FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE PÚBLICA
ANA CAROLINA SOUZA TORRES
FORMAÇÃO MÉDICA PARA A APS: PERCEPÇÕES DE
EGRESSOS DA UFC
FORTALEZA
ANA CAROLINA SOUZA TORRES
FORMAÇÃO MÉDICA PARA A APS: PERCEPÇÕES DE EGRESSOS
DA UFC
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Saúde Pública. Área de Concentração: Política, Gestão e Avaliação em Saúde
Orientadora: Prof.a Dra. Maria Vaudelice Mota
FORTALEZA
ANA CAROLINA SOUZA TORRES
FORMAÇÃO MÉDICA PARA A APS: PERCEPÇÕES DE EGRESSOS
DA UFC
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Saúde Pública. Área de Concentração: Política, Gestão e Avaliação em Saúde
Orientadora: Prof.a Dra. Maria Vaudelice Mota
Aprovada em: 31/08/2016.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________ Prof. Dra. Maria Vaudelice Mota (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
__________________________________________ Prof. Dra. Maria Marlene Marques Ávila Universidade Estadual do Ceará (UECE)
__________________________________________ Prof.ª Dra. Maria do Socorro de Sousa
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_____________________________________________ Prof.ª Dr. Ricardo José Soares Pontes
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom da vida, por ter me guiado em todos os momentos, no seu amor e na sua sabedoria.
Aos meus amados Pais, que me apoiaram em todos os momentos, e que me incentivaram até o final, compreendendo minha ausência e suportando a saudade.
A todos os meus familiares e amigos, pelo amor que recebi, pelo encorajamento diante das dificuldades que vivenciei ao longo do mestrado e por toda a compreensão diante das minhas ausências.
À querida professora Maria Vaudelice Mota, muito mais que uma orientadora, uma amiga sensível, uma inspiração de vida. Obrigada pelo exemplo, pela parceria e principalmente pela confiança depositada em mim.
Às professoras Maria do Socorro de Sousa e Sarah Maria Fraxé Pessoa, pelos conhecimentos compartilhados e por suas considerações valiosas e sempre pertinentes ao longo da construção desse trabalho.
Aos profissionais de saúde que entrevistei, pela confiança e disponibilidade em participar dessa pesquisa, atores principais deste trabalho aos quais também dedico essa dissertação. Aos componentes da minha banca de defesa pela atenção dispensada e colaborações.
“... que a importância de uma coisa não se mede com fita métrica nem com balanças nem barômetros etc. Que a importância de uma coisa há que ser medida pelo encantamento que
a coisa produza em nós.”
RESUMO
O Sistema Único de Saúde aponta a necessidade de mudanças das práticas hegemônicas em saúde, e fomenta transformações do modelo técnico-assistencial que perpassa as práticas de saúde e a formação profissional. Políticas públicas têm sido desenvolvidas visando à reorientação da formação dos profissionais em saúde. O objetivo da pesquisa é avaliar a formação médica para a APS com base nas percepções dos egressos de medicina da UFC à luz das DCN e dos eixos do Pró-Saúde. Trata-se de uma pesquisa de caráter avaliativo, com abordagem qualitativa que contemplou a análise documental do projeto político pedagógico (PPP) do curso de medicina da UFC e coleta de entrevistas semiestruturadas com 10 médicos egressos do curso, graduados entre 2003 e 2011, com atuação na APS em Fortaleza. As entrevistas foram transcritas e analisadas em categorias de acordo com Minayo. Destacam-se como principais achados: dificuldades para integrar o ciclo básico ao profissional no currículo, as competências gerais das DCN não contempladas nas ementas das disciplinas foram Educação Permanente e da Administração e Gerenciamento, necessidade do PPP atualizar o conteúdo das suas ementas, tentativa da IES em estruturar o PPP de acordo com as recomendações das DCN, necessidade de se adequar a pedagogia dos docentes no módulo de ABS, equilibrar o módulo de ABS com maior número de docentes e preceptores com especialização em Medicina de Família, capacitação para os preceptores médicos, a prática no território do SF como potente transformadora da formação, vivências em cenários de práticas diversificados e atividades complementares agregaram aos egressos competências para atuar na APS, formação crítica e alinhada ao paradigma da integralidade, fragilidades na Integração Ensino-Serviço, atividades de Educação Permanente nos serviços de saúde desconectadas das necessidades dos profissionais e da comunidade. Essa pesquisa proporcionou um processo de reflexão-ação acerca das potencialidades e fragilidades no processo formativo dos recursos humanos para o SUS.
