INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Validação: 02/2014 Revisão Prevista: 02/2015

Programa Melhores Práticas Assistenciais

Coordenação Médica: Dr. Felix J. A. Ramires Clínico do Núcleo de Tratamento Cirúrgico: Dr. Victor Issa

Coordenação de Enfermagem: Carolina P Amorim

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Conteúdo

Epidemiologia ... 4

Missão ... 6

Objetivos do Programa ... 6

Critérios de Inclusão ... 7

Critérios de Exclusão ... 8

Critérios de Eliminação do Programa ... 8

Inclusão ... 9

Fluxograma de Atendimento do Programa ... 10

Acompanhamento ... 11

Seguimento Telefônico ... 13

Medidas de Desempenho ... 14

Orientação de alta ... 14

Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda ... 18

IECA / BRA na alta para pacientes com Insuficiência Cardíaca e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo 22 Uso de β Bloqueador na alta ... 27

Uso de espironolactona na alta ... 32

Anticoagulação em pacientes portadores de FA ... 36

Cessação de tabagismo ... 39

Controle de peso ... 41

Metas ... 44

Plano de Ação ... 45

Programa de Aprimoramento e Treinamento ... 46

Plano de Avaliação do Programa ... 47

Plano de Avaliação da Equipe ... 48

Plano de Ação Quando do não Alcance do Escore 7 ... 48

Plano de Geração de Relatórios do Programa ... 49

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Referências ... 50

ANEXO 1 ... 53

ANEXO 2 ... 59

ANEXO 3 ... 64

ANEXO 4 ... 68

ANEXO 5 ... 70

ANEXO 6 ... 72

ANEXO 7 ... 78

ANEXO 8 ... 87

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Epidemiologia

A insuficiência cardíaca (IC) representa uma síndrome com complexo mecanismo fisiopatológico, cujo evento final são as manifestações de baixo débito, congestão pulmonar e congestão venosa sistêmica. Sua incidência e prevalência crescem rapidamente em todo o mundo^1,2,3. Tal fato se dá, em parte, pelo envelhecimento da população e pelo melhor atendimento das doenças cardiovasculares de base, atendimento esse, que promove maior sobrevida dos pacientes e proporciona mais tempo e substrato para o aparecimento da IC. As manifestações clínicas desta síndrome promovem uma queda importante na qualidade de vida dessa população além de interferirem, direta e indiretamente, nas relações familiares e com a sociedade. Fazem parte dessa qualidade de vida, ainda, as internações frequentes, a perda laborativa, a perda do desempenho físico e intelectual além da elevada freqüência de aposentadorias precoces. Além disso, a mortalidade se mostra, ainda nos dias de hoje, muito elevada revelando a gravidade e a necessidade de maiores esforços no melhor atendimento desses pacientes.

Nos Estados Unidos a incidência é de aproximadamente 1% em indivíduos com mais de 65 anos⁴, o risco estimado aos 40 anos de desenvolver IC durante a vida é de 1 em 5, e em uma população específica de médicos esse risco se aproximou de 14%⁵. Em relação à mortalidade, em 2007 foi a principal causa reportada nos atestados de óbito em aproximadamente 57.000 indivíduos e citada em aproximadamente 277.000, sendo que 1 em cada 9 atestados de óbito tinham mencionado IC¹. Aproximadamente, um milhão de altas hospitalares teve como diagnóstico a IC, e a prevalência americana em 2008 era de aproximadamente seis milhões de pacientes(National Center for Health Statistics).

No Brasil a expectativa de vida da população em 2007, foi estimada em 71,8 anos em uma população avaliada em 183.987.291 pelo IBGE. Neste mesmo ano foram registradas aproximadamente 111.309.325 internações pelo Sistema Único de Saúde – Ministério da Saúde⁶. Dessas 1.156.136 foram por doenças cardiovasculares e dessas 293.473 por IC, sendo considerada a principal causa de internações entre as doenças cardiovasculares e a terceira causa de internação clínica. Essa grande prevalência, também no Brasil, promoveu um aumento nos gastos decorrentes de hospitalizações por IC no SUS, no período 2000-2007, de 11,3% e de 64,7% nos gastos unitários por internação tendo um custo em 2007 de R$

232.776.739,30⁷.

Portanto, podemos observar que, do ponto de vista epidemiológico, todo esforço para otimização e busca do tratamento de excelência dos pacientes com Insuficiência Cardíaca se justifica e se torna institucionalmente obrigatório.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Neste cenário, as clínicas de Insuficiência Cardíaca e os Programas de Cuidados Clínicos em IC, têm demonstrado que o acompanhamento monitorado e multidisciplinar melhora a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, determina melhor otimização da terapêutica, diminui o número de hospitalizações relacionadas diretamente à doença promovendo melhora importante na qualidade de vida e redução dos custos hospitalares^8,9,10.

A proposta do desenvolvimento de um Programa de Cuidados Clínicos em IC se baseia na necessidade de uma abordagem multidisciplinar e especializada, onde o médico cardiologista junto a enfermeira, gerenciam uma grade de atividades em associação com as áreas de nutrição, fisioterapia, psicologia, farmácia e assistência social, todos em uma força coordenada com a finalidade de ORIENTAR-MONITORAR-DIAGNOSTICAR-INTERVIR junto ao paciente e aos familiares. A função maior é, através dessa ação proposta: 1-aumentar a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, 2- desenvolver capacidade de auto monitoramento de descompensação, 3- identificar fatores de descompensação e comorbidades, 4- promover a orientação e criar mecanismos de agilizar o contato médico e quando necessário sugerir a internação, 5- estimular e facilitar aspectos de vacinação e trabalhista. Outra função, não menos importante, é criar ferramentas para gerenciar a qualidade do atendimento prestado institucionalmente durante a internação, por meio de indicadores de qualidade pré-estabelecidos junto a uma base de dados que possibilite a monitorização e o diagnóstico para realização de intervenções necessárias para se atingir a excelência.

O Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio apresenta todas as condições estruturais, administrativas e profissional para manter a excelência do atendimento de pacientes com Insuficiência Cardíaca com uma classificação T4/R3/E6/M3/I4, do seu programa.

Isso posto, fica claro que epidemiologicamente, pelas características específicas da síndrome de Insuficiência Cardíaca, pelo papel benéfico bem demonstrado das clínicas e programas de tratamento desta síndrome, associado às características e capacidade Institucional do Hospital do Coração – Associação do Sanatório Sírio, a certificação do Programa de Cuidados Clínicos em IC deste hospital junto a JCI se justifica e trará um grande impulso na otimização e coordenação de suas ações.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Missão

Promover de forma pró-ativa as melhores práticas na assistência dos pacientes com IC, disponibilizando a todos colaboradores do HCor as ferramentas e o apoio necessário para essas práticas.

Objetivos do Programa

1. Otimizar a assistência prestada ao paciente com Insuficiência Cardíaca, através de uma abordagem multidisciplinar especializada e coordenada, visando o cuidado integrado, subsidiando a adesão ao tratamento e consequente bem estar e melhoria na Qualidade de Vida e sobrevida;

2. Estimular a aplicação da excelência no cuidado do paciente com IC no aspecto farmacológico e não farmacológico baseado em Diretrizes bem definidas;

3. Promover acompanhamento telefônico pós-alta para monitorização, orientação, estímulo à adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, detecção precoce de descompensação e, portanto, redução de reinternações;

4. Gerar uma base de dados que produzam informações úteis na avaliação e monitorização da qualidade do atendimento Institucional;

5. Disponibilizar ao Corpo Clínico serviço especializado no tratamento Clínico e Cirúrgico da Insuficiência Cardíaca;

6. Gerar uma base de dados que produzam informações úteis para desenvolvimento de pesquisa e aperfeiçoamento do corpo clínico e residência médica;

7. Promover a capacitação e atualização, do corpo clínico, residência médica e equipe multidisciplinar.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Critérios de Inclusão

1. Insuficiência Cardíaca (IC) (CID10: I50.0 a I50.9) com disfunção sistólica predominante.

1.1 IC de início recente ou IC crônica agudizada;

1.2 Pacientes internados;

1.3 Diagnóstico baseado em avaliação clínica, com ou sem auxilio dos critérios de Boston ou Framingham, a critério do médico assistente;

1.4 Classificados como classe funcional III e IV (NYHA) ou C e D (AHA);

1.5 Diagnóstico primário de internação IC.

2. Características demográficas.

2.1 Idade maior igual 18anos;

2.2 Ambos os sexos;

2.3 Miocardiopatias de qualquer etiologia (exceto as congênitas);

2.4 Residentes no estado de São Paulo.

3. Ecocardiograma.

3.1 Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo menor 45% (Simpson).

4. Ciência do médico Assistente.

5. Pacientes em Insuficiência Cardíaca Aguda, de qualquer etiologia, que necessitem de dispositivos de assistência ventricular mecânica ou transplante cardíaco.

6. Pacientes em acompanhamento ambulatorial com indicação de transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular mecânica.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Critérios de Exclusão

1. Não aderência do Médico Assistente;

2. Pós IAM (na mesma internação);

3. Pós-cirurgia cardíaca (na mesma internação);

4. Pacientes com menos de 24 horas de internação;

5. Recusa do paciente;

6. Pacientes com cardiopatia congênita;

7. BNP menor igual 100, ou NT-proBNP menor igual 400 (quando disponível).

8. Paciente em cuidados paliativos

Critérios de Eliminação do Programa

1. Pacientes que entrem em cuidados paliativos;

2. Pacientes transferidos para outro hospital;

3. Pacientes que solicitaram alta a pedido contrariando o aconselhamento médico;

4. Mudança de endereço fora do estado de São Paulo;

5. Solicitação do paciente;

6. Solicitação do médico assistente.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Inclusão

Os pacientes serão incluídos baseados nos critérios de inclusão/ exclusão. Serão localizados de maneira passiva, na qual o próprio médico assistente do paciente entra em contato com a enfermeira do PIC/HCor e solicita a inclusão; ou através do acionamento automático do pager da enfermeira do PIC/HCor assim que um paciente é internado seja no Pronto Socorro, na Unidade de Internação ou nas Unidades de Terapia Intensiva. O corpo de enfermagem do HCor está preparado e orientado quanto ao acionamento da enfermeira do programa quando da internação de tal paciente. Outra forma de localização é ativa. Neste caso, diariamente a enfermeira confere todos os Ecocardiogramas de pacientes internados, realizados no dia anterior, e naqueles com Fração de Ejeção menor 45% uma checagem (via prontuário) será feita para confirmar os critérios de inclusão/exclusão. Ainda nessa busca ativa, a enfermeira confere todas as dosagens de BNP (peptídeo natriurético cerebral) ou NT-ProBNP feitas no dia anterior em pacientes internados ou no Pronto Socorro, sendo que aqueles com BNP maior igual 200 ou NT-proBNP maior igual 1000 serão checados (via prontuário) para confirmar critérios de inclusão/exclusão. Em qualquer das formas de busca dos pacientes, assim que identificados os critérios de inclusão, a enfermeira entra em contato com o médico assistente e informa sobre a inclusão dando ciência ao mesmo do acompanhamento do paciente e pede sua autorização para o acompanhamento pós-alta. Caso o médico assistente não tenha possibilidade de manifestar sua decisão por escrito, a enfermeira do programa fará contato telefônico em ramal gravado e registrará na ficha hora, data e ramal gravado da intenção do médico.

