Revista
Portuguesa
de
Estomatologia,
Medicina
Dentária
e
Cirurgia
Maxilofacial
ww w . e l s e v i e r . p t / s p e m d
Investigac¸ão
Viabilidade
da
reutilizac¸ão
de
bandas
ortodônticas
após
experimentac¸ão
na
boca
–
controlo
de
infec¸ão
cruzada
Helena
Maltez
Rodrigues
a,∗,
Maria
João
Ponces
b,
Mariana
Henriques
c,
Pedro
Mesquita
de
Jorge
Dias
Lopes
baDepartamentodasCiênciasBásicas,FaculdadedeMedicinaDentária,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal bDepartamentodeOrtodontia,FaculdadedeMedicinaDentária,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal
cDepartamentodeEngenhariaBiológica,InstitutodeBiotecnologiaeBioengenharia,UniversidadedoMinho,Braga,Portugal dDepartamentodeAnatomiaeHistologiaDentáriaIeII,FaculdadedeMedicinaDentária,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal
informação
sobre
o
artigo
Historialdoartigo: Recebidoa24demarçode2013 Aceitea11dejulhode2013 On-linea26denovembrode2013 Palavras-chave: Infec¸ãocruzada Ortodontia Aparelhosortodônticos Descontaminac¸ão Esterilizac¸ão Desinfec¸ão
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Avaliac¸ãodaefetividadede2protocolosdeesterilizac¸ãodebandasortodônticas.
Métodos:Foram utilizadas 40 bandas ortodônticas para realizar o estudo, 5 nãoforam utilizadas em pacientes, funcionando como controlonegativo. As outras 35 bandasforamtestadasemvolta dosprimeirosmolaressuperioresde10 indivíduos. Posteriormenteforamremovidasdabocae5foramseparadasparacontrolopositivo.As restantes30bandasforamimersasnumbanhoultrassónicocomdesinfetanteElusept®,
15min. Depois, as 30 bandas foram divididas em 3 grupos. O primeiro serviu como controlo dodesinfetante, osegundo e o terceiroforam submetidos, adicionalmente,a umaesterilizac¸ãoporcalorseco(210◦C,30min)evapor(121◦C,33min),respetivamente. Finalmentecadabandafoicolocadanumasoluc¸ãodetampãofosfato,afimderemover osmicrorganismosaderenteseasuspensãoresultantefoiinoculadaemnutrienteagar.O númerodeunidadesformadorasdecolónia(UFC)foiobservadoemcadaplacadepetri,4 diasapósincubac¸ãoa37◦C.
Resultados: Quantificou-seumelevadoníveldecontaminac¸ãonasplacasdepetrique conti-nhamoscontrolospositivos.Asrestantesplacasdepetri,emqueasamostrasforamsujeitas adesinfec¸ãoe/ouesterilizac¸ão,nãoevidenciaramsinaisdecontaminac¸ão.
Conclusão:Peranteametodologiautilizadaetendoporbaseoestudodeformasdevida bacteriana,oriscodeinfec¸ãocruzada,aquandodareutilizac¸ãodebandasortodônticas,é pequeno,apósqualquerumdosprotocolostestados.
©2013SociedadePortuguesadeEstomatologiaeMedicinaDentária.Publicadopor ElsevierEspaña,S.L.Todososdireitosreservados.
Feasibility
of
reusing
orthodontic
bands
after
trial
in
the
mouth
-
Control
of
cross
infection
Keywords:
Crossinfection
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives: Evaluation of the effectiveness of two orthodontic bands sterilization protocols.
∗ Autorparacorrespondência.
Correioeletrónico:helenamaltezrodrigues@gmail.com(H.MaltezRodrigues).
