Protección de la salud mental en situaciones de desastres y emergencias

Protección

de la salud mental

en situaciones

de desastres

y emergencias

Serie Manuales y Guías sobre Desastres, Nº 1

Organización Panamericana de la Salud

O ficina Re g io nal de la

Organización Mundial de la Salud

Programa de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en Casos de Desastre

Programa de Salud Mental de la División de Promoción y Protección de la Salud

Pro te cció n de la salud me ntal e n situacio ne s de de sastre s y e me rg e ncias W ashing to n, D.C.: O PS, © 2 0 0 2 .

(Manuale s y Guías so b re De sastre s Nº 1 ) --1 0 7 p.--ISBN 9 2 7 5 3 2 4 2 1 2

I. Título II. Auto r III. Se rie s

1 . SALUD MENTAL

2 . EFECTO S DE DESASTRES EN LA SALUD 3 . EMERGENCIAS EN DESASTRES 4 . EVALUACIO N DE IMPACTO 5 . TERRO RISMO (DESASTRE)

LC HV5 9 3 .O 6 8 ps

© Organización Panamericana de la Salud, 2002

Una pub licació n de l Pro g rama de Pre parativo s para Situacio ne s de Eme rg e ncia y So co rro e n Caso s de De sastre , e n co lab o ració n co n e l Pro g rama de Salud Me ntal de la Divisió n de Pro m o c ió n y Pro te c c ió n de la Salud de la O rg anizac ió n Panam e ric ana de la Salud/O rg anizació n Mundial de la Salud.

Las o pinio ne s e xpre sadas, re co me ndacio ne s fo rmuladas y de no minacio ne s e mple adas e n e sta pub licació n no re fle jan ne ce sariame nte lo s crite rio s ni la po lítica de la O rg anizació n Paname ricana de la Salud.

La O rg anizació n Paname ricana de la Salud dará co nside ració n favo rab le a las so licitude s de auto rizació n para re pro ducir o traducir, to tal o parcialme nte , e sta pub licació n, sie mpre q ue no se a co n fine s de lucro . Las so licitude s pue de n dirig irse al Pro g rama de Pre parativo s para Situac io ne s de Em e rg e nc ia y So c o rro e n Caso s de De sastre de la O rg anizac ió n Paname ricana de la Salud/O rg anizació n Mundial de la Salud, 5 2 5 Tw e nty-third Stre e t, N.W., W ashing to n, D.C. 2 0 0 3 7 , EUA.

La re alizació n de e sta pub licació n ha sido po sib le g racias al apo yo financie ro de l De partame nto para e l De sarro llo Inte rnacio nal de l Re ino Unido (DFID), la Divisió n de Ayuda Humanitaria Inte rnacio nal de la Ag e ncia Canadie nse para e l De sarro llo Inte rnacio nal (IHA/CIDA) y la O ficina de Asiste ncia al Exte rio r e n Caso s de De sastre de la Ag e ncia de lo s Estado s Unido s para e l De sarro llo Inte rnacio nal (O FDA/USAID), y e l De partame nto de Estado de lo s Estado s Unido s.

Ag rade cimie nto s . . . .iii

Pre se ntació n . . . .v

Capítulo I. Antecedentes y consideraciones generales

1 .1 Co nside racio ne s g e ne rale s so b re la ate nció n de la salud me ntal . . . .2

1 .2 De sastre s naturale s . . . .3

1 .3 Vio le ncia y sus e fe cto s psico so ciale s . . . .4

1 .4 Te rro rismo . . . .5

1 .5 Vulne rab ilidad psico so cial . . . .6

Capítulo II. Lecciones aprendidas

de la salud me ntal e n situacio ne s de de sastre s y e me rg e ncias . . . .1 0

2 .2 Manife stacio ne s psico so ciale s mas fre cue nte s

e n lo s de sastre s naturale s y co nflicto s so ciale s . . . .1 7

2 .3 Mito s y re alidade s . . . .2 0

Capítulo III. Manifestaciones psicosociales y pautas generales de actuación

3 .2 Trasto rno s psíq uico s más fre cue nte s . . . .2 5

3 .3 Crite rio s g e ne rale s para la re misió n a un e spe cialista,

uso de me dicame nto s y ho spitalizació n . . . .3 2

3 .4 Actuacio ne s e n situacio ne s e spe cíficas . . . .3 3

3 .5 Lo s pro b le mas psico so ciale s de la po b lació n infantil y juve nil . . . .4 1

3 .6 Inte rve nció n e n crisis . . . .4 9

3 .7 El trab ajo de g rupo s . . . .5 4

Capítulo IV. Hacia un plan de salud mental en situaciones de desastres

4 .2 Principio s b ásico s de l plan . . . .6 6

4 .3 O b je tivo s de un plan de salud me ntal . . . .6 7

4 .4 Líne as de acció n . . . .6 8

4 .5 Co municació n so cial . . . .7 2

4 .6 Capacitació n . . . .7 5

4 .7 So ste nib ilidad y co ntinuidad de las accio ne s . . . .7 7

4 .8 Bre ve s co nside racio ne s so b re la e tapa de re cupe ració n psico so cial . . . .7 8

Conclusion. Principales desafíos y retos en la atención de salud mental

Anexo. Esquema general de un plan de atención en salud mental

en situaciones de emergencia y desastre

Bibliografía

Esta o b ra e s e l re sultado de l e sfue rzo co le ctivo de un nume ro so g rupo de pe rso nas e insti-tucio ne s de Amé rica Latina y e l Carib e . Su de sarro llo ha sido pro ducto de un pro ce so ab ie rto y participativo co n co ntrib ucio ne s y o pinio ne s de más de 60 e xpe rto s.

De mane ra muy e spe cial, de se amo s ag rade ce r la pacie nte e incansab le co ntrib ució n de Jo rg e Ro drig ue z, Co nsulto r de Salud Me ntal de la O PS/O MS e n Guate mala. Han te nido ade más una participació n de cisiva e n la e dició n final Lo re na Sae nz (Unive rsidad de Co sta Rica), Silvia Halsb and (Co nsulto ra privada e n Co sta Rica) y Santiag o Vale ro (Ministe rio de l Inte rio r de Pe rú / So cie dad Pe ruana de Psico lo g ía de Eme rg e ncias y De sastre s).

Po r su apo yo pro fe sio nal y té cnico , y co n e l rie sg o de o mitir invo luntariame nte lo s no mb re s de o tro s e xpe rto s, de se amo s e xpre sar ade más nue stro ag rade cimie nto a las sig uie nte s pe rso nas:

Be ristain, Carlo s M. (España)

Co he n, Hug o (O PS)

De la To rre , Ale jandro (O PS)

Fe rnánde z, Luis (Co mando Sur / USA)

Gó me z, Claudia (Ho spital de Clínicas de la Unive rsidad de Bue no s Aire s, Arg e ntina)

Jare ro , Jo sé Ig nacio (Aso ciació n Me xicana para la Ayuda Me ntal e n Crisis)

Martín, Ig nacio (So lidaridad Inte rnacio nal-Co lo mb ia)

Pre w itt, Jo se ph O . (Cruz Ro ja Ame ricana)

Q uiro z, Nydia (UNICEF)

Ro me ro , Ce sar (UNICEF)

Salazar, Sandra (So lidaridad Inte rnacio nal-Co lo mb ia)

Ste in, Enriq ue (Unive rsidad Nacio nal de l Co mahue / Ne uq ue n, Arg e ntina)

Zaccare lli, Mó nica (O PS-Co lo mb ia)

Gracias a to do s e llo s e sta o b ra e s ho y una re alidad.

Lo s e fe cto s de lo s de sastre s so b re la salud se manifie stan tanto e n lo físico , lo me ntal y lo so cial. Tradicio nalme nte , se ha b rindado una ate nció n más de tallada so lo a lo s aspe cto s físico s y so ciale s. Lo s pro g ramas de salud e n las e me rg e ncias se han dirig ido b ásicame nte a la ate nció n mé dica inme diata, al pro b le ma de las e nfe rme dade s transmisib le s, ag ua y sane amie nto amb ie n-tal, así co mo lo s daño s a la infrae structura sanitaria. Afo rtunadame nte , e n lo s último s año s, se ha co me nzado a pre star ate nció n al co mpo ne nte psico so cial, q ue sie mpre e stá pre se nte e n e stas trag e dias humanas, pe ro dime nsio nando lo psico so cial e n un se ntido amplio q ue ab arca no so lo la e nfe rme dad psíq uica, sino tamb ié n o tra g ama de pro b le mas co mo la aflicció n, e l due lo , las co nductas vio le ntas y e l co nsumo e xce sivo de sustancias adictivas.

