CONVENCIONAL
PARA RECONSTRUÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES PROXIMAL DE ÚMERO/ PROXIMAL ÚMERO MODULAR
Técnica Cirúrgica - 40.30
Material
A prótese não Convencional para reconstrução de Membros Inferiores - Próximal de Úmero e Próximal de Úmero Modular é fabricada em Titênio Liga 6AI 4V ELI NBR ISO 5832-3.
Está técnica cirúrgica foi preparada por
Prof. Dr. Reynaldo Jesus-Garcia
Ditec - Divisão de Tecnologia da Baumer e Marketing
Rev. 0.001 - 21/03/2013
Indicações
A indicação, finalidade ou uso a que se destinta o produto médico é para os casos de substituição ou recontrução parcial ou total de segmentos ósseos de membros superiores: ombro, diáfise ou ombro, decorrentes de doenças, como:
- Substituição de segmento ósseo ou porção óssea devido a tumores;
- Substituição de segmento óssea de forma parcial ou total;
- Substituição de articulação;
- Revisão de artroplastias primárias;
- Reconstrução de segmento ósseo;
- Trauma com perda óssea substancial.
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Templates
Com a utilização dos templates (Transparência), pode-se pré-determinar o tamanho da Prótese Não
Convencional para Reconstrução de Membros Inferiores - Próximal de Úmero e Próximal de Úmero Modular, a ser utilizado.
Introdução
A incidência de tumores ósseos malignos é de 1 para 100.000 habitantes por ano. Em 1993 a população estimada do Brasil era de 160 milhões de habitantes. Isso significa 1600 novos casos de tumores ósseos malignos por ano.
Aproximadamente metade desses pacientes serão submetidos à ressecção do tumor e selecionados entre as várias alternativas de substituição. Aproximadamente metade dos pacientes será submetido às artroplastias com endopróteses não convencionais e metade com as demais formas de reconstrução, entre elas as artroplastias biológicas e as artrodeses. Cada grupo contará com aproximadamente 800 pacientes por ano.
A integridade do ombro, quadril e joelho podem ser comprometidos por uma larga variedade de tumores ósseos primários e secundários.
Como resultado da melhora importante das chances de sobrevida dos pacientes com tumores ósseos, uma grande atenção deve ser dispensada ao controle local do tumor e a qualidade da substituição do osso comprometido ressecado.
O tratamento local, através de um procedimento cirúrgico adequado ao tumor, deve ter como objetivo uma função normal do membro operado. O argumento lógico em que se baseava a indicação de amputação de uma extremidade acometida por um tumor maligno era a convicção de que a cirurgia mutiladora era o melhor método disponível para se conseguir o controle local da lesão.
Desde o início da década de 70, aconteceram três fatos importantes que nos fizeram questionar sobre a real necessidade das amputações:
1) a descoberta de que o uso efetivo da quimioterapia, a princípio a doxorrubicina (Adriamicina ®) e as altas doses de methotrexate, poderia afetar efetivamente a evolução dos tumores primários do osso;
2) o desenvolvimento de endopróteses metálicas com melhores desenhos, maior funcionalidade e de baixo peso, com grande potencial de resistência associado aos melhores métodos de fixação interna com metil-metacrilato;
3) a observação e constatação de que, com o tratamento adjuvante com quimioterapia, os pacientes vinham apresentando uma sobrevida maior do que 50% em 5 anos em vários centros do mundo.
Esses fatores foram o estímulo para o início do real desenvolvimento das cirurgias de preservação dos membros, passando-se a questionar cada amputação realizada.
No entanto, restaurar a continuidade de um osso longo, após a ressecção de um segmento em um paciente que tem um tumor ósseo é um dos grandes desafios da cirurgia ortopédica.
É evidente que uma larga quantidade de tecidos moles ressecados na cirurgia, pode conduzir a uma função precária da articulação. Nessas condições deve-se realizar uma artrodese da articulação ou outro procedimento, como por exemplo a clássica amputação. No entanto, nos pacientes em que a quantidade de tecidos moles ressecados é pequena, a substituição do segmento ósseo ressecado por uma endoprótese não convencional, conseguindo-se a preservação do membro, pode resultar em um membro praticamente normal.
