Aneurismas intracranianos multiplos: análise de 40 cados.

SANDRO

DE

MEDEIROS

CM

400

ANEURISMAS

INTRACRANIANOS

MÚLTPILOS

:

D

ANÁLISE

DE

40

CASOS

Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de

Graduação

em

Medicina

FLORIANÓPOLIS

1998

ANEURISMAS

_{INTRACRANLANOS}

_MÚLTPILOS:

ANÁLISE

DE

40

cz-xsos

Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação

em

Medicina

Coordenador do Curso: Dr. Edson J. Cardoso

Orientador: Dr. Iraê Ruhland

FLORIANÓPOLIS

À

minha

esposa

Aos

colegas Ricardo Koszuoski,

Rodrigo

Vieira e

Maren

Jemsa

Goerll pela

amizade, estima e companheirismo.

Em

especial a Ricardo Philippi de

Los

Santos e Fábio

Alves

Schneider pelo apoio

em

horas dificeis.

Aos

amigos da

Clínica

Imagem,

em

especial às secretárias

Mari

e Oliva, pelo

apoio e pela simpatia.

Aos

neurocirurgiões: Dr.

Athos

A.T. de

Athayde

Jr., Dr. Irineu

May

Brodbeck, Dr.

Marcos

Flávio Ghizzoni e Dr. Norberto dos

Anjos

Ferreira,

sempre

dispostos a ensinar-me

um

pouco

mais sobre medicina e particularmente sobre neurocirurgia.

Em

especial ao Dr. Iraê Ruhland, cuja competência procuro

espelhar, pela

boa

vontade, pelo apoio e pelos ensinamentos.

Aos

meus

pais, sr.Alfredo Nicolau de

Medeiros

e sra.

Maria

Bernardet de

Medeiros, pelos ensinamentos

sempre

baseados nos princípios da ética e da humildade,

bem

como

pelo

enorme

esforço e sacrifício para proporcionar-me a

chance de

um

futuro melhor.

A

todas estas pessoas, e a todas as outras de

uma

forma

ou

de outra torceram por

mim

durante esta longa

jomada,

o

meu

sincero agradecimento.

Quando

toco

meu

bisturi

em

teu corpo enfermo,

sinto

como

se estivesse entrando

Os

aneurismas intracranianos múltiplos

ocorem

em

cerca de 6 a

32%

dos

casos de aneurismas intracranianos, nas séries relatadas

na

literatura1°2°3°4°5.

Segundo

Orzó a absoluta maioria dos aneurismas múltiplos

ocorrem na

circulação anterior,

onde

o sítio mais

comum

é a artéria cerebral

média

_(ACM),

em

cerca de

um

terço dos casos; a seguir a artéria comunicante posterior

(ACoP)

em

aproximadamente

20%

dos casos e a artéria comunicante anterior

(ACoA)

em

15%

dos casos.

As

artérias carótida interna (ACI), coróide anterior

_(AchA),

cerebral anterior

(ACA)

e artérias

do

sistema vértebro-basilar

(V-B)

corespondem, respectivamente, a

menos

de

10%

dos casos de aneurismas

cerebrais múltiplos.

A

apresentação clínica mais

comum

consiste

num

quadro de hemorragia subaracnóide

(HSA),

que ocorre

próxima

a quinta

ou

sexta década de vida.

Há

uma

predominância de ocorrência

no

sexo feminino, corn

uma

relação

aproximada

de 6:1,

bem

como

uma

associação direta

com

a presença de

hipertensão arterial sistêmica

(HAS).

Os

aneurismas múltiplos são duplos

em

cerca de

75%

dos casos, triplos

em

cerca de

16%,

e

ocorem mais

de três vezes

no

restante dos casos7.

O

manejo

de casos de aneurismas múltiplos

permanece

uma

grande

controvérsia,

mas

a tendência atual é corrigir cirugicamente todos os aneurismas,

no

mesmo

tempo

cirúrgico da correção

do

aneurisma sintomático8'9°10'“'12,

_ou

em

tempos

adicionais caso as condições clínicas

do

paciente

não

sejam tão

favoráveis3°13°14”15°16.

Em

relação ao prognóstico, é provável

um

curso

menos

favorável nos casos

de

AIC

em

relaçao aos aneurismas intracranianos únicos.

Aneurismas do

sistema

2

corelacionar-se negativamente

com

o prognóstico”.

Porém

um

dos principais fatores prognósticos

em

pacientes

com

aneurismas intracranianos múltiplos,

1. Fazer

um

levantamento, através de pesquisa

em

prontuário médicos, dos casos

de aneurismas cerebrais múltiplos atendidos

no

serviço de neurocirurgia dos

hospitais de Caridade e

Governador

Celso

Ramos;

2. Proceder

uma

análise, levando-se

em

conta aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e prognósticos,

em

casos de hemorragia subaracnóide

decorrentes de aneurismas múltiplos;

3.

MÉTODO

Os

dados

da

série clínica apresentada

foram

obtidos por

meio

de pesquisa

em

todos prontuários dos pacientes

com

diagnóstico de aneurismas intracranianos,

atendidos

no

serviço de neurocirurgia dos hospitais de Caridade e

Governador

Celso

Ramos

no

período

compreendido

entre 1993 e 1997.

Todos

os pacientes portadores de aneurismas cerebrais múltiplos

foram

identificados tiveram seus prontuários revisados.

