Constrangimentos ao controlo da tuberculose no sistema prisional

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Artigo

de

revisão

Constrangimentos

ao

controlo

da

tuberculose

no

sistema

prisional

Pedro

Gonc¸alo

Ferreira

a,∗

_,

_António

_Jorge

_Ferreira

b

_e

_Paulo

_Cravo-Roxo

c a_Servic¸o_de_Pneumologia,_Centro_Hospitalar_do_Baixo_Vouga,_Aveiro,_Portugal

b_Servic¸o_de_Pneumologia,_Centro_Hospitalar_e_{Universitário}_de_Coimbra,_Portugal c_Centro_de_Diagnóstico_{Pneumológico}_e_Tuberculose_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal

informação

sobre

o

artigo

Palavras-chave: Tuberculose Prevenc¸ãoecontrolo Doenc¸asinfecciosas Prisões

r

e

s

u

m

o

Apopulac¸ãonasprisõesestáaaumentarnamaioriadospaísesdomundoetemsido rela-cionadacomalgumasdastaxasmaiselevadasdetuberculose(TB)registradasemtodaa populac¸ãohumana.

Ossurtosdetuberculosenasprisõessãohámuito,doconhecimentogeralmasaaplicac¸ão dediretrizesespecíficastemsidoincompletaeheterogéneadevidoadiversosobstáculos específicosquetêmsidolevantados.

Oriscoinfecciosodospresos,afaltadecondiçõesestruturais,oestilodevidada pri-são,oimpactoda estratificação hierárquicanãooficialdos presos,a descontinuaçãoe disarticulaçãoterapêuticaentreasinstituiçõesdecuidadosmédicosforamalgunsdos pro-blemasencontrados.

OcontroloeficazdaTBemambienteprisionalexigiráumaatenc¸ãorenovadaeumamais elevadaconsciencializac¸ãopolíticaconducenteareformassignificativasaoníveldoparque prisional.

Constraints

to

tuberculosis

control

in

the

prisional

system

Keywords: Tuberculosis

Controlandprevention Infectiousdiseases Prisons

a

b

s

t

r

a

c

t

Prisonpopulationisrisinginthemajorityofthecountriesintheworld,andhasbeenrelated tosomeofthehighesttuberculosis(TB)rateseverregisteredinanyhumanpopulation.

Prisonoutbreakshavebeenknowntooccurbuttheimplementationofspecificguidelines wasalwaysincompleteandheterogeneousduetospecificobstaclesposed.

Inmates’ infectious risk, lack of structural conditions, prison’s lifestyle, impact of inmatenonofficialhierarchicalstratification,therapeuticdiscontinuationand disarticula-tionbetweenhealthcareinstitutionsweresomeoftheencounteredproblems.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:[email protected](P.G.Ferreira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2014.11.003

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ManagingprisonTBeffectivelywilldemand arenewedattentionandahigherpolitical awarenesstomajorreformsinprisons.

A ocorrência de surtos em prisões na Europa de Leste e América é conhecida desde os anos 901_. _Porém, _somente em1997surgiuoalerta sobreaproblemática prisionalpor aquelaqueficouconhecidacomoaDeclaraçãodeBaku(fig.1), sublinhandoa urgência epidémica que revestia a tubercu-lose (TB) prisional e a sua associação com a infeção pelo vírusda imunodeficiênciahumana(VIH) ecom acrescente farmacorresistência.Apelavaaindaànecessidadepremente demelhoresserviçosmédicosprisionais,melhoresplanosde controloparaaTBedemaiorcomprometimentopolítico,em parceria,entreosministériosdaSaúde,doInterioredaJustiça. Noseguimentodessadeclaração, em19982 _e₂₀₀₀3 sur-giram as primeiras linhas de orientação específicas para o controlo da TB em ambiente prisional, porém, a sua implementaçãofoisemprelenta,incompletaeheterogénea faceàsespecificidadesdessecenário4_._Não_obstante_um_ligeiro progresso,váriosobstáculostêmvindoaseridentificadose potenciadospeloparadigmadosubfinanciamentoeda negli-gência política, contribuindo para que o parque prisional representeaindaumaimportantereservaparaaTB4–6_.

Desse conjuntodefatoresserão abordados:a dimensão epidemiológica e demográfica do problema, os fatores de riscoespecíficosdosreclusos eo«estilodevidaprisional», o problema da inadequac¸ão infraestrutural penitenciária; os obstáculos específicos oferecidos aos programasde tra-tamento, a repercussão da hierarquia reclusa paralela, a permeabilidadeepidemiológicaeaquestãotutelardasaúde prisional.Dadosrecentesreferentesàrealidadeportuguesa sãotambémdiscutidos.

A

inquietante

realidade

prisional

Oaumentodapopulaçãoencarceradatemsidoreportadopor todoomundo.Atualmenteestima-sequemaisde9,8milhões deindivíduosseencontremdetidosemestabelecimentos pri-sionais(EP),centrosdedetenção,esquadras,asilosoucampos deconcentraçãodeguerra7_. _Os_Estados_Unidos _da_América (EUA),China,FederaçãoRussaeBrasilrespondem conjunta-mentepormaisdemetadedessecontingentereclusoatual.A taxadeencarceramentomundialfoiem2008de158/105_,_tendo

71%dospaíses,incluindo68%dospaíseseuropeus, incremen-taramoseucontingenterecluso7_.

Presentemente a maior taxa de encarceramento com 730/105 _habitantes_pertence_aos_EUA8_._A_sua_«carga» prisio-naldeTB,emdeclíniodesde1992,apresentouentre2000-2007 umcrescimentoanualde2,4%9_._Em₂₀₀₈_a_taxa_de_incidência reclusadenovoscasosdeTBativafoide4,2/105_–_um_valor

6-10vezessuperioràdapopulac¸ãolivre–eataxadeTBlatente de25%10,11_.

No continenteafricano, um estudorealizado numa pri-são zambiana12 _encontrou _uma _prevalência _de _TB _entre 15-20%.JánoBotswanafoireportadaumaprevalênciageral prisionalestimadade3.797casos/105_reclusos,_sem_existência

dequalquerestratégiaderastreio13_.

Numconjuntode22paíseseuropeus14 _foi_apurada_uma taxa denotificac¸ãomédiadeTBprisionalde232/105

reclu-sos,tendoexistidopaísescomnotificac¸õesalarmantesdeaté 17.808casos/105_._O_risco_de_um_recluso_desenvolver_TB_foi_até

83,6vezessuperioraodeumindivíduonacomunidadelivre. Relativamente a taxas de infec¸ão, estudos em peniten-ciáriasespanholaseitalianasdetetaramtaxasde56%15,16_e 17,9%17_,_{respetivamente.}

Vários levantamentos epidemiológicos foram efetuados nosúltimosanosempaísesdealtaprevalênciadaEuropade Leste18–20_._Alguns_encontraram_taxas_de_TB_prisional_entre_os valoresmaisaltosalgumavezregistadosemqualqueroutra populac¸ãohumana(tabela1).

NaFederac¸ãoRussa,duranteadécadade90,aincidência eamortalidadeporTBnosistemapenalchegaramaatingir emalgumasprisõesos7.000/105_e_485/105_reclusos,

respeti-vamente,situação quesófoi alteradaapós implementação gradual dos conteúdos estratégicos Tratamento de Breve Duração sob Observação Direta (DOTS) pela Organização Mundial de Saúde (OMS)21_. _Foram _reportadas _taxas de mortalidade de 24%22_, _com _metade _das _mortes ocorrendo no espaço prisional23_. _No _ano _de ₂₀₀₂ _as prisões russas apresentavam ainda uma incidência média de novos casos de TB notificados de 2.028/105

reclusos21_.