ABSTRACT
The Health System indicates the need to change the hegemonic practices in health, and promotes changes in the technical-assistance model that permeates health practices and training. Public politics have been developed aiming at reorienting the training of high level professionals and qualification of service professionals.The objective of the research is to evaluate medical training for PHC based on perceptions of medical graduates at the UFC in the light of DCN and the axes of the Pro-Health. It is an evaluative research study with a qualitative approach that included the documentary analysis of the political pedagogical project (PPP) of the medical course at UFC and semi-structured interviews with 10 medical graduates at the course, graduates between 2003 and 2011, acting at APS in Fortaleza. Stand out as the main findings: difficulties in integrating the basic cycle to the professional curriculum, the general competences of the DCN not included in the disciplines were Permanent Education and Administration and Management, need to the PPP update the content of their disciplines, IES tried to structuring PPP in accordance with the recommendations of the DCN, is need to adapt the pedagogy of teachers in the ABS module, balance the ABS module with the highest number of teachers and tutors with expertise in family medicine, training for preceptors doctors, the practice at SF and at the territory as powerful transformative training, experiences in diverse practice settings and complementary activities had added to the graduates the skills to work in the APS, critical training and aligned to the integrality paradigm, weaknesses in the integration Teaching-service, Permanent education activities in health services disconnected from the needs of professionals and the community. This research provided a process of reflection-action about the strengths and weaknesses in the training process of human resources for SUS.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRASCO - Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva ABS - Assistência Básica em Saúde
APS - Atenção Primária à Saúde
CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior CINAEM - Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNPq - Conselho Nacional de Pesquisa CNS - Conferência Nacional de Saúde DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais DP - Desenvolvimento Pessoal
EMs – Escolas Médicas
ENSP - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca ESF - Estratégia Saúde da Família
IES - Instituição de Ensino Superior
INEP - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira LDB - Lei de Diretrizes e Bases
MEC - Ministério da Educação e Cultura MS - Ministério da Saúde NBS - Necessidades Básicas de Saúde OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde PACS -
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PET-Saúde - Programa de Educação para o Trabalho em Saúde PMF - Programa Médico de Família
PNAB - Política Nacional de Atenção Básica PPP - Projeto Político-Pedagógico
Pró-Saúde - Programa Nacional de Reorientação da Formação em Saúde Promed - Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares para as Escolas Médicas PSF - Programa Saúde da Família
RSB - Reforma Sanitária Brasileira SESU - Secretaria de Educação Superior
SGTES - Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SUS - Sistema Único de Saúde
LISTA DE TABELAS
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14
2. OBJETIVOS ... 19
2.1. Geral ... 19
2.2. Específicos ... 19
3. REVISÃO DE LITERATURA ... 20
3.1. A medicina no contexto da Saúde Coletiva ... 20
3.2. A formação do médico no Brasil ... 25
3.3. A atuação do médico na Atenção Primária à Saúde... 34
4. METODOLOGIA... 39
4.1. Tipo de estudo ... 39
4.2. Cenário, período e sujeitos do estudo ... 39
4.3. Coleta e registro dos dados ... 41
4.4. Análise dos dados... 42
4.5. Aspectos éticos ... 43
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 45
5.1. Análise do Projeto Político Pedagógico do curso de Medicina da UFC ... 45
5.1.1 Concepções e objetivos do curso ... 45
5.1.2. Coerência entre o PPP do curso de Medicina da UFC e o que as DCN recomendam para o perfil médico ... 47
5.1.3. Sistema de avaliação ... 56
