Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia da Misericórdia
22 de janeiro a 30 de maio de 2018
Paula Cristina de Jesus Gomes
Orientadora: Dra. Joana Chico Fernandes
Tutor FFUP: Prof. Doutora Beatriz Quinaz
II
Declaração de integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 28 de setembro de 2018
III
Agradecimentos
Decidir o futuro não é fácil, mais ainda numa idade em que não sabemos quem somos e o que queremos. A ilusão de um mundo de oportunidades e opções dificulta a escolha, que não pode ser tomada de ânimo leve. E o receio constante de seguir o caminho errado atormenta ainda mais o processo. Terminando este percurso, sinto-me afortunada por sentir que, apesar de todos os obstáculos que foram surgindo, apaixonei-me cada vez mais por esta profissão. Por isso, tenho de reconhecer e agradecer a quem aceitou e compreendeu a minha escolha, permitindo-me chegar até aqui.
Começo por deixar o maior e mais sincero OBRIGADA à minha família. Aos meus pais que sempre se esforçaram para que isto não fosse apenas um sonho. E ao meu irmão, que mesmo no meio dos meus dramas, nunca desistiu de mim. Obrigada por me aturarem, sempre.
Como a faculdade é muito mais do que frequentar aulas, não posso deixar de agradecer a todos
os colegas e amigos que, de uma forma ou de outra, desde o primeiro dia partilharam comigo a alegria, a
ansiedade, o pânico e, por fim, a nostalgia.
Um obrigada especial para as amigas que daqui levo para a vida, por tudo o que partilhamos, por todas as aventuras que vivemos, todas as conversas e conselhos, por me compreenderem e aceitarem, por terem vivido e sobrevivido a tudo isto comigo.
Devo também um agradecimento aos professores da FFUP, pela dedicação e paciência, pois sem esta partilha de conhecimentos e ensinamentos, nada disto seria possível. Realço a Professora Doutora
Beatriz Quinaz, pela orientação e disponibilidade que prestou como tutora do meu estágio, e a Professora Doutora Manuela Morato, que me aceitou no laboratório de Farmacologia para realização de um projeto,
demonstrando sempre uma paciência infinita comigo.
Uma palavra de gratidão ao Jardim-Escola João de Deus e ao Centro Escolar de Rans, que tão bem me receberam.
Por fim, embora não menos importante, resta-me um agradecimento sincero a todos os profissionais que me acompanharam ao longo de 4 meses na Farmácia da Misericórdia: à Dr.ª Joana, à
Dr.ª Maria, à Dr.ª Raquel, ao Sr. Baptista, à Daniela, à Andreia, e aos estagiários Ricardo e Joana, pela
orientação, pelos ensinamentos, pela paciência, pela inclusão, por termos sido uma verdadeira equipa.
A todos, o mais sincero obrigada por me permitirem desempenhar a profissão que escolhi de coração! Orgulhosamente, farmacêutica!
IV
“Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe quanto és No mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive.”
V
Resumo
O estágio curricular em farmácia comunitária é uma oportunidade de contacto com os utentes em contexto real de trabalho e propõe-se a acrescentar à bagagem teórica assimilada na faculdade, conhecimentos de caráter mais prático, com a finalidade de um futuro desempenho da profissão farmacêutica com conformidade técnica e deontológica.
Nesse sentido, realizei um estágio profissionalizante, com a duração de 4 meses, na Farmácia da Misericórdia, em Penafiel.
O presente relatório visa expor, de forma resumida, os conhecimentos que este estágio me proporcionou e todas as funções que desempenhei ou auxiliei.
A primeira parte do relatório, consiste numa apresentação da farmácia, modo de funcionamento e serviços prestados.
Na segunda parte, exponho os trabalhos individuais que levei a cabo no âmbito do estágio, nomeadamente: “Aconselhamento cosmetológico personalizado”, formação sobre “Uso responsável do medicamento”, ficha “A minha medicação diária” e recolha de dados no Rastreio Cardiovascular.
VI
Índice
Índice de figuras ... IX Índice de tabelas ... IX Índice de anexos ... IX Lista de abreviaturas... XI Introdução ... 1PARTE 1: A FARMÁCIA DA MISERICÓRDIA ... 2
1. Enquadramento e organização ... 2
1.1. Localização ... 2
1.2. Horário de funcionamento e turnos ... 2
1.3. Perfil dos utentes ... 2
1.4. Recursos humanos ... 3 1.5. Espaço físico ... 3 1.5.1. Exterior ... 3 1.5.2. Interior ... 4 2. Gestão da farmácia ... 6 2.1. Sistema informático ... 6 2.2. Realização de encomendas ... 7
2.3. Receção e conferência de encomendas ... 8
2.4. Aprovisionamento ... 9
2.5. Controlo dos prazos de validade ... 10
2.6. Devolução de produtos ... 10
2.7. Gestão de margens ... 10
3. Aconselhamento e dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde ... 11
3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ... 11
3.1.1. Receita médica ... 12
3.1.2. Medicamentos sujeitos a legislação especial: psicotrópicos e estupefacientes ... 13
3.1.3. Avalização económica e regimes de comparticipação dos medicamentos ... 14
3.1.4. Validação da prescrição e dispensa ... 15
3.1.5. Processamento de receituário e faturação ... 16
3.2. Medicamentos manipulados ... 17
3.3. Aconselhamento e dispensa ... 18
3.3.1. Medicamentos não sujeitos a receita médica... 19
3.3.2. Medicamentos à base de plantas e homeopáticos... 19
3.3.3. Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial ... 20
3.3.4. Medicamentos e produtos veterinários ... 21
VII
3.3.6. Produtos cosméticos ... 22
3.3.7. Artigos de puericultura ... 22
4. Serviços prestados ... 23
4.1. Determinação de parâmetros biológicos, bioquímicos e antropométricos ... 23
4.2. Administração de injetáveis ... 24
4.3. Consultas de nutrição ... 24
4.4. Atividades ocasionais ... 24
5. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde para a Santa Casa da Misericórdia de Penafiel ………..24
6. Vigilância de medicamentos e outros produtos de saúde ... 25
7. VALORMED ... 26
8. Formação contínua ... 26
PARTE 2: TRABALHOS REALIZADOS DURANTE O ESTÁGIO ... 27
1. Aconselhamento cosmetológico personalizado ... 27
1.1. Contextualização e objetivos ... 27
1.2. A pele ... 27
1.2.1. Anatomia e fisiologia ... 27
1.2.2. Tipos de pele ... 28
1.2.3. Afeções cutâneas mais frequentes... 30
1.2.4. Determinação do tipo de pele ... 32
1.2.5. Cuidados básicos ... 32
1.3. O projeto na prática ... 33
1.3.1. Resultados e discussão ... 33
1.4. Balanço final ... 35
2. “Uso responsável do medicamento” ... 36
2.1. Contextualização e objetivos ... 36
2.2. Temáticas abordadas ... 36
2.2.1. A responsabilidade de cada um no ciclo de vida do medicamento ... 36
2.2.2. VALORMED ... 37
2.3. O projeto na prática ... 38
2.3.1. Resultados e discussão ... 39
2.4. Balanço final ... 39
3. “A minha medicação diária” ... 40
3.1. Contextualização e objetivos ... 40
3.2. O projeto na prática ... 40
3.3. Balanço final ... 40
4. Rastreio Cardiovascular ... 41
VIII 4.2. O projeto na prática ... 41 4.2.1. Resultados e discussão ... 41 4.3. Balanço final ... 42 Considerações finais ... 44 Referências ... 45 Anexos... 50
IX
Índice de figuras
Figura 1: Fluxograma de aconselhamento e dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde. ... 18
Índice de tabelas
Tabela 1: Recursos humanos da FM. ... 3Índice de anexos
Anexo A - Cronograma da distribuição de tarefas durante o período de estágio ... 50Anexo B - Fachada principal da FM. ... 50
Anexo C – Sala de atendimento ao público. ... 51
Anexo D – Balança e esfigmomanómetro de braço digitais, na sala de atendimento ao público. ... 51
