SIPAER — SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
I – HISTÓRICO DO SIPAER
O homem sempre teve o sonho de voar. A liberdade e as possibilidades que o voo poderia oferecer fascinavam e encantavam pensadores e pessoas comuns.
Mitologicamente, a primeira tentativa de voo – frustrada – ocorreu com Ícaro. O sonho e a possibilidade de voar fizeram com que Ícaro desobedecesse à recomendação de se pai de evitar o Sol, para que suas asas de cera não derretessem.
No Brasil, o primeiro acidente aéreo ocorreu em 1908 com o Tenente do Exército Juventino Fernandes da Fonseca, no dia 20 de maio de 1908. O balão que tripulava acidentou-se na “Serra do Barata” em Realengo (Estado do Rio de Janeiro), devido a problemas na válvula de gás.
As atividades de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos, no Brasil, remontam à década de 20, com o advento da aviação militar. A Marinha e o Exército já realizavam as investigações dos acidentes ou incidentes aeronáuticos que ocorriam com suas aeronaves. Entretanto, estas investigações buscavam, sempre, a apuração de responsabilidade, através do inquérito. O Exército utilizava o Inquérito de Acidente Aeronáutico (IAA) e a Marinha, o Inquérito Policial Militar (IPM).
Com a criação do Ministério da Aeronáutica, em 1941, essas investigações foram unificadas sob a jurisdição da antiga Inspetoria Geral da Aeronáutica (IGA), e passavam a sofrer um processo de constante evolução. Todos os processos já existentes foram então reformulados e o Inquérito Técnico Sumário (ITS) substituiu o Inquérito de Acidente Aeronáutico (IAA) e o Inquérito Policial Militar (IPM).
Entretanto, da aviação civil brasileira não se têm muitas notícias. Sabe-se que até o início dos anos 30 não existia forma alguma de controle ou registro das ocorrências.
O primeiro marco da padronização da Investigação de Acidentes Aeronáuticos no Brasil ocorreu em 5 de abril de 1948, com a criação do Serviço de Investigação, através do decreto 24.749.
Em 1951, através da alteração da regulamentação da Inspetoria Geral da Aeronáutica, nasce a sigla SIPAER para identificar o Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, presente em sua estrutura organizacional. Nesta oportunidade foi elaborado o primeiro Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos para a aeronáutica brasileira.
Nova modificação realizada em 11 de outubro de 1965, através do decreto 57.055, altera o significado da sigla SIPAER que passa a simbolizar a atividade de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, com um novo regulamento. Neste momento, altera-se o objetivo principal dos investigativos, que passa a ser de prevenção de acidentes e não de apuração de responsabilidades.
Com base em conhecimentos adquiridos no exterior e cumulativamente com a experiência acumulada, aperfeiçoou-se a Filosofia. Dessa forma, foram desenvolvidas as bases de pesquisa fundamentadas no trinômio: “O Homem, o Meio e a Máquina”, pilar da moderna Filosofia SIPAER. Em 1966 surge o Relatório de Investigação de Acidente Aeronáutico em substituição ao Inquérito Técnico Sumário (ITS), e do Relatório Final em substituição ao Relatório Sumário. Substitui-se definitivamente a palavra Inquérito por Investigação. Neste momento, inicia-se a pesquisa dos fatores Humano, Material e Operacional. O Fator Humano compreende o homem sob o ponto de vista biológico em seus aspectos fisiológicos e psicológicos. O Fator Material engloba a aeronave e o complexo de engenharia aeronáutica. O Fator Operacional compreende os aspectos que envolvem o homem no exercício da atividade, incluindo os fenômenos naturais e a infraestrutura.
A realização, em 1968, do I SIMPÓSIO BRASILEITO DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS e em 1969, do I SIMPÓSIO SUL-AMERICANO DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, marcou o pioneirismo brasileiro e trouxe reflexos internos altamente benéficos. A comunidade aeronáutica brasileira motivou-se para a segurança de voo graças ás mensagens destes eventos, que ressaltaram a necessidade de aprimoramento do comportamento humano, para se atingir os padrões de eficiência e segurança exigidos pela atividade aérea.