Dentre

um

total de

270

pacientes

com

aneurismas intracranianos operados pelo serviço de neurocirurgia neste período,

foram

encontrados

40

casos de aneurismas intracranianos múltiplos, confirmados pela reavaliação dos

prontuários,

bem com

dos

exames

complementares.

Um

protocolo de avaliação foi elaborado,

com

o objetivo de listar os

principais

dados

clínicos dos paciente, tais quais: idade; sexo; apresentação

clinica

da

hemorragia subaracnóide; achados

tomográficos

e angiográficos; grau

clínico

do

quadro,

segundo

a escala de

Hunt

&

Hess;

momento

cirúrgico (“timing”); complicações;

bem

como

resultado.

Os

exames

realizados foram:

0

_Tomografia

_{computadorizada:}

_Todos

_{os pacientes}

_foram

_submetidos a

exames

de

tomografia

computadorizada para confirmação

do

diagnóstico de hemorragia subaracnóide;

H

0 _{Angiografia:}

_Todos

_{os pacientes}

_foram

_{submetidos à arteriografia por}

subtração digital para os 4 vasos cerebrais.

Após

confinnação

diagnóstica, os pacientes

foram

internados nas unidades de

paciente fosse estabilizado,

chegando

ao grau clínico pré-operatório de

Hunt

&

Hess

de I

ou

II, para então ser submetido a cirurgia para clipagem dos

4.

RESULTADOS

No

período de cinco anos, entre 1993 e 1997,

foram

registrados

um

total de

40

casos de aneurismas cerebrais múltiplos

no

serviço de neurocirurgia

do

hospital

Governador

Celso

Ramos

e

do

Hospital de Caridade (quadro I).

Em

relação ao

número

total de casos de aneurismas intracranianos registrados neste

mesmo

período (270 casos), isso representa

uma

incidência de 14,8%.

Em

relação ao sexo (figura I)

houve

um

franco

predomínio do

sexo feminino

(77,5%)

em

relação ao masculino (22,5_%).

35-

30-

25-

20-

15-

10-

5- 0-. . . f

m

Figura I: Gráfico

demonstrando

o

número

de casos por sexo.

Nos

40

casos

foram

diagnosticados

um

total de

98

aneurismas.

Em

relação a

três,

em

onze pacientes(27,5%); quatro, ein dois pacientes _(5%); e cinco,

em

um

paciente (2,5%).

Nos

pacientes dos casos 3 e 33 encontramos

um

aneurisma

gigante, localizados na artéria cerebral

média

e na artéria paraclinóide respectivamente.

Em

um

_{paciente (caso 7)}

_encontramos

_{a associação entre}

malformação

arteriovenosa parietal

(MAVp);

e

em

_outro encontramos

uma

malformação

arteriovenosa dural frontal (caso 10).

A

artéria cerebral

média

foi o

sítio

onde

aneurisrnas

foram

mais

comumente

diagnosticdos nestes pacientes,

com

um

total de 37 aneurisrnas encontrados (figura II); o

segundo

sítio mais

comum

foi a artéria

comunicante

posterior, corn 18 aneurismas encontrados.

A

artéria

comunicante

anterior apresentou

um

total de 15 aneurismas.

Foram

encontrados ll e 10 aneurismas na bifurcação da carótida intema e

no

sistema

vértebro-basilar, respectivamente.

A

artéria coróide anterior foi o sítio de

um

total de 5 aneurismas; e as artérias intracavernosa e paraclinóide de

um

aneurisma

40- 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5-

OÍ.-|||vi|

_{20-<E_flJ}

_

5-3885-'3>

CorA ntrac Parac

9

8 -/

Figura III:

Gráfico

relacionando os graus clínicos de

Hunt

&*

Hess nos 40

pacientes.

Em

relação ao “timing”

da

cirurgia (figura IV),

o

tempo

médio

de espera foi

de duas

semanas

e cinco dias, variando de

uma

semana

a quatro meses.

Devemos

salientar que

em

alguns pacientes o atraso

na

intervenção cirúrgica foi devido a outros fatos relacionados à contingências próprias dos hospitais.

A

correção

cirúrgica foi possível

em

tempo

único

em

24

pacientes (cerca de

77%

dos casos).

Em

apenas sete pacientes

(23%)

foi necessário

tempo

ciúrugico adicional.

Complicações

pós-operatórias ocorreram

em

9 dos 31 casos cujos prontuários

foram

revisados,

ou

seja, cerca de

29%

dos casos.

A

complicação mais

comum

foi a hemiparesia, que ocorreu ein três casos; convulsão ocorreu

em

dois casos; e dzíabettes insipidus, septicemia, hemiplegia e oftalmoplegia ein

um

caso.

Na

evolução,

não

houveram

quaisquer sequelas

em

cerca de

87%

dos casos.

(caso 24); e outro

com

oftalmoplegia (caso 31).

As

arteriografias de controle

mostraram

clipagem completa dos aneurismas

em

100%

dos casos. 1o¡ 9; 8- 7_ 6_ 5- 4- 3- 2- 1- t

O.

. z . . . 1 2 3 4

>

4

Quadro

I : Principais achados clínicos de

40

pacientes

com

aneurismas

intracranianos múltipos, atendidos

no

serviço de neurocirurgia, entre os anos de 1993 a 1997.

