www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
A
possible
cause
of
epistaxis:
increased
masked
hypertension
prevalence
in
patients
with
epistaxis
夽
Baran
Acar
a,∗,
Bunyamin
Yavuz
b,
Erdem
Yıldız
a,
Selcuk
Ozkan
a,
Mehmet
Ayturk
a,
Omer
Sen
ce
Onur
Sinan
Deveci
aaKeciorenTrainingandResearchHospital,DepartmentofOtorhinolaryngology,Ankara,Turquia bMedicalParkAnkaraHospital,DepartmentofCardiology,Yenimahalle,Turquia
cKeciorenTrainingandResearchHospital,DepartmentofCardiology,Ankara,Turquia
Recebidoem23deoutubrode2015;aceitoem15dejaneirode2016 DisponívelnaInternetem27dedezembrode2016
KEYWORDS
Maskedhypertension; Epistaxis;
Spontaneous
Abstract
Introduction:Epistaxisandhypertensionarefrequentconditionsintheadultpopulation. Mas-ked hypertensionisdefinedasaclinicalconditioninwhichapatient’sofficebloodpressure levelis<140/90mmHg,buttheambulatoryorhomebloodpressurereadingsareinthe hyper-tensiverange.Manystudieshaveprovedthathypertensionisoneofthemostimportantcauses ofepistaxis.Theprevalenceofthisconditioninpatientswithepistaxisisnotwelldefined.
Objective: This study aimed to evaluate the prevalence ofmasked hypertensionusing the resultsofofficebloodpressuremeasurementcomparedwiththeresultsofambulatoryblood pressuremonitoring.
Methods:Sixtypatientswithepistaxisand60controlsubjectswereenrolledinthestudy.All patientswithepistaxisandcontrolswithouthistoryofhypertensionunderwentphysical exami-nation,includingofficebloodpressuremeasurement,ambulatoryorhomebloodpressure,and measurementofanthropometricparameters.
Results:Meanage was similarbetween theepistaxisgroup andthecontrols ---21---68years (mean42.9)fortheepistaxisgroupand18---71years(mean42.2)forthecontrolgroup.Atotalof 20patients(33.3%)intheepistaxisgroupand7patients(11.7%)inthecontrolgroup(p=0.004) hadmaskedhypertension.Night-timesystolicbloodpressurewassignificantlyhigherinpatients withepistaxisthaninthecontrolgroup(p<0.005).However,nosignificantdifferencewasfound indaytimesystolicbloodpressurebetweenthecontrolgroupandthepatientswithepistaxis (p=0.517).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.01.007
夽 Comocitaresteartigo:AcarB,YavuzB,Yıldız E,OzkanS,AyturkM,SenO,et al.Apossiblecauseofepistaxis:increasedmasked
hypertensionprevalenceinpatientswithepistaxis.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:45---9.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](B.Acar).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
Conclusion:This study demonstrates increasedmasked hypertensionprevalencein patients withepistaxis.Wesuggestthatallpatientswithepistaxisshouldundergoambulatoryorhome bloodpressuretodetectmaskedhypertension,whichcouldbeapossiblecauseofepistaxis. © 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Hipertensão mascarada; Epistaxe; Espontânea
Umapossívelcausadeepistaxe:maiorprevalênciadehipertensãomascarada empacientescomepistaxe
Resumo
Introduc¸ão:Epistaxeehipertensãosãocondic¸õesfrequentesnapopulac¸ãoadulta.Hipertensão mascaradaédefinidacomoumacondic¸ãoclínicaemqueoníveldapressãoarterialdopaciente noconsultórioé<140/90mmHg,masasleiturasdapressãoarterialambulatorialouemcasa seencontramnafaixahipertensiva.Muitosestudosdemonstraramqueahipertensãoéumadas causasmaisimportantesdeepistaxe.Aindanãoestádevidamentedefinidaaprevalênciadessa condic¸ãoempacientescomepistaxe.
Objetivo:AvaliaraprevalênciadeHMcomousodosresultadosdemensurac¸ões dapressão arterialnoconsultório,emcomparac¸ãocomosresultadosdaMAPA.
Método: Foramrecrutados60pacientescomepistaxee60indivíduosparacontrole.Todosos pacientescomepistaxeeoscontrolessemhistóricodehipertensãopassaramporexamefísico, inclusivedeterminac¸ãodapressãoarterialnoconsultório,MAPAemensurac¸ãodosparâmetros antropométricos.