Figura1–ADeclarac¸ãodeBaku,1997. BaseadoemMaheretal.2_.

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Tabela1–Taxasdenotificac¸ãoanual/prevalênciadetodasasformasdeTB

Autor Localizac¸ãodaprisão,país Notificac¸ãoanual Prevalência

Koffiecol Bouake,CostadoMarfim(1990-92) 7.200/105_hab.

Drobniewskiecol Sibéria,Rússia(1993) 820/105

Aureganecol Atananarivo,Madagáscar(1993) 2.400/105

Rozmanecol SãoPaulo,Brasil(1993) 2.650/105

AlShareefecol Jeddah,ArábiaSaudita(1993-1995) 456/105

Coninxecol Baku,Azerbaijão(1994) 4.667/105

Bolliniecol Chisinau,Moldávia(1996) 2.640/105

Waresecol Tomsk,Rússia(1996) 7.000/105

Nyanguluecol Zomba,Malawi(1996) 5.100/105

Aertsecol Tiblissi,Geórgia(1998) 6.500/105

Bobrikecol Okrugindeterminado,Rússia(2002) 4.173/105

WangEAecol Botswana(2002) 4.173/105

SEAP-RiodeJaneiro Prisõesestaduais–R.Janeiro,Brasil(2004) 3.300/105_(Média)

Sánchezecol RiodeJaneiro,Brasil(2005) 8.600/105

SEAP-RiodeJaneiro Prisõesestaduais-R.Janeiro,Brasil(2005) 3.532/105

BaseadoemBollini19_e_Maher_et_al.2_.

Jánapopulac¸ãoprisionalbrasileiraalgunsestudos mos-traram taxas de incidência anual média variando entre 1.073-3.137/10524–27_._Em_prisões_do_Rio_de_Janeiro_a_incidência de novos casos foi de 3.532/105 _em _2005, ₃₅ _vezes

supe-rior à taxa da populac¸ão geral28,29_. _Já_estudos _de _Sánchez etal.19,30_encontraram_{prevalências}_de_TB_de_4,6-8,6%_(ou_seja 8.600/105_)._O_estado_de_São_Paulo31_apresentou_uma_incidência prisionalde800/105_com_uma_prevalência_média_de_{coinfecc¸ão}

TB/VIHde49,9%25_.

Genericamente,aocorrênciadegrandescadeiasde trans-missãointraprisionaldeTBéfavorecidapelasdificuldadesde diagnósticoprecoce,conjunturademográfico-estrutural des-favorávele elevada velocidadede renovação da população prisional. Oturnover para doença emreclusos podeatingir os21%/anoeumcasoíndicedetuberculosepulmonar(TP) podeacarretarexposiçãocomviragemtuberculínicaem13% dototaldereclusosdainstituiçãoeaexposiçãopossívelde outros10%32_.

Oaumentodataxadeencarceramentorelaciona-se dire-tamentecomoaumentoda taxadeincidêncianacionalde TB33_._Porém,_apesar_do_número_absoluto_de_prisioneiros_ser relevanteparaasdiferenc¸asnaincidênciadeTBeTB multir-resistente(TB-MR),odeterminantemaisimportanteémesmo oritmodecrescimentorelativodapopulac¸ãoprisional.

ATB,emgrandemedidapotenciadapelofenómenodoVIH, temcontribuídoparaamaiorfarmacorresistênciaprisional. Estudos de genotipagem detetaram prevalências alarman-tesdeestirpes altamentequimiorresistentesquetendem a tornar-sedominantesemambienterecluso1,34–36_.

Fatoresderisco:proveniênciaevidaprisional

Não constituindo uma fatia longitudinal da sociedade, a população prisional apresenta uma larga proporção de indivíduos pobremente instruídos e socioeconomicamente desfavorecidos,transportandojáàentradaumaltoriscode infeção tuberculosa. Os reclusos tendem adesenvolver TB ativanãoapenasdevidoàspobrescondiçõesdevida prisio-nais,mastambémdevidoaoseupercurso devidaprévioà clausura.São,aliás,muitopropensosadesenvolvê-laainda antesdasuachegadaàprisão15,18,22,23_.

Apopulaçãoreclusaétendencialmentemasculina37_, cons-tituídatipicamenteporjovensdos15-45 anosprovenientes desegmentospobrementeeducadosesocioeconomicamente desfavorecidos. Pertencem muitasvezes aminorias jácom limitadoacessoacuidadosmédicosecomestilosdevida dis-ruptivos paracom a adesão à terapêutica38–40_. _Geralmente apresentam baixa literacia, reduzidos padrões de higiene, desnutrição,doençapsiquiátrica,toxicodependência,estatuto de sem-abrigoemaiorprevalênciadeinfeção VIHe alcoo-lismo.Detêm habitualmente umvasto repertório de penas anteriores, tendência a fácil reincidência criminal e uma grandeproporçãoéoriundadepaísesdealtaendemia2,4,40,41_. Muitosdestesfatoresdificultamaaplicaçãodeestratégiasde controlodaTBaindanacomunidadelivre42_.

Relativamente ao triângulo epidemiológico da TB em meio prisional, sãoos fatoresdohospedeiro eadimensão ambiental que merecem maior reflexão2_. _O _recluso, _a _um passado predisponenteadoença,pela entrada na peniten-ciária faz associar um risco ainda superior decorrente da insalubridade e das más condições do estilo de vida pri-sional. Oficialmente, o espaço mínimo para cada recluso segundo aConvenção de Proteção para os Direitos Huma-noseLiberdades Básicas21_é_de_4m2_,_todavia,_regulamentos

sanitários ecódigos penaisemmuitospaísesrecomendam espac¸osde2m2_e,_em_largas_regiões_do_mundo,_tal_{legislac¸ão}

ésimplesmente desconhecida ounegligenciada.Asprisões encontram-sehabitualmentesobrelotadas22,43,44_._Os_últimos dadosdisponibilizadospeloCentroInternacionaldeEstudos Prisionaismostram taxasdeocupac¸ão,emalgunspaíses,a rondaros300%dalotac¸ãooficial8_.

Adicionalmente,emprisõesdesprovidasdeumsistema efi-cazderastreiomédicoàadmissãoexisteapossibilidadede prisioneirosbacilíferosseremcolocadosemcelas coletivas. Poroutrolado,duranteotempodepenaasreativações tuber-culosassãoquaseubíquasentreacomunidadeencarcerada35_. As celas habitacionais albergam grande número de deti-dosque semisturamdurante odia comdetidos de outras celas emespaços confinados,proporcionandoumcontacto próximoeprolongado22,19,45_._Além_da_{sobrelotação,}_as_celas oucamaratas sãoinsuficientementeventiladas,sombriase

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comaltovalordehumidade21_._Mesmo_quando_existem jane-las, os reclusos em países com invernos rigorosos podem nuncaabri-lasdevidoàfaltadeaquecimentodascelas35_,_o_que promoveaviabilidadedepartículasinfeciosasaerossolizadas emsuspensão22,32,44,46_.

Ascondiçõesdesaneamentobásicoeinstalações sanitá-riassãohabitualmenteinsuficientesedeescassamanutenção e,demodogeral,aspráticasdehigienesãopobres.O«balde higiénico»emcelascontinuaaexistiremmuitaspartesdo mundo,talcomoasfrequentesinterrupçõesnoacessoaágua correnteouaquecida21_.

