Hipertensão Arterial Opções tratamento de acordo com novas diretrizes

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Hipertensão Arterial

Opções tratamento de acordo com novas diretrizes

Nilzete Liberato Bresolin

Hospital Infantil Joana de Gusmão

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis - SC – 2018

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Pediatrics August 2017

htpp://pediatrics.aappublications.org From the American Academy of Pediatrics Derivados de revisão cerca de 15000 artigos janeiro de 2004 e julho 2016

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Declaro não haver conflito de

interesse!

Nilzete Liberato Bresolin

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1. Diagnóstico

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Técnica Adequado de Aferição

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A, Marcar o acromio. B, Posicionamento correto avaliar tamanho do braço. C, Posicionamento incorreto. D, Marcar ponto médio do cumprimento do braço

A B

C D

Determinar

tamanho

cuff

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Não havendo manguito tamanho adequado

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Aferição Da Pressão Arterial



Criança tranqüila – ambiente agradável



Repouso 3 a 5’



Posição sentada (lactentes deitados)



MSD apoiado ao nível do coração



Pressão Sistólica: K

₁

Pressão Diastólica:

K

₅

*

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Referências – Task Force Pediatrics 2017;140(3)

1977: meta-análise de 3 estudos (5.789)

1987: 70.000 (brancas, negras, latinas)

1996: update

2004: update

Valores limites específicos PA relação % estatural, idade e sexo Gravidade: Estágios 1 e 2

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Definições Categorias e Estágios HAS UPDATE

2017 Pediatrics 2017;140 (volume 3)

 Crianças 1 a 13 anos  Pressão Normal: Ps e Pd < % 90  PA normal alta PA  %90 < %95 ou 120x80 e <%95  Hipertenso  % 95  Estágio1 % 95 até < %95+ 12mmHg 130x80 até 139/89  Estágio 2  % 95 + 12mmHg ou  140x90  Crianças > 13 anos  <120x<80mmHg  PA normal alta PA120/<80 até 129/<80  Hipertenso >130x80  Estágio 1: 130/80 até 139/89  HA Estágio 2:  140/90

Novos valores p/ se alinharem com guidelines adultos e facilitar manuseio

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Após diagnóstico de hipertensão ter

sido confirmado, buscar

classificá-la

1

.

Hipertensão Arterial Primária

2. Hipertensão Secundária

3. Hipertensão do Jaleco Branco

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Perfil Hipertensão Primária

 Pacientes assintomáticos, > 6 anos, Sobrepeso ou obeso

 História e exame físico: negativos

 História Familiar Negativa, EXCETO presença HA primária ou DCV

 Gravidade HAS não #: Ps primária Pd secundária

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Hipertensão Arterial - Secundária

Doença Renal e Renovascular: causas +comuns (63-74%)

Coartação de Aorta: anormalidade congênita PA20%>MSD Doenças Endocrinológicas: prevalência menor 0.05%-6% Neurofibromatose, Esclerose Tuberosa, Williams

Drogas: CE, ADT, AINH, Anfetaminas

RN: trombose artéria renal, císticas, uropatias, DBP

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Hipertensão do Jaleco Branco

White Coat Hypertension

Rç alarme repetida desencadeada exame médico

Maioria estudos sugere não estar associado HVE WCH: HVE e resposta anormal PA a exercícios Hábitos alimentares, condicionamento físico monitorização regular PA

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Hipertensão Mascarada

Masked Hypertension

PA normal consultório, anormal fora consultório Obesos e HA secundária: DRC, CoAo corrigida

Predispõe HA do adulto e HVE

Matsuoka S, Awazu M. Pediatr Nephrol 2004; 19:651 Masked hypertension in children and young adults

.

11% prevalência (6 a 25anos)

Lurbe E et al. Hypertension 2005;45:493

592 pacientes (6 a 18anos) 8%

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Deve-se iniciar regime

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Tratamento - Objetivo

Atingir nível PA que reduza risco de lesão órgão alvo Risco doença CV associada a HAS em adultos

(Principais fatores de risco desenvolvimento DCV - acomete 25% adultos jovens)

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Crianças e adolescentes HA e PA normal alta têm  maior

probabilidade serem adultos HAS

Tracking of blood pressure from childhood to adulthood. A systematic review and meta-regression analysis Circulation 2008;117:3163

Htpp

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Medidas não farmacológicas para

todos

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Medidas não farmacológicas

Lazer mais ativo, limitando tempo gasto assistir TV e com jogos eletrônicos. 3 a 5 dias 30-60’

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Escolha droga: de acordo etiologia

GNDA/Vasculite/renal crônico/diabetes...

