O uso da esteira ergométrica para a melhora da marcha em crianças com paralisia cerebral: uma revisão sistemática da literatura

(1)

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Revisão

Chagas PSC, Cruz DT, Ferreira JA, Frônio JS, Gontijo APB, Furtado SRC, Mancini MC. O uso da esteira ergométrica para a melhora da marcha em crianças com paralisia cerebral: uma revisão sistemática da literatura. Temas sobre Desenvolvimento 2010; 17(99):131-9.

Artigo recebido em 10/09/2009. Aceito para publicação em 30/09/2009.

O uso da esteira ergométrica para a melhora da marcha em crianças com paralisia cerebral: uma revisão sistemática da literatura

paula silva de c. chagas

¹

danielle teles da cruz

²

jaqueline aparecida ferreira

²

jaqueline da silva frônio

³

ana paula b. gontijo

⁴

sheyla rossana c. furtado

⁴

marisa cotta mancini

⁵

(1) Doutoranda em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais, Bolsista PICDT da CAPES, Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora.

(2) Fisioterapeutas, graduadas pela Universidade Federal de Juiz de Fora.

(3) Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas, Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora.

(4) Doutorandas em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas Gerais, Professoras Assistentes do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.

(5) Doutora em Ciências pela Universidade de Boston, Professora Associada do Departamento de Terapia Ocupacional da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universida- de Federal de Minas Gerais.

Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.

CORRESPONDÊNCIA

Paula Silva de Carvalho Chagas

Rua Tom Fagundes 80/402 – 36.033-300 – Juiz de Fora – MG.

paula.chagas@ufjf.edu.br.

RESUMO

O USO DA ESTEIRA ERGOMÉTRICA PARA A MELHORA DA MARCHA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA: As revisões sistemáticas reúnem evidências capazes de guiar a prática clínica e nortear o desenvolvi- mento de novas pesquisas, sendo de extrema relevância para profissionais de reabilitação. Esta revisão sistemática se refere ao uso da esteira ergométrica para o aprimoramento da marcha em crianças com Paralisia Cerebral (PC). Foi realizada busca nas bases de dados Medline, Lilacs, PEDro, Cochrane, Scielo, CINAHL, EMBASE e DARE, abrangendo o período de janeiro de 1998 a dezembro de 2008. Oito estudos foram selecionados, analisados e categorizados segundo os níveis de evidência de Sackett. Os resultados foram discutidos com base na metodologia adotada pela American Academy of Cerebral Palsy and Development Medicine (AACPDM), abordando-se os seguin- tes tópicos: tipo de desenho metodológico, caracterização dos participantes dos estudos, descrição da intervenção, e análise dos desfe- chos de cada estudo, segundo os domínios da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Há evidências

(2)

que comprovam que o uso da esteira ergométrica nessas crianças é capaz de promover alterações nos parâmetros da marcha (aumento da velocidade e do comprimento do passo), e nos escores da Gross Motor Function Measure (GMFM). Apesar de a diversidade dos proto- colos, de as características dos participantes, e de a variedade de instrumentação utilizada nos estudos dificultarem o agrupamento dos efeitos, há evidências que suportam o uso da esteira ergométrica em crianças com PC. Dessa forma, essa intervenção parece ser promis- sora e eficaz para a melhora da marcha neste grupo clínico.

Descritores: Paralisia cerebral, Esteira ergométrica, Fisioterapia, Marcha.

ABSTRACT

THE USE OF TREADMILL TRAINING FOR THE IMPROVEMENT OF GAIT IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY: A SYSTEMATIC REVIEW:A systematic review gathers evidence to guide the clinical practice and the development of new research, being extremely relevant to rehabilitation professionals. This systematic review concerns the use of treadmill training for the improvement of gait in children with Cerebral Palsy (CP). A search was conducted in databases Medline, Lilacs, PEDro, Cochrane, Scielo CINAHL, EMBASE and DARE, from January 1998 to December 2008. Eight studies were selected, analyzed and categorized according to levels of evidence of Sackett. The results were discus- sed based on the methodology adopted by the American Academy of Cerebral Palsy and Development Medicine (AACPDM), addressing the following topics: type of methodological design, characterization of participants in the studies, intervention description, and outcomes analysis of each study based on the domains of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). There is evidence that the use of treadmill training by these children can promote changes in the parameters of gait (increase in speed and in step length), and in the scores of the Gross Motor Function Measure (GMFM). Despite the diversity of the protocols, the participants’ characteristics, as well as the diversity of tools used by the studies limiting the pooling of outcomes, there are evidences supporting the use of treadmill training in children with CP. This intervention seems to be promising and effective for the improvement of gait in this clinical group.

Keywords: Cerebral palsy, Treadmill training, Physical therapy, Gait.