5.2. Caracterização dos sujeitos do estudo ... 57
5.3. O olhar médico sobre sua formação acadêmica para a APS ... 59
5.3.1. Percepções dos egressos acerca da organização pedagógica utilizada nas disciplinas de ABS ... 59
5.3.2. A importância da ABS para a formação médica e o território da ESF como potente transformador ... 64
5.4. Formação médica para a ESF à luz das DCN e do Pró-Saúde ... 68
5.4.1. Diversificação dos cenários de aprendizagem e atividades complementares ... 70
5.4.2. Eixo Cenários de Prática: Integração Ensino-Serviço ... 74
5.4.3. Eixo Orientação Teórica: Educação Permanente ... 76
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 80
7. REFERÊNCIAS ... 83
8. ANEXOS ... 88
ANEXO A ... 88
ANEXO B ... 93
ANEXO C ... 97
ANEXO E ... 114
9. APÊNDICES ... 115
APÊNDICE A ... 115
1. INTRODUÇÃO
Meu interesse em discutir a formação dos profissionais de saúde para atuação na Atenção Primária à Saúde (APS) se entrelaça com minha trajetória de vida e formação. Nos meus quatro anos e meio de graduação em Odontologia, realizada na Universidade Federal Fluminense (UFF), vivenciei processos de formação, em sua maioria, pautados no paradigma flexneriano – privilegiando um enfoque biomédico, no qual o currículo, focado em especialidades, dividia-se em ciclo básico e profissional, com disciplinas fragmentadas e aulas nas quais o docente apenas repassava os conteúdos, geralmente enciclopédicos; não havia problematização e nem participação dos discentes.
Já no quinto período do curso, enquanto muitos dos meus colegas de graduação sonhavam em se especializar em Implantodontia, Ortodontia, Endodontia, Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, dentre tantas outras especialidades apresentadas, eu me questionava se deveria realmente ser dentista, pois eu estava insatisfeita com a ideia inicial de que minha profissão seria cuidar apenas de fragmentos.
No sétimo período da graduação, interessei-me por uma disciplina que abordava uma odontologia voltada para o social, diferente da que segue o modelo biologicista, flexneriano. Na disciplina de Odontologia Social e Preventiva VI (OSP VI) da UFF, tive aulas teóricas que apresentavam os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo suas Normas Operacionais Básicas, numa metodologia de ensino participativa. Aprendi sobre a importância da Atenção Básica e da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para a população. Também tive aulas sobre o Programa Médico de Família (PMF), na época, modelo da Atenção Básica adotado em Niterói. As atividades práticas, por sua vez, não se realizaram na clínica odontológica da faculdade, mas no cenário de complexidades do PMF. Os discentes foram divididos em pequenas equipes, cada qual com um docente responsável; cada uma das equipes foi inserida num território que tivesse atuação de equipes de saúde do PMF.
equipe de saúde do PMF, minha equipe escolheu uma família da comunidade que receberia nossas visitas domiciliares semanais, com o objetivo de diagnosticar suas necessidades de saúde. Desviando da perspectiva de atenção exclusiva sobre a doença, fomos aprendendo a ver o indivíduo, não em fragmentos, mas como um todo em sua complexidade humana, nas suas relações com os demais indivíduos e com o ambiente, para que pudéssemos realmente contribuir para sua qualidade de vida. Ao final da disciplina, apresentamos, para o corpo docente e para a equipe do PMF que nos acompanharam, um projeto terapêutico e cuidador para a família que acompanhamos ao longo do semestre letivo, tendo como base o diagnóstico das necessidades de saúde que construímos coletivamente.
Afetada pelo aprendizado em sala de aula posto em diálogo com a complexidade apresentada pelo campo de prática no PMF, tentei, no ano de 2010, a monitoria institucional para a disciplina de OSP VI. Fui aprovada e tive então a oportunidade de acompanhar, por mais um ano, as atividades teóricas e práticas da disciplina, amadurecendo minhas reflexões sobre o trabalho com famílias no PMF. Como monitora, facilitei pedagogicamente a inserção dos alunos em seus respectivos campos de práticas. Desenvolvi, em equipe, projetos terapêuticos singulares para as unidades familiares que acompanhava em cada período, sempre dialogando com as equipes de saúde do PMF.