Anexo E – Gabinete de atendimento personalizado (esquerda). Kit de primeiros socorros e contentores de risco biológico (direita). ... 52
Anexo F – Controlo e registo dos valores de temperatura e humidade nos locais de aprovisionamento com recurso ao software KlimaLogg Pro. ... 52
Anexo G - Modelo da gestão de margens mensal. ... 54
Anexo H - Formações frequentadas durante o período de estágio. ... 55
Anexo I - Resultado de um teste rápido de análise à urina com recurso a uma tira Combur10 Test®. ... 65
Anexo J - Atividades ocasionais prestadas pela FM durante o período de estágio. ... 65
Anexo K – Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde para um dos lares da Santa Casa da Misericórdia de Penafiel. ... 66
Anexo L – Cartazes de divulgação da atividade “Aconselhamento cosmetológico personalizado”. ... 66
Anexo M – Divulgação da atividade “Aconselhamento cosmetológico personalizado” na página do Facebook da FM. ... 67
Anexo N - Sistematização da informação referente aos produtos das marcas Bioderma®, Nuxe® e MartiDerm®. ... 68
Anexo O - Produtos cedidos pela Bioderma® (esquerda). Consulta de “Aconselhamento cosmetológico personalizado” (direita). ... 68
Anexo P – Questionário aplicado na consulta de “Aconselhamento cosmetológico personalizado”. ... 69
Anexo Q – Ficha de Aconselhamento cosmetológico entregue às participantes. ... 71
Anexo R - Cartão elucidativo da ordem de aplicação de produtos cosméticos entregue às participantes no final da consulta de “Aconselhamento cosmetológico personalizado”. ... 71
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Anexo T – Sessões de formação sobre o tema “Uso responsável do medicamento”. ... 73
Anexo U - a) Apresentação sobre o tema “Uso responsável do medicamento” dirigida ao pré-escolar. b) Apresentação sobre o tema “Uso responsável do medicamento” dirigida ao 1º ciclo do ensino básico. . 74
Anexo V – Jogo realizado com as crianças no âmbito da formação “Uso responsável do medicamento”. ... 80
Anexo W – Inquérito aplicado às crianças antes e após a formação sobre “Uso responsável do medicamento”. ... 81
Anexo X – Kits preparados para as crianças com materiais oferecidos pela VALORMED. ... 81
Anexo Y - Gráficos relativos à análise do projeto “Uso responsável do medicamento”. ... 82
Anexo Z – Ficha “A minha medicação diária”. ... 84
Anexo AA – Gabinete de atendimento personalizado preparado para o RCV. ... 85
Anexo BB – Valores considerados como limites de referência para as determinações realizadas no RCV. ... 85
Anexo CC – Gráficos relativos à análise do projeto “Rastreio Cardiovascular”. ... 86
XI
Lista de abreviaturas
AIM = Autorização de introdução no mercado
BPF = Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária CT = Colesterol total
DCI = Denominação comum internacional DG = Distribuidor grossista DM = Dispositivo médico DT = Diretora Técnica EC = Estrato córneo FC = Farmácia comunitária FM = Farmácia da Misericórdia GH = Grupo homogéneo HTA = Hipertensão arterial
INFARMED = Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA = Imposto sobre o valor acrescentado
MBP = Medicamento à base de plantas MG = Medicamento genérico
MICF = Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MNSRM = Medicamento não sujeito a receita médica
MNSRM-EF = Medicamento não sujeito a receita médica de venda exclusiva em farmácia MNSRMV = Medicamento não sujeito a receita médico-veterinária
MSRM = Medicamento sujeito a receita médica
MSRMV = Medicamento sujeito a receita médico-veterinária MTBP = Medicamento tradicional à base de plantas
MV = Medicamento veterinário NC = Nota de crédito
ND = Nota de devolução OF = Ordem dos Farmacêuticos PA = Pressão arterial
PCDM = Programa Controlo Diabetes Mellitus PS = Profissional de saúde
PUV = Produto de uso veterinárioário PV = Prazo de validade
PVP = Preço de venda ao público RAM = Reação adversa a medicamentos RCV = Rastreio cardiovascular
XII REM = Receita eletrónica materializada
RM = Receita manual
RMV = Receita médico-veterinária SA = Substância ativa
SI = Sistema informático
SNS = Serviço Nacional de Saúde SPR = Sistema de preços de referência TEWL = Perda transepidérmica de água TG = Triglicerídeos
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Introdução
O estágio curricular em farmácia comunitária é parte integrante e de caráter obrigatório do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) (Lei nº 26/2017, artigo 41º) [1].
A pertinência do estágio curricular prende-se com a aplicação dos conhecimentos assimilados de forma meramente teórica ao longo de 9 semestres, assim como acrescentar outros de caráter mais prático, como sejam domínio do sistema informático da farmácia, atendimento ao público, elaboração e receção de encomendas, gestão de stocks, conferência de receituário e faturação, tudo isto conteúdos que não são abordados ao longo do plano curricular do MICF. Acresce ainda a aprendizagem de um desempenho prático do Ato Farmacêutico em conformidade com as normas deontológicas.
No âmbito desta conjuntura, realizei um estágio profissionalizante na Farmácia da Misericórdia, em Penafiel, sob orientação da Diretora Técnica (DT), Dr.ª Joana Chico Fernandes. O período de estágio teve início em 22 de janeiro de 2018 e prolongou-se até 30 de maio do mesmo ano, com pausa de uma semana em maio.
Com o presente relatório pretendo expor os conhecimentos que este estágio me proporcionou e todas as funções que desempenhei ou auxiliei (Anexo A).
Na primeira parte do relatório consta uma apresentação da farmácia e dos seus espaços, do seu modo de funcionamento, caraterização dos produtos, normas de dispensa e serviços prestados.
Na segunda parte, exponho os projetos que levei a cabo no âmbito do estágio. O primeiro teve como pretexto o Dia Internacional da Mulher e consistiu em 3 dias de consultas de aconselhamento cosmetológico personalizado. A segunda atividade foi dirigida a um público alvo diferente: os mais novos. Com a colaboração da VALORMED, assegurei formação subordinada ao tema “Uso responsável do medicamento” a crianças do pré-escolar e 1º ciclo. O terceiro projeto consistiu na elaboração e distribuição da ficha “A minha medicação diária”, destinada a doentes polimedicados. Por último, em cooperação com outra colega estagiária, organizamos um rastreio cardiovascular, durante três dias, no qual procedi a recolha de dados para análise estatística.
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PARTE 1: A FARMÁCIA DA MISERICÓRDIA
1. Enquadramento e organização
1.1. Localização
A Farmácia da Misericórdia (FM) encontra-se atualmente sediada na Avenida José Júlio, nº 113, fração A, 4560-247, na freguesia de Penafiel.
A sua anterior localização, no Largo Santo António dos Capuchos, também em Penafiel, foi em tempos privilegiada pela proximidade aos antigos Posto Médico e Hospital da cidade. Com a mudança de instalações destas duas unidades de saúde, surgiu a necessidade de procurar um novo ambiente. Assim, em agosto de 2015 foi acomodada a pouco mais de um quilómetro da primordial localização, de acordo com a legislação que permite a transferência da localização da farmácia, dentro do mesmo município (Decreto-Lei nº 307/2007, 31 de agosto) [2].
1.2. Horário de funcionamento e turnos
A FM encontra-se aberta de segunda a sábado, das 9h às 24h, excetuando os feriados em que não está de serviço. Quando está de serviço permanente, a farmácia tem de assegurar atendimento aos utentes desde a sua hora de abertura até ao encerramento no dia seguinte.