Paralisia Cerebral (PC) é uma condição que inclui uma série de deficiências motoras secundárias a disfunções ou lesões que afetaram o cérebro imaturo, considerada a causa mais comum de incapacidade física no início da infância¹. As desordens neurológicas são permanentes e não progressi- vas, levando à alteração de movimento e da postura^2,3. A definição atual proposta para PC ressalta que essas crianças podem apresentar limitações na realização de atividades rotineiras, e que as desordens motoras da PC são frequentemente acompanhadas por distúrbios sensoriais, perceptu- ais, cognitivos e comportamentais, déficits oromotores e por epilepsia⁴. Os fatores característicos dessa condição de saúde que contribuem para a disfunção motora apresentada por pacientes com PC incluem problemas neuromusculares e musculoesqueléticos secundários, tais como espasticidade, distonia, contraturas musculares, deformidades ósseas, in- coordenação, perda de controle motor seletivo e fraqueza muscular^1,4,5.

Um dos marcos motores mais almejados por famílias de crianças com PC é a aquisição da marcha independente, o que gera frequentemente grande expectativa e questiona- mentos por parte dos pais⁶. Algumas características clínicas são consideradas potencialmente úteis para o prognóstico da marcha independente, entre as quais o tipo tônico de PC, sua distribuição topográfica, a função motora grossa (i.e., aquisição do sentar independente antes dos dois anos de idade), a forma de comunicação, a capacidade de alimentar- se independentemente, o histórico de crises convulsivas e a capacidade visual^7,8.

Atualmente, um procedimento frequentemente utilizado na reabilitação motora infantil é o treinamento da marcha em esteira ergométrica. Estudos que utilizaram este equipamento no processo de reabilitação surgiram a partir da década de 1980, sendo que os primeiros trabalhos visaram à reabilitação

cardiovascular, usando a esteira como método diagnóstico de disfunções cardíacas e no tratamento de indivíduos revascula- rizados⁹. Atualmente, este recurso vem sendo utilizado no tratamento de diferentes condições de saúde, como lesão medular¹⁰, pós-operatório de artroplastia de quadril¹¹, doença arterial periférica¹², doença de Parkinson¹³, reabilitação pós- acidentes vasculares cerebrais^14,15, crianças com síndrome de Down¹⁶ e, mais recentemente, em crianças com PC¹⁷.

O uso da esteira ergométrica em crianças com PC pode ser realizado de forma livre (i.e., quando a criança consegue suportar seu próprio peso durante a marcha na esteira) ou com um sistema de suporte parcial do peso (i.e., quando parte do peso corporal da criança fica apoiado, verticalmente, por um sistema de sustentação externo). O sistema de suporte de descarga parcial do peso corporal, conhecido como Body Weight Support (BWS), auxilia o paciente na sua sus- tentação corporal e o terapeuta no treino de marcha de pacientes com lesão neurológica que apresentam grandes limita- ções na capacidade de locomoção¹⁸. Esse sistema de suporte é formado por um tipo de veste confeccionada para ser usada pelo paciente, cordas, polias e um conjunto de fios para controlar o peso do paciente¹⁸.

Richards et al.¹⁷ foram os pioneiros em descrever o uso da esteira ergométrica em crianças com PC. Investigaram o efeito do treino de marcha na esteira ergométrica em quatro crianças com PC espástica, com uma frequência de quatro vezes por semana, durante quatro meses¹⁷. O principal resultado encontrado nesse estudo foi o aumento do escore nas dimensões D e E da Gross Motor Function Measure (GMFM), que representam atividades na postura de pé, andando, correndo e pulando¹⁷.

Outros estudos que utilizaram a esteira ergométrica em crianças com PC se encontram publicados na literatura^19-26. Conhecer as evidências disponíveis sobre os efeitos desse

(3)

equipamento na promoção da marcha de crianças com PC pode auxiliar profissionais da reabilitação a optarem ou não pela sua utilização como um recurso no processo terapêutico desta clientela.

Estudos de revisão sistemática possibilitam a síntese das evidências disponíveis na literatura sobre uma intervenção ou tratamento, ressaltando os fatores associados com desfechos positivos ou negativos, bem como a ausência de efeitos, contribuindo, assim, para nortear a prática clínica e para fundamentar pesquisas²⁷. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura para analisar criterio- samente a qualidade metodológica dos artigos que utilizaram a esteira ergométrica como um recurso terapêutico, visando à promoção ou ao aprimoramento da marcha em crianças com PC. Paralelamente ao desenvolvimento desse artigo de revisão, quatro artigos de revisão sobre esse tema foram publicados em revistas internacionais^28-31. No entanto, não foi encontrado, na literatura brasileira, artigo de revisão sobre os efeitos do uso da esteira ergométrica na marcha de crianças com PC. A disponibilização de diferentes estudos de revisão sobre o mesmo tema pode servir para validar as inferências sobre os efeitos de intervenções e consolidar a síntese da informação disponível sobre o uso desse equipamento.

