestação de primeiros socorros.
3 Na Farmácia Herculano, devido à existência de dois gabinetes, estes serviços estão divididos entre eles: num dos gabinetes realiza-se a medição dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos e a prestação de primeiros socorros, tendo todo o material necessário para a sua realização; o outro gabinete destina-se à administração de injetáveis e vacinas e permite a realização de consultas de nutrição destina-semanais. Durante o estágio tive a oportunidade de fazer a medição destes parâmetros no gabinete de atendimento e de assistir, com alguma frequência, à administração de injetáveis. O facto de ter assistido regularmente à administração de injetáveis, despertou em mim o interesse nesta área, tendo vindo a frequentar uma formação subordinada ao tema (Anexo I).
2.1.2.3. Área de Receção de Encomendas
A área de receção de encomendas está localizada de forma a permitir o rápido acesso à zona de armazenamento dos medicamentos. É neste local que se confere as encomendas e onde é dada entrada dos produtos que são armazenados em stock. Nesta área podemos encontrar todo o tipo de equipamento necessário para este efeito, como computadores, sensores de leitura ótica, duas impressoras comuns e uma impressora de códigos de barras. Todos os documentos relacionados com a receção de encomendas como por exemplo, faturas e notas de crédito, são arquivados neste local. A primeira função que me foi atribuída no estágio foi confinada a este espaço e durou aproximadamente um mês. Fiquei, portanto, responsável pela receção, conferência e armazenamento das encomendas. Revelou-se uma função de grande valia, na medida em que me permitiu ter, desde logo, um contacto intensivo com praticamente todos os produtos comercializados e possibilitou-me a obtenção de uma maior destreza no posterior atendimento e aconselhamento ao público
2.1.2.4. Zona de Armazenamento
A zona de armazenamento de medicamentos e outros produtos engloba diversas áreas e segue um método de organização concretamente estabelecido pela Farmácia. Os medicamentos encontram-se organizados maioritariamente em gavetas deslizantes e os restantes em prateleiras, por ordem alfabética do nome comercial ou Denominação Comum Internacional (DCI) e subdivididos em grupos. Desta forma, nas gavetas encontramos as seguintes divisões: injetáveis, pílulas, supositórios/medicamentos vaginais, protocolo da diabetes, sistemas transdérmicos, colírios, cremes/pomadas, ampolas bebíveis, medicamentos veterinários, comprimidos/drageias/cápsulas, parte das soluções/pós e parte dos medicamentos genéricos (MG). A outra parte das soluções/pós estão organizadas em prateleiras também por ordem alfabética. Os restantes genéricos estão também arrumados em prateleiras, por ordem alfabética, numa outra sala. Os produtos termolábeis estão armazenados num frigorífico com temperatura devidamente controlada. Existe ainda um espaço específico para o armazenamento de estupefacientes e psicotrópicos.
4 A organização e armazenamento dos medicamentos e outros produtos farmacêuticos foi efetuada de acordo com algumas normas. De forma a garantir que os produtos com menor prazo de validade (PV) sejam os primeiros a ser escoados, devem ser organizados segundo o princípio First Expired, First Out (FEFO), enquanto os produtos sem PV devem obedecer ao princípio First In, First Out (FIFO).
2.1.2.5. Laboratório
O laboratório existente nas farmácias é o local onde são preparados, acondicionados, rotulados e controlados os medicamentos manipulados e onde se procede à reconstituição de preparações extemporâneas. É importante que as bancadas de trabalho sejam lisas, em material adequado e facilmente lavável e que o espaço seja convenientemente iluminado e ventilado, com temperatura e humidade adequadas. O laboratório deve estar equipado com balanças, material de vidro, farmacopeias, formulários e documentação oficial, que devem estar de acordo com a legislação vigente.
3. Recursos Humanos
A eficiência do funcionamento de uma farmácia, tem uma estreita relação com o desempenho dos profissionais que nela colaboram. De acordo com a legislação em vigor e respetivas atualizações, os recursos humanos de uma farmácia englobam o quadro farmacêutico e o quadro não farmacêutico que pode ser composto por técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado [1].
Durante o meu estágio na Farmácia Herculano, por esta ainda estar numa fase embrionária da nova gestão, o seu quadro de profissionais foi sofrendo alterações. Na Tabela 1 estão identificados os profissionais, e respetivas funções, da equipa que compunha a Farmácia no final do meu estágio.
Tabela 1 - Profissionais da Farmácia Herculano e respetivas funções.
Profissionais
Funções
Dra. Mafalda Barroso Carvalho Diretora técnica Dra. Joana Loureiro Farmacêutica adjunta
Dr. Tiago Silvares Técnico de Farmácia Dra. Elisa Fonseca Técnica de Farmácia Dra. Ana Luisa Rodrigues Técnica de Farmácia Dra. Viviana Silva Técnica de Farmácia
5 4. Fontes de Informação
O aconselhamento farmacêutico e a dispensa de medicamentos devem ser feitos com base em informação credível e atualizada. Neste contexto, as farmácias devem ter à sua disposição variadas fontes de informação que possam ser consultadas quando surge qualquer tipo de dúvida ou questão. A Farmácia Herculano tem ao seu dispor diversos livros que podem ser consultados, como a Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário Terapêutico, o Resumo das Características dos Medicamentos (RCM), o Formulário Galénico Português, o Índice Nacional Terapêutico, o Centro de Informação sobre Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias (CEDIME), o Centro de Informação do Medicamento da Ordem dos Farmacêuticos (CIM), entre outros. Para além dos livros, todos os computadores nos postos de atendimento têm acesso à Internet, possibilitando assim a rápida recolha de informação que, a cada altura, seja necessária.