Ainda em 1968, foram realizados o primeiro e o segundo Estágio Preliminar de Investigação e Prevenção de Acidentes, frequentados por 85 Oficiais da FAB, dando início a uma intensa formação de pessoal por parte do SIPAER. Os estágios subsequentes contaram com a participação de civis e oficiais de forças aéreas estrangeiras.
Posteriormente, de 08 a 12 de outubro de 1973, teve lugar no auditório do Palácio Itamarati, em Brasília, o I SIMPÓSIO INTERAMERICANO DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, integrando outras nações americanas ao pioneiro grupo de nações sul-americanas.
Pelo Decreto 69.565, de 19 de novembro de 1971, o SIPAER passou a ter a forma de Sistema, sendo criado o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA, com atribuições de Órgão Central do SIPAER, localizado dentro da estrutura da Inspetoria Geral da Aeronáutica.
Com a criação do CENIPA, os elos executivos do Sistema ficaram localizados na estrutura básica das organizações do Ministério da Aeronáutica. Foram, ainda, considerados elos executivos os órgãos ou elementos estranhos ao Ministério da Aeronáutica que, pela natureza de suas atividades, pudessem ser envolvidos nos programas, ou em qualquer atividade de prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos.
Em 1972, pela Portaria Ministerial 77/GM3 de 31 de agosto, foi aprovado o Manual do Sistema SIPAER, publicação de grande valia para o desempenho dos elos em seus diversos níveis, uma vez que discriminava responsabilidades, atribuições e procedimentos para uma eficiente e harmônica atuação do SIPAER.
Nessa época, o SIPAER sugeriu á OACI (Organização de Aviação Civil Internacional) a substituição em seus documentos da denominação INQUÉRITO por INVESTIGAÇÃO, para identificar a investigação de acidentes com os objetivos da segurança de voo, eliminando a imagem judicial, ou policial, que o termo “INQUÉRITO” trazia em seu bojo. Tal proposta foi aceita e adotada pela OACI á partir de 1974.
Com o passar dos anos, houve a necessidade de se atualizar e dinamizar o SIPAER. Assim, em 07 de junho de 1982, através do Decreto 87.249, obteve-se a reformulação do Sistema, que passou a reger-se não mais pelo antigo Manual do SIPAER, mas por Normas de Sistema do Ministério da Aeronáutica (NSMA), forma mais dinâmica e que permite constante e fácil atualização. Este mesmo Decreto elevou o CENIPA à condição de Organização Militar, subordinando-se diretamente ao Chefe do Estado-Maior da Aeronáutica. II – A IMPORTÂNCIA D PREVENÇÃO
“Se você acha que sua prevenção custa caro, experimente um acidente”.
Esta é uma das frases de efeito utilizadas por vários especialistas de segurança de voo mundo afora. Apesar da simplicidade da citação, essas dez palavras trazem consigo uma mensagem profunda. Organizações ou empresas que já tiveram acidentes com suas aeronaves bem sabem do seu valor.
Os custos advindos de um acidente aeronáutico podem atingir a cifra de bilhões de dólares. O impacto desse montante no orçamento de uma empresa pode definir a sua vida útil.
A atividade de prevenção de acidentes jamais será obsoleta. A cada dia a aviação e suas variáveis tornam- se mais complexas, exigindo atualização e dedicação constantes à pesquisa de novos campos do conhecimento. A comunidade aeronáutica nunca poderá prescindir dos trabalhos de prevenção, principalmente tendo em vista as vultosas somas inerentes à atividade aérea.
Apesar de a tecnologia tornar, a cada dia, a aviação um meio de transporte cada vez mais seguro, devemos lembrar que o grande gestor e operador desses sistemas é o homem, que não evoluiu com a mesma velocidade, apenas se adaptou a esta nova realidade.
Além da s razões econômicas, determinantes da perpetuação da atividade de prevenção através dos tempos, deve-se lembrar dos motivos humanitários, tendo em vista que a preservação da vida humana é também um dos objetivos básicos da prevenção.
