Avaliação da obliteração de túbulos dentinários pelo uso de dentifrícios com agentes dessensibilizantes: estudo em ratos

Texto

(1)UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA – MESTRADO ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CLÍNICA INTEGRADA. SHELON CRISTINA SOUZA PINTO. AVALIAÇÃO DA OBLITERAÇÃO DE TÚBULOS DENTINÁRIOS PELO USO DE DENTIFRÍCIOS COM AGENTES DESSENSIBILIZANTES: ESTUDO EM RATOS. PONTA GROSSA 2008.

(2) SHELON CRISTINA SOUZA PINTO. AVALIAÇÃO DA OBLITERAÇÃO DE TÚBULOS DENTINÁRIOS PELO USO DE DENTIFRÍCIOS COM AGENTES DESSENSIBILIZANTES: ESTUDO EM RATOS. Dissertação apresentada para obtenção do título de mestre na Universidade Estadual de Ponta Grossa, no curso de Mestrado em Odontologia – Área de concentração em Clínica Integrada. Orientador: Prof Dr Fábio André dos Santos.. PONTA GROSSA 2008.

(3) Ficha catalográfica elaborada pelo Setor de Processos Técnicos BICEN/UEPG. Pinto, Shelon Cristina Souza P659a Avaliação da obliteração de túbulos dentinários pelo uso de dentifrícios com agentes dessensibilizantes: estudos em ratos / Shelon Cristina Souza Pinto. Ponta Grossa, 2008. 89 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia).Universidade Estadual de Ponta Grossa. Orientador: Prof. Dr.Fábio André dos Santos 1. Hipersensibilidade da dentina. 2. Dentifrícios. 3.Escovação dentária. I. Santos, Fabio André dos. II. Universidade Estadual de Ponta Grossa. Mestrado em Odontologia. III. T. CDD: 617.67.

(4)

(5) 4. DEDICATÓRIA. A Deus por proporcionar tantas conquistas e por colocar pessoas especiais em meu caminho. Agradeço por Ele estar presente, proporcionando muita força de vontade e a transformação de sonhos em realidade.. Aos meus avós Hialvon e Luci Não há palavra no mundo capaz de traduzir meu agradecimento e minha gratidão em ter vocês sempre ao meu lado.. A minha mãe Márcia Sinto-me privilegiada em poder contar com seu apoio em todos os momentos da minha vida.. As minhas irmãs Paola e Melanie e minha tia Kris Pelo carinho e compreensão durante todos esses anos.. A todos meus familiares Por me apoiarem sempre em minhas decisões, por compreenderem minha ausência em muitos momentos e pelos ensinamentos dos verdadeiros valores que devemos ter na vida. Agradeço muito, mesmo quando não puderam me orientar em certos caminhos, souberam valorizar minhas vontades e prioridades..

(6) 5. AGRADECIMENTO ESPECIAL. Ao meu orientador Professor Dr. Fábio André dos Santos exemplo de dedicação à pesquisa e ao ensino, por sua paciência em transmitir seu conhecimento de forma clara e com muita boa vontade em todos os momentos. Agradeço pela orientação, participação, pelas oportunidades, constante incentivo a minha formação profissional e por todo conhecimento transmitido. Não há modo de ensinar mais completo e verdadeiro do que o próprio exemplo. Deixo aqui minha grande admiração, eterna gratidão e respeito..

(7) 6. AGRADECIMENTOS. À coordenadora do mestrado Professora Dra. Osnara Mongruel Gomes por proporcionar oportunidades e condição de trabalho. Agradeço por transmitir força e motivação.. Ao Professor Dr. Gibson Luiz Pilatti por todo conhecimento transmitido e pela paciência. Agradeço por toda atenção e colaboração nesse trabalho, na redação dos artigos e no momento da qualificação.. À Professora Dra. Denise Stadler Wambier, agradeço pelas sugestões no momento da qualificação e por toda dedicação destinada durante a elaboração dos artigos relacionados à dissertação. Agradeço pela atenção e colaboração durante o mestrado.. Ao Professor Dr. Vitoldo Koslowski Jr por aceitar o convite de participar como suplente na qualificação desse estudo. Agradeço pelas sugestões, as quais contribuíram muito para uma melhor elaboração da dissertação.. Ao Professor Dr. Paulo Vitor Farago por ter colaborado no desenvolvimento dessa dissertação, estando sempre disposto a orientar e ensinar.. A todos os professores doutores do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Odontologia – Mestrado, pelos conhecimentos transmitidos, pela amizade e pela grande disposição em colaborar.. Ao Professor Ms. Enrique Orellana Jimenèz por todo o apoio e amizade durante o mestrado.. Ao técnico Dr. Milton Domingos Michel por estar sempre disposto a colaborar no uso do microscópio eletrônico de varredura. Agradeço a atenção e compreensão durante as muitas vezes que precisei da sua ajuda..

(8) 7. Ao técnico Miguel (laboratório de citogenética) pelo auxílio durante a utilização do fotomicroscópio. Agradeço pela atenção e sua boa vontade em ajudar.. À Universidade Estadual de Ponta Grossa, na pessoa do seu reitor Professor Dr. João Carlos Gomes e vice-reitor Luciano Santana Vargas, pela oportunidade e incentivo.. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Nível Superior (CAPES) do Ministério da Educação e Cultura, pelo apoio financeiro para a realização deste Mestrado.. À bibliotecária Maria Luzia Fernandes Bertholino dos Santos pela atenção e disposição em ajudar nas correções dessa dissertação.. Aos meus amigos do mestrado Camila Maggi Maia Silveira e Sérgio Paulo Hilgenberg pela ajuda no desenvolvimento da parte experimental desse estudo.. Às minhas amigas Ana Cristina Kovalik Gonçalves e Paula Bisetto por ajudarem na finalização dos resultados da dissertação. Agradeço muito pela amizade, e com certeza ainda faremos muitas pesquisas juntas.. Aos funcionários e técnicos da UEPG pelo apoio e amizade durante os anos de graduação e pós-graduação.. A Morgana das Graças Procz dos Santos, pela disposição em ajudar sempre, pela amizade e atenção.. Aos meus amigos do mestrado Beatriz, Camila, Cristian, Christiana, Eugenio, Roberto, Rodrigo, Sérgio Paulo e Wilmer por compartilhar seus conhecimentos. Agradeço realmente por toda amizade, companheirismo e por terem sido minha família durante esses dois anos. Não teria sido fácil se não tivesse vocês ao meu lado..

(9) 8. Aos demais colegas do mestrado que contribuíram com o apoio e compreensão para a conclusão dessa dissertação.. As minhas queridas amigas Andréa Puquevicz Romanini, Anna Paula Drehmer, Bianca Calixto, Débora Roloff, Flávia Maris Muller, Fabiana Machado, Handrielly Thayná Roth Pires, Simone Schmidt Werlang pela amizade, apoio e por entenderem minha ausência.. A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização dessa dissertação de mestrado..

(10) 9. DADOS CURRICULARES Shelon Cristina Souza Pinto. NASCIMENTO 01.08.1982. Ponta Grossa - PR. FILIAÇÃO. Hialvon Souza Pinto Luci Leifeld Pinto. 2000 - 2004. Curso de Graduação Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG) – Ponta Grossa - PR. 2005 - 2005. Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia – Faculdade Herrero – Curitiba - PR. 2006/2008. Curso de Pós-graduação em Odontologia Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG, nível de Mestrado em Odontologia – Área de Concentração em Clínica Integrada.

