Relatório estágio profissional

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RELATÓRIO FINAL

ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

REGENTE: PROFESSOR DOUTOR RUI MAIO ORIENTADORA: DOUTORA ANA LEITÃO

Rita da Conceição Casanova Fernandes 2012333 | 6º ano | 2017/2018

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ÍNDICE

Introdução e objetivos gerais... 1

Descrição das atividades desenvolvidas ... 1

Estágio parcelar de Saúde Mental ... 1

Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar ... 2

Estágio parcelar de Pediatria ... 2

Estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia ... 3

Estágio parcelar de Cirurgia Geral ... 3

Estágio parcelar de Medicina ... 4

Estágio clínico opcional em Oncologia Médica ... 5

Unidade curricular Preparação para a Prática Clínica: Integração de Conhecimentos ... 5

Elementos valorativos ... 5 Reflexão crítica ... 6 Anexos ... 9 Anexo I ... 9 Anexo II ... 10 Anexo III ... 11

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Relatório Final de Estágio Profissionalizante | Rita Fernandes 1

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS GERAIS

O Estágio Profissionalizante (EP) encontra-se integrado na estrutura curricular do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas. Engloba no total seis estágios parcelares: quatro estágios de quatro semanas – Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar (MGF), Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia; e dois estágios de oito semanas – Cirurgia Geral, e Medicina. O objectivo primordial do EP prende-se com o desenvolvimento de capacidades pessoais e clínicas, bem como a interiorização

de valores inerentes a uma prática clínica adequada, resultando num incremento da autonomia pessoal e profissional do aluno, essencial para o seu futuro enquanto médico.

O presente documento, elaborado no âmbito da avaliação final do EP, está estruturado em introdução e objetivos gerais, seguindo-se a descrição das atividades desenvolvidas por ordem cronológica onde serão abordados os objetivos particulares de cada estágio e as atividades decorridas, elementos valorativos, reflexão crítica acerca do EP e cumprimento dos objetivos e, por fim, anexos. O 6º ano do MIM contou com a possibilidade de frequentar a unidade curricular (UC) Preparação para a Prática Clínica: Integração dos Conhecimentos e a UC Estágios Clínicos Opcionais, sobre as quais incluirei uma breve referência discriminativa.

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

ESTÁGIO PARCELAR DE SAÚDE MENTAL (11/09/17 – 06/10/17) – 4 semanas

O estágio de Saúde Mental, regido pelo Dr. Miguel Talina, decorreu no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, na Clínica 1, sob tutela do Dr. José Salgado. Estabeleci como objetivos pessoais saber identificar sintomas de perturbação psiquiátrica; detetar elementos

patológicos na personalidade, comportamentos e relacionamentos interpessoais; situar o doente no seu contexto social, laboral e familiar; avaliar as capacidades funcionais dos doentes; reconhecer situações individuais e sociais de risco; recolher, registar e elaborar informação de modo a obter um diagnóstico global; e saber aplicar as regras básicas de referenciação de indivíduos com problemas de saúde. Acompanhei as atividades do meu tutor, e sempre que pertinente, as dos restantes assistentes, maioritariamente no internamento

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e na consulta externa (CE). Assisti às sessões teórico-práticas e às sessões do internato médico. Assisti a diversas entrevistas clínicas e entrevistas familiares, tendo tido a oportunidade de entrevistar e realizar a história clínica de um doente internado por parassuicídio e com antecedentes pessoais de violência física, psicológica e sexual. Saliento que assisti a consultas de Sexologia.

ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR (09/10/17 – 03/11/17) – 4 semanas O estágio de Medicina Geral e Familiar, regido pela Prof.ª Doutora Isabel Santos, decorreu na USF Oriente, sob tutela da Dr.ª Ana Filipe Pinheiro. Defini como objetivos pessoais adotar uma

abordagem centrada na pessoa; incorporar dados psicossociais, culturais e familiares no seguimento do paciente; identificar e gerir os problemas de saúde mais frequentes na comunidade; saber reconhecer as situações a referenciar a cuidados de saúde secundários assim como a sua necessária articulação; delinear decisões terapêuticas que tenham em consideração dados clínicos e a relação custo-benefício; identificar riscos de saúde; utilizar evidência científica na prevenção; e por fim, adquirir maior autonomia.

