UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA JONATHAN PEDROSA DE OLIVEIRA
DESAFIOS NO PROCESSO DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES DE ASAS ROTATIVAS NO BRASIL: ERROS DE MANUTENÇÃO
Palhoça 2018
JONATHAN PEDROSA DE OLIVEIRA
DESAFIOS NO PROCESSO DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES DE ASAS ROTATIVAS NO BRASIL: ERROS DE MANUTENÇÃO
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Prof. Esp. Antônio Carlos Vieira de Campos
Palhoça 2018
JONATHAN PEDROSA DE OLIVEIRA
DESAFIOS NO PROCESSO DE MANUTENÇÃO DE AERONAVES DE ASAS ROTATIVAS NO BRASIL: ERROS DE MANUTENÇÃO
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 04 de junho de 2018
__________________________________________ Orientador: Prof. Esp. Antônio Carlos Vieira de Campos
__________________________________________ Prof. MSc. Cleo Marcus Garcia
“Penso logo existo” Descartes. Dedico este trabalho primeiramente ao “EU SOU”. Aquele que não se limita ao tempo e ao espaço, independe de tudo, ao criador da existência, a Deus, por ser essencial na minha vida, aos meus pais que sempre me apoiaram, aos meus irmãos, ao meu filho Isaque e a minha linda esposa Vanessa, minha companheira de todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Antônio Carlos Vieira, meus sinceros agradecimentos pela orientação na realização deste trabalho.
A Universidade de Santa Catarina do Sul pela oportunidade de realização do curso de ciências aeronáuticas para obtenção do bacharelado.
Aos meus amigos de profissão em mecânica de aeronaves por compartilharem experiências, pelo incentivo e apoio em todo o curso.
Aos meus pais, Mezach e Diná, por sempre me apoiarem e me incentivar.
À minha amada família formada pela minha esposa Vanessa e meu filho Isaque, bênçãos que Deus me confiou para cuidar. Obrigado pela ajuda e compreensão. Sem vocês, nada disso teria sido possível.
Agradeço a Deus por me conceder a vida, abençoar-me e permitir a construção de mais esta etapa.
“A principal finalidade de um esforço para compreender uma parte anteriormente não estudada da realidade é reduzir a complexidade do mundo real a um modelo compreensível e manipulável pelo homem.” (ANSOFF, Igor, 2002).
RESUMO
Neste trabalho, abordam-se os desafios encontrados no processo de manutenção de asas rotativas no Brasil, analisando os fatores contribuintes que ocorrem nos erros de manutenção nas aeronaves. Caracteriza-se como uma pesquisa exploratória com procedimento bibliográfico e documental por meio de livros, artigos, regulamentos e leis. A abordagem utilizada foi qualitativa e quantitativa. Pretende-se perceber os erros humanos em manutenção de aeronaves, suas dificuldades, todo o processo de manutenção seguindo um ponto de vista técnico. Esta pesquisa teve como objetivo geral efetuar uma revisão geral dos mais comuns tipos de erros humanos cometidos em manutenção de aeronaves, da mesma maneira a identificação e análise dos fatores de risco que mais preservam o desempenho humano nesses ambientes. Faz-se também uma abordagem a formação e ao treino dos mantenedores, analisando os programas, princípios e valorização pessoal do profissional. No final do trabalho é aplicado um estudo sobre a qualidade da formação do mecânico de aeronaves, através de uma comparação com o sistema de outros países mais desenvolvidos, com o objetivo de identificar uma falha latente do sistema da organização que está contribuindo para o erro de manutenção. Ao analisar os resultados obtidos com o estudo, conclui-se que é necessário se antecipar das falhas latentes detectadas, utilizando esse estudo como uma ferramenta para a gestão proativa dos órgãos reguladores e consequentemente para a diminuição do impacto dos acidentes aeronáuticos no processo de manutenção.
Palavras-chave: Processo de Manutenção. Asas rotativas. Erros na Manutenção. Formação. Falhas Latentes.
ABSTRACT
In this work, we address the challenges encountered in the process of maintenance of rotating wings in Brazil, analyzing the contributing factors that occur in aircraft maintenance errors. It is characterized as an exploratory research with bibliographical and documentary procedure through books, articles, regulations and laws. The approach used was qualitative and quantitative. It is intended to understand human errors in aircraft maintenance, its difficulties, the entire maintenance process from a technical point of view. This research had as general objective to make a general review of the most common types of human errors committed in aircraft maintenance, in the same way the identification and analysis of the risk factors that most preserve human performance in these environments. An approach is also taken to the training and training of the maintainers, analyzing the programs, principles and personal valuation of the professional. At the end of the work, a study on the quality of aircraft mechanic training is applied, through a comparison with the system of other more developed countries, in order to identify a latent failure of the organization system that is contributing to the error of maintenance. When analyzing the results obtained with the study, it is concluded that it is necessary to anticipate the latent faults detected, using this study as a tool for the proactive management of the regulatory bodies and consequently to reduce the impact of aeronautical accidents in the maintenance process.
Keywords: Maintenance Process. Rotary handles. Errors in Maintenance. Formation. Latent Faults.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - CENIPA ... 19
Figura 2 - Partes principais do helicóptero ... 24
Figura 3 - Manutenção Labiríntica ... 31
Figura 4 - Sistema de Manutenção ... 34
Figura 5 - Tabela Decibéis ... 35
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Acidentes nos últimos 10 anos ... 22 Gráfico 2 - Incidentes graves nos últimos 10 anos ... 22 Gráfico 3 - Relação de fatalidades e acidentes ... 23
LISTA DE SIGLAS
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos ICAO Organização da Aviação Civil Internacional
RBAC Regulamento Brasileiro da Aviação Civil FCA Folheto do Comando da Aeronáutica CBA Código Brasileiro de Aeronáutica
RBHA Regulamentos Brasileiros de Homologação Aeronáutica FAA Administração Federal de Aviação Americana
AVI Aviônicos
CEL Célula
OMS Organização Mundial de Saúde GMP Grupo Motopropulsor
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 13 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 14 1.2 OBJETIVOS ... 14 1.2.1 Objetivo Geral ... 14 1.2.2 Objetivos Específicos ... 14 1.3 JUSTIFICATIVA ... 14 1.4 METODOLOGIA... 15
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ... 15
1.4.2 Materiais e Métodos ... 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO 17 2.1 A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO ... 17
2.2 ACIDENTE E INCIDENTE AERONÁUTICO ... 19
2.2.1 Panorama de Ocorrências Aeronáuticas 2006-2015 ... 21
2.3 ASPECTOS TÉCNICOS FUNDAMENTAIS SOBRE HELICÓPTEROS... 23
2.4 ERROS NA MANUTENÇÃO ... 25
2.4.1 Falhas Ativas e Falhas Latentes ... 27
2.5 MANUTENÇÕES DE AERONAVES DE ASAS ROTATIVAS ... 28
2.5.1 Falhas Ativas e Falhas Latentes ... 30
2.5.2 Envelhecimento da Frota de Helicópteros ... 31
2.6 FATORES CONTRIBUINTES PARA ACIDENTES EM MANUTENÇÃO ... 33
2.6.1 Ruídos ... 34
2.6.2 Fadiga ... 36
2.6.3 Estresse ... 37
2.7 FORMAS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS ... 39
2.7.1 Divulgação da Informação e Cultura de segurança... 40
2.7.2 Metodologia Aplicada às Investigações de Acidentes Aeronáuticos no Brasil ... 41
2.7.3 SIPAER e CENIPA ... 42
2.8 PROCESSO DE FORMAÇÃO DO MANTENEDOR ... 43
2.8.1 Desafios para Obter uma Formação de Qualidade ... 44
2.8.1.1 Formação: helicópteros e língua inglesa ... 46
2.8.2 Requisitos de Experiência Prática ... 47
3 CONCLUSÃO 49
1 INTRODUÇÃO
Imagine um evento que cause enormes perdas financeiras a cada ano e, pior, resulta em muitas mortes e ferimentos através do mundo. Esse perigo é constante no mundo e no Brasil e necessita ser desenvolvido pesquisas a fim de mitigar ao máximo os riscos. Um evento que recebe pouca atenção e raramente faz as manchetes dos jornais. Nós estamos mencionando aos erros de manutenção aeronáutica.