De modo a preencher este horário, existem diariamente dois turnos de trabalho: das 9h às 17h30 e das 15h30 às 24h. Assim, existe um período de 2h em que os dois turnos se cruzam, permitindo uma melhor comunicação e transmissão de recados.
Nos dias em que a FM é destacada como farmácia de serviço e já se encontra aberta até às 24h, é acrescentado um terceiro turno, desempenhado por um dos elementos da equipa, das 24h às 9h do dia seguinte. Durante este período, a porta encontra-se fechada, sendo os atendimentos efetuados através de um postigo, de forma a garantir a segurança dos profissionais de saúde (PS). A calendarização das farmácias de serviço permanente apresenta rotatividade pelas seis farmácias do município de Penafiel e é estabelecida pela Administração Regional de Saúde (ARS), em colaboração com a Câmara Municipal e com as farmácias [3].
A distribuição pelos turnos de trabalho é realizada pela DT antes do início de cada mês e tenta sempre conciliar os pedidos e necessidades da equipa. Sempre que se revela necessário e dentro da possibilidade, acontecem trocas entre os turnos. O meu período de estágio na FM foi distribuído pelos dois turnos
diurnos (9h-17h30 e 15h30-24h), o que me permitiu contactar com diferentes necessidades e pedidos por parte dos utentes, assim como também compreender a logística tanto da abertura como do fecho da farmácia.
1.3. Perfil dos utentes
O perfil dos utentes que frequentam a FM é bastante diversificado. Dada a sua inserção no centro da cidade, numa avenida com grande relevância e com relativa proximidade ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, à Clínica Médica Arrifana de Sousa e ao Hospital Arrifana de Sousa, para além de várias clínicas dentárias, veterinárias, entre outros, consegue atrair utentes de todas as faixas etárias, residentes ou não
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na proximidade. Esta variância é mais notória no segundo turno, essencialmente no que diz respeito a utentes não residentes no concelho que trazem prescrição de âmbito hospitalar para patologias de caráter agudo. Durante o dia, prevalece uma certa predominância de doentes crónicos, que se deslocam periodicamente com prescrições semelhantes.
Apesar da mudança de instalações, é notório que a FM conseguiu preservar a fidelidade de muitos dos seus utentes, ao mesmo tempo conquistou outros. Tive ainda oportunidade de constatar que muitos se mostram satisfeitos com a empatia e empenho no atendimento, referindo ser a razão que os faz voltar. O horário de funcionamento alargado representa uma outra grande mais valia.
No que diz respeito ao perfil socioeconómico, mantêm-se a heterogeneidade. Existe um pequeno grupo de utentes que não consegue suportar os custos da medicação crónica e beneficia de ajuda da junta de freguesia de Penafiel, com a qual a FM mantém contacto sempre que há necessidade de efetuar alguma dispensa.
1.4. Recursos humanos
O atual painel de recursos humanos da FM é o abaixo apresentado (Tabela 1) e satisfaz as exigências do Decreto-Lei nº 307/2007 [2], de 31 de agosto, no que diz respeito ao número mínimo de farmacêuticos, embora estes não constituam a maioria dos trabalhadores da equipa.
Tabela 1: Recursos humanos da FM.
Dr.ª Rosa Costa Proprietária e Sócia gerente
Dr.ª Joana Fernandes Diretora Técnica
Dr.ª Maria Cruz Farmacêutica adjunta
António Baptista Técnico de farmácia
Ludovina Bessa Técnica de farmácia
Andreia Pinheiro Técnica de farmácia
Todos os membros da equipa que prestam atendimento ao público, nomeadamente, farmacêuticos e técnicos de farmácia, encontram-se devidamente identificados por um crachá que contém o nome e o título profissional.
1.5. Espaço físico
As recentes instalações da FM apresentam-se em bom estado de conservação e protegem a “acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes e do respetivo pessoal”, estando em conformidade com as Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária (BPF) [4] e com o Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto [2].
1.5.1. Exterior
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pessoas com mobilidade reduzida (Anexo B). Possui uma única porta de entrada, integrada na fachada principal, a qual exibe mensagens publicitárias, que são colocadas por diferentes laboratórios e substituídas frequentemente, respeitando as necessidades sazonais. Na parte superior da fachada, encontra-se escrito o nome da farmácia. De forma permanente, apresenta a identificação da Direção Técnica, os serviços disponibilizados e a indicação de existência de livro de reclamações. Na porta existe ainda a informação “aberto” ou “fechado”, horário de funcionamento e a calendarização das farmácias de serviço permanente no município de Penafiel.
Ainda no exterior, ostenta uma cruz verde que é iluminada à noite. Todos os dias, antes do fecho da FM, é transmitida para a cruz informação sobre a farmácia que se encontra de serviço permanente, para além de se colocar também na porta, de forma visível, o nome e a respetiva morada.
1.5.2. Interior
De acordo com a legislação em vigor, a farmácia deve dispor de alguns espaços obrigatórios, nomeadamente, uma sala de atendimento ao público, armazém, laboratório, instalações sanitárias e gabinete de atendimento personalizado [5]. Para além destes, a FM apresenta ainda outros espaços, que contribuem para o seu bom funcionamento.
Sala de atendimento ao público
O primeiro e, habitualmente, único espaço com que o utente contacta é a sala de atendimento ao público (Anexo C). Trata-se de uma divisão ampla, bem iluminada e ventilada, onde se localizam os quatro balcões de atendimento. Três dos balcões encontram-se próximos, mas individualizados, e estão equipados de forma a proceder aos atendimentos. Contemplam computador, impressora, leitor ótico de códigos de barras, caixa e um terminal multibanco. O quarto balcão encontra-se na zona dos produtos de dermocosmética e chegou a ser utilizado quando a FM tinha uma conselheira permanente. Em cima dos balcões vão-se alternando informações e publicidade sobre campanhas promocionais ou serviços ocasionais prestados, folhetos informativos sobre determinadas patologias ou produtos, para além de alguns produtos de venda livre escolhidos estrategicamente como forma de Marketing.
Localizada no espaço atrás dos balcões, existe uma estante onde se encontram expostos alguns medicamentos não sujeito a receita médica (MNSRM) e outros produtos de venda livre, como suplementos alimentares, produtos para uso veterinário e homeopáticos, que se encontram organizados por indicação terapêutica. Na parte inferior, em armário fechado, estão alguns produtos com elevada rotatividade. A disposição dos produtos, principalmente dos que se encontram expostos, varia essencialmente de acordo com a sazonalidade, condições comerciais e a necessidade de escoamento de
stocks.
O restante espaço apresenta algumas zonas nitidamente categorizadas, com o auxílio de lineares e gôndolas, sendo possível distinguir as secções de dermocosmética, produtos dietéticos, buco-dentários e puericultura, sobrando uma pequena zona em que se encontra uma variedade de dispositivos médicos (DM).
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também verdade que os torna mais facilmente alvo de furto, o que pude constatar durante o estágio. Para assegurar a comodidade e conforto dos utentes, a sala de atendimento dispõe de um banco, assim como também de um espaço infantil. Existem câmaras de vigilância com gravação de imagem posicionadas em locais estratégicos, de forma a preservar a segurança quer dos utentes, quer dos PS. Ainda neste espaço principal, estão expostos e de forma visível a panóplia de serviços farmacêuticos prestados na FM e os respetivos preços, assim como uma placa que identifica a DT, o aviso de que o público está a ser filmado e proibição de fumar. Existe também uma balança e esfigmomanómetro automáticos digitais que podem ser usados pelos próprios utentes (Anexo D).