1646-2890/$–seefrontmatter©2013SociedadePortuguesadeEstomatologiaeMedicinaDentária.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todososdireitosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpemd.2013.07.002
Orthodontics
Orthodonticappliances Decontamination Sterilization Disinfection
Methods: 40orthodonticbandswereusedtoaccomplishthestudy,5ofthemwerenotused onindividuals,beingusedasnegativecontrol.Theother35bandsweretestedaroundthe firstuppermolarsof10individuals.Then,theywereremovedfromthemouthand5were separatedforpositivecontrol.Theremaining30bandswereimmersedinanultrasonic bathwithElusept®disinfectantfor15minutes.Afterwards,the30bandsweredividedinto
3groups.Thefirstoneworkedasdisinfectioncontrol,thesecondandthethirdoneswere subjectedtoanadditionalsterilizationwithdryheat(210◦C,30min)andsteam(121◦C, 33min)respectively.Finally,eachbandwasplacedinaphosphatebuffersolutiontoremove adherentmicroorganismsandtheresultingsuspensionwasinoculatedinanutrientagar. Thenumberofcolony-formingunits(CFU)wasobservedineachpetridish,4daysafter incubationat37◦C.
Results: Itwasquantifiedahighlevelofcontaminationonthepetridishesthat contai-nedpositivecontrols.Theremainingpetridishes,wherethesamplesweresubjectedto disinfectionand/orsterilization,showednosignsofcontamination.
Conclusion: Accordingtomethodologyandbasedonthestudyofbacteriallifeforms,the riskofcrossinfectionissmallwhenreusingorthodonticbandsafteranyofthesterilization testedprotocols.
©2013SociedadePortuguesadeEstomatologiaeMedicinaDentária.Publishedby ElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aexperimentac¸ãoemmolaresdebandasortodônticas pré-formadas, de tamanhos variados, é uma prática comum. Com efeito, várias bandas podem ter de ser testadas num mesmo paciente antes de se conseguir obter um ajusteexato. Arejeic¸ãodebandasapós experimentac¸ãona boca,devidoatamanhoinadequado,nãoéfinanceiramente viável, nem justificável1. Contudo, há poucas orientac¸ões sobreosprocedimentos aadotar,conducentesàlimpeza e esterilizac¸ãoadequadas,deformaaeliminarqualquerrisco decontaminac¸ãocruzada1–4.
Osurgimento dovírusda imunodeficiência humana,na décadade1980,despoletounovaspreocupac¸õesentre profis-sionais,proporcionandomelhoriassignificativasnocontrolo dainfec¸ãocruzada5.Desdeentãoimplementaram-se medi-dasdeprecauc¸ãouniversaisnapráticaclínicadiária,passando todosospacientesasertratadoscomopotencialmente infe-tados.Assim,éumaobrigac¸ãolegaleumaresponsabilidade ética e profissional dos médicos dentistas a garantia de que todos os instrumentos que tenham ou que possam ter tido contacto com os fluidos orais ou corporais sejam eliminados de acordo com as diretrizes estabelecidas ou, quando reutilizáveis, sofram um processo de esterilizac¸ão adequado1,2,4.
Estima-sequeacavidadeoralpossuacercade500espécies diferentesdebactérias6–9.Emboraamaioriadestes microrga-nismossejamcomensais,algunssãooportunistas,podendo causardoenc¸as sistémicas6. Torna-se então necessário um controlorigorosodadescontaminac¸ãodosinstrumentos den-táriosreutilizáveis.
Esteprocessodedescontaminac¸ãopassa,geralmente,por uma descontaminac¸ão ou limpeza prévias, esterilizac¸ão e armazenamento1,2,10–12.
Oprocessodelimpezainicialincluiaremoc¸ãomanualou ultrassónicadoscontaminantes1,2,10.Aunidadedeultrassons permite um desbridamento do materialcontaminado com sangue,salivaeoutrosdetritos,emáguacorrente,podendo,
alternativamente, utilizar-se com um agente desinfetante. Oprocessodedesinfec¸ãoconsistenaeliminac¸ãodos micror-ganismospatogénicoscapazesdecausarinfec¸ão13,atingindo formasvegetativasdemicrorganismos,masnão necessaria-menteosesporosbacterianos13–15.
