Avaliação de dentes reimplantados submetidos a um novo protocolo terapêutico

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Avaliação de dentes reimplantados

submetidos a um novo protocolo terapêutico

Evaluation of reimplanted teeth submitted to a new

therapeutic protocol

Recebido em: Agosto/12 Aprovado em: Outubro/12

Carmen Lucia Benetti Pardo Buck Mestre em Endodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic- Campinas/SP Especialista em Endodontia pela FOP/Unicamp e professora coordenadora do Curso de Endodontia da EAP-APCD Piracicaba Adriana de Jesus Soares Doutora em Clínica Odontológica, área de Endodontia pela FOP-Unicamp Professora Assistente do curso de Mestrado profissionalizante em Endodontia-SL Mandic-Campinas Alfredo Buck

Especialista em Dentística Restauradora pela FOP-Unicamp - Professor assistente do Curso de Endodontia da EAP-APCD Piracicaba Juliana Yuri Nagata

Mestre em Odontologia Integrada pela Universidade Estadual de Maringá (UEM) Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica, área Endodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP) Alexandre Augusto Zaia

Livre docente - Professor do departamento de Odontologia Restauradora, área de endodontia, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP)

Francisco José de Souza Filho Livre docente - Professor Titular do Departamento de Odontologia Restauradora, área de endodontia da FOP-UNICAMP. Coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante em Endodontia-SL Mandic-Campinas CEP/FOP/Unicamp nº 118/2009

Autor para correspondência: Carmen Lucia Benetti Pardo Buck Rua Boa Morte, 1735 Centro – Piracicaba – SP 13400-140

Brasil

carbuck@bol.com.br

Resumo

O objetivo do presente estudo foi avaliar clínica e radiograficamente a utilização da associa-ção do hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de zinco (2:1:2), como pasta obturadora, sem substituições periódicas, em dentes reimplantados. Foram examinados dentes unirradiculares (n=18) de 18 pacientes, de ambos os gêneros, na faixa etária de 7 a 25 anos, atendidos no Serviço de Traumatismos Dentários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP- Unicamp, Área de En-dodontia. O período médio de permanência da pasta obturadora foi de 2 anos e foram observados sinais clínicos e radiográficos antes e após sua inserção nos canais radiculares. Os dados registrados foram: presença de dor espontânea, dor à percussão vertical e horizontal, dor à palpação, infrapo-sição, presença da lâmina dura, reabsorções radiculares inflamatórias e por substituição, áreas de radioluscência periapical e a insolubilidade da pasta obturadora após período de até 4 anos, sem trocas periódicas. Verificou-se que houve uma diferença estatisticamente significante em relação à dor espontânea, à percussão e à palpação (teste Mcnemar/ p<0,05). Os resultados mostraram, tam-bém, uma redução significante na radiolucência perirradicular e nas reabsorções inflamatórias (Tes-te Wilcoxon/ p<0,05). Conclui-se que a pasta obturadora utilizada por períodos prolongados, sem substituições periódicas, sugere ser uma alternativa para o tratamento de dentes reimplantados.

Descritores: Endodontia; Avulsão Dentária; Reimplante Dentário

AbstRAct

The aim of this study was to evaluate clinically and radiographically the use of combination of calcium hydroxide, chlorhexidine gel 2% and zinc oxide (2:1:2) as a root canal filling paste without periodic replacements in reimplanted teeth. We examined single-rooted teeth (n=18), non vital, from 18 patients aged 7 to 25 years, irrespective of gender, treated at the Dental Trauma Service of the Endodontics Area, of the Piracicaba Dental School, State University of Campinas. The average time of root canal filling permanence was 2 years and during this period, clinical signs and radiographic findings were observed before and after insertion into the root canals. The data recorded was: occurrence of spontaneous pain, pain on vertical and horizontal percussion, pain on palpation, infraposition of replanted teeth, presence of lamina dura, inflammatory and/ or replacement root resorption, areas of periapical radiolucency and solubility of the root canal filling paste after a period of up to 4 years, without periodic exchanges. After therapy it was found that there was a significant statistically correlation between the absence of spontaneous pain, and percussion and palpation sensitivity (McNemar Test, p <0.05). The results also showed a significant reduction in cases of periradicular radiolucency and inflammatory resorption (Wilcoxon Test, p <0.05). It suggests that the root canal filling paste, used for long periods of time, without periodic replacements, can be an alternative for treatment of reimplanted teeth.