Durante este estágio, assisti às várias tipologias de consultas (de Adulto, de Saúde Infantil, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Hipertensão e Diabetes), assim como, consultas não programadas, de inter-substituição e visitas domiciliárias.

ESTÁGIO PARCELAR DE PEDIATRIA (06/11/17 – 01/12/17) – 4 semanas

O estágio de Pediatria, regido pela Prof. Doutor Luís Varandas, decorreu na Hospital Dona Estefânia, no serviço 5.1 de Pediatria Médica, sob tutela do Dr. António Bessa de Almeida. Defini como objetivos específicos saber identificar as principais patologias na criança e

adolescente; estabelecer comunicação com a criança ou adolescente e a família; efetuar a colheita de dados anamnésticos e o exame físico; reconhecer critérios de gravidade, e interpretar exames complementares; discutir hipóteses de diagnóstico e propostas de orientação terapêutica; assim como o desenvolvimento de autonomia. Acompanhei as

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atividades na enfermaria, e acompanhei o meu tutor nas CE e no serviço de urgência (SU). Participei e/ou assisti a reuniões multidisciplinares, de serviço, sessões formativas, aulas teórico-práticas e consultas de Imunoalergologia. Apresentei um caso clínico sobre o tema “Nefronoptisis” e colhi uma história clínica de um lactente com febre sem foco.

ESTÁGIO PARCELAR DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (04/12/17 – 12/01/18) – 4

semanas

O estágio de Ginecologia e Obstetrícia, regido pela Prof.ª Doutora Teresa Ventura, decorreu no Hospital Lusíadas Lisboa, sob tutela da Dr.ª Daniela Sobral. Estabeleci com objetivos específicos a aquisição de conhecimentos relativos ao diagnóstico e tratamento das

principais alterações do ciclo menstrual, bem como das infeções ginecológicas mais comuns; aos rastreios ginecológicos a efetuar; ao treino da técnica da palpação mamária, e do exame obstétrico; ao reconhecimento de sinais e sintomas de trabalho de parto; à consolidação de informação relativa à vigilância da gravidez normal; ao reconhecimento da gravidez de risco; e às patologias obstétricas mais comuns.

Durante o estágio acompanhei a minha tutora, assim como, os restantes assistentes nas consultas de Ginecologia e Obstetrícia, na consulta de endometriose, na consulta de patologia do colo, na consulta de Procriação Medicamente Assistida (PMA), na unidade e laboratório de PMA, no SU, no bloco de partos, no internamento, no bloco operatório (BO) e na realização de ecografias ginecológicas e obstétricas, histerossalpingografias e histeroscopias. Apresentei um trabalho sobre “Abortos Recorrentes – Guidelines of European Society of Human Reproduction

and Embriology”.

ESTÁGIO PARCELAR DE CIRURGIA GERAL (22/01/18 – 16/03/18) – 8 semanas

O estágio de Cirurgia Geral, regido pelo Prof. Doutor Rui Maio, decorreu no Hospital Beatriz Ângelo, sob tutela do Dr. Paulo Oliveira. Durante este estágio os objetivos específicos a cumprir foram a observação e realização dos procedimentos nas diferentes vertentes de atividade

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e tratamento das síndromes cirúrgicas mais frequentes; e a execução das técnicas de assepsia e de pequena cirurgia, assim como a participação no BO como parte integrante da equipa cirúrgica. A primeira semana foi dedicada a sessões teórico-práticas sobre temas

transversais à área cirúrgica, incluindo o curso TEAM (Trauma Evaluation and Management). Acompanhei o meu tutor nas atividades no BO, CE, enfermaria e SU. Duas semanas deste estágio ocorreram sob forma de estágio opcional, em Medicina Intensiva, onde integrei-me na equipa e acompanhei o dia-a-dia da unidade. Entrevistei e realizei uma história clínica sobre um doente com um caso de metastização hepática e pulmonar de cancro colo-rectal.

Apresentei no minicongresso o tema “Metastização hepática de carcinoma tímico – um caso

clínico”, sob o ponto de vista cirúrgico.