Os gastos com a prevenção de acidentes traduzem-se como investimentos, através da busca constante da preservação de recursos humanos e materiais.
III – A FILOSOFIA DO SIPAER
A palavra filosofia deve aqui ser entendida como um conjunto de princípios que regem uma conduta. Etimologicamente, filosofia significa “amor à sabedoria”.
Os fundamentos filosóficos de qualquer atividade, incluindo-se a de prevenção de acidentes aeronáuticos conduzida pelo SIPAER, representam a base e a disciplina da sua conduta. Os princípios estabelecidos, que compõem uma filosofia, significam as regras, os conceitos fundamentais de uma atividade.
O SIPAER busca incessantemente o saber, a verdade. Desta forma conseguir-se-á estabelecer os fatores que desencadearam um acidente.
Apesar de sofrer constante evolução, o Sistema possui um conjunto de oito princípios básicos pelos quais se norteia e dos quais não pode se afastar, sob pena de vir a ter a sua essência comprometida, trazendo, em paralelo, consequências nefastas e adversas à aviação como um todo.
IV – PRINCÍPIOS DO SIPAER
1. Todo acidente pode (e deve) ser evitado.
Originalmente, pensava-se que alguns acidentes eram inevitáveis. Mais tarde, porém, ao serem relacionados os fatores contribuintes de um acidente e seus respectivos efeitos, descobriu-se que nenhum acidente ocorre por “fatalidade”. Na verdade, o acidente resulta de uma sequência de acontecimentos. Eles se originam sempre de deficiências enquadradas em três fatores básicos: os fatores Humano, Material e Operacional. Analisadas as contribuições de tais fatores e um acidente, podemos adotar medidas preventivas para neutralizar a sua contribuição.
Assim, embora alguns tipos de acidentes de natureza mais complexa requeiram trabalhos de prevenção mais intensos, mais elaborados, pode-se dizer que todos os acidentes podem ser evitados, através de trabalho preventivo intenso de pessoal adequadamente qualificado.
2. Todo acidente resulta de uma sequência de eventos, e nunca de uma “causa” isolada.
Raramente um acidente é o resultado de um único fator ou de uma única situação perigosa. Os acidentes aeronáuticos sempre resultam da combinação de vários fatores diferentes, chamados de “Fatores Contribuintes”. Ao analisarmos isoladamente tais fatores, podemos achar insignificante a sua contribuição. Ao serem combinados, porém, estes fatores podem levar a grandes desastres, completando uma sequência de eventos que culmina com o acidente aeronáutico.
A prevenção de acidentes atua na identificação e eliminação de tais fatores (riscos reais ou potenciais), antes que seja atingido o ponto de irreversibilidade do acidente.
Vale relembrar que o SIPAER não utiliza a palavra causa, e sim “fatores contribuintes”. 3. Todo acidente tem um precedente.
Quando se comparam as características de qualquer acidente da atualidade com as dos acidentes do passado, conclui-se que o atual não se constitui em uma completa novidade. Quase nunca um acidente é original. Basicamente todos os fatores contribuintes já são conhecidos, mudando apenas a forma de sua apresentação.
Logo, pode-se concluir, com base nos fatores contribuintes, que os acidentes que hoje acontecem já ocorreram no passado, se repetindo – caso os trabalhos de prevenção não sejam adequados, no futuro. Por isso devemos estudar os acidentes ocorridos com o intuito de prevenir sua repetição.
4. Prevenção de acidentes requer mobilização geral.
A prevenção de acidentes, por sua natureza, não produz os efeitos desejados, senão soba a forma de mobilização geral. Todos, sem exceção, devem estar mobilizados e motivados a trabalhar em prol da Prevenção de Acidentes. O esforço deve ser global, com a consciência de que segurança deve ser algo inerente, integrante de tudo que se faz relacionado com a aviação. As menores ações devem se cercar do adequado grau de segurança, pois podem contribuir de forma maior quando combinadas com outras. A todo o momento riscos são gerados em todos os níveis e áreas de ação. Somente através de um bem dirigido programa educativo, lograr-se-á elevar os índices de segurança individual e, por consequência, de segurança coletiva.