Adesnutrição éumoutroproblemaprevalente.Alémda entrada desujeitossubnutridos no sistema, emprisõesde países desfavorecidos a dieta fornecida é frequentemente insuficiente,malconservadaedesequilibrada.Adesnutrição exercerámaiorefeitodeletério47_naqueles_à_partida_mais sus-cetíveisàdoençanessecenárioidealdecontágio,ouseja,os maisfracos,ospreviamentedoenteseosdecategoria hierár-quicainferior35_.

Alémdosfatoresderiscodosreclusos,Wongetal.43 apu-raramcomoelementosfacilitadoresdatransmissãodaTBa sobrelotação,amáventilaçãoeoaltoturnoverdeindivíduos.Já Lobachevaetal48_relacionaram_o_risco_de_desenvolver_TB_com: oaltonúmerodeindivíduosporcela,ainexistênciaderoupa dacamaindividual,opoucotempoderecreioaoarlivre, toxi-codependência,máscondiçõeshabitacionaispréviasebaixo rendimento.Ogrupoapontadocomodemaiorriscoé consti-tuídopelosreclusosdosexomasculinocomidadessuperiores aos30anos,imigrantes,comescolaridadeinferiora5anose encarceradoshámenosde2anos17,36_.

Emgeral,ascondiçõesdevidadiárianaprisãopromovem adoença.As comorbilidades maisencontradasemprisões mundiaisforam:doençamental,hepatopatia,malária, diar-reiacrónica,escabiose,complexorelacionadocomasíndrome deimunodeficiênciaadquirida(SIDA),miocardiopatia, parasi-toses,sífiliseoutrasdoençassexualmentetransmissíveis49-51_. Apesardafacilitaçãodoprocessodeadoecimento,emalguns paísesédifícilobterumataxademortalidadeprisional fide-dignadadooenviesamentogeradopelasubnotificaçãoepela libertaçãoseletivadosindivíduosmaisgravementedoentes21_. Oconsumodedrogasilegaisécomumeomaterialinjetável éutilizadoemcondiçõesdeimprovisamentoeconspurcação. Osreclusossãovulneráveisnãosóaopoderdasautoridades oficiais,mastambémàsexigênciasdeoutrosreclusosmais agressivosoupoderosos.Ocontactosexualpodeocorrerde formaforçadaouvoluntária,ouaindasobaformadefavor2_. Poroutrolado,adisponibilizaçãodepreservativosélimitada eoseuusodiminuto35_._Sendo_a_infeção_VIH_o_mais impor-tante fator de risco naprogressão de infeção para doença tuberculosa52_, _estudos_em_prisões _americanas _relataram _já prevalênciasdeVIHde2,1-18,0%emhomensede2,7-26,3% emmulheres37,53,54_._Porém,_percentagens_{assustadoramente} superioresforamjárelatadasemcontextodesurtos prisio-naisdeTB55_._A_{seroprevalência}_de_VIH_em_prisões_europeias_e brasileirasapresentou-seentreos0,001-12,8%14_e_os_4,8-7,2%, respetivamente56_.

Aforteinter-relaçãoentrecondiçõesprisionais inadequa-das,TBeVIHcomplica extraordinariamenteo sucessodos programasdecontrolo.Sobumalógicasubsocietáriade vio-lênciaedurezaentrepares,ondeacoaçãoeocastigofísicosão

comuns,ascondiçõesdestressefísicoementalpromovema deterioraçãodoestadodesaúdeedacompetência imunitá-riadosreclusos,facilitandoareativaçãodeinfeçãolatenteou suscetibilizando-osparareinfeções2_.

Oimpactodaestratificac¸ãohierárquicareclusa

Conceptualmente a prisão é um espaço de confina-mento forçado de grupos desenquadrados que promove ademarcaçãoprimáriade2gruposopostos:ocontingentede guardasedemaisfuncionáriosprisionais,eosreclusos.Como sublinhamDiuanaetal45_,_aos_primeiros_cabe_o_papel_restrição emanutençãodaordem,enquantoossegundostentam opor--se à restrição da sua liberdade e proteger ao máximo a abrangênciadasuaesferadedecisão,dandoespaçoàcriação estereótipos hostis e umaaculturação de papéis binomial. Porém,adinâmicarelacionalnumaprisãonãoétotalmente bipolarizada. Entre a massa de reclusos ocorre também o estabelecimento de uma estratificação interna conducente a umaorganizaçãoemfações/gruposcom subculturas dis-tintas. Estefenómenoacarretaaaceitaçãode umconjunto decódigosdecondutanoseiodestessubgruposeconduza umarealidadedepermanenteequilíbrioinstávelentrefações reclusaseentreestaseosguardas/administraçãoprisional45_. Apesardepequenasdiferençasentrepaíses,estas estru-turas de poder paralelas são um denominador comum à maioria das prisões, podendo até ser mais poderosas do queaautoridadeoficial.Podemmesmoserfomentadaspela administraçãodadoqueoefeitodissuasorexercidoporuma façãoreclusadominantesobreasrestantespodeauxiliarna manutençãodaordem2,22_._A_própria_{distribuição}_reclusa_pelas unidadesinternasdainstituiçãoprisionalobedece frequente-menteafiliaçõesagruposefaçõescriminosasexistentesnas comunidadesexteriores19_.

ConinxeReyes6,22,57_são_autores_de_vários_trabalhos_sobre a dinâmica e estruturação destas hierarquias prisionais e sobreasuarepercussãopotencialsobreasestratégiasde con-trolo da TBecuidados de saúdeprisionais. Amaioria dos estudosprovémdepopulaçõesprisionaisdaEuropadeLeste ecaraterizam particularmente bemashierarquias reclusas nessespaíses.Adinâmicadepoderorganizacionalé,ainda assim,muitosemelhanteentreprisõesdediferentesregiões da Europa. Do estudo de muitas prisões de repúblicas ex--soviéticas sabe-se queos reclusos estão organizadosnum sistemasubculturaldecastas.Oschefes(blatniye)representam acastasuperioresãonormalmentecriminososprofissionais. Segue-seumamaioriasilenciosa(muzhiki)decriminosos não--profissionaisquenãodetêmpodereaceitamasupremacia daclasseanterioreodestacamentoparaarealizaçãode tare-fas obscuras.Na caudahierárquicaencontra-sea«escória» (petukhi), constituída pelos desprezados da sociedade pri-sional: homossexuais, violadores, pedófilos, renegados dos outrosgruposequemtiverinfringidoasleisnão-oficiaisda hierarquiaprisional22_._Esta_última_é_a_classe_mais_violentada, coagidaedespojadadedireitosbásicos.Alémdosistemade castas, a organização pode ainda obedecer a pressupostos raciaisoupertençaagruposdelinquenciaisrivais.

Globalmente, provou-se queestas formas de hierarquia reclusa determinam desigualdade no acesso aos cuidados desaúde2_,_com_várias _{implicac¸ões}_diretas _na_gestão_da_TB.

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O processo de seleção de reclusos para internamento e tratamento pode ser deturpado por tentativas de alguns reclusosinfluentes seremintegradosemprogramasde tra-tamento,visando adquirirpotenciais «regalias» como dieta reforçada,melhorescondiçõesdeacomodação,menornível desegurança,maiorliberalizaçãododireitoavisitas,etc.2,22_.