11

Ident. Id. S CXO Clínica Aneurismas Grau Timing

H&H

Compl Result

INB

* "11 * BCI;CoP;VB * * * >l<

2.TM

*

E

*

_BCI;CoA

>l< =l< * *

3.MS 49 "11 Cefaléia

Ac1;VB;AcM

1-1 2 sem Diab.Ins.

Bom

4.CC 34 'TJ Ofialmopl;

Cef; Conv

Bc1;coP 1-4 I-4 ₁ sem-

Bom

5 .ECL 26

M

Cefaléia; disfasia

ACM(2);CoA

III 2 sem

Bom

6.DT 49 F Cefaléia;

Conv.

CoP;CorA II 1 sem

Bom

7.ES 51

É

Cefaléia BCIbil.;VB II 3 sem

Bom

8.NS 41 "11 _Cefaléia

AcMb¡1;c0A

_{III 3} sem Hemipar. Boni

9.NP 35

É

Cefaléia

ACM;CoA

II 2 sem--- Bom~_

10.FC 60

š

Cefaléia ACMbil;ACI;

CoA;MAVd

I 1 sem

Bom

ll.RR 57 F Cefaléia; Perda Cons. Intrac;ACM; CoA;CoPbil

III 2 sem Conv.

Bom

l2.MS 52 F Conv.

ACM;CoP

IV 4 sem

Bom

13. IS 57 F Cefaléia;

Perda Consc.

CoPbil IV 2 sem Septicemi

a Hemip aresia discret a 14.VH * 'T1 * CoP;CorA * * * >l<

15.AS 53 "11 Cefaléia Bcr;AcM(2) V-1 I-1 2 sem

Bom

16.SL 43 "11 Cefaléia

VB(2);AcM

Í-'4 4 sem

Bom

17.FS * 'T1 *

ACMbil

* * >l< >l<

18.MS * *'11 *

CoA;VB

* * * *

19.PR * "11 *

CoA;CoP

* * >l< *

20.IS 56 'T1 _Cefaléia;

Perda Consc.

CoP;ACM

V-1 D-1 2 sem

Bom

21.[B 47 F Cefaléia;

Perda Consc.

ACMbil

II 3 sem

Bom

22.IS 49 F Cefaléia;

Perda Consc.

ACMbil

III 1 sem

Bom

23.EP * _F >l<

CoAbil 1

* >l<

25.NA

*

_AcM(2)

* >l‹ >l<

26.AG Cefaléia

ACMbil

7 sem

Bom

27.GS Cefal. ;Desor.;

Ataxia; Hemiparesia

AcM(2)

4 sem Hemipar.

Bom

28.LA Cefaléia

ACM(3);CoP

2 sem 29.CO Cefaléia; Perda Consc.

ACM;CoA

3 sem

Bom

l

Bom

30.AF Cefaléia;Sono l. Alt.Conduta

ACMbil

l sem

Bom

3l.EP Cefaléia

CoP;VB

l sem Oflalmopl Idem

32.MB

Cefaléia CoP;CorA 1 sem

Bom

33.CO Cefaléia Par;ACI 2 sem

Bom

34.1-IL Cefaléia;

Confusão

CoA;ACM

3 sem

Bom

35.RA >l<

CoP;CorA * >l< *

36.CB Cefaléia

CoA;ACI

3 sem

Bom

37.EF Cefaléia;

Perda Consc.

CoP;ACM

2 sem

Bom

38iEV Cefaléia CoPbil 4 sem

Bom

39_NC Perda Consc.

CoA;ACMbil

4

meses

Hemipar. Idem

40.1\/IF Perda Consc.

VB;ACM;CoA

4 sem

Bom

Nota:

O

serviço de arquivo médico do Hospital Gov. Celso

Ramos

estava

em

reforma durante a fase de coleta de dados de nosso atual trabalho. Por este motivo a completa listagem dos dados dos pacientes assinalados

com

* foi prejudicada.

BCI: Bifurcação da Artéria Carótida Intema bil.: bilateral

CoP: Artéria Comunicante Posterior

MAVd:

Malformação Arteriovenosa Dural

VB: Artérias do Sistema Vértebro-basilar Ofialmopl.: Oftalmoplegia

CoA: Artéria Comunicante Anterior Conv.: Crises Convulsivas ACI: Artéria Carótida Intema Diab.Ins.: Diabete Insípido

ACM:

Artéria Cerebral Média Hemipar.: Hemiparesia

CorA: Artéria Coróide Anterior Desor.: Desorientação

Intrac.: Segmento Intracavemoso Hemipl.: Hemiplegia

da Artéria Carótida Intema

Paracl.: Segmento Paraclinóide da Artéria Carótida Interna

5.

DISCUSSÃO

A

incidência de aneurismas cerebrais múltiplos

tem

variado muito, de acordo

com

os dados demonstrados

na

literatura

-

de cerca de

6%

até cerca de

32%,

segundo

a série estudada. Richardson] e

Dandf,

ambos

na

década de 40,

foram

os primeiros a estudarem a frequência de aneurismas múltiplos.