Em qualquer empresa, todos são importantes e responsáveis pelo processo preventivo, e não somente o setor ligado ao SIPAER.
5. Prevenção de acidentes não restringe a atividade aérea; ao contrário, estimula o seu desenvolvimento com segurança.
Em um primeiro momento, alguns podem achar que as medidas preventivas causam impacto na operacionalidade, restringindo o seu desenvolvimento. Esta afirmação é uma falácia, pois a prevenção de acidentes pretende, pela elevação dos índices de segurança, estimular e incrementar a atividade aérea em todas as suas modalidades.
Em termos práticos, ao preservamos equipamentos (recursos materiais) e recursos humanos, através da prevenção, permitiremos uma maior utilização de tais recursos na atividade aérea.
Seja para aumentar a margem de lucros na aviação civil, seja para realizar uma sortida na aviação militar, a prevenção de acidentes visa, sobretudo, ao cumprimento da missão.
6. Os comandantes, diretores ou chefes, são os responsáveis pela prevenção de acidentes.
Todos somos responsáveis pela prevenção de acidentes, porém, é responsabilidade inerente à função de comando, direção ou chefia a preservação do pessoal e do material que integram a organização / empresa. Não basta cumprir a missão: é necessário que ela seja cumprida de forma eficiente e segura. Mesmo que a missão em si contenha um índice de risco, deve ser preocupação dos comandantes, diretores e chefes buscar anular ou minimizar o risco.
Desta forma, se não houver o suporte administrativo necessário para colocar em prática um adequado
“Programa de Prevenção”, dificilmente a organização conseguirá alcançar os objetivos propostos de forma segura. Deve haver o apoio e o envolvimento pessoal – de forma ostensiva, dinâmica e positiva – do comandante, diretor ou chefe, indispensáveis ao bom processo preventivo.
O elemento especializado em prevenção de acidentes é um valioso e capacitado profissional, com a tarefa de assessorar, alertar e recomendar, integrando os esforços de todos com o objetivo de superar os óbices existentes para alcançar o nível de segurança pretendido. Ao especialista em prevenção caberá executar a política de segurança de voo estabelecida pelo chefe, e em seu nome.
Uma vez que os comandantes, diretores ou chefes têm a responsabilidade mais pela prevenção de acidentes, pode-se concluir que a ocorrência de um acidente reflete, também, deficiências da administração, por não adotar medidas preventivas adequadas ou mensurar e gerenciar, de forma adequada, o risco.
7. Em prevenção de acidentes não há segredos nem bandeiras.
As experiências, os ensinamentos e as ideias oriundas de qualquer fonte, de qualquer parte do mundo, devem estar disponíveis para qualquer comunidade aeronáutica.
No intercâmbio de informações de prevenção de acidentes não há, e nem poderia haver, lugar para jurisdições, invejas, egoísmo, restrições, confidências, sigilos, hierarquias, formalidades, etc. As experiências devem ser somadas, buscando o objetivo maior de “zero acidente”.
Um simples entrave burocrático à adoção de uma medida preventiva, ou até à veiculação de uma informação de prevenção, pode ser responsável pela ocorrência de um novo acidente. Este princípio relaciona-se diretamente com o fato de que “A prevenção de acidentes requer mobilização geral”.
8. Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes.
O Anexo 13 à “Convenção da Organização de Aviação Civil Internacional” (Convenção de Chicago) cita que: “O único objetivo da investigação de um acidente, ou incidente, será a prevenção de acidentes e incidentes. Não é o propósito desta atividade atribuir culpa ou responsabilidade”.
Desta forma, contraria diretamente a “Filosofia SIPAER” o estabelecimento da culpa. Paralelamente, os preceitos legais de alguns países podem exigir que sejam realizadas outras investigações, como aquelas ligadas à justiça (Inquéritos Policiais, etc.). Estes, por sua vez, têm como principal objetivo o estabelecimento da culpa ou responsabilidade.