(11) 10. RESUMO Pinto SCS. Avaliação da obliteração de túbulos dentinários pelo uso de dentifrícios com agentes dessensibilizantes. Estudo em ratos. [Dissertação Mestrado em Clínica Integrada – Faculdade de Odontologia] – Ponta Grossa: Universidade Estadual de Ponta Grossa; 2008.. O objetivo deste estudo foi avaliar as características físico-químicas e a obliteração de túbulos dentinários por dentifrícios incorporados com agentes dessensibilizantes. Estudo in vitro: Para a caracterização físico-química foram realizados os testes de perda por dessecação, análise de pH, avaliação microbiológica e análise por microscopia eletrônica de varredura (MEV) e energia dispersiva de raio x (EDX). Os dentifrícios testados foram: Sensodyne original® (GSO); Colgate sensitive branqueador® (GCS) e Sensodyne Proteção Total® (GSPT). Estudo in vivo: 40 ratos com 90 dias e peso entre 200-270 gramas, divididos em 4 grupos: GSO- (n=10) cloreto de estrôncio; GCS- (n=10) citrato de potássio, GSPT- (n=10) nitrato de potássio e GAD- (n=10) água destilada (Controle). Para exposição dos túbulos dentinários, em dentina superficial (0,2mm) e profunda (0,4mm), foram realizados desgastes no esmalte da face vestibular dos incisivos superiores e inferiores ao nível da margem gengival. Smear layer foi removida através do condicionamento ativo com gel de EDTA por 3 minutos, e posteriormente, escovadas (15 movimentos) diariamente, durante 4 dias. Após cada tratamento 5µl de solução de Azul de Evans foi aplicado sobre os dentes. As amostras foram preparadas para análise da permeabilidade dentinária, MEV e EDX. Os resultados da caracterização físicoquímica dos dentifrícios mostraram com o teste de perda por dessecação, maior quantidade de resíduo sólido no GSO (64,34±0,85) e a menor no GCS (40,08±1,71). O pH dos dentifrícios se apresentou básico (GSO- 7,81±0,011, GCS- 8,00±0,043, GSPT- 8,36±0,055). Nenhum dentifrício apresentou crescimento bacteriano ou fúngico. A análise em MEV apresentou partículas inorgânicas homogêneas e o EDX identificou os elementos químicos presentes nas formulações, com exceção do flúor. Estudo in vivo: a avaliação da permeabilidade dentinária mostrou diferenças estatísticas entre os grupos teste e o controle (p<0,001). O número de túbulos dentinários por mm2 foi similar para dentina superficial e profunda, existindo diferenças significativas apenas entre GSO e GAD em dentina profunda (p>0,05). A área e o diâmetro dos túbulos dentinários foram semelhantes entre os grupos testes, com diferenças significativas (p<0,001) em relação ao grupo controle, que se apresentou com maior área e maior diâmetro. GSO, GCS e GSPT (dentina superficial e profunda) mostraram túbulos abertos e parcialmente obliterados. GAD apresentou a maioria dos túbulos abertos. EDX mostrou pequena quantidade dos elementos presentes nos agentes dessensibilizantes. De acordo com a metodologia utilizada foi possível concluir que os dentifrícios apresentaram diferentes características físico-químicas, sugerindo diferentes padrões de abrasividade. Todas as substâncias testadas foram capazes de reduzir a permeabilidade dentinária com obliteração parcial dos túbulos dentinários. Palavras-chave: Hipersensibilidade da dentina. Dentifrícios. Escovação dentária.

(12) 11. ABSTRACT. Pinto SCS. Evaluation of the occlusion dentinal tubules for desensitizing agents dentifrices. Study in rats. [Dissertação Mestrado em Clínica Integrada – Faculdade de Odontologia] - Ponta Grossa: Universidade Estadual de Ponta Grossa; 2008.. The aim of this study was to evaluate the physico-chemical characteristics of dentifrices with desensitizing agents as well as their capability for obliterate dentinal tubules. In vitro study: Physical and chemical properties were analyzed using the loss desiccation test, pH analysis, microbiologic test, scanning electronic microscopy (SEM) and energy dispersive x ray (EDX). The dentifrices were: Sensodyne original® (GSO); Colgate sensitive branqueador® (GCS) and Sensodyne Proteção Total® (GSPT). In vivo study: Forty rats with 90 days and weighing 200-270 grams were divided into the following groups: GSO: (n=10) strontium chloride (Sensodyne original®); GCS- (n=10) potassium citrate (Colgate sensitive whitening®), GSPT(n=10) potassium nitrate (Sensodyne Protector Total®) and GAD- (n=10) distilled water (Control). Upper and lower incisors had dentinal tubules exposed with cervical abrasion in superficial (0.2 mm) and deep dentin (0.4mm). Smear layer was removed by actively etched with a 24% EDTA gel per 3 minutes, after samples were toothbrushed (15 movements) daily, for 4 days. After each treatment, 5 µl of Evans blue dye solution was applied to the teeth. The samples were prepared to dentin permeability, scanning electron microscopy (SEM) and energy-dispersive X-ray (EDX) analysis. Physico-chemical dentifrices characterization results: GSO (64.34±0.85) showing a higher solid residue and GCS (40.08±1.71) the lower. Basic pH were observed (GSO- 7.81±0.011, GCS- 8.00±0.043, GSPT- 8.36±0.055). Dentifrices not showed bacterial growth or fungal. SEM analysis showed inorganic particles. Exception fluoride, desensitizing agents’ chemicals elements were detected by EDX analysis. In vivo study: There was significant difference among test groups and control for dentin permeability (p<0.001). Superficial and deep dentin had similar dentinal tubules number per mm2, statistical difference was observed in deep dentin between GSO and GAD (p>0.05). The dentinal tubules area and diameter were similar in test groups, but these had a significant difference (p<0.001) with control group (higher area and diameter). GSO, GCS e GSPT (superficial and deep dentin) showed open and partial obliterated tubules. Most opened tubules were observed on GAD. EDX showed a low quantity of desensitizing agents’ elements. According to the methodology used was possible to conclude that the dentifrices had different physico-chemical characteristics, suggesting different abrasive pattern. All agents tested were able to decrease dentine permeability and partial obliteration of dentinal tubules. Keywords: Dentin hypersensitivity. Dentifrices. Toothbrushing..

(13) 12. LISTA DE ILUSTRAÇÕES. Quadro 1. - Composição dos dentifrícios estudados – agentes dessensibilizantes e agentes abrasivos............................................................................... 39. Figura 1. - Fotomicrografia da superfície dentinária................................................ 19. Figura 2. - Pesagem do dentifrício – 5g (a);Amostras mantidas em estufa (105ºC) – teste de perda por dessecação (b)........................................ 42. Figura 3. - Dentifrício sendo agitado em caldo Letheen para análise microbiológica (A); Forno mantido a 600ºC para obtenção das cinzas dos dentifrícios para a análise de componentes inorgânicos (B).......... 42. Figura 4. - Exposição dos túbulos dentinários em incisivos inferiores de rato (a), Aplicação do gel de EDTA trissódico a 24% para remoção de smear layer e abertura dos túbulos dentinários (b).............................. 47. - Escovação (escova infantil macia) da área cervical com túbulos dentinários expostos nos incisivos superiores de rato (a). Aplicação do corante Azul de Evans a 5% (b)....................................................... 47. - Esquema ilustrando a forma de obtenção das medidas de microinfiltração....................................................................................... 48. Figura 5. Figura 6. Figura 7. - Esquema ilustrando a forma de análise do número e área dos túbulos dentinários após os diferentes tratamentos........................................... 49. Figura 8. - Fotomicrografias das partículas inorgânicas dos dentifrícios testes..................................................................................................... 52. - Fotomicrografias de dentina superficial após os diferentes tratamentos............................................................................................ 62. - Fotomicrografias de dentina profunda após os diferentes tratamentos............................................................................................ 63. - Média e desvio padrão do pH encontrado nos diferentes dentifrícios analisados.............................................................................................. 50. - Média e desvio padrão da perda por dessecação nos diferentes dentifrícios analisados............................................................................ 50. - Média e desvio padrão – Teor de cinzas – dos dentifrícios testes..................................................................................................... 51. Figura 9. Figura 10. Tabela 1. Tabela 2. Tabela 3.