Mais

recentemente, Rimrels

demonstrou

uma

incidência relativamente alta de

aneurismas múltiplos -

_{aproximadamente}

_34%,

_ein

um

_estudo

com

_{114 pacientes.}

De uma

maneira

geral a incidência de aneurismas múltiplos

tem

sido

maior

em

estudos mais recentes,

quando

confrontados

com

as observações de estudos anteriores. Isso, até certo ponto,

pode

refletir a

modemizaçƒão

dos

métodos

de

investigação ,neurorradiólogica

da

atualidade, o que auxiliaa obtenção. de

um

diagnóstico

mais

preciso. Certos autores

têm

tentado detenninar a frequência de

aneurisrnas múltiplos

em

estudos de necrópsia, e

têm chegado

a incidências altas.

Suzuki”

estudou a incidência de aneurismas múltiplos.. em..3.4 pacientes. cujos

óbitos

foram

atribuídos à hemorragia subaracnóide, encontrando

um

valor

próximo

a

50%.

Comparando

com

os dados da literatura,

na

série clínica

que

estudamos, a incidência encontrada foi de 14,8%.

No

que diz respeito a idade e ao sexo, os dados demonstrados

em

diferentes relatos

na

atual literatura

têm

apontado

uma

idade

média

de

aproximadamente

50 anos para os casos de aneurismas múltiplos,

bem

como

uma

predorninância

no

sexo feminino,

com

uma

relação de três até cinco casos para cada caso

no

sexo

masculino2°°21°22”23”24.

Em

_{nosso estudo}

_observamos

_{dados semelhantes aos}

descritos,

com

uma

idade

média aproximada

encontrada de 47 anos e

predominância

do

sexo feminino,

com

uma

relaçaão de 3,511.

Sustentava-se

no

passado que os aneurismas

eram

resultado de falhas congênitas

da

parede vascular.

Atualmente

imagina-se

um

importante papel de alterações

degenerativas vasculares, que

podem

resultar

do

estresse

hemodinâmico

contínuo

sobre a parede arterial”.

Winnw

_demonstrou

_que a .hipertensão arterial- sistêmica

crônica é importante

no

aumento da

incidência de aneurismas cerebrais múltiplos. Ostergaardzó analisou a influência

da

hipertensão. e..do_.envelhecimento

em

relação à incidência de aneurismas múltiplos. Neste trabalho o autor

demonstrou

uma

alta interdependência entre níveis pressóricos cronicamente

aumentados

e o desenvolvimento de aneurismas múltiplos.

Além

deste fato

demonstrado, o autor sugere

um

aumento na

susceptibilidade ao desenvolvimento de aneurismas múltiplos

em

indivíduos

do

sexo feminino,

mesmo

sem

a presença de hipertensão arterial sitêmica.

Kwak”,

em

1979, ja havia

demonstrado

a significante relação entre a presença da hipertensão arterial sistêmica e a

multiplicidade de aneurismas intracranianos.

Seu

trabalho

compreendeu

um

estudo retrospectivo,

com

pacientes cuja pressão arterial sistólica e diastólica

excediam

respectivamente a 150

mmHg

e a

90

mmHg.

Através dos resultados obtidos, o autor observou

que

a incidência de hipertensão arterial sistêmica era

maior

em

pacientes corn aneurisma cerebral

do que na

população japonesa

em

geral,

na

maioria das faixas etárias e

em

ambos

os sexos. Adicionalmente foi

observado

que

a incidência de hipertensão arterial era significantemente

maior

em

casos de aneurismas múltiplos

em

relação aos pacientes portadores de aneurismas intrcranianos únicos.

No

mesmo

ano,

Andrews

&

Spiegel”,

num

estudo

com

212

pacientes sugeriu

que

o

aumento da

idade e o

aumento

das pressões sistólica e diastólica,

guardam

relação proporcional

com

o

número

de aneurismas cerebrais

em

indivíduos

do

sexo feminino.

Desde

que a pressão arterial eleva-se

com

a idade28”29”3°, _isso

_pode

_{deixar a impressão de que a}

15

hipertensão arterial. Ostergaadzó

não

observou dados concretos

que

demonstrassem

uma

correlação significativa entre a idade de seus pacientes e a

multiplicidade de aneurismas cerebrais.

Ainda

de acordo

com

dados

da

literatura,a idade

média

de pacientes portadores de aneurismas intracranianos

, . ~ . . . - , - zó 22 132

multipos

nao

difere daquela nos casos de aneurisma intracraniano unico. ° 3 '

.

A

razão

da

clara preponderância

da

multiplicidade de aneurismas

em

indivíduos

do

sexo feminino

permanece

obscura. Relatos

na

literatura

têm

evidenciado

uma

suscetibilidade significantemente

maior

a aneurismas múltiplos

em

mulheres”,

mesmo

naquelas normotensaszõ.

_Quando

a preponderância de

casos de aneurismas únicos

no

sexo feminino é considerada, a correlação entre o sexo feminino e o desenvolvimento de aneurismas intracranianos múltiplos é ainda

mais

notável, indicado

uma

tendência

aumentada

de desenvolvimento de

formação

de aneurismas

em

individuos deste sexozó.

Em

um

_{estudo realizado}

em

2786

autópsias consecutivas, _{137 (4,9%) dos} pacientes poitaram ao

menos

um

aneurisma.

Nesta

série a incidência de aneurismas cerebrais no.. sexo feminino foi

de

7,2%

contra

3,5%

no

sexo masculino33.