Segundo a ANAC (2017), o Brasil possui uma frota de mais de dois mil helicópteros, a cidade com a maior frota de helicópteros no mundo é São Paulo, a maior metrópole do Brasil. Porém, embora o uso seja para fins civis ou militares, o objetivo da aviação é poder voar e com segurança. Diversos fatores são relevantes para a realização desse sonho, são muitos desafios enfrentados para se poder decolar e pousar com infalibilidade. Sendo assim, voltado para a área de manutenção de aeronaves, indagamos qual o maior desafio a ser enfrentado hoje no processo de manutenção de aeronaves de asas rotativas no Brasil?
A parte técnica de manutenção requer minuciosa inspeção e atenção. Com o avanço da tecnologia e o aprimoramento das máquinas, complexibilidade, roteiros de manutenção mais extensa e minuciosa, interação de máquina e homem, todo um universo técnico a ser monitorado e inspecionado por um mecânico que é um ser humano suscetível a falhas e inúmeros fatores externos que contribuem para o erro.
Os desafios no processo de manutenção de asas rotativas no Brasil são inúmeros, a analise os dados disponíveis de acidentes e incidentes no Brasil que decorreram de falhas na manutenção nos permite compreender quais fatores foram contribuintes para a falha. No objetivo de mitigar os riscos, é saudável observamos o processo de formação do técnico especialista em manutenção de aeronaves no cenário atual brasileiro, onde podemos identificar falhas latentes e diminuir o risco de falhas na manutenção.
O fator humano é um dos principais elementos que devemos observar, onde sabemos que o responsável para “eliminar a peça do dominó”, ou seja, o último elemento na manutenção capaz de detectar e corrigir o erro, pois possui a missão de observar, realizar a liberar o serviço, onde uma inadequada supervisão pode deixar passar um erro fatal. Influenciado por fatores pessoais e profissionais, onde um caso como a desvalorização pessoal pode afetar seu serviço, causando talvez uma quebra no processo, ou tomada de decisões
erradas. Estes conceitos de risco aeronáutico devem ser estudados a fim de que atinja a complexidade do universo do operador e identifique falhas latentes a serem prevenidas.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
Quais os fatores contribuintes para a ocorrência de acidentes e incidentes aeronáuticos na manutenção de aeronaves de asas rotativas no Brasil?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Compreender os fatores humanos contribuintes para a ocorrência de acidentes e incidentes aeronáuticos na manutenção de aeronaves de asas rotativas no Brasil.
1.2.2 Objetivos Específicos
Compreender a inter-relação da atividade de manutenção aeronáutica com outros fatores contribuintes, para evidenciar que os acidentes são derivados de vários fatores em conjunto.
Analisar se as formas de prevenção de acidente durante o processo de manutenção continuam de acordo com o cenário atual brasileiro.
Investigar sobre os erros cometidos devido à qualidade da formação acadêmica do técnico profissional.
1.3 JUSTIFICATIVA
O processo de manutenção de uma aeronave é altamente importante para a segurança de voo, sendo a possibilidade de falha humana o maior risco encontrado nessa
atividade. Sabemos que os erros humanos não são novidade, mas aparentemente com os avanços tecnológicos eles parecem estar se amplificando mais, uma queda de uma aeronave por matar até centenas de pessoas de uma só vez. Este risco está ligado diretamente, não só ao profissional mantenedor de aeronaves, mas também a outros fatores contribuintes como formação acadêmica, treinamentos, condições de trabalho, etc. O que acontece no ar é tão importante quanto o que acontece no hangar. Acidentes ou incidentes com o fator contribuinte erro de manutenção são elevados em todo o mundo. Na aviação geral brasileira, o fator contribuinte manutenção esteve presente em 21,8% dos casos em acidentes aeronáuticos dentre os 766 relatórios finais publicados e em 35,7% dos casos em incidentes graves dentre os 224 relatórios finais publicados ocorridos entre 2006 e 2015 conforme o CENIPA (2016) no último documento do panorama estatístico da aviação civil brasileira FCA 58-1, tornando o fator erro de manutenção um dos maiores contribuidores para fatalidades, o que nos alerta sobre a segurança operacional e o processo de manutenção.
Não há hesitação que o erro humano na manutenção de aeronaves tem sido um fator causal em vários acidentes e incidentes registrados no Brasil. Nestas ocorrências, as falhas de segurança relacionadas à manutenção continuarão a ocorrer. É necessária uma análise constante da perspectiva dos fatores humanos, a fim de que se descubram importantes verdades para prevenção dessas ocorrências. Avaliar e determinar são, portanto, importante para conhecer se o processo de manutenção de aeronaves de asas rotativas no Brasil continua capaz de realizar livre de erros sua função. Sabendo que este tipo de operação embute um risco elevado e direto na segurança de voo, a credibilidade do processo de manutenção evidencia-se das demais dimensões da qualidade aeronáutica, visto que em caso de falhas podem reverter na perda de vidas humanas, danos ao equipamento e ao meio ambiente. Este estudo visa apresentar informações para auxiliar no planejamento das atividades de prevenção de acidentes na aviação civil brasileira a fim de atingir níveis cada vez mais seguros. A prevenção de acidentes aeronáuticos é dever de todos e necessita da mobilização total.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A presente pesquisa caracteriza-se como exploratória, com procedimento bibliográfico e documental e com abordagem tanto qualitativa, quanto quantitativa.
A pesquisa exploratória, conforme Lakatos e Marconi (2003, p.188), tem uma tríplice finalidade, que é “desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do pesquisador com um ambiente, fato ou fenômeno, para a realização de uma pesquisa futura mais precisa ou modificar e classificar conceitos.”.
O procedimento para coleta de dados caracteriza-se como bibliográfico, visando a uma profunda investigação teórica e prática sobre cada uma das supracitadas abordagens, primordial para a análise proposta inicialmente. O procedimento documental, conforme Gil (2002) tem o objetivo de descrever e comparar dados, características da realidade dos acidentes aeronáuticos ocorridos no presente e no passado no período de 2006 a 2016, com o objetivo de selecionar aqueles em que a manutenção está presente como fator contribuinte e identificar os demais fatores envolvidos.
A abordagem da pesquisa foi qualitativa, por se basear na realidade para fins de compreender uma situação única (RAUEN, 2002). A pesquisa também possui características descritivas, que segundo Gil (2002) tem como objetivo primordial à descrição de determinados fenômenos ou, relações entre suas variáveis.
1.4.2 Materiais e Métodos
Os materiais e métodos a serem estudados são livros e periódicos que descrevem os fatores humanos relativos a acidentes e incidentes aéreos, medicina aeroespacial, segurança de voo e psicologia na aviação. Também foram utilizados documentos da ANAC, da FAA, Regulamentos Brasileiros de Homologação Aeronáutica e o Código Brasileiro de Aeronáutica.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Quando se fala de risco em aeronáutica implicitamente vêm à luz os conceitos de Fator Humano e de Erro Humano. Os problemas de performance humana dominam os riscos em indústrias onde há a probabilidade de falhas catastróficas como é o caso da aviação (Reason, 2006). O meio aeronáutico é considerado uma dessas indústrias, e sendo o homem o principal agente responsável pela existência de situações de risco na manutenção aeronáutica e aliado à sua predisposição humana para errar, o faz ser um grande contribuidor com os acidentes em atividades aeronáuticas. A ICAO estabelece as Normas e Práticas Recomendadas (Standards and Recommended Practices – SARPS) em consentimento com o texto básico da Convenção de Chicago e de seus 18 anexos, de forma que cada estado membro possa implementar o alicerce básico do gerenciamento da segurança operacional. No Brasil, os anexos da convenção sobre aviação civil internacional têm força de 88 Artigos científicos, uma vez que está amparado na lei nº 7.565 (CBA, 1986), o Artigo 87 do CBA dispõe que:
A prevenção de acidentes aeronáuticos é da responsabilidade de todas as pessoas, naturais ou jurídicas, envolvidas com a fabricação, manutenção, operação e circulação de aeronaves, assim como as atividades de apoio da infraestrutura aeronáutica no território brasileiro (BRASIL, 1986).