5. Gestão da Farmácia
Desde a receção dos medicamentos até ao momento da sua dispensa, é necessário seguir uma série de procedimentos e de ferramentas que permitam uma adequada prestação de serviços, de forma a garantir aos utentes a melhoria da sua saúde e bem-estar.
5.1. Sistema Informático
A Farmácia Herculano possui nos seis terminais informáticos o software Sifarma 2000, elaborado pela Global Intelligent Technologies e da responsabilidade da Associação Nacional das Farmácias (ANF). Este sistema permite à Farmácia uma melhor prestação dos seus serviços devido às variadas funcionalidades que apresenta. O Sifarma 2000 permite a elaboração e receção de encomendas, gestão de stocks, realização de devoluções e sua regularização, controlo dos prazos de validade, atualização de preços e realização do inventário. Permite também a dispensa de medicação com ou sem receituário, realização de vendas suspensas com ou sem crédito, disponibiliza informação sobre posologia, interações, indicações farmacêuticas, precauções e contra-indicações dos produtos farmacêuticos. Para além disso permite o seguimento farmacoterapêutico, pois possibilita a criação de uma ficha do utente com dados relevantes e medicação habitual. O acesso ao Sifarma 2000 requer a inserção de uma palavra-chave que é única para cada profissional, garantindo desta forma a confidencialidade de todo o seu conteúdo [3,4].
No primeiro dia de estágio foram-me apresentadas algumas das funcionalidades do Sifarma 2000, como a receção de encomendas, realização e regularização de devoluções, funções essas mais relacionados com o backoffice. Posteriormente, quando passei a ter mais contacto com os utentes, demonstraram-me todas as outras funcionalidades relacionadas com o atendimento e dispensa de medicação. De uma forma gradual, aprendi a utilizar o software indicado em todas as suas vertentes ou funcionalidades.
6 5.2. Gestão de Stock
A farmácia, como o local onde são dispensados medicamentos, deve garantir aos seus utentes a máxima satisfação das necessidades terapêuticas e para tal deve possuir uma eficaz gestão de stocks, fundamental para a dispensa adequada e também permite uma melhor utilização dos recursos da farmácia. É necessário, tentar gerir os recursos com base na média de venda dos produtos, na procura dos produtos, no custo, nas margens de lucro, no PV, no espaço de armazenamento, entre outros indicadores, evitando, assim, as ruturas ou excessos de stock.
De forma a facilitar esta gestão, o Sifarma 2000 disponibiliza uma ficha atualizada para cada produto, onde é possível verificar o histórico de compras e/ou vendas e onde se pode estabelecer um stock mínimo e máximo do produto. Quando o stock real de um produto se encontra abaixo dos parâmetros estipulados, o próprio sistema efetua uma proposta de encomenda, que posteriormente será analisada e enviada ao fornecedor.
5.3. Encomendas
As encomendas realizadas pela Farmácia podem ser efetuadas tanto aos armazenistas como diretamente aos laboratórios. Na Farmácia Herculano as encomendas diárias são realizadas aos armazenistas: Botelho & Rodrigues Lda. e Alliance Healthcare. A escolha dos fornecedores é feita com base na rapidez de entrega, qualidade do serviço e nos descontos e condições especiais que proporcionam à Farmácia. As encomendas feitas diretamente aos laboratórios são realizadas quando a quantidade pretendida é considerável, uma vez que a Farmácia beneficia de descontos promocionais. A realização de encomendas é, em parte, facilitada pelo Sifarma 2000, que gera as encomendas automaticamente e que depois são aprovadas por alguém responsável e enviadas ao fornecedor. Na Farmácia Herculano as encomendas diárias que são feitas até as 12h, têm entrega dos produtos por volta das 16h do mesmo dia. Por sua vez as encomendas feitas entre as 12h e as 24h, têm entrega prevista para as 10h do dia seguinte. Para além das encomendas diárias, o Sifarma 2000 permite também a realização de encomendas instantâneas quando se trata de um pedido isolado e urgente. Nestes casos também se pode optar pelo contacto telefónico com o fornecedor, obtendo assim uma maior rapidez de resposta. Quanto aos medicamentos manipulados, estes são pedidos diretamente a uma outra farmácia, a Farmácia Guarani, no Porto.
5.4. Receção de Encomendas
Depois de efetuada e entregue a encomenda é necessário conferi-la na área de receção de encomendas. A encomenda chega à Farmácia em contentores e os produtos termolábeis vêm devidamente acondicionados e devem ser imediatamente armazenados em local próprio. Junto com a encomenda vem também a respetiva fatura. Nesta vêm descritos o nome do fornecedor, o nome da Farmácia, a descrição dos produtos enviados com respetivo Preço de Faturação (PF), Preço de Venda ao Público (PVP) e a taxa de IVA aplicável. Quando são enviados psicotrópicos ou estupefacientes, com a fatura
7 vem um documento específico para este tipo de produtos, que deve ser assinado pelo Diretor Técnico e carimbado.
Na receção de encomendas temos também o auxílio do Sifarma 2000, que no separador “receção de encomendas” permite dar a entrada de todos os produtos recebidos. Tendo como suporte a fatura, devidamente identificada, podemos receber os produtos, conferindo alguns parâmetros como: designação do produto, forma farmacêutica, dose, número de unidades por embalagem, estado de conservação da embalagem, bónus, descontos, quantidade pedida/enviada, PV, PF e PVP. No decorrer deste processo podem surgir produtos novos que ainda não apresentam ficha, e neste caso é necessário criar a respetiva ficha. Pode ocorrer, igualmente, a necessidade de atualizar alguns PV e/ou PVP. Nos produtos que não tem preço fixo, procede-se ainda ao ajuste das margens de lucro estabelecidas pela Farmácia.