ESTÁGIO PARCELAR DE MEDICINA (19/03/18 – 18/05/18) – 8 semanas

O estágio de Medicina, regido pelo Prof. Doutor Fernando Nolasco, decorreu no Hospital São Francisco Xavier, na Unidade de Cuidados Intermédios do Serviço de Medicina IV (UCINT), sob tutela do Dr. Vítor Batalha. Os objetivos específicos estipulados foram os seguintes: a

estimulação do raciocínio clínico, com integração dos conhecimentos teóricos previamente adquiridos; o ganho progressivo de responsabilidade e autonomia; e a aquisição de competências práticas inerentes ao dia-a-dia na enfermaria, onde se incluem

a realização de diários clínicos, notas de entrada e/ou alta. Neste período acompanhei as atividades da equipa na UCINT, enfermaria, CE e SU. Diariamente, tinha cerca de dois doentes a meu cargo, o que permitiu a observação da sua evolução clínica e a realização diária de exame objetivo, registo de diários clínicos, notas de entrada e/ou alta, requisição e interpretação de métodos complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT’s), assim como, o ajuste de terapêutica. Durante o estágio decorreram componentes formativas sob a forma de journal club, sessões clínicas, reuniões multidisciplinares, e seminários. Apresentei um trabalho sobre um dos problemas mais comuns na consulta de medicina interna, a “Queda de Cabelo”.

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ESTÁGIO CLÍNICO OPCIONAL EM ONCOLOGIA MÉDICA (21/05/18 – 01/06/18) – 2 semanas A UC de Estágios Clínicos Opcionais, regida pelo Prof. José António Pereira Delgado Alves, permite a integração do aluno, por um período de 2 semanas de formação avançada, em especialidades clínicas hospitalares e extra-hospitalares à sua escolha. Este estágio decorreu no serviço de Oncologia Médica do Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil sob tutela do Dr. João Freire. Defini como objetivo pessoal participar em todas as

vertentes da especialidade com o intuito de ganhar uma visão complementar à adquirida durante o 5º ano. Acompanhei os assistentes no dia-a-dia, designadamente, pela enfermaria,

consultas externas, reuniões multidisciplinares e consultas de decisão terapêutica.

UNIDADE CURRICULAR PREPARAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA: INTEGRAÇÃO DE CONHECIMENTOS

A UC de Preparação para a Prática Clínica: Integração de Conhecimentos, regida pelo Prof. Doutor Roberto Palma dos Reis, decorreu em dois turnos, tendo-a frequentado durante o segundo semestre. O objetivo fundamental era a integração global dos conhecimentos previamente adquiridos, sendo que, durante as aulas eram apresentadas situações clínicas comuns sob o ponto de vista das várias especialidades e os alunos eram convidados a participar na discussão sobre qual a melhor abordagem das mesmas.

ELEMENTOS VALORATIVOS

Participei nas I Jornadas de Medicina Geral e Familiar (Anexo I) com um programa rico que incidia no fardo da doença crónica, na gestão de fatores de risco e dos cuidados de saúde, e nos novos paradigmas da saúde. Submeti um artigo para publicação na revista “Casos Clínicos 2018” do Hospital Beatriz Ângelo com o tema “Metástase hepática de carcinoma tímico: um caso clínico” (Anexo III), que ainda aguarda aprovação. A relevância e complexidade do caso prende-se com na extrema baixa incidência da patologia, o que, por conseguinte, tornou a pesquisa na literatura cientifica bastante desafiante. O mesmo caso foi apresentado em minicongresso, sob o ponto de vista cirúrgico. Participei na sessão “Saúde Mental nos Cuidados de Saúde Primários – Dúvidas Frequentes” onde foram apresentados os seguintes temas:

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utilização de inibidores seletivos da recaptação da serotonina em adultos e em adolescentes; utilização de benzodiazepinas; demência versus pseudodemência (Anexo II).

REFLEXÃO CRÍTICA

O 6º ano é um ano profissionalizante, pretende-se que seja o culminar da aprendizagem teórica e clínica do MIM e que permita o desenvolvimento de competências nucleares essenciais à formação profissional do médico recém-licenciado, com incidência não só na vertente científico-clínica, mas especialmente na vertente humana, a qual deve estar pautada por valores elementares ao ser “médico”, como respeito, empatia, integridade, honestidade, compaixão, responsabilidade, fiabilidade e pontualidade.