Osálcooisconstituemumtipodedesinfetantecujo meca-nismodeac¸ãopassapeladesnaturac¸ãodeproteínas,podendo tambémlevaràdesintegrac¸ãodasmembranascelulareseà dissoluc¸ãodelípidos.Osálcooismaisfrequentemente utili-zadosnadesinfec¸ãosãooetanoleoisopropílico10.
Relativamente à esterilizac¸ão – eliminac¸ão de todas as formas de vida14,13, inclusive as maisresistentes, como os esporosbacterianos14–podeserrealizadadediversasformas, taiscomoacalorseco,avaporhúmido,avaporquímico,com esferasdevidro,comóxidodeetileno,afrio(imersãoquímica) ealaser10,13.
Ocalorconstituiométodofísicodecontrolomicrobiano maiscomummenteutilizado.Quandoassociadoàhumidade mata microrganismos, principalmente pela coagulac¸ão de proteínascausadapelaruturadaspontesdehidrogénioque mantêmaestruturatridimensionaldasproteínas.Este pro-cessorequertemperaturasmuitoelevadas,frequentemente obtidasporvaporsobrepressão,emautoclave.Aesterilizac¸ão porcalorsecocausaoxidac¸ãodestrutiva,desnaturac¸ão das proteínasbacterianasedanosoxidativoseefeitostóxicosnas célulasbacterianas10,11.
Assim, o objetivo do trabalho foi determinar a eficácia de2métodosdeesterilizac¸ãoembandasortodônticasapós experimentac¸ãonacavidadeoral.
Métodos
Foramutilizadas40bandasortodônticas,previamente desin-fetadaseesterilizadas.Destas,5foramtestadasdiretamente (ausênciadecontaminac¸ão),servindocomocontrolos negati-vos.Asrestantes35foramtestadasnabocade10pacientes.A amostradepacientesfoiselecionadautilizandocomocritérios
Figura1–Arcadadentáriasuperiorcombandas ortodônticasnosprimeirosmolaressuperiores.
deexclusãoosutilizadosnaselec¸ãodepacientesortodônticos: presenc¸adecáriesdentáriasedoenc¸aperiodontalativa.
Estespacientesparticiparamnoestudovoluntariamente, tendo-lhessidoexplicadostodososaspetosrelacionadoscom otrabalho.Seguidamente,assinaramaDeclarac¸ãode Consen-timentoInformadoaprovadapelaComissãoÉtica.
Previamente à experimentac¸ão das bandas ortodônti-casforamcolocadosseparadoresDentalastics®(Dentaurum,
GmbH &Co. KG, Ispringen, Alemanha) nas faces inter-proximais dos primeiros molares superiores de todos os pacientes.Passados2diasosseparadoresforamremovidose experimentaram-seas35bandasortodônticas(Ormco,Sybron DentalSpecialtiesInc.,EUA)emtornodosreferidosdentes (fig.1),permanecendonabocadospacientesotempo necessá-rioparaconcluirseotamanhodabandaera,ounão,ocorreto. As35bandasforam entãoremovidascom umsaca-bandas e5foramselecionadas,aleatoriamente,paraserem utiliza-dascomocontrolospositivos(presenc¸adecontaminac¸ão).As restantes30foramlimpasporimersãonumbanhode ultras-sons, Quantrex® (L&R, Bruxelas, Bélgica) com desinfetante
Elusept®(PierreFabre,Ramonville,Franc¸a),naconcentrac¸ão
de2%,durante15minutosepassadasporáguaduranteum minuto.
Cadabandafoiexaminadacuidadosamenteepassadapor água, até que nenhuma contaminac¸ão residual fosse visí-vel.Quandosecas,asbandasforamaleatoriamentedivididas em 3 grupos de 10, sendo que o primeiro grupo foi tes-tadodiretamente,osegundofoicolocadonumesterilizador horizontalavapordeáguasaturada(JSM®,Matosinhos, Portu-gal),vulgarmentedenominadodeautoclave,a121◦C,durante 33 minutoseo terceiroconjuntode amostras foi colocado numesterilizadorortodônticorápidoacalorseco,Dentronix®
(ColtèneWhaledent,CuyahogaFalls,EUA),àtemperaturade 191-210◦C,durante30minutos(fig.2).