Foireconhecidojáofornecimentodeexpetorações posi-tivasprovenientesdeoutroscolegas,transportadasnamão ou mesmo dentro da sua boca, quando não lhes foi exi-gida a lavagem de mãos e exposição bucal prévias22_. _Por outro lado, alguns prisioneiros com TB bem informados podemtentarevadir-seouevitarseradmitidosaprograma terapêutico apresentando expetoração negativa de prisio-neiros saudáveis, temendo que o reconhecimento de TB ativa,particularmentesemultirresistente,possaadiarasua libertação2_,_ou_então_receando_a_{estigmatização}_ou_a passa-gemaregimedeisolamentoprolongado2,40_._Reyes_alertou_para ofatodeelementosdaequipadesaúdeprisional, frequente-mentemalpagosedesmotivados,poderemtolerartrocasde amostrasdeexpetoraçãoapósrecebidossubornosde«chefes» oureclusosabastados22_._Ainda,_o_grupo_de_reclusos_de_cauda hierárquicapodesercoagidoanãoseidentificarcomo sin-tomáticosobpenadeserviolentado.Reconheceu-setambém dificuldadenadistribuiçãodosreclusosnasenfermarias pri-sionais,vistoqueatentativademisturarreclusosdediferente statusoufaçõesnasmesmasdivisõeséhabitualmente infru-tíferadadaafortetendênciaaoreagrupamentohierárquico22_. Historicamenteeemlocaisdemaiorescassez, paralela-mente ao tráfico interno de tabaco, droga ou outrosbens, chegouaregistar-setráficodemedicaçãoantibacilar18,22_que seria mesmousada em algumasprisões como unidade de moeda2,59_.

Asequipasmédicasquetrabalhamnasprisõestêm gra-vesdificuldadesemlevaracaboatomasupervisionada.Os enfermeiros prisionaissãoconfrontados com estratagemas forjados pelos reclusos para evitarem tomar a medicação, podendo a coação exercida sobre eles atingir proporções nefastas2,18,22_.

Atualmente,eemespecialnasprisõesdospaíses ociden-talizadoscom economiasde mercado eacessofacilitado a antibacilares,a situação não apresenta jáestes contornos. Contudo,apresençadehierarquiasparalelaséomnipresente e,invariavelmente,asprisõessãorealidadesviolentasonde regrasnãooficiaissãoimpostasesefazemcumprirpelaforça. Éimportante,pois,anoçãodasbarreirasqueahierarquização entreosreclusos easdialéticasdepodereinfluência colo-camàaplicaçãodaspolíticasparaasaúdenestemeio18,22,58_, podendointerferircomdecisõesmédico-administrativas,com odiagnósticoatempado,comaadmissãoàenfermaria prisio-nal,comacorretaseleçãodereclusosparatratamentoecom aefetividadeterapêutica22_.

Outrosobstáculosencontrados

Para além do problema infraestrutural, do estilo de vida prisional e da influência da hierarquia reclusa, outros obstáculos específicos condicionando a implementac¸ão efetiva dos programas de controlo da TB têm sido identificados18,21,34,37,59,60_.

Nível

geral

inferior

de

cuidados

Osencarceradostêmdireitoausufruirdeumnível equiva-lente de cuidadosao existente fora do sistema prisional2_, porém, o paradigma da falta de financiamento agudizado pelapressãodemográficaprisionalexerceumefeito asfixia-dorsobreaqualidadedosserviçosdesaúdeprisionais.Sob ahabitualtuteladoMinistérioda Justiça,asaúdeprisional raramenteconsegueimplementardiretivasdesaúde interna-cionaisouintegrarestudosdeintervenções59_._Soma-se_ainda a dificuldadedosreclusos usufruírem de recursosmédicos especializadosouhospitalizaçãocivil,reconhecendo-seainda algumaresistênciaporpartedealgunsprestadoresde cuida-dosdacomunidadeemcuidardeindivíduospercebidoscomo perigosos37_.

Escassez

de

recursos

e

desmotivac¸ão

das

equipas

de

saúde

prisional

Asinfraestruturaseosmeios dediagnósticopara aTBsão muitas vezes inadequadose podemmesmonão sebasear emlargaescalanamicroscopiadaexpectorac¸ão34_. Adicional-mente, aescassezinfraestrutural obstaaque seconsigao isolamentorespiratóriodoscasossuspeitosouconfirmados eaquecamasdeinternamentocorrecionaispossamnão fun-cionarcomoalasdesaúde56_._Em_algumas_prisões_os_registos médicossãomínimosenãoinformatizadoseocorpomédico prisionaléinsuficiente,nãorarasvezesmaltreinadoemal remunerado–osubsídioderisco,quandoexiste,éirrisório. Adesmotivac¸ão éfrequente entreaequipadesaúde,mais compreensível aindaporasua atividadeserexercidanum ambientehostileimprivisível15,35_.

Existe ainda muito pouca informação disponível sobre o ratio médico-recluso em prisões63_. _Glaser37 _alerta _para _a dificuldade dorecrutamento de médicos face aomontante remuneratório oferecido, ausência de benefícios, ambiente pouco atrativo e localização extraurbana de muitas pri-sões.Todosestesfatorescontribuemparaserviçosdesaúde ineficazes, potenciando os diagnósticos tardios e casos indetetados15,35_.

Auto

e

hetero

subvalorizac¸ão

dos

sintomas

Numquotidianoviolentoondeapreocupaçãoprimordialéde índolesobrevivencial,asubvalorizaçãodesinaisesintomas de doençatende a verificar-se35_._Outras _vezes _é_o_controlo exercidopelaprópriahierarquiareclusaoficiosaquelimitao acessoacuidadosclínicosaalgunsdetidos45_.

ComosublinhamSanchezetal34_,_a_subcultura_prisional_de afirmaçãopeladurezaeimagemdeforçadefinepadrõesde comportamentoeexpectativasentrepares,sendoimportante aproteção geradapelopertencimentogrupal.O reconheci-mentodeTBtransportaaassunçãodefragilidadeoudepouca robustezeoriscosemprepresentedeestigmatizaçãopelos elementosdasuafação.Istopropiciaafrequenteocultação desintomas2,40_.

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Oambientedetensãoimpeleosguardaspenitenciáriosa valorizaremprioritariamenteaproblemáticadasuaseguranc¸a imediata acima das questões de saúde dos detidos45_. _Por motivodeosreclusospoderemnãoapresentar sintomatolo-giaverificávelouporconsideraremasaúdedestescomoum «privilégio», osguardas de ala podem limitaro acesso aos servic¸osdesaúdefavorecendoatrasosdiagnósticos2,40,45_.

Enviesamento

da

relac¸ão

médico-doente

e

ac¸ão

médica

essencialmente

prescritiva

Oacessoacuidadosmédicosapropriadosemcontexto pri-sional érestringidodevido aoimperativode seguranc¸aeà naturezacoercivadosistema.Nessemeio,ondeadistinc¸ão decomportamentovoluntáriodeinvoluntárioédifícil,muitos atossãodeíndoleintimidatóriaoucoativa,sendoigualmente difícilgarantiraconfidencialidade37_.

Emmuitospaísesosguardasprisionaisatuam repressiva-menteobrigando,pelaforça,aaceitaçãodotratamento.Isto, colidindocomodireitodeexercíciodeautonomia responsá-velparaasaúde60_,_torna_as_ações_de_saúde_{eminentemente} prescritivas34,45_.

Poroutrolado,ovínculodeconfiançaentreodoenteeo profissionaldesaúdeédificultadodesdelogopelaausência dodireito à livreescolha de médico eenfermeiro. Contra-riamente,tambémoprópriomédicoéobrigadoàprestação decuidadosatodososreclusos semexceção.Assim,o pri-madodasegurançaeofuncionalismojudiciárioacabampor trazeruma«terceiradimensãoàhabitualrelaçãobilateral médico--doente»60_.