O meu EP iniciou-se com o estágio parcelar de Saúde Mental. Considero que atingi os objetivos a que me tinha proposto. Saliento a importância de ter realizado uma entrevista clínica a um doente internado por parassuicídio e vítima de abusos sexuais, pois obrigou-me a estar extremamente consciente da minha postura, da linguagem verbal e, especialmente, da não verbal que utilizei. As sessões teórico-práticas e clínicas do internato médico permitiram colmatar conhecimentos nas diferentes patologias psiquiátricas assim como nas abordagens existentes. Tendo frequentado a opcional de Introdução à Sexologia Médica no 4º ano, regida pela Dr.ª Fátima Serrano, foi com especial agrado que vi a oportunidade de assistir às consultas de Sexologia. A breve contextualização e resumo da história clínica dos doentes dava azo à troca e discussão de impressões clínicas, o que que contribuiu bastante para o enriquecimento do meu estágio.

O estágio de MGF prima pela organização e por ter objetivos bem delineados e conhecidos por todos. Confesso que tinha grandes expectativas para este estágio visto que MGF é uma área que sempre me fascinou e ponderei como especialidade. Mesmo considerando que, globalmente, atingi os objetivos a que me tinha proposto, sinto que o estágio ficou aquém das minhas expectativas. Almejava conseguir realizar consultas de forma mais autónoma (com supervisão), algo que não foi possível devido a constrições de tempo, espaço e burocracia. Considero que o que mais impressionou negativamente foi o peso do trabalho burocrático

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exigido no dia-a-dia do médico de família. Posto isto, não excluo MGF da mesa de possibilidades para o meu futuro pois continuo cativada pela oportunidade singular que a especialidade permite de construir uma boa relação médico-pessoa/utente/doente.

A maior parte do estágio de Pediatria decorreu em enfermaria, valência em que o rácio aluno/assistente é dos mais altos com que contactei, sem contabilizar ainda os Internos do Ano Comum. Devido a estas condições peculiares, o grosso do estágio de Pediatria, quando em enfermaria, foi observacional. Foram as valências de consulta e de SU que me permitiram atingir os objetivos definidos, especialmente, o desenvolvimento de conhecimentos e atitudes, assim como o treino de aptidões de comunicação interpessoal no contexto pediátrico. Globalmente, considero que o estágio foi muito pouco proveitoso.

O estágio de Ginecologia e Obstetrícia foi uma experiência extremamente enriquecedora. Sinto que cumpri em pleno os objetivos que tinha estabelecido, e mais, este contacto trouxe um novo alento à perspetiva de um dia enveredar por esta especialidade. Foi um estágio que primou pela organização, integração, disponibilidade, interesse e prazer em ensinar de todos os assistentes, sem exceção, o que possibilitou uma aprendizagem mais aprofundada e acompanhada. Um dos momentos que mais me marcou foi a possibilidade de participar numa histerectomia por via vaginal como 2ª ajudante, e atestar a exigência e complexidade da coordenação e atenção necessárias.

O estágio de Cirurgia Geral foi um estágio que me surpreendeu pela positiva. Assisti e participei em diversas cirurgias como 2ª ajudante, o que permitiu treinar técnicas de desinfeção e

preparação individual para participação no procedimento cirúrgico, bem como, a capacidade

de antecipação dos movimentos no decorrer da cirurgia, quer por via aberta ou laparoscópica. Durante o estágio opcional de Medicina Intensiva senti maior autonomia, efetuei o exame objetivo completo, realizei gasometrias da linha arterial e analisei o seu significado,acompanhei o pedido de MCDT’s e interpretei o resultado dos mesmos. Considero que os objetivos propostos foram atingidos. Destaco a possibilidade de ter submetido um artigo para a revista “Casos Clínicos 2018”, o que me permitiu perceber o quão difícil é, por vezes, a pesquisa de

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literatura científica, especialmente, quando temos compromissos, deadlines, e

responsabilidades a cumprir. Penso que foi um excelente exercício, tanto científico como académico, e, fundamentalmente, convidativo a repetir no futuro.

A experiência no estágio de Medicina foi incrivelmente positiva. Considero que os objetivos estipulados foram inteiramente cumpridos. Integrei-me na rotina hospitalar, foi-me atribuída, de forma tutorada, a responsabilidade de avaliar e seguir doentes, nomeadamente, na realização da anamnese e exame objetivo, elaboração de notas de entrada, alta, e diários clínicos, requisição justificada e interpretação de métodos complementares de diagnóstico, realização de procedimentos práticos e comunicação com os profissionais de saúde, doentes e seus familiares/ cuidadores. Senti que este estágio me permitiu ganhar a autonomia que tanto ansiava.