M MM Métodoétodoétodoétodo

As bases eletrônicas de dados Medline, Lilacs, The Phy- siotherapy Evidence Database (PEDro), Cochrane, Scielo, CINAHL, EMBASE, LILACS e Database of Reviews of Effec- tiveness (DARE) foram pesquisadas, com buscas restritas ao período de janeiro de 1998 a dezembro de 2008 (últimos 11 anos). Esse período foi escolhido uma vez que o primeiro estudo sobre a viabilidade do uso da esteira em crianças com PC foi publicado em 1997, e desde 1998 se encontram na literatura diversos artigos que testaram empiricamente o uso desse equipamento¹⁷. As palavras-chave usadas nas buscas foram: paralisia cerebral (cerebral palsy) e (AND) marcha (gait or locomotion or walking), em combinação com (AND) fisioterapia (physical therapy) ou (OR) esteira ergomé- trica (treadmill training) ou (OR) terapia funcional (functional

therapy). A busca foi limitada a artigos publicados em inglês, espanhol ou português, com pesquisas realizadas com indi- víduos de até 18 anos de idade.

Os artigos foram inicialmente selecionados por dois pesquisadores independentes, respeitando os seguintes critérios de inclusão:

1. Clientela: crianças e adolescentes com PC;

2. Desfecho principal investigado: ênfase na promoção ou melhora da marcha; e

3. Equipamento terapêutico utilizado na intervenção: esteira ergométrica.

Esses critérios de inclusão foram estabelecidos previa- mente, a fim de definir claramente a adequação da literatura encontrada para esta revisão. O artigo cujo título ou resumo não se enquadrou nesses três critérios foi automaticamente descartado da seleção.

Na leitura dos artigos foi realizada uma segunda seleção, excluindo os artigos que apresentaram:

a) tipo de estudo: estudos de revisão de literatura;

b) tipo de tratamento: estudos com abordagens terapêuti- cas invasivas e/ou medicamentosas; e

c) desenho metodológico: estudos transversais ou meto- dológicos com objetivos de avaliar a administração de instrumentos de avaliação ou verificar suas propriedades psi- cométricas.

Os dados dos artigos foram extraídos com base na metodologia adotada pela American Academy of Cerebral Palsy and Development Medicine (AACPDM)³², que desenvolve revisões sistemáticas de diferentes intervenções na área de neurologia infantil. Cada artigo foi classificado de acordo com os critérios de Sackett³³ em níveis de evidência de I a V (Quadro 1) e com os desfechos dos estudos descritos de acordo com os componentes da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde³⁴ (Quadro 2).

Primeiramente, a classificação dos artigos foi realizada independentemente por dois dos autores. Em um segundo momento, as duas classificações foram comparadas, obtendo- se índice de concordância Kappa superior a 0,80, sendo que as divergências entre os pesquisadores foram sanadas, chegando-se a um consenso.

Quadro 1.

Níveis de evidência para os estudos.

Nível Estudos intervenção (grupos)

I Revisão sistemática de estudos controlados e aleatorizados (ECAs) / ECAs grandes (com intervalos de confiança estreitos; n>100) II ECAs menores (com intervalos de confiança maiores; n<100) / Revisões sistemáticas de estudos de coorte / ‘Pesquisas de desfe-

chos’ (estudos ecológicos muito grandes)

III Estudos de coorte (com grupo-controle simultâneo) / Revisões sistemáticas de estudos de caso-controle / Estudos experimentais de caso-único (tipo ABA)

IV Estudos quasi-experimentais ou séries de casos / (antes e depois, sem grupo-controle) / Estudo de coorte sem grupo-controle simultâneo (ex., com grupo-controle histórico) / Estudo de caso-controle

V Opinião de especialista / Estudo ou relato de caso / Pesquisas de banco de dados / Opinião de especialistas baseadas em teoria ou pesquisas fisiológicas / Senso comum / histórias

(4)

Quadro 2.

Definição de termos e critérios segundo a CIF.

Componente da CIF Definição

Função Corporal Função Corporal são as funções fisiológicas dos sistemas do corpo, incluindo funções psicológicas Estrutura Corporal Estrutura Corporal são as partes anatômicas do corpo, assim como os órgãos, membros, e outros compo-

nentes

Atividade Atividade é a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo Participação Participação é o envolvimento em situações de vida

Contexto / Fatores Ambientais Fatores ambientais fazem parte do ambiente físico, social e de atitude em que as pessoas vivem e condu- zem suas vidas

Os níveis de evidência de Sackett são baseados em um sistema de classificação de acordo com o desenho do estudo³³. Esse sistema segue uma hierarquia de estudos segundo a força da evidência, ou seja, de acordo com o rigor me- todológico da estrutura e do desenvolvimento da investiga- ção, os estudos são classificados como mais fortes ou mais fracos. Artigos de nível I constituem evidências fortes e defi- nitivas, porque os estudos apresentam maior rigor metodoló- gico e controle; estudos de nível II são evidências consideradas menos convincentes, porque apresentam estrutura e desenvolvimento com menor qualidade metodológica; estudos de nível III e IV caracterizam evidências fracas, e se referem à maior parte dos estudos sem controle de variáveis intervenientes, apresentando baixo rigor metodológico; e os de nível V não apresentam força para inferir sobre a eficácia da intervenção estudada.