Esta g uía re spo nde a la pre o cupació n e inq uie tud cre cie nte mo strada po r lo s g o b ie rno s, o rg anizacio ne s no g ub e rname ntale s y la co munidad inte rnacio nal e n re spo nde r me jo r al impacto de lo s de sastre s y e me rg e ncias e n la salud me ntal de la po b lació n. Se ha ab o rdado e l te ma tratando de e limi-nar mucho s de lo s e stig mas q ue aún e xiste n –incluso e ntre pro fe sio nale s de la salud– so b re las e nfe rme dade s me ntale s y o tro s pro b le mas de la co nducta humana.

Ade más de lo s de sastre s pro vo cado s po r ame nazas naturale s, tamb ié n lo s e fe cto s g e ne rado s po r la vio le ncia so cial masiva y las g ue rras han pro vo cado un g ran impacto so b re la salud me n-tal de las pe rso nas q ue han te nido q ue huir pre sas de l mie do , han sufrido he ridas y mutilacio ne s, la mue rte de se re s q ue rido s, y g rave s pé rdidas e co nó micas. Ig ualme nte , la salud me ntal se ve afe ctada co mo re sultado de lo s de splazamie nto s de g rande s g rupo s humano s, de la vida e n campame nto s, o de l hacinamie nto e n sub urb io s de muy difícile s co ndicio ne s sanitarias y e co nó micas. En e stas circunstancias las ne ce sidade s de ate nció n psico so cial so n e spe cialme nte altas de b ido al e stré s al q ue la po b lació n e stá so me tida y a lo s traumas e spe cífico s de g rupo s co n mayo r vulne rab ilidad. En e ste co nte xto , so n mucho s lo s paíse s de Amé rica Latina y e l Carib e q ue ade más pre se ntan una b aja capacidad de re spue sta a lo s pro b le mas de salud me ntal e n situa-cio ne s de e me rg e ncia.

Es indudab le q ue e n situacio ne s de e me rg e ncia de b e e spe rarse un incre me nto de re accio ne s e mo cio nale s inte nsas. La g ran mayo ría de e stas manife stacio ne s so n no rmale s, pe ro la b aja co b e rtura de lo s pro g ramas de salud me ntal e n e sta re g ió n no pe rmite una ide ntificació n rápi-da, e n caso de de sastre s, de las pe rso nas q ue re q uie re n de un apo yo e spe cial. La lite ratura dispo nib le y la e xpe rie ncia no s e nse ñan q ue e l ab o rdaje te mprano de lo s pro b le mas de salud me ntal e s la me jo r pre ve nció n de trasto rno s más g rave s q ue apare ce n a me diano y/o larg o plazo .

Este do cume nto e s e l pro ducto de co nsultas inte nsas co n más de 60 e xpe rto s e n e l te ma pro ve nie nte s de lo s paíse s mie mb ro s de la O rg anizació n Paname ricana de la Salud (O PS/O MS), de la Cruz Ro ja Ame ricana, de UNICEF, de l Co mando Sur de las Fue rzas Armadas de EUA, así co mo de múltiple s unive rsidade s, o rg anizacio ne s g ub e rname ntale s y no g ub e rname ntale s.

Su o b je tivo e s se rvir de g uía práctica de planificació n para actuar e n e l pe río do ag udo o críti-co de la e me rg e ncia y no incluye e l ab o rdaje de lo s pro b le mas psicríti-co so ciale s q ue surg e n e n e l me diano y larg o plazo (a partir de l se g undo o te rce r me s), po rq ue se parte de l supue sto q ue

e sto s de b e n se r ate ndido s po r lo s pro g ramas y se rvicio s de salud re g ulare s. Se ha o rie ntado , so b re to do , al trab ajo co munitario y pro mue ve la co o rdinació n e ntre las múltiple s o rg anizacio ne s q ue trab ajan e n e l campo de la salud me ntal co n e nfo q ue s, fre cue nte me nte , dife re nte s.

Está dirig ida e spe cialme nte a lo s g e re nte s de salud, pe rso nal pro fe sio nal y té cnico q ue tie ne n re lació n co n e l trab ajo de salud me ntal, incluye ndo a lo s ministe rio s de salud, cruz ro ja, o rg ani-zacio ne s no g ub e rname ntale s y o tras institucio ne s de la so cie dad q ue actúan e n e l campo de lo psico so cial e n situacio ne s de de sastre s y e me rg e ncias.

En e l co nte xto de e ste lib ro , co nside ramo s e me rg e ncia una situació n catastró fica o de sastre q ue se pro duce po r un e ve nto natural (te rre mo to , e rupció n vo lcánica, huracán, de slave , g rande s se q uías, e tc.), accide nte te cno ló g ico (e je mplo : e xplo sió n e n una industria) o dire ctame nte pro vo cada po r e l ho mb re (co nflicto armado , ataq ue te rro rista, accide nte s po r e rro r humano , e tc.) e n la q ue se ve ame nazada la vida de las pe rso nas o su inte g ridad física y/o se pro duce n mue rte s, le sio ne s, de strucció n y pé rdidas mate riale s, así co mo sufri-mie nto humano . Po r lo g e ne ral, se so b re carg an lo s re curso s lo cale s, q ue se to rnan insufi-cie nte s, y q ue dan ame nazadas la se g uridad y funcio namie nto no rmal de la co munidad.

En las g rande s e me rg e ncias se re q uie re , co n carácte r urg e nte , una inte rve nció n e xte rna de ayuda para aliviar o re so lve r lo s e fe cto s pro ducido s y re stab le ce r la no rmalidad. Las e me g e ncias se e xpre san co mo ve rdade ras trag e dias o dramas humano s y po r e nde e n su ab o daje no so lo e s ne ce sario te ne r e n cue nta lo s aspe cto s de ate nció n a la salud física y las pé r-didas mate riale s, sino tamb ié n ate nde r la aflicció n y co nse cue ncias psico ló g icas de l e ve nto e n cue stió n.

El té rmino e me rg e ncia co mple ja se ha usado para e xpre sar más clarame nte e l carácte r ag ravado y la pre se ncia de dive rso s facto re s y co ndicio ne s q ue co mplican la situació n e xis-te nxis-te e n de xis-te rminadas catástro fe s; e l e je mplo más claro y típico so n lo s co nflicto s armado s. En las e me rg e ncias co mple jas hay, po r lo g e ne ral, e fe cto s de vastado re s co n se cue las de me diano y larg o plazo . Se de fine la e xiste ncia de una crisis humanitaria, do nde se pro duce n vio lacio ne s de lo s de re cho s humano s; e l de re cho a la vida, la inte g ridad pe rso nal, la lib re circulació n, la vivie nda dig na, la e ducació n, la salud y la pro pie dad privada, no se re spe tan o so n simple le tra mue rta.

Lo s co nflicto s armado s so n e l tipo de catástro fe –causada po r e l ho mb re–más de vasta-do ra y ab o minab le ; e ntre sus e fe cto s más co mple jo s e stá e l de las po b lacio ne s de splazadas, co n se rias implicacio ne s po líticas, e co nó micas, so ciale s, le g ale s y sanitarias. El re crude ci-mie nto cada ve z mayo r de la vio le ncia e n to das sus mo dalidade s, facilita q ue la misma se pe rpe túe e intro duzca e n e l te jido so cial co mo una fo rma hab itual de co nducta, y cre a e fe c-to s q ue pue de n pe rdurar e n varias g e ne racio ne s.

Las e me rg e ncias co mple jas re q uie re n de inte rve ncio ne s humanitarias para aliviar sus e fe cto s, para apo yar la pacificació n, y tute lar lo s de re cho s de lo s más dé b ile s.

En e l o rde n individual se de fine la crisis co mo aq ue lla situació n g e ne rada po r un e ve n-to vital e xte rno q ue so b re pasa n-to da capacidad e mo cio nal de re spue sta de l se r humano ; e s de cir, sus me canismo s de afro ntamie nto le re sultan insuficie nte s y se pro duce un de se q uilib rio e inadaptació n psico ló g ica. Las crisis pue de n o no ne ce sitar de una inte rve nció n pro -fe sio nal, ya q ue e n o casio ne s pue de n se r mane jadas me diante e l apo yo familiar y so cial.

El té rmino e me rg e ncia mé dica se re se rva para aq ue llo s caso s q ue re q uie re n de una ate n-ció n pro fe sio nal inme diata de b ido al rie sg o q ue pue de te ne r su vida, la e xiste ncia de sufri-mie nto inte nso o po r la aparició n de co mplicacio ne s.