(14) 13. LISTA DE GRÁFICOS. Gráfico 1. - Microanálise dos elementos químicos presentes nas partículas inorgânicas dos dentifrícios utilizados no tratamento............................ 53. - Reprodutibilidade intra-examinador das avaliações de microinfiltração (µm).............................................................................. 54. - Média e erro padrão da permeabilidade dentinária após tratamentos (corante Azul de Evans 5%).................................................................. 55. - Reprodutibilidade intra-examinador das avaliações de número de túbulos dentinários (1000/mm2)............................................................. 56. - Reprodutibilidade intra-examinador das avaliações de área de túbulos dentinários (µm2)....................................................................... 56. - Reprodutibilidade intra-examinador das avaliações dos diâmetros dos túbulos dentinários (µm).................................................................. 57. - Média e erro padrão do número de túbulos dentinários (1000/mm2)............................................................................................ 58. Gráfico 8. - Média e erro padrão da área de túbulos dentinários (µm2)................... 59. Gráfico 9. - Média e erro padrão do diâmetro dos túbulos dentinários (µm)........................................................................................................ 59. - Microanálise dos elementos químicos presentes nas amostras após escovação com os dentifrícios utilizados no tratamento.............................................................................................. 65. Gráfico 2. Gráfico 3. Gráfico 4. Gráfico 5. Gráfico 6. Gráfico 7. Gráfico 10.

(15) 14. SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 16. 2. REVISÃO DE LITERATURA........................................................................ 18. 2.1. MORFOLOGIA DA DENTINA....................................................................... 18. 2.2. MECANISMO DE AÇÃO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA (HD)............................................................................................................... 21. 2.3. ESTÍMULOS RELACIONADOS À HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA (HD)............................................................................................................... 23. 2.4. PREVALÊNCIA............................................................................................. 25. 2.5. ETIOLOGIA DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA (HD)....................... 27. 2.5.1. Fatores Etiológicos – Dieta Ácida.................................................................. 28. 2.5.2. Fatores Etiológicos – Tratamento Periodontal.............................................. 29. 2.5.3. Fatores Etiológicos – Lesões Cervicais Não Cariosas.................................. 30. 2.5.4. Fatores Etiológicos – Escovação.................................................................. 32. 2.6. TRATAMENTO.............................................................................................. 33. 2.6.1. Tratamento – Escovação e Dentifrícios......................................................... 34. 3. PROPOSIÇÃO.............................................................................................. 38. 4. MATERIAL E MÉTODOS............................................................................. 39. 4.1. ESTUDO IN VITRO. 4.1.1. Caracterização Físico-química dos Dentifrícios............................................ 39. 4.1.1.1. Teste de Perda por Dessecação e Análise de Resíduo................................ 39. 4.1.1.2. Análise de pH................................................................................................ 40. 4.1.1.3. Avaliação Microbiológica dos Dentifrícios..................................................... 40. 4.1.1.4. Análise em MEV e EDX ................................................................................ 41. 4.2. ESTUDO IN VIVO......................................................................................... 43. 4.2.1. Análise da Permeabilidade Dentinária.......................................................... 44. 39.

(16) 15. 4.2.2. Análise por Microscopia Eletrônica de Varredura(MEV)............................... 45. 4.2.3. Análise por Energia Dispersiva de Raios X (EDX)........................................ 45. 4.2.4. Reprodutibilidade dos Dados........................................................................ 46. 4.2.5. Análise Estatística. 5. RESULTADOS.............................................................................................. 50. 5.1. ESTUDO IN VITRO. 5.1.1. Caracterização Físico-química dos Dentifrícios............................................ 50. 5.1.1.2. Perda por Dessecação e Resíduo................................................................. 50. 5.1.1.2. Resultados pH............................................................................................... 50. 5.1.1.3. Análise Microbiológica................................................................................... 51. 5.1.1.4. Teor de Cinzas.............................................................................................. 51. 5.2. ESTUDO IN VIVO......................................................................................... 54. 5.2.1. Análise da Permeabilidade Dentinária.......................................................... 54. 5.2.2. Análise por Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV).............................. 55. 5.2.2.1. Dentina superficial........................................................................................ 60. 5.2.2.2. Dentina profunda........................................................................................... 61. 5.2.3. Análise por Energia Dispersiva de Raio X (EDX).......................................... 64. 6. DISCUSSÃO................................................................................................. 66. 7. CONCLUSÒES............................................................................................. 76. 46. 50. REFERÊNCIAS............................................................................................................ 77. APÊNDICE A Tabelas com os dados descritivos da análise estatística...................... 87.

(17) 16. 1 INTRODUÇÃO A melhora na saúde bucal da população tem trazido benefícios, fazendo com que os dentes sejam mantidos por mais tempo na cavidade bucal. Porém, ao mesmo tempo, tem aumentado a incidência de outros problemas como a hipersensibilidade dentinária (Bánóczy1 2002). Com o declínio da doença cárie e da doença periodontal, o tratamento da hipersensibilidade dentinária vem ganhando prioridade (Rees e Addy2 2002; Ritter et al.3 2006). A hipersensibilidade dentinária (HD) é definida como uma resposta dolorosa exagerada a um estímulo que normalmente não causaria dor em um dente sadio. Sendo descrita clinicamente como uma resposta dolorosa a estímulos térmicos (quente ou frio), químicos (frutas ácidas, alimentos condimentados, açúcar e sal), mecânicos (escovação) e evaporativos (jatos de ar) sobre os túbulos dentinários abertos, devido à exposição da dentina ao meio bucal. Isso pode ocorrer em decorrência de recessões gengivais, erosões, atrições ou abrasões radiculares, bem como de tratamentos periodontais não cirúrgicos e cirúrgicos (Brännström et al.4 1967; Pashley et al.. 5. 1984; Arrais et al.. 6. 2003; Leme et al.. 7. 2004; Wara-. aswapati et al.82005; Ahmed et al.9 2005). A prevalência da HD é muito variável, podendo ser 8% a 57%, dependendo da população estudada, metodologia empregada e recursos de diagnóstico utilizados para a avaliação (Ritter et al.3 2006; Wara-aswapati et al.8 2005; Ahmed et al.9 2005). A teoria mais aceita para explicar a percepção da dor é a “Teoria Hidrodinâmica” proposta por Brannström em 1964. Seguindo esta, o mecanismo de transmissão da dor, causando a hipersensibilidade dentinária ocorreria por meio do rápido movimento do fluido dentinário dentro dos túbulos, sensibilizando as fibras nervosas (Brännström e Aström101972; Brännström11 1986). A Teoria Hidrodinâmica está baseada na premissa de que a dentina sensível é permeável (Brännström12 1992). Tem sido demonstrado que a dentina hipersensível apresenta numerosos túbulos dentinários abertos e amplos na superfície comparada com a dentina não-sensível, a qual apresenta poucos túbulos abertos e com menor área e diâmetro (Absi et al.13 1987). A hipersensibilidade da dentina ocorre devido a uma comunicação entre a superfície dentinária e a polpa subjacente, via túbulos dentinários (Brännström e Aström10 1972). Baseado nesse.