Compete à autoridade aeronáutica promover a segurança de voo, devendo estabelecer os padrões mínimos de segurança relativos a projetos, inspeção, manutenção em todos os níveis, reparos e operação de aeronaves, motores, hélices e demais componentes aeronáuticos (CBA, 1986). Esses trabalhos seguem as regras e diretrizes estabelecidas nos regulamentos brasileiros de aviação civil e nas instruções suplementares similares aos padrões adotados pela Administração Federal de Aviação Americana (FAA).
2.1 A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO
A manutenção no meio aeronáutico é primordial para manter a aero navegabilidade das aeronaves e para garantir a segurança de voo. A aviação é um transporte que prioriza redução de tempo, ou seja, adiantar um percurso onde seria demorado por via terrestre ou náutica. O meio de transporte aéreo é um sistema complexo e crítico quando se fala em segurança. Na atividade de manutenção aeronáutica, que visa manter a aero
navegabilidade das aeronaves, apresenta atividades com requisitos considerados decisivos, no qual um desvio de funcionamento ou procedimento pode resultar em sérias consequências a todos envolvidos no processo. Os requisitos básicos para a atividade aérea incluem a proteção ao ser humano, ao meio ambiente e dos recursos materiais (OGATA, 2003). Desde os tempos de Charles Edward Taylor, um destemido desconhecido da aviação, foi o primeiro mecânico de aeronaves, um pioneiro, que construiu e manteve os primeiros motores aeronáuticos, a partir desse tempo a aviação e a manutenção evoluíram exponencialmente. Para atender às crescentes necessidades do povo, aos requisitos do governo e a imprescindibilidade da eficiência operacional que o meio aeronáutico exige, as aeronaves são construídas cada vez mais avançadas e complexas. No Brasil, houve um aumento do número de aeronaves em operação, o país possui atualmente um total de 21905 aeronaves registradas (ANAC, 2016), com isso a taxa de erros com o fator contribuinte manutenção tem a tendência de crescer também.
O cuidado com a manutenção de aeronaves relaciona-se de forma diretamente proporcional com a segurança de voo. Mitigar o risco de acidentes aeronáuticos é uma das prioridades da aviação, manter um trabalho constante de prevenção de acidentes e estar atento aos sinais de falhas das aeronaves durante o processo de manutenção é essencial para a aviação.
Em aeronaves de asas rotativas podemos perceber algumas peculiaridades que saltam aos olhos quando abordamos o tema sobre manutenção. Nas fabricações dos helicópteros, tanto como em aviões, nota-se uma crescente complexidade no processo de manutenção, tendo em vista a crescente modernização das máquinas devido a novas tecnologias que são desenvolvidas constantemente. Não menos prezando a complexibilidade da manutenção em aeronaves de asa fixa, mas é notório que quando falamos sobre manutenção em aeronaves de asas rotativas percebemos que o nível de intervenção mecânica na máquina é maior, ou seja, existe uma interação maior entre a máquina e o homem. O que nos chama a atenção da necessidade de o mantenedor ter um treinamento mais específico e aprofundado sobre assunto. Todo mecânico, que é um ser humano passível a erros, deve ser bem preparado e treinado para realizar e gerencias as atividades e adversidades encontradas durante a profissão.
Entendemos que o risco de erro de manutenção não pode ser eliminado inteiramente, entretanto, podemos gerenciá-lo mais efetivamente. De fato, sabemos que a ANAC possui diversas áreas a ser monitorada, entretanto, é pertinente a necessidade de
sempre estar monitorando o processo de manutenção em todo o Brasil. Diante desses fatores, cabe ressaltar que independente do meio de utilização que for empregado o helicóptero, deve ser feito com agilidade e segurança. Preservar a vida é o maior objetivo da aviação. Por esse motivo a manutenção preventiva e corretiva no meio aeronáutico é tão importante quanto o voo propriamente dito.
Figura 1 - CENIPA
FONTE: http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/index.php/cartazes
2.2 ACIDENTE E INCIDENTE AERONÁUTICO
Para se fizer uma abordagem inicial a este trabalho, é importante que se defina o conceito de acidente e incidente aeronáutico. Acidente aeronáutico é toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave, havida entre o período em que uma pessoa nela
embarca com a intenção de realizar um voo, até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situações abaixo ocorra:
a) qualquer pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de estar na aeronave, em contato direto com qualquer uma de suas partes, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido, ou submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às suas consequências. Exceção é feita quando as lesões resultem de causas naturais, forem auto ou por terceiro infligidos, ou forem causadas a pessoas que embarcaram clandestinamente e se acomodaram em área que não as destinadas aos passageiros e tripulantes;
b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que afete adversamente a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo; exija a substituição de grandes componentes ou a realização de grandes reparos no componente afetado. Exceção é feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou acessórios; ou para danos limitados a hélices, pontas de asa, antenas, pneus, freios, carenagens do trem, amassamentos leves e pequenas perfurações no revestimento da aeronave;
c) a aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se encontre seja absolutamente inacessível. Nota - Em observância ao Anexo 13 da OACI, as lesões decorrentes de um Acidente Aeronáutico que resultem em fatalidade até 30 dias da data da ocorrência são consideradas lesões fatais. Nota - Uma aeronave será considerada desaparecida quando as buscas oficiais forem encerradas e os destroços não forem encontrados.
Incidente aeronáutico é toda ocorrência, inclusive de tráfego aéreo, associada à operação de uma aeronave, havendo intenção de voo, que não chegue a se caracterizar como um acidente, mas que afete ou possa afetar a segurança da operação (ANAC, 2018).
Incidente grave é o incidente ocorrido sob circunstâncias em que um acidente quase ocorreu. A diferença entre o incidente grave e o acidente está apenas nas consequências. Dentre outras, as seguintes ocorrências caracterizam-se como incidente grave:
a) fogo ou fumaça no compartimento de passageiros, de carga ou fogo no motor, ainda que tenha sido extinto com a utilização de extintores de incêndio;
b) situações que exijam o uso emergencial de oxigênio por tripulante;
c) falha estrutural da aeronave ou desintegração de motor em voo, que não configurem um acidente;
e) CFIT marginalmente evitado;
f) decolagem interrompida em pista fechada ou ocupada por outra aeronave; g) decolagem de pista ocupada por outra aeronave, sem separação segura; h) pouso ou tentativa de pouso em pista fechada ou ocupada por outra aeronave; i) falha múltipla de um ou mais sistemas que afetem seriamente a operação da aeronave;
j) baixo nível de combustível, exigindo a declaração de emergência;
k) utilização da aeronave fora do seu envelope de voo devido a condições meteorológicas adversas ou à falha de sistemas que tenham causado dificuldade de controle da mesma;
l) falha de mais de um sistema de navegação, ainda que duplicado;
m) diferenças significativas na performance prevista da aeronave durante a decolagem ou segmento inicial de subida;
n) incapacitação de tripulante em voo;
o) incidentes durante a decolagem ou pouso, tais como: ultrapassagem da cabeceira oposta, pouso antes da pista ou saída da pista pelas laterais. (ANAC, 2018).
Com essa definição de acidente e incidente, iremos analisar e coletar dados para observar os fatores que auxiliam para que ocorram os problemas e riscos.