Descontinuac¸ão

terapêutica

A má adesão terapêutica é da maior relevância dentro do sistemapenitenciário4_. _Encarcerados_durante _longos perío-dosnumespaçointrinsecamentehostil,osreclusosnãosão facilmente persuadidos pelo argumento de saúde pública do perigo da farmacorresistência2 _e _vários _dos compor-tamentos já focados ameaçam ainda mais a sua adesão terapêutica2,40_. _{Adicionalmente,} _logo _que _ocorre _resolução sintomáticaverifica-sefrequentementeumaquebra motiva-cionalemmanteratomadeantibacilaresemdetrimentode preocupaçõesmaisimediatas2_.

Outro problema reside na medicação autoprescrita ou trazidaporfamiliares,quepropiciainterações medicamen-tosaseefeitosadversosquepoderãoconduziràinterrupção terapêutica4_.

Insuficiente

articulac¸ão

com

as

entidades

públicas

de

saúde

ArelaçãoentreosváriosEPeentreesteseoServiço Nacio-naldeSaúde(SNS)édegrandedisparidade.Nanecessidade derecorreraurgênciasouconsultasespecializadasem unida-deshospitalarespúblicaspresidefrequentementeumalógica de «desembaraço momentâneo»61. A descoordenaçãoentre aadministraçãoeserviçosmédicosprisionaiseasunidades

desaúdecomunitáriastemgravesconsequências.Poraltura dalibertação,quandoseiniciaoprocessodeligaçãoao dis-pensáriodeTBoucentrodesaúdelocal,sãofrequentesas faltasdecomparênciaaconsultasnessasunidadesdesaúde eacedênciademoradaserradaspropiciandocursos terapêu-ticosincompletos4,5_._Num_estudo,_apenas_26,3%_dos_reclusos libertadoscomTBativacompareceramvoluntariamentejunto dosdispensários paracompletaremo tratamento,tendoas principais barreiras encontradas sido a falta de abrigo, o desemprego, oalcoolismo ea toxicofilia62_. _Também _a _este nível Wong43 _reportou _taxas _de _cura _no _sistema prisio-nal 10-20% inferiores à homóloga para a população local, maioritariamente resultantes da reduzida adesão terapêu-tica no período pós-libertação. Num estudo com reclusos azerisrecém-libertados13%nãocompletaram tratamentoe 11%faleceram58_.

Aquestãodatuteladasaúdeprisional

Na esmagadora maioria dospaíses o ministério responsá-velpelosserviçosdesaúdeprisionaisnãoéoMinistérioda Saúde,massimoMinistériodaJustiçaoudaAdministração Interna.Emregra,estesapresentamumadiferenteconceção de prioridades e menor experiência para a organização e resoluçãodasinsuficiênciasdosserviçosdesaúdeprisionais. Estaimpreparação,somadaarestriçõesorçamentais,impede aimplementaçãodepolíticasreformistasnosistemadesaúde prisionalepromoveumainevitávelpriorizaçãodasegurança emdetrimentodasaúde,resultantedeumparadigmadeação claramenteorientadoparaaesferajurídico-legal15,35_.

Em paísesda União Europeia como aInglaterra, França e Noruega a saúde prisional encontra-se já tutelada pelo MinistériodaSaúde.Nosrestantespaísesacoordenaçãodos serviçosde saúdeprisionaiscomas instituições comunitá-riase,nomeadamente,comoplanonacionaldecontroloda TBencontra-sedificultada4_._A_{transferência}_tutelar possibi-litaumamelhorrespostaàscarênciasespecíficasdosreclusos nocampodaassistênciamédica,bemcomoàsnecessidades dosprofissionaisdesaúdeprisional59_._{Acrescidamente} permi-tiriaodistanciamentodeontológicoentremédicoeaparelho penitenciárioemaiorfacilidadeemrecrutarefixarquadros técnicosparaosserviçosdesaúdeprisionais59_.

Apermeabilidadedosistemaprisional

Asprisõessãoimportantestantonaorigemcomona transmis-sãodaTB25_._{Contrariamente}_ao_expectável,_existe_uma_grande dinâmicadefluxotantodentrodoprópriosistemaprisional como entreesteeacomunidadelivre.Estapermeabilidade traduz-senosmovimentosdetransferênciadereclusosentre cadeiasdedetençãotemporáriaparainstituiçõespenais,entre diferentesprisões, entreprisõesetribunais,entreprisõese unidadeshospitalaresprisionaisoucivis,emesmoentreos blocosdesegurançadeumamesmaprisão15,35_._Por_altura_da suspeitadeumcasoíndicedeTPfrequentementemuitos pri-sioneirosexpostosjásemovimentaramdentrodainstituição ou foram transferidos ou libertados durante o tempo esti-mado de infecciosidade. Essa transmissão pode ocorrer emcelas-dormitório, ginásios,oficinas,cantinaseáreas de visitas11_.

(7)

Alémdopotencialdeeclosãodentrodeumaprisão,é igual-mentepossívelatransmissãodeTBàcomunidadeporparte dereclusosrecém-libertados,conformeoatestamnumerosos estudos32,37,63–67_._Um_caso_ilustrativo_foi_reportado_nas_prisões doestadodeNovaIorqueondeumgrupode12reclusoscom TB-MRfoitransferidoentre20prisõesoriginandoumperigoso surto5_. _Em_alguns_países _muitos_doentes_terminais,_alguns comTBpotencialmenteMR,sãolibertadosatravésdedecretos amnistiais68_.

Avertentedeoportunidade

O parque prisional é potencialmente um espaço meta-morfósico para a TB visto que, facilmente, é local do contágio,concentração,disseminaçãoepotencialexportação dadoença4_._Porém,_o _auditório_recluso _representa_também uma flagrante oportunidade para as políticas de controlo surtiremimpactosignificativoemtermos desaúdepública. Provindoamaioriadosreclusosdesegmentospopulacionais com estilos de vida desajustadose que oferecem maiores dificuldadesde identificaçãoetratamento da TBna comu-nidade exterior, o encarceramento permite circunscrever e visar terapeuticamente este grupo de alto risco, sob um regimeterapêuticosupervisionadoadjuvado, programasde desintoxicaçãoedeeducaçãoparaasaúde6,34,37,38,69_._Mais_do queumaameaça de contrairdoença,o tempode reclusão deverá proporcionar a oportunidade de diagnosticar e tra-tarestesindivíduoscombenefíciorepartidoparaosujeitoe comunidadeemgeral37,70_.

Necessidadesemedidas:as2faces

Comorespostaàsnecessidadesexistentes,aOMSeoComité InternacionaldaCruzVermelhaelaboraramdiretivasparao controloda TBem ambienteprisional2_. _Também _o _Centro deControleePrevençãodeDoenças(CDC)renovou recente-mentelinhas deorientação71 _que,_por_escassez_de _ensaios controlados sobre TB prisional, refletem maioritariamente recomendaçõesdeperitosassentesnaaplicaçãodos conteú-dosDOTSeDOTS-Pluscominclusãodeatividadesajustadas aessarealidadeespecífica71_.

Atualmente, a operacionalizac¸ão de estudos de intervenc¸ão em prisões permanece difícil e o recurso a modelos matemáticos para simular a dinâmica da TB e avaliaroimpacto de determinadasmedidas tem sido uma estratégiautilizada28_.

Para ocontrolo da TB,assegurada a pêntadeelementar DOTS2,71_, _o_painel_do_CDC _defende _a_necessária_adoção_de umconjuntodemedidas primordiais:identificaçãoprecoce dereclusoscomTBatravésderastreioàentradaecom cará-terperiódico,associadaaumeficienterastreiodecontactos; tratamentorigorosoebem-sucedidodaTBativaedainfeção latente;usoapropriadodesecçõesdeisolamentorespiratório, medidasde engenhariaparacontroloambientalematerial deproteçãoindividual;planodelibertaçãocoordenadocom entidades de saúde comunitárias locais; e avaliações pro-gramáticasregularesemcolaboraçãocomosprogramasde controlonacionais72_.