De sde la pe rspe ctiva de la salud me ntal, las e me rg e ncias implican una pe rturb ació n psi-co so cial q ue e xce de g rande me nte la capacidad de mane jo de la po b lació n afe ctada. Se e spe ra un incre me nto de la mo rb ilidad, incluye ndo lo s trasto rno s psíq uico s. Se ha e stimado q ue e ntre una te rce ra parte y la mitad de la po b lació n e xpue sta sufre alg una manife stació n psico ló g ica. Aunq ue de b e de stacarse q ue no to do s lo s pro b le mas psico so ciale s q ue se pre -se ntan po drán calificar-se co mo e nfe rme dade s, la mayo ría de b e n e nte nde r-se co mo re

ac-CAPÍTULO I

cio ne s no rmale s ante situacio ne s de g ran sig nificació n o impacto . Po r o tro lado , apare ce n pro b le mas de o rde n so cial q ue de b e n tamb ié n se r so lucio nado s.

De sde e l punto de vista de la salud me ntal, e n g rande s e me rg e ncias to da la po b lació n pue de co nside rarse q ue sufre te nsio ne s y ang ustias e n mayo r o me no r me dida, dire cta o indire ctame nte . Po r o tro lado , e l té rmino salud me ntal ha sido dime nsio nado e n una amplia face ta de campo s co mo so n:

◆

◆

◆

◆

◆

Lo s e fe cto s de lo s de sastre s naturale s y lo s co nflicto s armado s e stán más marcado s e n las po b lacio ne s po b re s q ue so n e l se cto r más vulne rab le , vive n e n co ndicio ne s pre carias, po se e n e scaso s re curso s y tie ne n limitado acce so a lo s se rvicio s so ciale s y de salud.

Se ha de mo strado q ue de spué s de la e me rg e ncia pro piame nte dicha, lo s pro b le mas de salud me ntal re q ue rirán de ate nció n durante un pe rio do pro lo ng ado e n lo s so b re vivie nte s, cuando te ng an q ue e nfre ntar la tare a de re co nstruir sus vidas. Esto no s po ne fre nte al pro -b le ma de fo rtale ce r lo s se rvicio s de salud me ntal co n -b ase co munitaria. Un e je mplo de lo ante rio r e s Ce ntro amé rica, te rrito rio de vastado po r g ue rras civile s y de sastre s naturale s e n un co nte xto de marcada po b re za. Paíse s co mo Guate mala, El Salvado r y Nicarag ua han te nido q ue e nfre ntar e l re to de la ate nció n y re cupe ració n psico so cial co n visió n de me -diano y larg o plazo .

La e xpe rie ncia adq uirida (2 4 )(3 8 ) ha de mo strado q ue lo s plane s de salud me ntal no pue de n limitarse a ampliar y/o me jo rar lo s se rvicio s e spe cializado s q ue se o fre ce n de mane -ra dire cta a lo s afe ctado s. Junto a e sto , e s ne ce sario de sarro llar un pro ce so de capacitació n q ue pe rmita e le var e l nive l de re so lutividad de lo s trab ajado re s de ate nció n primaria e n salud, so co rristas, vo luntario s y o tro s ag e nte s co munitario s.

Las accio ne s de b e n te ne r un carácte r inte g ral q ue ab arq ue no so lo lo curativo , sino q ue incluyan tamb ié n pe rfile s pre ve ntivo s y re hab ilitato rio s. En la ate nció n a las e nfe rme dade s físi-cas, ade más, e s ne ce sario ab o rdar la dime nsió n humana de l pro b le ma. Se re q uie re de se char e l mo de lo me dicalizado o psico lo g izado e n la inte rve nció n de una pro b le mática co n un alto co nte nido so cial.

Po r to do lo se ñalado ante rio rme nte , se co nside ra co nve nie nte intro ducir e l co mpo ne nte psico so cial e n lo s plane s de g e stió n de rie sg o s de l se cto r salud ante situacio ne s de de sastre s naturale s y o tras e me rg e ncias. A su ve z, las accio ne s de salud me ntal de b e n re sultar co he r-e ntr-e s co n las po líticas nacio nalr-e s dr-e salud q ur-e sr-e r-e stán impulsando r-e n r-e l país, lo cual g aran-tizará su co ntinuidad y so ste nib ilidad.

1.1 Consideraciones generales sobre la atención de la salud

mental

A N TEC ED EN TES Y C O N SI D ERA C I O N ES G EN ERA L ES

q ue pue de n co nside rarse no rmale s, las co nductas pro b le máticas o de sadaptadas (co mo la vio le ncia y e l co nsumo de sustancias) y e l co njunto de la dinámica psico so cial individual y co le ctiva q ue se de sarro lla e n situacio ne s de e me rg e ncias. Así mismo no s re fe rimo s, tam-b ié n, e n e l o rde n de la pre stació n de se rvicio s a las accio ne s q ue se e je cutan e n lo pre ve n-tivo , pro mo ció n, ate nció n, tratamie nto y re hab ilitació n.

El té rmino psico so cial se ha usado más para sig nificar la dinámica y la g ama de pro b le -mas y manife stacio ne s psico ló g icas y so ciale s q ue apare ce n e n situacio ne s de de sastre s y alg uno s auto re s e institucio ne s lo re fie re n b ásicame nte a lo no pato ló g ico , de sde una visió n humanística, más q ue sanitarista.

La visió n de la ate nció n de salud me ntal no de b e e star ce ntrada só lo e n e l impacto trau-mático , de b e se r amplia y dime nsio narse más allá de l e ve nto o rig inado r e n cue stió n.

El pro ce so b usca la participació n de lo s dive rso s acto re s implicado s e n lo s co nflicto s para re stab le ce r la inte g ridad psico ló g ica de las pe rso nas, así co mo e l e q uilib rio de las re de s so ciale s. En e l plano o pe rativo se prio riza e l ámb ito co munitario , sin q ue e sto impliq ue e l no ab o rdar e l nive l individual y familiar. Las me to do lo g ías de trab ajo de b e n se r ág ile s, se ncillas, co ncre tas y adaptab le s a las caracte rísticas é tnicas y culturale s.

Es ne ce sario g e ne rar e spacio s co munitario s e n do nde se so cializa e l impacto de mane ra q ue pe rmita re -e lab o rarlo y mo vilizar re curso s para pre ve nir futuras crisis. Escuchar las de mandas de la g e nte e n sus pro pio s e spacio s so ciale s o info rmale s y no e spe rar q ue las pe rso nas ve ng an a lo s se rvicio s de salud. Esto pue de se r impo rtante para ide ntificar lo s pro b le mas psico so ciale s y sus principale s indicado re s co le ctivo s (co nflicto s familiare s o g ru-pale s, dificultade s e sco lare s, vio le ncia y e l ab uso de dro g as o alco ho l).

Una de las principale s funcio ne s de l pe rso nal de salud (e spe cializado y no e spe cializado ) e s pro piciar e spacio s de apo yo mutuo e n do nde actúa co mo facilitado r de pro ce so s g ru-pale s do nde se co mparte n e xpe rie ncias y pro mue ve n la auto ayuda; tamb ié n ide ntificar re curso s pe rso nale s y co le ctivo s q ue facilitan la adaptació n e ficaz, así co mo disminuir la de pe nde ncia e xte rna.

El apo yo e mo cio nal de b e inte g rarse a las actividade s co tidianas de lo s g rupo s o rg aniza-do s e n las co munidade s y fo rmar parte de la satisfacció n de las ne ce sidade s b ásicas de la po b lació n. De b e se r o po rtuno y e fe ctivo a fin de mitig ar la crisis y la po st-crisis, fo me ntan-do la auto no mía y la inde pe nde ncia.

1.2 Desastres naturales

En e l pe rio do de 1 9 6 7 a 1 9 9 1 , se calculó q ue uno s tre s mil millo ne s de pe rso nas fue ro n afe ctadas e n to do e l o rb e po r de sastre s naturale s e industriale s (1 3 ). Se ha de mo strado q ue e n lo s paíse s po b re s, co mo co nse cue ncia de lo s de sastre s, e l núme ro de pe rso nas afe ctadas y mue rtas e s mayo r q ue e n lo s industrializado s.