2.2.1 Panorama de Ocorrências Aeronáuticas 2006-2015
Acidentes, os dados na figura abaixo tornam visível o quantitativo de acidentes ocorridos entre 2006 e 2015 informados pelo CENIPA. Observa-se que neste período houve 1294 acidentes, sendo que por ano, em média, ocorreram 130. Desse quantitativo, nota-se que a maior quantidade de acidentes (185) aconteceu no ano de 2012 e a menor quantidade (71), em 2006 (CENIPA, 2016).
Gráfico 1 - Acidentes nos últimos 10 anos
FONTE: CENIPA, 2016.
Incidentes graves, os dados na figura abaixo mostram a soma de incidentes graves ocorridos entre 2006 e 2015. Observa-se que neste período houve 526 incidentes graves, sendo que por ano, em média, ocorreram 53. Desse quantitativo, nota-se que a maior
quantidade de incidentes graves (79) aconteceu no ano de 2012 e a menor quantidade (23), em 2007 (CENIPA, 2016).
Gráfico 2 - Incidentes graves nos últimos 10 anos
FONTE: CENIPA, 2016.
Isso nos deixa claro à importância da investigação de acidente aeronáutico realizada pela Força Aérea Brasileira, pois o processo é realizado com a missão de prevenir novos acidentes, reunindo e analisando as informações para formular conclusões ode irão
identificar os fatores contribuintes para a ocorrência e desenvolver e formular recomendações de segurança e prevenção.
A relação entre fatalidades e ocorrências conforme os dados na figura abaixo mostram o quantitativo de fatalidades, acidentes e acidentes que tiveram fatalidades ocorridas entre 2006 e 2015. Observa-se que neste período houve 1030 fatalidades. Ocorreram, em média, 103 fatalidades por ano durante este período (CENIPA, 2016).
Gráfico 3 - Relação de fatalidades e acidentes
FONTE: CENIPA, 2016.
2.3 ASPECTOS TÉCNICOS FUNDAMENTAIS SOBRE HELICÓPTEROS
O voo do helicóptero é um projeto aerodinâmico que têm a tendência de se autodestruir, resulta de uma complexa combinação de forças e vibrações que se contrapõem. O helicóptero é considerado uma aeronave de asas rotativas (rotary wing aircraft). Devido o rotor principal de o helicóptero desempenhar a função aerodinâmica de uma asa ao girar suas pás horizontalmente de forma muito rápida, o que naturalmente tende a criar um impulso provocado pelo torque das pás e ocasiona à tendência de fazer com que o helicóptero gire em torno do seu eixo central, esse movimento em alta velocidade das pás do rotor principal cria uma depressão no bordo inferior das pás que faz a superfície aerodinâmica das pás ganharem sustentação, o que permite sustentar o a aeronave em voo pairado. O sistema que impede que
esse impulso faça o helicóptero girar em torno de seu eixo de rotação é chamado de rotor de cauda, consiste em um segundo conjunto de pás que contrabalanceia o rotor principal, ele gira no eixo vertical e produz uma força lateral que elimina a tendência de anti-torque e permite direcionar a aeronave no eixo lateral. Desse modo de ser, permite que o veículo se eleve verticalmente, sustentando e deslocando no ar por meio do giro das pás horizontalmente e suas mudanças de passo o tornando diferente do avião, que só se desloca para frente, pois o helicóptero pode pairar no ar e até andar de ré, porque suas pás estão sempre em movimento. A utilização da aeronave tem um grande uso no meio militar e executivo. Devido a sua construção natural, o helicóptero produz vibrações elevadas que podem chegar a destruir a aeronave, como o caso de uma ressonância no solo.
Quanto aos motores, os primeiros helicópteros fabricados utilizavam motores convencionais a pistão de quatro tempos, tipo dos que equipam os veículos automotivos até hoje. Com o passar dos tempos, foi se tornando possível, devido ao desenvolvimento da tecnologia, construir helicópteros com versões de motores a jato, turbo eixo e turbinas. Permitindo uma confiabilidade maior em suas operações. O quadro seria completado com o desenvolvimento de helicópteros bi turbina onde permite que em uma pane de um dos motores, não seja necessário realizar procedimento de pouso de emergência denominado de autorrotação, pois o motor remanescente na teoria será suficiente para manter a rotação do rotor principal e consequentemente a aeronave voando. Tornando mais seguro a operação e trazendo maior tranquilidade em situações de emergência.
Figura 2 - Partes principais do helicóptero
2.4 ERROS NA MANUTENÇÃO
Erro é a incapacidade do ser humano em desempenhar sua função dentro de parâmetros definidos. O erro na manutenção pode assumir duas formas básicas: uma que resulta em discrepância que não estava presente na aeronave, antes do início das tarefas de manutenção, e outra, em que é oriunda de um dano que não pode ser detectado durante a realização de uma tarefa de manutenção (CAA, 2002). A falibilidade faz parte da condição humana. Nós não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições sob as quais os humanos trabalham. Os problemas devidos ao desempenho humano dominam os riscos em indústrias perigosas como na aviação (James Reason, 1991).
O serviço de manutenção e inspeção de aeronaves pode ser muito complexo e em variados ambientes onde as oportunidades de erro são abundantes. O pessoal de manutenção frequentemente trabalha com consideráveis pressões de tempo. Pois existe a importância de cumprir prazos programados inerentes ao setor de transporte.
Os acidentes do trabalho em geral são causados por falhas humanas e cerca de 95% devido a atos inseguros (OSHA Oregon, 2006). Fatores humanos são consistentemente citados como uma das principais causas de acidentes com aeronaves tripuladas. Estimativas da porcentagem de acidentes que implicam erro humano variam de 70% para 80% (Wiegmann & Shappell, 2003).
Erro humano na manutenção geralmente se manifesta em uma aeronave de forma não intencional como uma discrepância por degradação ou falha física de um componente, podendo ser atribuível ou não às ações do técnico de manutenção de aeronaves. A palavra "atribuível" é usada porque erro humano em manutenção pode ter duas formas básicas. Na primeira forma o erro causa uma discrepância na aeronave que não estava lá antes de realizar a tarefa de manutenção. Qualquer intervenção de manutenção realizada em uma aeronave é uma oportunidade para ocorrer o erro humano, pois a partir dela pode resultar em uma discrepância indesejada. Exemplos incluem instalação incorreta em uma substituição de um componente, ou uma falha que ocasione danos ao equipamento e algum procedimento que possa ocasionar vazamentos em sistemas hidráulico, combustível e lubrificações. O segundo tipo de erro resulta em uma condição indesejada ou insegura não detectada durante a execução de uma tarefa de inspeção programada ou não programada, projetada para detectar degradação na aeronave. Exemplos incluem uma rachadura estrutural despercebida durante uma tarefa de inspeção ou uma caixa elétrica defeituosa que permanece na aeronave porque
diagnóstico do problema levou à remoção da caixa errada. Esses erros podem ter sidos causados por falhas latentes, como treinamento deficiente, má alocação de recursos ferramentas de manutenção, pressões temporais, etc. Eles também podem ter sido causados por design ergonômico de ferramentas, documentação incompleta ou manuais não detalhados, etc.
O conceito de “Fatores Humanos” é incontornável quando se fala da aviação. Atualmente, analisando e efetuando cálculos sobre o documento do panorama de ocorrências aeronáuticas entre 2006 a 2015, publicado pelo CENIPA, encontramos dentro desse tema valores que apontam o erro humano como causa principal em média 77% dos acidentes e 82% dos incidentes graves aéreos, considerando dentre 66 possíveis fatores contribuintes mais frequentes no período avaliado. A manutenção de aeronaves atrai um uso significativo de tecnologias de reparação e regeneração de componentes e sistemas. A aplicação dessas tecnologias e os processos de tomada de decisão envolvem muitas vezes a intervenção humana.