O estágio opcional em Oncologia Médica proporcionou-me uma nova perspetiva numa especialidade que me tinha marcado, inesperadamente, pela positiva. Em jeito de conclusão, uma breve nota sobre a UC Preparação para a Pática Clínica: Integração de Conhecimentos, a qual permitiu de forma bastante didática, estimulante e eficaz cumprir aquilo a que se propunha.

Iniciei este ano letivo com um especial receio e respeito pela oportunidade, mais presente, de me poder formar em Medicina, neste ano profissionalizante, não pelo desafio em si, mas por recear ser incapaz de aproveitar todas as possibilidades de aprendizagem ao longo do ano. Porém, agora, deixo o 6º ano com o sentimento de dever cumprido e com um punhado de orgulho pelo meu desempenho.

Estando a um passo de terminar o MIM, este receio toma outras proporções. Tenho noção que qualquer pequeno erro pode custar uma vida humana, e por isso, tenho de forma bem presente, a magnitude da responsabilidade que será exercer esta profissão. O respeito e a seriedade, a máxima primum non nocere, são as bases daquilo a que me proponho: dar o meu melhor. Sempre.

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Anexos

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Relatório Final de Estágio Profissionalizante | Rita Fernandes 10 Anexo II

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Relatório Final de Estágio Profissionalizante | Rita Fernandes 11 Anexo III

Metástase hepática de carcinoma tímico: um caso clínico

Nuno Caires1_{, Rita Fernandes}1_{, Pedro Amado}2_{, Paulo Oliveira}2_{, José A. Pereira}2_{, Helena Oliveira}3_{, Rui}

Maio2

1. Aluno(a) de 6º ano da Faculdade de Ciências Médicas em estágio no serviço de Cirurgia Geral | 2. Serviço de Cirurgia Geral | 3. Serviço de Anatomia Patológica, Hospital Beatriz Ângelo, Loures

Resumo

As neoplasias tímicas são neoplasias raras que se associam tanto a metástases como à emergência de outras neoplasias primárias. As neoplasias tímicas são divididas em timomas e carcinoma tímico pela Classificação das Neoplasias Tímicas da Organização Mundial de Saúde (2015)1_{. Os autores}

relatam um caso clínico de Timoma Atípico B3 invasivo com focos de Carcinoma Tímico, excisado com resseção R0 e tratado com radioterapia, que 12 meses depois, em contexto de consulta de acompanhamento de Oncologia Médica, na investigação imagiológica se encontra uma lesão nodular hipodensa “de novo” de 16 mm, que após excisão se confirma tratar de metástase de Carcinoma Tímico. Palavras-chave: Neoplasias do Timo; Timoma; Metástase Neoplásica; Fígado

Introdução

As neoplasias tímicas são categorizadas como timoma - tipo A, AB, B1, B2 e B3 -, e carcinoma tímico pela Classificação das Neoplasias Tímicas da Organização Mundial de Saúde (2015)1_.

Os timomas são neoplasias com origem nas células epiteliais do timo, que não apresentam particular atipia epitelial2_{, correspondem a cerca de 20% dos tumores do mediastino, sendo o tumor mais comum}

do mediastino anterior (50% em adultos) 3_{. Cerca de 90% de todos os timomas ocorrem no mediastino}

anterior, com os restantes a localizarem-se no pescoço ou em outros segmentos do mediastino3_{. A}

etiologia dos timomas permanece desconhecida2_{. Foi demonstrada uma associação entre neoplasias}

tímicas e linfomas, neoplasias gastrointestinais, neoplasias pulmonares e sarcomas dos tecidos moles. Os timomas são considerados neoplasias raras, com uma incidência de 0.17 casos por 100,000 na Europa4_{e com um crescimento indolente, no entanto com capacidade de invasão local assim como de}

recorrência intratorácica. As metástases de timoma podem ser intratorácicas ou extratorácicas. As metástases intratorácicas são as mais frequentes, e encontram-se predominantemente confinadas à pleura, pericárdio e diafragma. As metástases extratorácicas correspondem a menos de 10% dos casos, tendo se descrito na literatura metástases renais, hepáticas, esplâncnicas e cerebrais.