É comum atribuir culpa ou responsabilidade aos tripulantes, em especial pilotos, por estes estarem ligados diretamente à execução da missão. Devemos considerar, porém, que todos podem contribuir de forma positiva para a prevenção. Quando isto não ocorre, o somatório destas falhas pode levar ao acidente. Os tripulantes são apenas pessoas que podem contribuir, como todos para a prevenção. Não só existem outras pessoas envolvidas, como também outros riscos.
Deve ser encorajado o “reporte não punitivo”, com o intuito de tornar visíveis as falhas ocultas no sistema. Alguns países adotaram procedimentos de relatórios anônimos, ou que garantem a confidencialidade da fonte, para solucionar este problema. O principal objetivo é prevenir a repetição de ocorrências similares. O SIPAER utiliza-se do “Relatório de Perigo” (RELPER), que pode ser anônimo, e do “Relatório Confidencial para Segurança de Voo” (RCSV), que garante a confidencialidade do colaborador.
O assunto punição ligado à investigação de acidentes foi sempre muito discutido. A realidade é que em uma sociedade, o homem sempre pagou (e paga) pelos seus erros.
Admite-se que o ser humano é criado em um mundo cheio de regras que, em muitos casos, são essenciais ao convívio comunitário. Isso não se discute. É óbvio, igualmente, que algo há que ser feito quando determinadas regras são quebradas, violadas.
V – TEORIA DO DOMINÓ x TEORIA DAS CAUSAS MÚLTIPLAS
“A prevenção de acidentes representa, além de tudo, controle: controle da performance humana, da performance das máquinas e das características físicas do meio ambiente”.
Com estas palavras Herbert William Heinrich revolucionou os conceitos de segurança a partir de 1931, quando publicou no seu livro “Prevenção de Acidentes Industriais” os princípios da segurança industrial.
Como engenheiro de segurança à época, Heinrich era chamado de “Pai da Prevenção de Acidentes Industriais”.
Um homem muito à frente de seu tempo. Heinrich foi também quem concebeu a tão famosa e utilizada
“Teoria do Dominó”.
Segundo Heinrich, os acidentes industriais eram o resultado de uma sequência de eventos, como em uma sequência de queda de dominós: a partir da queda da primeira peça, haverá a queda das demais. A
“Teroria do Dominó” é também referenciada como a “Teoria da Causa Única de Acidentes” (Single Cause Accidents).
Até o começo da década de 70, especialistas adaptaram e utilizaram a “Teoria de Heinrich” para explicar os acidentes aeronáuticos, ou seja, procurava-se identificar basicamente o ato inseguro e/ou a condição insegura (uma das pedras do dominó) como forma de se prevenir futuros acidentes.
Na época de sua concepção, a “Teoria do Dominó” mostrou-se revolucionária e inquestionavelmente útil à prevenção de acidentes, porém, não mais atende às necessidades da prevenção. Atuando-se apenas nas ações e condições inseguras não mais satisfaz a prevenção dos dias atuais. As ações e condições inseguras são sintomas (topo do iceberg) e não identificam a raiz do problema (base do iceberg). Importa saber os
“porquês” da ocorrência das ações e condições inseguras, e quais fatores permitiram que elas se concretizassem.
Como dissemos anteriormente, facilmente identificamos vários fatores contribuintes por trás dos acidentes, fatores estes cujo somatório e combinação aleatória resultam nas ocorrências. A esta combinação dá-se o nome de “Teoria das Causa Múltiplas”.
A “Teoria das Causas Múltiplas” é aperfeiçoada a cada dia, sendo infinito o alcance das suas pesquisas. Heinrich não limitou suas contribuições à “Teoria do Dominó”. Também é de sua autoria outro princípio utilizado pela comunidade SIPAER.
VI – O TRIÂNGULO DE HEINRICH
“Em um grupo de 330 eventos ocorrendo com a mesma pessoa, 300 deles não resultarão em qualquer ferimento, 29 produzirão ferimentos leves e 1 provocará lesão grave”.