Descriptors: Endodontics; Tooth Avulsion; Tooth Replantation

RelevânciA clínicA

Oferecer uma nova opção para o tratamento de dentes reimplantados, mais rápida e com resultados promissores.

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intRodução

A avulsão dentária é uma injúria traumática onde ocorre o total deslocamento do dente de seu alvéolo, ocasionando danos aos tecidos de suporte e polpa1_{. O reimplante dental é a opção que}

visa o reposicionamento do dente em seu alvéolo com o objetivo de recuperar a função mastigatória e a estética comprometida2_.

O prognóstico dos dentes reimplantados depende em grande parte do tempo decorrido após a injúria, manejo do dente e terapia realizada, sendo necessário acompanhamento clínico e radiográfico a longo prazo devido à alta incidência de sequelas pós-reimplante3_.

As reabsorções radiculares inflamatórias e por substituição são con-sideradas as mais graves sequelas do reimplante3,4_{. Embora os}

mecanis-mos que iniciam essas reabsorções ainda não estejam bem definidos, sabe-se que vários fatores estão associados ao aparecimento e evolução do processo, tais como o tempo extra-alveolar, meio de armazenagem, tempo e tipo de contenção e os procedimentos endodônticos para a re-moção dos restos pulpares, antes da instalação da infecção bacteriana1_.

O protocolo de tratamento de dentes avulsionados é contro-verso, mas a realização da desinfecção do sistema de canais radi-culares, através do preparo químico mecânico e utilização de me-dicações intracanais, especialmente para controlar as reabsorções inflamatórias, é preconizada por muitos autores na literatura2,5,6,7_.

Segundo a literatura, a eficácia de uma medicação intracanal de-pende do grau de dissociação e difusão iônica, além do tempo de permanência no interior do canal radicular6_{. Entretanto, existem}

controvérsias sobre o tempo que a medicação deva permanecer no canal radicular e da real necessidade de se fazerem trocas para a manutenção de seu potencial de reparo7,8_{. Os autores sugerem}

que a renovação da medicação pode diminuir a resposta inflama-tória, entretanto há uma maior formação de barreira mineralizada quando a mesma não é trocada por 5 meses9,10_{. Soma-se a isso, a}

necessidade de uma grande colaboração por parte dos pacientes. Com o intuito de melhorar a estabilidade física e propriedade an-tibacteriana dessas medicações, alguns estudos têm sugerido a asso-ciação do hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e oxido de zinco5,11,12_.

Um estudo clínico com dentes jovens demonstrou que essa associação de substâncias pode promover o fechamento apical e reduzir todos os sinais e sintomas clínicos por um período de até nove meses em dentes acometidos por traumatismos dentários, sem a necessidade de trocas periódicas5_{. Além disso, apresentaram resultados satisfatórios no}

re-paro periapical em dentes com reabsorções radiculares inflamatórias5_.

Sugere-se também que os íons hidroxila dessa medicação tenham uma boa difusão nos túbulos dentinários13_{, e em trinta dias possa manter}

o seu pH sem alterações, garantindo assim sua ação antimicrobiana14_.

Considerando as vantagens da associação dessa medicação (hidróxido de cálcio, clorexidina e óxido de zinco), principalmente em dentes trau-matizados, não requerendo trocas periódicas e da possibilidade de atu-ação satisfatória da mesma em dentes reimplantados, poucos estudos conclusivos avaliaram essa atuação após avulsões dentárias.

A proposta deste estudo foi verificar, através de análise clínica e radiográfica, se a terapia endodôntica com a utilização de uma pasta obturadora associando o hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de zinco pode ser considerada uma alternativa para o tratamento de dentes reimplantados.

mAteRiAis e métodos

A amostra deste estudo clínico foi composta por 18 dentes uniradiculares reimplantados pós-trauma, de 18 pacientes, na faixa etária de 7 a 25 anos, sem distinção de gênero. Estes pacientes foram inicialmente atendidos em Serviços de Emergências Odontológicas de Hospitais da Região, onde os dentes foram reimplantados e em seguida foram encaminhados para o Serviço de Atendimento de Traumatismo Dentário da FOP-Unicamp. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos - CEP, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-Unicamp) sob o protocolo nº118/2009.