Os desfechos dos estudos foram descritos considerando os componentes da Classificação Internacional de Funciona- lidade, Incapacidade e Saúde (CIF)³⁴. A finalidade dessa classificação é promover uma linguagem unificada e padroni- zada e estabelecer uma ferramenta de trabalho que permita a descrição da saúde e domínios relacionados com a saú- de³⁴. A estrutura conceitual da CIF descreve os processos de funcionalidade e de incapacidade, e serve de modelo nortea- dor para análise de evidências sobre temas relacionados a estes processos³⁵. Os componentes classificados pela CIF são descritos em três níveis de complexidade distintos, incluindo a perspectiva do corpo, do indivíduo em um contexto, e do papel do indivíduo na sociedade. Para análise dos desfechos dos artigos revisados foram utilizadas as três dimen- sões básicas da CIF: (1) funções e estruturas do corpo; (2) atividades; e (3) participação (Quadro 2)³⁴.

Apesar de os fatores contextuais fazerem parte da estrutura conceitual da CIF, dada a natureza do tema e a caracte- rização metodológica dos estudos, essa dimensão não foi abordada diretamente nas seções de resultados e discussão.

R RR

Resultadosesultadosesultadosesultados

A busca sistematizada dos estudos que usaram a esteira ergométrica como método de intervenção em crianças com PC foi realizada no mês de dezembro de 2008. Foram en-

contrados 23 artigos nas bases de dados pesquisadas, dos quais 11 foram consistentemente presentes em quase todas as bases e foram pré-selecionados pelo título. A partir da leitura do título, 12 artigos foram automaticamente excluídos por não abordarem a população-alvo dessa revisão ou por serem artigos de revisão genéricos sobre intervenções em crianças com PC. Após a leitura dos 11 resumos pré-selecionados, três foram excluídos pelos seguintes motivos: um por ter desfecho centrado em fortalecimento muscular; um pelo fato de a criança não ter diagnóstico de PC (i.e., hemor- ragia intraventricular); e o outro por ter como objetivo obser- var mudanças na plasticidade cerebral através de ressonân- cia magnética funcional. No final, oito estudos cumpriram plenamente os critérios de inclusão para esta revisão^19-26. Destes, um é experimental controlado²³, dois são experimentais de caso único^20,21, três são quasi-experimentais^19,25,26, e dois são estudos de caso^22,24. A Tabela 1 resume as infor- mações disponibilizadas por cada artigo, em relação às ca- racterísticas e tamanho da amostra, tipo de estudo e deta- lhamento da intervenção.

Análise da qualidade das evidências e desfechos segundo os domínios da CIF

Nenhum dos artigos apresentou nível de evidência I; um estudo apresentou nível de evidência II²³; dois estudos apresentaram nível de evidência III^20,21; três estudos^19,25,26 apresentaram nível IV; e dois estudos^22,24 apresentaram nível V.

A descrição da qualidade da evidência foi realizada para os estudos com nível de evidência I, II ou III, sendo eles: Chan et al ²⁰, Cherng et al.²¹ e Dodd e Foley²³, segundo tabela proposta pela AACPDM³², que inclui os seguintes itens:

(1) Os critérios de inclusão foram bem descritos e segui- dos?;

(2) A intervenção foi bem descrita e os participantes tiveram adesão ao tratamento? (em caso de dois grupos: a ex- posição do grupo-controle foi bem descrita?);

(3) As medidas foram claramente descritas e realizadas por instrumentos válidos e confiáveis para medir os desfechos de interesse?;

(4) O avaliador dos desfechos foi cegado quanto ao tipo de intervenção?;

(5)

Tabela 1.

Resumo dos estudos: participantes, intervenção e nível de evidência.

Estudo

Nível de evidên- cia/ Desenho do

Estudo

Intervenção Grupo Tratamento Grupo

Controle

População Total n

Idades

Begnoche e Pitetti (2007)¹⁹

IV (Quasi- experimental)

Tratamento: Fisioterapia convencional associada com PBWTT (esteira GaitKeeper® 1800L e suporte Standard WalkAble®) Quantidade de suporte: suficiente para manter a extensão completa de joelho no médio apoio e extensão completa de quadril no final da fase de apoio

Duração da sessão: 2 horas Duração do treino: 15 a 35 minutos Frequência: 3 a 4 sessões/semana Velocidade: 0,1 a 4,0 mph Duração total: 4 semanas

Não há grupo controle

Quadriplégicos (n=1);

Diplégicos (n=4)

5 2,3 - 9,7 anos

Chan et al.

(2004)²⁰

III (Experimental de

caso-único)

2 Grupos de intervenção: ABA

1º grupo tratamento: duas primeiras semanas tratamento convencional + quatro semanas seguintes tratamento experimental - Treino de marcha com uso de esteira ergométrica (por 15 minutos e velocidade variando de 0,45 a 0,80 m/s) + NMES (30-35 pulsos/segundo, por 15 minutos) + duas últimas semanas tratamento convencional

2º grupo tratamento: duas primeiras semanas tratamento convencional + quatro semanas seguintes tratamento experimental - Treino de marcha com uso de esteira ergométrica (por 15 minutos e velocidade variando de 0,45 a 0,80 m/s)

Frequência: 3 vezes/semana Duração total: 8 semanas (2-4-2)

Diplégicos (n=7);

Hemiplégicos (n=5)

12 4 - 11 anos

Cherng et al.