Desde o princípio dos anos 1990, esse assunto vem sendo analisado por várias organizações ligadas à aviação e muitos bancos de dados, que catalogam falhas de manutenção, foram formados. Analisando-se as centenas e centenas de dados, em 2004, uma organização inglesa concluiu que as 10 principais causas de falha de manutenção são (Santos Jocelyn, 2017):
1. Falha ao seguir publicações técnicas ou instruções técnicas locais.
2. Uso de procedimento não autorizado nem referenciado em dados técnicos. 3. Supervisores aceitando o não uso dos dados técnicos ou falhando em obedecer às instruções de manutenção.
4. Falha ao não documentar corretamente os trabalhos executados nos relatórios. 5. Falta de atenção aos detalhes/ complacência.
6. “Hardware” incorretamente instalado na aeronave/no motor. 7. Execução de modificações não autorizadas.
8. Falha na conferência das ferramentas utilizadas, após a conclusão da tarefa. 9. Pessoal não treinado nem certificado para trabalhar na aeronave.
10. Equipamento de apoio de solo mal posicionado para a execução do serviço. Quando falamos em "erro humano" não deve envolver que tenhamos um problema com pessoas. Em muitos casos, erros de manutenção são sintomas de problemas
subjacentes dentro da organização. Veremos nos capítulos adjacentes as principais adversidades encontradas na manutenção de aeronaves de asas rotativas.
2.4.1 Falhas Ativas e Falhas Latentes
De modo a compreender melhor as teorias de acidentes organizacionais, convém distinguir dois termos, a saber: “Falhas Ativas” e “Falhas Latentes”.
As falhas ativas são as ações inseguras (erros e violações) cometidas por aqueles diretamente ligados ao sistema, no caso em estudo, os elementos ativos de manutenção de aeronaves que são os técnicos de manutenção aeronáutica.
Neste contexto, as falhas cometidas por esses elementos são denominadas de ativas na medida em que desencadeiam efeitos adversos imediatos. São erros ou violações que, no momento que acrescidos a outras condições, originam os problemas. Elas geram uma colisão imediata e direta ao acidente ocorrido. Por exemplo, durante a montagem dos comandos de voo essências do helicóptero, o mecânico não cumpre determinado procedimento que assegura a fixação da haste de comando, sendo a aeronave posteriormente liberada para voo. Assim que o helicóptero decolar, e for necessária a utilização de todos os comandos de voo, a haste de comando pode soltar-se tornando o helicóptero incontrolável e ocasionar uma fatalidade. Esta falha interfere direta e imediatamente no controle da aeronave e na segurança de voo.
Já as falhas latentes são aberturas no sistema que permitem a entrada de situações de risco ao se corresponder com as falhas ativas forma a conjunção para o acidente. Estas falhas caracterizam-se por deficiências nos principais elementos de um sistema de manutenção aeronáutica, como exemplo:
• Lacunas na regulamentação;
• Lacunas na supervisão e inspeção por parte da gestão de qualidade da própria empresa, e/ou das autoridades reguladoras nacionais;
• Manutenção com qualidade baixa e deficiente;
• Indisponibilidade de adequadas ferramentas e equipamentos; • Treino e qualificação do pessoal insuficiente;
Ao contrário das Falhas Ativas, as Falhas Latentes caracterizam-se pelo seu efeito retardado até a ocorrência do evento.
Da Costa (2007) complementa, dizendo que as falhas latentes decorrentes de manutenção aeronáutica inadequada podem demorar anos até serem detectadas ou simplesmente podem emergir e explodir como uma bomba-relógio se estiver em locais que requerem menos inspeção de rotina.
Existem ainda as falhas voluntárias e involuntárias. As falhas voluntárias são quando o mantenedor tenta ludibriar intencionalmente os procedimentos de manutenção e as falhas involuntárias são levadas a acontecer e se formar através de outras falhas já existentes no sistema, como por exemplo, um instrumento de precisão com calibração vencida ou eventos perturbadores inesperados. Muitas vezes, falhas humanas envolvem profissionais altamente qualificados, com habilidades destacáveis e muito produtivos e bem-intencionados: prova que a falta de treinamento e a inaptidão não explica todas as anormalidades, entretanto, é um foco que iremos abordar em nosso estudo.
2.5 MANUTENÇÕES DE AERONAVES DE ASAS ROTATIVAS
Os helicópteros têm um grande número de partes móveis, projetadas para um peso mínimo e condições de alta tensão (fadiga). Isso, combinado com uma baixa tolerância a falhas, resulta em alta manutenção. Estima-se que para cada 1 hora de voo, cerca de 5 horas de manutenção ocorram. Ou seja, cinco horas de manutenção são realizadas para cada hora de voo. As peças são substituídas bem antes da falha esperada (Pike John, 2017).
Apesar da contribuição essencial da manutenção para a confiabilidade da aeronave de asa rotativa, asa fixa ou em qualquer outro tipo de aeroplano, o processo de manutenção como um todo é uma das principais causas de falha do sistema que contribui para uma proporção crescente de acidentes. Em aeronaves mais modernas, à medida que a maioria dos sistemas em uma aeronave nos tempos atuais, se torna cada vez mais tecnológicos, passando a serem comuns de forma geral, os mantenedores estão realizando menos controle manual e visual direto das máquinas. Como resultado, a interação com os sistemas de forma direta se tornando escassa, deixando esse ponto necessário de interação entre pessoas e tecnologia, onde as capacidades humanas e limitações podem ter um impacto significativo na segurança e confiabilidade do sistema.
Por outro lado, existe a manutenção em máquinas antigas, onde a interação entre o mecânico e o equipamento é maior, entretanto, nesse caso os problemas surgem advindos da idade das máquinas. Com a permanente procura por métodos de controle que possibilite que o processo de manutenção seja efetivo de todos os sentidos, entre as diversas teorias e princípios envolvidos nessa área, a teoria da curva da banheira (bathtub curve) ilustra claramente a reação característica de um equipamento ou peça em relação à taxa de falhas no decorrer do tempo, onde nos mostra que quanto mais velho o equipamento maior a sua possibilidade de ocorrer falhas. Estudaremos esse conceito de forma mais aprofundada nos próximos capítulos.
Entender os fatores humanos e o processo na manutenção é necessário para melhorar a segurança e confiabilidade na aviação. O serviço de manutenção e inspeção aeronáutica de aeronaves é um processo difícil, que requer muita atenção nas diversas tarefas e passos realizados, conhecimentos e procedimentos específicos, onde a capacidade técnica, concentração e atenção são essenciais para o sucesso da missão. A manutenção de helicópteros no Brasil deve acompanhar a evolução tecnológica das aeronaves por meio de investimento pessoal e equipagem de qualidade.
Em sua particularidade, analisando de forma genérica, a manutenção do helicóptero exige um nível mais abrangente e profundo de manutenção de hangar e campo do que o comparado às aeronaves de asas fixas. Não menosprezando ou subestimando a manutenção em aviões, a operação de manutenção é menos interativa quanto ao do helicóptero. Sabemos que existem os hangares onde ocorrem as grandes manutenções de aeronaves de asas fixas, mas na sua grande maioria, as intervenções se resume em inspeções diárias visuais de pré, inter e pós-voo, onde devidos os avanços tecnológicos a inspeção de aeronaves no solo pode ser tornar obsoleta.
Devido o helicóptero ter a possibilidade de pousar em qualquer tipo de localidade, a manutenção de campo, e até mesmo as inspeções visuais, exige uma interação maior do mecânico com a máquina. No setor de helicópteros, geralmente o mecânico realiza desde inspeções pequenas até inspeções maiores de grandes intervenções.
