Relatório estágio profissional

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A medicina fez-me médico. Nós aprendemos o básico, a parte artesanal da profissão. É onde muitas vezes falhamos, (…) Aquilo em que me tornei é uma demonstração brilhante da virtude da educação, do que chamo o ‘currículo silencioso’, que passa por osmose, informalmente, em sítios tão diversos como o restaurante do hospital ou o serviço de urgência. Se eu quisesse apontar a minha qualidade maior, o meu maior talento, diria que fui sempre um bom aluno. Até ao dia de hoje, em que comparo a minha experiência como doente com o que observei ao longo da vida e tento aproveitar isso para a minha melhoria, para a minha tolerância (…).

João Lobo Antunes, Revista E, publicada a 24 de dezembro de 2015

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Índice

1. Introdução e objetivos ... - 1 -

2. Síntese das atividades desenvolvidas ... - 2 -

2.1. Estágio profissionalizante ... - 2 -

2.1.1. Estágio Parcelar em Saúde Mental ... - 2 -

2.1.2. Estágio Parcelar em Medicina Geral e Familiar ... - 3 -

2.1.3. Estágio Parcelar em Pediatria ... - 3 -

2.1.4. Estágio Parcelar em Ginecologia e Obstetrícia ... - 4 -

2.1.5. Estágio Parcelar em Cirurgia Geral ... - 4 -

2.1.6. Estágio Parcelar em Medicina Interna ... - 5 -

2.2. Outras atividades valorativas ... - 6 -

3. Reflexão crítica ... - 6 -

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1. Introdução e objetivos

O 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) é um ano que se reveste de particular importância na formação médica pré-graduada. Ao tratar-se do último ano de formação, configura uma etapa decisiva na capacitação do estudante para proporcionar os melhores cuidados possíveis durante a sua prática clínica futura. Reformulado no início do milénio, o atual currículo do 6.º do MIM é constituído por seis estágios parcelares nas áreas de Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina Interna, Medicina Geral e Familiar, Pediatria e Saúde Mental, assim como uma prova pública de discussão de um Relatório Final. O presente documento serve, assim, como Relatório Final de Estágio e encontra-se organizado em 3 grandes partes: 1) Introdução e delineação de objetivos gerais; 2) Síntese de atividades desenvolvidas, onde são descritos os diversos estágios parcelares e os seus objetivos específicos, assim como outras atividades que contribuíram para a minha formação pré-graduada e, por fim, 3) Reflexão Crítica, onde é realizada uma avaliação global dos objetivos atingidos e das metas alcançadas.

Sendo o último ano do MIM um ano profissionalizante, este apresenta como objetivo primário a preparação dos estudantes para a sua carreira profissional, de forma progressiva, associado a uma consolidação de conhecimentos adquiridos previamente durante os restantes anos de formação pré-graduada. Pretende-se que, no final do 6.º ano do MIM, o médico recém-formado apresente um nível de competências padrão, que se dividem em 3 áreas de relevância: competências ao nível de conhecimentos, desde às ciências básicas às ciências clínicas, que lhe permitam realizar o exercício da medicina sob supervisão; competências a nível de atitudes e comportamentos profissionais; e aptidões clínicas e procedimentos práticos, como a realização de história clínica, exame objetivo, identificação de problemas e formulação de hipóteses diagnósticas, assim como um plano de gestão para lidar com os mesmos. Estas competências são abordadas de uma forma aprofundada no documento “O Licenciado Médico em Portugal”. A partir destes pressupostos e tendo em conta as Fichas de cada Unidade Curricular (UC) e as minhas próprias características enquanto aluna, defini como objetivos transversais para este ano:

1. Consolidação e integração de conhecimentos teóricos e teórico-práticos adquiridos ao longo do MIM, particularmente nas áreas alvo de estágio no presente ano, de forma a gerir e solucionar as situações clínicas mais comuns em cada área;

2. Aumento do grau de autonomia e sistematização na colheita da História Clínica e Exame Objetivo, de forma a fazer emergir a informação relevante, formular hipóteses de diagnóstico e aplicar planos de gestão do doente adequados;

3. Abordagem global do doente, tendo em conta as suas características pessoais, biológicas e sociais, tendo sempre como objetivo proporcionar-lhe os cuidados mais adequados; e 4. Melhoria das capacidades de comunicação, quer com os doentes e com as suas famílias, quer

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2. Síntese das atividades desenvolvidas

2.1. Estágio profissionalizante

O Estágio Profissionalizante estava planeado para decorrer entre 9 de setembro de 2019 e 15 de maio de 2020. No entanto, devido à pandemia de Coronavírus SARS-COV-2 (COVID-19), as atividades letivas presenciais foram canceladas a partir do dia 10 de março de 2020, pelo que os estágios após esta data foram substituídos por outras atividades.