(18) 17. fato, para o controle da dor que está presente devido à dentina exposta, seria racional promover a obliteração ou redução do diâmetro dos túbulos abertos. Existem diferentes formas de tratamento para a HD, como o uso de agentes antiinflamatórios, oclusão dos túbulos dentinários, agentes que bloqueiam a resposta neuronal e recobrimento radicular (Kerns et al.14 1991; Oda et al.15 1999; West et al.16 2001; Frechoso et al.17 2003; Arrais et al.18 2004; Oberg et al.19 2006). Os agentes dessensibilizantes que obliteram os túbulos dentinários podem alterar o conteúdo tubular, por meio da precipitação de proteínas e cristais de cálcio na entrada ou no interior dos. túbulos, ou simplesmente podem atuar por. preenchimento. Entretanto, o exato mecanismo destes agentes dessensibilizantes ainda não é bem compreendido (Ritter et al.3 2006; Frechoso et al.17 2003; Arrais et al.18 2004; Pereira et al.20 2005). Um grande número de casos de HD pode ser tratado simplesmente com o uso de dentifrícios dessensibilizantes (Moretzsohn e Campos21 2001), os quais contêm alguns agentes ativos, como flúor, sais de cloreto de estrôncio e nitrato de potássio (Arrais et al.6 2003). A incorporação de agentes dessensibilizantes nos dentifrícios tem como principal objetivo facilitar o tratamento da HD, já que estes são utilizados diariamente pela população (Wara-aswapati et al.8 2005). Procedimentos tais como escovação, uso de dentifrícios, e ingredientes abrasivos podem modificar a morfologia de superfícies dentinárias expostas, em especial a dentina cérvico radicular (Pashley et al.5 1984). Alguns estudos ao avaliarem a oclusão tubular por dentifrícios, observaram que o bloqueio e a redução do lúmen dos túbulos podem ocorrer tanto como um resultado da deposição de flúor, quanto de sais insolúveis ou ação abrasiva dos dentifrícios (Leme et al.7 2004; West et al.22 2002; Bhaskar23 1989). Poucos estudos têm avaliado os efeitos ocasionados pelos dentifrícios contendo agentes dessensibilizantes na oclusão tubular, in vivo (Bánóczy1 2002). Desta forma torna-se importante avaliar o real efeito dos dentifrícios na obliteração dos túbulos dentinários e conseqüente redução da permeabilidade da dentina..

(19) 18. 2 REVISÃO DE LITERATURA. Com o objetivo de facilitar a leitura e entendimento, a revisão de literatura foi dividida considerando inicialmente os aspectos relacionados à morfologia da dentina, mecanismos da hipersensibilidade dentinária, estímulos que desencadeiam a sensação de dor, prevalência, fatores etiológicos e tratamento.. 2.1 MORFOLOGIA DA DENTINA. A dentina apresenta túbulos em toda sua espessura, os quais são preenchidos pelos prolongamentos de células especializadas, os odontoblastos (Bhaskar231989). Existe controvérsia sobre a extensão dos prolongamentos dos odontoblastos, contudo o estudo de Marshall et al.24 (1997) verificou que eles chegavam a alcançar a junção esmalte-dentina. O. número. de. túbulos. dentinários. em. humanos. aumenta. consideravelmente da parte média até próximo à polpa, o que pode ser explicado pela convergência dos mesmos à medida que se aproximam da cavidade pulpar (Marshall et al.24 1997, Schilke et al.25 2000). Existem variações no número de túbulos entre diferentes dentes e sítios. A densidade e orientação dos túbulos variam dependendo da região em que estão localizados. Menor densidade dos túbulos é encontrada na porção radicular quando comparada a porção coronária (Marshall et al.24 1997; Dourda et al. 26 1994; Mjör e Nordahl27 1996). Estudos têm abordado questões relativas ao tamanho dos túbulos, espessura da dentina peritubular e quantidade de dentina intertubular (Figura1). Na maior parte do seu curso, o lúmen dos túbulos dentinários é delineado por uma dentina peritubular altamente mineralizada denominada de dentina intratubular (Figura 1)(Ten Cate28 1972), contendo em sua maior parte cristais de apatita com pouca matriz orgânica. Os túbulos são separados por dentina intertubular composta por matriz de colágeno tipo I e hidroxiapatita, a qual varia com a localização (Marshall et al.24 1997). Dados mostram que a porcentagem de área e diâmetro tubular em humanos variam de aproximadamente 22% e 2,5µm próximo à polpa e 1% e 0,8 µm na junção esmalte-dentina respectivamente. A área de dentina.

(20) 19. intertubular pode variar de 12% na pré-dentina a 96% próximo a junção esmaltedentina, e a dentina peritubular se apresenta de 60% a 3% na junção esmaltedentina (Pashley29 1989). Devido ao desenvolvimento de dentina peritubular, o túbulo reduz seu diâmetro drasticamente a aproximadamente 0,5mm de distância da polpa humana (Garberoglio, Brännström30 1976).. A. B. C. Figura 1. Fotomicrografia da superfície dentinária. A. Dentina Intertubular; B. Túbulos dentinários; C. Dentina Peritubular.. Schilke et al.25 (2000) estudaram o número e o diâmetro dos túbulos dentinários em humanos, na camada de dentina profunda e encontraram 21.343±7.290 túbulos/mm2 com um diâmetro médio de 2,90±0,22µm e na dentina na porção média cerca de 18.781±5.855 tubúlos/mm2 com diâmetro médio de 2,65±0,19µm. Conforme estudos anteriores (Dourda et al.. 26. 1994; Mjör, Nordahl27. 1996, Koutsi et al.31 1994), o número de túbulos dentinários na região de dentina coronária aumentou significantemente da região média para a região profunda, próximo à polpa. Garberoglio e Brännström30 (1976) analisaram o número e o diâmetro de túbulos dentinários em dentes de indivíduos entre 8-25 e 40-60 anos. Não encontraram diferença significante no número e diâmetro dos túbulos entre os dois grupos. O diâmetro médio variou de 2,0 a 3,2µm. O valor médio do volume tubular total em dentina coronária foi calculado como 10% em relação ao volume de dentina.

(21) 20. total. Este valor próximo à polpa foi de 28% e próximo ao esmalte de 4%. O valor médio do diâmetro pulpar a um milímetro da polpa foi de 1,6µm em dentina não desmineralizada e 2,4µm em dentina desmineralizada. Os valores correspondentes em dentina periférica foram de 1,1µm e 2,6µm. É evidente que a descalcificação aumenta o diâmetro dos túbulos por remoção de dentina peritubular. A permeabilidade dentinária pode estar relacionada ao número, diâmetro e área dos túbulos dentinários além de possíveis ramificações destes. Os túbulos dentinários são importantes na transmissão de estímulos para a polpa (Arrais et al.18 2004, Forssell-Ahlberg et al.32 1975). Vongsavan et al.33 (2000), realizaram um estudo comparando o grau de difusão do corante azul de Evans na dentina humana in vitro e in vivo (humanos). O desgaste foi realizado na cúspide vestibular ou em ambas as cúspides vestibular e palatina de primeiros ou segundos pré-molares com indicação para a extração por motivo ortodôntico. O dente correspondente do lado oposto foi extraído e utilizado no estudo in vitro. O corante azul de Evans (52mmol/l) foi diluído em solução salina e mantido na região de desgaste durante 15 minutos. Os resultados mostraram maior penetração do corante no estudo in vitro em relação ao in vivo. Porém, não houve diferença significativa entre a média de penetração do corante in vitro e in vivo em dentes humanos. Existem diferenças na permeabilidade de dentina de acordo com a metodologia empregada tanto in vitro como in vivo. A difusão interna ocorre livremente através de dentina fraturada, mas não na dentina cortada com broca carbide ou disco de carborundum. Em túbulos dentinários expostos por fratura (in vitro) foi possível observar a presença de corante em toda a extensão do túbulo. Dentes extraídos podem não ser um modelo ideal para investigar a difusão de substâncias químicas na dentina. Modelos animais podem ser mais adequados, reproduzindo o fluxo da difusão de corantes in vivo de forma similar aquela que ocorreria na dentina em humanos (Anderson et al.34 1962). Vongsavan et al.35 (2000) investigaram a permeabilidade dentinária em incisivos superiores e inferiores de ratos na borda incisal. A permeabilidade foi testada tanto in vitro quanto in vivo. A penetração do corante azul de Evans (52mmol/l) dissolvido em solução salina durante 30 minutos, somente foi observada nos dentes em que o tecido pulpar tinha sido exposto. Indicando que a dentina acima do corno pulpar, na região incisal dos incisivos de ratos é muito menos.