Segue o fluxograma de inclusão

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Fluxograma de Atendimento do Programa

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Acompanhamento

Quando incluído, o paciente irá receber a primeira visita da enfermeira do PIC/HCor.

Nesta primeira visita, a ficha (anexo 1) terá seu início de preenchimento e o médico assistente dará sua ciência da inclusão do paciente ou sua recusa em carta apropriada (anexo 2) ou por telefonema gravado como citado anteriormente. Quando essa primeira visita ocorrer em uma das Unidades de Terapia Intensiva, na dependência das condições clínicas do paciente, ele será breve e sucintamente informado do programa e sua família melhor esclarecida. Assim que o mesmo chegar à unidade de internação receberá uma nova “primeira visita” para melhor esclarecimento do programa. Os pacientes que internarem direto na unidade de internação, receberão a primeira visita da enfermeira com todas as informações do programa.

Após a primeira visita da enfermeira, a mesma irá coordenar o acionamento da equipe multidisciplinar (fisioterapeuta, nutricionista, psicóloga, farmacêutica, assistente social), cada qual desenvolvendo sua atividade educacional e intervencionista direcionada a essa população de paciente especificamente. Durante a internação todo material educacional (anexo 3) será entregue como parte da orientação de alta. Este material, assim como a orientação de cada membro da equipe, será entregue durante a internação para que o paciente tenha tempo de esclarecer qualquer dúvida, com qualquer membro da equipe, até o momento da alta, onde cada área deverá deixar registrado na Ficha de Planejamento Educacional a sua orientação excetuando-se a da equipe médica a qual deixa registrada a orientação no Formulário de Orientação de Alta Médica.

O atendimento de enfermagem prevê o esclarecimento da doença e do auto cuidado, o estímulo à aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico, esclarecimento sobre sinais e sintomas de descompensação e o vínculo institucional de referência para o paciente, que é fundamental. Serão realizadas 2 visitas pela enfermeira podendo ocorrer mais na dependência da demanda do paciente , pela solicitação da enfermeira do setor ou de qualquer outro membro da equipe ou por solicitação do médico assistente. A enfermeira do PIC/HCor tem, ainda, a responsabilidade de treinar e conferir se as atividades definidas pelo programa estão sendo seguidas nas unidades de internação, como por exemplo a comunicação do PIC/HCor da internação de pacientes com IC, o peso diário e outras. O preenchimento da ficha (anexo 1), a qual possui todos os dados referentes ao programa, incluindo os indicadores de qualidades pré definidos, além do contato com o médico assistente para esclarecimento

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

quando algum dos indicadores não estiverem em conformidade, também é responsabilidade da enfermeira do programa.

O atendimento da nutricionista do PIC/HCor deverá ocorrer após informada pela enfermeira da inclusão do paciente. O número de visitas dependerá do estado clínico do paciente e de comorbidades, porém uma visita de avaliação (anexo 4) e outra educacional são obrigatórias próximo da alta para esclarecer as informações dos materiais entregues (anexo 3) referentes a possíveis restrições necessárias (hídrica e salina) e outras orientações específicas de cada caso com distribuição de material adicional se necessário (p ex.

insuficiência renal). Os pacientes de reinternação terão uma avaliação adicional com bioimpedância para auxilio na orientação e terapêutica.

O atendimento da psicologia será realizado em todos pacientes de reinternação ou naqueles onde qualquer membro da equipe observe a necessidade do atendimento (demanda).

Ainda, faz parte da visita da psicóloga a inclusão no programa antitabagismo quando indicado.

O atendimento da fisioterapeuta será realizado após a visita da enfermeira e inclusão no programa. Tal visita será realizada na dependência do estado clínico do paciente e com protocolo pré-estabelecido. Em pacientes estáveis na unidade de internação uma visita para avaliação da capacidade física (com protocolo específico - anexo 4) e outra para orientação de alta e esclarecimento de dúvidas será obrigatória.

O farmacêutico visitará todo paciente para promover orientação específica da área, e esclarecer possíveis dúvidas quanto aos medicamentos e informações contidas no material distribuído (anexo 3) sempre estimulando a adesão.

A assistente social terá papel importante, quando solicitada, como facilitadora e orientadora quanto ao acesso e, portanto, a aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico. Facilitadora e orientadora quanto ao acesso a vacinações além de orientadora em aspectos trabalhistas quando necessário.

O médico cardiologista especialista em IC tem o papel de, junto a enfermeira coordenar, treinar e aperfeiçoar a equipe e o programa. Além de disponibilizar ao corpo clínico, exclusivamente quando solicitado pelo médico assistente, um serviço especializado na área para otimizar o tratamento em IC ou nas indicações de procedimentos e dispositivos invasivos.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Seguimento Telefônico

Cabe a enfermeira do PIC-HCor, ou a estagiária de enfermagem com a supervisão da enfermeira do PIC-HCor, promover contato telefônico pós alta de todos os pacientes do programa. Tal contato será realizado 72h, 1 mês, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses e 12 meses pós alta. Após 12 meses sem nova internação o seguimento telefônico é encerrado.

Entretanto, se o paciente reinternar em qualquer momento se inicia novo seguimento. O objetivo deste seguimento é estimular a aderência, identificar possíveis desvios no tratamento pelo paciente, identificar possíveis sinais precoces de descompensação, reforçar o automonitoramento e aumentar o vínculo e compromisso do paciente com seu próprio tratamento. Quando algum sinal de piora da IC for identificado, através de questões pré- estabelecidas, o paciente é orientado a procurar seu médico e logo em seguida a enfermeira contata o médico assistente informando o ocorrido. O roteiro para o questionário e a ficha de seguimento (anexo 5) possibilitam atingir os objetivos deste seguimento.