2.1.1. Estágio Parcelar em Saúde Mental (4 semanas - 09/09/2019 a 04/10/2019)

O Estágio Parcelar em Saúde Mental, sob a regência do Prof. Doutor Miguel Talina, decorreu no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL), durante 4 semanas, em que estive sob a orientação do Dr. Rui Durval. Os principais objetivos específicos deste estágio consistiam em adquirir a capacidade de identificar os principais sintomas de perturbação psiquiátrica, diferenciando-os do funcionamento psicológico normal, avaliar os doentes tendo em conta o seu contexto, as suas capacidades funcionais e a informação disponível de forma a obter um diagnóstico global, e, ainda, identificar situações de risco.

O estágio foi composto por uma vertente teórico-prática, através de diversas aulas e sessões de formação. Foi realizada uma sessão para discussão de casos clínicos, outra acerca do tema “O Estigma em Saúde Mental”, e ainda duas sessões com o Dr. Pedro Rodrigues sobre a colheita da História Clínica na área da Saúde Mental, com recurso a discussão de algumas histórias realizadas pelos alunos. Finalmente, tive ainda a oportunidade de assistir a algumas aulas do Internato Médico sobre diversos temas como a Perturbação do Uso de Substâncias, a Perturbação Obsessivo-Compulsiva e a Doença Bipolar.

Numa vertente prática, acompanhei o Dr. Rui Durval, quer no Hospital de Dia Eduardo Luís Cortesão, do qual este é diretor clínico, quer na consulta externa. Durante a minha permanência no Hospital de Dia, assisti a consultas de triagem e às reuniões de serviço diárias, pude observar alguns dos trabalhos de expressão artística realizados pelos doentes e, ainda, colher a História Clínica de um doente, a qual serviu como elemento de avaliação. Acompanhei, também, o Dr. Pedro Rodrigues e a Dra. Inês Cargaleiro no Serviço de Urgência (SU) do Hospital de São José, onde contactei com patologia aguda do foro da Saúde Mental. De modo aumentar a diversificação do estágio, tive ainda a oportunidade de conhecer a Unidade de Psiquiatria para Adolescentes e Jovens Adultos e de assistir a uma sessão do Grupo Psicoterapêutico Aberto do CHPL e à Consulta Aberta. Este último reúne todas as quintas-feiras e é conduzido pelo Dr. António Bento, tendo como foco principal pessoas em situação vulnerável como refugiados e pessoas sem-abrigo.

Durante estas 4 semanas contactei com cerca de 35 doentes nas diversas valências acima referidas, sendo as principais patologias observadas a Doença Bipolar, a Perturbação Depressiva e Perturbação de Ansiedade.

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2.1.2. Estágio Parcelar em Medicina Geral e Familiar (4 semanas - 07/10/2019 a 31/10/2019)

O Estágio Parcelar em Medicina Geral e Familiar, com a duração de 4 semanas, encontra-se sob a regência da Prof.ª Doutora Isabel Santos e apresenta como principais objetivos aperfeiçoar a prática da abordagem centrada no doente, melhorar a capacidade de identificação e gestão dos problemas mais frequentes na comunidade, tomar decisões terapêuticas e coordenar cuidados. Realizei estágio na Unidade de Saúde Familiar (USF) São João Evangelista dos Loios, localizada em Chelas, sob a tutoria do Dr. Vasco Freire, entre os dias 7 de outubro e 31 de outubro de 2019.

Durante o período supracitado acompanhei o Dr. Vasco Freire durante as consultas das diversas áreas, como Saúde do Adulto, onde observei desde doentes com Patologia Depressiva, a consultas de controlo de Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial e Dislipidémia; ou Saúde Infantil e Juvenil, no âmbito da qual observei crianças de idades diversas em consulta programada, o que me permitiu aprofundar conhecimentos sobre as etapas do crescimento normal. Assisti, ainda, a consultas de Saúde Materna, onde é feito o seguimento de mulheres com gravidez de baixo risco, consultas de Planeamento Familiar e Consulta Aberta. Durante a minha permanência cooperei na colheita da História Clínica, realizei exame objetivo e redigi as notas clínicas dos doentes. Como elementos de avaliação, redigi o “Diário de Exercício Orientado”, o qual foi discutido numa prova oral, e ainda, um folheto de informação ao utente sobre a “Hiperuricémia”.

2.1.3. Estágio Parcelar em Pediatria (4 semanas - 04/11/2019 a 29/11/2019)

O Estágio Parcelar em Pediatria, sob a coordenação do Prof. Doutor Luís Varandas, decorreu no Hospital Dona Estefânia de 4 de novembro a 29 de novembro de 2019. Durante este período, acompanhei o Dr. António Bessa Almeida, com o objetivo de conhecer melhor as patologias da criança e adolescente, conhecer os princípios de atuação nas situações mais comuns e melhorar as capacidades de comunicação com os doentes e as suas famílias.

Sendo o Dr. Bessa Almeida diretor clínico do Serviço de Pediatria 5.1 realizei grande parte do meu estágio neste serviço dedicado à primeira infância. Contactei, essencialmente, com doenças no âmbito da pediatria geral, tendo observado frequentemente patologia infeciosa como Bronquiolite, Pneumonia Adquirida na Comunidade, Infeção do Trato Urinário, mas também casos de Má Progressão Estaturo-Ponderal e ainda internamentos por Hiperbilirrubinémia Neonatal. Acompanhei igualmente o Dr. Bessa Almeida na consulta externa, dedicada particularmente a patologias do foro hematológico e no SU, onde realizei anamnese e exame objetivo a doentes com patologia aguda.