Princípios para a cirurgia preservadora dos membros
Os defeitos criados pela ressecção dos tumores devem ser tratados com base em princípios ortopédicos. Não há uma justificativa lógica para uma reconstrução precária simplesmente porque o paciente é portador de um tumor, mesmo que maligno.
Em geral os pacientes são jovens e devido à isso, mais ativos, o que submete a um teste extremamente crítico, o desenho da prótese, a correta seleção do implante e o método de fixação. Quando decidimos utilizar uma endoprótese, devemos escolher um implante que esteja apto a promover um período de utilização extremamente longo, sem complicações mecânicas.
Os principais fatores que influenciam o método de reconstrução são:
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• estabilidade que permite ao paciente movimentar-se para as atividades da vida diária;
• mobilidade permitindo a melhor função possível da articulação;
• durabilidade da reconstrução compatível com a sobrevida, cada vez mais longa dos pacientes com neoplasias do esqueleto;
• impacto emocional e psicológico que seria ocasionado por uma cirurgia mutilante.
As lesões benignas agressivas ou de baixo grau de malignidade do osso podem freqüentemente ser tratadas com sucesso, através da ressecção local e da reconstrução do membro acometido. Mesmo as lesões primárias de alto
Fig.1b
por trauma, doenças osteo-metabólicas, e falhas das artroplastias convencionais.
Para se prescrever e solicitar uma endoprótese não convencional, utilizamos radiografias, em incidência ântero-posterior e lateral, de todo o osso a ser operado e frequentemente do osso contra-lateral, quando a integridade óssea encontra-se alterada pelo tumor a ponto de ser difícil uma mensuração confiável.
Nessa radiografia, as medidas estudadas são:
• 1. O comprimento da área a ser ressecada, que corresponde ao comprimento do corpo da endoprótese;
• 2. O comprimento da diáfise normal restante, para se avaliar o comprimento máximo da haste;
• 3. O diâmetro do canal medular normal restante, que determina o diâmetro da haste da endoprótese;
• 4. O tipo de articulação utilizado(Fig.1a e 1b).
Uma vez com o diagnóstico estabelecido e o tratamento cirúrgico indicado, o paciente é conduzido ao tratamento pré-operatório, que depende do tipo histológico do tumor.
Fig.1a
grau de malignidade, ou as metástases do osso ou dos tecidos moles, podem ser tratadas com a preservação do membro, principalmente após a instituição de adequado tratamento químio ou radioterápico, sempre sem prejuízo da sobrevida do paciente.
As endopróteses não convencionais têm aumentado sua sobrevida e atualmente podemos esperar no mínimo 5 anos de utilização antes das falhas mecânicas.
Desenvolvemos um novo conceito de próteses não convencionais, para cada uma das regiões, ombro, quadril e joelho. Essas endopróteses baseiam-se em medidas padrão e são previamente construídas estando à disposição nos hospitais e permitindo que as cirurgias sejam agendadas imediatamente após o diagnóstico e a decisão da melhor conduta para cada caso.
Atualmente, a utilização de endopróteses não se limita apenas às condições neoplásicas, mas também oferece uma nova opção no tratamento de muitas condições não neoplásicas, envolvendo a perda óssea e articular causados
Ombro - Úmero Proximal A- Técnica Cirúrgica
Nos casos de ressecção da parte superior do úmero, o paciente é colocado em uma posição semi-sentada na mesa de cirurgia, com coxins na região interescapular ipsolateral, de forma a se conseguir abordar a parte posterior
Fig. 02
do ombro quando necessário. O membro superior é então esterilizado e coberto por malha tubular e campos cirúrgicos estéreis.
A via de Henry é a utilizada para a abordagem do osso (Figura 2). Inicia-se com o reconhecimento do sulco delto-peitoral, do processo coracóide e da inserção distal do músculo deltóide no úmero. A via de acesso é desenhada com tinta indelével desde a inserção distal do músculo deltóide, indo em direção proximal ao processo coracóide, curvando-se a incisão para a parte lateral do ombro, conseguindo-se assim acesso ao 1/3 lateral da clavícula, da parte anterior da articulação acromio-clavicular e em seguida contornando o acrômio.