Depois de devidamente informados sobre o tratamento e prognóstico, e da concordância e assinatura do termo de consen-timento livre e esclarecido (TCLE), os pacientes receberam o tra-tamento previsto no protocolo instituído e foram acompanhados clínica e radiograficamente por um período que variou de 1 a 4 anos, que foi estabelecido como critério de inclusão.

Para a coleta de dados foi realizada uma anamnese e registrou--se através de uma ficha clínica específica dados pessoais, história do trauma e fatores pré-reimplante. Os dentes avulsionados da pesquisa foram reimplantados antes de 30 minutos (n=3), entre 30 e 60 mi-nutos (n=8) e após 60 mimi-nutos (n=7). Quanto ao meio de estocagem, foram 10 dentes mantidos a seco, 3 dentes em leite, 2 dentes na boca, 2 dentes em solução fisiológica e 1 dente mantido em água.

O tempo decorrido entre o reimplante e o início do tratamento no Serviço de Traumatismo da FOP-Unicamp variou de 15 dias a 30 dias (n=8), de 31 dias a 90 dias (n=4) e superior a 90 dias (n=6) para todos os dentes da amostra, devido à demora por parte dos pacientes em procurar o atendimento.

O método de preparo dos canais radiculares utilizado no es-tudo foi o preconizado pela Área de Endodontia da FOP-Unicamp, que é o da descontaminação progessiva “crown-down”.

Após limpeza e modelagem dos canais, realizou-se o preenchi-mento completo dos condutos radiculares com uma pasta com-posta pela associação de Hidróxido de Cálcio PA (Konne Indústria e Comércio de Materiais Odontológicos Ltda., Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil), clorexidina gel a 2% (Endogel - Farmácia de Ma-nipulação Essencial Farma Ltda., Itapetininga, São Paulo, Brasil) e Óxido de Zinco (S.S. White Artigos Dentários, Ltda., Rio de Janeiro, Brasil), na proporção de 2: 1: 2, segundo Soares, 20075_{.(figura 1).}

A pasta obturadora intracanal, após a manipulação, era consis-tente (figura 2), e foi inserida por pequenos incrementos, utilizan-do-se condensadores verticais “medium” e “fine-medium” (Konne Indústria e Comércio de Materiais Odontológicos Ltda., Belo Ho-rizonte, Minas Gerais, Brasil) (figura 3), preenchendo todo o canal radicular até sua total compactação. Através de radiografias foi possível comprovar a qualidade do preenchimento intracanal (fi-gura 4). Em seguida, a embocadura do canal foi selada com apro-ximadamente 2 mm de Coltosol (Vigodent S/A Indústria e Comér-cio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), e os acessos coronários restaurados de forma definitiva com resina composta (Filtek Z350, 3M Dental Products, Saint Paul, Flórida, EUA).

Depois de concluído o protocolo proposto e a restauração de-finitiva, os dentes foram proservados trimestralmente. As figuras 5, 6 e 7 ilustram alguns casos realizados neste estudo.

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figura 1

Hidróxido de Cálcio P.a, Clorexidina gel 2% (Endogel) e Óxido de Zinco, as substâncias utilizadas na pasta obturadora. gentilmente cedida por Soares, aJ

figura 2

aspecto da pasta obturadora obtida após a espatulação. gentilmente cedida por Soares, aJ

figura 4

aspectos radiográficos das condições pré (a) e pós (b) obturação intracanal com a pasta

figura 3

Condensadores verticais utilizados para a inserção incremental da pasta obturadora intracanal. gentilmente cedida por Soares, aJ

figura 5

aspectos radiográficos do dente 33:

(a) radiografia inicial realizada logo após a inserção da pasta obturadora; (b) radiografia final realizada após 2 anos de proservação

figura 6

a a a b b b

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figura 7

TabEla 1

avaliação dos aspectos clínicos antes e após a inserção da pasta obturadora intracanal