A vivência desses processos em campo, durante a graduação, despertou fortemente meu interesse pela Estratégia de Saúde da Família e pela formação que dialoga e integra ensino e serviços de saúde. Percebi que minha profissão configura-se numa prática social, e, por isso, deve-se priorizar, desde a graduação, uma formação que incentive nos discentes uma postura crítica, reflexiva e comprometida com as necessidades da população.
Motivada a conhecer e vivenciar com mais profundidade teorias e práticas transformadoras voltadas para as necessidades do SUS, ingressei, em abril de 2011, no curso de Residência Multiprofissional em Saúde da Família da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP). A Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RMSF) tem como objetivo capacitar os residentes para integrar as instituições de ensino e as instituições de serviços de saúde por meio de ações que visem à mudança das práticas de formação e daquelas de atenção – o que inclui as práticas de organização do processo de
trabalho, de cuidado individual, coletivo e familiar, de formação e educação na saúde e de construção do conhecimento; que, a partir de então, devem privilegiar as necessidades dos usuários.
O programa da RMSF utiliza metodologias ativas e participativas, tendo a educação permanente como eixo pedagógico. Na RMSF, as atividades são estruturadas para possibilitar a problematização da realidade por meio de orientações específicas, seminários, estudos de caso, aulas com metodologias ativas, dentre outras formas de ensino. Quanto a mim, a RMSF foi catalisadora de processos de incorporação de novos conhecimentos, habilidades e práticas. Na RMSF, obtive aprofundamento teórico nas temáticas da Saúde Coletiva. Do ponto de vista das atividades práticas, a residência organizava os alunos em equipes multiprofissionais e os inseria em equipes de saúde da ESF. Fui inserida como residente na Clínica da Família Santa Marta, na comunidade Santa Marta, em Botafogo. Nesta instituição, planejei e executei, em equipe, atividades diversas, tais como: grupos de promoção da saúde (gestante, adolescente, caminhada), organização do fluxo do acolhimento da clínica, construção do projeto pedagógico das atividades direcionadas ao Programa Saúde Escolar (PSE), dentre outras construções coletivas.
Trabalhar dentro da multiprofissionalidade promovida pela RMSF, me apresentou dimensões, principalmente da área das ciências humanas e sociais, que me possibilitaram refletir sobre meu processo de trabalho, ainda impregnado pelo modelo flexneriano. A promoção do diálogo entre os diversos conhecimentos advindos das diversas categorias profissionais envolvidas no território da ESF, além dos vínculos construídos com a comunidade, me possibilitou aprender novos saberes e novas práticas que, aos poucos, foram dando novo formato e novos sentidos ao meu modo de produzir saúde tendo em vista as necessidades do SUS e de seus usuários.
com o trabalho e das questões do mundo atual globalizado. Além do mais, no Programa de Mestrado em Saúde Pública, tive a oportunidade de participar de um grupo de pesquisa interdisciplinar que discute atualmente a formação em saúde, buscando transformações e/ou ressignificações direcionadas para uma ênfase na APS.
Desse modo, de um lado, dando prosseguimento à minha trajetória acadêmica de busca de alternativas para a promoção da saúde que levem em conta a realidade do SUS e as especificidades de seus usuários, e de outro, tendo participado ativamente e usufruído das discussões do grupo de pesquisa interdisciplinar do Programa de Mestrado em Saúde Pública, elegi como problema de pesquisa a percepção da formação médica dos egressos da UFC para a APS. Assim, a pergunta norteadora dessa pesquisa é a seguinte: como tem se dado a formação de médicos para a APS na percepção dos egressos da UFC?
O SUS tem sido incisivo em apontar a necessidade de mudanças no modelo formador em saúde. O amplo reconhecimento da relação entre a formação dos profissionais de saúde e a qualidade da atenção exige o imperativo de formar profissionais de saúde com novos perfis, reorientando a formação para o SUS, para a qualificação da gestão e do controle social. No entanto, isto não tem se traduzido na mudança efetiva dos processos formativos.