(2007)²¹

III (Experimental de

caso-único)

Grupos: ABA e AAB

Onde: A = tratamento convencional (baseado no NDT), B = treino de marcha na esteira ergométrica (Trackmaster®

TM210AC) com o BWS (LiteGait®) + tratamento convencional (baseado no NDT)

Frequência: 2 a 3 vezes/semana Tempo de treino na esteira: 20 minutos

Velocidade: 0,1 mph + 0,1 mph até velocidade confortável.

Duração total: 12 semanas (4-4-4)

Diplégicos 8 3 - 7 anos

Day et al.

(2004)²²

V (Estudo de caso)

Tratamento: esteira ergométrica (Biodex® RTM 400 rehabilition treadmill) com o BWS (Unweighting System: Neuro II® e Medical Harness®)

BWS: 40% a 60%

Velocidade: 0,2 mph a 1,3 mph

Tempo de treino na esteira: 11 a 25 minutos Frequência: 2 a 3 vezes/semana Fisioterapia convencional: 2 vezes/semana Duração total: 44 sessões

Quadriplégica 1 9 anos

Dodd e Foley (2007)²³

II (Experimental

controlado e randomizado)

Tratamento: PBWST (esteira Paragon® CR e sistema de suporte WalkAble®) associado com terapia convencional (fisioterapia que as crianças já recebiam)

Frequência: 2 vezes/semana Duração da sessão: 30 minutos

Velocidade mínima: 0,1 km/h + 0,1 km/h até velocidade confortá- vel

Duração total: 6 semanas

Tratamento convencional (não há detalhes)

Quadriplégicos com atetose (n=6);

Quadriplégicos espásticos (n=6);

Diplégicos (n=2).

14 5 - 18 anos

McNevin et al. (2000)²⁴

V (Estudo de caso)

Tratamento: esteira ergométrica (True® 980) Intervenção sem o suporte:

Velocidade: 0,8 km/h a 2,4 km/h

Intervenção com o suporte (Vigor® harness):

Velocidade: 0,8 km/h a 2,72 km/h Suporte: aproximadamente 30%

Duração total: 2 intervenções (uma sem e outra com o suporte), separadas por um intervalo de uma semana

Espástica com marcha com

muletas canadenses

1 17 anos

Provost et al.

(2007)²⁵

Tratamento: BWSTT

Velocidade: 1,5 mph-1,9 mph a 2,3 mph-3,1 mph BWS: 30% a 0%

Frequência: 6 vezes/semana e 2 vezes/dia

Tempo de treino na esteira em cada sessão: 30 minutos Duração total: 2 semanas consecutivas

Hemiplégicos (n=4);

Diplégicos (n=2)

6 6 - 14

anos

Schindl et al.

(2000)²⁶

Tratamento: fisioterapia convencional + treino em esteira ergomé- trica com o BWS

Frequência treino na esteira: 3 vezes/semana

Tempo de treino na esteira em cada sessão: 12,8 a 18,8 minutos Velocidade: 0,23 m/seg a 0,34 m/seg

BWS: 0% a 40%

Fisioterapia convencional: 2 a 3 vezes/semana, com duração de 30 minutos

Duração total: 36 sessões

Diplégicos (n=3);

Quadriplégicos (n=4);

Quadriplégicos com ataxia (n=3)

10 6 - 18 anos

Legenda: ABA e AAB = tipos de estudos experimentais de caso único: A – linha de base e B – intervenção; PBWTT = Partial body weight treadmill training; NMES = Neuromuscular electrical stimulation; BWS = Body weight support; NDT = Neurodevelopmental treatment; km/h = quilômetros por hora; BWSTT = Body weight support treadmill training; m/seg = metros por segundos;

mph = milhas por hora; n = número de participantes.

(6)

(5) Os autores conduziram uma avaliação estatística a- propriada e fizeram cálculo do poder estatístico dos resultados encontrados (power calculation)?;

(6) As desistências ou perdas no follow-up foram reporta- das, e essas perdas representam menos do que 20% da amostra? Em caso de dois grupos, as perdas foram balance- adas?; e

(7) Considerando o potencial desse tipo de desenho, foram utilizados métodos apropriados para controlar as variá- veis de confusão e limitar os vieses dos resultados?

Após a pontuação dos itens desta escala, com escores que variam de 1 a 7, os estudos foram classificados como

fracos (escore < ou = 3), moderados (escores 4 e 5) ou fortes (escores 6 e 7)³² (Tabela 2).

Os três artigos indicados como de evidência mais forte (i.e., nível de evidência II ou III)^20,21,23 tiveram seus desfechos e resultados apresentados segundo a CIF³⁴, demonstrados na Tabela 3. Nesses três estudos, foram encontradas mu- danças significativas no domínio de estrutura e função do corpo, demonstradas pelo aumento do comprimento do passo²¹, aumento da velocidade da marcha²³, e aumento do quociente de potência de tornozelo (QPT)²⁰, e no domínio de atividade, demonstradas pelo aumento dos escores na GMFM^20,21.