Finalmente,cadaumadas40bandasfoicolocada indivi-dualmentenumfrascocom10mldetampãofosfato(fig.3)de modoaremoverosmicrorganismosaderentes.
Depoisdeagitarcadafrasconovórtex,semearam-se,por espalhamento,100ldasoluc¸ãoprovenientedecadafrasco emplacasdepetricomagarnutritivo20g/l.Apartirdecada frascoforam realizadas3culturas. Todoesteprocedimento
40 bandas ortodônticas 35 experimentadas 5 controlos negativos 5 controlos positivos 30 desinfetante Elusept® 2%, 15 min. Água, 1 min. 10 controlos 10 Esterilizador Horizontal a Vapor de Água Saturada, 121º,
33 min.
10 esterilizador ortodôntico a Calor Seco, 191º-210º, 30 min.
Figura2–Fluxogramarepresentativodoesquema laboratorial.
deculturamicrobiológicafoirealizadonumacâmaradefluxo laminar (Ehret®,Emmendingen, Alemanha).Finalmente,as
culturasforamcolocadasnumaestufa(Heraeus®,Hanau,
Ale-manha),a37◦C.Asplacasdepetriforamobservadas4dias apósinoculac¸ão.
Realizou-seacontagemdasunidadesformadorasde coló-nias (UFC) e calculou-se a sua concentrac¸ão por mililitro, segundo a fórmula: UFC.ml−= (n.◦ de colónias × fator de diluic¸ão)/100l.
Resultados
A observac¸ãodas120 placaspermitiu verificarumelevado número de unidades formadoras de colónias por mililitro (UFC.ml−1)nasplacas de petriquecontinham os controlos positivos,comumvalormédiode3,7×103UFC.ml−1(fig.4).As
placascorrespondentesaosrestantes4grupos(grupode con-trolonegativo,grupocontrolodasbandasqueapenasforam desinfetadas, grupo constituído pelas bandas desinfetadas embanhoultrassónicoesubmetidasàesterilizac¸ãoporcalor húmidoegrupoformadopelasbandassubmetidasaobanho ultrassónicoeàesterilizac¸ãoporcalorseco)nãoevidenciaram qualquersinaldecontaminac¸ão(fig.5).
Figura4–Placadepetricorrespondenteaumcontrolo positivo,4diasapósinoculac¸ão.
Discussão
Areutilizac¸ãodebandasortodônticasépolémicaenão con-sensual, facto que se deve, provavelmente, à escassez de estudossobreoassuntoeàdivergênciademetodologiasde descontaminac¸ãoutilizadas.
Nestetrabalhoasbandasortodônticasforampreviamente esterilizadassegundooprotocoloanteriormentereferido,com oobjetivodeeliminarqualquerpossívelcontaminac¸ão relaci-onadacom oprocesso defabricac¸ãoe/ouembalagem.Para garantir que não haveria contaminac¸ão proveniente desse processoforamselecionadas5bandasquenuncatinhamsido introduzidasnabocadepacientes.Estasfuncionaramcomo controlonegativo.Poroutrolado,foram usados5controlos positivose,talcomoeradeprever,oníveldecontaminac¸ão era elevado (valor médio de 3,7×103 UFC.ml−1). Assim, a
Figura5– Placadepetricorrespondenteadescontaminac¸ão comdesinfetante,4diasapósinoculac¸ão.
esterilizac¸ão destas bandas é fundamental para evitar a contaminac¸ãocruzada.