Gabinete de atendimento personalizado
A partir da sala de atendimento ao público, é possível aceder a um gabinete de atendimento personalizado (Anexo E). Nele decorrem as consultas de nutrição, determinação de parâmetros bioquímicos, administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação e outros injetáveis, prestação de primeiros socorros e atendimentos que exijam maior privacidade, como tirar medidas para meias de compressão.
Para o efeito, o gabinete encontra-se devidamente equipado com marquesa, mesa e cadeiras, lavatório, tensiómetro de braço, glicómetro, aparelho de determinação do colesterol total (CT), triglicerídeos (TG) e perfil lipídico e caixa de primeiros socorros devidamente equipada e sinalizada. Os materiais com risco biológico resultantes de alguns destes serviços são eliminados em contentores específicos, designadamente, um contentor de recolha de resíduos do grupo III, como material biologicamente contaminado ou de proteção individual (identificado como “Produtos de risco biológico”),e outro destinado a resíduos do grupo IV como agulhas e seringas (designado “Cortantes”) [6].
Gabinete de gestão
O segundo gabinete é geralmente ocupado pela proprietária sócia-gerente e é onde decorrem algumas reuniões. Nos dias em que alguma atividade se sobrepõe às consultas de nutrição, estas são transferidas para o gabinete de gestão, uma vez que o gabinete de atendimento personalizado é o único devidamente equipado para a realização de outros serviços.
Armazém e área de processamento de encomendas
Na zona conhecida como BackOffice, encontram-se duas secções contíguas: a área de processamento das encomendas e o armazém.
Na secção de processamento de encomendas executam-se todas as etapas do circuito do medicamento desde a realização da encomenda até ao aprovisionamento dos produtos. Integra uma mesa onde estão dispostos dois computadores, uma impressora de recibos, uma impressora de etiquetas, um leitor ótico de códigos de barras, telefone e impressora com scanner. Todos os documentos resultantes da atividade da farmácia e outros materiais necessários são arquivados numa estante. Na verdade, esta zona é multifuncional, sendo também onde ocorrem maioritariamente as reuniões com delegados de informação médica e outros representantes dos laboratórios, assim como formações sobre novos produtos.
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No armazém, os produtos encontram-se sempre armazenados de acordo com a forma farmacêutica; por ordem alfabética do nome comercial ou da denominação comum internacional (DCI), no caso de medicamentos genéricos (MG); por dosagem; e seguem a regra First Expired, First Out, que significa que as vendas devem acontecer por ordem crescente do prazo de validade (PV). Nos produtos que não têm PV aplica-se a regra First In, First Out, pelo que o produto que se encontra à frente, pronto a sair, deve ser sempre o que já se encontra há mais tempo na farmácia.
De uma forma geral, os MG em comprimidos ou cápsulas encontram-se separados dos medicamentos de marca, com exceção dos antibióticos, antivíricos e anticoncecionais. No que toca às restantes formas farmacêuticas, não é feita a separação entre MG e medicamentos de marca. Na passagem entre a área de atendimento e o BackOffice, existe um frigorífico onde são armazenados todos os produtos que apresentem essa necessidade (vacinas, insulinas, anéis vaginais,…).
Laboratório
O laboratório da FM possui apenas os equipamentos mínimos obrigatórios, uma vez que apenas se procede à reconstituição de preparações extemporâneas, nomeadamente antibióticos. Neste espaço procede-se também à leitura de testes de gravidez e de testes rápidos de análise à urina (Combur®).
Instalações sanitárias
A FM dispõe de duas instalações sanitárias, estando uma delas devidamente equipada para pessoas portadoras de deficiências motoras.
Biblioteca
Na biblioteca são arquivadas fontes bibliográficas de referência, como o Índice Nacional Terapêutico, a Farmacopeia Portuguesa, o Formulário Galénico Português, o Simposium Terapêutico, o manual de BPF, e ainda folhetos e catálogos de alguns produtos, assim como faturas e outros documentos, que são retirados da área de processamento de encomendas no final de cada mês.
Sala de funcionários
Esta sala consiste num espaço de refeições, equipado com frigorífico, micro-ondas, mesa e cadeira, sendo também onde todos os funcionários deixam os seus pertences pessoais.
2. Gestão da farmácia
2.1. Sistema informático
Como em qualquer farmácia, é indispensável a existência de um sistema informático (SI) que permita executar todas as atividades diárias. A FM está dotada do SI Logitools®. Para ter acesso ao programa e às funções que permite desempenhar, é necessária uma senha de acesso, o que limita a utilização por parte de pessoal não autorizado e permite identificar o autor de determinada tarefa.
O SI Logitools® encontra-se essencialmente dividido em três partes: “Utentes e clientes”, “Fornecedores e compras” e “Artigos e serviços”. Nestas secções encontram-se as funcionalidades necessárias regularmente, como sejam o atendimento, gestão das fichas de utente, gestão de faturação e receituário e gestão de psicotrópicos e benzodiazepinas.
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delas é a falta de informação relativa aos medicamentos, como indicações, contraindicações, precauções e efeitos adversos. Este perfil encontra-se incompleto em algumas substâncias e inexistente para muitas outras.
2.2. Realização de encomendas
A realização de encomendas é uma tarefa que implica um bom conhecimento das condições de gestão da farmácia e dos utentes que a visitam. Os critérios de aquisição devem considerar sempre a variação sazonal das prescrições e queixas dos utentes. Existem diferentes categorias de encomendas, que variam consoante os produtos e o momento da encomenda. Na FM não existe ninguém especificamente destinado a esta função, com exceção das encomendas negociadas diretamente com os laboratórios, que são da responsabilidade da DT ou, na sua ausência, da farmacêutica adjunta.
Encomendas através do Logitools®
O SI permite realizar quatro variantes de encomendas:
✓ Encomenda a fornecedor: inicialmente é selecionado um fornecedor e a encomenda é gerada com base nos produtos que lhe estão atribuídos.
✓ Encomenda de reforço: é calculada com base nas vendas ocorridas no período selecionado, de modo a repor todas as faltas.
✓ Encomenda automática: consiste numa forma automática de gestão de stocks e é realizada tendo em consideração o ponto de encomenda. Na ficha de cada produto, é estabelecido o
stock mínimo que se deseja ter sempre na farmácia e o stock máximo, assim como o ponto
de encomenda. Sempre que o stock se encontra igual ou inferior ao ponto de encomenda, aparece na encomenda automática e o valor a encomendar corresponde à diferença entre o
stock máximo pré-definido e o atual.
✓ Encomenda de reservas: com base no cálculo das reservas de clientes registadas no SI. Diariamente realizam-se duas encomendas automáticas, uma de manhã e outra à tarde, ao distribuidor grossista (DG) de preferência (Alliance Healthcare).
Encomendas instantâneas
Ocasionalmente, ao longo do dia, vão surgindo pedidos por parte dos utentes de produtos que não fazem parte do stock habitual da FM e, por isso, não surgem na encomenda automática. Nestes casos, a encomenda pode realizar-se de três formas: diretamente na área de atendimento do SI, no caso de o produto já ter ficha criada; na página na Internet do DG, o que nem sempre é garantia de que o produto chega na encomenda imediatamente seguinte porque pode não existir no armazém mais próximo; ou ainda
por telefone.
Encomendas diretas ao laboratório
Periodicamente alguns representantes de laboratórios visitam a farmácia com o intuito de negociar a venda dos seus produtos. Regra geral, estas aquisições são vantajosas para a farmácia, uma vez que existem descontos diretos ou bonificações associadas relevantes comparativamente à encomenda ao distribuidor grossista.