Tabela 2.

Descrição da qualidade do estudo (estudos I, II e III).

Estudo Nível/qualidade 1 2 3 4 5 6 7 Pontuação

Chan et al. (2004)²⁰ III/ Fraco Ø Ø Ø Ø 3 / 7

Cherng et al. (2007)²¹ III/ Moderado Ø Ø Ø 4 / 7

Dodd e Foley (2007)²³ II/ Moderado Ø Ø 5 / 7

Legenda: Ø ausência da pontuação; - presença da pontuação

Tabela 3.

Tabela dos desfechos, medidas e resultados dos estudos analisados segundo a CIF.

Componentes

Estudo Desfecho de Interesse Medida Estrutura e Função do Corpo Atividade e Participação Fatores do

contexto

Chan et al.

(2004)²⁰

Quociente de Momento de Tornozelo (QMT)

AMTI® force plataforms Vicon®

370

ns

Quociente de Potência de Tornozelo (QPT)

↓ p=0,015 (depois da quarta semana, ≠ entre grupos);

↓ p=0,037 (depois da sexta semana, ≠ entre grupos)

Função Motora Grossa GMFM (dimensões D e E) ↑ p=0,045 (nos dois grupos)

Cherng et al.

(2007)²¹

Velocidade da marcha GAITRite® ns

Comprimento do passo ↑ p=0,0236

Cadência ns

Tempo de duplo apoio ↓p=0,058

Tono muscular Escala de Ashworth modificada ns

Controle Motor Seletivo Quantidade de dorsiflexão ativa ns

Função Motora Grossa GMFM ↑ p<0,05

(dimensão D → p=0,0338) (dimensão E → p=0,0225, e

total → p=0,0008) Dodd e Foley

(2007)²³

Velocidade da marcha 10-meter walking speed test ↑ p=0,048

Resistência física 10-minute walk test ns

Legenda: GMFM = Gross Motor Function Measure; ns = não significativo; p = significância estatística.

Nos estudos quasi-experimentais incluídos^19,25,26, os do- mínios da CIF mensurados foram estrutura e função do corpo e atividade. Begnoche e Pitetti¹⁹ verificaram aumento do comprimento do passo após utilização da esteira. Provost et al.²⁵ observaram melhora na resistência física no teste de medida de gasto energético (Energy Expenditure Measure- ment - EEI) (p = 0,029) e aumento da velocidade da marcha

no teste Ten-Meter Walking Velocity (p = 0,038). Schindl et al.²⁶ demonstraram melhora no desempenho da marcha com a utilização do Functional Ambulation Categories (FAC). Um aspecto relevante e comum a esses três estudos^19,25,26 foi a melhora observada nos escores da dimensão E do teste GMFM, sendo que Schindl et al.²⁶ também observaram melhora na dimensão D.

(7)

Os trabalhos de Day et al.²² e McNevin et al.²⁴ são estudos de caso, com baixo nível de evidência. Os resultados desses estudos apresentaram efeitos positivos consequentes ao uso da esteira nos domínios de estrutura e função do corpo e de atividade, assim como os estudos experimentais revisados, sugerindo benefícios no uso da esteira ergométri- ca com o suporte de peso corporal em crianças com PC.

Entre os desfechos positivos encontrados estão: (1) no do- mínio de estrutura e função do corpo: menores índices fisio- lógicos (i.e., frequência cardíaca e pressão arterial) durante a prática da caminhada na esteira ergométrica com o uso do suporte, quando comparados com a não utilização do suporte²⁴; e (2) no domínio de atividade: melhora do resultado nos testes GMFM e Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI) após o programa de tratamento²².

D DD

Discussãoiscussãoiscussãoiscussão

A discussão será apresentada a partir da metodologia proposta pela AACPDM³², baseando-se em perguntas norte- adoras que analisam os desfechos segundo os componentes da CIF, a presença de complicações durante o uso da esteira ergométrica como intervenção, e a força das evidências dos estudos revisados, realizada apenas para os três artigos incluídos nas Tabelas 2 e 3.

Evidência dos efeitos da intervenção nos componen- tes da CIF e associação entre os resultados: Nesta revi- são sistemática sobre o uso da esteira ergométrica em crian- ças com PC, os três estudos experimentais^20,21,23 investigaram os efeitos desta intervenção em alguns parâmetros da marcha. A função motora grossa foi pesquisada em dois dos artigos^20,21, e apenas um dos estudos investigou os efeitos nas variáveis tono muscular e controle motor seletivo²¹. Con- siderando os componentes da CIF, tono muscular, controle motor seletivo e parâmetros da marcha representam o domí- nio de estrutura e função do corpo, ao passo que a função motora grossa se refere ao domínio da atividade.