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Indicações

Tratamento farmacológico

Mantém hipertensão:

mudanças estilo vida

HAS sintomática

HAS estágio 2 – sem fator claramente modificável (obesidade)

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Iniciar medicação única menor dose

Ajuste a cada 2 a 4 semanas (home BP measurements) até

Ps/Pd < %90 <129/80 adolescentes +de13anos Dose máxima Efeitos adversos Consulta cada 4-6 semanas

Segunda / terceira droga Como >ria retém água e sal Tiazídicos preferido como 2nd agente

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Medida domiciliar

Vantagens (x Consultório e MAPA) Conveniência/conforto/medidas

Aparelhos automáticos com memória - histórico

Stergiou GS et al. Hypertens Res 2009;32:311-5

Problemas:

Dados normativos único estudo

Stergiou GS et al. Arsakeion School study. J Hyperten 2007;25:1375-9

Poucos aparelhos automáticos validados

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Escolha do Agente

Há poucos estudos comparando #tipos drogas

crianças e estes não demonstram #significantes

Gartenmann AC et al. Kidney Int 2003;64:1450-4

Pediatrics August 2017 htpp://pediatrics.aappublications.org AAP Matoo TK, Stapleton FB, Kim MS. www.uptodate.com 2009

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Crianças e adolescente

Inibidor de ECA

Bloqueador RAII

Bloqueador CaCa longa duração

Tiazídico (

não atletas hipertensos – desidratação e

DHEL, glicemia, lipídeos, ác úrico)

Beta Bloqueadores

– não recomendados tratamento

inicial – efeitos adversos e falta de associação em

estudos em adultos demonstrem melhor x outros

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Adolescentes grávidas ou

em risco de gravidez

NÃO iECA – BRAII

Malformações/óbito feto

Opções: BCaCa ou

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Disfunção Renal Crônica e Proteinúria

HAS freqüente – DRC

HAS – fator risco progressão doença renal Tratamento pode lentificar a progressão ou

reverter lesão órgão alvo

MAPA – controle inadequado mesmo quando OK consultório HAS Mascarada pode resultar lesão órgão alvo - HVE

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Disfunção Renal Crônica e Proteinúria

Pediatrics 2017;140 (volume 3)

Alvos + baixos (níveis tensionais) podem melhorar prognóstico MAPA Controle standard (<%90) x Intensive (<%50)

Wühl E et al. NEJM 2009;361: 1639-50 (cç)

Wright JT et al. NEJM 2015;373;2103-16 (adulto)

DRC – avaliar PA a cada visita Alvo MAPA < %50

Mesmo que consultório normal – MAPA 1x\ano devido risco HAS mascarada

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Disfunção renal crônica, devido ao efeito

benéfico lentificar progressão doença renal

iECA e BRAII

Não apresentem K, hipovolemia e/ou estenose artéria renal bilateral ou estenose a.renal rim único

Effect of strict BP control and ACEinhibition on progression of CRD in pediatric patients.

Wühl E et al.Kidney Int 2004;66:768-76

The ESCAPE Trial Group NEJM 2009; 361;17 (385crianças 3-18 anos DRC)

Controle intensificado da PA < %50= benefício da FR cçs com DRC (por 5 anos) inicial Pru em 50% – rebote após 36 meses

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Diabetes

Tipo 1

Fourth Report 2004 incidência HAS 4-16%

SEARCH study J Pediatr 2010; 157:245-51 3691 (3-17 anos) – HAS 6%

Metab Syndr Relat Disord 2009;7:89-95 Australia – 16%

Tipo2 – 12-31% HAS – mais alterações CV

Klingensmith GJ et al. Pediatr Diabetes 2016;17:266-73

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Síndrome da Apnéia Obstrutiva Sono

Ronco, sonolência diurna (adolescentes), hiperatividade (crianças + jovens)

Possibilidade: Pressão positiva contínua de vias aéreas Adenoamidalectomia

Obesos: menor chance de responder a adenoamidalectomia

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Hipertensão arterial

Pacientes pós-transplante

Comum pós TX órgãos sólidos prevalência 50 a 90% (CE, iCalcineurina...)