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Encomendas Via Verde
A Via Verde do Medicamento é um projeto que entrou em vigor em 2016, como resultado de uma parceria entre o INFARMED, a Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA), a Associação de Grossistas de Produtos Químicos e Farmacêuticos (GROQUIFAR) e a Associação Nacional das Farmácias (ANF), com vista a garantir o acesso a medicamentos com disponibilidade reduzida (denominados rateados) e sem alternativa terapêutica no mercado [7]. Esta via excecional de aquisição é válida apenas para uma lista de medicamentos definida que, embora se encontrem fisicamente no armazém do DG, pertencem ao respetivo laboratório. Pode ser acionada sempre que a farmácia não tenha algum dos medicamentos abrangidos, desde que o utente apresente uma receita. A encomenda por Via Verde é realizada ao DG na área de atendimento do SI, após inserção da receita, e deverá estar disponível na farmácia no período máximo de 12 horas [8].
Encomendas pelo Canal SOS
O canal SOS é também destinado a garantir o acesso a medicamentos com pouca disponibilidade, mas que não constem na lista Via Verde. A encomenda é efetuada através do preenchimento de um formulário específico mediante a existência de uma receita médica. Neste caso, os produtos encontram-se na detenção dos respetivos laboratórios e o papel do DG é garantir a distribuição do medicamento à farmácia [8].
Encomendas de rateados
Para além dos rateados que constam na lista Via Verde e dos que estão na posse do próprio laboratório, existem ainda medicamentos cuja disponibilidade no DG é reduzida, pelo que a sua distribuição é condicionada. A quantidade de embalagens distribuída à farmácia depende do estatuto de cliente que adquiriu perante o DG em função do volume de compras que efetua.
Para além destas opções, quando se trata de medicamentos esgotados, existe ainda a possibilidade excecional de pedir um medicamento a outra farmácia, de modo a satisfazer a necessidade do utente, sendo que o medicamento deve ser devolvido logo que possível [2].
2.3. Receção e conferência de encomendas
No momento da receção de uma encomenda, é necessário introduzir no SI uma fatura de forma a dar entrada dos produtos no stock da farmácia. No caso das encomendas automáticas, é necessário importar a encomenda para a fatura para que a operação seja finalizada e a encomenda deixe de estar pendente. Quando se trata de encomendas feitas diretamente aos laboratórios ou de outras encomendas ao DG, é necessário inserir tudo manualmente no SI.
Para garantir uma eficaz manutenção dos stocks e uma correta marcação de preços, em qualquer um dos casos acima mencionados, é imprescindível conferir para cada produto: a quantidade, o preço de venda à farmácia (PVF), a existência de desconto associado ou de bonificações e o PV. Quando é recebido um produto pela primeira vez na FM, é necessário criar uma ficha do produto, em que se insere o código
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nacional do produto (CNP), a designação, a classificação de acordo com o INFARMED, o laboratório, o valor do Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) inerente, o preço e o PV.
Marcação de preços
Após conferir, gravar e fechar a fatura, segue-se a marcação de preços. Apenas os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) têm preço de venda ao público (PVP) marcado, pelo que, para todos os outros produtos, é preciso estabelecer um PVP e etiquetá-los, atendendo às margens estabelecidas pela farmácia.
2.4. Aprovisionamento
Os produtos são armazenados de acordo com a organização estabelecida na secção 1.5.2., com exceção dos produtos que necessitam de conservação no frio. Nesses casos, imediatamente após a receção da encomenda, são registados os produtos, as quantidades e os prazos de validade e armazenados no frigorífico.
Sistema de reservas
No que diz respeito a produtos reservados, é feita a separação entre os produtos que já se encontram pagos e os que têm apenas pedido de reserva. Sempre que um utente deixa um produto pago, é preservado na área de processamento de encomendas um duplicado do recibo com a sinalização do produto que se encontra reservado. No caso de ser feito um pedido de reserva sem pagamento imediato, a informação sobre a reserva (nome do utente, designação do produto, quantidade e, quando necessário, contacto) é colocada na mesma área, mas num local diferente do primeiro.
No processo de conferência de uma fatura, sempre que um produto está pago, surge um valor de
stock negativo, isto é, se existe uma unidade do produto paga, o stock que aparece desse produto é “-1”.
Esta condição dá o alerta para que se verifiquem os recibos guardados com os dados referentes à venda. Ao produto em questão é anexado o recibo anteriormente guardado e ambos são armazenados numa de três gavetas destinadas ao efeito.
No caso dos produtos não pagos, não é notado nenhum alerta no sistema informático. Assim, no final da receção da encomenda é necessário conferir todos os papéis em que se encontram anotados os pedidos de reserva, de forma a retirar os produtos para a estante apropriada.
Controlo das condições de armazenamento
Com o intuito de garantir uma boa conservação de todos os produtos presentes na FM, é realizado um controlo estreito dos valores de temperatura e humidade. Para o efeito, existem três termo-higrómetros, devidamente calibrados, dispersos de forma a controlar as condições em todos os espaços onde se efetua aprovisionamento: no armazém, na sala de atendimento ao público e no frigorífico [2].
De acordo com a legislação em vigor, a temperatura adequada é 15 - 25ºC para o armazém e sala de atendimento e 2 - 8ºC para o frigorífico, sendo que para a humidade os valores são considerados normais entre 40 e 60 %. O controlo e registo destes valores é realizado semanalmente, recorrendo ao software
KlimaLogg Pro® (Anexo F), sendo que durante o meu período de estágio na FM, esta tarefa era realizada
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2.5. Controlo dos prazos de validade
A verificação dos PV na FM assume caráter mensal. Para o efeito, é retirado um inventário dos produtos cujo PV termine nos 3 meses seguintes. Todos os produtos na lista são conferidos e, no caso de haver algum erro, é corrigido no SI. Do seu local de aprovisionamento retiram-se dois meses antes do fim do PV todas as embalagens que contenham até 30 doses unitárias, e três meses antes quando têm até 60 unidades.
Em conformidade com o Decreto de Lei nº 307/2007, 31 de agosto, todos os produtos retirados são acumulados em local próprio e devidamente identificado [2].
2.6. Devolução de produtos
Os produtos podem ser devolvidos essencialmente em dois momentos: no seguimento de uma conferência de encomenda ou por motivos relacionados com o PV. Assim, podem ser feitas devoluções ao DG, ao laboratório e ainda quebras de produtos.
Devoluções ao distribuidor grossista
Quando no seguimento da conferência da encomenda recebida é detetado um produto pedido ou enviado por engano ou que chegou danificado, procede-se à criação de uma nota de devolução (ND), documento que movimenta o produto de forma a retirá-lo do stock da farmácia. Na ND é indicado o número da fatura referente e o motivo de devolução. De seguida, é necessário ligar para o fornecedor para comunicar o envio da reclamação. Como resultado, é enviado o produto correto ou em bom estado ou então uma nota de crédito (NC), cujo valor é descontado ao total da faturação.
Devoluções diretas ao laboratório
Os produtos que são adquiridos diretamente aos laboratórios por meio de representantes, são igualmente devolvidos de forma direta. É gerada uma ND ao respetivo laboratório, que pode responder de três formas: trocar por um produto igual com maior PV, trocar por um produto diferente de valor equivalente ou emitir uma NC, que será descontada ao montante a pagar pela farmácia.
Quebras de produtos
Existem produtos na farmácia que não podem ser vendidos nem devolvidos e podem adquirir este estatuto por variadas razões: porque a sua devolução não foi aceite pelo laboratório, porque foram detetados já fora do PV ou porque se encontram de alguma forma danificados, por exemplo, uma preparação extemporânea mal reconstituída. Em todas estas situações é necessário efetuar uma quebra, de forma a retira-los do stock, e comunicar às Finanças, para que a farmácia possa recuperar o valor referente ao IVA. Os produtos vão sendo armazenados em local próprio até que, uma vez por ano, é contratada uma empresa especializada (Ambimed) que faz a sua remoção e posterior destruição, garantindo a segurança ambiental.