(22) 21. permeável que em dentina de humanos. O tecido calcificado na área central da superfície incisal é relativamente impermeável ao Azul de Evans. A menor permeabilidade pode ter ocorrido devido à ausência de túbulos na área analisada. Os resultados obtidos mostraram que a área incisal de incisivos de ratos não seria um modelo adequado para a difusão de químicos através da dentina. Forssell-Ahlberg et al.32 (1975) realizaram um estudo comparando o número e o diâmetro dos túbulos dentinários em ratos, cães, gatos e macacos. Maiores diâmetros foram encontrados próximo à polpa, sendo que o diâmetro médio esteve entre 1,7 e 2,8µm. Na porção média entre a polpa e o esmalte o diâmetro médio variou de 1,0 a 1,3µm e próximo ao esmalte variou de 0,7 a 0,9µm. Próximo à polpa o diâmetro dos túbulos foi mais uniforme, exceto para a dentina de incisivos de ratos que apresentavam ramificações na dentina intertubular. O maior número de túbulos por unidade de área foi encontrado na parte incisal da coroa na região próxima a parede pulpar e menor número de túbulos estava presente na região cervical próximo ao esmalte. Na parte média da dentina entre a polpa e o esmalte o número médio de túbulos variou entre 37.000 a 50.000 túbulos/mm2 e próximo ao esmalte variou de 10.000 a 25.000 túbulos/mm2. A permeabilidade dentinária foi similar nos dentes de todos os animais avaliados. Os autores concluíram que os resultados de experimentos fisiológicos e histológicos relacionados à permeabilidade dentinária realizados em modelos experimentais animais são válidos para humanos.. 2.2 MECANISMO DE AÇÃO DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA. Os. mecanismos. que. conduzem. ao. aparecimento. da. hipersensibilidade dentinária ainda não estão completamente esclarecidos (Oberg et al.19 2006). Existem várias teorias acerca dos mecanismos da hipersensibilidade dentinária e dentre elas temos: inervação dentinária, injúria aos odontoblastos e a teoria hidrodinâmica. A teoria da inervação dentinária explica a existência de terminações nervosas dentro dos túbulos dentinários, estendendo-se até à união esmalte-dentina, no entanto, os ramos dos nervos pulpares, quando penetravam nos túbulos, não percorriam mais que 100 µm (Pashley36 1992)..

(23) 22. Na teoria da injúria aos odontoblastos, os prolongamentos dessas células seriam como receptores para os estímulos, enviando-os através de modificações no potencial de membrana até à junção sináptica com o nervo pulpar, causando a dor. Entretanto, a análise com microscópio eletrônico não evidenciou complexos sinápticos entre os odontoblastos e os nervos pulpares. A maior revelação foi que o processo odontoblástico não se estendia além de um terço a metade do comprimento do túbulo dentinário (Pashley36 1992, Collaert, Fischer37 1991). Atualmente o mais aceito mecanismo de sensibilização associado com a hipersensibilidade dentinária parece ser a teoria hidrodinâmica (Brännström12 1992, Pashley36 1992). Brannström reintroduziu o conceito de Gysi de 1900 de que a sensibilidade dentinária ocorria devido ao deslocamento do fluido tubular. Embora a metade do túbulo fosse destituída de nervos ou processos odontoblásticos, o movimento do fluido dentro da dentina traduzia o estímulo superficial pela deformação dos mecanorreceptores pulpares, causando dor (Brännström12 1992) Com o movimento do fluido (2 a 4 mm/s), as fibras nervosas próximas à polpa deformam-se, alargando os canais iônicos da membrana nervosa permitindo a entrada de íons sódio na célula, despolarizando a fibra. Os estímulos ativam mecanorreceptores vinculados às fibras mielínicas do tipo A-δ, com limiar de excitabilidade mais baixo provocando dor aguda, rápida e localizada, característica da estimulação dentária (Nähri38 1982). O complexo dentino-pulpar tem um abundante suprimento vásculo-nervoso. Os nervos penetram principalmente pelo forame apical e dirigem-se da polpa radicular para a polpa coronária. À medida que vão para a periferia, ou seja, em direção à camada odontoblástica, vão sofrendo ramificações, onde o número de fibras aumenta de 150 para 1200 (Bramante, Vale39 1996). Uma premissa importante sobre a teoria hidrodinâmica é que uma dentina sensível é também permeável. Existindo túbulos dentinários abertos, há uma maior permeabilidade da dentina e conseqüentemente uma maior sensibilidade devido a um maior movimento de fluidos (Brännström121992). Evidências mostram que. existe. outro. mecanismo. relacionado. à. hipersensibilidade. dentinária. provavelmente relacionado à alterações na atividade nervosa sensorial. Alterações no meio extracelular podem tornar os nervos mais ou menos excitáveis, o que pode.

(24) 23. ocorrer por substâncias difundindo-se pelos túbulos abertos. Pode ocorrer estimulação das fibras nervosas devido a uma resposta inflamatória, levando a liberação de substâncias endógenas, que reduzem o limiar de excitabilidade das fibras (Pashley40 1990). Embora muitos indivíduos apresentem dentina exposta, somente um baixo percentual exibe sintomas de hipersensibilidade dentinária. Isso pode ser explicado pela presença de túbulos abertos ou fechados, por exemplo, pela mudança na smear layer ou oclusão tubular (West et al.22 2002). A oclusão tubular natural pode ocorrer por meio da formação de cálculo, precipitação de cristais intratubular de minerais oriundos da saliva e do fluido dentinário, proteínas plasmáticas de alto peso molecular, ou produção de dentina terciária (Cuenin et al.41 1991).. 2.3 ESTÍMULOS RELACIONADOS À HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA (HD). A HD surge quando se aplica um estímulo que normalmente não provocaria dor. Esta pode ser causada por estímulos térmicos (quente ou frio), evaporativos (jato de ar), táteis (com sonda exploradora na superfície dentária ou escovação), osmóticos (sal, açúcar), químicos (biofilme dental, frutas ácidas e alimentos condimentados) e elétricos (Pashely36 1992; Bramante, Vale39 1996, Kleinberg et al.42 1990, Camps, Pashley43 2003). Todos esses estímulos envolvem o movimento de fluido dentinário com exceção do estímulo elétrico (Kleinberg et al.41 1990). Algumas vezes os dentes são tão sensíveis, que o paciente acaba negligenciando os cuidados de higiene bucal caseiros para evitar a dor provocada durante a escovação, facilitando assim o acúmulo de biofilme dental, o que poderia aumentar ainda mais a HD (Camps, Pashley43 2003). O uso do estímulo tátil, ou seja, quando o clínico faz uso de uma sonda exploradora, para avaliar a sensibilidade apresenta uma limitação relacionada com a variabilidade na pressão exercida. Assim sendo, o diagnóstico realizado com esse método pode apresentar resultados falso negativos. Considerando estudos clínicos, é necessário aplicar a mesma pressão em todos os dentes testes e em todos os intervalos de tempo durante a pesquisa (Gillam, Newman44 1993). A pressão exercida sobre a superfície dentinária causa deslocamento interno do fluido.