Nos pacientes submetidos a transplante cardíaco ou a implante de dispositivo de assistência ventricular o contato telefônico será realizado após 72h, 1 mês, 2 meses, 4 meses, 6 meses, e trimestralmente após a alta.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Medidas de Desempenho

Orientação de alta

Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca incluídos no programa e com alta hospitalar, devem receber orientações escritas ou material didático dado ao paciente ou a seu cuidador.

Essa orientação deve ser aplicada na alta ou durante a internação abordando as seguintes características: atividade física, dieta, terapia medicamentosa, consulta de acompanhamento médico, controle de peso, e o que fazer se os sintomas piorarem.

Justificativa: O paciente não-aderente ao tratamento tem um impacto importante na descompensação do seu estado clínico. A educação e esclarecimento sobre a doença, ajuda os pacientes e familiares a participarem melhor do seu tratamento tomando decisões informadas. O atendimento multidisciplinar com abordagem específica e direcionada a essa população de pacientes prepara os mesmos para alta e proporciona a continuidade dos cuidados. A equipe deve garantir que os pacientes, e suas famílias, entendam as restrições dietéticas, recomendações de atividade fisica, terapia medicamentosa, e os sinais e sintomas de piora da insuficiência cardíaca.

Fontes de dados: Anotações provenientes do prontuário do paciente.

Tipo de medida: Processo

Melhoria: Aumento da taxa de orientação de alta hospitalar

Numerador: Evidência documentada de que os pacientes com insuficiência cardíaca, incluídos no programa, e seus cuidadores recebam orientação de alta por escrito ou outro material educativo abordando as seguintes características:

Atividade física;

Orientação dietética;

Terapia medicamentosa;

Consulta médica de acompanhamento ambulatorial;

Controle de peso;

O que fazer se os sintomas piorarem.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Elementos de mensuração:

Orientação de Atividades Físicas pós alta;

Orientações dietéticas pós alta;

Orientação de acompanhamento médico ambulatorial pós alta;

Orientação sobre a terapia medicamentosa;

Orientação sobre o piora dos sintomas;

Orientação sobre controle de peso.

Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa e que estejam com alta hospitalar.

População Incluída:

Pacientes com diagnóstico principal de Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa;

Pacientes com Insuficiência Cardíaca com alta hospitalar.

População excluída:

Pacientes que receberam alta/transferido para outro hospital para tratamento hospitalar.

Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Diretrizes correspondentes:

III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71).

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33)

O paciente com IC apresenta múltiplos fatores envolvidos tanto em sua gênese, como em sua evolução. A elevada morbimortalidade encontrada em pacientes portadores de IC, requer frequentes internações, exigindo, portanto, abordagem multidisciplinar contínua. As evidências têm demonstrado que o acompanhamento dos pacientes nas clínicas de IC, com corpo multidisciplinar, melhora a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, determina melhor otimização da terapêutica, diminui o número de hospitalizações relacionadas à doença, com consequências diretas na qualidade de vida e redução dos custos hospitalares.

Quanto à mortalidade total, os dados ainda são menos consistentes, (Recomendação Classe I, Nível evidência A)

A periodicidade das consultas não é aspecto definido em estudos clínicos prospectivos, porém evidências indiretas de estudos de gerenciamento de pacientes sugerem que acompanhamento intensivo por médicos ou enfermeiras pode reduzir a morbidade da síndrome.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, 2388–2442).

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.

(European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847).

Recomenda-se que pacientes com IC e seus familiares ou cuidadores recebem orientação individualizada que enfatize o auto-cuidado. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência C)

É recomendado que as orientações comecem com uma avaliação do conhecimento atual sobre a IC, questões sobre a qual o paciente quer aprender, e as barreiras percebidas do paciente para a mudança. Sessões educativas devem abordar questões específicas (por exemplo, não aderência a medicação) e suas causas (por exemplo, falta de conhecimento x

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

custo x esquecer) e empregar estratégias que promovam a mudança de comportamento, incluindo abordagens motivacionais. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B)

II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65)

Sumário de Atualização da II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012: 98(5):375-383

Durante a internação de cuidados agudos, apenas o ensino fundamental é recomendado com o objetivo de auxiliar os pacientes a entender a IC, as metas do seu tratamento, a medicação pós-hospitalização e o acompanhamento do regime terapêutico. A educação iniciada durante a internação deve ser complementada e reforçada dentro de 1-2 semanas após a alta, continua por 3-6 meses, e reavaliada periodicamente. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B)

ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation (Circulation. 2009;119:1977-2016)

2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128.

Recomenda-se realizar orientações por escrito na alta hospitalar a todos os pacientes portadores de IC e seus cuidadores, com especial ênfase sobre os seguintes aspectos de cuidados: dieta, terapia medicamentosa, com um foco especial em adesão, atividade física, consultas de acompanhamento, monitoramento diário de peso, e o que fazer se os sintomasda IC pioram . (Recomendação Classe I, Nível de evidência: C)

Desafios à implantação: Nenhum

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Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda

Descrição: Evidência em prontuário, e/ou no sistema intranet, da avaliação da função sistólica ventricular esquerda em pacientes com Insuficiência Cardíaca, incluídos no programa, durante a internação ou até 4 meses anteriores a ela.

Justificativa: A indicação da terapia apropriada a ser proposta para os pacientes com insuficiência cardíaca exige a identificação atualizada do grau da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, além da avaliação da progressão desta disfunção e de fatores agravantes associados, além de aspectos relacionados a etiologia da cardiopatia causadora da síndrome.

O exame diagnóstico mais utilizado é o ecocardiograma bidimensional associado ao Doppler colorido para determinar a anatomia e o desempenho sistólico e diastólico do coração, além de aspectos hemodinâmicos.