Adicionalmente, realizei estágio na consulta externa de Imunoalergologia, como complemento a uma aula sobre “Anafilaxia na criança” lecionada pela Dra. Ana Margarida Romeira, assim como no Serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital de Santa Marta, onde, para além de assistir à reunião de serviço, observei

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alguns dos doentes internados e acompanhei o Dr. Sérgio Laranjo na consulta externa. Finalmente, participei numa aula prática de simulação sobre “Emergências Pediátricas”, lecionada pela Dra. Marta Oliveira.

Como elementos de avaliação, elaborei uma História Clínica, o Relatório de Estágio Parcelar e um trabalho intitulado “Cerejas e Anemia? A propósito de um caso de Hemorragia Digestiva” que apresentei no seminário realizado para o efeito.

2.1.4. Estágio Parcelar em Ginecologia e Obstetrícia (4 semanas - 02/12/2019 a 10/01/2020)

O Estágio Parcelar em Ginecologia e Obstetrícia encontra-se sob a coordenação da Prof.ª Doutora Teresinha Simões e apresenta como principais objetivos (i) reforçar a capacidade de realização de exame ginecológico, (ii) conhecer as etiologias, os fatores de risco e o tratamento das principais patologias da área da Ginecologia, (iii) participar na avaliação da grávida, (iv) assistir ao trabalho de parto e (v) conhecer as principais preocupações a ter durante o puerpério. Realizei estágio no Hospital dos Lusíadas sob a tutoria do Dr. Pedro Martins, entre os dias 2 de dezembro de 2019 e 10 de janeiro de 2020.

Durante este período, acompanhei o meu tutor na consulta externa, onde pude observar consultas quer de Ginecologia, quer de Obstetrícia, com atividade essencialmente observacional e no bloco operatório, onde tive a possibilidade de realizar procedimentos de assepsia e participar em todas as cirurgias como 2.ª ajudante. Acompanhei, ainda, o Dr. Pedro Martins na realização de ecografias obstétricas e realizei também estágio no SU e bloco de partos. Tive, adicionalmente, a oportunidade de acompanhar outros profissionais, nomeadamente o Dr. Luís Vicente no Centro de Procriação Medicamente Assistida (PMA), onde assisti à consulta de Infertilidade e a diversos procedimentos cirúrgicos de recolha e implantação de gametas ou embriões. Realizei também estágio na Unidade de Patologia do Colo do Útero, onde acompanhei o Dr. Vítor Neto e observei a realização de tratamentos a laser e a realização de biópsias e na Unidade de Histeroscopia, com o Dr. Alberto Fradique, onde observei diversos procedimentos no âmbito desta técnica. Por fim, acompanhei também a terapeuta Isabel Almeida em sessões de fisioterapia do pavimento pélvico, parte do tratamento de diversas condições como a incontinência. Numa vertente mais teórica, assisti ao workshop “The Woman” lecionado pela Dra. Teresinha Simões.

Como elementos de avaliação, para além da participação no estágio, apresentei um artigo sobre o “Uso de contraceção hormonal em mulheres com enxaqueca” e redigi o Relatório de Estágio Parcelar.

2.1.5. Estágio Parcelar em Cirurgia Geral (8 semanas – 20/01/2020 a 13/03/2020)

O Estágio Parcelar de Cirurgia Geral é coordenado pelo Professor Doutor Rui Maio e apresenta como principais objetivos que o aluno conheça as principais síndromes cirúrgicas, conheça a terminologia cirúrgica e saiba avaliar o doente, colhendo uma História Clínica e formulando hipóteses de diagnóstico, tudo isto aliado ao fortalecimento de competências no âmbito da comunicação e formação social. Realizei estágio com

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a Dra. Sílvia Silva, no Hospital Beatriz Ângelo (HBA), onde as 8 semanas de estágio se encontram organizadas da seguinte forma: 1 semana de formação com sessões teórico-práticas; 2 semanas de estágio opcional, que escolhi realizar em Medicina Intensiva; 1 semana de estágio no SU; e 4 semanas no Serviço de Cirurgia Geral e Bloco operatório.

Na primeira semana de estágio, as sessões teóricas e teórico-práticas lecionadas no HBA permitiram a revisão, sistematização, integração e o treino de alguns conhecimentos e competências médico-cirúrgicas básicas. Enquadrado numa vertente teórico-prática, tive também a oportunidade de frequentar o curso TEAM (Trauma Evaluation and Management), assim como as 7.as _{Jornadas do Departamento de Cirurgia} Geral do HBA.