O tono muscular, mensurado pela escala de Ashworth modificada, e o controle motor seletivo, que quantifica os graus de dorsiflexão do tornozelo, foram desfechos pesqui- sados apenas no estudo de Cherng et al.²¹. Os resultados desse estudo indicaram que o treinamento de marcha na esteira não resultou em mudanças significativas nesses dois parâmetros. De acordo com os autores, esse resultado pode ser atribuído ao fato de que, apesar do treino de marcha ser uma situação dinâmica, esses parâmetros foram avaliados nas crianças de forma estática²¹.

Muitas técnicas vêm sendo estudadas para modificar o tono muscular, dentre elas o alongamento muscular tem demonstrado resultados positivos²³. Já estudos que usaram intervenções que objetivaram ganho de força muscular em crianças com PC não demonstraram alterações no tono muscular³⁷. Dessa forma, sendo o uso da esteira ergométrica uma intervenção que busca primariamente melhorar a mar-

cha de crianças com PC, não são esperadas alterações no tono muscular.

O controle motor seletivo, através do aumento da ampli- tude de movimento de tornozelo, no estudo de Cherng et al.²¹, não foi devidamente mensurado e não houve técnicas de intervenção que trabalhassem diretamente sobre ele.

Estudos futuros que usem a esteira ergométrica e objetivem melhora do controle motor seletivo (i.e., grau de dorsiflexão do tornozelo) podem elucidar se essa intervenção é capaz de promover tais alterações.

Em relação aos parâmetros da marcha, os estudos analisados indicaram que crianças com PC que se submeteram à intervenção de treinamento de marcha na esteira apresentaram ganhos significativos na velocidade de marcha (p = 0,048)²³ e aumento no comprimento do passo (p = 0,023)²¹, sendo que a diminuição no tempo de duplo apoio se aproxi- mou de significância estatística (p = 0,058)²¹. Não foram encontrados efeitos significativos nos desfechos cadência da marcha e condicionamento físico. Os autores esperavam encontrar melhoras nos parâmetros da marcha, tais como velocidade e comprimento do passo, uma vez que esses desfechos foram diretamente trabalhados durante a interven- ção e mensurados nos estudos citados. Quanto aos outros parâmetros da marcha, nos quais não ocorreram melhoras estatisticamente significativas, acredita-se que os resultados poderiam ser mais positivos em estudos com instrumentos de mensuração mais confiáveis e/ou amostras com maior número de participantes.

O quociente de momento de tornozelo (QMT) e o quociente de potência de tornozelo (QPT) foram avaliados por Chan et al.²⁰. Esses autores não encontraram ganhos estatisticamente significativos nesses parâmetros em nenhum dos grupos de tratamento (esteira ou esteira + neuroestimulação elétrica – NMES) ao longo da intervenção. Entretanto, na análise do QPT foram verificadas diferenças significativas entre os grupos de tratamento depois da segunda semana do início do uso da esteira ergométrica (p = 0,015) e após quatro semanas do início do período de intervenção (p = 0,037). Os autores ressaltam a existência de diferença entre os grupos no início do tratamento, já que o grupo esteira + NMES apresentou maiores valores de QPT na linha de base, comparado ao grupo que recebeu apenas esteira como intervenção.

Desta forma, os autores atribuem os efeitos observados principalmente a essa diferença pré-intervenção, mas não deixam claro qual dos dois grupos teve maior vantagem em relação à redução do QPT (i.e., uma melhora na geração e absorção de potência pelo tornozelo). Nos dois grupos investigados (i.e., grupo esteira e grupo esteira + NMES) foram detectados resultados semelhantes, não sendo notadas diferenças significativas entre os tipos de intervenção nem mudanças significativas ao longo do tratamento nas variáveis mensuradas. Esses resultados indicam que o grupo considerado pelos autores como “controle”, que só usou a esteira ergométrica como intervenção, obteve os mesmos resultados

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quando comparado ao grupo considerado “experimental”, que utilizou esteira ergométrica associada à NMES.

O impacto da intervenção com o treino de marcha em esteira sobre a função motora grossa das crianças com PC foi mensurada em dois dos estudos analisados a partir de aumento nos escores da GMFM^20,21. Os resultados desses estudos indicaram ganhos significativos nos escores das dimensões D (em pé) e E (andando, correndo e pulando). A melhora nessas duas dimensões era esperada, uma vez que as duas subescalas incluem atividades de mobilidade semelhantes à tarefa que estava sendo treinada³⁸.

Não foram verificados nos estudos revisados instrumentos de mensuração que permitissem a avaliação dos efeitos do uso da esteira ergométrica nos domínios de participação e nos fatores contextuais da CIF. A literatura de reabilitação é bastante escassa com relação a estudos que avaliem os efeitos de uma determinada intervenção nos domínios de participação e nos fatores do contexto³⁹. Pode-se argumentar que a melhora da marcha de uma criança obtida por meio do treino de caminhada em esteira, num ambiente ambulatorial muitas vezes controlado, não se transfere diretamente para a participação dessa criança em outro ambiente, como, por exemplo, o ambiente escolar. Tal argumento ilustra a não linearidade do modelo conceitual da CIF.