_Devemos

observar que

não há

diferença significativa entre os sexos,

no que

conceme

ao indice de aneurismas

rotos e

não

rotoszó, _{sugerindo ser} .as diferenças de incidência _entre os sexos _real e

não

devido a

um

risco

aumentado

de ruptura

-

e logo

do

surgimento de

sintomatologia

-

no

sexo feminino.

A

incidência

aumentada

de aneurismas

intracranianos

no

sexo masculino,

em

relação a infância e

adolescênciaz9”34°35'36°37”38,

_bem

_como

_na

_{terceira década de} vida25”32, _enfatiza

_que

mecanismos

subjacentes entre a relação

do

sexo dos pacientes e a patogênese dos aneurismas cerebrais é ainda

um

tanto obscura.

Tem

sido sugerido

uma

possível relação de influências hormonais”.

Segundo

Orzó _o sítio mais

comum

de localização de aneurismas múltiplos é a artéria cerebral média, seguido das artérias comunicante posterior e anterior.

Em

nosso estudo,

em

concordância

com

o de Orz, os aneurismas da

ACM

foram

preponderantes e representaram cerca de

37%

do

total de aneurimas.

Em

desacordo

com

estes dados, os aneurismas

do

sistema vértebro-basilar revelaram

alguma

diferença.

Em

nosso estudo estes aneurismas representaram cerca de

10%

dos casos, enquanto

segundo Orz

este sítio é o mais

incomum.

Outros autores

confirmam

a artéria cerebral

média

como

sendo

o

sítio

mais.comum

em..c.aso.¡de

aneurismas múltiplos3. Para Mizoi4°

houve

uma

pequena

diferença percentual,

indicando a artéria carótida interna

como

o sítio mais

comum.

Suzuki”

e seu estudo

em

necrópsias,

também

relatou a artéria carótida intema

como

sendo o

sítio

mais

comum.

Em

nosso atual estudo, esta artéria correspondeu ao quarto

sítio

mais

comum

com

cerca de

15%

dos casos.

Em

relação ao risco de ruptura,

Winn"

e Heiskanen41 observaram

que

o risco

anual de ruptura de

um

aneurisma intacto era de

aproximadamente 1%,

e a

mortalidade era de cerca de

4%

em

um

período de cinco anos21”42. _Para

Winnwe

Jane43 _{o risco anual de ruptura de}

um

_{aneurisma assintomático foi similar a} história natural de

um

aneurisma tratado.

Em

pacientes

com

aneurismas

múltiplos, o risco de sangramento de

um

aneurisma previamente íntegro varia de

10 a 17%l4”15°42°44”45°46*47.

Os

aneurismas-

com

maiores índices de ruptura são aqueles

da

artéria _comunicante anterior _(62%), seguido pelos

da

artéria cerebelar

póstero-inferior

_(PICA)

e pelos

da

parte distal

da

artéria basilar

_(50%)

e pelos outros sítios (33%)23.

Em

relação ao diagnóstico, o

problema

mais urgente

em

relação a

um

paciente portador de aneurismas múltiplos apresentando quadro de hemorragia

subaracnóide, relaciona-se à necessidade de identificação

do

aneurisma

responsável pelo sangramento, já que a

abordagem

cirúrgica é feita baseada

no

sítio deste aneurisma . Isto é fácil

quando

a hemorragia subaracnóide se

17

computadorizada mostra

hemocistema

localizada,

ou

mesmo

hemorragia

intraparenquimatosa;

ou quando

o

angiograma

precoce

demonstra vasoespasmo

focal.

A

situação

não

é a

mesma

quando

estamos frente a

um

paciente portador

de aneurisma múltiplos, principalmente bilateral, cuja tomografia realizada

tardiamente mostra-se totalmente normal.

Mc

Kissockzz

_demonstrou

_que

em

paciente

com

hemorragia subaracnóide

em

que

aneurismas múltiplos

foram

identificados pela angiografia, foi possível identificar o sítio de ruptura

em

cerca

de

48%

dos casos baseando

em

dados

do

exame

físico e por critérios radiológico ortodoxos,

ou

seja, coágulos e vasoespasmo. Outros estudos indicam valores ainda maiores,

próximos

a 60%48. Para Almaani48 paresia facial, distúrbios

da

linguagem, paralisia

do

nervo oculomotor, hemiparesia,

bem

como

disestesias,

em

pacientes

com

hemorragia subaracnóide diagnosticada

podem

ser sinais lateralizantes importantes para a identificação

do

aneurisma sintomático.

Beaty

&

Richardson”,

em

1969, sugeriram

que

a eletroencefalografia poderia ser

coadjuvente útil, principalmente

em

casos de aneurismas bilaterais da artéria cerebral média,

mas

nem

tanto

em

casos de aneurismas ipsilaterais e

da

parte posterior

do

polígono de Willis. Almaani48 confirma estes achados e sugere

que

a

eletroencefalografia é especialmente útil

em

pacientes

sem

sinais físicos localizadores e cujos angiogramas são inconclusivos,

mesmo

em

casos

aneurismas asimétricos. Para este

mesmo

autor o uso da angiografia, dos dados de

exame

fisico e

da

encefalografia

puderam

descobrir o aneurisma sintomático

em

cerca de

69%

dos casos.