Nãoobstante,amedidamaisprimordialpassará,antesde mais,pelomelhoramentogeraldascondic¸õesprisionais2_._Os

MinistériosdaJustiçadeverãodesencadearreformas prisio-naisfocadasnaresoluçãodoproblemadasobrelotação, no melhoramento de condiçõeshigieno-sanitáriasedas infra-estruturas dos serviços de saúde prisionais, assim como incentivar orecrutamento deprofissionais desaúdeparaa carreiraprisional.Reconhecendoapoucasensibilidade gover-nativaparaascarênciasdesaúdedapopulaçãoreclusa,desde 1998queoConselhoEuropeudeMinistrosrecomendouo for-talecimentodopapeldoMinistériodaSaúdenaáreadasaúde prisional72_,_ainda_que_somente_um_grupo_minoritário_de paí-sestenhaprocedidoàtransferênciatutelardoscuidadosde saúdeprisionais.

Genericamente,adeteçãodecasosdeTBnumaprisãopode fazer-se de forma trimodal: por deteçãoà entrada através derastreio,porinvestigaçãodereclusosdoentes reportada-mente sintomáticosepormeio de rastreioativoperiódico. O rastreiosistemático àadmissão desempenhaum impor-tante papel na deteção precoce de casos2,73_. _Num _estudo europeu14_,_cerca_de_90%_dos₂₂_países_{participantes} afirma-vamefetuar rastreioativodosreclusos àentrada nassuas prisões, ao passo que 81,8% executavam investigações de contactos.

Relativamente à escolha metodológica há autores que defendemqueotipoderastreiodevedependerda incidên-cia local, exequibilidade e nível de custo-efetividade74_. _A OMSpreconizaatualmenteadeteçãocontínuade prisionei-rossintomáticosatravésderastreioàentradaeemintervalos regulares, utilizando inquérito clínico, radiografia de tórax e microscopia da expectoração4_. _Já _as _{recomendações} _do CDC71_fazem _depender_a_metodologia_de_rastreio_à_entrada donívelderiscodoestabelecimentoprisionalserconsiderado «mínimo»/«não mínimo» (casosno anoanterior,proporção dereclusoscomfatoresderiscoedereclusosimigrantesde paísesendémicos).Noprimeirocaso,todososnovosreclusos devemserinquiridossobresintomas–tossesuperiora3 sema-nas,hemoptise,febrecomduraçãosuperioraummês,perda ponderalnoúltimotrimestre,sudoresenoturna–e antece-dentesdeTBativa.Apresençadeumdestesdeveconduzirà alocaçãodoreclusonumaunidadedeisolamento respirató-rioatéposteriorinvestigaçãocomintradermorreação(IDR)ou QuantiFERON®_,_microscopia_da_{expetoração}_e_radiografia_de

tórax40_._Por_seu_lado,_em_prisões_de_risco_{«não-mínimo»,}_todos osreclusosassintomáticosdevem,alémdoinquérito clínico--anamnésico, efetuar IDR, QuantiFERON® _ou_radiografia _de

tórax24,70_._Em_infetados_VIH_deve_ser_sempre_{salvaguardada} arealizac¸ãoderadiografia71_.

Muitodebatedecorreurelativamenteàmelhor metodolo-giaaassociaraoinquéritoclínico.Foireconhecidaautilidade metodológicaecusto-efetividadedaradiografiadetóraxem ambientesprisionaisdealtaincidência4,75,76_._Esta_consegue aumentaradeteçãodecasosdeTP,porém,isoladamentenão permiteidentificarsujeitoscomTBlatente.Asuautilização deveterlugareminstituiçõesprisionaisquealbergamgrande número deindivíduosporperíodoscurtosdetempoecom grandeexpressãodefatoresderisco4_._Contudo,_a_sua aplicabi-lidadeécondicionadapeladisponibilidadedemeiostécnicos na instituição, tempo de permanência dosreclusos e grau deprontidão naleituraradiográfica.Todososreclusos com alteraçõessugestivasdevemseralvodeexames micobacteri-ológicosdeexpetoração.

(8)

RelativamenteaosreclusosinfetadosporVIH,dadaaalta taxa de falso negativos da IDR ea possibilidade de radio-grafia negativa, devem sempre submeter expetorac¸ãopara baciloscopia72_._{Contrariamente,}_se_a_IDR_ou_o_QuantiFERON®

foremescolhidoscomométodoassociadoaoinquéritoclínico, todooindivíduoassintomáticocomresultadopositivodeve realizarradiogramadetóraxesubmissãodeexpectorac¸ão71_.

Relativamenteaorastreioperiódicosistemático,foi pro-vadaasuacusto-efetividadeemprisõesaltamente endémi-cas,conseguindonestescenáriosdecréscimosmaisrápidos dataxadeincidência24,72_._Estudos_de_modelação_matemática mostraramqueaassociaçãoderastreioradiológicoàentrada associadoarastreioradiológicoanualemmassasurteimpacto positivo na taxa de prevalência prevista de TB devendo, comotal,serconsideradaemprisõesaltamenteendémicas72_. Todavia,dadaasuadifícilgeneralização4,24_,_este_rastreio_deve realizar-secomumaregularidadeadefinirlocalmente conso-anteosmeiostécnicosenívelendémicoexistentes71_.

Outra importante componente assenta na estratégiade investigação de contactos. Esta visa interromper a cadeia detransmissão,atravésdaidentificação,isolamentoe trata-mentodereclusoscomTBativaouTBlatente,contagiadosa partirdeumcasoíndice71_._Deve_ser_iniciada_perante_casos suspeitos/confirmadosde TP,laríngeaoupleuralcom baci-loscopia positiva, nas quais se decidiu iniciar terapêutica antibacilar. Os contactos identificados devem ser estratifi-cadosempatamares de duração/intensidadeda exposição, iniciando-seainvestigaçãopelosindivíduosemmaiorrisco etodososVIHseropositivosrecorrendo-seaentrevista sin-tomáticaeIDR,suspendendo-seaexpansãodainvestigação quandoumgrupo manifestarausência de infeção71_. _Todos osreclusossintomáticosoucomQuantiFERON®_ou_IDR

posi-tivadevemrealizar radiografia. Aaveriguaçãode contactos podeseragilizadapelacolocaçãoimediatadoscasossuspeitos emisolamentorespiratório,colheitaimediatadeexpetoração com resultado da baciloscopia em 24h, recurso a testes de amplificação de ADN em todas as expetorações positi-vas,usodemeios deculturadecrescimentorápidoeinício pronto deinvestigação emcamadasde risco14_. _Apesar_das recomendações,as atividadesde rastreioeinvestigaçãode contactoscontinuamanãoseraplicadasemprisõesde paí-sesdemenoresrecursos77_,_assim_como_na_generalidade_dos centrosdedetençãotemporáriadevidoàcarênciadeefetivos eaoaltoturnoverdapopulaçãoreclusa4_.