Melhoria: Aumento da taxa de avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo pelo ecocardiograma em pacientes internados.

Numerador: Pacientes com insuficiência cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, com registro em prontuário e/ou no sistema intranet, da avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo durante a internação ou até 4 meses anteriores a ela.

Elementos de mensuração: Porcentagem de pacientes incluídos que realizam a avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo

Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa.

Populações incluídas:

Pacientes com diagnóstico principal de Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Populações excluídas:

Os pacientes que tiveram um dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAV) ou procedimento de transplante cardíaco, durante a internação

Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa

Pacientes com ecocardiograma bidimensional com dopller color nos últimos 4 meses previos a internação

Pacientes com razões documentadas por um médico ou enfermeira para nenhuma avaliação da função sistólica ventricular esquerda

Ausência de condições técnicas para boa realização do exame

III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.).

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. (Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33).

Ecodopplercardiograma deve ser realizado na avaliação inicial de todo paciente com IC (Recomendação Classe I, Nível de evidência C).

Pode ser utilizado para monitorar a resposta terapêutica ambulatorial em pacientes com IC (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência C).

O parâmetro mais importante para quantificação da função sistólica do ventrículo esquerdo é a fração de ejeção, fundamental para diferenciar a IC diastólica da IC sistólica e para definir tratamento. Deve ser obtida preferencialmente pelo método de Simpson, que apresenta melhor correlação com a ressonância magnética cardíaca (RMC), principalmente em ventrículos esféricos ou com doença segmentar.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

O estudo ecocardiográfico convencional é essencial na avaliação de pacientes com IC aguda, pois auxilia na determinação de potenciais etiologias da síndrome, sua gravidade, possíveis causas da descompensação clínica e do prognóstico do paciente, além de ter implicações terapêuticas imediatas. O exame permite estudo anatômico e funcional detalhados, análise da função sistólica e diastólica dos ventrículos direito e esquerdo, além da definição do acometimento das válvulas. Inúmeros parâmetros ecocardiográficos qualitativos e quantitativos podem ser avaliados, com graus diferentes de complexidade técnica. (Recomendação Classe I, Nível de evidência C).

Ecocardiografia é o método mais útil para avaliar disfunção sistólica e diastólica.

(Recomendação Classe I, Nível de evidência C)

Ecocardiograma bidimensional com doppler deve ser realizado durante a investigação inicial de pacientes com IC para avaliar a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), tamanho do ventriculo esquerdo, espessura da parede, a função das válvulas. Radionuclídeos

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

ventriculografia pode ser realizada para avaliar a FEVE e volumes. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: C)

Pacientes com IC que tiveram uma mudança no estado clínico ou que tenham sofrido ou se recuperado de um evento clínico ou recebido tratamento que possa ter tido um efeito significativo sobre função cardíaca recomenda-se repetir o ecocardiograma para a avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e da gravidade da remodelação estrutural.

(Recomendação Classe I, Nível de evidência: C)

Desafios a implantação: Nenhum

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

IECA / BRA na alta para pacientes com Insuficiência Cardíaca e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo

Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca secundaria a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE menor 45%), que preencham os critérios de inclusão do programa, deve constar na prescrição de alta a indicação de IECA e/ou BRA na ausência de contraindicações Justificativa: Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina I (IECAs) constituem um grupo de fármacos com comprovados benefícios na evolução de pacientes com IC, tanto em relação à morbidade, como na mortalidade. Esta afirmação baseia-se em numerosos ensaios clínicos randomizados placebo controlados incluindo milhares de pacientes, que atestaram os benefícios dos IECA nos diferentes estágios evolutivos da IC, inclusive na assintomática.

Outros ensaios clínicos randomizados placebo controlados, incluindo milhares de pacientes, também embasam o uso dos bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) nessa população em substituição aos IECAs quando não tolerados ou até em adição a eles em um subgrupo especial de pacientes com IC. Esta classe de fármacos também demonstrou importante papel na redução da morbidade e mortalidade nessa população. Todas as Diretrizes nacionais e internacionais recomendam (nível I, evidência A) o uso dos IECAs ou BRAS em pacientes com Insuficiência Cardíaca. Em pacientes internados o tratamento com um IECA/BRA deve ser iniciado antes da alta

Melhoria: Aumento da taxa de prescrição, na alta hospitalar, de IECA ou/e BRA a pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca com disfunção sistólica do ventriculo esquerdo que preencham os critérios de inclusão do programa, na ausência de contraindicações.

Numerador: Pacientes com Insuficiência Cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, ao qual é prescrito um IECA ou/e BRA na alta hospitalar

Elementos de mensuração: IECA ou/e BRA, prescritos na alta hospitalar

Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Pacientes com Insuficiência Cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda, que preencham os critérios de inclusão do programa e que estejam com alta hospitalar.

Pacientes que não apresentam critérios de inclusão ou apresentam critérios de exclusão do programa

Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas

Pacientes com contraindicação ou intolerância documentada a fármacos dessas classes.

A saber: alergia IECA ou BRA (ou ambas), creatinina sérica maior 2,5 mg/dl, potássio sérico maior 5,0 mEq/l, estenose de artéria renal bilateral, história de angioedema documentado com uso prévio de IECA ou/e BRA, hipotensão arterial sistêmica sintomática ou estenose aórtica grave, piora da taxa de filtração glomerular maior 30%.

(European Heart Journal, 2008)

III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(1 supl.1):1-71.).