No final, como confirmação de uma correta receção da encomenda, é necessário verificar o valor final calculado pelo sistema e confrontar, com o que consta na fatura, bem como verificar o número total de unidades rececionadas. Quando tudo está conforme, podemos prosseguir e terminar a receção da encomenda. Na hipótese de faltarem produtos, por estarem esgotados, procede-se à transferência destes produtos para uma encomenda de outro fornecedor.
No caso de as encomendas serem feitas pelo telefone, é necessário criar uma encomenda manual e selecionar a opção “enviar a encomenda em papel” no sistema. Desta forma o fornecedor não receberá também a encomenda por via eletrónica.
A receção de encomendas foi uma das primeiras tarefas que me foi atribuída no estágio, que realizei autonomamente, mas sempre com uma supervisão final de um profissional experiente.
5.5. Armazenamento
Após a receção de uma encomenda segue-se o armazenamento dos produtos, etapa esta de extrema importância, pois devemos garantir que os medicamentos e outros produtos farmacêuticos, uma vez na Farmácia, são guardados nas condições adequadas e possam apresentar um correto estado de conservação quando forem dispensados aos utentes. Como já foi referido, é importante obedecer a algumas normas, como o princípio FEFO e FIFO. Para além destes princípios, é necessário ter atenção ao espaço disponível para o armazenamento, ao tipo de produto e às condições de armazenamento de cada produto. Assim os produtos termolábeis devem ser armazenados num frigorífico com temperatura entre os 2ºC e os 8ºC, que é verificada de 15 em 15 dias e diariamente, é registado num gráfico, com recurso a um aparelho específico, as diferenças de temperatura. Os restantes produtos devem ser armazenados em locais onde as condições de temperatura, humidade e luminosidade sejam adequadas.
O armazenamento foi também um dos processos que fizeram parte da fase inicial do meu estágio. Depois de rececionar as encomendas, tinha a função de fazer o correto armazenamento dos produtos. Esta tarefa contribuiu para uma rápida perceção dos produtos disponíveis na Farmácia, dos seus nomes
8 comerciais e da sua localização. Este contacto acabou por facilitar, posteriormente, o atendimento ao público.
5.6. Prazos de Validade
Os prazos de validade são verificados no momento da receção das encomendas, no momento da dispensa dos medicamentos e, independentemente dos momentos anteriores, mensalmente. O controlo mensal dos prazos de validade é feito com a ajuda de uma listagem de produtos, cujo PV expira nos três meses seguintes, disponibilizada pelo Sifarma 2000. Assim todos os produtos que se encontrem nesta situação são identificados e posteriormente são devolvidos ao fornecedor e retirados do stock. Este controlo dos prazos de validade também fez parte das minhas funções durante o período de estágio na Farmácia Herculano.
5.7. Devoluções
Quando, durante a receção de encomendas, se verificam irregularidades com os produtos (PV curto, embalagem danificada, produto não enviado ou trocado), quando o INFARMED declara a recolha de determinados produtos ou quando os produtos em stock na Farmácia apresentam PV a expirar ou já expirado, é necessário fazer a sua devolução. As devoluções são efetuadas com o recurso ao Sifarma 2000, no diretório “Gestão de Devoluções”, e é emitida uma nota de devolução em triplicado, onde vem identificado o fornecedor, a Farmácia, o produto, a quantidade devolvida, o motivo da devolução e o número da fatura de origem do produto. Depois de carimbados e assinados, o original e o duplicado vão junto com o produto para o fornecedor e o triplicado é arquivado na Farmácia. O fornecedor poderá emitir uma nota de crédito que deverá ser regularizada, fazer a troca do produto ou então pode não aceitar a devolução efetuada, mediante justificação, e neste caso o produto regressa à Farmácia e entra para quebras. As funções relativas às devoluções e à regularização das notas de crédito foram também por mim desempenhadas durante a minha permanência na Farmácia.
6. Dispensa de Medicamentos
A dispensa de medicamentos pelo farmacêutico consiste na entrega de medicamentos ao utente mediante a apresentação de receita médica, por aconselhamento farmacêutico ou em regime de automedicação. De acordo com a legislação em vigor “os profissionais de saúde assumem, no âmbito das respectivas responsabilidades, um papel fundamental na utilização racional dos medicamentos e na informação dos doentes e consumidores quanto ao seu papel no uso correcto e adequado dos medicamentos”. Sendo o farmacêutico um profissional de saúde deve ter também esta preocupação no momento da dispensa dos medicamentos [5]. Durante esta dispensa, o farmacêutico deve avaliar a medicação dispensada e fornecer informações clínicas sobre os medicamentos, de forma a melhorar o seu processo de uso e a proteger o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação, causados por problemas relacionados com os medicamentos [3].
9 6.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
Os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) só podem ser dispensados mediante a apresentação de receita médica. Segundo o disposto no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, “estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições:
a) Possam constituir um risco para a saúde do doente, directa ou indirectamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;
b) Possam constituir um risco, directo ou indirecto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;
c) Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou reacções adversas seja indispensável aprofundar;
d) Destinem-se a ser administrados por via parentérica” [5].
A receita médica é um documento no qual estão prescritos pelo médico um ou mais medicamentos para um determinado utente. Neste documento devem constar obrigatoriamente a denominação comum internacional da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia [5]. Pode ainda estar incluída uma denominação comercial, por marca ou indicação do nome do titular da autorização de introdução no mercado (AIM).
A prescrição de medicamentos é feita por via eletrónica ou, em casos excecionais, por via manual [6]. As receitas podem apresentar vários modelos: as receitas materializadas, as manuais e, mais recentemente, as receitam desmaterializadas. As receitas desmaterializadas, tal como as materializadas, são prescrições feitas por via eletrónica, no entanto são receitas sem suporte de papel, que podem ser acedidas por meio de equipamento eletrónico com recurso a códigos fornecidos ao utente [7]. Estas receitas foram introduzidas de forma a simplificar todos os processos envolvidos desde a prescrição, dispensa e conferência de receituário [8]. A prescrição pode ser feita por via manual, excecionalmente no caso de:
- falência do sistema informático;
- inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional;
- prescrição ao domicílio;
- outras situações, até um máximo de quarenta receitas mensais [7].