La g é ne sis de lo s de sastre s naturale s e stá e n re lació n, e n muchas o casio ne s, co n facto re s g lo b ale s de o rde n e co nó mico y amb ie ntal. Po r e je mplo , e l aume nto de las inundacio ne s e n Bang lade sh e s, e n parte , co nse cue ncia de las de fo re stacio ne s e n Ne pal (1 3 ). Las hamb runas masivas pue de n co nside rarse ve rdade ro s de sastre s y se o rig inan po r fe nó me no s naturale s co mo las se q uías, pe ro ade más po r o tras co ndicio nante s de tipo e co nó mico , po lítico y so cial.

n-se cue nte n-se pultamie nto de un amplio te rrito rio pro vo có la mue rte de l 8 0 % de la po b lació n (3 0 .0 0 0 hab itante s), de jó sin ho g ar a uno s 1 0 0 .0 0 0 hab itante s de las re g io ne s ale dañas y le sio nado s a mucho s de e llo s. En e ste caso , fue ro n e nviado s e q uipo s de salud me ntal para q ue lab o raran e n la ate nció n a lo s damnificado s y e n su re cupe ració n. Se e vide nció la pre -se ncia de cuadro s de ansie dad y de pre sió n mayo r e ntre -se is me -se s y un año de spué s de l de sastre , tamb ié n se e valuaro n pro b le mas de co nsumo e xce sivo de alco ho l y dro g as, así co mo co mpo rtamie nto s vio le nto s y de sadaptativo s, co n lo s co nse cue nte s trasto rno s e n la vida familiar y so cial (5 2 ).

1.3 Violencia y sus efectos psicosociales

En año s re cie nte s, se han incre me ntado lo s co nflicto s armado s inte rno s e n paíse s po b re s, do nde la mayo ría de las víctimas no so n militare s sino civile s. Lo s analistas po lítico s co incide n e n q ue aume ntarán e sto s e nfre ntamie nto s e n lo s pró ximo s año s, mucho s te n-drán su o rig e n e n rivalidade s é tnicas, co nflicto s nacio nalistas, disputas so b re re curso s amb i-e ntali-e s y i-e co nó mico s, ti-e nsio ni-e s ri-e lig io sas, mo vimii-e nto s si-e paratistas, i-e tc.

En muchas de e stas g ue rras -q ue se califican co mo de b aja inte nsidad– e s co mún e l ab uso y atro pe llo so b re la vida y pro pie dade s de la g e nte , e n e spe cial aq ue llo s más humilde s. Po r e je mplo , e n El Salvado r y Guate mala las fue rzas g ub e rname ntale s ate rro ri-zaro n durante larg o s año s a sus po b lacio ne s impo nie ndo una cultura de l mie do y e l te rro r. Actualme nte , e n Co lo mb ia se lib ra un co nflicto armado de varias dé cadas de duració n do nde e l co mún de no minado r e s la vio lació n de lo s de re cho s humano s de la po b lació n.

Lo s co nflicto s armado s pro lo ng ado s so n causa de un co njunto de pro b le mas so ciale s, e co nó mico s y de salud física y me ntal. Sus se cue las so n e no rme s: de scalab ro e co nó mico , po b re za g e ne ralizada, e scase z de alime nto s y ag ua po tab le , de strucció n amb ie ntal, de te rio -ro de las fo rmas de vida lo cale s, de sinte g ració n de las familias, de sarraig o y trasto rno s psíq uico s de dife re nte índo le .

Lo s e studio s re alizado s (1 3 ) re cie nte me nte e n dife re nte s re g io ne s de l mundo so b re la salud me ntal de lo s civile s afe ctado s po r la g ue rra han e nco ntrado nue vo s patro ne s de e stré s y sufrimie nto . Se incre me nta e l e stré s ag udo y transito rio (co n e xce pció n de lo s q ue han sufrido e xpe rie ncias muy traumáticas co mo to rturas, prisió n, vio lacio ne s, e tc.), pe ro po r o tro lado , e l te rro r pre vale cie nte y co ntinuado g e ne ra mie do g e ne ralizado , ansie dad e xtre ma y o tro s sínto mas q ue pue de n co nve rtirse e n g rave s y de larg a duració n.

En co le ctivo s o po b lacio ne s so me tidas a situacio ne s muy traumáticas co mo masacre s se han o b se rvado se ñale s de impacto co mo las sig uie nte s (Caso Xamám, Guate mala, 1 9 9 5 )(6 ):

◆

◆

◆

◆

◆

◆

A N TEC ED EN TES Y C O N SI D ERA C I O N ES G EN ERA L ES

Po r lo g e ne ral, lo s se rvicio s lo cale s de salud tie ne n g rande s limitacio ne s de re curso s q ue le s impide ab o rdar lo s pro b le mas de salud me ntal de rivado s de la g ue rra. Lo s mé to do s o cci-de ntale s clásico s b asado s e n las te rapias cci-de co rte individual y un e nfo q ue clínico no se ajus-tan a las re alidade s. La e xpe rie ncia ha de mo strado q ue e l mayo r é xito se ha lo g rado co n pro g ramas de b ase co munitaria, co n la ayuda a las co munidade s a pe rmane ce r unidas fre nte a la vio le ncia, lo cual co ntrib uye a minimizar sus e fe cto s.

Es ne ce sario ajustar lo s mo de lo s de inte rve nció n a cada lo calidad y país, actuar e n dive rso s ámb ito s, pe ro fo rtale cie ndo las inte rve ncio ne s co le ctivas. Así mismo , e vitar la de se spe -ranza y analizar e l fe nó me no de la vio le ncia e n e l marco de l co nte xto po lítico e xiste nte .

En lo s co nflicto s armado s se ide ntifican dive rso s acto re s co mo so n:

◆

◆

◆

Las víctimas más dire ctas so n:

◆

◆

◆

◆

◆

Alg unas pre g untas a re alizarse e n e l te ma de la vio le ncia pue de n se r:

◆

◆

◆

1.4 Terrorismo

De spué s de lo s ataq ue s de l 1 1 de se ptie mb re de 2 0 0 1 e n Estado s Unido s, e l te ma de l te rro rismo se ha he cho más visib le y adq uirido mayo r re le vancia co mo un pro b le ma re al, ce rcano y q ue se g uirá afe ctando a la humanidad e n e l pre se nte sig lo .

Existe n varias face tas q ue e s ne ce sario co nside rar. En prime r té rmino , e l clima e mo cio nal q ue se cre a -co n mayo r inte nsidad- e n alg uno s paíse s o re g io ne s do nde la po b lació n visua-liza co mo un rie sg o pe rmane nte e l se r víctima de un acto de te rro rismo . Esa atmó sfe ra incluye manife stacio ne s de inse g uridad, de sco nfianza, vig ilancia o b se siva de cualq uie r he cho so spe cho so , de smo ralizació n, mie do , e tc., q ue indudab le me nte co rro e n e l te jido so cial afe ctando su e structura y funcio namie nto . Tamb ié n e sto pue de favo re ce r o e xace rb ar lo s o dio s y e nfre ntamie nto s é tnico s, re lig io so s, po lítico s y nacio nalistas q ue cre a un caldo de cultivo e xplo sivo e n la so cie dad. En se g undo lug ar, e stán las co nse cue ncias psico so ciale s dire ctas e indire ctas (de co rto , me diano y larg o plazo ) de la acció n te rro rista, cuando e sta se e je cuta.

transmisió n de e nfe rme dade s infe ccio sas). O tro s, po r e l co ntrario , so n ab rupto s y e xplo sivo s afe ctando a multitude s o g rande s co le ctivo s humano s. Las fue rzas de se g uridad y lo s e q uipo s de re spue sta humanitaria y sanitaria de b e n e star pre parado s para afro ntar de ma-ne ra e ficie nte e ste se g undo g rupo , para lo cual de b e n e xistir lo s co rre spo ndie nte s plama-ne s de co nting e ncia para la actuació n inme diata y su se g uimie nto po ste rio r.

En cualq uie r caso , a nue stro juicio , uno de lo s pro b le mas e s e l mie do y la aflicció n q ue to ma un carácte r masivo y q ue ya no so lo se pue de ab o rdar e n e l plano individual. Estudio s re alizado s e n po b lacio ne s so me tidas a un clima de te rro r han ide ntificado q ue hasta más de l 8 0 % de las pe rso nas, e n circunstancias de ce rcanía e vide nte co n e l ag re so r, e xpre san mani-fe stacio ne s sinto máticas de mie do o pánico . La cre ació n de una "cultura de l te rro r" y su manipulació n po r g rupo s o rg anizado s e s un pro b le ma q ue de b e se r cuidado same nte ab o r-dado co n una e strate g ia multise cto rial. Po r o tro lado , e s e vide nte q ue la vio le ncia g e ne ra vio le ncia y e sta pue de co nve rtirse e n la fo rma de vida hab itual para mucho s pue b lo s. Este se rá sin lug ar a dudas un te ma q ue re q ue rirá de e studio s adicio nale s y de dise ño de e strate -g ias de inte rve nció n so cial.