(25) 24. dentinário, ativando os mecanorreceptores pulpares. Ao se retirar a pressão, ocorre um recuo e conseqüentemente o movimento do fluído, gerando a hipersensibilidade (Bramante, Vale39 1996). O estímulo osmótico ocorre quando uma solução de concentração diferente a do fluido dentinários é colocada sobre a superfície dentinária (Pashely36 1992, Kleinberg et al.42 1990, Gillam, Newman44 1993). As soluções hipertônicas tais como cloreto de sódio, glicose, sacarose e cloreto de cálcio geram este tipo de estímulo (Pashely36 1992; Gillam, Newman44 1993). Nesta situaçao,o soluto transita para a solução menos concentrada, movimentando o fluido dentinário, o qual ativa os receptores pulpares induzindo à dor (Pashely36 1992). O estímulo térmico pode ser pelo calor ou frio. O calor aplicado ao dente causa dilatação do fluido dentinário, ativando os receptores pulpares. O frio levaria a uma contração do fluido, promovendo assim a sensibilização nervosa (Pashely36 1992, Pashley40 1990, Kleinberg et al.42 1990). O estímulo evaporativo, clinicamente aplicado pelo jato de ar, causaria movimentação e, conseqüentemente, evaporação do fluido e sua reposição ficaria por conta do tecido pulpar, levando à sensibilização (Matthews et al.451993). O jato de ar aplicado na dentina durante 2 minutos provoca a aspiração de odontoblastos no interior dos túbulos dentinários. Esse procedimento está associado a uma marcante redução dessas células, o que pode também causar uma injúria à polpa. Núcleos celulares podem ser observados no interior dos túbulos dentinários, poucos minutos após a exposição dos dentes ao jato de ar. Porém, 6 e 24 horas após a exposição ao jato de ar, poucos ou nenhum núcleo de célula foi observado no interior dos túbulos. A aspiração de odontoblastos para o interior dos túbulos pelo jato de ar, induz a formação de dentina reparadora que pode proporcionar proteção a polpa frente as injúrias externas (Brännström461967). É comum encontrarmos pacientes que não apresentam sensibilidade a estímulos térmicos ou táteis, mas esta ocorre com a aplicação do jato de ar após raspagem e alisamento radicular (Camps, Pashley44 2003, Rech et al.47 2000). A maioria dos dentes é mais sensível ao estímulo evaporativo que ao estimulo tátil, sendo que este último é menos preciso que o estímulo térmico e evaporativo na avaliação da hipersensibilidade dentinária (Gillam et al.482002). Camps e Pashley43 (2003) avaliaram in vivo o estímulo através de sonda exploradora e jato de ar, antes e após o tratamento placebo e com um agente.

(26) 25. dessensibilizante (oxalato de potássio). A força sobre a sonda exploradora necessária para produzir dor antes da realização do tratamento foi de 44±17N, 85±24N após o tratamento com a solução de oxalato de potássio,no grupo placebo a força utilizada na sonda exploradora foi de 53±17N após o uso de solução placebo. Os resultados mostraram que a solução placebo teve um efeito significante na dor inicial, esse efeito pode ser relatado por fatores psicológicos. Após o tratamento com oxalato de potássio, 38% dos dentes se apresentaram sensíveis ao jato de ar, enquanto apenas 8% apresentaram dor ao estímulo com sonda exploradora. A sonda exploradora apresenta um pequeno diâmetro em sua extremidade (100µm), conseqüentemente área de dentina exposta que recebe a pressão é pequena, quando comparada à dentina submetida ao jato de ar. A evaporação do fluido pelo jato de ar atinge uma área 10 a 20mm2 da dentina cervical, enquanto a sonda exploradora, somente realiza um estímulo em uma área de aproximadamente 1 a 2mm2 de dentina. Os testes elétricos utilizados para avaliar o grau de sensibilidade não são bem aceitos, podendo afetar diretamente os nervos pulpares (Kleinberg et al.42 1990, Gillam, Newman44 1993). As fibras A (alta velocidade de condução) são ativadas com baixos níveis de corrente, enquanto que as fibras C (baixa velocidade de condução) são excitadas com altos níveis de corrente (Bramante, Vale39 1996). Portanto, algumas fibras nervosas são facilmente ativadas pelos testes elétricos, nem sempre demonstrando a real presença e intensidade da sensação dolorosa da hipersensibilidade dentinária.. 2.4 PREVALÊNCIA. Estudos apresentam uma grande variação na prevalência da hipersensibilidade dentinária, provavelmente devido a diferentes metodologias empregadas e por se tratar de algo subjetivo, a dor (Bánóczy1 2002). As faces dentais de maior prevalência parecem ser as regiões vestibulares, mais freqüentemente, os caninos, e pré-molares seguidos por incisivos e molares (Bánóczy1 2002, Camps, Pashley43 2003, Gillam et al. 48 2002, Coleman et al.49 2000, Drisko50 2002). Camps e Pashley43 (2003) realizaram um estudo in vivo avaliando a sensibilidade dentinária ao jato de ar e ao estímulo com sonda exploradora..

(27) 26. Observaram que cerca de 17% dos dentes hipersensíveis foram caninos, 49% foram pré-molares e 34% foram molares. Coleman et al. 48 (2000) mostraram que 23% dos casos de áreas hipersensíveis se apresentaram na junção cemento-esmalte e 77% dos casos nas lesões cervicais não cariosas. Lesões de abfração estavam presentes principalmente em molares (65%) e pré-molares (34%). As mulheres tendem a apresentar maior prevalência de HD que os homens. Cerca de 72% dos pacientes que relataram hipersensibilidade eram mulheres (Bánóczy1 2002, Camps, Pashley43 2003, Coleman et al.49 2000). Indivíduos com 20-30 anos e 30-40 anos apresentam a maior prevalência de HD (34% e 33% respectivamente) (Gillam et al.48 2002). Dificilmente encontramos superfícies radiculares expostas em indivíduos mais jovens, devido ao tempo que eles possam estar expostos a hábitos deletérios responsáveis pela exposição radicular, por isso podem não apresentar HD. Enquanto superfícies radiculares expostas de pacientes idosos podem ter esclerose fisiológica, o que diminui a HD pela redução da movimentação do fluido através dos túbulos dentinários (Camps, Pashley43 2003). Em. pacientes. com. doença. periodontal,. a. hipersensibilidade. dentinária tem uma prevalência entre 72,5-98,0% (Drisko50 2002). Em um estudo realizado por Rech et al.47 (2000) a dor relatada pelos pacientes após o tratamento periodontal aumentou de 0,6 de acordo com a escala VRS (escala de classificação verbal) para 1,1 no momento intermediário (7 dias após a raspagem e alisamento radicular) e 1,8 (14 dias após o tratamento). A sensação dolorosa tende a aumentar após a realização de raspagem e alisamento radicular, pois esse procedimento pode remover o cemento que protege a dentina, expondo assim os prolongamentos dos canalículos dentinários. Embora a presença de dentes sensíveis afete mais de 40% dos adultos, poucos deles procuram tratamento profissional. Pouca atenção se dá a esse problema tanto nas pesquisas científicas como nas práticas de tratamento (Bánóczy1 2002). Nos últimos 20 anos houve mudanças nas atitudes dos profissionais com relação à HD. Por se tornar cada vez mais prevalente, os profissionais da área odontológica não devem pensar apenas no tratamento da HD, mas também no controle dos fatores etiológicos..