,Os carcinomas tímicos, embora raros (0,06% de todas as neoplasias tímicas) são tipicamente agressivos, com maior capacidade de invasão local, maior risco de recidiva, e consequente maior mortalidade5,6_{. Aproximadamente, 30% dos doentes com carcinoma tímico encontram-se}

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assintomáticos à data do diagnóstico1_{. Apresentam-se mais frequentemente com doença metastática,}

e têm uma sobrevivência aos 5 anos de 30-50%5,6_.

Apenas 11-12% das neoplasias tímicas têm metástases à data do diagnóstico. As metástases extratorácicas (3–6%) encontram-se mais comumente associadas ao carcinoma tímico, seguindo-se os timomas do tipo B.

Os locais de metastização, confirmados por biópsia, mais frequentes são os gânglios linfáticos, o fígado e os tecidos moles (músculo esquelético e gordura retroperitoneal). O fígado é o local mais frequentemente implicado na metastização extratorácico1,7_{, mas a maioria das metástases à distância}

são no pulmão.

Aproximadamente um terço dos doentes com neoplasias tímicas são assintomáticos. Dos doentes sintomáticos, cerca de 40% apresentam os seguintes sintomas: toracalgia, tosse, rouquidão e dispneia (e menos frequentemente o síndrome da veia cava superior). Sensivelmente 30% têm sintomas sistémicos, como perda ponderal, febre e suores noturnos, o que dificulta o diagnóstico diferencial com um linfoma. Os restantes podem apresentar sintomas neurológicos. Geralmente, os doentes com carcinoma tímico apresentam sintomas relacionados com invasão local, enquanto que os doentes com timomas tendem a apresentar mais frequentemente síndromes paratímicos como a miastenia gravis, a polimiosite, o lupus eritematoso, a artrite reumatóide, e a aplasia eritróide pura1_.

O reconhecimento de metástases tímicas extratorácicas é desafiante, tanto pela sua raridade como pela histologia que frequentemente se assemelha a tumores de outras origens 1_{. Contudo, existe uma}

associação conhecida entre neoplasias tímicas e um aumento do risco de desenvolver outro tumor primário; por conseguinte, quando o clínico é confrontado com uma nova lesão nodular extratorácica tende a suspeitar de um novo tumor primário e não de uma metástase. Vários estudos em doentes com antecedentes de timoma documentaram a frequente ocorrência (entre 8 e 28%) de neoplasias em diversos locais, incluindo mama, colon, leucemia, linfoma não-Hodgkin, e tumores carcinóides1_.

A avaliação e tratamento destes tumores, especialmente se com doença localmente avançada, requere uma abordagem multidisciplinar com o intuito de melhorar os outcomes a longo prazo.

O estadiamento é o mais importante fator de prognóstico, sendo a sobrevida aos 5 anos de doentes com resseção completa de 90%, 90%, 60% e 25% para os estádios I, II, III, IV. Os tipos A, AB e B1 têm uma taxa de sobrevida superior a 90-95% aos 10 anos e os tipos B2, B3 e C (carcinoma tímico) têm uma sobrevida aos 5 anos de 75%, 70% e 48%, respetivamente7_{. Outro fator de prognóstico importante}

é a invasão capsular, sendo que a recorrência de tumores não invasivos é de entre 0-7%, enquanto que a de tumores invasivos é de 11-36%.

Os autores descrevem o caso clínico de um homem de 64 anos com uma metástase hepática de um timoma atípico B3 previamente tratado com exérese e radioterapia adjuvante, com antecedentes de tumores gastrointestinais primários prévios.

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Caso Clínico

Doente do sexo masculino, com 64 anos, caucasiano, e não fumador com antecedentes de tumores síncrones, carcinoma adenoescamoso da via biliar principal (pT3 pN0 pM0 R0) e GIST (pT2 pN0 pM0), submetido a duodenopancreatecromia cefálica e resseção segmentar do jejuno 4 anos antes. Realizou quimioterapia adjuvante com gemcitabina (até há 3 anos).

Há 2 anos, em contexto de vigilância imagiológica com tomografia computorizada toraco-abdomino-pélvica identificou-se um conglomerado de nódulos com cerca de 53x23 mm de maior diâmetro no plano axial do mediastino anterior, e levantou-se a suspeita de timoma. Um mês depois, realizou uma tomografia por emissão de positrões com tomografia computorizada que revelou uma lesão hipermetabólica única do mediastino anterior de 27 mm com um SUVmax de 10.31, sem outras alterações

(Fig. 1).