A implementação destas novas receitas desmaterializadas decorreu durante o período do meu estágio. Tive portanto, a oportunidade de receber e aviar algumas destas receitas.
6.1.1. Verificação de Receitas
É dever do profissional verificar atentamente se a receita se encontra conforme e se preenche todos os requisitos para se poderem dispensar os medicamentos. A receita só é considerada válida se apresentar os seguintes elementos:
10 Local de prescrição ou respetivo código;
Identificação do médico prescritor, número de cédula profissional e, se for o caso, a especialidade; Nome e número de utente;
Entidade financeira responsável e número de beneficiário, acordo internacional e sigla do país, quando aplicável;
Se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos [7].
Consoante se trate de uma receita materializada ou desmaterializada, é necessário ter atenção a outros elementos mais específicos para além dos citados em cima. Assim, para as receitas materializadas é necessário verificar a presença da denominação comum internacional da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens, denominação comercial do medicamento (se aplicável), código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) ou outro código oficial identificador do produto, data de prescrição e assinatura do prescritor. Caso se trate de uma receita desmaterializada é importante confirmar a presença da hora da prescrição e as linhas de prescrição devem referenciar, para além dos elementos presentes nas receitas materializadas, o tipo de linha, número da linha, tipo de medicamento ou produto de saúde prescrito e data do termo da vigência da linha de prescrição. Nas receitas manuais é essencial verificar a presença de:
- vinheta identificativa do local de prescrição, se aplicável; - vinheta identificativa do médico prescritor;
- identificação da especialidade médica, se aplicável, e contacto telefónico do prescritor; - identificação da exceção que justifique o uso da receita manual;
- nome e número do utente;
- DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens; - entidade financeira e número de beneficiário;
- regime especial de comparticipação de medicamentos, se aplicável; - assinatura do prescritor [7].
Depois devidamente conferida e validada, faz-se a recolha dos medicamentos presentes na receita. Quando se faz a sua dispensa é importante fornecer as indicações necessárias para o uso correto e eficaz dos medicamentos, de uma forma clara e objetiva. Na Farmácia Herculano é prática habitual escrever na caixa o modo de administração dos medicamentos de forma a garantir o seu correto uso. Durante o estágio, a maior parte dos atendimentos que realizei foram com prescrição médica. Nestes atendimentos procurava esclarecer o utente sobre a medicação dispensada e quando se tratava de um medicamento que não conhecia, procurava recolher informação tanto junto dos outros colaboradores como nos livros ou Internet. No final, e no caso de se tratar de uma receita materializada é impresso no verso da receita o código de barras dos medicamentos dispensados. Nas receitas desmaterializadas não é necessário este procedimento.
11 6.1.2. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes
Os psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos que, quando usados de forma inadequada podem induzir dependência e habituação. No entanto, quando usados de forma correta, as suas propriedades são benéficas para o tratamento de muitas doenças. Devido a estas características é necessário um controlo apertado da sua movimentação, havendo portanto, regulamentação que estabelece o uso adequado destas substâncias.
A legislação atual indica quais as substâncias e preparações que são fornecidas ao público, mediante apresentação de receita, que são sujeitas a legislação especial [9]. Nas prescrições materializadas e manuais, apenas vem prescrito, isoladamente, o medicamento psicotrópico ou estupefaciente, e no caso das materializadas deve estar especificada que é do tipo RE (prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo). Já nas prescrições desmaterializadas, a linha onde vem prescrito o psicotrópico ou estupefaciente deve estar identificada que é do tipo LE (linha de prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo) [8].
Na dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes, seja qual for o tipo de prescrição, é necessário recolher alguns dados e registá-los informaticamente. Assim é importante identificar o doente ou seu representante, registando o seu nome, data de nascimento, número e data do bilhete de identidade ou da carta de condução ou número do cartão do cidadão e número do passaporte no caso de cidadãos estrangeiros. É necessário também identificar o nº da prescrição, o nome da farmácia e o número de conferência de faturas, o número de registo do medicamento, quantidade dispensada e a data da dispensa [10]. Por fim, é anexado à receita o documento de psicotrópicos e posteriormente é verificada por um farmacêutico. Enquanto estive na Farmácia Herculano contactei por várias vezes com este tipo de receitas, e tive a oportunidade de aviar algumas sempre com a supervisão de um profissional.
6.1.3. Regimes de Comparticipação
A comparticipação dos medicamentos pode ser feita através de um regime geral ou de um regime especial, no caso de situações específicas, como determinadas patologias ou grupos de doentes. No regime geral, o estado comparticipa na aquisição dos medicamentos, de acordo com um sistema de escalões. Estes escalões indicam a percentagem comparticipada (Escalão A – 90%, Escalão B – 69%, Escalão C – 37%, Escalão D – 15%) consoante a classificação farmacoterapêutica. No caso de pensionistas, patologias especiais e utentes que beneficiam de outros organismos de comparticipação, como é o caso do Serviço de Assistência Médico-Social (SAMS), SÃVIDA, entre outros, é atribuído um regime especial de comparticipação [10,11].
Durante o tempo de estágio na Farmácia Herculano, mais precisamente durante o atendimento ao público, contactei com variadas receitas com diferentes regimes de comparticipação. Inicialmente, o regime escalonado de comparticipações revelou-se propício a alguma confusão, no entanto, com o tempo e com a prática passou a ser um processo mais simples e intuitivo.