Durante 4 semanas acompanhei a Dra. Sílvia Silva e a sua equipa no bloco operatório, consulta externa, SU e internamento. Na consulta externa observei maioritariamente doentes com patologia da mama, área de subespecialização da minha tutora. Participei como segunda ajudante em algumas cirurgias e pude realizar exame objetivo a alguns doentes internados, na consulta externa e ainda no SU. No âmbito do estágio opcional, estive integrada no Serviço de Medicina Intensiva do HBA, que compreende camas de cuidados intensivos e de cuidados intermédios. Acompanhei a Dra. Joana Silva Marques na observação de doentes, realização de procedimentos e redação de diários clínicos. Assisti, igualmente, à realização de broncofibroscopias, uma entubação e uma extubação e à colocação de cateteres venosos centrais. A semana de estágio no SU foi dividida por diversas valências, desde os postos de estadia curta e postos de observação rápida, onde são atendidos doentes triados com amarelo e laranja pela triagem de Manchester, a Pequena Cirurgia e os gabinetes de atendimento de doentes triados com verde e azul.

Como elementos de avaliação realizei o Relatório de Estágio Parcelar e um trabalho sobre o caso clínico de um doente internado por Perfuração Esofágica com complicações associadas e que requereu uma abordagem conjunta pelas equipas de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia e Cirurgia Plástica. Estava prevista a apresentação do mesmo no Mini-Congresso a ter lugar no último dia de estágio, mas devido à pandemia de COVID-19, o mesmo foi cancelado.

2.1.6. Estágio Parcelar em Medicina Interna

O Estágio Parcelar em Medicina Interna, coordenado pelo Prof. Doutor Fernando Nolasco com co-coordenação do Prof. Doutor Pedro Póvoa, estava previsto para decorrer entre 16 de março e 15 de maio. Os objetivos de aprendizagem propostos passavam pela obtenção progressiva de autonomia e responsabilidade pelos alunos na área de Medicina Interna, incluindo capacidade de diagnóstico e terapêutica. Devido à emergência de saúde pública causada pela pandemia de COVID-19, o estágio foi cancelado e, em substituição do mesmo, os alunos foram desafiados a realizar um artigo de revisão.

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Face a estes constrangimentos, realizei, em conjunto com um colega e sob a orientação da Dra. Heidi Gruner, assistente hospitalar no Hospital Curry Cabral, um artigo intitulado “Frailty as an outcome predictor in geriatric COVID-19 patients” (Anexo 1). Este trabalho foi apresentado no Serviço de Medicina Interna e submetido para publicação na revista European Geriatric Medicine.

2.2. Outras atividades valorativas

Durante o meu percurso académico procurei sempre aprender mais, quer do ponto de vista médico quer do ponto de vista cívico e de formação social. Assim, durante o 6º do MIM participei em diversas ações de formação e congressos como o Imed Conference 11.0, as Jornadas de Formação da Unidade Coordenadora Funcional (UCF) – Vertente Saúde da criança e do Adolescente “Obesidade, Cefaleias e Enurese – Como orientar e quando referenciar” e, também, na IV edição do Choque Frontal, que abordou o tema “Privatização do ensino médico”. Em termos de prática clínica, realizei um Intercâmbio Clínico organizado pela International Federation of Medical Students’ Association (IFMSA) com duração de 4 semanas, em agosto de 2019, no serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Pediátrico de Brasov, na Roménia, em substituição da UC opcional deste ano.

Para além das atividades realizadas durante o presente ano, frequentei ainda outras atividades que acredito terem enriquecido o meu percurso académico. Realizei um semestre de estudos na Faculdade de Medicina de Estrasburgo em França, durante o 5º ano do MIM, ao abrigo do programa Erasmus+; realizei um estágio de Verão, ao abrigo do programa Curtos Estágios Médicos em Férias (CEMEF) organizados pela Associação Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), no Serviço de Ortopedia do Hospital Doutor Manoel Constâncio em Abrantes, para além de outras palestras formativas e atividades de cariz social. Ao nível da comunidade académica, integrei nos últimos 3 anos a Tuna Médica de Lisboa, tuna académica formada por alunos da Nova Medical School e da Faculdade de Medicina de Lisboa.

3. Reflexão crítica

Terminado este ano profissionalizante e chegada a última etapa do curso de Medicina, chega também a hora de fazer uma reflexão com particular incidência no período do Estágio Profissionalizante. Considero o balanço global deste ano positivo, e acredito que a abordagem profissionalizante contribuirá para uma transição mais suave do universo pré para o pós-graduado. Esta experiência fez-me crescer enquanto profissional e enquanto pessoa, deixando-me mais preparada a próxima etapa da minha formação, o Internato Médico. Em termos gerais, penso que os objetivos transversais traçados para este ano foram cumpridos - aumentei e consolidei conhecimentos nas áreas com que contactei, melhorei as minhas capacidades de comunicação e abordagem global ao doente e sou, atualmente, mais autónoma e confiante na colheita de história clínica e na realização de exame objetivo geral.