O presente estudo constitui um recorte de uma pesquisa mais ampla, intitulada
“Avaliação da formação de profissionais de saúde de nível superior pelas escolas públicas
em Fortaleza-CE”, e busca contribuir para uma proposta transformadora dos processos formativos. Assim, na perspectiva dos segmentos do ensino, do serviço e da gestão, busca-se discutir sobre estes processos formativos, especificamente quais as potencialidades e os desafios a serem superados visando um melhor desempenho das instituições formadoras como indutoras de mudanças comprometidas com a construção e o fortalecimento do SUS.
Refletir sobre as alternativas de aprimoramento dos processos de formação em saúde é de importância incontestável, pois contribui na criação de um perfil profissional com qualidade e resolutividade, o que significa, de um lado, a qualificação dos recursos humanos em saúde, promovendo uma atenção humanizada às necessidades da população, e, de outro, uma maior efetividade aliada a uma redução dos custos do SUS.
Desse modo, essa pesquisa realizada pela UECE e UFC tem desenvolvido uma reflexão-ação acerca das proposições do Projeto Político Pedagógico (PPP) do Curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará e das possibilidades de aprimorar os processos formativos. Nesse sentido, é necessária a contribuição dos atores afetados diretamente com a reorientação da formação em saúde, ou seja, docentes, discentes e egressos do programa que atuam/atuaram na APS. As percepções desses atores acerca do processo de ensino-aprendizagem poderão contribuir como subsídios ainda não incorporados à formação, e que são relevantes para a reforma dos currículos, para a transformação do ensino e para qualificação das práticas em saúde.
Nesse estudo, serão discutidas as percepções dos médicos egressos da Universidade Federal do Ceará em relação à sua formação para a APS. Vale ressaltar que esse egresso atua ou atuou na APS, portanto é capaz de relacionar sua formação acadêmica com sua experiência nos serviços de saúde. O estudo possibilita coletar saberes dos egressos médicos que ainda não estejam contemplados no currículo e no PPP do curso.
Esses saberes advindos do “aprender fazendo” na Estratégia de Saúde da Família (ESF)
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar a formação médica para a APS com base nas percepções de egressos do Curso de Medicina da UFC à luz das Diretrizes Curriculares Nacionais e dos eixos do Pró-Saúde.
2.2 Específicos
Analisar os conteúdos propostos no Projeto Político Pedagógico do curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará à luz das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de Medicina;
Apreender as concepções dos egressos do curso de Medicina acerca do seu processo formativo para a APS;
Identificar, na concepção dos egressos do curso de Medicina da UFC, quais disciplinas se alinham com a formação médica para a APS;
Analisar se o profissional egresso do curso de Medicina da UFC está sendo formado com o perfil proposto pelas Diretrizes Curriculares Nacionais e pelo PPP.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. A medicina no contexto da Saúde Coletiva
O campo de saber e de prática da Saúde Coletiva é compreendido mais consideravelmente ao retomarmos seu percurso histórico, analisando os ideais e os movimentos que antecederam o seu surgimento. No Brasil, os movimentos que precederam a Saúde Coletiva foram a medicina preventiva e a medicina social.
Birman afirma que a saúde pública se originou com a medicina moderna, no final do século XVIII. Associa-se com uma polícia médica e com uma medicina social, que se caracterizava por um investimento político sobre a medicina e pela ênfase na dimensão social das enfermidades. Nesse período, a saúde pública foi uma das responsáveis pela construção de uma nova estrutura urbana, articulada ao surgimento de estratégias preventivas. Os diversos discursos que compuseram o campo da saúde pública tiveram origem no naturalismo médico*, o qual evocava a autoridade da ciência e angariava assim legitimidade para a medicalização do espaço social. A estratégia de saúde pública adotada nesse período era o combate às epidemias e às endemias por meio da investigação sanitária minuciosa nos espaços urbanos, desconsiderando a especificidade social presente nas comunidades nas quais incidiam (BIRMAN, 1991).
A medicina preventiva foi um movimento presente em meados da década de 1970 e pautou-se no projeto preventista, o qual criticava o modelo biomédico então predominante, ao qual se articulava um ensino médico centrado em práticas individuais, de caráter curativo e hospitalocêntrico. As mudanças propostas por esse movimento, suscitadas pela crítica à biologização do ensino médico, foram direcionadas exclusivamente aos projetos pedagógicos dos cursos de Medicina, nos quais deveriam ser incluídas disciplinas relacionadas a epidemiologia, administração dos serviços de saúde e bioestatística. Tal reforma não atingiu diretamente as práticas médicas (NUNES, 2006).