A soluc¸ão desinfetante, Elusept®, cujoprincípio ativo é
o álcool isopropílico,foi escolhida uma vez que é a habi-tualmente utilizada no processo de pré-esterilizac¸ão de bandas ortodônticas realizado no SO-FMDUP, sendo rotu-lada como bactericida, fungicida e viricida. Esta soluc¸ão foi diluída de acordo com as recomendac¸ões do fabri-cante. As10amostrassubmetidasaestepassodoprocesso de desinfec¸ão em banho ultrassónico não evidenciavam quaisquer sinais de contaminac¸ão. Estes resultados reme-tem para a ideia de que este passo do procedimento de descontaminac¸ão é suficiente no processo de reutilizac¸ão das bandas. Uma vez que após este processo não havia sinaisdecontaminac¸ão,erapresumívelquedepoisdasfases seguintes do protocolo também não houvesse. Foi o que efetivamente se verificou. Os 2 grupos submetidos adicio-nalmente, umao esterilizador avapor saturadohorizontal e o outroao esterilizador acalor seco, foram também efi-cazmentedescontaminados.Oprimeirogrupovisousimular oprocesso maiscomummenteutilizado;osegundo preten-deu reproduziroprotocolo de descontaminac¸ãode bandas ortodônticas considerado ideal. Este processo é conside-rado omaisindicadodevidoàausênciadehumidadeaele associada11.
Aausênciadecontaminac¸ãodasbandastestadasnaboca, após processamento deacordocom os protocolos preconi-zados, deve ser avaliada com precauc¸ão. É importante ter em linha de conta que os processos de descontaminac¸ão podemcausardanos suficientementeamplosqueimpec¸am osmicrorganismosderecuperaremculturasdelaboratório, podendo,noentanto,nãocausarasuamorteouextermínio. Alémdisso,existemmicrorganismossemcapacidadesdese multiplicaremnapresenc¸adeoxigénioatmosférico,umavez queesteapresentaumefeitodeletério,nãosendo,portanto, contabilizadosnoestudo.Ainstabilidadedosmicrorganismos anaeróbiosestritosaooxigénioexplicaadificuldadeexistente noseuisolamentoemlaboratório.Loesche16demonstrouque acapacidade decrescimentodecertosmicrorganismosem agar,napresenc¸adeoxigéniomolecular,évariável.Referiu queoisolamentoempregandotécnicasdeanaerobiose con-tínua emcâmarasanaeróbias permitiria ocultivode todos osanaeróbios,cujasexigênciasnutricionaisfossemsatisfeitas pelomeio.
Estetrabalhotevecomoobjetivoapesquisadesinaisde contaminac¸ão bacterianadas bandas. Como amaioria dos vírussãotãoinstáveisaocalorcomoasbactérias,a metodo-logiaempreguenestetrabalhodeinvestigac¸ãoconstituiuma formaseguradedescontaminac¸ão17.
Os priões constituem proteínas mutantes altamente estáveis, com potencial infecioso, sendo extremamente resistentesàdestruic¸ãoporagentesquímicosefísicos con-vencionalmente empregues11. Atualmente,a melhorforma deoseliminardosutensíliosreutilizáveiséfontede contro-vérsia,contudo, nãoconstituemumaforma importante de contaminac¸ãoapartirdosangueoudasalivanãosendo,dessa forma,consideradosumimportantefatorderiscoem medi-cinadentária15.
Quantoaendosporosbacterianos,estudosadvogamcertos desinfetantescomoesporicidas,noentanto,mesmoosmais
eficazessãoconsideradosumfracosubstitutodaesterilizac¸ão porcalor18.
Osresultadosobtidosnesteestudovêmaoencontrodos dadosapresentadosem2003porFulfordetal.3,que demons-traram que as bandas ortodônticas rejeitadas após ensaio naboca, submetidas a imersão numdesinfetante enzimá-tico e a um processo de esterilizac¸ão numa autoclave de bancada gravitacional convencional durante 3 minutos, a 134◦ C,ounuma autoclave de bancada avácuo durante 3 minutos, a134◦ C,nãoapresentavam crescimento bacteri-anoquandoinoculadosemmeiodeculturabrainheartinfusion
eincubadas a37◦ C,durante5dias. Estesautores concluí-ramqueoriscodeinfec¸ãocruzada,aquandodareutilizac¸ão debandasortodônticaspreviamentetestadasnabocaeapós desinfec¸ãoeesterilizac¸ão,eramínimo.