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Analisando agora, de forma mais específica, o estágio de Saúde Mental, penso que os seus objetivos específicos foram cumpridos e foi um estágio do qual faço um balanço positivo. Uma vez que tinha realizado a UC de Psiquiatria durante o período de Erasmus em Estrasburgo, onde não tive oportunidade de realizar estágio prático, tinha interesse em ter um estágio abrangente, que me permitisse perceber a coordenação dos cuidados na área da Saúde Mental em Portugal. Graças ao empenho do meu tutor, o Dr. Rui Durval, consegui ter um estágio diversificado, passar por diversas valências e ter contacto com doentes nos diferentes contextos, desde o Hospital de Dia, onde se encontram doentes com doença de difícil controlo ou a recuperar de episódios agudos, à Consulta Externa, ao Internamento e ao SU.

Em relação ao período de estágio em Medicina Geral e Familiar, também atribuo uma apreciação pessoal positiva a esta experiência. Melhorei as minhas capacidades clínicas, particularmente em termos de prática na realização de exame objetivo e anotações clínicas, compreendi o modelo geral de abordagem holística do doente e os pilares da relação a longo prazo entre o doente e o seu médico, uma das bases da prática clínica do médico de Medicina Geral e Familiar. Gostei da diferente abordagem em termos de metodologia de avaliação desta UC com recurso ao Diário de Exercício Orientado, em lugar do Relatório Final de Estágio, pois creio tratar-se de uma abordagem mais eficiente e útil para os alunos. Considero que, de uma forma geral, os objetivos específicos do Estágio Parcelar foram cumpridos, com exceção do facto de não ter tido a oportunidade de realizar consultas com supervisão indireta. Acredito que a exposição a consultas com este grau de autonomia ter-me-ia levado a reforçar as minhas capacidades de abordagem ao doente e ajudado na identificação das áreas que carecem de um maior investimento pessoal.

Relativamente ao estágio parcelar em Pediatria, considero ter atingido os principais objetivos de estágio, tal como relatados na Ficha da UC. A prática clínica em ambiente de consulta externa e no SU, permitiu-me contactar com patologias diversificadas o que configurou uma experiência positiva na minha formação, quer pelas oportunidades de observação de doentes, quer pela discussão de casos e da própria História Clínica. Em termos de prática na Enfermaria, tive uma atividade mais observacional do que o esperava nesta fase da formação, o que considero um dos pontos menos positivos deste período. Destaco de forma positiva a diversificação do estágio através da colaboração com o Serviço de Cardiologia Pediátrica e Imunoalergologia e, particularmente, da aula prática em “Emergências Pediátricas”, a qual julgo ter sido muito interessante e dinâmica.

Destaco positivamente o estágio parcelar em Ginecologia e Obstetrícia por ter sido um dos mais diversificados e onde me senti muito bem recebida por todo o staff hospitalar. Tive a oportunidade de participar em intervenções cirúrgicas de forma rotineira, e ainda de contactar com valências que desconhecia, como a Procriação Medicamente Assistida, o que sinto ter enriquecido bastante a minha experiência. Como aspeto menos positivo deste período destacaria apenas o contacto limitado com patologia

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aguda no SU e com grávidas em trabalho de parto, pelo que beneficiaria de maior exposição à prática médica neste contexto. Considero, ainda assim, que os objetivos delineados na Ficha da UC foram cumpridos.

Quanto ao último estágio prático, Cirurgia Geral, destacaria a sua organização no HBA - a possibilidade de escolha de um estágio opcional e a semana no SU complementam bastante a formação dos alunos. Escolhi como opcional Medicina Intensiva, por ser uma área pela qual tenho interesse a nível pessoal e sinto que aprendi bastante. Tive oportunidade de observar e realizar exame objetivo a doentes como patologias muito diversas, observar procedimentos e assistir à discussão clínica de doentes. Quanto às semanas de estágio no Serviço de Cirurgia Geral, estas permitiram me assistir a diversos procedimentos cirúrgicos, desde pequena cirurgia a cirurgias major, como cirurgia oncológica colorretal ou o encerramento de esofagostomia com recurso a um retalho de pele e tecido celular subcutâneo, a qual foi alvo do trabalho final de estágio. Gostaria, no entanto, de ter tido mais oportunidades de participação em cirurgias e de ter tido mais contacto com os doentes internados, de forma a desenvolver uma visão mais completa dos cuidados pós-cirúrgicos. Quanto às sessões teórico-práticas e ao curso TEAM julgo terem configurado uma mais-valia na formação. Deste modo, considero ter atingidos os objetivos propostos neste estágio.

Por fim, o estágio de Medicina Interna não pôde ter uma componente prática devido às medidas de contenção da pandemia de COVID-19, o que acredito ter sido uma perda assinalável na minha formação. Apresentava como objetivos a aquisição progressiva de autonomia e responsabilidade por parte do aluno, adquirindo competências teóricas e práticas nas áreas médicas, o que creio que teria sido muito importante para a minha preparação para a formação pós-graduada. No entanto, queria salientar a oportunidade de redação de um artigo de revisão, e a sua potencial publicação, como algo bastante positivo, por ser um trabalho que não realizamos muitas vezes durante o MIM. Considero que esta alternativa ao estágio foi bastante boa dadas as circunstâncias, despertando o interesse dos alunos pela publicação científica e permitindo a sua participação num tema de interesse público atual, com proporções internacionais.