* O naturalismo médico refere-se à redução dos saberes e práticas às ciências naturais, com base na ideia de
Segundo Paim, a profissão médica apropriou-se da cultura higiênica presente na medicina preventiva e buscou, com isso, a normatização dos médicos incluindo estudantes, professores e faculdade de medicina (PAIM, 2006).
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), que difundia o pensamento preventista em um primeiro momento, afirmou, em 1976, que o objetivo de transformar as práticas de saúde, especialmente da atenção médica, por meio de um profissional capacitado para realizar essas mudanças, não havia se concretizado com o modelo preventista, e coloca como objetivo da medicina social analisar as práticas e conhecimentos da saúde, relacionando-os com a sociedade (OPAS, 2009).
Nunes aponta que, na década de 1970, travou-se uma discussão entre os departamentos de medicina preventiva e de medicina social com o propósito de redefinir o campo de trabalho que, sem distinção, passasse a tratar das questões preventivas e sociais. Essa discussão ocorreu por diversos fatores, não apenas relacionados à formação dos profissionais de saúde, mas também aos conteúdos dessa formação e às funções que estavam sendo preenchidas. Abre-se, neste contexto, o momento da medicina social (NUNES, 1994).
Segundo documento emitido pela Organização Pan-Americana de Saúde, no ano
de 1976, a medicina social deve se preocupar com “o campo de práticas e conhecimentos
relacionados com a saúde como sua preocupação principal, e estudar a sociedade, analisar as formas correntes de interpretação dos problemas de saúde e da prática médica” (OPAS, 2009).
No ano de 1978, a tentativa de se construir um campo denominado de Saúde Coletiva é tratada em dois momentos distintos: o primeiro refere-se ao I Encontro Nacional de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, realizado na cidade de Salvador-BA, e o segundo refere-se à Reunião Sub-Regional de Saúde Pública da Organização Pan-Americana da Saúde, realizada na cidade de Ribeirão Preto-SP. Estes dois encontros objetivavam redefinir a formação de profissionais para a área da saúde (BARBOSA & AZEVEDO, 2009).
A Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) surge em 1979, acompanhando o advento da emergência da Saúde Coletiva. Esta associação objetivou apoiar e promover a articulação entre os centros de treinamento, ensino e pesquisa em Saúde Coletiva, bem como fortalecer o diálogo entre profissionais, serviços de saúde e sociedade civil (SOUZA, 2013).
Nunes indica que a ABRASCO, no início dos anos 80, passou a realizar congressos, grupos de trabalho, atividades de pesquisas e ensino que promoveram um forte movimento sanitário, culminando em debates que foram levados à VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), em 1986, participando, de maneira ativa, da Comissão Nacional de Reforma Sanitária. A VIII CNS teve significativa relevância, visto que foi naquele momento que a saúde foi levada para o centro de um amplo debate político, no qual foi proposto o modelo de organização do Sistema Único de Saúde (NUNES, 2006).
No período em que o Brasil atravessava o período de governo militar, a saúde estava associada a um projeto privatista. Nesse contexto, as ideias propagadas pelo campo da Saúde Coletiva (por sua vez, desenvolvidas nas instituições acadêmicas) agregaram força ao movimento de luta pela democracia brasileira, configurando o projeto da Reforma Sanitária Brasileira (RSB).
A RSB almejava profundas transformações no que dizia respeito à concepção de saúde, que então passava a ser considerada como um direito de cidadania e um dever do Estado. A RSB aspirava por mudanças na forma de gerir, organizar e operar os serviços, e na maneira de se realizar as capacitações e a formação dos profissionais para atuar no campo da Saúde Coletiva. Configurava-se então um projeto que tentava reduzir iniquidades em saúde, bem como reorientar o modelo de atenção à saúde no Brasil (SOUZA, 2013).