Asequipasdesaúdeprisionaisdevemteracesso univer-salaumarededelaboratóriosqueasseguremmicroscopiade qualidadecertificada4_._Contudo,_em_muitos_locais_a bacilos-copianãoéefetuadaouentãoéexecutadacommáqualidade. Foi recomendada a criaçãode uma redede unidades com valênciatécnicaparamicroscopiadaexpetoraçãonointerior das prisões centrais, garantindo cobertura a prisões regio-nais.Emalternativa,poderãoempreender-seprogramasde colaboraçãoentrelaboratóriosciviseasequipasdesaúde pri-sionais.Todooprocessodesubmissãodeexpetoraçãodeve serobservadoesupervisionado2,4,40_em_quarto_de_isolamento respiratórioouaoarlivre71_.

A atuac¸ão terapêutica deve ser regida por profissionais desaúdeadequadamenteformados,emestritauniformidade comasorientac¸õesinternacionais2_._Ao_contrário_da terapêu-ticauniversaldaTBativa,otratamentodetodososreclusos

comTBlatenteéconsideradoumaestratégiainexequívelem meiosdealtaprevalência.Contudo,éinvariavelmente preco-nizadoparagruposderiscoprincipais comoinfetadosVIH, contactosdecasosbacilíferosefilhosdereclusasinfetadas2,38_. Relativamenteàcompletudedotratamento,sabe-seque reclusosnãosentenciadostêmumtempodecustódia variá-vel. Ocasionalmente poderá serdemasiado curto para que sejacompletadootratamento,devendoasautoridades asse-gurar queeste écumpridoquero sujeitosejalibertado ou sentenciado2,34_. _De _outra _forma, _se_estiver _em _causa_uma transferênciadepenitenciária,éfulcralquepelomenosafase inicialdetratamentosejacompletadaantesdeoreclusoser transferido34_.

Um dospilaresda extensãoDOTS passapelapromoção de programasdecolaboraçãoparatratamento da sindemia TB/VIH. Além da disponibilização universal de testes de deteção, devem ser implementadas medidas como: sessões educativas, oferta ininterrupta de preservativos, disponibilização e renovação de kits de higiene pessoal, programas de troca de seringas e recrutamento para pro-gramas dedesintoxicaçãocomterapêuticasdesubstituição supervisionadas2,38_.

Ao nível do controlo ambiental do risco para TB preconiza-se a implementação de um pacote de medi-das.Administrativamente,passampelodiagnósticoprecoce e isolamento dos casos infeciosos em condições de isola-mentorespiratório4_ou_{transferência}_para_unidade_com_essa dotação71_. _Existem _atualmente_{publicações} _técnicas77 _para implementação de medidas de controlo ambiental assen-tes emsoluçõesde engenhariaeplanificaçãoestrutural. A ventilaçãodeveserconcebidadeformaarenovarecontrolar fluxos de ar dos quartos direcionando-os da entrada dos corredoresparaosquartosedestesparaoexterior,através de sistemas de pressão negativa que devem ser testados regularmenteatravés detestesdefumo.Adepuraçãoaérea de espaços infeciosos deve reger-se por critérios técnicos publicados e recorrer a filtros de ar particulado de alta eficiência ou a irradiação germicida com ultravioletas71_. Na enfermaria do hospital prisional devem existir janelas grandescomboaexposiçãosolarenosquartosparacolheita deexpetoraçãoelaboratóriosasportasdevemsermantidas fechadas eas janelas abertas2_. _Por_último, _as_medidas _de proteçãoindividualcomoluvas,batasemáscarasfaciaiscom esemviseiraecomfiltrodearparticulado(modeloP1)devem serusadasquandoasmedidasanterioresnãoalcancemuma redução aceitável do risco infecioso78_. _As _máscaras_faciais cirúrgicas(modeloN95/P2),reduzindoapenasparcialmenteo riscodecontaminação,nacarênciademelhorsoluçãodevem ser utilizadas em todos os casos suspeitos/confirmados de TB para qualquer deslocação intraprisional ou exterior2_.

TodososcasosintraprisionaisdeTB-MRdevemser corre-tamenteidentificadosetratadosdeacordocomasorientações da OMS, commedicação aportadadoComité de LuzVerde e dos Ministérios da Saúde. Sabe-se, no entanto, que em muitaspartesdomundoestetipodemedicaçãoéutilizado porcritérioprescritivopessoalforadosplanosnacionaisde TB2,4,79_.

Osucessodacontinuidadedecuidadospassa incontorna-velmentepelacooperac¸ãocomasentidadeslocaisdesaúde

(9)

pública.Acomplementaridadeentreprogramasé,desdelogo, facilitadaporumsistemaeficazdenotificaçãodoscasos pri-sionaisparaoProgramadeControloNacional,eumabasede registocomumcomosetorcivil4_._Tal_evitaria_os_falíveis_e retar-datárioscanaisde comunicaçãodaadministração prisional centralparaoMinistériodaSaúdeeagilizariaainvestigação de contactos na comunidade71_. _{Indispensavelmente,} _os _EP devemdesenvolverplanosdelibertaçãodecasos confirma-dos ou suspeitos de TB, assim como de casos de infeção latente com alto risco de progressão para doença. Obje-tandoaosucessodareinserção,taisplanos devemalbergar componentescomo:programasdedesintoxicação, diagnós-tico/tratamento de doença mental,formação profissionale prevenção de reincidência, informação pessoal detalhada, práticadaTOD,calendarizaçãodeconsultasdeatendimento nacomunidadecomeventualatribuiçãodeincentivosou sub-sídios,eoenviodosregistosclínicosparaoclínicoqueseguirá odoentenacomunidade4,71,79_.

Porúltimo,orecrutamentodeprofissionaisdesaúdeseria facilitado pelo melhoramento salarial, atribuição de sub-sídios educacionais, salvaguarda de tempo para dedicação ao ensino, programas de cuidado infantil, flexibilidade de horário edesmistificação da ideiade sujeiçãopermanente arisco de integridadefísica34_. _Para_fazer _face _à_tendencial rejeiçãodas carreirasemsaúdeprisional, asescolas médi-cas deveriamser envolvidasem experiências educacionais nasaúdeprisionaledeveriam serimplementados estágios no âmbito dointernatomédico de algumas especialidades visando uma maior atratividade pelo trabalho em saúde prisional75_.

Arealidadeportuguesa

Ataxadeincidêncianacionalfoide21,6x105_habitantes_em

2012,mantendo-sePortugalcomooúnicopaísdeincidência intermédianaEuropaOcidental.Aprevalênciadecoinfecc¸ão porVIHmantém-secomoumadasmaiselevadasdaUnião Europeia(14,5%)80_.

Nofinalde2012oparqueprisionalportuguêsera consti-tuídopor13.614reclusos73_,_dos_quais_19,1%_eram_imigrantes sobretudo de Cabo Verde, Brasil, Angola e Guiné-Bissau. É globalmente uma populac¸ão masculina (94%), maioritaria-mentepertencenteaoescalãoetáriodos19-39anos(14,5%)81_, comumataxadeanalfabetismoglobalde3,6%.A prevalên-ciaglobal de VIHera de 10,2%em200682,83 _e_tem _vindo _a diminuir84,85_. _Em_2003,_{aproximadamente} _46%_dos_reclusos eramusuáriosativosdedrogas61_.

A lotação geral do parque prisional foi em 2012 de 112,7%, tendo a sobrelotação atingido 40% dos estabeleci-mentos centrais e 74% dos estabelecimentos regionais. Os mais destacados eram o EP de Setúbal (taxa de ocupação de243%)eo deVianadoCastelo (207%)86_._O _parque peni-tenciário português foi já considerado como não tendo «unidades em númeroelotação suficientes,comportando alguns edifíciosmuitodegradadosesem condiçõesadequadasde higiene e salubridade»87. Apesar da obrigatoriedade legal (Decreto--Lein.◦_265/79) _do_regime_de_celas_individuais,_bem_como_a

proibiçãodesuperlotação,desde1985queataxadeocupação ultrapassouos100%88_._Segundo_Boaventura_Sousa_Santos,

«os estadosnãotêmentendido,comoessencial,arenovac¸ãoeo

melho-2007 51 41 41 42 49 65 2008 2009 2010 2011 2012

Figura2–Evoluc¸ãodoscasosdeTBnotificadosemmeio prisional.