Diferentesestudos sobre adescontaminac¸ão de bandas ortodônticas artificialmente contaminadas e limpas atra-vés de banho ultrassónico, seguido de autoclave19,20,21 e esterilizac¸ãoporcalorseco21,corroboramtambémaeficácia destesmétodosdeesterilizac¸ão3.
Loweetal.5,22 demonstraramqueapósdescontaminac¸ão debandasmatrizhaviaumelevadoníveldecontaminac¸ão residual. Porém, aqui as condic¸ões diferiam significativa-mentedasrelacionadascomopresenteestudo,umavezque apresenc¸a residual de materiaisrestauradores ecimentos dentáriospodecomprometeroprocessodedescontaminac¸ão subsequente.Apesardasbandasortodônticas experimenta-das na boca, no processo de selec¸ão, não apresentarem o problemada contaminac¸ãoresidualpormateriais restaura-doresoucimentosdentários,apresenc¸adedetritosououtros contaminantesnoutrassituac¸ões,comoéocasodasbandas quesãodescoladas apóspermanêncianabocadurante um períodomaisoumenosprolongado,podeimpediraexposic¸ão ao calor, deixando microrganismos potencialmente viáveis presentesnasuperfíciedasbandas.Torna-se,porisso, essen-cialoprocessodepré-limpeza.
Estetrabalhodeinvestigac¸ão,comos condicionamentos metodológicosapresentados,pretenderepresentarecriarum pontodepartidaparaodesenvolvimentodenovosestudos naárea da infec¸ão cruzada, abrangendoentidades patogé-nicasmaiscomplexas eexigentes tecnologicamente,como osesporos eospriões, conduzindo aoestabelecimento eà criac¸ãodeprotocolosdedescontaminac¸ãosegurose univer-sais.
Conclusões
Opresenteestudopermitiuretirarasseguintesconclusões: • Opotencialdecontaminac¸ãodebandasortodônticas
testa-dasnabocaéelevado;
• A utilizac¸ãoElusept®embanho ultrassónicoéeficaz na descontaminac¸ãodebandasexperimentadasnaboca; • Adesinfec¸ãocomElusept®embanhoultrassónico,seguida
de esterilizac¸ão a vapor é segura no que se refere à reutilizac¸ãodebandasortodônticas;
• Osegundoprotocolotestado,desinfec¸ãocomElusept®em
banhoultrassónicoseguidadeesterilizac¸ãoacalorseco,é eficaz.
Responsabilidades
éticas
Protec¸ão dos seres humanos e animais.Os autores decla-ramqueosprocedimentosseguidosestavamdeacordocom osregulamentosestabelecidospelosresponsáveisda Comis-são de Investigac¸ão Clínica eÉtica e deacordo com os da Associac¸ãoMédicaMundialedaDeclarac¸ãodeHelsinki.
Confidencialidadedosdados.Osautoresdeclaramterseguido osprotocolosdeseucentrodetrabalhoacercadapublicac¸ão dosdados depacientes equetodos ospacientes incluídos noestudoreceberaminformac¸õessuficientesederamoseu consentimentoinformadopor escritopara participar nesse estudo.
Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaramter recebido consentimentoescrito dospacientes e/ousujeitosmencionadosnoartigo.Oautorpara correspon-dênciadeveestarnapossedestedocumento.
Conflito
de
interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.
Agradecimento
SuportepecuniáriopelaFaculdadedeMedicinaDentáriada UniversidadedoPortoeapoiologísticoatravésdoempréstimo dematerialtécnicopelaempresaormodent.
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