A concepção de Saúde Coletiva se constituiu também por meio da crítica ao saber médico naturalista presente na medicina preventiva e social, no campo da saúde pública. Seu princípio fundamental considerou que a problemática da saúde é mais ampla e complexa do que a leitura realizada pela medicina social. O campo da Saúde Coletiva rompe com os postulados da saúde pública quando nega o monopólio dos discursos biologicistas no campo da saúde.
Com o advento do campo da Saúde Coletiva, as chamadas ciências humanas começaram a adentrar no território da saúde, problematizando categorias como normal, anormal, patológico etc., chamando a atenção para a existência de julgamentos de valor em cada uma delas. Essas problematizações alavancadas pelas ciências humanas produziram efeitos na medicina no plano político e social.
Os recursos das ciências médicas pautadas na medicina social e preventiva são base importante para a investigação e as práticas sanitárias. Todavia, apresentam alcance limitado, pois os problemas de saúde estão além do registro biológico. Dessa forma, a inclusão das ciências humanas no campo da Saúde Coletiva reestrutura as direções que esse campo da saúde segue, destacando as dimensões simbólica, ética e política, de forma a relativizar o discurso biológico (BIRMAN, 1991).
Nunes, ao analisar o percurso histórico da saúde, identificou que, no universo da medicina, da doença e do cuidado em saúde, há também variados aspectos de ordem social, econômica e política a serem levados em conta. Por esse motivo, as ciências sociais e humanas se tornaram fundamentais na compreensão dos processos de adoecimento e de cuidado. A antropologia, a sociologia, a filosofia se consolidaram no campo da Saúde Coletiva, pois são disciplinas capazes de estabelecer relações entre processos ligados a aspectos físicos ou biológicos e aqueles associados aos aspectos sociais e culturais (NUNES, 2006).
De acordo com Birman, a Saúde Coletiva se constitui como campo multidisciplinar e consente, em seu território, uma diversidade de objetos e de discursos teóricos, desconsiderando qualquer perspectiva de valor e hierarquia entre eles. Assim,
considera a relevância dos discursos biológicos, mas não os coloca numa posição hegemônica em relação aos outros (BIRMAN, 1991).
A Saúde Coletiva apresenta sua estrutura ancorada em três grandes áreas: as ciências sociais e humanas, a epidemiologia e a política; e o planejamento. Apoia-se na interdisciplinaridade, possibilitando a construção de um conhecimento amplo da saúde por meio das contribuições das diversas disciplinas envolvidas. Também se pauta na multiprofissionalidade como maneira de enfrentar a diversidade inerente ao saber/fazer das práticas sanitárias. Nunes aponta que a Saúde Coletiva, no planejamento concreto dos conteúdos a serem abordados necessita, atualmente, pensar o geral e o específico. Isso não implica em perder o núcleo central que a legitima e a configura como campo de saber e de reflexão crítica do social e do coletivo, mas a coloca atenta para a formação de determinadas áreas de concentração (NUNES, 1994).
Paim afirma que a Saúde Coletiva, enquanto campo de saber e âmbito de práticas, apresenta-se em condições de estabelecer competências e articular valores que possibilitem a constituição de novos sujeitos sociais comprometidos com a defesa da vida e da saúde do público (PAIM, 2006).
O profissional que atua no campo da Saúde Coletiva deve desenvolver atividades para o coletivo, tais como, o planejamento, a programação, o controle e a avaliação em saúde. Suas atribuições englobam uma dimensão epidemiológica e social, e são direcionadas para solucionar necessidades de saúde, bem como buscar meios que viabilizem o trabalho coletivo em saúde. Portanto, esse profissional, a quem se atribui uma prática voltada para o coletivo e o social, necessita de conhecimentos e habilidades específicas que estejam além dos saberes das ciências biológicas ou da saúde.
3.2. A formação do médico no Brasil
Com a chegada da família real portuguesa e do príncipe regente à cidade de Salvador, criou-se o primeiro curso de Medicina no Brasil colônia, em fevereiro de 1808. No Rio de Janeiro, no mesmo ano, surgia a Escola de Anatomia e Cirurgia. Esses cursos
eram apenas “escolas de cirurgia”, pois não formavam médicos, somente cirurgiões. Os
médicos ainda eram formados em Portugal, ou em outra escola de Medicina da Europa. A criação dessas escolas marcou o início do ensino médico, e também do ensino superior no Brasil.