12 6.1.4. Conferência de Receituário
Diariamente, na Farmácia Herculano, são organizadas as receitas, de modo a facilitar a sua conferência. Estas são agrupadas por lotes, cada um com 30 receitas, e são divididas por entidades de comparticipação. Depois de os lotes estarem completos, são emitidos os verbetes de identificação referentes a cada lote. No final de cada mês, as receitas do SNS são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) e as de outros organismos para a ANF. Desta forma, a farmácia pode ser reembolsada no montante correspondente à comparticipação de cada organismo. Enquanto estive na Farmácia Herculano, organizei várias vezes as receitas, para posteriormente serem conferidas por o profissional responsável.
6.2. Dispensa de Medicamento Não Sujeitos a Receita Médica
Segundo o estatuto do medicamento, os MNSRM são todos aqueles que não preenchem qualquer especificação prevista para os MSRM. “Os MNSRM não são comparticipáveis, salvo nos casos previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos” [5]. A dispensa destes medicamentos pode resultar da automedicação ou indicação farmacêutica sendo de extrema importância proceder a uma avaliação e aconselhamento de forma a garantir um uso correto do medicamento e evitar utilizações potencialmente perigosas.
6.2.1. Automedicação
A automedicação caracteriza-se como sendo o uso de MNSRM por iniciativa do utente. Esta iniciativa deve ser tomada de forma consciente e responsável, e em casos de alívio e tratamento de problemas menores e com pouca gravidade. O papel do farmacêutico neste tipo de situações é bastante relevante, promovendo o uso racional e seguro dos medicamentos. Cabe também ao farmacêutico indicar ao utente medidas não farmacológicas que poderão ajudar no tratamento desses problemas passageiros. Os profissionais de uma farmácia devem estar devidamente informados e possuir o conhecimento científico adequado que lhes permita prestar esses serviços aos utentes.
A legislação enumera quais as situações passíveis de automedicação com a finalidade de assegurar a saúde dos utentes, ficando esta prática limitada a situações clínicas bem definidas [12].
Durante o estágio foi possível assistir a várias situações de automedicação, sendo necessário fornecer ao doente para além do tratamento indicado, a informação necessária ao seu uso. Inicialmente, quando se tratava de uma destas situações tentava recolher o máximo de informação junto do doente e depois com a ajuda de um outro profissional, indicar a medicação necessária e esclarecer o doente. Com o tempo e com os conhecimentos que fui adquirindo na Farmácia, tornou-se mais fácil prestar estes serviços. Ainda assim, mantive sempre a preocupação de conferir as minhas escolhas com alguém responsável e mais experiente.
13 6.3. Medicamentos Manipulados
Um medicamento manipulado é “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. A preparação destes medicamentos nas farmácias deve seguir as boas práticas de preparação, que devem estender-se ao pessoal, instalações, equipamentos, documentação, matérias-primas, material de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem [13].
A Farmácia Herculano não faz a preparação de medicamentos manipulados pelo que não tive contacto direto com estes medicamentos. Quando era necessário este tipo de medicamentos era feito o seu pedido à Farmácia Guarani.
6.4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário
Os medicamentos veterinários não só são importantes para a saúde dos animais, como também para o ser humano que com eles coabita. Neste caso é importante recomendar o seu uso, considerando a dose correta consoante o porte e idade do animal, as suas interações e efeitos adversos. A Farmácia Herculano está situada junto de uma clínica veterinária sendo estes medicamentos bastante requisitados.
6.5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal
Nos dias de hoje, verifica-se um crescente cuidado e preocupação com a pele. Desta forma, a procura dos produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC) tem vindo a crescer ao longo do tempo. A Farmácia Herculano dispõe de uma vasta gama de PCHC, de diferentes marcas e preços. Os profissionais da Farmácia estão em constante atualização e formação para assegurar que a informação disponibilizada ao utente, aquando do aconselhamento, é a mais correta e atual. A Farmácia proporciona aos utentes, em conjunto com algumas marcas, a realização de rastreios, através dos quais se faz um aconselhamento mais personalizado. Foram vários os aconselhamentos de PCHC que pude presenciar durante o período de estágio. Tive também a oportunidade de assistir a formações realizadas por algumas marcas destes produtos e desta forma adquirir capacidades para aconselhamentos nesta área.
6.6. Produtos Fitofarmacêuticos
A Farmácia Herculano dispõe de variados produtos fitofarmacêuticos, sob a forma de infusões, cápsulas, comprimidos, entre outros, que podem ser usados para diversas situações. Muitas vezes as pessoas recorrem a estes produtos com a ideia de que não são prejudiciais para a saúde, no entanto muitos deles podem apresentar efeitos secundários e contra-indicações. Os mais vendidos foram as infusões para a obstipação, perdas de memória, insónias e constipações.
6.7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos
Um medicamento homeopático é um “medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia
14 europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios” [5]. Embora ainda sejam poucos os medicamentos homeopáticos disponibilizados na Farmácia, verifica-se uma crescente procura destes. No decurso do meu estágio o produto mais solicitado foi o Oscillococcinum, utilizado para o alívio de estados gripais e dos sintomas associados como febre, dores de cabeça, arrepios, dores musculares, entre outros muito devido à época do ano em que estagiei (janeiro a abril).
6.8. Suplementos Alimentares e Alimentação Especial
Os suplementos alimentares servem como um complemento à alimentação, sendo ricos em determinados nutrientes. Os produtos para alimentação especial, são produtos indicados para situações mais específicas, como produtos utilizados em condições fisiológicas e patológicas especiais, sendo os mais utilizados para a alimentação das crianças. Os produtos mais vendidos foram os suplementos dietéticos orais aconselhados por um nutricionista que realiza consultas semanais na Farmácia Herculano.
6.9. Dispositivos Médicos
Os dispositivos médicos são definidos como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo, cuja principal função não seja alcançada por meio farmacológico, imunológico ou metabólico destinado a ser utilizada no ser humano [14]. A Farmácia Herculano dispõe de uma variada gama destes produtos, com os quais tive a oportunidade de contactar e aconselhar.