(28) 27. 2.5 ETIOLOGIA DA HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA. Sabe-se que a HD está relacionada com o movimento do fluido presente dentro dos túbulos dentinários, que é diretamente dependente do número e do diâmetro de túbulos expostos ao ambiente bucal (Addy, Mostafa51 1989, Yoshiama et al.52 1990). A HD é uma condição multifatorial, em que a dentina encontra-se exposta e permeável, porém a resposta do hospedeiro também deve ser considerada. No entanto, nem toda dentina exposta é sensível, pois é necessário que esta seja permeável, permitindo que o estímulo hidrodinâmico induza a um suficiente movimento do fluido para ativar receptores pulpares (Camps, Pashley43 2003). Dois processos precisam ocorrer para que a HD se estabeleça. A dentina tem que estar exposta (localização da lesão), e o sistema de túbulos dentinários precisam estar abertos (início da lesão). Esses dois fatores associados à presença dos fatores etiológicos são determinantes para o surgimento da HD (Bánóczy1 2002; Bramante, Vale39 1996). A exposição dentinária ocorre com o desgaste de esmalte e/ou cemento e dentre os fatores que levam à exposição, temos: cáries, erosão, abrasão, hipoplasias, trauma oclusal, dietas, regurgitação gástrica e fatores hereditários (Bramante, Vale39 1996). A maioria dos dentes hipersensíveis apresenta recessão gengival resultante de doença periodontal, tratamento periodontal, ou hábitos de escovação inadequados (Wara-aswapati et al.8 2005). A junção cemento-esmalte pode ocorrer de três formas distintas, na qual, o cemento pode estar recobrindo o esmalte (60-65%), o cemento e o esmalte podem estar topo à topo (30%) ou pode haver uma falha na união desses dois tecidos (5-10%), expondo dentina.Quando a união esmalte-cemento não ocorrer, parte da dentina ficará exposta na região onde não houve fragmentação da bainha epitelial de Hertwig. Essa condição fisiológica também pode ser um fator etiológico da hipersensibilidade dentinária (Bramante e Vale39 1996). A dentina exposta pode se apresentar coberta por uma smear layer e os túbulos podem estar obliterados por depósitos de fosfato de cálcio derivados da saliva. A remoção dessa camada superficial por agentes químicos ou mecânicos,.

(29) 28. pode promover a abertura dos túbulos dentinários, predispondo à HD (Bánóczy1 2002).. 2.5.1 Fatores Etiológicos- Dieta Ácida A dieta ácida é um dos principais fatores envolvidos na etiologia da erosão dental extrínseca (West et al.16 2001, Zandim et al.53 2004). Características de acidez, como pH, capacidade tampão da saliva, temperatura, estão diretamente relacionados com a HD, pois podem provocar a erosão dental. Muitos desses fatores são dependentes uns dos outros (West et al.16 2001). Agentes erosivos, principalmente ácidos, desgastam os tecidos duros dos dentes. Vapores de ácidos tartárico, pírico, nítrico, sulfúrico e clorídrico promovem áreas de descalcificação (Bramante, Vale39 1996). Diferentes tipos de vinagres (álcool, maçã, arroz, vinho branco e balsâmico) também são capazes de remover smear layer, abrir túbulos dentinários, e conseqüentemente, aumentar a permeabilidade dentinária (Zandim et al.53 2004). Sorvari e Kiviranta54 (1988) e Sorvari et al.55 (1996) observaram o desgaste em molares de ratos alimentados com diferentes dietas. O grupo alimentado com dieta macia triturada (pH 6.6), contendo farinha de trigo, leite desnatado, pó de fígado e oléo de aveia, e como bebida a água destilada apresentou menor desgaste que os demais grupos, não apresentando erosão na superfície dos dentes. Áreas menores foram encontradas em todos os outros grupos: 15% menores no grupo com alimentação mais consistente, composta por grãos comerciais (pH 5.9) e água destilada, 16% no grupo com dieta macia (pH 6.6) e bebida ácida (pH 3.2) e 22% nos ratos alimentados com comida mais consistente (pH 5.9) e bebida ácida (pH 3.2). Essas reduções da área total ocorreram devido a atrição com alimentação abrasiva, erosão ou ambos. O potencial erosivo dos alimentos, em especial das bebidas, pode estar relacionado a diversos fatores como o seu baixo pH e sua capacidade tampão (Edwards et al.56 1999). O estudo realizado por Naylor et al.57 (2006), avaliou o efeito de algumas bebidas ácidas sobre os túbulos dentinários in vitro. As bebidas avaliadas foram suco de limão, maracujá, refrigerante a base de cola e vinho tinto, comparados também com o grupo controle (dentes mantidos em água destilada). A erosão da dentina causada pelo vinho tinto foi maior, apesar dele exibir o maior pH dentre as quatro bebidas estudadas. Na titulação, o maracujá se manteve ácido por.

(30) 29. um maior período de tempo. Diante disso, é possível que a composição dos diferentes tipos de ácidos encontrados nestas bebidas, possa ter um papel mais importante no efeito erosivo. As frutas ácidas contêm ácido cítrico, um ácido orgânico de alto potencial erosivo e ácido ascórbico (vitamina C), que contribuem para a acidificação de seus sucos. A coca cola possui cerca de 0.1% de ácido fosfórico, um ácido inorgânico fraco, e o vinho tinto contém ácidos orgânicos presentes na uva, sendo um deles, o ácido tartárico. Com isso, os resultados demonstram que apenas o pH e a titulação das bebidas ácidas estudadas não foram capazes de explicar adequadamente as alterações microscópicas encontradas. Partículas de agentes abrasivos, ou agentes dessensibilizantes, presentes na dentina exposta devido à escovação, podem ser removidos pela presença de uma dieta ácida. Esta também pode abrir ou re-abrir túbulos dentinários pela remoção de smear layer. Porém, alguns agentes abrasivos, como sílicas artificiais parecem ser resistentes a essa remoção causada por dieta ácida (Absi et al.58 1995). O pH das substâncias aplicadas sobre amostras de dentina apresenta grande influência na remoção de smear layer e abertura de túbulos dentinários (Zandim et al.53 2004, Vanuspong et al.59 2002, Corrêa et al.60 2004). O pH crítico de dissolução do esmalte é de 5,5 e soluções com menor pH podem causar erosão da estrutura dentária (Ten Cate27 1972, Vanuspong et al.59 2002). Portanto, é necessária uma tentativa de remover ou modificar fatores predisponentes alertando o paciente para o risco de HD com uma dieta ácida. Sucos de fruta, como acerola, limão, abacaxi, e kiwi, podem remover a smear layer, abrir túbulos dentinários e provocar HD. Se o pH das bebidas ácidas pudesse ser aumentado de 2,7 para pH 4,0, o grau de erosão poderia ser reduzido. Mas, um pH mais baixo que 4,0 é necessário para a estabilidade microbiológica dessas bebidas (Corrêa et al.60 2004).. 2.5.2 Fatores Etiológicos- Tratamento Periodontal A recessão e conseqüente exposição radicular, está relacionada com a história de terapia periodontal incluindo raspagem e alisamento radicular e eliminação cirúrgica das bolsas. Pacientes com doença periodontal submetidos a terapia periodontal são particularmente susceptíveis a HD, e apresentam cerca de 4.

(31) 30. vezes mais chance de apresentar HD pós-operatória que a população geral (Drisko50 2002, Wallace et al.61 1990). O procedimento de raspagem e alisamento radicular forma smear layer sobre a superfície dentinária exposta, o que pode restringir a transmissão de estímulo através da dentina, fazendo com que a hipersensibilidade não esteja presente imediatamente após a instrumentação radicular. Com o tempo, a perda de smear layer pode ser causada pela escovação, efeitos da dieta ácida ou ambos, permitindo o movimento do fluido dentro dos túbulos dentinários em presença de estímulos (Pashley36 1992). Após o tratamento periodontal, a redução da barreira protetora gengival resultante da curetagem ou excisão dos tecidos, expõe as superfícies radiculares, enquanto a raspagem radicular pode remover 20 a 50µm de cemento e estrutura dentinária, abrindo e expondo os túbulos aos estímulos externos (Nishida et al.62 1976). Um trabalho realizado por Rech et al.47 (2000) teve como objetivo verificar a ocorrência e/ou exacerbação da HD após procedimentos rotineiros de raspagem e alisamento radicular, bem como sua continuidade ou redução até um período de 14 dias. Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas após 7 e 14 dias quando comparados ao momento inicial do estudo (previamente a RAR subgengival). Portanto, é importante que o cirurgião dentista alerte seu paciente desse possível efeito adverso do tratamento periodontal, obtendo assim melhores resultados em termos de expectativa do paciente. Os profissionais precisam ser cuidadosos para não realizarem uma sobreinstrumentação que pode acabar aumentando a sensibilidade radicular, devido a remoção excessiva de cemento e dentina. Dentes com envolvimento periodontal têm uma maior percentagem de bactérias viáveis dentro dos túbulos dentinários, as quais podem causar uma resposta inflamatória na polpa e por conseqüência a HD (Drisko50 2002).. 2.5.3 Fatores Etiológicos - Lesões Cervicais Não Cariosas A exposição dentinária pode ocorrer por perda de esmalte ou tecidos periodontais, o que leva a presença de recessões gengivais. A perda de esmalte se dá pelo desgaste dos dentes que pode ocorrer devido à atrição, abrasão e erosão..