Termino, assim, com a perceção de sair deste ano mais preparada e capaz para o exercício da Medicina a nível profissional, e com muita vontade de continuar este longo caminho no Internato Médico. Os desafios impostos durante os últimos meses, quer pela exigência a nível académico, quer pelo peso da responsabilidade que senti progressivamente ao aproximar-me do final deste caminho, exigiram que desse o meu melhor como aluna, aproveitando as oportunidades de aprendizagem oferecidas de forma a atingir os objetivos propostos. O momento singular que vivemos levou à emergência muitas adversidades, particularmente no setor da saúde, obrigando-nos a fazer mais, quer como cidadãos quer como profissionais. Não é uma altura fácil para entrar na profissão médica, mas penso tratar-se também de uma época de oportunidades, quer para a expansão do conhecimento científico, quer para a implementação de mudanças no sistema atual, pelo que me alegra muito atingir esta meta.

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4. Anexos

Anexo 1 – Artigo “Frailty as an outcome predictor in geriatric covid-19 patients” Anexo 2 – Certificado de Participação no Curso TEAM

Anexo 3 – Certificado de participação Imed Conference 11.0

Anexo 4 – Certificado de participação Jornadas de Formação da Unidade Coordenadora Funcional (UCF) Anexo 5 – Certificado de participação Choque Frontal “Privatização do Ensino Médico”

Anexo 6 – Card of Acceptance - Intercâmbio Clínico IFMSA Roménia 2019 Anexo 7 – Certificado de participação no Programa Eramus+ Estrasburgo 2019 Anexo 8 – Certificado de realização de CEMEF Julho 2017

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Anexo 1

Title: FRAILTY AS AN OUTCOME PREDICTOR IN GERIATRIC COVID-19 PATIENTS Authors:

Tânia Fontinha1_{, Gonçalo Martins Pereira}1_{, Marília Fernandes}2_{, Rafaela Veríssimo}3_{, Heidi Gruner}1,2_{, António}

Panarra1,2

Institutions:

1. Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal 2. Serviço de Medicina 7.2, Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC), Lisboa, Portugal.

3. Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal Corresponding Author:

Heidi Gruner (heidi.ml.gruner@gmail.com)

Abstract

The novel coronavirus disease 19 (COVID-19) poses an important threat to global health, particularly in frail individuals among the elderly population. With health care systems near to collapse, there is a tendency to ageism and the chronological age is commonly used as a discriminant factor for allocation of resources and treatments, despite the high heterogeneity of aging and the frailty status.

The importance of a global evaluation of older patients is highlighted in diverse publications and guidelines, in contrast to the use of chronological age as an isolated marker of outcome. Frailty is a well-studied concept that was found to be an independent predictor of outcome in acute patients. Although most of the data available is from primary care, some works show promising features on tools like the Clinical Frailty Scale (CFS) and the PRISMA-7 questionnaire.

It is essential to find adequate frailty scales to use in the acute setting. Besides the more generalized CFS, we consider the use of PRISMA-7, which is already used in outpatient care. Triage of frailty by a quick and reliable tool could improve efficiency in the emergency department and surpass the ethical dilemma of age discrimination, particularly during the COVID-19 pandemic.

vi Introduction

Over the past decades, a progressive aging of the population is a new reality worldwide, with 22% of elderly individuals; Portugal has the third oldest population, only preceded by Japan and Italy [1]. This increasing number of older patients often present high clinical complexity (with consequent polypharmacy), disabling conditions, and social issues. All these factors create a gap between the geriatric population priorities and needs and the provided responses from the current healthcare systems standard disease-centered approach [2]. As such, several theoretical constructs have been proposed in the literature, with special attention to frailty [3].

The concept of frailty has evolved over the years to encompass different aspects, including being dependent or at risk of dependence, loss of physiological reserves, disengagement with the environment, chronicity of illness, medical and psychosocial problems, atypical presentation of the disease or experiencing accelerated aging [4]. Despite the existence of a largely agreed conceptual framework of frailty in current times, its definition still remains controversial [5]. In a consensus statement published in 2013, several major international scientific societies endorsed the definition of frailty as “a medical syndrome with multiple causes and contributors that is characterized by diminished strength, endurance, and reduced physiologic function that increases an individual’s vulnerability for developing increased dependency and/or death” [6]. Although sharing some characteristics with conditions such as multimorbidity and disability, frailty should not be confused with them. Concerning disability, although a frail subject can be disabled, presenting sarcopenia and/or multiple diseases, none of these conditions comprehensively captures the concept of frailty and may just represent specific aspects of this complex age-related condition [6]. Frailty and multimorbidity are closely related and are often used alternatively. However, a clear difference exists between them since multimorbidity relies upon the mono-dimensional construct of the disease and frailty implies a more exhaustive and comprehensive assessment of the individual [3].

Recent evidence suggests that several important multisystem pathophysiologic processes are involved in the pathogenesis of the frailty syndrome, including chronic inflammation and immune activation, sarcopenia and endocrine dysfunction. Chronic inflammation appears to be the key underlying mechanism that contributes directly and indirectly, through other intermediate pathophysiologic processes, to this syndrome [7].