1.5 Vulnerabilidad psicosocial

De ntro de lo s g rupo s po b lacio nale s co n mayo r vulne rab ilidad psico so cial no s re fe rire mo s e n e ste capítulo , e spe cíficame nte , a las muje re s, la niñe z y lo s de splazado s.

Género

Lo s g rupo s más vulne rab le s so n lo s q ue tie ne n mayo re s dificultade s para re co nstruir sus me dio s de sub siste ncia de spué s de l de sastre . Las muje re s tie ne n mayo r vulne rab ilidad po r se r más pro pe nsas al daño , las pé rdidas y e l sufrimie nto e n e l co nte xto de dife re nte s ame -nazas, tamb ié n tie ne n me no s o po rtunidade s de acce so a lo s re curso s mate riale s y so ciale s.

Lo s de sastre s se caracte rizan po r la b úsq ue da de la pre se rvació n de la vida, sub siste ncia y pro te cció n de la familia, sie ndo la muje r la e ncarg ada de cumplir, e n g ran me dida, e ste pape l. Co mo co nse cue ncia de l e ve nto traumático , las muje re s tie ne n q ue e nco ntrar, fre -cue nte me nte , una salida para las dificultade s e co nó micas de la familia (se de dican a la cri-anza de animale s, sie mb ras, e tc.) y e sto re q uie re inve rtir muchas e ne rg ías físicas y g ran de s-g aste psico ló s-g ico . En muchas o casio ne s, tie ne n q ue e nfre ntar la re cupe ració n so las, co mo cab e za de su núcle o familiar.

Tamb ié n e s hab itual q ue las pe rso nas, de spué s de un de sastre , te ng an se ntimie nto s de pé rdida y frustració n, aume ntando las re accio ne s de có le ra y vio le ncia, e n o casio ne s, hacia sus familiare s más ce rcano s, lo s/as hijo s/as y las muje re s (e spo sas). Alg unas muje re s, de spué s de l e ve nto traumático , han e xpe rime ntado la vio le ncia po r prime ra ve z o han so po rtado mayo re s nive le s de vio le ncia de su co mpañe ro .

El análisis de g é ne ro e s un re curso impo rtante para caracte rizar la situació n (capacidade s y vulne rab ilidade s) de la po b lació n, de spué s de l e ve nto . En e ste análisis apare ce n pro b le -mas tale s co mo :

◆

◆

A N TEC ED EN TES Y C O N SI D ERA C I O N ES G EN ERA L ES

◆

◆

◆

La población infantil y juvenil

Lo s niño s de l mundo e stán sie ndo se ve rame nte afe ctado s po r lo s co nflicto s armado s, no so lo co mo te stig o s, tamb ié n co mo acto re s y o b je tivo s. En 1 9 9 5 , e l Info rme Mache l al Se cre tario Ge ne ral de la O NU (2 6 ) e stimó e n 3 0 lo s co nflicto s armado s q ue e stab an o cu-rrie ndo e n dife re nte s lug are s de l mundo . En e l último de ce nio , se calcula q ue uno s do s mi-llo ne s de niño s han mue rto víctimas de la g ue rra.

La infancia tamb ié n ha sido pro fundame nte afe ctada po r lo s te rre mo to s y o tro s de sas-tre s naturale s e n lo s último s año s. Se pue de afirmar q ue no e xiste lug ar e n e l g lo b o te rre ssas-tre e n q ue lo s niño s no hayan sufrido alg ún tipo de e xpe rie ncia do lo ro sa a causa de lo s de sas-tre s naturale s, g ue rras, vio le ncia, narco tráfico , se cue stro s, de lincue ncia co mún, e tc.

Mucho s de e sto s ninno s afe ctado s han pe rdido a sus padre s, e stán de sapare cido s o he rido s, han do rmido e n campame nto s y e n las calle s, no han po dido asistir a clase s de b ido a q ue sus e scue las se de struye ro n, a ve ce s sus mae stro s han de sapare cido o e stán mue rto s, he rido s o han sido tamb ié n afe ctado s. Pe rdie ro n ade más sus pe rte ne ncias, se q ue maro n o q ue daro n b ajo lo s e sco mb ro s.

Durante lo s co nflicto s armado s se vio lan to do s lo s de re cho s de lo s niño s (salud, e ducació n, nutrició n, re cre ació n, de re cho a vivir co n sus padre s, e tc.); e l de re cho de se r pro te -g ido s e n las e me r-g e ncias tamb ié n se cumple a me dias.

Lo s niño s e n e stas situacio ne s sufre n mucho más q ue lo s adulto s. De b e n y tie ne n q ue se r e spe cialme nte pro te g ido s, no so lo po rq ue la Co nve nció n de lo s De re cho s de lo s Niño s lo de manda sino po rq ue é ticame nte nue stra co ndició n de se re s humano s civilizado s lo e xig e .

Lo s de sastre s y lo s co nflicto s armado s afe ctan to do s lo s aspe cto s de l de sarro llo de l niño , físico , psíq uico y so cial, pe ro hab itualme nte lo s q ue se o cupan de su asiste ncia han ce ntra-do sus e sfue rzo s e n la vulne rab ilidad física, sin te ne r to talme nte e n cue nta sus pé rdidas y te mo re s.

Poblaciones desplazadas, refugiados y emigrantes

Lo s co nflicto s armado s y la vio le ncia so cial han g e ne rado , e n g ran me dida, la trag e dia de l é xo do de re fug iado s y de splazamie nto s de po b lacio ne s. Las pe rso nas e scapan de la g ue rra, la de so lació n y e l hamb re , e n mucho s caso s sus ho g are s fue ro n arrasado s, han sido víctimas de ame nazas o mue rte de familiare s.

Esto se co mb ina co n e l cre cimie nto po b lacio nal, de te rio ro amb ie ntal, ag o tamie nto de la tie rra, e scase z de ag ua y re curso s ag ríco las, to do lo cual g e ne ra hamb runas y de splaza-mie nto s, cre ando ve rdade ras e me rg e ncias.

Las e xpe rie ncias adq uiridas durante lo s último s año s e n e l mane jo de la salud me ntal e n situacio ne s de de sastre s y e me rg e ncias han sido e nriq ue ce do ras y han g e ne rado una g ran cantidad de iniciativas y accio ne s co ncre tas.

De sde 1 9 7 7 e n q ue Bro w nsto ne y co lab o rado re s pro pusie ro n q ue se co nce die ra a lo s aspe cto s de salud me ntal la misma impo rtancia q ue se b rindab a a la ate nció n física de víc-timas y so b re vivie nte s de lo s de sastre s, se ha avanzado pro g re sivame nte . De spué s de las catástro fe s de Mé xico y Co lo mb ia e n 1 9 8 5 , "lo s aspe cto s psico ló g ico s e n situacio ne s de e me rg e ncias han ve nido a o cupar e l lug ar ade cuado "(5 2 ).

Se ha re co no cido y ace ptado q ue e n situacio ne s de de sastre s naturale s y e me rg e ncias no só lo se pro duce n mue rte s, e nfe rme dade s físicas y pé rdidas e co nó micas, sino tamb ié n una se ria afe ctació n e n e l e stado de salud me ntal de la po b lació n. El impacto psico so cial de un de sastre e s e l re sultado de vario s facto re s q ue ne ce sitan se r co nside rado s apro piada-me nte : la causa y caracte rísticas de l e ve nto , la implicació n de l individuo y e l tipo de pé rdi-das. Así mismo , e n paíse s muy afe ctado s se re q ue rirá de un mo nito re o co ntinuo para de te r-minar la re pe rcusió n a me diano y larg o plazo .

Ante rio rme nte , la re spue sta ante lo s e ve nto s crítico s e ra visualizada de sde un mo de lo b io mé dico co n é nfasis e n la ide ntificació n de sínto mas, me dicació n y ho spitalizació n. En la me dida e n q ue e l paradig ma de la ate nció n sanitaria a lo s de sastre s ha e vo lucio nado , lo s pro b le mas de salud me ntal se ab o rdan de mane ra mas inte g ral y co munitaria.

Parale lame nte , se ha pro ducido una e vo lució n de la co mpre nsió n y ab o rdaje de la salud me ntal e n Latino amé rica. Espe cialme nte e n la dé cada de lo s 9 0 , se plante ó co lo car e l te ma e n un nive l de prio ridad e n las ag e ndas de g o b ie rno , así co mo e l de sarro llo de pro g ramas nacio nale s de salud me ntal.