Parâmetro “n” _AntesTempo _{de “p”}Valor

sim - n(%) sim - n(%)Após

Dor espontânea 18 5 (27,78%) 0 (0,00%) 0,0625 Percussão vertical 11 (61,11%) 2 (11,11%) 0,0117 Percussão horizontal 10 (55,56%) 2 (11,11%) 0,0215 Mobilidade 7 (38,89%) 2 (11,00%) 0,1250 Palpação 6 (33,33%) 0 (0,00%) 0,0313 Infraposição 0 (0,00%) 6 (33,33%) 0,0313

Os valores de “p” foram obtidos pela aplicação do teste Mcnemar (α=0,05)

ResultAdos

No presente estudo foram avaliados, por um período de 1 a 4 anos, 17 dentes incisivos superiores e 1 canino inferior reimplan-tados pós-trauma, de 18 pacientes, sem distinção de gênero e com idade predominante de 7 a 14 anos.

Em relação ao período de permanência da pasta obturadora sem trocas, dentre os dentes da amostra (n=18) foram avaliados:

• 11 dentes por período de 1 ano a 1 ano e 11 meses; • 4 dentes por período de 2 anos a 2 anos e 11 meses; • 2 dentes por período de 3 anos a 3 anos e 11 meses; • 1 dente por período de 4 anos.

Os parâmetros clínicos avaliados foram dor espontânea, dor à percussão vertical, dor à percussão horizontal, dor à palpação, mobilidade, e infraposição, na qual se apresentou o número de ca-sos e % de respostas, tanto antes como após a utilização da pasta obturadora intracanal. (Anexo - tabela 1)

Observaram-se os aspectos radiográficos de radioluscência periapical ao iniciar o tratamento com a inserção da pasta obtu-radora e posteriormente na última tomada radiográfica de pro-servação. De 10 dentes (55,56%) com presença inicial de radiolus-cência periapical, ao final da proservação reduziu para 2 (11,11%), apresentando diferença estatisticamente significante (p=0,0386 - Teste Mcnemar).

Quanto à visualização da pasta obturadora, a imagem radio-gráfica observada logo após a inserção se manteve com aspecto radiográfico semelhante ao da última radiografia de proservação, mostrando não ter havido dissolução da pasta significante, mes-mo por período prolongado de até 4 anos.

discussão

Estudos clínicos relatam que as reabsorções radiculares ex-ternas inflamatórias e por substituição são as principais seque-las relacionadas aos dentes reimplantados5,7,15_{. Majorana et al.}

(2003)16_{avaliaram 261 dentes que sofreram injúrias}

traumáti-cas, por luxação (n=188) e por avulsão (n=73) com acompa-nhamento por 5 anos. A referida pesquisa observou reabsorções em 45 dentes (17,24%) do total da amostra. Desses 45 casos de reabsorsão, 36 dentes (80%) por avulsão, e apenas 9 dentes (20%) estavam associados às injúrias de luxação. As reabsorções inflamatórias ocorreram em 30 casos (18 transitórias, 12 pro-gressivas) e em 15 casos houve anquilose com reabsorções por substituição16_{. Tais constatações diferem dos resultados deste}

estudo, que após o tratamento instituído houve melhora em re-lação à redução do número de casos com reabsorção inflamató-ria (p=0,0431). Inicialmente constatou-se 8 (44,44%) casos que foi reduzido para 3 (16,66%), sendo que nenhum permaneceu com reabsorção inflamatória progressiva. Em relação à reabsor-ção por substituireabsor-ção, ao final do acompanhamento, 8 (44,44%) dentes tiveram esta substituição sem alterações e 10 (55,56%) continuaram ou desenvolveram este processo de reabsorção, sendo que inicialmente a maioria dos dentes já apresentava algum tipo de reabsorção radicular externa prévia, provavel-mente devido à demora em se iniciar o tratamento endodôntico após o reimplante2,17_{. Dado relevante é que dos 18 pacientes da}

amostra, nenhum procurou o Serviço de Traumatismo da Fop--Unicamp dentro do período recomendado para início do trata-mento endodôntico, que é de 7 a 10 dias.