6.10. Produtos de Puericultura
Os produtos de puericultura são destinados a suprimir todas as necessidades dos bebés e das crianças. Englobam brinquedos, chupetas, biberões, tetinas, produtos de higiene, entre outros. Como já foi referido, uma das zonas da área de atendimento da Farmácia Herculano está equipada com todo o tipo de produtos de puericultura, pelo que, enquanto estagiária, tive um contacto permanente com estes produtos desde o momento da sua receção até à sua dispensa.
7. Serviços Prestados na Farmácia
7.1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos
Para além da dispensa de medicamentos, uma farmácia pode dispor também de outros serviços que promovam a saúde e o bem-estar dos utentes [15].
A Farmácia Herculano disponibiliza aos seus utentes a monitorização de vários parâmetros fisiológicos e bioquímicos, como o peso, IMC, pressão arterial, glicémia capilar, colesterol e triglicerídeos. A prestação destes serviços permite um melhor acompanhamento do doente, sendo possível um contacto mais próximo com este e, como tal, torna-se mais fácil o seguimento farmacoterapêutico. O farmacêutico tem a possibilidade de confrontar os valores fisiológicos e/ou
15 bioquímicos com a medicação habitual do utente e o seu estilo de vida e desta forma detetar possíveis problemas relacionados com medicamentos.
O peso e o IMC são medidos numa balança eletrónica, juntamente com a altura. Nestes casos, cabe ao farmacêutico conferir os resultados, explicar os valores e aconselhá-lo.
A pressão arterial é medida com equipamentos automáticos. Nestes casos é importante que o utente descanse cerca de 5 a 10 minutos antes da realização da medição. Enquanto isso devemos ir questionando o utente sobre medicação que faça habitualmente, hábitos alimentares, se é diabético, uma vez que estes fatores podem interferir e influenciar os valores da pressão arterial. Se os valores obtidos na medição estiverem acima do normal é importante aconselhar ao doente medidas não farmacológicas como redução do teor em sal, prática de exercício físico, deixar de fumar, entre outros. Caso o doente já se encontre a realizar medicação para a hipertensão é necessário tentar perceber se toma a medicação e se cumpre a prescrição do médico.
A determinação da glicémia capilar é de extrema importância principalmente como controlo da Diabetes Mellitus, mas também funciona como método de diagnóstico desta doença. No final da medição e após saber os resultados é importante informar e aconselhar devidamente o utente. Durante o estágio realizei esta medição com alguma frequência. No rastreio cardiovascular realizado pela Farmácia fiquei responsável pela medição deste parâmetro, uma vez que necessitava da recolher alguns dados para a realização do TEMA 1 do presente relatório.
A Farmácia possibilita também a determinação do perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL e triglicerídeos, com recurso à análise de uma amostra de sangue capilar.
7.2. Outros Serviços
Para além da determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos a Farmácia Herculano dispõem também de outros serviços como a administração de injetáveis e vacinas que não estão incluídas no PNV, prestação de primeiros socorros e consultas de nutrição.
7.3. Rastreios e Sorteios
Vários foram os rastreios realizados na Farmácia Herculano durante o meu estágio, desde rastreios de dermocosmética, nutrição e um rastreio cardiovascular. Este último foi realizado na Quinta do Covelo, a pouca distância da Farmácia, e foi onde recolhi alguns dados para a realização do TEMA 1 deste relatório. Tive a oportunidade de ajudar na sua realização, e como tal necessitei de contactar com alguns delegados para pedir algum do material necessário para o rastreio, assim como com a Câmara Municipal do Porto para que fosse dada a autorização de ocupação de espaço público na referida Quinta. Fiquei encarregada também da produção e afixação dos cartazes de divulgação do rastreio (Anexo II).
Os sorteios são também atividades frequentemente realizadas na Farmácia Herculano. Durante o período de estágio foi efetuado um sorteio na Páscoa, em que os utentes se habilitavam a ganhar
16 diversos produtos da Uriage, em compras superiores a 10 euros. Fui também incumbida da elaboração do cartazde divulgação deste sorteio (Anexo III).
7.4. VALORMED
A VALORMED é uma sociedade responsável pela gestão dos resíduos de embalagens e medicamentos fora de uso, com objetivo de minimizar o possível impacto ambiental causado pelos medicamentos. A Farmácia Herculano colabora com esta sociedade, disponibilizando aos utentes um contentor de recolha destes medicamentos. Enquanto estagiária, foi possível verificar que muitos utentes já se encontram informados sobre a VALORMED, e já se deslocam à Farmácia para deixarem as embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Tive também a oportunidade de realizar a selagem e acondicionamento destes contentores para posterior recolha dos armazenistas.
8. Formação Continua
A Farmácia Herculano tem a preocupação de garantir que os seus colaboradores estejam constantemente atualizados e informados. Como tal, permite-lhes frequentar formações em diversas áreas. Durante os 4 meses de estágio tive a oportunidade de assistir a diversas formações proporcionadas por diferentes marcas de produtos (Anexo I).
9. Marketing
Várias são as estratégias de marketing que a Farmácia Herculano tenta implementar de forma a permitir a fidelização dos clientes, que são, sem dúvida, importantes em qualquer empresa. Sendo portanto, os utentes a principal preocupação, a Farmácia procura estabelecer um contacto mais próximo com estes. A Farmácia Herculano preocupa-se em criar e enviar via correia eletrónico, mensalmente e em datas marcantes, panfletos de divulgação “newsletters” sobre as principais campanhas de descontos e tem a preocupação de através de SMS enviar as felicitações aos utentes aquando do seu aniversário e oferecer alguns brindes como guarda-chuvas, sacos de pano e chapéus. A ideia da realização de “newsletters”, sobre as principais campanhas de descontos, surgiu praticamente no início do meu estágio e como tal fiquei responsável pela sua elaboração e envio (Anexos II-VI)com a ajuda de outro profissional.