La De claració n de Caracas (1 9 9 1 ) y po ste rio re s Re so lucio ne s de l Co nse jo Dire ctivo de la O PS (1 9 9 7 y 2 0 0 1 ) e nfatizan e l de sarro llo de se rvicio s de salud me ntal de b ase s co muni-tarias y de sce ntralizado s. Co nse cue nte me nte , e l ho spital psiq uiátrico de ja de se r e l e je de las accio ne s de ate nció n e n salud me ntal.

La re e structuració n o re o rie ntacio n de lo s se rvicio s psiq uiátrico s, unido a la inse rció n de l co mpo ne nte psico so cial e n la ate nció n primaria e n salud, ha pe rmitido camb iar lo s e sq ue -mas de trab ajo e n mucho s paíse s de la re g ió n y hace po sib le q ue ante situacio ne s de de sas-tre s u o tras e me rg e ncias e sté n e n me jo re s co ndicio ne s de afro ntar lo s de safío s e xiste nte s.

A co ntinuació n re sumimo s las principale s te nde ncias e n lo s campo s de la salud me ntal y las e me rg e ncias q ue suste ntan, e n g ran me dida, lo s e nfo q ue s de e ste manual.

CAPÍTULO II

2.1 Preparativos del sector salud para la protección de la salud

mental en situaciones de desastres y emergencias

Durante la dé cada de lo s año s 7 0 y hasta 1 9 8 5 (cuando o curre n lo s de sastre s de Mé xico y Arme ro ), e l te ma de la salud me ntal e ra po co re co no cido y care nte de impo rtancia e n situacio ne s de de sastre s. No e xistían prácticame nte e strate g ias de inte rve nció n e n e sta áre a.

Sin e mb arg o , pro g re sivame nte , re sultab a e vide nte e l cue stio namie nto a lo s marco s te ó ri-co s y me to do ló g iri-co s tradicio nale s e n e l ab o rdaje de lo s pro b le mas de salud me ntal. Se ab rió así la po sib ilidad de pe nsar e n nue vas alte rnativas de inte rve nció n e n situacio ne s de crisis po r de sastre s co le ctivo s.

En Mé xico y Arme ro se re alizaro n e studio s de tallado s para e valuar la mo rb ilidad psiq uiátrica e n co ndicio ne s de de sastre s, a la ve z q ue se imple me ntaro n e strate g ias para e l mane jo de la pro b le mática de salud me ntal po r lo s trab ajado re s de la re d de ate nció n pri-maria (TAP). Se re co no ció tamb ié n la impo rtancia de l trab ajo g rupal y la utilizació n de e spa-cio s co munitario s e n las acspa-cio ne s.

Desastre de Armero en 1985 (52).

En Arme ro se e valuó la e ficacia de lo s se rvicio s q ue e n salud me ntal po día b rindar e l tra-b ajado r de ate nció n primaria e n salud (TAPS), dado q ue a raíz de la catástro fe falle cie ro n 3 7 pro fe sio nale s y trab ajado re s de salud me ntal y q ue dó de struido e l ho spital psiq uiátrico re g io nal do nde se co nce ntrab an e l 8 7 % de las camas psiq uiátricas de l de partame nto de To lima. En co nse cue ncia, q ue dó b ie n claro q ue al se cto r salud, e n e spe cial al nive l primario de ate nció n, le incumb ía ipso facto hace rse carg o de la mayo r parte de las ne ce sidade s psiq uiátricas, tanto de la de manda co tidiana, co mo de la g e ne rada po r e l de sastre .

Salud Mental

Emergencias

◆De sarro llo de pro g ramas nacio nale s de salud Me ntal.

◆Inse rció n de l co mpo ne nte psico so cial e n la APS.

◆De sce ntralizació n de lo s se rvicio s de ate nció n psiq uiátrica.

◆De splazamie nto de l ho spital psiq uiátrico co mo e je fundame ntal de la ate nció n e n salud me ntal.

◆Evo lució n de un mo de lo de ate nció n me dicalizado y ce ntrado e n e l daño , hacia o tro inte -g ral y de b ase co munitaria.

◆Enfo q ue de g e stió n de rie sg o , q ue sig nifica un ab o rdaje pre ve ntivo dirig ido a e liminar o re ducir la po sib ilidad de sufrir daño s.

◆De sarro llo de plane s y e structuras o rg anizati-vas e n e l se cto r salud para e l mane jo de lo s de sastre s.

◆Asiste ncia sanitaria e ficie nte y co mpatib le co n las ne ce sidade s de la po b lació n.

L EC C I O N ES A PREN D I D A S

Terremoto de la ciudad de México en 1985 (52).

La e xpe rie ncia de Mé xico (1 9 8 5 ) e vide nció las limitacio ne s co nce ptuale s para e nte nde r lo s pro ce so s individuale s y co le ctivo s de índo le psico ló g ica y se pudie ro n apre ciar tre s te n-de ncias fundame ntale s: (1 ) in-de ntificació n n-de sínto mas, a partir n-de l manual n-de diag nó stico y e stadístic as no rte ame ric ano (DSM-III), e n la c ate g o ría de e stré s p o straumátic o , (2 ) re co no cimie nto de las limitacio ne s co nce ptuale s y de ab o rdaje te rapé utico de l psico análisis para la co mpre nsió n de é ste tipo de pro ce so s psico so ciale s, (3 ) un nue vo paradig ma q ue ab o rda lo s sínto mas co mo re accio ne s ante la catástro fe y se plante a la imple me ntació n de e spacio s catártico s do nde se re e lab o ran las e xpe rie ncias y vive ncias a nive l co le ctivo e n e l se no de lo s g rupo s de auto apo yo ; tamb ié n se imple me ntan nue vo s e spacio s, co mo e scue -las y g rupo s co munitario s para la pro mo ció n de la salud me ntal.

Po ste rio rme nte , ya e n la dé cada de lo s 9 0 , se o b se rva clarame nte una pe rspe ctiva q ue supe ra e l crite rio curativo asiste ncialista. Se re co no ce la impo rtancia de l co mpo ne nte psi-co so cial e n las e strate g ias de inte rve nció n y se fo rtale ce e l psi-co nce pto de g e stió n de rie sg o , tamb ié n se de sme dicaliza e l pro b le ma para ab o rdarlo mas de sde la pro pia co munidad.

Las e xpe rie ncias e n dife re nte s paíse s de Latino amé rica han pe rmitido ide ntificar alg uno s pro b le mas co mune s e n e l áre a de la salud me ntal, co mo so n:

◆

◆

◆

◆

Ha re sultado e vide nte q ue lo s ho spitale s psiq uiátrico s, e n situacio ne s de de sastre s y o tras e me rg e ncias, no re sue lve n las ne ce sidade s de salud me ntal de la po b lació n, po r e l co n-trario , la dificultan; se suma e l e stig ma q ue tie ne de l "manico mio " y e l e star ale jado s cultu-ral y g e o g ráficame nte de l lug ar do nde e stán las pe rso nas q ue ne ce sitan ayuda.

Las le ccio ne s apre ndidas apuntan hacia e l de sarro llo y/o fo rtale cimie nto de un mo de lo de ate nció n de salud me ntal de b ase co munitaria, q ue pe rmita b rindar un se rvicio o po rtuno de amplia co b e rtura, así co mo q ue inte g re y co o rdine lo s dife re nte s acto re s so ciale s impli-cado s e n la ate nció n de e me rg e ncia. La e xpe rie ncia ha de mo strado q ue e l o b je tivo e s ace r-car lo s se rvicio s a la po b lació n afe ctada.

En lo s último s año s se ha impulsado no tab le me nte la re o rie ntació n de lo s se rvicio s psiq uiátrico s, lo cual e s un paso ne ce sario e impo rtante para lo g rar la co ntinuidad y so ste ni-b ilidad de las accio ne s q ue se de sarro llan e n las situacio ne s de e me rg e ncia.

El terremoto de El Salvador en enero de 2001 (9).

Las principale s dificultade s q ue se pre se ntaro n durante la prime ra se mana fue ro n: e scase z de re curso s calificado s, falta de un pro g rama de salud me ntal, ine xiste ncia de un e q uipo e spe cializado e n e l nive l ce ntral, de ficie ncias de transpo rte para lle g ar a las zo nas afe ctadas y la falta de co o rdinació n e ntre las institucio ne s. Esto de te rminó un insuficie nte apo yo a lo s de partame nto s de l inte rio r, no fue fácil dar co b e rtura a la po b lació n afe ctada po r no te ne r e n las zo nas de de sastre g rupo s de acció n inme diata.