2.7. Gestão de margens
Embora se trate de um espaço de saúde, a farmácia não deixa de ser um negócio e, como tal, necessita de uma gestão apertada. Ainda mais tendo em conta a redução nos custos dos medicamentos que se tem
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vindo a notar nos últimos anos e a concorrência de espaços de venda de MNSRM. Assim, foi estabelecido na FM um método de controlo regular das vendas e das margens arrecadadas com cada produto, de forma a detetar algum erro que tenha ultrapassado a etapa de conferência das encomendas. No início do meu
estágio foi me explicado como se procedia, sendo uma das tarefas que desempenhei ao longo de todo o meu período na FM.
Diariamente é exportado do SI um relatório das vendas do dia anterior, com o preço de custo pago ao fornecedor; o preço de venda; a classificação segundo o INFARMED dos produtos e o número de unidades vendidas. Toda a informação é processada em documento Excel, no qual se calculam as margens de cada produto e as margens globais médias do dia. No final de cada mês os resultados diários são aglomerados noutro documento, de forma a dar uma perspetiva mais geral (Anexo G).
3. Aconselhamento e dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde
Em farmácia comunitária (FC), o farmacêutico estabelece o último contacto com o utente, no caso de existir uma prescrição médica, e muitas vezes o único, quando deixa a seu cargo o aconselhamento. Desta proximidade privilegiada deve ser retirado o máximo proveito, de forma a analisar todos os possíveis problemas relacionados com a medicação (PRM) e minimizar os resultados negativos associados à medicação (RNM).
Nesse sentido, o aconselhamento e dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde constituem duas das etapas mais exigentes e relevantes do Ato farmacêutico, embora também mais gratificantes. Contudo, nem sempre é fácil num atendimento, com a impaciência do próprio utente e a pressão exercida pelos restantes, gerir toda esta informação e providenciar o melhor aconselhamento num período de tempo muitas vezes reduzido. Por isso, a autonomia que me foi concedida na FM permitiu que me fosse sentido cada vez mais tranquila em cada atendimento, ao mesmo tempo que sabia que qualquer um dos PS me poderia ajudar com prontidão em caso de dúvida. Outro aspeto que me deixou deveras satisfeita foi presenciar a dedicação e a aprendizagem contínua com o intuito de fazer o melhor possível, assim como a humildade na troca de ajuda entre colegas sempre que necessário. A meu ver, sem este espírito de equipa, os melhores resultados nunca podem ser alcançados.
3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica
O Estatuto do Medicamento determina que os medicamentos de uso humano são classificados em MSRM e MNSRM [9], o que condiciona as caraterísticas da dispensa ao público.
De uma forma geral, são MSRM todos aqueles que, na ausência de vigilância médica, possam constituir algum risco para o utente, quer quando bem indicados e utilizados, quer quando se aplicam a outros fins; que contenham substâncias ou preparações à base dessas substâncias cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; ou ainda caso se destinem a administração por via parentérica.
Os MSRM são de venda exclusiva em farmácia e apenas podem ser publicitados por delegados de informação médica junto dos profissionais de saúde, consistindo este ato na transmissão de informação
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de caráter científico. Para além disso, não podem estar acessíveis nem expostos ao público, e apenas podem ser adquiridos na presença de uma receita médica válida.
Na minha passagem pela FM constatei que são muitos os utentes que não olham para os medicamentos com a devida precaução e não compreendem a necessidade da indicação e vigilância médicas em determinadas situações. Assim, era comum surgirem pedidos de antibióticos (muito frequentemente Fosfomicina Monuril® (Zambon) para infeções urinárias), anti-inflamatórios em dosagens sujeitas a receita médica (como Voltaren® (GSK) 50 mg, 75 mg e 100 mg e Nimesulida 100 mg) ou até mesmo antivíricos orais no sentido de tratar herpes labial (Aciclovir).
3.1.1. Receita médica
A prescrição de medicamentos é efetuada através de uma receita médica por um médico, por um médico dentista ou por um odontologista [9]. No documento deve estar indicada, para cada medicamento prescrito, a DCI da substância ativa (SA) e respetiva dosagem, a forma farmacêutica, apresentação, quantidade e posologia a aplicar [10]. Pode ainda ser acrescentada uma denominação comercial, como a marca ou o nome do titular de autorização de introdução no mercado (AIM), sendo que apenas é obrigatório dispensar ao utente a marca prescrita caso o prescritor assuma alguma das três exceções admitidas: prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito (nomeadamente Ciclosporina, Levotiroxina sódica e Tacrolímus) - exceção a) do n.º 3 do art. 6.º; suspeita reportada ao INFARMED de intolerância ou reação adversa a algum medicamento com a mesma SA, mas com outra denominação comercial - exceção b) do n.º 3 do art. 6.º; ou ainda quando o medicamento se destina a um tratamento com duração superior a 28 dias - exceção c) do n.º 3 do art. 6.º, sendo que esta é a única opção em que o utente pode optar por outro medicamento similar, desde que seja mais barato [11].
Receita eletrónica
A Portaria nº 224/2015, de 27 de julho, explicita a obrigatoriedade de prescrição médica por via eletrónica, recorrendo a equipamentos informáticos reconhecidos pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) [10]. As prescrições eletrónicas ficam acessíveis à farmácia através da Base de Dados Nacional de Prescrições (BDNP). Enquanto não é possível a total desmaterialização das prescrições, coexistem duas formas: a receita eletrónica desmaterializada (ou sem papel) e a receita eletrónica materializada [12].
As receitas eletrónicas materializadas (REM) são impressas em papel, requerem a assinatura manuscrita do prescritor e permitem a prescrição de, no máximo, quatro medicamentos diferentes, e não mais de duas embalagens de cada um deles, sendo que, no total da receita, apenas podem constar quatro embalagens. Caso se encontrem sob a forma de embalagem unitária, podem ser prescritas até quatro embalagens do mesmo medicamento. Se a REM contiver medicamentos para uso prolongado, pode ser renovável até seis meses, apresentando-se sob a forma de três vias individuais, a que são atribuídos números de receita distintos; caso contrário, a validade é de 30 dias [12].
As receitas eletrónicas desmaterializadas (RED) não necessitam de ser impressas, uma vez que chegam ao utente através de uma SMS, e permitem amplificar o leque de medicamentos e outros produtos
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prescritos. Isto porque, para além de não imporem um limite de referências diferentes, permitem prescrever até duas embalagens, no caso de tratamentos de curta e média duração, tendo um prazo de 30 dias, e até seis embalagens de medicamentos destinados a tratamentos de longa duração, sendo a validade de seis meses [12].
Durante o estágio apercebi-me que a prescrição eletrónica apresenta clara vantagem no momento da dispensa, uma vez que são evitados erros relacionados com a interpretação da caligrafia, para além de que todos os produtos dispensados têm um código associado que é conferido no final, impedindo a dispensa do produto errado. No entanto, verifiquei também que as desmaterializadas nem sempre são a melhor solução, pois há muita gente, principalmente idosos, que tem dificuldade em gerir a medicação sem o suporte em papel. Em alguns casos tornava-se mesmo necessário imprimir uma guia da prescrição eletrónica através do SI.
Receita manual
A legislação em vigor apenas autoriza a prescrição por via manual em casos excecionais, devidamente assinalados: “falência do sistema informático”; “inadaptação do prescritor”; “prescrição ao domicílio” e outras situações “até 40 receitas/mês”. As RM têm validade até 30 dias, sendo obrigatória a presença da data de emissão. Em cada receita podem ser prescritos até quatro medicamentos, num total global de quatro unidades, sendo que no máximo podem ser prescritas duas unidades de cada medicamento. As embalagens unitárias constituem uma exceção e podem ser prescritas até quatro unidades. Esta versão não permite o caráter renovável e só pode ser dispensada de uma vez [12].