Tomografia

axial computadorizada

(TC) tem

um

valor limitado

em

relação à determinação

do

aneurisma roto, exceto nos casos ein

que

o aneurisma sintomático está associado a

pequenos

hematomas

que

não

causam

deslocamento vascular à angiografia cerebral. Isto é verdadeiro

em

casos

de coleções sangüíneas

na

parte anterior

da

fissura inter-hemisférica e

na

região ínfero-medial

do

lobo frontal,

como

ocorre aneurismas

da

artéria

comunicante

anterior.

Em

1976,

Hayward

&

O°Reilly50 estudaram a acurácia da obtenção

da

causa de

hematoma

intracerebral através

da

tomografia. Eles

demonstraram que

poderiam

descobrir

com

exatidão a etiologia subjacente de

um

hematoma

intracerebral não-traumático

em

até

90%

dos casos. Naqueles casos, cuja

etiologia

do

hematoma

era o sangramento de

um

aneurisma foi de

100%

para

aneurismas

do

complexo

cerebral anterior e de

60%

para aneurismas

do

complexo da

artéria carótida intema.

Somando-se

os dados

do

exame

fisico aos

achados angiográficos e

tomográficos

pode-se chegar a

uma

acurácia de mais de

65%

na

determinação

do

sítio de ruptura.

Somando-se

a eletroencefalografia a

estes

exames

podemos

ter

um

índice de

mais

de 75%48.

A

angiografia por

subtração digital

tem

se

tomado

um

método

diagnóstico de fundamental importância

no

diagnóstico de alterações vasculares cerebrais

em

geral.

Levando-

se

em

conta dados

como

vasoespasmo, efeito de massa, presença de projeção

mamiliforme do

saco aneurismático, irregularidade

ou

loculações aneurismáticas

secundárias, e

tamanho do

aneurisma, pode-se chegar a

um

indice de

aproximadamente

90%

de acurácia

no

diagnóstico23”24°51'52.

_Aumento

_{do tamanho}

do

aneurisma

em

angiografias seriadas,

bem

como

a

modificação do

formato,

ou

aparecimento de lesões previamente

não

identificadas,

podem também

ser

um

indicativo

do

sítio de r11ptura23”5 1.

Segundo

Nehlsë

a_ análise_.de_informaç_õ_es de

estudos angiográficos e de tornografia computadorizada, aliadas aos dados de

exame

fisico,

toma

possível

uma

_{identificação pré-operatória precisa}

_do

aneurisma sangrante

em

mais de

95%

dos casos. Neste

mesmo

trabalho, o autor cita que a rnodificação

da forma do

aneurisma, a presença de

hematoma

e o

espasmo

focal estavem presentes

em

100%

dos aneurismas sintomáticos. Outros

fatores

com

forte valor presuntivo

eram

respectivamente, a presença de

um

mamilo

aneurismático e a irregularidade

do

formato

do

aneurisma, presentes

em

cerca de

93%

dos aneurismas sintomáticos.

19

A

utilidade

da

ressonância magnética

tem

sido objeto de estudo

em

alguns

trabalhos recentes.

Em

pequenas

hemorragias, o sangue

pode não

ser detectado pela

tomografia

computadorizada, mostrando-se

como

área isodensa

em

relação

ao tecido cerebral subjacente.

Em

aneurismas localizados

na

fossa posterior e

na

base

do

crânio a tomografia e a angiografia

podem

demonstrar artefatos que

dificultam sobremaneira a identificação de lesões.

Em

casos de

Vasoespasmo

podem

haver dificuldades

na

demonstração de aneurismas

em

exames

angiográficos.

A

ressonância magnética, por outro lado,

tem

uma

maior

acurácia

na

identificação

do

sangramento

em

sua fase

subaguda

e crônica,

bem

como

uma

melhor

resolução

em

relação

exames

tomográficos,

podendo

detectar aneurismas

como

defeitos de enchimento localizados”.

Além

do

mais a ressonância

magnética

pode

revelar

trombos

em

um

aneurisma sintomático55°56.Em nossa

série, a

tomografia

computadorizada

não

demonstrou

sinal

algum

de hemorragia

em

6,4%

dos casos.

A

angiografia por subtração digital, por outro lado,

demonstrou

resultado positivo

em

100%

dos casos.

Vasoespasmo

foi

um

achado

angiográfico presente

em

cerca de

26%

dos pacientes.

Vajda57 _utilizando

_abordagem

_{unilateral para tratar 30 pacientes}

_com

_lesões bilaterais, verificou

que

em

6 deles

_(20%)

o aneurisma sintomático

sem

sombra

de dúvidas estava

no

lado oposto.

Logo podemos

concluir que

devemos

obter o

máximo

de acurácia

na

determinação

do

aneurisma sintomático durante o período

pré-operatório, lançando

mão

dos

métodos

diagnósticos disponíveis, a

fim

de evitarmos possíveis

aumentos na

morbi-mortalidade

com

manejos

frustos

ou

desnecessários. Para Vajda7 os maiores riscos

no

erro diagnóstico

do

sítio

do

aneurisma sintomático é a hemorragia

no

pós-operatório

do

aneurisma considerado assintomático

no

pré-operatório, durante a fase de indução de regimes de hipertensão e hipervolemia, assim

como

o risco de hemorragia

quando deixamos

o real aneurisma sintomático para

uma

correção

em

tempo

cirúrgico subsequente.

É

geralmente aceito

na

atual literatura

que

o tratamento cirúrgico para

aneurismas múltiplos demonstra resultados superiores a qualquer outra

forma

de

tratamento”.