A partir da análise dos estudos, observa-se que a associ- ação das evidências entre todos os componentes da CIF é limitada pelo fato de os estudos não apresentarem avaliação dos domínios de participação e dos fatores contextuais. Além disso, apesar de os estudos de Chan et al.²⁰ e Cherng et al.²¹ terem encontrado diferenças significativas tanto nos componentes de estrutura e função do corpo como em variáveis referentes à atividade, há uma limitação na associação desses domínios. Além disso, não houve associação entre ganhos nos escores da GMFM e de desempenho de marcha com a modificação do tono muscular e no controle seletivo dos movimentos de tornozelo²¹.

Qualidade e força da evidência dos artigos revisados:

Embora tenham sido encontrados oito estudos, somente três apresentaram maior força de evidência científica (nível de evidência II e III)^20,21,23. Apenas o estudo de Dodd e Fo- ley²³ foi do tipo ensaio clínico randomizado e com cálculo de poder estatístico. Os outros dois estudos^20,21 são experimentais de caso único, não possuindo, assim, grupo-controle.

Além disso, podemos citar algumas importantes limitações nesses estudos^20,21,23, como: amostras pequenas e de con- veniência, ausência de randomização dos grupos no estudo de Dodd e Foley²³, e falta de um programa de intervenção individualizado. No entanto, mesmo com a presença dessas limitações, podemos dizer que essa intervenção foi capaz de produzir efeitos benéficos para crianças com PC, constituin- do, assim, uma ferramenta de tratamento importante com amplo potencial de promoção da marcha dessas crianças.

A generalização dos resultados de todos os estudos analisados é limitada devido à diversidade de suas característi-

cas. Há diferenças nas características dos programas de intervenção adotados como, por exemplo, na duração total, frequência de tratamento, tempo da sessão, velocidade da esteira e porcentagem de peso corporal sustentado. Também há uma grande variedade quanto ao número de participantes, faixa etária, classificação topográfica e tônica do tipo de PC, grau de comprometimento motor e medidas utilizadas para comparação entre pré e pós-tratamento. Além disso, a falta de grupo-controle, verificada em sete dos estudos^19-22,24-

26, e a continuação da fisioterapia convencional durante o treino na esteira em quase todos os estudos revisados^19,21-

23,26

são fatores que corroboram essa dificuldade de síntese e generalização dos efeitos.

Limitações do uso da esteira ergométrica em crianças com PC: Nos artigos revisados, os autores não descrevem nenhum efeito adverso ou complicações que tenham levado à descontinuidade do tratamento ou a danos físicos. Acredita-se que as crianças toleraram bem os programas de tratamento que usaram a esteira ergométrica. Além disso, os artigos descrevem que medidas de segurança foram adotadas na imple- mentação desses protocolos, tais como botão de emergência da esteira; número de terapeutas auxiliadores da marcha durante o treino; o uso do próprio suporte de peso externo; e respeito aos limites de resistência física da criança.

Como possíveis limitações dessa revisão sistemática, podemos citar o número reduzido de estudos encontrados, a baixa qualidade do nível de evidência dos artigos e falta de efeitos documentados em todos os domínios da CIF. Tais limitações reforçam o foco de futuros estudos necessários para ampliar e consolidar o corpo de conhecimento sobre o uso da esteira ergométrica em crianças com PC.

C C C

Conclusãoonclusãoonclusãoonclusão

Após a análise de todos os estudos revisados, é possível concluir que o uso da esteira ergométrica é uma intervenção promissora para promoção da marcha de crianças com PC.

No entanto, mais pesquisas são necessárias para determinar quais crianças são mais aptas e responsivas a esse tipo de intervenção. Algumas perguntas ainda devem ser respondi- das em pesquisas futuras, como, por exemplo: Qual a inten- sidade ideal de treinamento na esteira? Qual a porcentagem de peso corporal que deve ser sustentada? Qual a necessi- dade de terapeutas auxiliando a marcha, e quantos são ne- cessários? Essas respostas contribuirão para o estabeleci- mento de um protocolo de intervenção sistematizado voltado para as necessidades dessa clientela.

Implicações para a prática: Existem algumas evidências para apoiar o uso de esteira ergométrica para a promoção da marcha em crianças com PC. Nos estudos revisados foram encontradas melhoras significativas na velocidade da marcha²³, no comprimento do passo²¹ e nos escores da GMFM nas dimensões D e E^20,21. A esteira ergométrica é um recurso que vem sendo usado na prática clínica; entretanto, detalha-

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mento do protocolo terapêutico de uso desse equipamento precisa ser definido de forma a possibilitar a reprodutibilidade dos métodos experimentais com essa clientela.

Implicações para a pesquisa: As melhoras significativas encontradas nesses estudos^20,21,23 devem ser consideradas.

Porém, o número de estudos e a qualidade das evidências que investigaram os efeitos da esteira ergométrica são limi- tados, o que dificulta uma conclusão definitiva sobre essa intervenção para essa clientela. Futuros estudos controlados, randomizados, com amostras maiores, e com maior equiva- lência dos casos investigados (idade, tipo de PC e grau de comprometimento semelhante) poderão contribuir para melhorar a força das evidências sobre os efeitos da esteira na marcha em crianças com PC.

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