TXRenal –presença rim nativo, DRC, glomerulopatia TX

Taxas maiores diagnóstico– MAPA (HA mascarada e noturna)

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Tratamento HAS crianças transplantadas: desafiadora

Taxa de controle: 33 a 55%

Intensificaram trat

o

_{anti HAS: PS noturna e pru}

Estudos: crianças atingem normotensão FR estável

Permanecem hipertensa: progressão doença renal

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Qual a droga de escolha

Hipertensão - TXrenal

• Faltam estudos sistemáticos

• Evidências limitadas: favoráveis iECA e BRAII

• Controle PA e melhora sobrevida TXR

• iECA e BRAII : risco K

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Hipertensão resistente ao tratamento

Definição adulto

: PA persistentemente elevada

apesar 3 ou + drogas #classes

Todas dose máxima, sendo uma delas diurético

Como identificar???

Medidas adequadas consultório

Confirmação de adesão

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Hipertensão resistente

Como tratar?

Restrição sal da dieta

Evitar substâncias que sabidamente PA

Identificar causas secundárias

Otimizar terapêutica – novos agentes?

Adultos: Antagonistas R aldosterona – auxilia controle

hipervolemia e hiperaldosteronismo, comum adultos c/ HR

Williams B et al. Lancet 2015;386:2059-68

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Até o momento – não há dados sobre

tratamento HAS resistente crianças

Necessidade estudos semelhantes aos de adultos

Minoxidil – vasodilatador 0.1-0.2mg/Kg/dia

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Hipertensão em Atletas

Participação esportes e atividade física

Adultos: consistentemente níveis PA

Crianças: resultados menos intensos sobre PA

Adolescentes: exercícios efeitos benéficos sobre

Vasc Health Risk Manag 2007;3:139-49 J Am Coll Cardiol 2012;59:1029-36

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Hipertensão x Esportes Competitivos

AAP

Crianças e adolescentes HAS podem participar de esportes desde órgãos alvo e fatores de risco tenham sido avaliados

Crianças e adolescentes HAS: devem receber tratamento p/PA <estágio 2 antes de participar de esportes competitivos

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Alvo Terapêutico

Reduzir PA

abaixo % 90

Em pacientes com DRC< % 50

Pediatrics 2017;140 (volume 3)

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Conclusão

 Há aumento prevalência últimas décadas –(subdiagnóstico)

 Diagnóstico: aferição técnica adequada – referências validadas

 Após diagnosticar: classificar Primária, Secundária. Jaleco Branco, Mascarada

 Tratamento: inclui medidas Não farmacológicas e farmacológicas

 Tratamento medicamentoso: direcionado fisiopatologia

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Abordagem Terapêutica em Passos

 Passo 1 - iniciar com 1 determinada medicação

 Passo 2 – aumentar dose até PA OK ou EC ou dose máxima

 Passo 3 - não controlada adicionar 2ª droga mecanismo ação 

 Passo 4- não controlada adicionar 3ª dose classe # ou encaminhar especialista

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Escolha Farmacos X Etiologia

Condição clínica

Droga escolhida

GNDA

diuréticos, BCCa, iEca

Renal crônico

iECA, BRAII, diuréticos

Renovascular

iECA, BRAII, BCCa,

diuréticos

Diabetes

iECA, BRAII

Medicamentos (CE)

BCaCa, iECA,diuréticos

Feocromocitoma

fentolamina, labetalol

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(53)

MAPA – Monitorização Ambulatorial PA

Novas diretrizes papel maior MAPA no diagnóstico e

manejo da hipertensão pediátrica

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MAPA



Confirmar HA cçs PA normal por  1 ano, com HA

estágio I em 3 visitas clínicas



Detectar HA: coartação Aorta submetidas reparo



Avaliar a eficácia terapia anti-hipertensiva

(resistentes às drogas)

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Auscultatório x Oscilométrico

 Medida inicial – oscilométrico (calibrado pediatria www.dableducational.org)

 Se PA elevada %90 – fazer 2 medidas adicionais oscilométricas ou auscultatórias na mesma visita e anotar média

 Se auscultatório – usar esta medida para classificar

 Se média oscilométrica %90 – 2 medidas auscultatórias e fazer média para classificar