No

entanto, a correta indicação cirúrgica

têm

sido objeto de

opiniões as

mais

diversas. McKissock.22 em- 1964, sugeriu..que_.a-correção_de

. . , . ~ , . . . 49

aneurismas assrntomatrcos

nao

era-..necessar1a..He1skanen.-&.1\/Iarttila.. .em.-.197Q,

sugeriram

que somente

deveria ser corrigido o aneurisma assintomático

que

pudesse ser alcançado

no

mesmo

tempo

cirúrgico utilizado para o tratamento

do

aneurisma roto, e

uma

segunda

abordagem não

estaria indicada para o tratamento

somente

de aneurismas assintomáticos.

Hamby3

e

Poppen

&

Fageru

em

1959,

Moyes14

_em

1971,

Mount

&

Brisman15'42

em

1971 e 1977, e

Samsonló

et al

em

1977

recomendaram

que

se as condições

do

paciente

fossem

satisfatórias, todo

aneurisma não-roto cirurgicamente acessível deveria ser tratado. Suzuki

&

Sakuraim

em

1979, e Salazar”

em

1980 e 1983 insistiram

que

os aneurismas

sintomáticos e assintomáticos deveriam ser corrigidos

em

um

único

tempo

cirúrgico.

O

risco de hemorragia e o progressivo decréscimo nas taxas de mortalidade e de

morbidade

alcançadas

no

tratamento cirúrgico de aneurismas

múltiplos, desenvolveu nos neurocirurgiões

uma

tendência atual a

um

manejo

mais

agressivo. Isso significa que todos os aneurismas, rotos

ou não

devem

ser cirurgicarrmente tratados8°16°45°58°6°°6l.

Tendo

em

mente

o risco de sangramento pré-operatório, o aneurisma roto é

usualmente o primeiro a ser tratado.

A

principal proposta

na

cirurgia de aneurismas múltiplos é tratar todas as lesões

anatomicamente

acessíveis

em

um

único procedimento.

A

via de acesso mais

comumente

utilizada é a craniotomia

pterional,

que

toma

possível alcançar a maioria das artérias

do

polígono de Willis e tratar mais

do que

um

aneurisma

na

mesma

ocasiãon.

Em

caso de aneurismas

21

pterional,

formando

uma

via de acesso

denominada

têmporo-polar.

Em

caso de aneurismas

complexos do

setor anterior, deve-se

remover

o arco orbitário,

bem

como

o

zigoma

para proporcionar

uma

adequada

exposição dos aneurismas.

Tempo

de fundamental importância é a

adequada

dissecção das cistemas silviana,

carotídea, quiasmática e

da

lâmina terminalóz.

É

_notável

_{que aproximadamente}

47%

dos aneurismas múltiplos

ocorrem

em

diferentes lados”, e a maioria dos

neurocirurgiões tratam estas lesões

em

mais

de

um

tempo

cirúrgico.

Em

um

primeiro estágio, o aneurisma sintomático e todos aqueles ipsilaterais a este que

podem

ser abordados

na

mesma

craniotomia são tratados.

Em

um

segundo

estágio, os aneurismas contralaterais são clipados. Contudo,

além do

risco adicional de

uma

nova

cirurgia, procedimentos

em

mais de

um

estágio

têm

a incoveniência de

um

intervalo entre as operações

onde

o paciente está ainda

em

risco de

um

sangramento a partir de

um

aneurisma remanescente e

onde

a terapia

contra o

vesoespasmo

é

algumas

vezes arriscada".

Há

poucos

relatos

na

atual literatura a respeito

do

tratamento cirúrgico de aneurismas contralaterais57”58”63'64°65.

_Ruhlandu

_{e Oliveira” acreditam}

_que

_o

tratamento ideal para todos os aneurismas deve ser através de

uma

cirurgia

em

um

único estágio, aliada

sempre

que possível a clipagem daqueles

em

situação contralateral ao sintomático, através de

uma

abordagem

unilateral.

Aneurismas que

eventualmente

podem

ser acessíveis a partir de

'uma

abordagem

unilateral incluem: 1. aneurismas contralaterais

da

região carótido-

oftálmica; 2.

da

bifurcação

da

artéria carótida interna; 3. dos segrnentos

comunicante posterior e coróide anterior

da

artéria carótida interna; e, 3.

aneurismas contralaterais dos

segmentos

A1

da

artéria cerebral anterior e

M1

da

artéria cerebral

média".

Os

resultados cirúrgicos

no manejo

de aneurismas múltiplos são quase

clínico

no

pré-operatório

do

que

do

próprio

número

de aneurismas tratadoswfl.

Apesar da

hemorragia aneurismática trans-operatória ser a ocorrência

mais

temida nas abordagens contralaterais, este

problema

parece ser algo

incomum

e

dependente primeiramente

da

acurácia técnica

empregada”.

O

controle

do

sangramento arterial

pode

ser usualmente alcançado durante a cirurgia,

mas

em

alguns caso de aneurismas localizados nos

segmentos

oftálmico, comunicante e

coróide,

da

artéria carótida interna este procedimento

pode

ser dificiln.

Um

dado

técnico simples,

mas

de fundamental para a positividade

do

resultado cirúrgico é o posicionamento correto

do

clip. Este deve ter orientação paralela ao

eixo

do

vaso, a

fim

de evitar a

trombose ou

a estenose

da

artéria.