Ante s de l sismo , e l único lug ar do nde se b rindab a e l se rvicio de salud me ntal e n e l país e ra e l Ho spital Nacio nal Ge ne ral y de Psiq uiatría e n San Salvado r. El 98% de lo s re curso s humano s para la ate nció n de la salud me ntal de l país e stab an co nce ntrado s e n e ste ho spital.

El e ve nto co nstituyó un apre ndizaje para lo s pro fe sio nale s de l Ho spital Psiq uiátrico q uie ne s re co no cie ro n q ue se po dían co nse g uir me jo re s re sultado s trab ajando do nde re side la po b lació n y no e spe rando a q ue las víctimas vinie ran al ho spital. Tamb ié n se pro mo vió la cre ació n de g rupo s de auto ayuda, pe ro e sto s pro fe sio nale s re co no cie ro n su falta de pre para-ció n para e sa lab o r.

Efectos del huracán Mitch en Nicaragua. El deslave en Casitas (35)(36).

Se e nco ntró q ue no e xistía e n e l país un plan de salud me ntal ante situacio ne s de de sas-tre s naturale s, lo q ue o casio nó q ue muchas ag e ncias y g rupo s pro ve ye ran se rvicio s a lo s mismo s clie nte s e n la zo na de lo s de slave s. So lo de spué s de se is me se s de la catástro fe , las institucio ne s co o rdinaro n para o rg anizar y dividir la carg a de la ayuda.

La asiste ncia e n e l campo de la salud me ntal co nsistió b ásicame nte e n e l apo rte de re cur-so s humano s e spe cializado s (psiq uiatras, psicó lo g o s y o tro s pro fe sio nale s) o fre cido s po r mas de tre inta o rg anizacio ne s g ub e rname ntale s y no g ub e rname ntale s. Po ste rio rme nte , e l se r-vicio de salud me ntal co ntinuó durante do s año s. En e l año 2 0 0 1 , e l pro g rama de psiq uia-tría de la Unive rsidad Nacio nal Autó no ma de Nicarag ua (UNAN) e n Le ó n to davía re cib ía e ntre 6 0 y 1 0 0 caso s se manale s de e stré s po straumático co n o rig e n e n e ste e ve nto natural.

En alg uno s paíse s, e l trab ajo de salud me ntal de sarro llado co mo parte de la ate nció n a lo s afe ctado s e n situacio ne s de e me rg e ncias ha co ntrib uido a incre me ntar la co ncie ncia de las auto ridade s de l Ministe rio de Salud so b re lo s aspe cto s psico so ciale s de la asiste ncia sa-nitaria, tanto e n caso de de sastre s co mo e n circunstancias hab ituale s. Tamb ié n se ha e vi-de nciado la ne ce sidad vi-de incluir e l co mpo ne nte salud me ntal co mo parte vi-de las po líticas nacio nale s e n de sarro llo , fo rtale ce r la re d de se rvicio s y me jo rar lo s pro ce so s de co o rdi-nació n inte rinstitucio nale s.

O tra le cció n e s q ue de spué s de un de sastre de g ran e nve rg adura, e n e spe cial e n te rre -mo to s, se ne ce sita pro ve e r e ducació n co munitaria y o rie ntació n co n re lació n a la inse g uri-dad e mo cio nal causada po r mie do s ante nue vo s de sastre s o ré plicas.

Terremotos en El Salvador en 2001 (9).

Las caracte rísticas muy particulare s de e ste e ve nto (se rie de sismo s y ré plicas co nstante s e n un co rto tie mpo ) pro vo caro n una re acció n de la po b lació n se me jante a la re spue sta de q uie n e stá so me tido a una co nstante ang ustia, más q ue a la de una pe rso na afe ctada po r un te rre mo to . La re acció n de la po b lació n ante e l prime r sismo y lo s suce sivo s fue dife re nte , po rq ue ya se hab ía pe rdido la co nfianza a las e xplicacio ne s cie ntíficas y se co me nzaro n a mane jar cre e ncias re lig io sas, de sig nio s divino s y mito s.

L EC C I O N ES A PREN D I D A S

Al dise ñar las e strate g ias de inte rve nció n de b e n to marse e n co nside ració n lo s aspe cto s so cio culturale s de la po b lació n, sus valo re s, tradicio ne s y co stumb re s, así co mo o tras carac-te rísticas e spe cificas aco rde co n g rupo s de e dade s, g é ne ro , lug ar de re side ncia, e tc. Así mismo , la vulne rab ilidad psico so cial e spe cífica, co n e spe cial ate nció n a las po b lacio ne s e n nive l de po b re za e xtre ma.

De b e fo me ntarse una participació n activa de la co munidad e n la ide ntificació n de sus pro pio s pro b le mas y e n lo s camino s para su satisfacció n.

Terremotos en El Salvador en 2001 (9).

Este de sastre pro dujo víctimas de dife re nte s e strato s so ciale s de la po b lació n. La mayo ría de las víctimas fatale s de l prime r sismo (e ne ro ) e ran hab itante s de la clase me dia de la co lo -nia Las Co linas e n Santa Te cla; e n e l se g undo (fe b re ro ), la mayo r parte de lo s afe ctado s pe rte ne cía a po b lacio ne s campe sinas de muy b ajo s re curso s de la re g ió n ce ntral de l país. Un núme ro impo rtante de campe sino s indíg e nas sufrió daño s co nside rab le s e n sus tie rras po r la pé rdida de animale s y la de strucció n de siste mas de rie g o , casas y vías de acce so . Estas po b lacio ne s tie ne n háb ito s y co stumb re s muy dife re nte s a o tras co munidade s afe c-tadas, po r lo q ue re q ue rían de ab o rdaje s de salud me ntal e spe ciale s aco rde a sus carac-te rísticas psico so ciale s. Sin e mb arg o , e stas dife re ncias no fue ro n to madas e n cue nta.

Pro ve e r asiste ncia dire cta e n alb e rg ue s, e scue las y o tro s sitio s co munitario s pare ce se r una e strate g ia impre scindib le , lo q ue pe rmite ide ntificar te mpraname nte lo s pro b le mas psi-co so ciale s y actuar activame nte , no limitando e l pape l de l se cto r salud a la re ce pció n pasi-va de la de manda.

No o b stante , e l alb e rg ue de b e se r co nside rado una alte rnativa de último re curso , la e xpe rie ncia ha de mo strado q ue las po b lacio ne s alb e rg adas durante pe rio do s de tie mpo pro lo ng ado sufre n de mayo re s pro b le mas psico so ciale s de dive rsa índo le .

Efectos del huracán Mitch en Nicaragua. El deslave en Casitas (35)(36).

La re spue sta inme diata fue ab rir alb e rg ue s para lo s so b re vivie nte s de l de slave . Lo s se rvi-cio s de salud me ntal se e nfo caro n e n tre s ve rtie nte s: a) ide ntificar a lo s supe rvivie nte s y pro ve e rle s inte rve nció n e n crisis, b ) ide ntificar a aq ue llo s q ue e stab an de sco mpe nsado s (po rq ue hab ían sufrido pé rdidas pe rso nale s) y no re spo ndían a la ayuda psico ló g ica inicial, para se r re fe rido s a lo s ce ntro s de salud y c) pro ve e r asiste ncia dire cta e n alb e rg ue s, e scue -las y ce ntro s co munitario s.

Las ag e ncias suministraro n ayuda fo calizada e n las pe rso nas q ue pe rdie ro n sus ho g are s y fue ro n ub icado s e n alb e rg ue s te mpo rale s. Sin e mb arg o , se de mo stró q ue to da la po b lació n fue traumatizada de una fo rma u o tra po r tanto las inte rve ncio ne s de b ían se r dirig idas al co njunto de la co munidad.

Se ha pue sto e n e vide ncia q ue la vig ilancia y ate nció n de la salud me ntal e n lo s me no re s de e dad afe ctado s po r de sastre s e s de g ran impo rtancia para su futuro de sarro llo psico so -cial. Uno de lo s re to s e n la ate nció n a la infancia ha sido pro mo ve r un camb io de l e nfo q ue psico ló g ico tradicio nal hacia lo co munitario , privile g iando lo g rupal fre nte a lo individual.

La e strate g ia de ab o rdaje de b e e star re lacio nada, fundame ntalme nte , co n e l diario vivir de lo s niño s y niñas afe ctado s. Co n lo s me no re s se b usca facilitar la e xpre sió n de se n-timie nto s, la re de finició n de he cho s traumático s y la e lab o ració n de due lo s afe ctivo s o físi-co s de mane ra q ue pe rmitan al niño físi-co nstruir nue vas po sturas fre nte a la re alidad.