10. Conclusão Final
O estágio na Farmácia Herculano foi o meu primeiro contacto com a farmácia comunitária. Este estágio para além de permitir colocar em prática alguns dos conhecimentos adquiridos ao longo do curso foi também fundamental para o meu desenvolvimento pessoal. A partilha de conhecimentos com os colegas de trabalho foram cruciais para compreender o funcionamento de uma farmácia e de todas as atividades nela implicada.
O atendimento ao público foi sem dúvida a atividade realizada mais exigente e que implica maior responsabilidade e dedicação. No entanto, por ser desafiante foi uma das atividades que mais me
17 cativou. Todas as atividades relacionadas com o marketing foram também das que mais me agradaram uma vez que estão relacionadas com processos criativos e dinâmicos.
Durante o estágio fui-me apercebendo da importância do farmacêutico na sociedade e na prestação de cuidados de saúde da população. Os utentes recorriam muitas vezes à farmácia mesmo antes de procurar um médico e até com a prescrição médica procuravam sempre recolher informação junto dos farmacêuticos e colaboradores da Farmácia Herculano.
No final destes quatro meses de estágio, sinto que as competências que adquiri tanto com os colaboradores da farmácia como com os utentes são um suporte fundamental para a minha vida profissional futura.
18
PARTE II
TEMA 1: Complicações da Diabetes Mellitus
1. Contextualização do Tema
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica cada vez mais frequente a nível mundial, que apresenta variações de incidência e prevalência nas diversas regiões do mundo, com um crescimento contínuo em todas elas [16]. O número de adultos afetados com DM aumentou de 108 milhões para 422 milhões entre 1980 e 2014. Este aumento verifica-se tanto em regiões desenvolvidas como nas menos desenvolvidas, como consequência do crescente número de pessoas que se encontram com excesso de peso ou obesas. No entanto, a sua prevalência tem vindo a aumentar mais rapidamente em países com baixos rendimentos (Figura 1) [17].
De acordo com a edição de 2015 do Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes, em Portugal, no ano 2014, a prevalência da DM foi de 13,1%, em indivíduos com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos (Figura 2). É possível constatar que esta prevalência aumentou com a idade e está também relacionada com o IMC, sendo cerca de quatro vezes maior em indivíduos obesos [18]. A DM se não for bem controlada pode desencadear uma série de complicações em várias partes do corpo, que causam um enorme sofrimento aos doentes e também aos seus familiares, para além de implicarem elevados custos económicos [17]. Até ao ano de 2014 verificou-se uma diminuição da letalidade e dos internamentos associados a complicações da DM, exceto nos casos de internamento inferior a 24 h.
19
Figura 2 - Prevalência da DM em Portugal no ano de 2014, na população entre os 20 e os 79 anos [18].
É de realçar também a diminuição dos casos de pé diabético e amputações dos membros inferiores, resultado de uma melhoria dos cuidados de saúde prestados à população. Contudo, o número de pessoas internadas com manifestações oftálmicas apresentou um aumento progressivo até ao ano de 2014, como é possível verificar na Tabela 2 [18].
Embora se verifique uma diminuição das complicações da DM, o número de pessoas que sofrem com essas complicações ainda é elevado. Além disso, estes doentes vivem mais tempo com a doença e as suas complicações [19].
Sendo a DM uma doença que, atualmente, continua a afetar um número crescente de pessoas, e que pode provocar uma multiplicidade de complicações, o seu estudo mais aprofundado suscitou-me considerável interesse. Para além disso, enquanto estagiária, apercebi-me de que se trata de uma doença muito presente na sociedade e que muitas vezes os doentes desconhecem as complicações que lhe são associadas. Por este motivo decidi focar a minha pesquisa nas principais complicações da DM.
20 2. Introdução
2.1. O que é a Diabetes Mellitus
A Diabetes Mellitus é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica associada a defeitos na secreção de insulina e/ou na sua acção [20,21].
A regulação dos níveis de glicose no sangue é feita através da libertação de insulina e glucagon. Quando a concentração de glicose no sangue se encontra elevada, as células β das ilhotas de Langerhans do pâncreas libertam insulina que se liga à subunidade α de um recetor tirosina-cinase e promove a auto-fosforilação da subunidade β do mesmo recetor, através do qual promove a ativação de uma cascata intracelular que resulta no aumento da incorporação de transportadores GLUT-4 nas membranas das células, aumentando a capacidade de captação de glicose e diminuindo a sua concentração sanguínea (Figura 3). O glucagon é sintetizado nas células α do pâncreas quando o nível de glicose no sangue se encontra diminuido e vai promover a conversão glicogénio em glicose para que sejam repostos os níveis de glicemia sanguínea [22].
Figura 3 - Mecanismo de ação da insulina [22].
A DM surge quando o corpo humano não é capaz de produzir quantidades suficientes de insulina, ou de a utilizar de forma adequada. Consequentemente os níveis de glicose no sangue permanecem acima dos limites normais podendo causar danos a longo prazo e complicações de saúde potencialmente fatais [23]. Os sintomas associados à hiperglicemia crónica incluem: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso e visão turva [21].
2.2. Classificação
A DM pode ser classificada em dois grandes grupos: a Diabetes Mellitus do tipo 1 e a Diabetes Mellitus do tipo 2. A DM tipo 1 caracteriza-se pela deficiência da secreção de insulina como resultado da destruição das células β do pâncreas [21]. Este tipo de diabetes inclui os casos resultantes de um
21
processo auto-imune e aqueles para os quais a etiologia da destruição das células β é desconhecida [24]. DM tipo 1 geralmente tem início na infância ou em adultos com idade inferior a 35 anos. Tanto fatores genéticos como fatores ambientais parecem contribuir para a susceptibilidade para este tipo de diabetes. Segundo estudos genéticos, o gene de HLA (antigénio de leucócitos humanos) e o gene DR, estão intimamente associados com o desenvolvimento de DM tipo 1. Existem também evidências que indicam que certos vírus podem desencadear este tipo de diabetes [22].