No processo de manutenção em hangares, a esfera de operação geralmente envolve atividade que se repetem como a remoção, desmontagem, inspeção, montagem e instalação ou substituição dos componentes e por fim teste funcional quando necessário. Todos esses passos devem ser seguidos conforme o manual de manutenção, o que requer um alto grau de conhecimento técnico para realização completa e segura. Em todo processo de
manutenção existe ao menos a figura do mecânico e do inspetor de manutenção, em qualquer ação de manutenção deve haver atenção total, pois se pode errar, e é provável que erre, até naqueles procedimentos repetitivos onde o profissional memoriza a ação. Temos muitas evidencias na aviação que os erros ocorrem no processo de desmontagem e montagem repetitivas. Existem ainda as manutenções que são realizadas em campo (operacionais), onde se faz necessário a intervenção mais rápida do mecânico em realizar inspeções rotineiras e sanar panes de forma ágil, recebendo pressões externas e internas.
Práticas corretas de manutenção adequadas desempenham um papel crucial no apoio à segurança dos helicópteros. A empresa deve estar bem equipada para atender a todas as necessidades de manutenção do operador, desde fornecer as melhores ferramentas de manutenção para o mantenedor promover aderência a procedimentos e cronogramas de manutenção aprovados. Os três principais pilares de manutenção relacionados à segurança são procedimentos de manutenção, documentação de manutenção e treinamento de manutenção. Procedimento de manutenção deve garantir corretos procedimentos de manutenção e cronogramas de inspeção existentes, aplicando Boletins de Serviço e Diretrizes de Aeronavegabilidade.
2.5.1 Falhas Ativas e Falhas Latentes
O processo de manutenção, tanto no Brasil quanto no resto do mundo, está se tornando mais labiríntico, ou seja, a tecnologia vem transformando os projetos das aeronaves de forma significativa e constante. Isso se deve a competição dos fabricantes nesse mercado tão acirrado da aviação, melhorias na segurança de voo e na comodidade dos usuários representa hoje um fator de destaque que irá trazer resultados positivos. Entretanto, para o mantenedor, os processos se tornam, muitas das vezes, mais complexos e de difícil entendimento caso não receba o treinamento adequado.
Figura 3 - Manutenção Labiríntica
FONTE:http://www.aviationvoice.lk/russia-offers-set-helicopter-maintenance-center-sri-lanka-report/
Integrar homem e tecnologia pode ajudar a promover a segurança em atividades industriais. Para tanto, é preciso entender como ocorre à interação homem-máquina e como a variabilidade nas situações operacionais contribui para que falhas ocorram (Bastos, 2012). No caso de uma aquisição de uma nova aeronave ou um novo sistema, como em uma compra de um modelo novo de helicóptero de última geração, a presença do mantenedor deve ser requisitada desde o princípio do projeto, reduzindo problemas de adaptação, pois o mecânico agregará maiores conhecimentos da máquina em todas as áreas de manutenção, inspeção e funcionamento.
Nesse caso, as decisões de acompanhamento inicial pelo mecânico do equipamento, favorecem o uso correto e maximizam o desempenho da tecnologia oferecida, aumentando assim a segurança aeronáutica. A participação em todo processo desde o princípio estimula ao longo do tempo todo o ciclo de vida da aeronave e sua condição geral, pois as características do equipamento se modificam ao longo do tempo de utilização.
2.5.2 Envelhecimento da Frota de Helicópteros
Outro fator sobre manutenção de helicópteros no Brasil que necessita ser considerado está relacionado ao envelhecimento da frota. Sabe-se que o perfil da maioria dos helicópteros operados no Brasil é de antiga tecnologia, mesmo com os avanços tecnológicos em aeronaves novas, temos que nos deparar com máquinas antigas que necessita de uma atenção específica e às vezes distinta das máquinas novas.
O desgaste das aeronaves por tempo de uso é assunto cada vez mais estudado pelas agências reguladoras mundiais em relação direta na segurança de voo, quanto mais avançada for a idade da aeronave, mais contribuirá para o fator de risco de acidentes. Por serem equipamento de alto valor comercial, as aeronaves raramente deixam de voar por tempo de uso, conforme vão fiando mais velhas, são vendidas para operadores que muitas das vezes não têm condições de manter a aeronave em condições de aeronavegabilidade satisfatória, e em muitos casos operam em regiões onde não há fiscalização, elevando exponencialmente a probabilidade de ocorrer à falha.
A idade cronológica da frota de aeronaves em operação no Brasil possui a idade média de mais de 20 anos de idade, são no total 8.928 aeronaves com mais de duas décadas de vida. O país possui 21.895 aviões e helicópteros. Na categoria de aeronaves de pequeno porte, a idade média dos aviões e helicópteros é de 27 anos, com 61,56% acima dos 20 anos e 48,85% com mais de 30 anos (CENIPA, 2016).
Consequentemente, os responsáveis para manter a aeronavegabilidade dessas máquinas antigas em idade são os técnicos de manutenção de aeronaves. Não é incomum encontrar aeronaves de 20 a 25 anos em muitas frotas aéreas, incluindo os dos principais operadores. Além disso, muitos operadores pretendem manter alguns dessas aeronaves em serviço por um longo tempo.
Sendo essas aeronaves intensivas em manutenção, requerem inspeção cuidadosa para sinais de fadiga, corrosão e deterioração. Isso sobrecarrega a força de trabalho da manutenção, criando situações de trabalho estressantes, particularmente para aqueles envolvidos em tarefas de inspeção, porque a manutenção adicional é necessária e porque as consequências podem ser graves se os sinais de envelhecimento, que são frequentemente suscetíveis, permanecerem indetectáveis.
Curva da banheira ilustra o comportamento típico de um equipamento/componente, em nosso caso iremos trazer para a realidade da manutenção de helicópteros, com relação à taxa de falhas ao longo do tempo. Os registros de manutenção apontam que usualmente um equipamento tem, no início de sua vida útil, uma taxa elevada de falhas, devido a problemas de fabricação, instalação inadequada, componentes defeituosos, montagem incorreta. Esta fase é denominada “mortalidade infantil”. Todas as vezes que um projeto novo de helicóptero é inserido no mercado, a taxa de falhas é muito grande, ou seja, na prática são emitidos diversos boletins de correção, alertas de aeronavegabilidade, e algumas vezes até a proibição de voar até que seja solucionado pelo fabricante o problema.
Com o passar do tempo, estas falhas são corrigidas através de substituição de componentes ou melhoria dos mesmos, e o equipamento entra em um nível de estabilidade, com uma taxa de falhas constante. As falhas, quando ocorrem são aleatórias. Depois de certo tempo, variável conforme as condições de uso e agressividade do ambiente em que o equipamento se encontra, a conforme a idade vai aumentando, a taxa de falhas começa a aumentar, devido ao desgaste dos componentes (Stonner, 2013).
GRAFICO 4 - Curva da banheira
FONTE: https://www.manutencaoemfoco.com.br/curva-da-banheira-parte-ii/
2.6 FATORES CONTRIBUINTES PARA ACIDENTES EM MANUTENÇÃO
Existem duas maneiras pelas quais as pessoas podem errar. Eles podem fazer algo que não deveriam ter feito ou não fazer algo que fizeram. (REASON, 2010). Na verdade, existem muitas teorias, conceitos e modelos discutindo fatores causais de confiabilidade humana e erro associado que desencadeiam incidentes e acidentes dentro da segurança sistemas críticos.
Os mantenedores da aviação aeronáutica enfrentam diariamente um concomitante de fatores humanos que colaboram para o erro presentes na aviação. Os profissionais de manutenção atuam em um ambiente ariscado em quantidade superior do que a maior parte dos outros empregos formais. O trabalho pode ter tarefas que necessitem serem realizados em alturas, espaços enclausurados, muitas das vezes em locais frios, quentes ou sufocantes. O trabalho pode ser fisicamente desgastante, mas sempre requisito pleno domínio em suas atividades e atenção aos detalhes. Durante o processo de manutenção, os técnicos comumente
consomem mais tempo lendo e interpretando o manual para realizar tarefa do que realmente efetuando manualmente a mesma. Lidar com a documentação faz parte do processo, é fundamental uma atividade estar devidamente de acordo com as instruções do manual do fabricante e registrada na documentação da aeronave, caso contrário o serviço não estará completo. Usualmente os mecânicos e inspetores gastam quase tanto tempo empunhando uma caneta como fazem segurando uma ferramenta de trabalho. O trabalho requer boa comunicação e coordenação, ainda que a comunicação verbal, em alguns casos, possa ser difícil devido aos níveis de ruídos externos e ao uso de protetores auriculares. O trabalho frequentemente envolve diagnóstico de falhas e solução de problemas em ambientes onde exista grande pressão externa como, por exemplo, o tempo.