Na parte proximal da incisão, após a abertura da pele e do tecido celular sub-cutâneo, dividimos a fáscia e o periósteo da face superior do 1/3 lateral da clavícula, junto a sua face anterior, descolando através de um osteótomo afiado, uma fina camada de osso, onde o músculo deltóide encontra-se inserido. Em seguida identificamos a veia cefálica, que ocupava o sulco.
Procuramos mantê-la junto com uma fatia de músculo deltóide e afastá-la medialmente.
Secciona-se em seguida a aponeurose superficial e a profunda. Na parte proximal da incisão, afastamos o músculo deltóide para lateral e o músculo bíceps para medial, com a finalidade de se expor a diáfise do úmero.
Pouco abaixo da inserção do músculo deltóide, evidenciamos o músculo braquial anterior. O nervo radial é encontrado em direção oblíqua, anterior ao tendão conjunto de inserção no úmero dos músculos grande dorsal e redondo maior que cruzavam o campo, cerca de 4 dedos abaixo do processo coracóide. O nervo radial encontra-se da mesma forma que o nervo circunflexo, atrás do feixe vásculo-nervoso, separado por uma fina fáscia, de tal forma que quando tracionamos o feixe vásculo-nervoso medialmente, o nervo radial
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fica visível em seu leito.
Quando há necessidade de se expor a metade inferior do braço, seguimos a incisão em direção distal, até alcançar a região proximal do antebraço, mantendo a incisão levemente lateral à borda do músculo bíceps, preservando-se a veia cefálica, quando possível. À nível do antebraço, a incisão é direcionada medialmente.
O músculo peitoral maior é dividido junto a sua inserção no úmero e afastado medialmente. A frouxa fáscia que se visibilizava desde a origem divergente do músculo peitoral menor e do músculo córaco-braquial no processo coracóide, cobre o principal feixe neuro- vascular da axila. A fáscia é aberta junto ao ventre do músculo córaco-braquial, evitando-se o nervo músculo-cutâneo que entra em um orifício no ventre do músculo, 4 cm abaixo do processo coracóide. Uma vez aberta essa frouxa fáscia axilar, procuramos evitar seguir por um falso trajeto e entrar no espaço entre o osso e a banda composta, formada pela cabeça curta dos músculos bíceps e coracobraquial. O correto é seguir a dissecção medialmente a essa banda.
O nervo mediano é encontrado à frente do músculo córaco-braquial, anterior à artéria braquial. Já os nervos circunflexo e radial, que se originam do feixe profundo, não são facilmente vistos nesse momento.
O nervo circunflexo, apresenta nesse local duas partes, a axilar e a retro-umeral. A porção axilar, que frequentemente é lesada, encontrava-se profundamente situada, não sendo fácil sua visibilização. O ramo retro- umeral, desaparece através do espaço quadrilateral sobre os músculos grande dorsal e redondo maior.
A abertura da fáscia do braço deve ser realizada com muito cuidado, principalmente em braços edemaciados. Deve-se também identificar e isolar o ramo lateral do nervo músculo cutâneo, que corre na gordura da superfície. Um corte longitudinal é então realizado através do flanco lateral exposto do músculo braquial , que identificamos movendo o bíceps sobre ele, indo profundamente em direção à parte anterior da diáfise. Desta forma, o nervo radial fica protegido pela parte lateral do músculo braquial. No entanto, algumas vezes é necessário isolá-lo, o que é feito 2 cm distais à eminência deltóide, por dissecção romba da fita lateral do braquial, que o protege. O músculo braquial, pode por sua vez, a ser dividido até uma distância de 4 cm proximais aos epicôndilos, sem abertura da articulação do cotovelo. O úmero é visto neste tempo, em boa parte na extensão do braço.
A flexão do cotovelo até um ângulo reto melhora essa exposição, relaxando os músculos e deixando o úmero,
Fig. 06 Fig. 05
Fig. 04
largamente acessível e em uma posição superficial. Desta forma, conseguimos, quando necessário expor toda a face anterior do úmero, desde proximal até distal.
Muitas vezes, os critérios oncológicos nos obrigaram à ressecar os músculos do manguito rotador, assim como o deltóide e o nervo axilar.