Frente a essas situações, vários protocolos terapêuticos têm sido propostos para minimizar as sequelas decorrentes dos reim-plantes dentários, e alguns autores preconizam trocas sucessivas de medicação intracanal em intervalos de tempo variáveis10,18,19_.

No entanto, o presente estudo avaliou o resultado de um protoco-lo terapêutico, em sessão única, utilizando uma pasta obturadora intracanal, sem trocas periódicas, em 18 dentes reimplantados por um período que variou de 1 a 4 anos.

A denominação “pasta obturadora intracanal” foi sugerida a partir dos achados anteriores que investigaram os efeitos dessa associação (hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de

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ReFeRÊnciAs

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zinco) como medicação intracanal, sem trocas periódicas, por período médio de nove meses no tratamento de dentes trau-matizados, sendo que esta não apresentou dissolução durante os controles trimestrais5. A presente pesquisa mostra resulta-dos que se assemelham a esturesulta-dos anteriores5,11,12_{, considerando}

a observação da não dissolução da pasta, conferida radiografi-camente pelo preenchimento do canal. Sugere-se que esse pre-enchimento seja garantido pela presença do óxido de zinco, já que após vários meses há a dissociação do hidróxido de cálcio11_.

Além disso, no período de controles e sem troca da pasta, o óxido de zinco possivelmente haja apenas como um material inerte, conferindo selamento, prevenindo a contaminação do canal ra-dicular e permitindo um reparo na região periapical. Soma-se a isso o fato da permanência dessa pasta obturadora mesmo após período prolongado de até 4 anos.

A associação do hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de zinco manipulada na proporção 2:1:2 foi estabelecida a partir de estudos anteriores in vitro, que demonstraram sua ação anti-microbiana, capacidade de manter um pH alcalino e consistência adequada para inserção clínica no canal radicular13,14_{. Outros}

re-latos da literatura demonstraram que esta associação apresenta uma rápida capacidade de difusão na dentina radicular, ocasio-nando inibição de crescimento bacteriano nas superfícies externas das raízes, fator que pode ter colaborado na diminuição de reab-sorções inflamatórias externas observadas no presente estudo13,20_.

Quanto aos parâmetros clínicos avaliados, após o trata-mento em sessão única com a pasta obturadora intracanal, observou-se uma melhora estatisticamente significante com relação à dor a percussão vertical (p=0,0117), à dor a percussão horizontal (p=0,0215) e à palpação (p=0,0313), obtidos pela

aplicação do teste Mcnemar. Em apenas 2 dentes constatou--se uma sensibilidade à percussão e mobilidade acentuada pós-tratamento durante um ano de proservação. Nesses ca-sos foi observado que o tempo extra-alveolar foi superior a 30 minutos, e que a armazenagem em meio não fisiológico pode ter influenciado na ocorrência dessa reabsorção radicular ex-terna21_{. Além disso, em ambos os casos, o início do tratamento}

endodôntico não foi realizado no período recomendado pela literatura, que é de 7 a 10 dias após reimplante10,17,21_{. Neste}

estudo clínico verificou-se também que os resultados radiográ-ficos mostraram uma significante redução nos casos de radio-luscência periapical (p=0,0386, Teste Mcnemar), semelhante ao observado no estudo de Soares e Souza-Filho (2011)5_.

conclusão

Com base nos resultados obtidos, conclui-se que o protocolo terapêutico utilizando uma pasta obturadora intracanal, sem tro-cas perióditro-cas, mantida durante um período de até quatro anos, apresentou resultados clínicos e radiográficos satisfatórios, que sugerem ser uma opção promissora para o tratamento de den-tes reimplantados. Mais estudos são necessários para se conhecer melhor a atuação dessa pasta obturadora a longo prazo, com um número de pacientes maior e estudos clínicos randomizados para se poder estabelecer um protocolo terapêutico.

AplicAção clínicA

A principal vantagem deste novo protocolo está na redução das visitas do paciente ao dentista, pois basta preencher o canal com a pasta obturadora uma única vez, restaurar o dente, e, pos-teriormente, realizar apenas o controle clínico e radiográfico.