Resultados: Amédiadeidadefoisimilarentreogrupocomepistaxeeoscontroles:de21a 68(média42,9)anosparaogrupocomepistaxeede18a71(média42,2)anosparaogrupo controle.Nototal,20pacientes(33,3%)nogrupocomepistaxeesete(11,7%)nogrupo con-trole(p=0,004)apresentaramhipertensãomascarada.Apressãoarterialsistólicanoturnafoi significantementemaisaltaempacientescomepistaxe,emcomparac¸ãocomogrupocontrole (p<0,005).Noentanto,nãofoiobservadadiferenc¸asignificantenapressãoarterialsistólica obtidaduranteodiaentreogrupocontroleeospacientescomepistaxe(p=0,517).
Conclusão:O presente estudo demonstra maior prevalência de hipertensão mascarada em pacientescomepistaxe. Sugerimos quetodosospacientescomepistaxe devamser subme-tidosàmonitorac¸ãodapressãoarterialcaseiraouemconsultóriocomoobjetivodedetectar hipertensãomascarada,quepodeserumacausapossíveldeepistaxe.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
O sangramento na cavidade nasal causado por lesão à mucosa ou por distúrbio vascular como resultado de transtornosdacoagulac¸ãoédenominadoepistaxe.1A
epis-taxe é uma das emergências otorrinolaringológicas (ORL) maiscomunsquenecessitamdeinternac¸ãohospitalar,mas raramente representa risco para a vida. A epistaxe é maiscomumemhomensdoqueemmulheresesua frequên-ciaaumentacomaidade.1,2Aincidênciadeepistaxenãoé
totalmenteconhecida,masocorreem7-60%dapopulac¸ão. A epistaxe pode ser pós-traumática, iatrogênica (cirurgia nasalouprocedimentosendoscópicos)eespontânea,como resultadodepossíveisfatorescausais,como,porexemplo, fatoresnasaislocais (inflamac¸ão e infecc¸ão), medicamen-tose fatoressistêmicos,como transtornosdacoagulac¸ão, alcoolismo, telangiectasia hemorrágica hereditária e hipertensão.1,2
O nariz tem uma rica vasculatura, com contribuic¸ões substanciais daartéria carótidainterna (ACI) e daartéria carótida externa (ACE).O sistemadaACE fornece sangue para onariz atravésdas artériasfaciale maxilarinterna. A ACIcontribui para avascularizac¸ão nasalcom a artéria oftálmica.3 O plexo de Kiesselbach, ou área de Little, é
uma rede anastomóticade vasoslocalizada nosepto car-tilaginosoanterior.Muitasdasartériasqueirrigamosepto apresentam conexões e anastomoses nesse local. Mais de 90%dossangramentosocorremnaregiãoanterioretêmsua origemnaáreadeLittle,ondeocorreaformac¸ãodoplexo de Kiesselbach.3 A epistaxe posterior, que habitualmente
émaisprofusaedeorigemarterial,ocorremais posterior-mente na cavidadenasal.Essa condic¸ão representamaior risco de comprometimento das vias aéreas, aspirac¸ão de sangueemaiordificuldadenocontroledosangramento.
compressãoarterialelevada.Aepistaxeémaiscomumem pacientes hipertensos, talvez devido à fragilidade vascu-lardecorrente daprolongadadoenc¸a,4maspacientescom
epistaxe e com pressão arterial normal não foram ainda devidamenteinvestigadosparahipertensãomascarada.
O fenômenodahipertensãomascarada (HM)é definido comoumacondic¸ãoclínicaemqueoníveldepressão arte-rial(PA)noconsultórioé <140/90mmHg,masasleituras ambulatoriaisoudomiciliaresparaaPAsesituamnafaixa hipertensiva.4 A alta prevalênciade HM sugere a
necessi-dadedadeterminac¸ãodaPAforadoconsultórioempessoas com PA aparentemente normal ou bem controlada pelas mensurac¸õesnoconsultório.5
AprevalênciadeHMnapopulac¸ãogeralpodechegaraaté 10%.Dadosobtidosdediversosestudostransversais demons-traramgrandesdiferenc¸as,compercentuaisdeprevalência desde somente8% atéummáximo de49%.6,7 Hipertensão
obtida pela monitorac¸ão ambulatorial da pressão arterial (MAPA)édefinidaquandoaPAsistólicamédiaobtidadurante odiaéigualousuperiora135mmHgouquandoaPA diastó-licamédia,tambémobtidaduranteodia,éigualousuperior a85mm Hg,deacordocom osétimorelatório doComitê NacionalConjuntodeHipertensãonosEUAde2003,da Soci-edadeEuropeiadeHipertensão.8
Opresenteestudoteveporobjetivoaavaliac¸ãoda pre-valência de HM com o uso da MAPA entre pacientes com epistaxe.