Fonte:ProgramaNacionaldeLutaContraaTuberculose. PontodeSituac¸ãoEpidemiológicaeDesempenho2013. Direc¸ãoGeraldeSaúde81_.

ramento dos EP, mantendo em funcionamento estabelecimentos desenhadoseprojetadosparaotimizarodesempenhodavertentede encarceramento»89_.

Em2002e2006,ataxadenotificaçãodeTBnapopulação prisional foi de 275/105 _e _864/105_, _{respetivamente}14,82_. _O último valor representou um risco 20 vezes superior ao observadoanívelnacionalnesseano.Em2012,os65casos verificadosdeTBnapopulaçãoreclusatraduziramumasubida acentuadafaceaanosanteriores(fig.2)ecorrespondemauma taxadeincidênciaprisionalde477x105_,₂₂_vezes_superior_à

dapopulac¸ãogeral80_.

Genericamente,aprestaçãodecuidadosdesaúdeé asse-guradapeloHospital PrisionalS. JoãoDeus(HPSJD)epelas unidadesdesaúdeexistentesnosEP,existindo enfermarias em7EPconferindoalgumacoberturaregional.Oacessoao SNSocorreapenasemúltimainstância.Relativamenteà capa-cidadedeisolamentorespiratório,sórecentementeeapenas noHPSJDforaminstaladosquartoscompressãonegativa90_. TodososEPtêmassistênciadeclínicageraleenfermagem, apesar doapoio médico ser feitoporvezes em2períodos semanais.Emregra,aequipamédicanãointegraacarreira prisional,sendocontratadaporintermediaçãodeempresade trabalhotemporário91_._Esta_forma_de_paliação_da_carência_de profissionais conduzà menorprobabilidade de serem pro-movidasreformasnessesserviçoseaproblemasaníveldos pagamentos,nãopromovendoavinculaçãoemcontinuidade ouníveismotivacionaispositivos59_._{Conhecendo-se}_a neces-sidadede maiornúmerodemédicos eenfermeiros92_,_foi_já propostaacriaçãodeumaformademedicinaprisionalcomo especialidademédicadistinta59_.

Relativamenteàdimensãohigieno-sanitária,foi paradig-máticoqueorecursoaobaldehigiéniconosistemaprisional portuguêsapenasfoiabolidoemsetembrode200992_._Um_outro aspetojáreprobatoriamentesalientadoprende-secomofacto de,emalgunslocais,amedicac¸ãoseraindadistribuídapelos guardasprisionaisououtroselementosnãopertencentesàs equipas de saúde prisionais61,92_, _o _que _pode _comprometer a efetividade terapêutica dosprogramas de TB. É também preocupantequehajaEPemquesãoosguardasdealaa vis-toriarematomadamedicac¸ãoeaescrutinaremasqueixasde saúdedosreclusosnumaformade«pré-triagem»59,92.

(10)

Relativamente ao rastreio de TB, apesar das melhorias verificadas nos últimos anos, constata-se que o rastreio admissional é por vezes protelado até 3 semanas após admissão93_e_que_o_rastreio_sistemático_é_realizado_com perio-dicidadenão-uniformee,porvezes,dirigidosomenteagrupos derisco61_.

Àsemelhanc¸adeoutrospaíses,aexistênciadehierarquias não-oficiais detentorasde poder assinalável no interior do sistemaprisionalportuguêsfoijáassumidaporalgumas auto-ridades,entreasquaisaDGSP93,94_,_sendo_que_o_poder_informal entreosreclusospareceencontrar-seadstritoacriminosos profissionaiscomligac¸õesaonarcotráfico95_.

Recentemente, o grupo de trabalho para o Plano de Ação Nacional para Combate à Propagação de Doenças Infecto-Contagiosas emMeio Prisional constatou existirem programas de intervenção para toxicodependentes e disponibilização de preservativos em todos os EP, embora geralmenteapedido.Igualmente,adistribuiçãodelixíviapara desinfeçãodematerialparapráticasderiscoocorreem92% dosEP.Sessões educativassobredoençasinfeciosase toxi-codependência são empreendidas ocasionalmente, porém, o material informativo é escasso e desadaptado ao meio prisional. Este grupo de trabalho renovou recomendações paraquesepossibiliteumacessoconstitucionalequitativoà saúde,umamelhordotaçãodosserviçosdesaúdeprisionais eumadefiniçãodecentrosextraprisionaisregionaisde refe-rênciaparaencaminhamentofacilitadodosreclusosquando necessário. Foi igualmente sublinhada a necessidade de formaçãocontínuadasequipesclínicas,de implementação contínuademedidasdereduçãoderiscoinfecioso,doacesso ainformaçãoindependentereferenteàsituaçãosanitáriaem meioprisionaleanecessidadetambémdeassegurarsempre odiagnósticoprecoceetratamentodaTB96_.

Oprocesso de intenção para atransferênciada respon-sabilidade dos serviços de saúde prisionais para a alçada doMinistériodaSaúdeaté2010foianteriormenteassumido pelasautoridadescompetentes,porém,semreflexoprático atéàdata.Talmedidaseriaimprescindívelparao reenqua-dramentodosreclusosnoSNS92_.

O estudo do espaço prisional português tem percor-ridorecentementeosprimeirosdegraus,propulsionadopela opinião pública contestatária face ao reconhecimento dos constrangimentosdavidaprisionaleàiniquidadenoacesso àsaúde.Oprimeiroporta-vozinstitucionalfoioProvedorde Justiçaatravésdapublicaçãode3relatóriossobreosistema prisional61,97,98_._A_Comissão_de_Estudo_e_Debate_da_Reforma_do SistemaPrisional(CEDERSP)defendeuque«oproblemadonosso sistemaprisionalcontinuaanãoser,noessencial,umproblemade málegislação,masantesumproblemadefaltadevisãoglobalda estratégiaadequadaàexecuçãodasleiselaboradas,faltadevontade político-administrativa,faltadeorganizaçãoedemeioshumanos, técnicosefinanceiros,mastambémfaltadeempenhamentoda pró-priasociedadenoseuconjunto»87_.

Conclusão

Éurgentegarantirem-semelhoresservic¸osdesaúde prisio-nais.Emvastasregiõesdomundoasaúdeprisionalévista aindacomoumaconcessãodaadministrac¸ãopenitenciária.

A promoc¸ão da saúde, particularmente a luta contra aTB nasprisões,implicaumareflexãoconjuntadosatoressobre estratégiasadaptadasàsespecificidadesinerentesaummeio altamenteestigmatizante.

O aperfeiçoamento dos programas prisionais de con-trolo da TB deve focar obrigatoriamente todos os aspetos da vida emprisão emerecem seracompanhados de uma reformageralprisional59,61,87_e_de_um_{reenquadramento} pro-gramático na esfera da clínica geral e saúde pública37,71_. Medidasfulcraispassampelonecessárioreforçodo financia-mento,melhoriadascondiçõesdeencarceramento,melhores planosdecoordenaçãocomosserviçosdesaúde comunitá-rios, uma aproximaçãoàs escolasmédicas emaisestudos epidemiológicos de intervenção sobre a TB na população prisional4,19,37,71,74_.

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