Utilização de IECA ou/e BRA em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo assintomática ou sintomática (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

É recomendado o uso de BRA em pacientes com disfunção sistólica de ventrículo esquerdo intolerantes a IECA (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomáticos a despeito do uso da terapia otimizada (IECA e betabloqueador ) (Recomendação Classe IIA, Nível de evidência B)

(24)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda, (Arq Bras Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65)

Manutenção de IECA ou BRA em pacientes que vinham em uso prévio (Recomendação Classe I, Nível de evidência C)

Uso precoce de IECA em pacientes com FE menor 40% pós-IAM (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

Uso precoce de BRA em pacientes com FE menor 40% pós-IAM (Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

Introdução de IECA ou/e BRA em pacientes após 24h de estabilização clínica e hemodinâmica (Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

Suspensão de IECA ou/e BRA em pacientes com choque cardiogênico ou hipotensão sintomática (Recomendação Classe I, Nível de evidência C)

Redução da dose de IECA ou/e BRA em pacientes com agravamento da função renal associada ao tratamento (Recomendação Classe IIb, Nível de evidência C)

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (European Heart Journal, 2008, 29, 2388–2442)

Recomenda-se uso de IECA/BRA em pacientes com FEVE inferior a 40%, independente de apresentar ou não sintomas (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

É recomendado uso de BRA em pacientes que apresentam tosse com IECA (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

(25)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Hipotensão sintomática (tontura, por exemplo) é comum, geralmente melhora com o tempo, os pacientes devem ser tranqüilizados. Deve-se considerar a redução da dose de diuréticos e outros agentes hipotensores (exceto BRA / betabloqueador / antagonista da aldosterona). Assintomáticos hipotensão não requer intervenção (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

IECAs são recomendados para todos os pacientes com sintomas de IC, anterior ou atual e FEVE reduzida, salvo se contra-indicado (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A)

Os medicamentos da classe BRA são recomendados a todos os pacientes com sintomas prévio ou atual de IC e com FE≤ 40%, intolerantes aos IECA, e que não tenham contraindicações (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A).

BRAs são alternativas de primeira escolha aos IECAs a pacientes com IC leve a moderada, que já tomaram esses medicamentos para outra-indicação (Recomendação Classe IIa, Nível de Evidência A)

A adição de um BRA pode ser considerada para pacientes com sintomas persistentes com FEVE reduzida que já estão sendo tratados com terapia convencional. (Classe IIb, Nível de Evidência: B)

Pacientes com IC sintomáticos, que necessitam de hospitalização para compensação recomenda-se manter a terapia com IECA ou/e BRA na ausência de instabilidade hemodinâmica ou contraindicações. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência C).

(26)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Em pacientes hospitalizados com FEVE reduzida, não tratados com IECA/BRA, é recomendado o início da terapia antes da alta hospitalar (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B)

Desafios à implantação:

Esforços para melhoria da qualidade devem ser considerados, tais como a prescrição dos agentes específicos e a dose limite específica (baseada em evidências clinicas).

A prescrição de IECA ou/e BRA deverá ser iniciada durante o período de internação do paciente.

(27)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Uso de β Bloqueador na alta

Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca secundaria a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE menor 45%), que preencham os critérios de inclusão do programa, deve constar na prescrição de alta a indicação de β Bloqueador, na ausência de contraindicações.

Pacientes assintomáticos, com disfunção ventricular apresentam comprovado o benefício dos β bloqueadores na redução da mortalidade total e cardiovascular. Na IC crônica, numerosos ensaios clínicos randomizados, placebo-controlados, duplo-cego, incluindo milhares de pacientes, atestaram os benefícios dos betabloqueadores nos diferentes estágios evolutivos da IC reduzindo a morbidade e mortalidade. Todas as Diretrizes nacionais e internacionais recomendam (Recomendação Classe I, Nível de evidencia A) o uso dos betabloqueadores em pacientes com Insuficiência Cardíaca.

Justificativa: Os benefícios da redução da atividade simpática se traduzem pela melhora clínica e da função ventricular com aumento da sobrevida dos pacientes com IC. Os betabloqueadores apresentam benefícios clínicos comprovados de melhora da função ventricular, da classe funcional, redução da progressão dos sintomas de IC e redução de internação hospitalar nos pacientes com IC com disfunção sistólica classe funcional I a IV da NYHA. Quando associados aos IECA ou BRA, aumentam sobrevida por redução na mortalidade global e cardiovascular. Os betabloqueadores podem ser iniciados em associação com IECA ou BRA, ou como monoterapia. No uso associado com IECA ou BRA, podem-se iniciar ambos os medicamentos em conjunto. A posologia inicial dos betabloqueadores deve ser com baixas doses, sendo ajuste gradual. Sempre que possível o tratamento com um betabloqueador deve ser iniciado antes da alta. (III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, Arq Bras Cardiol, 2009; AHA/ACC Circulation, 2009; ESC, European Heart Journal, 2008).

Melhoria: Aumento da taxa de prescrição de betabloqueador a pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca, na ausência de contraindicações.

Numerador: Pacientes com Insuficiência Cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, ao qual é prescrito um betabloqueador e na alta hospitalar

(28)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Elementos de mensuração: Taxa de pacientes com betabloqueador es, prescritos na alta hospitalar

Pacientes com um motivo documentado para não prescrição de betabloqueadores, conforme evidenciado por uma ou mais das seguintes características: alergia betabloqueador , alargamento do P-R com bloqueio A-V avançado, hipotensão arterial importante com pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou com sinais de hipoperfusão periférica, bradicardia (FC menor 60 bpm), choque cardiogênico, bloqueio atrioventricular ou sinoatrial avançados ou bradicardia sintomática, broncoespasmo documento reativo ao uso do betabloqueador.

Pacientes com motivos documentados no prontuário por um médico ou enfermeiro justificando a razão para a não prescrição do betabloqueador.

III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.).

Classe funcional II-IV da NYHA com disfunção sistólica associado com IECA ou BRA.

(Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

(29)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Pacientes assintomáticos com disfunção sistólica após infarto agudo do miocárdio, em associação com IECA ou BRA (Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

Bisoprolol, Carvedilol e Succinato de Metoprolol estão indicados para o tratamento da IC com disfunção sistólica (Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

Monoterapia inicial em pacientes em Classe funcional II-IV da NYHA com disfunção sistólica (Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

Iniciar betabloqueador , sempre que possível, naqueles que não estavam em uso prévio, após compensação clínica/ melhora da congestão pulmonar e sistêmica, ainda durante a internação. (Recomendação Classe I, Nível evidência A)

Manter a dose betabloqueador em pacientes que já estejam em uso crônico e que, sob nova descompensação, apresentam-se sem sinais de baixo débito (Recomendação Classe I, Nível evidência C)

Suspender o betabloqueador naqueles pacientes que já estejam em uso crônico e apresentam choque cardiogênico (Recomendação Classe !, Nível evidência C)

Após estabilização do quadro, manter betabloqueador com redução de 50% da dose naqueles pacientes que estavam em uso crônico e apresentavam sinais de baixo débito.

(Recomendação Classe I, Nível evidência C)

(30)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Iniciar betabloqueador em pacientes com disfunçao ventricular, que não tenham contraindicação. (Recomendação Classe I, Nível A)

Pacientes com sintomas de leve a grave (classe funcional II a IV) de IC; assintomáticos com disfunção sistólica do VE, após Infarto Agudo do Miocárdio, tem indicação para uso betabloqueador . (Recomendação Classe I, Nível evidência A)

Betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol) são recomendados para todos os pacientes com sintomas atual ou prévio de IC, a não ser casos de contraindicação (Recomendação Classe I, Nível A)

Pacientes com IC sintomáticos, que necessitam de hospitalização para compensação recomenda-se manter a terapia com betabloqueador na ausência de instabilidade hemodinâmica ou contraindicações. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência C).

Em pacientes hospitalizados com FEVE reduzida, não tratados com betabloqueador, é recomendado o início da terapia antes da alta hospitalar (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B)

Início da terapia com betabloqueadores é recomendado após a otimização do estado de volume e interrupção bem sucedida de diuréticos intravenosos, vasodilatadores e inotrópicos.

O uso de betabloqueadores deve ser iniciado com uma dose baixa e apenas em pacientes estáveis (Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

(31)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Esforços para melhoria da qualidade devem ser considerados, tais como a prescrição dos agentes específicos e a dose limite específica (baseada em evidências clínicas).

A prescrição de betabloqueador deverá ser iniciada durante o período de internação do paciente.

(32)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Uso de espironolactona na alta

Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, com indicação de prescrição antagonista de aldosterona na alta hospitalar. O bloqueio do receptor de aldosterona pode reduzir a morbidade e mortalidade.

Justificativa: A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona é bem definida na IC.

Seu papel é marcante nos mecanismos de progressão e descompensação da síndrome. Níveis elevados de aldosterona estimulam o remodelamento miocárdico com distorção da arquitetura do coração progressão da disfunção miocárdica e piora da IC. Além disso, a aldosterona provoca dano vascular, ativação inflamatória, disfunção de barorreceptores, ativação simpática, retenção de sódio e água, agravando ainda mais a disfunção do coração, e por consequência, progredindo a IC. Outro papel importante do uso da epironolactona, como antagonista da aldosterona, é seu efeito diurético. O uso dessa classe de fármacos na IC tem papel fundamental na melhora do estado congestivo. A utilização da espironolactona, em associação com diuréticos de alça, pode acrescentar no aumento da diurese com papel ainda mais importante naqueles indivíduos com resistência a diuréticos. A espironolactona tem eficácia comprovada na redução de mortalidade em pacientes com classe funcional III-IV e FEVE menor 35%. A menos que contraindicado ou não tolerado.

Melhoria: Aumento da taxa de prescrição de espironolactona a pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca, na ausência de contraindicações.

Numerador: Pacientes com Insuficiência Cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, ao qual é prescrito espironolactona na alta hospitalar

Elementos de mensuração: Taxa de pacientes com espironolactona, prescrita na alta hospitalar

(33)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda, de alta hospitalar

Pacientes com um motivo documentado para não prescrição de espironolactona, conforme evidenciado por uma ou mais das seguintes características: alergia a espironolactona, pacientes com creatinina maior 2,5 mg/dl ou potássio sérico maior 5,0 mEq.

Pacientes com motivos documentos no prontuário por um médico ou enfermeiro justificando a razão para a não prescrição da espironolactona.

III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC, (Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.)

Espironolactona em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, associado ao tratamento padrão (Recomendação Classe I, Nível B)

Espironolactona em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, além do tratamento padrão (Recomendação Classe IIb, Nível B)

(34)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda SBC,

Espironolactona em IC CF III e IV com FE menor 35% (Recomendação Classe I, Nível C)

Espironolactona em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio com disfunção ventricular sistólica sem sinais de IC (Recomendação Classe IIb, Nível C).

A menos que contraindicada ou não tolerada, a adição de uma dose baixa de um antagonista de aldosterona deve ser considerado em todos os pacientes com fração de ejeção de 35% e sintomatologia grave de IC, ou seja, Classe funcional III ou IV, na ausência de hipercalemia e disfunção renal significativa. (Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

Antagonistas da aldosterona reduzem a internação por piora da IC e melhoram a sobrevida quando adicionado à terapêutica existente, incluindo um IECA. (Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

O tratamento com antagonista da aldosterona deve ser iniciada antes da alta.

(Recomendação Classe I, Nível de evidência B)

(35)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

A adição de antagonistas de aldosterona é recomendada a pacientes com IC com sintomas de moderados a grave, que não possuam contraindicações. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: B)

Esforços para melhoria da qualidade devem ser considerados, tais como a prescrição dos agentes específicos e a dose limite específica (baseada em evidências clínicas).