Método
Este estudo prospectivo consistiu na revisão dos prontuá-riosclínicosdepacientescomepistaxeleve-moderada-grave tratadaporprocedimentoclínicooucirúrgicoentre dezem-bro de 2012 e janeiro de 2015. Todos os participantes deramseuconsentimentoinformado.Oprotocolodoestudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Kecioren (aprovac¸ãon◦185-09.01.2013)
Participaram do estudo 120 pacientes. Os pacientes foramseparados em dois grupos: o grupo com epistaxee o grupo controle, que não se apresentou com epistaxe. Cadagrupotinha60pacientes,40homense20 mulheres. A idade variou de 21 a 68 (média, 42,9) anos no grupo com epistaxe e de 18 a 71 (média, 42,2) anos no grupo controle.Ocritériodeinclusãofoiapresenc¸adeepistaxe espontânea(semtraumanemcirurgianasal)comPAnormal no consultório e sem hipertensão conhecida. Os critérios deexclusãoforam:pacientecomdoenc¸ahepáticacrônica, doenc¸a renal crônica e coagulopatia; em uso de anticoa-gulantes;com trauma nasal;com cirurgianasal; e que já tinhaapresentadohipertensãoprévia.
Depois de determinada a PA dos pacientes e após a interrupc¸ão do sangramento por tratamento clínico ou cirúrgico, foram estudados os parâmetros de hemograma completo,relac¸ãonormalizadainternacional(RNI)eTTPA, foifeitaumaecocardiografiana clínica cardiológicae um dispositivoparaMAPAde24horas(Holter)foiinstaladoem cadapaciente.
PA normal no consultório foi definida como <140/90mmHg. HM foi definida como um nível de PA do paciente obtido no consultório de < 140/90 mm Hg e parâmetros de MAPA na faixa hipertensiva (PA média
76
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
Grupo controle Grupo com epistaxe
PA diast total PA diast de dia PA diast à noite
Figura1 Aspressões arteriaisdiastólicas de dia e à noite foramsignificantementemaisaltasparaogrupocomepistaxe.
de 24 horas ≥ 130/80 mm Hg e/ou média da PA obtida duranteodia≥135/85mmHge/oumédiaduranteanoite ≥120/70mmHg).
Análiseestatística
Dadosparamétricosenãoparamétricoscontínuossão apre-sentadosnaformademédia±desviopadrão(DP)oucomo mediana(variac¸ão),respectivamente.Asvariáveisnão con-tínuas são apresentadas como percentuais. As variáveis categóricasforamcomparadascomotestedoqui-quadrado dePearson.Asvariáveiscontínuasforamcomparadascomo testetdeStudenteUdeMann-Whitney.Oprograma Statis-ticalPackageforSocialScience(SPSSInc.,versão15.0para Windows)foiusadoparaasanálisesestatísticas.
Resultados
Foramrecrutados60pacientescomepistaxee60indivíduos controlef.Amédiadeidadefoisimilarentreogrupocom epistaxee os controles:21-68 (média, 42,9) anos para o grupocomepistaxee18-71(média,42,2)anosparaogrupo controle.Nãofoiobservadadiferenc¸asignificantenas carac-terísticasdemográficasenosparâmetroslaboratoriaiseda ecocardiografiatranstorácicaentreosgrupos.
Vinte pacientes (33,3%) no grupo com epistaxe e sete (11,7%) no grupo controle (p=0,004) tinham HM. As
figuras 1 e 2 ilustram os níveis para as PAs sistólica e diastólicanogrupo com epistaxee nogrupo controle. Os parâmetros para as PAs no consultório e por MAPA estão apresentadosnatabela1.
Tabela1 Pressãoarterialnoconsultório,pressãoarterialambulatóriade24horasesuacomparac¸ãoparaosgruposcontrole ecomepistaxe
Controle(n=60) Epistaxe(n=60)
Média,faixa Média,faixa p
Pressãoarterialnoconsultório(mmHg)
Sistólica 120,3(128-110) 120,1(128-110) 0,817
Diastólica 74,2(85-58) 74,0(85-55) 0,840
PAmédianaMAPA(mmHg)de24hasteIM
Sistólica 121,1(134-114) 125,6(149-99,5) 0,012
Diastólica 67,2(87-51) 75,7(116-55) 0,00
Dedia
Sistólica 126,1(145-107) 127,2(149-91) 0,517
Diastólica 71,4(90-55) 75,1(95-54) 0,009
Ànoite
Sistólica 109,2(120-99) 117,2(139-88) 0,00
Diastólica 63,8(75-48) 68,2(88-48) 0,003
130
125
120
115
110
105
100
Grupo controle Grupo com epistaxe
Pa diast total Pa diast de dia Pa diast à noite
Figura2 Diferenc¸amaisaltanaspressõesarteriaissistólicas ànoiteentreosgruposcontroleecomepistaxe.