Em

relação à mortalidade,

Mount

&

Brismann”

demonstraram

em

seu trabalho analisando

o

resultado cirúrgico

em

60

pacientes

com

um

total de 138 aneurismas,

um

índice

de mortalidade de 1,6%. Para Vajdasg analisando 138 pacientes

com

um

total de

317

aneurismas, encontrou

um

índice de mortalidade de cerca de 18,5%. Neste

trabalho, as maiores causas de óbito

foram

o

vasoespasmo

e a ruptura de

um

aneurisma previamente conhecido,

mas

não

tratado.

Em

nosso atual trabalho

encontramos

um

índice de

morbidade

em

tomo

de

13%

dado comparável

aos

da

6.

CONCLUSÃO

A

partir dos dados demonstrados

em

nosso atual trabalho,

podemos

concluir

que:

1.

Apesar

dos recentes avanços nas técnicas de microdissecção

do

leito arterial

cerebral,

bem com

a utilização de

novos

materiais, instrumentos e drogas. as mais

diversas, os aneurismas múltiplos ainda constituem

desafio

para a neuriocirurgia

moderna;

2.

O

sucesso

do manejo

em

tais casos

depende

de

um

conjunto de fatores, tais

quais: o correto diagnóstico pré-operatório das lesões sintomáticas e

assintomáticas, através

da

busca minuciosa de aneurisrnas, tanto

do

setor anterior

quanto

em

artérias

do

setor posterior; a situação clínica pré-operatória

do

paciente; a correta indicação

do

tratamento cirúrgico; a utilização ao

máximo

de

intervenção cirúrgica única;

bem

como,

a própria experiência

do

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Surgical treatment of incidental intracranial aneurysms.

Neurosurg

1983; 12:50?-1 1.

O

objetivo

do

atual trabalho refere-se ao levantamento dos dados clínicos e

epidemiológicos

do

todos os casos de aneurismas intracranianos múltiplos

(AICm),

ocorridos entre os anos de 1993 a 1997, atendidos nos serviços de

neurocirurgia dos hospitais de Caridade e

Governador

Celso

Ramos.

Neste período

foram

encontrados

40

casos de aneurismas

AICm,

de

um

total

de

270

aneurismas intracranianos (incidência de 14,8%).

O

apresentação

mais

comum

foi cefaléia súbita e intensa.

A

idade

media

encontrada foi de cerca de

47

anos.

Em

relação ao sexo,

houve

um

franco predomínio

do

sexo feminino

(77,5%).

O

sítio aneurismático

mais

comum

foi a artéria cerebral média.

Em

todos os casos, a técnica cirúrgica

empregada

foi a clipagem de aneurismas.

Podemos

concluir através dos dados obtidos que os aneurisinas intracranianos

múltiplos ainda constituem

um

dos grandes problemas diagnósticos e

terapêuticos

da

neurocirurgia atual.

Neste trabalho, os resultados são

comparados

com

os dados

da

atual

literatura,

bem

como

é feita

uma

discussão sobre os principais

métodos

9.

SUMIVIARY

The

actual review is based

upon

the files of patients with intracranial

aneurysms from

1993 to 1997, at the

Department

of Neurosurgeiy of Hospital de Caridade

and

Hospital

Governador

Celso

Ramos.

It

was

found

40

cases of

multiple intracranial

_{aneurysms (MIA),}

representing an incidence of 14,8%.

The commonest

presentation

form

was

sudden

headache.

The

mean

age

found,

was

about

47

years

and

there

was

a

predominace

in females (77,5%).

The

more

usual site of

aneurysms

was

midlle cerebral artery. In all patients, the surgical technique

employed

was

aneurysmal clipping.

We

can conclude, based

upon

our findings, that

MIA

is still a diagnostic

and

therapeutic

problem

of the

modem

neurosurgery.

The

results of this review are

compared

with the literature, as well as the actual diagnostic

and

therapeutic methods.

Cópia

do

protocolo de pesquisa utilizado

na

elaboração

do

atual trabalho

Aneurismas

Múltiplos - _{Protocolo de Investigação}

Identificação:

Reg.:

Idade: Est.Civil: Profissão:

Endereço: Fone:

Natural:

Data

da

HSA:

Proc.: Característica Clínica: Cefaléia

U

Crise convulsiva

U

Perda da consciência

E

Outros:

Grau

de

Hunt

&

Hess na

admissão:

Achados

CT

inicial:

Data

Achados

Angiográficos:

Data

Cirurgia

Aneurismas

Clipados

Evolução

pós-op.: Cirurgia Adicional: Resultado:

Angiografia

Controle:

HSA

Difusa

U

Hemocisterna

El Hidrocefalia

Hrc

U

Í

Ari. Intracavemoso I] An.

ACM

An. Paraclinóide

E

An.

CoA

An.

CoP

[J An. Basilar

An.

CorA

U

An.

AICA

An. Bif.Carot.

E

VSP:

sim

E

não

El .

Grau

H&H

trans-op.:

HIV

E

TCC

UFSC

CM

0400 EXJ NChflm TCC UFSC

CM

0400 Autor Medelros, Sandrod

Tltulo Aneurlsmas mtracramanos mulnp

9728066 Ex] UFSC BSCCSH