Figura 4 - Sistema de Manutenção
FONTE: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0169814199000621
Diversos fatores podem contribuir para que ocorram os erros na manutenção, nesse capítulo iremos abordar os principais motivos onde os mantenedores estão expostos.
2.6.1 Ruídos
Os técnicos de manutenção aeronáutica expostos ao ruído da aviação, de modo especial os que realizam manutenção de aeronaves de asas rotativas, fazem parte de uma
classe diferenciada dos que estão de modo geral expostos ao ruído, uma vez que todo o seu trabalho na parte operacional está relacionado diretamente com a segurança de outras pessoas. É extremamente necessário ouvir e compreender todas as informações passadas verbalmente sobre a operação da aeronave, principalmente em voo, com penalidade de arriscar a segurança de voo diretamente. Sua audição é extremamente necessária para o melhor desempenho de suas funções, desde ouvir ou estol de compressor até realizar penas inspeções de tapping nas pás que solicita uma audição acurada, ações preventivas devem ser propostas de tal forma que não cause danos auditivos.
O incômodo causado pelo excesso de ruído, aliado a diversos outros fatores contribuintes, tem um impacto grande na concentração e execução de tarefas complexas de manutenção. No caso, o impacto mental e físico nos mantenedores expostos ao ruído constante possibilita relacionar o ruído aeronáutico como um dos contribuidores para o erro humano.
O ouvido humano é capaz de ouvir frequências entre 20hz e 20.000Hz, respectivamente as graves e agudas. A OMS classifica o som em categorias e tempo de exposição, utilizando como referência a unidade de medida dB (decibel), sendo o 0dB o silêncio para o ouvido humano, 80dB marcando a zona em que os danos ao ouvido começam a aparecer variando com o tempo de exposição e 194dB representando o som mais alto que podemos ouvir (Martins, 2015).
Figura 5 - Tabela Decibéis
O valor de 80dB é considerado seguro pelos especialistas, segundo estudos, esse nível não prejudica a audição independente do tempo de exposição. Partindo desse valor, para cada 3dB de aumento, o tempo de exposição cai pela metade. No caso dos helicópteros, a média produzida por helicópteros de pequeno porte é de 98dB, o que já é suficiente para causar perdas auditivas.
A exposição a níveis elevados de pressão sonora, aliado ao tempo de exposição causa uma lesão irreversível ao ser humano, é indispensável criar métodos que possam mitigar ou controlar os níveis sonoros. Essa área necessita de estudos generosos com a finalidade de se avaliar o impacto em mecânicos expostos ao ruído aeroviário, estudos que possibilite relacionar o incômodo percebido com um indicador de ruído aeronáutico. Existem diversos métodos como mapas acústicos, simulações de curvas de ruído, cálculo da população exposta aos ruídos provocados pela aviação, avaliação do incômodo sonoro por meio de questionários e avaliação do impacto sonoro causado pelo ruído aeronáutico nos períodos diurno e noturno.
2.6.2 Fadiga
Segundo definições a fadiga humana está relacionada como o estado do corpo humano onde há a redução da capacidade de atividade mental ou redução do estado físico devido à falta de sono, vigília estendida e/ou atividade física e que pode prejudicar o estado de alerta e a habilidade de operar com segurança uma aeronave ou que não possibilite desempenhar tarefas relativas à segurança (ANAC, 2011). Por essa razão, temos visto que o risco de fadiga nas operações aéreas tem sido um tema constante de estudos e palestras por todo o mundo, onde se procura encontrar maneiras de um melhor controle e gerenciamento desse fator humano em prol da segurança operacional.
Conforme pesquisas efetuadas, calcula-se que a fadiga contribui com aproximadamente de 15 a 20% nos acidentes aéreos (Akersdet et al, 2003). A fadiga não é um fenômeno unidimensional, mas é o produto de numerosos fatores e que está relacionado às necessidades fisiológicas, de sono e ritmos biológicos internos (Caldwell, 2009).
A atividade aérea em geral é atormentada pela adversidade da fadiga humana, não obstante o fato do grande esforço que é demandado pela área para alcançar índices de segurança mais elevados, os acidentes e incidentes aeronáuticos continuam acontecendo. O
Fator Humano ainda representa uma grande parcela das causas destas ocorrências. Estimativas de porcentagens dos acidentes que envolvem o erro humano estão entre 70% e 80% dos eventos (Wiegmann; Shappell, 2003).
A palavra "fadiga" refere-se ao cansaço físico, ao esgotamento emocional, à degradação da habilidade que resulta da realização de uma tarefa mentalmente exigente ao longo de um período prolongado, fadiga crônica relacionada a semanas de trabalho sem um descanso adequado e, por fim, necessidade não satisfeita de dormir.
A sonolência pode ocorrer por dois motivos relacionados. O primeiro é a privação de sono, o segundo é o efeito dos ritmos de 24 horas no desempenho humano. Basta somente uma noite mal dormida para surgir condições que dura o dia todo, como a fadiga, dor de cabeça, tontura, estresse e cansaço físico. Um estudo publicado descobriu também que os problemas causados pelos problemas do sono podem ser comparados à embriaguez (Tononi, Itzhak, 2017). Após 18 horas de estar de pernoite, o desempenho mental e físico em muitas tarefas é afetado como se a pessoa tivesse uma concentração de álcool no sangue de 0,05%. Tarefas de inspeção maçantes que requer que uma pessoa detecte um problema na aeronave são mais vulneráveis aos efeitos de fadiga. Estudos mostram que quando os técnicos de manutenção estão com sonolência, eles estão com maior probabilidade de erros envolvendo falhas de realizar intenções, como lapsos de memória e erros de percepção. A sonolência, no entanto, parece ser menor provável levar a erros de pensamento, como mal-entendidos processuais como, por exemplo, a troca de informação durante troca de turnos. Diversas tarefas de manutenção como inspeções e pesquisas de panes, são iniciadas em um período e não podem se finalizadas no mesmo período. Mantenedores de aeronaves frequentemente assumem serviços em andamento incompleto, nesse caso a necessidade de transferir as informações de forma precisa e eficaz é imprescindível para a segurança de voo.
2.6.3 Estresse
O pessoal de manutenção aeronáutica também enfrenta fontes únicas de estresse diferente de outras profissões e até mesmo dentro da área da aviação. Controladores aéreos e os pilotos podem deixar o trabalho no final do dia, sabendo que o trabalho do dia é completo. Na maioria dos casos, qualquer erro cometido durante o turno um impacto imediato ou nenhum impacto. Em contraste, quando o pessoal de manutenção deixar o trabalho no final do seu turno, eles sabem que o trabalho que realizaram será confiado pela tripulação e
passageiros por meses ou anos no futuro. O emocional sobrecarga para pessoal de manutenção cujo trabalho tenha sido envolvido em acidentes é em grande parte não reconhecido fora da fraternidade de manutenção. Em mais de uma ocasião, o pessoal de manutenção tirou suas próprias vidas seguindo os acidentes causados por erros de manutenção.
A Pressão do tempo é um fator que assola os mecânicos. Atrasos na decolagem dos helicópteros em casos como operação de offshore ou executiva, onde o motivo foi causado pela manutenção podem impor custos significativos aos operadores, e muito trabalho de manutenção é realizado sob-restrições de tempo. Enquanto o tempo pressão é um aspecto inevitável das operações da aeronave, para o pessoal de manutenção, é difícil lidar com as pressões impostas pela partida de aeronaves, horários, cronogramas de manutenção e entregar um serviço de qualidade e com segurança.