Discussão
Atéondesabemos,esteestudoé oprimeiroainvestigara prevalência de HM em pacientes com epistaxe. O estudo demonstrou maior prevalência de HM em pacientes com epistaxe.
Epistaxe e hipertensão são condic¸ões frequentes na populac¸ãoadulta.Arelac¸ãoentreoníveldepressãoarterial eaincidênciadeepistaxeempacientescomhipertensãoé umtópicoquesurgefrequentementenapráticaclínica.
Apesar de se saber que umahipertensão evidente é a principalcausadeepistaxeespontânea,atéapresentedata nenhumestudoavaliouarelac¸ãoentreHMe epistaxe.Em comparac¸ão com outros instrumentos demedida, a MAPA de24horasémaisválida,porpreverumprognóstico,uma vezqueavaliacommaiorprecisãooriscodedoenc¸a cardio-vascular,emcomparac¸ãocomasdeterminac¸õesdaPAfeitas duranteasconsultasnaclínicaounoconsultórioeMAPA tam-bémdemonstraíntimarelac¸ãocomlesõesaoórgão-alvo.9
Apenasum número limitado de estudos que envolvem MAPA avaliou pacientes com epistaxe. A razãoprovável é que, se determinado paciente se apresenta com uma PA normalnoconsultório,dificilmentequalquer otorrinolarin-gologista irá solicitar a MAPA.10 Estudos recentes sobre o
tratamento depacientes com epistaxe e hipertensão não mencionamaprevalênciadeHMempacientescomepistaxe, apenas recomendam o usoda MAPA oude dispositivos de monitorac¸ãoparausodomiciliar,paraumdiagnósticomais precisodeHM.11
Para as finalidades de nosso estudo, intencionalmente escolhemos pacientes com epistaxe e sem histórico de hipertensão. Este estudo encontrou elevada prevalência de HM em pacientes com epistaxe. HM estava presente em 20 (33,3%) pacientes no grupo com epistaxe e em sete (11,7%)nogrupocontrole.Page etal.demonstraram queumaepistaxeespontâneagravetambémpoderiasero sinal de apresentac¸ão de uma hipertensão ostensiva sub-jacente em cerca de 43% dos pacientes sem histórico de hipertensão.12 Esseachadopoderiaseratribuídoàselec¸ão
dospacientes,poisPageetal.recrutarampacientes exclusi-vamentecomepistaxegrave.Comparandonossosresultados com aqueles na literatura disponível, podemos aventar a hipótese de queHM é mais prevalenteem pacientes com epistaxedoquenaquelessemessacondic¸ão.Combase nes-ses resultados, consideramos que há necessidade demais estudos em grande escala que incluam indivíduos prove-nientes de todo o espectro de pacientes com epistaxee hipertensãoarterial.
Emnossoestudo,empregamoscritérioscomuns,porém maisrígidos, para HM. Oscritérios se justificampara uso em pacientes com epistaxe, diante da elevada prevalên-cia de HM. Além disso, a PA sistólica obtida à noite foi significantementemaiselevadaempacientescomepistaxe
O mecanismo pelo qual a HM poderialevar à ocorrên-cia de epistaxe ainda permanece desconhecido. Um dos mecanismospodeestarrelacionadoàdisfunc¸ãoendotelial. Umestudorevelouqueapresenc¸adeHMé umdos deter-minantesindependentesdedoenc¸acardiovascular.6Háum
númeropequenodeestudospublicadossobreomodopelo qualaepistaxeinfluenciaaHM oua hipertensãonoturna. Hánecessidadedeumcontroleapropriadodapressão arte-rialpara aprevenc¸ão daepistaxepersistente comorigem na áreade Kiesselbach,nocenárioclínicodos servic¸osde emergência.13Emnossapráticaclínica,amaioriados
paci-entescomepistaxefoiinternadanohospitalànoiteeaHM foiefetivapordemonstrarlesãoaórgãoscardiovasculares. Portanto,essespacientesdevemsersubmetidosaumestudo deMAPA.
Conclusão
Este estudo demonstrou que a prevalência de HM é mais elevadaem pacientescom epistaxe. Sugerimosque todos os pacientes com epistaxedevam ser submetidos à MAPA paradetecc¸ãodeHM,quepodesercausapossíveldo san-gramento.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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