3.1.2. Medicamentos
sujeitos
a
legislação
especial:
psicotrópicos
e
estupefacientes
Os psicotrópicos e estupefacientes atuam diretamente no sistema nervoso central, como depressores ou estimulantes, mecanismo que justifica a sua utilização como drogas de abuso. No entanto, quando devidamente aconselhados e utilizados, podem ter grande utilidade na prática clínica, por exemplo, em psiquiatria, oncologia, ou como analgésicos ou antitússicos. Como estes medicamentos podem induzir habituação ou até mesmo dependência física e psíquica, não descurando ainda o risco de overdose, e uma vez que estão associados a atos ilícitos, são sujeitos a um controlo apertado por parte do INFARMED [13, 14].
Os medicamentos que contém substâncias classificadas como psicotrópicos ou estupefacientes só podem ser dispensados exclusivamente com receita médica eletrónica sem papel, ou então com receita eletrónica materializada ou manual, desde que na mesma não sejam prescritos outros medicamentos ou produtos de saúde [10].
No momento da dispensa, o SI exige a recolha de alguns dados de identificação do utente a quem se destina o medicamento (nome, morada), assim como da pessoa responsável que o levanta (nome, data de nascimento, morada e documento de identificação), caso não seja o próprio. No final do atendimento é impresso um comprovativo da dispensa efetuada. Caso se trate de RM, esta é fotocopiada e arquivada
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juntamente com o comprovativo. Quanto às RED, são anotados no verso do talão comprovativo o número da receita e os códigos que permitem o acesso e dispensa.
No meu estágio constatei que é frequente quem adquire estes medicamentos pela primeira vez sentir-se angustiado por se tratar de um procedimento diferente. Presenciei o caso de uma mãe que levantava um psicotrópico para o filho, menor de idade, e ficou assustada ao ponto de já pensar em não comprar o medicamento. A farmacêutica que a atendeu tentou explicar muito calmamente que o médico psiquiatra lhe tinha prescrito por ser adequado ao défice de atenção que referiu, e que estas regras servem para evitar o abuso por quem não tem necessidade clínica destas substâncias.
3.1.3. Avalização económica e regimes de comparticipação dos medicamentos
A avaliação económica das tecnologias de saúde é uma das competências do Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde (SiNATS), projeto criado em 2015 e que se encontra sob responsabilidade do INFARMED. Nas tecnologias de saúde estão incluídos os medicamentos e os DM [15].Assim sendo, o PVP máximo dos medicamentos é definido pelo conselho diretivo do INFARMED, por comparação com a média dos preços em vigor nos países de referência, embora o titular da AIM ou seu representante possa praticar preços inferiores, uma vez que é permitida a aplicação de descontos em todas as etapas, desde o fabricante até à farmácia. O preço de um medicamento corresponde ao somatório de várias parcelas: PVA, margem aplicada pelo DG, margem aplicada pela farmácia, taxa sobre a comercialização de medicamentos e IVA [15].
Medicamentos genéricos e grupos homogéneos
Um MG é definido como “um medicamento com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem e com a mesma indicação terapêutica que o medicamento original, de marca, que serviu de referência (MR)” [16]. Por sua vez, um grupo homogéneo é formado pelo “conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, dosagem e via de administração, com a mesma forma farmacêutica ou com formas farmacêuticas equivalentes, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado”, e ainda por aqueles que “embora não cumprindo aqueles critérios, integrem o mesmo grupo ou subgrupo farmacoterapêutico e sejam considerados equivalentes terapêuticos dos demais medicamentos que daquele grupo fazem parte” [15]. O sistema de avaliação económica vigente impõe um Sistema de Preços de Referência (SPR) para os medicamentos inseridos em grupos homogéneos (GH), o que implica que o preço de referência para determinado GH corresponde à média dos cinco PVP mais baixos incluídos nesse grupo existentes no mercado [15]. A farmácia deve dispor sempre de, pelo menos, três medicamentos com a mesma SA, forma farmacêutica e dosagem, do grupo dos cinco preços mais baixos [9]. As listas dos GH são publicadas todos os trimestres, o que justifica a revisão de preços segundo o SPR com a mesma regularidade [17].
Na minha perspetiva, estas normas traduzem-se em maior dificuldade de gestão de stocks já que, ao invés de um medicamento, podem existir vários idênticos. Porém, a disponibilidade de MG, com
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preços muito mais em conta, reflete-se frequentemente na adesão à terapêutica. Ao longo do estágio notei a insegurança de alguns utentes em relação aos MG. Nesses casos, tentei sempre explicar como surgem e são controlados e, por diversas vezes, os utentes mostraram-se satisfeitos por entenderem como é possível serem igualmente seguros e eficazes.
Regimes de comparticipação
Por meio do Serviço Nacional de Saúde (SNS), o Estado comparticipa medicamentos, tendo em consideração: uma percentagem do PVP do medicamento, o SPR, caraterísticas dos utentes e de determinadas doenças no âmbito da saúde pública. A comparticipação apenas é concedida mediante apresentação de receita médica válida, mesmo no caso de MNRSM [15]. A percentagem do PVP comparticipada depende do escalão em que o medicamento se insere, sendo as possibilidades: escalão A – 90%; escalão B – 69%; escalão C – 37% e escalão D – 15% [18]. Estas parcelas podem ser aumentadas perante regimes especiais de comparticipação, justificados pelos baixos rendimentos dos pensionistas ou por certas patologias [19]. Uma das exceções aos escalões referidos são os produtos ao abrigo do Programa Controlo Diabetes Mellitus (PCDM), como as tiras-teste (85% de comparticipação) e as agulhas, seringas e lancetas (100% de comparticipação) [20]. No caso dos MG, a comparticipação máxima é calculada com base no preço de referência; se o PVP de um medicamento incluído nesse grupo for inferior ao valor da comparticipação, é adquirido pelo utente a custo zero [15].
Adicionalmente, os utentes podem usufruir de subsistemas públicos de saúde (como Instituto de Proteção e Assistência na Doença – ADSE ou Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas - ADM), seguros privados de saúde (ex.: Multicare) ou ainda de descontos prestados pelo próprio laboratório em medicamentos não comparticipados pelo SNS (como o Betmiga® (Astellas)).
3.1.4. Validação da prescrição e dispensa
A validação e dispensa de prescrições médicas é um ato que exige grande atenção e responsabilidade.
Quando se trata de uma receita eletrónica, o processo inicia-se com a introdução no SI do número da receita, do código de acesso e dispensa e do código de direito de opção. Nas RM é obrigatório conferir o nome do utente, o número de utente, nome do médico e especialidade, vinheta do local de prescrição, justificação da prescrição manual, regime de comparticipação, regras de designação e quantidades permitidas dos produtos prescritos, data de emissão e assinatura do médico [4, 12]. As receitas eletrónicas exibem sempre o contacto do prescritor (o que nem sempre se verifica nas RM), que se revela muito importante em caso de deteção de um possível erro de prescrição.
No que diz respeito à comparticipação, nas RM originárias de unidades do SNS, o regime especial é identificado por uma vinheta de cor verde e/ou a sigla “RT”. As receitas eletrónicas dispensam essa verificação uma vez que é reconhecido automaticamente pelo sistema [12].
Após assumir a validade da receita, deve ser feita uma avaliação farmacoterapêutica da prescrição. Esta deve incluir a colocação de questões ao utente que permitam interpretar a prescrição quanto à necessidade, interações, contraindicações e posologia. Na falta de informação imprescindível à
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dispensa ou de deteção de algum PRM, deve-se entrar em contacto com o médico prescritor de modo a esclarecer qualquer dúvida e garantir a segurança do utente [4]. Esse contacto tornou-se necessário numa
situação em que o médico não indicou a posologia para um antibiótico destinado a uma criança, assim como também num outro atendimento em que foi prescrito para uma criança em regime off-label um medicamento que apenas está indicado para adultos, e na maior dosagem.