La vig ilancia y ate nció n de la salud me ntal e n lo s me no re s de e dad de b e te ne r e n co nside ració n las dife re ncias de se xo y de e dad; po r e je mplo , un pe q ue ño de se is año s e s pro -b a-b le q ue se nie g ue a ir a la e scue la, mie ntras un ado le sce nte re accio ne co n manife sta-cio ne s ag re sivas. La e scue la ha pro b ado se r un e xce le nte e sce nario para e l de sarro llo de accio ne s de salud me ntal co n lo s me no re s y sus familias.

No hay q ue te me r invo lucrar e n e l trab ajo de ate nció n psico so cial a ado le sce nte s q ue tamb ié n sufrie ro n la vio le ncia. Alg uno s jó ve ne s vo luntario s de las co munidade s pue de n se r se le ccio nado s aunq ue e sté n afe ctado s, ya q ue e l mé to do niño a niño pe rmite q ue se ayu-de n a sí mismo s a travé s ayu-de la aplicació n ayu-de la me to do lo g ía.

Terremotos en El Salvador en 2001 (9).

La Ministra de Educació n anunció e n la pre nsa nacio nal q ue se imple me ntaría "un pro -g rama de salud me ntal e n las e scue las para de vo lve r la tranq uilidad a lo s alumno s." "Mucho s pe q ue ño s, o b lig ado s po r e l do lo r y la ang ustia de sus familias, tratan de re primir lo q ue sie nte n".

Atentado contra la Asociación Mutual Israelita Argentina (A.M.I.A.)

en julio de 1994.

Varias e scue las de la zo na de l de sastre so licitaro n o rie ntació n al Ho spital de Clínicas a travé s de sus do ce nte s y dire ctivo s. Pre vio a la inte rve nció n, se e ncue staro n mil alumno s de nive l primario y se cundario y do scie nto s mae stro s e n las nue ve e scue las e n las q ue se actuó ; lo s re sultado s de las mismas pe rmitie ro n ide ntificar las re accio ne s pre do minante s.

Se co o rdinaro n g rupo s de re fle xió n a distinto s nive le s (dire ctivo s, do ce nte s, alumno s y padre s). Tamb ié n se trab ajó e n las e scue las co n lo s pro fe sio nale s de lo s e q uipo s psico pe -dag ó g ico s para dar co ntinuidad a la lab o r co n lo s re curso s pro pio s de las institucio ne s.

Só lo se de rivaro n para su asiste ncia clínica aq ue llo s caso s q ue po r la inte nsidad o carac-te rísticas de las re accio ne s psico ló g icas, la co ncarac-te nció n e n e l marco de la e scue la re sultab a insuficie nte .

L EC C I O N ES A PREN D I D A S

Retorno de la alegría (UNICEF, Colombia) (37).

En e sta e xpe rie ncia se lo g ró trab ajar de fo rma inte g ral e n lo s co mpo ne nte s de e du-cació n y ate nció n primaria e n salud, e s de cir ab o rdando la po b lació n infantil, lo s padre s de familia, las institucio ne s e sco lare s, lo s trab ajado re s de salud y la co munidad visualizándo lo s co mo un siste ma de re lacio ne s inte ractuante s q ue co nve rg e n e n un mismo co nte xto .

Para e l trab ajo lúdico y e xpre sivo , lo s niño s so n distrib uido s se g ún g rupo s de e dade s ani-mándo lo s a jug ar ab ie rtame nte , apro ve chando lo s amb ie nte s alte rnativo s de l e nto rno . Se ayuda al niño a pro ye ctarse a travé s de dib ujo s, e scrito s, dramatizacio ne s, títe re s y cue nto s para q ue lo g re de scarg ar sus e mo cio ne s. El "Male tín Te rapé utico o Mo chila de lo s Sue ño s" co nte nía alg uno s re curso s para pro mo ve r la e xpre sió n y e l jue g o .

Para facilitar e l pro ce so se vincularo n, de mane ra vo luntaria, jó ve ne s de amb o s se xo s e ntre 1 4 y 2 0 año s de e dad, de pre fe re ncia mie mb ro s de g rupo s juve nile s o rg anizado s. El g rupo de jó ve ne s se capacitó para po te ncializar la e ficacia de su inte rve nció n, q ue ade más de hab ilitarlo s para ayudar, lo s fo rma a sí mismo s e n e ducació n para la vida y práctica de valo re s.

Tamb ié n se capacitaro n g rupo s de apo yo de adulto s de la co munidad para o b se rvar y re g istrar las afe ctacio ne s q ue pre se ntab an lo s niño s, co nstruye ndo la líne a de b ase .

La o rg anizació n de talle re s, charlas e ducativas y co nve rsato rio s co n padre s de familia ha dado cab ida a cue stio namie nto s re fe re nte s a patro ne s de crianza y sus siste mas re lacio nale s, pe rmitie ndo q ue e sto s to me n co ncie ncia e n pre ve nir y/o disminuir e l maltrato intrafamiliar.

Se vinculó un psicó lo g o para aco mpañar e l pro ce so . La me to do lo g ía de l "Re to rno de la Ale g ría" ha pe rmitido ate nde r 1 1 5 .9 0 1 niño s y niñas e n Co lo mb ia, de sde 1 9 9 6 hasta e l 2 0 0 0 .

En las e strate g ias de ab o rdaje psico so cial, pare ce q ue no hay g rande s dife re ncias e ntre lo q ue se hace e n lo s de sastre s naturale s y las actuacio ne s e n caso s de co nflicto s armado s y de splazamie nto s po b lacio nale s o lo q ue se de no mina co mo e me rg e ncia co mple ja.

Alg unas e xpe rie ncias e xito sas, q ue han pro b ado su valide z, e n situacio ne s de co nflicto s armado s so n:

◆

◆

◆

◆

◆

◆

Guatemala: atención y recuperación en salud mental

después de un conflicto armado de 36 años de duración (42).

En Guate mala, lo s pro b le mas re lacio nado s co n la salud me ntal so n múltiple s y co mple -jo s. Están ag ravado s po r e l co nflicto armado q ue vivió e l país po r más de tre s dé cadas, la e xiste ncia de co nductas vio le ntas, po b re za, de sarraig o y discriminació n. El saldo e n mue r-to s y de sapare cido s de l e nfre ntamie nr-to fratricida lle g ó a más de 2 0 0 .0 0 0 pe rso nas; tamb ié n se lo g ró do cume ntar una cifra de 6 6 9 masacre s. Las e stimacio ne s so b re e l núme ro de de splazado s inte rno s y re fug iado s e n o tro s paíse s van de sde 5 0 0 mil hasta un milló n y me dio .

La po b lació n indíg e na fue fo rzada a vivir, alg unas ve ce s, le jo s de su lug ar de o rig e n y e n co munidade s do nde co e xistían vario s g rupo s é tnico s y b ajo e l co ntro l militar. Se co nsi-de ra q ue se causaro n se rio s disturb io s e n la e structura nsi-de vida tradicio nal y familiar. Casi to do s lo s niño s de las re g io ne s más afe ctadas po r e l co nflicto armado han vivido e n una "cultura de l mie do ".

Hasta 1 9 9 7 , e n Guate mala lo s se rvicio s de salud me ntal e ran ine xiste nte s e n e l inte rio r de l país. En e se año -po ste rio r a la firma de lo s Acue rdo s de Paz, dicie mb re de 1 9 9 6 - e l Ministe rio de Salud Púb lica, co n la co o pe ració n té cnica de la O PS, e lab o ró y co me nzó la imple me ntació n de un pro g rama de salud me ntal, fo calizado e spe cialme nte a la ate nció n y re cupe ració n psico so cial de las po b lacio ne s q ue hab ían sido afe ctadas po r e l co nflicto arma-do . Este plan ha de sb o rdaarma-do lo s límite s de la ate nció n psiq uiátrica/psico ló g ica e spe cializada y se suste nta e n un e nfo q ue amplio e inte g ral de lo s facto re s psico so ciale s de la salud humana.

Actualme nte , se han de sarro llado unidade s de salud me ntal e n 1 7 de partame nto s (de un to tal de 2 6 áre as de salud) y 1 6 ce ntro s de salud de la capital. Así mismo , se ha trab aja-do inte nsame nte e n e sto s año s e n la capacitació n a trab ajaaja-do re s de ate nció n primaria e n salud, mae stro s y líde re s co munitario s. Tamb ié n se de sarro lló un "Mó dulo de ate nció n psi-co so cial para niño s e n e dad e spsi-co lar" q ue incluye un manual instructivo para e l trab ajo y alg uno s re curso s para e l de sarro llo de actividade s lúdicas y e xpre sivas e n las e scue las.