Frailty assessment in the elderly, using the Clinical Frailty Scale (CFS) and PRISMA 7

Multiple screening instruments are available to assess frailty, although most of the studies were carried in the primary care setting. Not all the scales are validated for use in the emergency department and there is not a formal consensus about the most appropriate tool to use in this context [8,9]. Although the British

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Geriatric Society refers to the Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) as the gold standard to diagnose and manage frailty, this tool is way too complex to be applied in the Emergency Department (ED) and it is often not feasible, so other tools are recommended [9].

There is a wide range of instruments to assess frailty. One of the most used is the Clinical Frailty Scale (CFS), which consists in a set of icons to help the classification of patients in a scale that ranges from 1 (robust health) to 7 (complete functional dependence on others), as seen in table 1 [10]. NICE Covid-19 rapid guideline recommends screening frailty in all adults, using the Clinical Frailty Scale (CFS) [11].

Table 1: Clinical Frailty Scale [10]:

1. Very fit – robust, active, energetic, well-motivated and fit; these people commonly exercise regularly and are in the most fit group for their age

2. Well – without active disease, but less fit than people in category 1

3. Well, with treated comorbid disease – disease symptoms are well controlled compared with those in category 4

4. Apparently vulnerable – although not frankly dependent, these people commonly complain of being “slowed up” or have disease symptoms

5. Mildly frail – with limited dependence on others for instrumental activities of daily living 6. Moderately frail – help is needed with both instrumental and non-instrumental activities of

daily living

7. Severely frail – completely dependent on others for the activities of daily living, or terminally ill

Diverse studies have evaluated CFS in the acute setting. In 2019, a cohort study conducted by Lewis et al, whose one objective was to determine the most accurate scale in predicting poor outcomes by screening frailty using CFS and two other tools, evaluated 899 patients with a mean age of 80.0 years and conclude that CFS was the most appropriate tool to measure frailty in the ED [9]. Other study, conducted in Canada in 2016, studied the correlation between the CFS score and the length of stay in patients admitted to Acute Medicine Units and concluded that patents with higher CFS scores had longer lengths of stay [12]. Although its clinical value has been proved, some controversy has arrived around its use to decide who will receive intensive care admission when critical care unit beds are limited. The Canadian Geriatrics Society even pointed that the use of this tool by non-trained clinicians can lead to an inaccurate evaluation, especially because the scores can’t be based on the person status on the day of their admission but on the person status two weeks before the admission [13]. Since it is a visual scale, this can be difficult to assess.

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PRISMA-7 is a screening tool created within the Program of Research to Integrate Services for the Maintenance of Autonomy (PRISMA), in Quebec, Canada, to identify people with disability who were suitable for the program [14]. It consists in seven yes or no questions about age, gender, health, and the need of assistance with a cut-off of ≥3 suggesting disability with 78% sensitivity and 75% specificity (table 2) [14]. It was latter used in numerous studies as screening tool for frailty and is nowadays one of the recommended instruments for opportunistic identification of frailty by the British Geriatric Society [15].

Table 2: PRISMA-7 Questionnaire [14]: 1. Are you older than 85 years? 2. Are you male?

3. In general, do you have any health problems that require you to limit your activities? 4. Do you need someone to help you regularly?

5. In general, do you have any health problems that require you to stay at home? 6. If you need help, can you count on someone close to you?

7. Do you regularly use a cane, a walker, or a wheelchair to move about?

Despite having been well studied in primary care [16-18], the use of the PRISMA-7 questionnaire in the emergency setting has not been validated. However, a study published in 2019, which compared three frailty screening instruments (CFS, PRISMA-7 and Identification of Seniors at Risk) against the CGA in the ED, concluded that all of those scales were reliable and accurate to score in ED, particularly PRISMA-7 [19]. With the publication in March 2020 of the validation of PRISMA-7 for European Portuguese [20], this can be an interesting tool to evaluate the geriatric population infected during the COVID-19 pandemic, in an acute setting, in the ED or the early hours after admission.

Frailty as a predictor of outcome in the acute setting of COVID 19 pandemic

Since frailty is a clinical condition characterized by an excessive vulnerability of the individual to endogenous and exogenous stressors, it generates a high risk of developing negative health-related events. There is growing evidence that frailty status by itself is as predictive of adverse outcomes as chronological age in several different conditions [21], including pneumonia [22].

The novel coronavirus disease 2019 presents an important and urgent threat to global health. Since the outbreak in early December 2019 in the Hubei province of the People’s Republic of China, the number of patients confirmed to have the disease has exceeded 5 million in more than 160 countries, and the number of people infected is probably much higher [23]. COVID-19 is caused by SARS-CoV-2 virus and its subsequent

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global transmission led to the outbreak being classified has a pandemic by the World Health Organization (WHO) on March 11th _{2020 [24].}

In some patients, SARS-CoV-2 can induce massive alveolar damage and progressive respiratory failure as well as multi-organ damage [25]. Acute hypoxemic respiratory failure, sometimes with severe hypercapnia, from acute respiratory distress syndrome (ARDS) is the most common complication (in 60-70% of patients admitted to the ICU), followed by shock, myocardial dysfunction and acute kidney injury [26].