O passo seguinte é a dispensa propriamente dita, tendo em consideração que a farmácia deve dispensar sempre o medicamento de menor valor pertencente ao GH, a não ser que o utente demonstre outra preferência [12]. No entanto, se alguma das exceções à prescrição por DCI estiver aplicada (3.1.1. Receita médica), o utente não tem liberdade de escolha, salvo na exceção c), em que pode optar exclusivamente por um medicamente mais barato do mesmo GH [11]. Em conformidade com as BPF e o
Decreto-Lei nº 106/2006, de 8 de junho, informei vários utentes acerca da existência de medicamentos genéricos, mais baratos. O caso mais frequente foi o MG do Crestor® (AstraZeneca), que tinha sido comercializado recentemente.
A dispensa de medicamentos e produtos de saúde deve ser sempre acompanhada de informação que garanta uma boa adesão e utilização da terapêutica. É por isso, importante, garantir a compreensão da posologia e duração do tratamento, modo de utilização e conservação, interações com outros medicamentos ou alimentos e complementação com medidas terapêuticas não farmacológicas, sempre que relevante [4]. Uma técnica a que recorri bastante com o intuito de evitar sobredosagens por
duplicação de tomas foi escrever a marca do medicamento nas embalagens de MG correspondentes quando um utilizador crónico escolhia esta opção pela primeira vez. Uma situação muito frequente em que tentava aumentar a adesão à terapêutica instituída pelo médico era aquando da dispensa de antidepressivos. Notei que era comum o medo da dependência destes medicamentos, ao contrário do que verifiquei quanto ao uso das benzodiazepinas. Para evitar o abandono da terapêutica, explicava sempre que levaria algum tempo até surgirem as primeiras melhorias, e que era por esse motivo que tinham a benzodiazepina associada. Apesar de todos os esforços, nem sempre é fácil fazer-nos ouvir pelos utentes: assisti a um atendimento em que uma PS tentava forçosamente explicar o modo de utilização de uma bomba inaladora e o utente recusou-se ouvir, garantindo que o médico já lhe tinha explicado. Pouco tempo depois, o mesmo homem ligou para a farmácia a perguntar se a bomba era para utilizar no nariz ou na boca, e só nesse momento se mostrou disponível para ouvir a explicação.
Por fim, o farmacêutico pode oferecer serviços prestados pela farmácia adequados à situação do utente, como a monitorização de parâmetros bioquímicos e/ou fisiológicos, a administração de medicamentos ou as consultas de nutrição.
3.1.5. Processamento de receituário e faturação
Regularmente, são conferidas as RM já aviadas com o intuito de detetar possíveis incongruências que tenham escapado na fase de atendimento e que ainda possam ser corrigidas. Assim, para além da revisão de todos os componentes anteriormente enumerados (3.1.4. Validação da prescrição e dispensa), confirma-se se houve algum erro na dispensa e se todas as receitas estão assinadas, datadas e carimbadas
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por um PS. As RM estão numeradas no verso pelo sistema, segundo a ordem de dispensa dentro do mesmo regime de comparticipação, agrupadas em lotes de 30. Os talões impressos nos atendimentos com outras comparticipações, encontram-se também numerados e são igualmente carimbados e ordenados.
Se, apesar de tudo isto, alguma receita não for aceite, é enviada de volta para a farmácia. Posteriormente, deve-se emitir uma nota de crédito com o total do valor referente a essas receitas que o SNS não vai comparticipar, de forma a ser descontado num próximo pagamento à farmácia. Por vezes, é ainda necessário emitir outra nota de crédito, referente à remuneração que a ACSS presta às farmácias pela dispensa de medicamentos mais baratos dos GH. Essa remuneração é de 0,35€ por cada medicamento pertence ao grupo dos quatro mais baratos e, um terço do valor correspondente ao total alcançado pela farmácia, é devolvido ao SNS quando não é atingida a meta nacional de quota de 50% de genéricos.
Com periodicidade mensal, é necessário proceder ao envio do receituário para efeitos de pagamento à farmácia das comparticipações que esta assegurou. Assim, é necessário diferenciar o receituário coberto pelo SNS e o que se encontra ao abrigo de outras comparticipações.
Após conferir se todas as RM se encontram corretamente inseridas no SI Logitools®, são fechados os lotes. No caso das receitas eletrónicas, é avançado o passo de conferência, bastando selecionar e fechar todos os lotes. É gerado e imprimido um verbete para cada lote de receitas. Cada verbete contém especificados os números e valores das receitas nas quais se encontra envolto. De seguida gera-se, em triplicado, um resumo de todos os verbetes e, por fim, a fatura, que é emitida no último dia de cada mês. A fatura respetiva ao SNS é submetida pelo SI, para além de ser impressa. As receitas junto com os verbetes, um resumo dos verbetes, o original e o duplicado da fatura e ainda as notas de crédito são encaixotadas e, posteriormente, recolhidas por um funcionário dos CTT, para ser enviado para o CCF (Centro de Conferência de Faturas do Serviço Nacional de Saúde) [21]. Para as outras entidades, procede-se do mesmo modo no SI mas, ao invés de procede-se enviar a fatura para o CCF, são submetidas as faturas individuais em local próprio do endereço online da ANF.
Até ao dia 8 de cada mês, é ainda obrigatório enviar ao INFARMED todos os registos relacionados com dispensas de psicotrópicos e estupefacientes do mês anterior. Por meio de um email, são submetidos os mapas de saídas destes medicamentos e anexadas as digitalizações das RM, sempre que existirem. Na FM são arquivados durante três anos o mapa de saídas junto com os recibos comprovativos de cada atendimento e as fotocópias das RM, o mapa de entrada com os resumos das requisições aos distribuidores por grosso, o balanço entre as entradas e as saídas e ainda a impressão do email enviado ao INFARMED.
As benzodiazepinas obedecem também a regras especiais de controlo pelo que, anualmente, até ao dia 31 de janeiro, é necessário enviar os mapas dos produtos dispensados para o INFARMED.
3.2. Medicamentos manipulados
É considerado medicamento manipulado “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. As fórmulas magistrais são
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preparadas em função de uma receita médica, enquanto que os preparados oficinais seguem as indicações de uma farmacopeia ou formulário [22].
Na FM não são preparados medicamentos manipulados. Assim, sempre que há um pedido por parte do utente, é enviado para outra farmácia, que fatura à FM.
3.3. Aconselhamento e dispensa
Diariamente surgem muitos utentes que procuram aconselhamento farmacêutico como primeira alternativa. Aqui a variabilidade é imensa, podendo abarcar todas as classes de MNSRM e outros produtos de saúde disponíveis na farmácia. O fluxograma abaixo tipifica as etapas de um atendimento, de forma abreviada [4].
Figura 1: Fluxograma de aconselhamento e dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde.
A entrevista ao doente requer muita atenção por parte do PS, de forma a conseguir recolher toda a informação necessária para conduzir a um correto aconselhamento, pois nem sempre os utentes consideram importantes alguns fatores decisivos. Deixo alguns casos, a título de exemplo:
✓ Uma jovem pediu “alguma coisa que aliviasse a infeção urinária” (sic). Quando a
questionei acerca de sinais e sintomas, percebi que estava com sangramento associado e imediatamente recomendei que consultasse um médico.
✓ Uma utente pediu “algo que acabasse de vez com a constipação” (sic). Perguntei se já
estava a tomar algum medicamento, e respondeu-me que tomou os restos de várias embalagens de medicamentos utilizados anteriormente que ainda tinha por casa. Como não