Analisando as causas que o estresse levado por conta da pressão do tempo, vimos particularmente que é provável que a pressão do tempo leve a lapsos de memória e incumprimento de tarefas.
Nas últimas décadas, o Estresse Ocupacional (traduzido dos termos em inglês “job stress” e “work stress”) se transformou num problema altamente custoso e cada vez mais comum para os empregadores e empregados em todo o mundo, principalmente após os seguintes achados (LEVI, 2001):
O estresse referente ao trabalho pode culminar em doenças físicas e mentais;
Mesmo o estresse que não está relacionado com o trabalho pode se manifestar no ambiente de trabalho;
O custo humano e a despesa econômica que o estresse ocupacional pode causar é muito alto para todos que são abrangidos por ele;
Esses custos podem ser diminuídos através do resguardo dos fatores que levam ao estresse relacionado à atividade aérea operacional.
A influência negativa do estresse pode ser criada pela falta de tempo, mas também pode ser gerada pelo próprio indivíduo assumindo mais trabalho do que pode efetivamente executar, ou de forma direta ou indireta pelos clientes ou da empresa e até mesmo dos próprios companheiros de trabalho. Um funcionário treinado para conhecer os limites e saber dizer na hora certa “Não”, “Pare!” E extremamente necessário para mitigar os riscos,
importante que o mesmo também conheça o método por completo a fim de que consiga transmitir os perigos observados a seus companheiros, com a intenção de prevenir e ao mesmo tempo compartilhar informações valiosas sobre segurança operacional. Esta capacidade é essencial, em especial quando os prazos são fundamentais.
Existe ainda o estresse crônico no trabalho, que ocorre quando existe uma instabilidade entre o alto esforço gerado pelo colaborador mantenedor e a baixa recompensa recebida como desvalorização profissional e salarial, que causa grandes problemas e está presente em muitas oficinas de manutenção de helicópteros do Brasil.
2.7 FORMAS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
O uso da expressão "erro humano" não deve acarretar que tenhamos um problema originado apenas nas pessoas, em muitos casos as falhas na manutenção são sintomas de problemas subjacentes dentro da organização. Os acidentes apesarem de serem episódios indesejados, devemos usá-los como valiosas oportunidades para identificar melhorias a serem corrigidas. Existem duas abordagens principais para se descrever os erros são elas as descrições físicas e descrições psicológicas.
As descrições físicas se enquadram nos erros humanos propriamente ditos, ou seja, são ações observáveis do criador de erros. Erros são frequentemente desmembrados e possuem certa descrição física que se resumem em atos de omissão, comissão ou tempo e precisão.
Uma omissão é uma falha em executar uma ação necessária, por exemplo, deixar de instalar uma peça na montagem do conjunto do rotor principal do helicóptero. Comissões são casos em que é executada uma ação de forma errada, por exemplo, cabos de conexão cruzada. Timing e erros de precisão envolvem uma ação executada na hora errada, na ordem errada ou sem o nível de precisão necessário, por exemplo, usando a configuração errada uma chave de torque.
Descrição psicológica são erros que nos obrigam a categorizar de acordo com as intenções no momento de sua ação. Por exemplo, em vez de apenas concluir que um mecânico não instalou corretamente as tubulações do motor deixando-as soltas, nós tentaríamos entender mentalidade no momento do erro. Às vezes, o fato ocorrido foi apenas esquecimento, mas existe a possibilidade da ação intencional em deixa-las soltas, desviando
do comportamento esperado. Outro questionamento que surgem é: eles assumiram que um companheiro de profissão em outro turno iria completar a tarefa? Obviamente, nunca podemos saber com certeza o que pessoa estava pensando, mas geralmente podemos fazer julgamentos razoáveis.
A datar da década de 90, esse assunto vem sendo estudado por várias organizações ligadas à aviação e muitos bancos de dados, que catalogam falhas de manutenção, foram formados. Modelos de prevenção de acidentes vêm sendo desenvolvidos ao longo dos anos, analisando-se as centenas e centenas de dados, percebe-se que as 10 principais causas de falha de manutenção são (da mais frequente para a menos frequente):
1. Falha ao seguir publicações técnicas ou instruções técnicas locais.
2. Uso de procedimento não autorizado nem referenciado em dados técnicos.
3. Inspetores sendo admissível ao não uso dos dados técnicos ou falhando em obedecer todos os passos de manutenção.
4. Falha ao não documentar corretamente os trabalhos executados nos relatórios previstos para isto.
5. Falta de atenção aos detalhes/ complacência.
6. “Hardware” incorretamente instalado na aeronave/no motor. 7. Execução de modificações não autorizadas.
8. Falha na conferência das ferramentas utilizadas, após a conclusão da tarefa. 9. Pessoal não treinado nem certificado para trabalhar na aeronave.
10. Equipamento de apoio de solo (EAS) mal posicionado para a execução do serviço
Procura-se adquirir e aperfeiçoar os métodos de prevenção através da investigação de eventos (acidentes e incidentes), buscando uma base sólida e estruturada com a finalidade de evitar ao máximo os erros aeronáuticos. Veremos a seguir algumas formas de prevenção utilizadas no Brasil.
2.7.1 Divulgação da Informação e Cultura de segurança
Um dos objetivos do processo investigativo de aeronaves é fornecer informações ao meio aeronáutico que possa ser utilizada como uma ferramenta de prevenção de acidentes aeronáuticos. As causas que levam a acontecer os acidentes e incidentes nunca acontecem de forma isolada. Estudos mostram que são decorrentes de um somatório de fatos isolados e
coletivos como problemas na organização, dificuldades pessoais, treinamento técnico, inspetoria, supervisão, projeto da aeronave.
Verifica-se que com a divulgação da informação, cria-se uma consciência situacional do risco de segurança mais elevada. Quanto maior for a divulgação da informação, mais adequada compreensão deste cenário de risco, permitindo assim uma melhor análise de quais fatores mais somam para a ocorrência dos acidentes, auxiliando nos procedimentos preventivos contribuindo com segurança operacional. Verificou-se que na grande parte das organizações, a divulgação das informações sobre investigações, prevenção, medidas e modelos preventivos não são amplamente disseminados de forma que todo o pessoal da manutenção fique ciente.
Baseado nas ocorrências dos acidentes deve-se criar uma cultura de segurança alicerçada na justiça, uma cultura de reporte e aprendizado que repasse as informações técnicas a fim de que erros não possam se repetir. O Centro de Investigação de acidentes aeronáuticos no Brasil incentiva e fica grato em coletar dados enviados e resultados e comentários com base nos dados disponibilizados, buscando adquirir novos conhecimentos na área que possam ser utilizados na segurança de voo.
Aprendendo com incidentes, na maioria dos casos, as circunstâncias imediatas de um acidente são sintomas mais profundos, problemas fundamentais. Tratar os sintomas de um problema raramente leva a soluções adequadas e podem até piorar as coisas. Por exemplo, impondo a obediência a um procedimento rotineiramente ignorado pode causar mais danos do que benefícios se o procedimento é desnecessário ou mal concebido. Para fazer melhorias duradouras precisamos identificar e tratar as origens fundamentais subjacentes, ou causas básicas, de percalços.
2.7.2 Metodologia Aplicada às Investigações de Acidentes Aeronáuticos no Brasil
No Brasil as investigações de acidentes e incidentes ocorridos no ambiente aeronáutico ficam a cargo do SIPAER e as conclusões destas investigações são elaboradas por meio de um relatório formulado pelo CENIPA, órgão subordinado ao Comando da Aeronáutica e ao Ministério da Defesa, tendo como único objetivo a prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos, somado à experiência adquirida através dos relatórios de acidentes e incidentes acumulados ao longo das décadas, resultou no aperfeiçoamento da doutrina de segurança de voo no Brasil e no estabelecimento das bases de pesquisa nesse campo: o