Published evidence has consistently shown that older age and comorbidities, such as diabetes and hypertension, are major risk factors for adverse outcomes, admission to an ICU and mortality [26]. The overwhelming number of daily new cases of COVID-19 in certain countries has brought national healthcare systems to a near collapse, due to an inadequate availability of hospital beds and an insufficient number of ventilators, among other factors [27]. Due to this lack of resources, chronological age started to be implicitly adopted in decisional algorithms for the allocation of resources and treatments [27]. The simple use of chronological age to choose if a patient should undergo palliative or intensive care poses an ethical debate [28,29], incites ageism [30] and, above all, makes no sense since the correlation between polymorbidity and chronological age is far from perfect due to the heterogeneity of aging [31].

Although an increased age is in fact associated with worse outcomes in COVID-19, simple chronological age cannot be used for triage decisions, but should be integrated with other clinical parameters. More important, frailty and reduced cognition, more than age, have been found to be independent predictors of outcome when elderly patients are admitted to the ICU [32,33]. In a recent study, Chong et al. [34] compared acutely hospitalized older adults in Singapore with a CFS score of 1 to 5 (non-frail to mildly frail) against those with a score of 6 to 8 (moderate to severely frail) and concluded that a higher CFS score was independently predictive of mortality following hospitalization; mortality rate during hospitalization was higher in patients with CFS 6 (4.7%) and CFS 7 to 8 (8.6%) and no mortality was recorded in patients with a CFS 5 or lower [34]. In the FRAIL-ICU study, López Cuenca et al. [35] found in a Spanish cohort of geriatric patients admitted to an ICU that frailty was associated with mortality at one month (OR=3.5, p<0.05) and at six months (OR=2.62, p<0.05) after discharge from the ICU. Even in the very elderly patient cohort (≥ 80 years), a multicentric transnational European study found that frailty (defined as a CFS ≥5) was independently related to 30-day survival (HR 1.54) versus non-frail and that the consecutive classes in CFS scale were inversely associated with short-term survival [36].

Taking this evidence into account, the European Geriatric Medicine Society and the American Geriatrics Society have recommended that advanced age should not by itself be a criterion for excluding patients from specialized hospital units [37,38]. Also, the inclusion of frailty assessment, using the CFS, in the decisional algorithms for the allocation of resources and treatments has already been largely endorsed by guidelines of

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the UK National Institute for Health and Care Excellence [39], the German Society of Intensive Care [40], the French Society of Anaesthesia and Critical Care [41], among others.

Prediction models for COVID-19 are quickly entering the medical literature and have a great value in assisting medical staff in triaging patients when allocating limited healthcare resources. A recent systematic review found that in prognosis models, one of the most reported predictors of severe prognosis in a patient with COVID-19 is chronological age and no proposed model included frailty assessment [42]. The most referred tool to assess frailty in current guidelines is the CFS, due to its quick and reliable nature. However, due to the steady increase of validated tools to measure frailty over the years there is a need for further studies assessing different frailty scales and selected outcomes in geriatric patients, especially during the current COVID-19 pandemic.

Discussion

The relationship between frailty and negative health related events is not new and multiple studies have been conducted, which show that frailty, more than age, as an independent predictor of worse outcomes in acute patients. Evidence suggests higher mortality rates between frail patients both in in acute hospitalizations and in ICU, and there is no reason to believe that this would be different in the infection by SARS-CoV-2 virus. However, despite the existence of a large framework of frailty nowadays, its definition remains controversial and its evaluation still a challenge, particularly in the emergency setting.

Facing, on the one hand, an increasing number of elderly patients and, on the other, the current SARS-CoV-2 virus outbreak, new and significant challenges are posed to the medical community. With the national health systems near to collapse in some countries, chorological age started to be adopted in most of the prognosis models for COVID-19 what created an ethical debate.

In this context, frailty stratification gains even more importance. Consequently, it is imperative to find an evaluation tool that is easy applied in the emergency department, by non-trained professionals, in a small amount of time, so it doesn’t compromise the acute units functioning, already fragile by the actual situation and include frailty assessment in the decisional algorithms. Such triage could improve efficiency in Emergency Department, be part of the patient approach and therapeutic decisions and improve patient outcomes. PRISMA-7 is already a recommended tool by the British Geriatrics Society in the primary care and seems to be also accurate in the acute setting. Therefore, PRISMA-7 could fulfil this need and guide the medical staff through the treatment and decision making in these challenging times, as part of a holistic evaluation of the older patients. Nevertheless, more studies are needed with the COVID positive patients and with PRISMA-7 in the emergency setting, since it is a non-validated tool for this environment.

xi Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Anexo 2

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Anexo 3

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Anexo 4

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Anexo 5

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Anexo 6

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Anexo 7

xxi

Anexo 8

xxii

Anexo 9