A forma mais prevalente da diabetes é a DM tipo 2, que ocorre em adultos como resultado de um aumento da resistência à ação da insulina e/ou a uma libertação de insulina inadequada [21]. Os sintomas são muitas vezes pouco evidentes ou ausentes e como tal a DM tipo 2 pode passar despercebida por vários anos até que surjam as complicações [17].
A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definida como qualquer grau de intolerância à glicose identificado durante a gravidez [25]. Durante a gravidez as mulheres apresentam uma maior flutuação dos níveis sanguíneos de glicose e uma diminuição na sensibilidade à insulina, resultando num estado transitório da resistência à insulina [22]. Tanto as mulheres com DMG como os seus filhos apresentam um risco maior de desenvolver algumas complicações durante a gravidez e no parto [17]. As complicações fetais mais comuns incluem macrossomia, distócia do ombro e hipoglicemia neonatal. Enquanto as principais complicações para a mãe são um risco aumentado de parto por cesariana, hipertensão durante a gravidez e risco aumentado de vir a desenvolver DM tipo 2 [25].
2.3. Diagnóstico
O diagnóstico precoce da DM é de extrema importância pois quanto mais tempo os doentes viverem com a doença não diagnosticada, maior o risco de desenvolvimento de complicações [17]. Os critérios de diagnóstico de Diabetes, de acordo com a Norma DGS N.º 002/2011, de 14/01/2011, são os seguintes [26]:
a) glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (ou ≥ 7,0 mmol/l) ou;
b) sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) ou;
c) glicemia ≥ 200 mg/dl (ou ≥ 11,1 mmol/l) às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g de glicose ou;
d) hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%.
Os sintomas característicos da DM são poliúria, polifagia e aumento da sede, perda de peso, fraqueza e fadiga. Além disso os pacientes com DM tipo 2 podem manifestar visão turva, cicatrização lenta de feridas, irritabilidade, formigueiros nas mãos ou pés e infeções frequentes da bexiga, vagina e pele [22]. O diagnóstico numa pessoa assintomática, não deve ser realizado com base num único valor anormal de glicemia em jejum ou de HbA1c, devendo ser confirmado uma a duas semanas depois [26]. O diagnóstico através da medição de HbA1c é mais caro do que a medição de glicose no sangue. No entanto este parâmetro pode ser determinado mesmo quando o paciente não está em jejum e
22 fornece informação sobre a concentração média de glicose no sangue ao longo das últimas semanas [17].
A hiperglicemia intermédia, ou também designada como pré-diabetes, é caracterizada pela presença de níveis de glicose elevados no sangue, não sendo, no entanto, elevados o suficiente para se considerar diabetes [18]. O seu diagnóstico faz-se com base nos seguintes parâmetros [26]:
a) glicemia de jejum ≥ 110 e < 126 mg/dl (ou ≥ 6,1 e < 7,0 mmol/l);
b) glicemia às 2 horas na PTGO ≥ 140 e < 200 mg/dl (ou ≥ 7,8 e < 11,1 mmol/l).
A diabetes gestacional é diagnosticada, segundo a Norma DGS N.º 002/2011, de 14/01/2011, com base nos seguintes valores para o plasma venoso:
a) glicemia de jejum, a realizar na 1ª consulta de gravidez, ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl (ou ≥ 5,1 e < 7,0 mmol/l);
b) glicemia de jejum < 92 mg/dl, realiza-se PTGO com 75 g de glicose, às 24-28 semanas de gestação. É critério para diagnóstico de diabetes gestacional, a confirmação de um ou mais valores:
i. às 0 horas, glicemia ≥ 92 mg/dl (ou ≥ 5,1 mmol/l); ii. à 1 hora, glicemia ≥ 180 mg/dl (ou ≥ 10,0 mmol/l); iii. às 2 horas, glicemia ≥ 153 mg/dl (ou ≥ 8,5 mmol/l) [26].
2.4. Controlo da Diabetes Mellitus
Numa fase inicial é importante uma avaliação médica completa para classificar a DM, detetar a presença de complicações e controlar fatores de risco. Neste seguimento, uma equipa colaborativa e integrada deve assumir um papel ativo nos cuidados destes doentes. Os objetivos e planos de tratamento devem ser individualizados e ajustados ao perfil do paciente [27]. A manutenção dos níveis de glicose no sangue perto do normal é um dos principais objetivos, evitando situações de hipoglicemia. Depois de alcançado este objetivo, é necessário ter em consideração outros fatores relevantes como a educação do doente, o exercício físico, fazer uma dieta adequada, os medicamentos orais e/ou insulina, muitas vezes utilizados em combinação [22].
Os doentes com DM tipo 1 podem ter uma vida saudável, plena e sem grandes limitações, desde que façam o tratamento adequado, que inclui muitas vezes a administração de insulina, uma alimentação equilibrada e exercício físico [18]. Para além disso é necessário uma autovigilância e o autocontrolo da diabetes através do uso de dispositivos de monitorização da glicose no sangue que permitem o ajuste da dose de insulina, da alimentação e da atividade física [22].
Na DM tipo 2, uma mudança no estilo de vida, nomeadamente na dieta, controlo do peso e dos níveis de glicose no sangue são o primeiro passo para o tratamento e muitas vezes, o suficiente para manter a glicemia controlada. Caso isto não se verifique, é necessário um tratamento com antidiabéticos orais e em certos casos utilizar insulina [18,20].