Dentre os “Princípios de Heinrich”, esse talvez seja o mais significativo à prevenção de acidentes da atualidade. Mais uma vez, tal princípio, também datando de 1931, foi adaptado e continua a ser usado amplamente na comunidade aeronáutica.
O SIPAER valeu-se do “Triângulo de Heinrich” no seu dia-a-dia, já tendo comprovado a veracidade e aplicabilidade dos seus números. Caso existam variações, via de regra, estas resultam da ausência de registro de todas as ocorrências. Importa observarmos uma escala de gravidade crescente e que antes de um acidente, ocorrerão casos mais leves, que devem ser vistos como avisos prévios.
TEORIA DO DOMINÓ TEORIA DAS CAUSAS MÚLTIPLAS
Na década de 50 e início da década de 60, Frank Bird deu continuidade ao trabalho de Heinrich, buscando
“cercar” de uma maneira mais efetiva as causas do acidente. Seus estudos modificavam a “Teoria de Heinrich” propondo que para cada ACIDENTE, teríamos 10 incidentes GRAVES e 30 incidentes LEVES: teríamos ainda, de 300 a 600 situações de perigo.
Recentemente, a National Transportation Safety Board (NTSB), nos Estados Unidos, acrescentou nova referência ao estudo de Heinrich ao estabelecer que o número de ocorrências realmente observadas atinge a casa de seiscentas para cada trezentas registradas.
Uma vez que Heinrich concebeu tal relação matemática para a indústria, na aviação têm-se as seguintes correspondências: eventos que não causam ferimentos equivalem às situações de perigo; ferimentos leves equivalem aos incidentes aeronáuticos; lesão grave equivale ao acidente aeronáutico.
Observe-se, a seguir, a representação gráfica aplicável:
Desta forma, observamos que os acidentes aeronáuticos têm precedentes, ou seja, antes da consumação propriamente dita de um acidente, já houve 29 incidentes e, antes destes, 300 situações de perigo. Matematicamente, existem 329 eventos ligados ao acidente e que podem prevenir a sua ocorrência, caso sejam devidamente registrados e investigados.
As ocorrências, a despeito dos efeitos advindos, devem ser investigadas completamente: só assim será possível identificar-se os fatores contribuintes e aplicarem-se as medidas corretivas pertinentes.
VII – O TRINÔMIO DA SEGURANÇA DE VOO
O Homem, o Meio e a Máquina são os três pilares da aviação e, em torno destes, se desenvolvem os trabalhos do SIPAER. Enquanto que a máquina representa o equipamento (aeronave), o meio identifica o espaço onde se desenvolve a atividade aérea (ambiente).
Tendo em vista que a maioria dos acidentes aeronáuticos sofre a influência das ações do ser humano, é sobre este que se concentra a maior parte das atenções da prevenção.
As aeronaves evoluíram muito e podem ser acompanhadas, com resultados previsíveis, com um bom programa de manutenção. Entretanto, o homem praticamente não evoluiu, sendo limitado, adaptando-se, porém, às novas condições que lhe são impostas. Sabiamente, os esforços investigativos concentram-se
basicamente na figura humana, e nos seus relacionamentos com o ambiente e com a máquina que opera. Antigamente, os quesitos relacionados à máquina e ao ambiente contribuíam de forma mais efetiva para as ocorrências. Comumente ocorriam problemas materiais nas aeronaves, e outros causados por desconhecimento de fenômenos meteorológicos.
No SIPAER, o inter-relacionamento do trinômio home-meio-máquina é pesquisado sob três fatores: Fator Humano; Fator Operacional; Fator Material.
O Fator Humano compreende o estudo do ser humano nos aspectos fisiológico e psicológico;
O Fator Operacional engloba a pesquisa das ações do homem no desempenho da atividade, seja como piloto, mecânico, controlador de tráfego aéreo, etc.
O Fator Material diz respeito à aeronave sob, principalmente, os aspectos de projeto e fabricação. Há alguns anos, o SIPAER expandiu suas pesquisas além do trinômio homem-meio-máquina, englobando a organização e a missão.