Suspeitou-se de um timoma e processou-se a resseção por videotoracoscopia (há 20 meses) de um tumor capsulado com vários focos de invasão, o qual após avaliação anatomo-patológica se confirma ser um timoma atípico B3 invasivo com focos de carcinoma tímico (Fig.2) com resseção R0. Consequentemente, institui-se radioterapia adjuvante com 50 Gy/25 fr com excelente tolerância. Posteriormente, através de tomografia computorizada toraco-abdomino-pélvica pedida em contexto de vigilância na consulta de Oncologia Médica, é identificada uma área nodular hipodensa com 16 mm “de novo” no segmento hepático II e algumas formações ganglionares a nível epigástrico (Fig. 3). A fim de investigar esta nova lesão é decidido em Consulta de Decisão Terapêutica a necessidade de realizar nova tomografia por emissão de positrões com tomografia computorizada, a qual foi realizada há 5 meses e confirmou lesão única hepática sem metabolismo ativo detetado.

Submetido a metastasectomia hepática, o exame anatomo-patológico confirma que o padrão imunocitoquímico e morfológico favorece o diagnóstico de metástase hepática de carcinoma tímico (Fig.4).

Discussão

Perante um paciente com diagnóstico prévio de timoma e dois tumores gastrointestinais distintos, é necessário colocar como hipóteses diagnósticas uma metástase de um dos tumores anteriores ou um novo tumor primário.

Do ponto de vista clínico, o diagnóstico de metástase tímica é difícil, dada a raridade de metástases extratorácicas de tumores tímicos e os antecedentes de tumores gastrointestinais. Neste sentido, uma metástase tardia do carcinoma adenoescamoso da via biliar principal ou um novo tumor primário seriam diagnósticos possíveis, sendo uma metástase de GIST, o diagnóstico menos provável.

Comparando o caso clínico com a literatura, encontra-se alguns pontos que merecem ser salientados. Primeiramente, está descrito que os tumores tímicos aumentam o risco de tumores primários

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posteriores, porém o paciente do caso apresenta o tumor tímico após ter tido outros tumores primários, questionando-nos se não existirá antes apenas uma associação entre ambos, que não seja sequencial. De seguida, o paciente insere-se numa minoria de doentes assintomáticos aquando da metástase e com uma metástase extratorácica, que é pouco frequente. Por fim, a PET TC realizada não demonstrou aumento da atividade metabólica na área da metástase, embora o tumor primário tivesse apresentado uma atividade metabólica aumentada.

Na literatura consultada, verifica-se uma abundância de casos reportados sobre metástases tímicas, tanto de timomas como de carcinomas tímicos, algumas revisões, e uma escassez de estudos coorte, ou seja, que se traduzem num seguimento mais próximo do doente. Compreendemos que tal se deverá à baixa incidência de tumores tímicos e consequente incidência assaz reduzida de casos de metástases tímicas.

Atualmente, a resseção cirúrgica é o principal tratamento de neoplasias tímicas. No entanto, a exérese completa do tumor é particularmente importante no tratamento de carcinoma tímico. A ressecabilidade para estadios I, II, III, IV do carcinoma tímico é 100%, 43-100%, 0-85%, 0-42% respetivamente. Um estudo de Kondo et al mostrou que a taxa de sobrevida aos 5 anos era de 66.9%, 29.8% e 19.4% para os tumores com resseção completa, resseção parcial e não ressecados, respetivamente. Apesar da resseção completa, mais de 50% dos pacientes com patologia avançada recidivam.

Consequentemente, o tratamento com múltiplas modalidades como várias resseções cirúrgicas, quimioterapia e radioterapia são efetuadas, mas sem consenso geral na abordagem otimizada. Sabe-se que a maioria dos tumores tímicos são Sabe-sensíveis à quimioterapia e radioterapia e, por isso, um tratamento com exérese tumoral, quimioterapia e radioterapia são a modalidade escolhida para estadios avançados com o objetivo de melhorar, quer localmente, quer no controlo à distância da patologia e aumentoda sobrevida. A quimioterapia neoadjuvante tem sido usada com sucesso para diminuir o estadiamento de tumores irressecáveis e a prevenir recorrência sistémicas e locais.