A prescrição de espironolactona deverá ser iniciada durante o período de internação do paciente.

(36)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Anticoagulação em pacientes portadores de FA

Descrição: Pacientes com insuficiência cardíaca com fibrilação atrial, que recebam anticoagulação. A presença de fibrilação atrial aumenta significativamente o risco de eventos tromboembólicos arteriais nos pacientes com IC. O papel da anticoagulação nessa população está claramente definido.

Justificativa: Pacientes com IC freqüentemente apresentam complicações por taquiarritmias supraventricular, entre elas a fibrilação atrial, ocorrerem frequentemente secundárias ao aumento da pressão de enchimento dos átrios além do remodelamento estrutural dessas cavidades. A fibrilação atrial afeta 10% a 30% dos pacientes com IC crônica e está associada a um redução na capacidade de exercício e um pior prognóstico a longo prazo além de associar- se a maior incidencia de fenomenos tromboembólicos.

A disfunção sistólica, por si só, não justifica o uso de fármacos antiagregantes plaquetárias ou anticoagulantes, entretanto em algumas situações clínicas em que fenômenos tromboembólicos são mais freqüentes, dentre eles a presença de fibrilação atrial paroxística, persistente ou permanente, a anticoagulação deve ser considerada. Caso o paciente apresente, além da IC, pelo menos um fator de risco adicional, recomenda-se o uso de varfarina na prevenção de fenômenos tromboembólicos.

Melhoria: Aumento da taxa de prescrição de anticoagulação a pacientes portadores de Insuficiência Cardíaca com Fibrilação Atrial, na ausência de contraindicações.

Numerador: Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fibrilação Atrial, que preencham os critérios de inclusão no programa, ao qual é prescrito anticoagulante na alta hospitalar

Elementos de mensuração: Taxa de anticoagulação a pacientes portadores de FA, prescritos na alta hospitalar

Denominador: Pacientes internados com Insuficiência Cardíaca que preencham os critérios de inclusão do programa e sejam portadores de fibrilação atrial.

(37)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Pacientes com Insuficiência Cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda e fibrilação atrial, que preencham os critérios de inclusão do programa e que estejam com alta hospitalar.

Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas;

Pacientes com um motivo documentado para não prescrição de anticoagulação, tais como: sangramento ativo; história de sangramento importante; alguns tipos de neoplasias; gravidez (contraindicação absoluta); úlcera péptica ativa; trombocitopenia menor 50.000/mm³ ou disfunção plaquetária; AVC hemorrágico recente; alcoolismo;

cirurgia ou procedimento invasivo planejado (normalmente a suspensão por 4 a 5 dias) Pacientes com motivos documentos no prontuário por um médico ou enfermeiro

justificando a razão para a não prescrição de anticoagulação.

Cumarínicos para FE menor 35% em FA paroxística, persistente ou permanente com pelo menos um fator de risco adicional (Recomendação Classe I, Nível A)

Cumarínicos para trombos intracavitários (Recomendação Classe I, Nível C)

Aspirina na contraindicação ao uso de anticoagulante oral (Recomendação Classe I, Nível A)

Cumarínicos ou Aspirina para FE menor 35% em FA paroxística, persistente ou permanente sem fator de risco adicional (Classe IIa, Nível B)

(38)

PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial SBC. (Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39) Anticoagulação oral para todos os pacientes com CMH e FA (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B)

Administração de antagonistas da vitamina K em pacientes com 2 ou mais dos seguintes fatores de risco: idade maior igual 75 anos, HAS, IC, fração de ejeção do VE ≤ 35% e DM.

(Recomendação Classe I, Nível de evidência A)

Esforços para melhoria da qualidade devem ser considerados, tais como a prescrição dos agentes específicos e a dose limite específica (baseada em evidências clinicas).

Controle laboratorial rigoroso da anticoagulação.

A prescrição de anticoagulante deverá ser iniciada durante o período de internação do paciente.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Cessação de tabagismo

Descrição: Os pacientes com Insuficiência Cardíaca, com história de tabagismo, que são orientados a cessação do tabagismo e possuem aconselhamento durante a internação.

Tabagista é definido como alguém que fumou cigarros a qualquer momento durante o ano anterior à chegada ao hospital.

Justificativa: Deixar de fumar reduz a mortalidade e morbidade em todas as populações.

Pacientes que recebem orientações de cessação do tabagismo durante a internação associado a orientação de seus cuidadores são mais propensos a parar de fumar. É bem definido os efeitos adversos do tabagismo no sistema cardiovascular incluindo na disfunção ventricular e na IC. As diretrizes nacionais e internacionais recomendam altamente o aconselhamento de cessação do tabagismo para os fumantes com doenças cardiovasculares, incluindo na Insuficiência Cardíaca.

Melhoria: Aumento na taxa de orientação a cessação de tabagismo.

Numerador: Pacientes com insuficiência cardíaca, que preencham os critérios de inclusão no programa, tabagistas que recebem orientação de cessação do tabagismo durante a internação.

Elementos de mensuração: Taxa de orientação a cessação de tabagismo

Denominador: Os pacientes com Insuficiência Cardíaca, com história de tabagismo a qualquer momento durante o ano anterior à chegada ao hospital.

Pacientes tabagistas com Insuficiência Cardíaca incluidos no programa.

História de tabagismo a qualquer momento durante o ano anterior à chegada ao hospital.

Pacientes com medidas de conforto apenas documentadas.

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PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS

Estimular a supressão do tabaco (Recomendação Classe I, Nível C).

É recomendado que o paciente seja motivado a parar de fumar (Recomendação Classe I, Nível C).

Falta de aderência do paciente e família.