A osteotomia transversa no úmero é realizada através de serra de Gigli. Antes de proceder à osteotomia, fazemos uma marcação com osteótomo da face anterior do úmero, para que possamos posteriormente, posicionar corretamente a prótese. (Figura 3)
Uma amostra do material curetado do canal medular distal é colhido e enviado para exame anátomo-patológico, com a finalidade de se avaliar a existência ou não de comprometimento neoplásico distal à osteotomia. O canal medular proximal é obstruído com cêra de osso, evitando-se assim o extravasamento de material neoplásico no decorrer da cirurgia.
O segmento proximal é cuidadosamente dissecado retrogradamente, isto é, de distal para proximal, preservando a pseudo-cápsula formada pelo tumor. Após a desarticulação, a extremidade proximal do úmero acometida pelo tumor pode ser facilmente removida. Uma camada de aproximadamente 1 cm de espessura de músculo é deixada ao redor do tumor. Nos casos em que o músculo apresenta-se com maior comprometimento pelo tumor adjacente, uma camada mais espessa de músculo é ressecada junto com o osso.
Procede-se então à rigorosa revisão da hemostasia.
Em seguida iniciamos a fresagem do canal medular da porção distal do úmero até o diâmetro correto da haste da endoprótese que é de 7 até 10 mm(Fig.4).Sempre iniciamos o procedimento com fresas de menor calibre, progredindo progressivamente com fresas imediatamente maiores.
Deve-se tomar grande cuidado para não se fazer um falso trajeto, que provocaria a extrusão do cimento e da haste da prótese. A extremidade do úmero é regularizada através de uma fresa de topo, de modo a deixar um ângulo reto entre a prótese e a diáfise (Figura 5). Após a fresagem, procede-se ao teste de estabilidade e de rotação da prótese. A prótese é posicionada em uma retroversão de 30 a 45 graus em todos os pacientes(Figura 6). No momento de fechamento da incisão cirúrgica aproximamos a inserção proximal do deltóide à clavícula e através de suturas inabsorvíveis, suturamos a fina camada de clavícula separada previamente. Os músculos rotadores externos (supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor), previamente reparados no momento da dissecção, são aproximados da crista póstero- lateral da endoprótese. O músculo sub-escapular é aproximado à crista ântero-lateral da endoprótese. O músculo deltóide é aproximado da linha lateral, entre o terço superior e médio do úmero. Em seguida, o músculo peitoral é aproximado da parte superior da linha lateral de fixação, restando o grande dorsal e o redondo maior para serem aproximados da crista
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devido ao fato de a endoprótese de úmero apresentar pequeno calibre, é a formação de um invólucro, uma luva de músculos ao redor da prótese e fixados à ela. Um dreno de aspiração à vácuo, para drenagem dos planos profundos é utilizado antes do fechamento da cicatriz cirurgica. Os planos são fechados com fios apropriados e segundo as técnicas habituais. Entre nossos pacientes, raramente indicamos a substituição da glenóide, uma vez que se houver comprometimento da escápula, a cirurgia indicada será uma amputação inter-escápulo-torácica e não uma cirurgia de preservação do membro.
Endoprótese não convencional R.J.G. de úmero proximal
As endopróteses de úmero proximal R.J.G. são atualmente fabricadas em liga metálica de titânio Ti 6Al 4V (ASTM F-136 - ISO 5832-3), composta de 90% de titânio 6% de alumínio e 4% de vanádio. São revestidas na parte correspondente ao corpo com hidroxiapatita. A prótese é construída em uma peça única, composta de cabeça, corpo e haste intramedular. A cabeça umeral que é construída de forma anatômica, tem um diâmetro de 34, 40 e 44 mm. O corpo da endoprótese, com diâmetro padrão de 20 mm é apresentado com vários comprimentos, desde 60 mm até 140 mm, com intervalos de 20 mm. A haste intra-medular que tem um diâmetro de 7 ou 10 mm, é parte da mesma peça e tem um comprimento padrão de 80 mm. O corte transversal da haste intramedular é de um trevo de 3 folhas. Na extremidade superior do corpo da endoprótese, são construidas duas cristas para a aproximação dos grupos musculares, uma em posição ântero lateral e outra em posição póstero-lateral. Há também uma crista perfurada em toda a face lateral do corpo da endoprótese. A transição entre o corpo e a haste é feita de maneira brusca e transversal, com a finalidade de apoio completo na área da osteotomia da diáfise (343.Ref).