Considerações finais

Os tumores tímicos são infrequentes e as suas metástases extratorácicas são ainda mais raras. Assim, este caso clínico destaca-se pela sua raridade e, por isso, constitui um desafio diagnóstico.

Por conseguinte, as metástases tímicas devem sempre fazer parte do diagnóstico diferencial de uma nova massa, no contexto de um tumor tímico anterior. Desta forma, o follow-up imagiológico é extremamente importante. A atitude terapêutica deverá ser discutida com vários especialistas, pois não existe um consenso geral.

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1. Vladislav, T., Jain, R., Alvarez, R., Mehta, R., Gökmen-Polar, Y., Kesler, K., Henley, J., Loehrer Sr, P. and Badve, S. (2011). Extrathoracic metastases of thymic origin: a review of 35 cases. Modern Pathology, 25(3), pp.370-377.

2.Hirono, M., Nonaka, M., Himuro, N., Tomita, Y., Kataoka, D. and Kadokura, M. (2014). Two cases of thymoma with pulmonary metastasis: a case report. World Journal of Surgical Oncology, 12(1), p.114.

3.Riedel, R. (2006). Thymoma: Benign Appearance, Malignant Potential. The Oncologist, [online] 11(8), pp.887-894. Available at: http://theoncologist.alphamedpress.org/content/11/8/887.full [Accessed 27 Feb. 2018].

4.Scorsetti, M., Leo, F., Trama, A., D’Angelillo, R., Serpico, D., Macerelli, M., Zucali, P., Gatta, G. and Garassino, M. (2016). Thymoma and thymic carcinomas. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 99, pp.332-350.

5.D’Andrea, M. and Reddy, G. (2015). Management of metastatic malignant thymoma with advanced radiation and chemotherapy techniques: report of a rare case. World Journal of Surgical Oncology, 13(1), p.77.

6.Eng, T., Fuller, C., Jagirdar, J., Bains, Y. and Thomas, C. (2004). Thymic carcinoma: state of the art review. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 59(3), pp.654-664.

7.Passuello, N., Pozza, G., Blandamura, S., Valmasoni, M. and Sperti, C. (2017). Thymoma metastatic to liver and pancreas: case report and review of the literature. Journal of International Medical Research, 45(2), pp.868-874.

8.Hoshino, S., Furukawa, M., Aragane, K., Horimoto, M., Suzuki, K., Shiono, H., Minami, M., Okumura, M., Kijima, T. and Kawase, I. (2008). Successful Multimodal Treatment in a Patient with Thymoma Accompanied by Hepatic Metastasis. Journal of Thoracic Oncology, 3(1), pp.98-100.

9. Itmig.org. (2018). WHO Classification | ITMIG. [online] Available at: https://www.itmig.org/node/10 [Accessed 25 Feb. 2018].

10.McLaughlin, S., Peckham, S., Enis, J., Koebbe, C. and Smith, B. (2011). Young Woman With Thymoma Metastatic to the Brain Controlled With Gross Total Resection and Stereotactic Radiosurgery, With a Subsequent Uncomplicated Pregnancy. Journal of Clinical Oncology, 29(2), pp.e30-e33.

11.Nomori, H. (2004). Pulmonary Metastasis 12 Years After Resection of Thymoma with Microscopic Capsule Invasion. Japanese Journal of Clinical Oncology, 34(10), pp.630-633.

Figura 1. Tomografia por emissão de positrões - tomografia computadorizada do timoma. Cada coluna, da esquerda para a direita, corresponde a cortes transversal, sagital e coronal e cada linha traduz, de cima para baixo, a imagem de tomografia por emissão de positrões, a imagem de tomografia computorizada e a imagem de fusão das duas imagens anteriores.

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Figura 2. Imagem histológica de timoma. À esquerda, observa-se o tecido tímico normal, e, à direita, o tumor, com padrão epitelioide e predomínio de células com citoplasma vasto e nucléolos evidentes (H&E 40x).

Figura 3. Tomografia computorizada abdominal de metástase hepática em corte transversal. Evidencia-se um nódulo hipodenso na porção anterior, correspondente ao segmento II.

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Figura 4. Imagem histológica de metástase hepática de carcinoma tímico. À esquerda da imagem, observa-se tecido hepático normal e, à direita, evidencia-se uma infiltração pelo tumor (H&E 100x).