(32) 31. Nenhum desses processos físicos e químicos age isoladamente no desgaste dos dentes (Bánóczy1 2002, Vanuspong et al.59 2002). A atrição é um desgaste fisiológico que afeta usualmente a superfície incisal e oclusal dos dentes. O desgaste dos dentes devido à atrição pode atingir níveis patológicos com hábitos parafuncionais como bruxismo (Bánóczy1 2002, Piotrowski et al.63 2001). A abfração é causada por cargas oclusais excessivas, sendo que a forma e o tamanho da lesão dependem da direção, magnitude, freqüência, duração e localização das forças exercidas sobre os dentes em contato (Piotrowski et al.63 2001). O estresse da hiperfunção e parafunção pode promover a ruptura dos cristais de apatita da região cervical dos dentes levando à abfração (Coleman et al.49. 2000). A abrasão é a perda patológica de substância dentária resultante de desgaste biomecânico (Piotrowski et al.63 2001). Pode ser causada pelos efeitos da escovação com dentifrício. Somente a escovação não tem apresentado efeitos sobre a superfície do esmalte. A maioria dos dentifrícios apresenta baixa abrasividade, contribuindo muito pouco para a perda de esmalte (Bánóczy1 2002), portanto, a abrasão se apresenta como resultado de escovação inadequada ou excessiva (Piotrowski et al.63 2001). A erosão dental é definida como a perda progressiva de tecidos dentais por ação de um agente químico (ácido), sem participação bacteriana, com origem extrínseca ou intrínseca. Pode causar significante desgaste dos dentes, particularmente na região cervical, onde o esmalte é muito fino (Bánóczy1 2002, Piotrowski et al.63 2001, Shaw, O’Sullivan64 2000). As substâncias ácidas podem ser intrínsecas (ácido clorídrico presente no estômago) e extrínsecas (ácidos presentes na dieta ou uso contínuo de medicamentos). A erosão dental promovida pela contínua ingestão de frutas ácidas e também de refrigerantes carbonados está freqüentemente associada com a presença de hipersensibilidade dentinária (Bánóczy1 2002; Naylor et al.57; 2006; Shaw e O’Sullivan64 2000; West et al.65 2001). A erosão pode ser causada por ácidos extrínsecos somente ou, combinada com os procedimentos de escovação dentária com dentifrícios (Drisko50 2002, Shaw, O’Sullivan64 2000, Addy66 2002). Quando os ácidos entram em contato com o esmalte, promovem a desmineralização, fazendo com que o mesmo fique mais susceptível aos fenômenos físicos, como a escovação dentária. Poucos.

(33) 32. movimentos com a escova e dentifrícios, podem remover essa camada frágil de esmalte dental (Bánóczy1 2002, Drisko50 2002, Piotrowski et al.63 2001, Shaw, O’Sullivan64 2000, Addy66 2002) A exposição de dentina através da perda de esmalte nas regiões cervicais vestibulares pode ocorrer devido à interação da erosão com a abrasão. Em alguns dentes, a abfração pode atuar como um fator de co-destruição (Bánóczy1 2002). Existe certa dificuldade em separar os efeitos provocados pela atrição de efeitos provocados pela erosão em lesões onde ambas as mudanças estão combinadas (Sorvari et al.55 1996, Shaw, O’Sullivan64 2000). O desgaste dos dentes não ocorre apenas devido à ação de um agente físico ou químico, mas da interação entre dois ou mais dos agentes etiológicos (Vanuspong et al.59 2002).. 2.5.4 Fatores Etiológicos - Escovação A escovação dos dentes pode estar associada com a instalação da HD, embora ainda não existam estudos clínicos controlados que demonstrem um relacionamento causal entre a escovação dentária e recessão gengival com a HD (Bánóczy1 2002). A utilização de dentifrícios, durante a escovação, pode ter uma ação adicional por meio de seus abrasivos, aumentando a remoção da smear layer (Kodaka et al.67 2001). Segundo Pashley et al.5 (1984), os abrasivos podem criar uma smear layer, sendo o detergente presente na composição do dentifrício, responsável pela remoção da smear layer sem, contudo, remover smear plug presente em regiões mais profundas dos túbulos dentinários (Prati et al.68 2002). Bánóczy1 (2002) e Kodaka et al.67 (2001), mostraram que a obliteração dos túbulos dentinários pode ocorrer por partículas abrasivas, ou devido os agentes dessensibilizantes presentes na composição. Kodaka et al.. 67. (2001), realizaram um estudo in situ demonstrando. que a escovação sem dentifrício pode apresentar maior oclusão de túbulos dentinários quando comparada a escovação com dentifrício. Os dentifrícios causaram maior abrasão na superfície dentinária, porém, possuem partículas capazes de obliterar os túbulos, como agentes abrasivos e dessensibilizantes. Mas, por ser um estudo in situ, deixa de considerar a presença de dieta ácida, pH bucal, que podem atuar na exposição dos túbulos dentinários Leme et al.7 (2004), ao.

(34) 33. avaliarem oclusão de túbulos dentinários in vitro através de microscopia eletrônica de varredura, observaram maior porcentagem de obliteração de túbulos nos grupos testes (agentes dessensibilizantes) quando comparados ao grupo controle (saliva artificial). Somente. a. escovação. apresenta. pequeno. efeito. sobre. a. dentina.Teria que haver maior tempo de escovação para remover smear layer ou criar novamente uma smear layer. Todos os dentifrícios causam desgaste da dentina (Menezes et al.69 2004; Moore e Addy70 2005). Porém, sob circunstâncias normais, a escovação dos dentes com a maioria dos dentifrícios tem pouco ou nenhum efeito sobre o esmalte e efeitos insignificantes clinicamente sobre a dentina. Entretanto, hábitos de escovação excessivos podem causar uma perda patológica de dentina (Bánóczy1 2002).. 2.6 TRATAMENTO. Tentativas para reduzir a HD têm sido buscadas através da redução da excitabilidade das fibras nervosas dentro da polpa ou obliterando os túbulos dentinários abertos (Pashley et al.5 1984, Wara-aswapati et al.8 2005, Arrais et al.18 2004, Sowinski et al.69 2001). Até o momento, o tratamento da HD ainda não está bem estabelecido (Naylor et al.57 2006). Os agentes que obliteram túbulos dentinários podem atuar através da precipitação de proteínas, precipitação de cristais sobre ou dentro dos túbulos dentinários ou através de técnicas restauradoras convencionais (Greenhill e Pashley71 1981; Knight et al.72 1993; Olsson et al.73 1993; Ritter et al.3 2006, Frechoso et al.17 2003, Pereira et al.20 2005, West et al.65 2001). O cirurgião dentista pode oferecer tratamentos de eficácia limitada, como agentes dessensibilizantes, associados com cuidados caseiros como dentifrícios especialmente formulados para o tratamento da HD, e também orientando seus pacientes para prevenir a exposição adicional dos túbulos dentinários na cavidade bucal. Porém, além do tratamento, deve-se considerar os fatores etiológicos e predisponentes que geraram a HD como dieta ácida ou trauma de escovação, e orientar os pacientes quanto a esses procedimentos (Bánóczy1 2002, Haywood70 2002; Camps, Pashley43 2003)..