Essas instituições de ensino tornaram-se Faculdades de Medicina no ano de 1832. Passaram a se organizar mediante as normas e programas da Escola Médica de Paris. Com isso, os cursos de Medicina no Brasil pautavam-se no modelo de ensino europeu e tinham a duração de seis anos.
A terceira faculdade de Medicina brasileira surgiu em Porto Alegre (RS), em 1898. No início do século XX, no Brasil, só existiam essas três Escolas Médicas (EMs), as quais adotaram, de início, o modelo pedagógico francês e apresentavam influências da escola alemã em seus campos de pesquisa. Com o tempo, houve reformas no ensino acadêmico que findaram por substituir esse modelo europeu pelo norte-americano, o qual foi dominante nas Faculdades de Medicina no início do século passado (GONÇALVES & PEREIRA, 2009).
Desde sua origem, o ensino médico brasileiro foi atravessado por mudanças, sendo a Reforma Flexner a de maior impacto para a formação em saúde. O paradigma da educação médica resultante do Relatório Flexner, publicado em 1910, significou a importação para o Brasil de um modelo com enfoque mais cientificista e menos humanista, com abordagem individualista, hospitalocêntrica, fragmentadora do conhecimento, favorecendo a especialização precoce na graduação, dificultando assim uma compreensão mais holística do paciente (NEVES, NEVES & BITENCOURT, 2005).
O modelo flexneriano estimula o estudo e a pesquisa nas ciências básicas e especializadas, além de desenvolver o conhecimento científico de forma ampla e
aprofundada, porém esse saber mantém-se fragmentado, dissociado. Esse paradigma, na medida em que amplia e aprofunda o conhecimento biomédico, o fragmenta em disciplinas e especializações que limitam e se distanciam da visão integral do ser humano em sua complexidade. Seu enfoque teórico é direcionado para a determinação da doença com base em causas biomédicas, atendo-se ao diagnóstico e tratamento com foco na enfermidade, e não no indivíduo.
Nesse modelo de formação biomédico, a maioria dos médicos teve como cenário de prática, durante a graduação, o hospital, o que fortalecia o enfoque voltado fortemente para as doenças graves, a importância das especialidades e, portanto, uma perspectiva fragmentada do corpo, do saber e do cuidado (LAMPERT, 2004).
Os estudantes de medicina têm vivenciado uma formação que enfatiza as especializações precoces, transformando-os em pseudo-especialistas ainda no período de graduação. Neves e Bitencourt apontam que este arquétipo pode ser o responsável pela dificuldade de se formar um médico generalista (NEVES, NEVES & BITENCOURT, 2005).
As EMs brasileiras seguidoras do modelo flexneriano organizam o curso de Medicina da seguinte forma: dedicam de três a quatro semestres para estudo exclusivo do homem biológico, denominando esse período de ciclo básico; destinam quatro a seis semestres para o ensino da clínica, já dividida em especialidades médicas (pediatria, ginecologia e obstetrícia, clínica médica, cirurgia, dentre outras); e, nos últimos semestres do curso, incluem o treinamento em serviço supervisionado por docentes e o internato, com duração de um ano no mínimo (GONÇALVES & PEREIRA, 2009).
perspectiva, predomina uma visão de corpo, saúde, doença e terapêutica consideravelmente limitada, segmentada e estática.
A criação da Diretoria-Geral de Saúde Pública e do Departamento Nacional de Saúde Pública, no início do século XX, fortaleceu a saúde pública brasileira, evidenciando a importância da área da Saúde Coletiva na discussão das necessidades de mudança nos perfis profissionais, portanto, também nos perfis de formação abraçados pelas Instituições de Ensino Superior. Nesse contexto, os grandes sanitaristas brasileiros chamaram a atenção para a formação de profissionais de acordo com as necessidades sociais, ou em consonância com a relevância pública da formação.
Carvalho e Ceccim apontam que a Saúde Coletiva inquieta-se com os perfis das novas gerações de profissionais de saúde; não confere grande importância à quantidade de diplomas expedidos, mas sim à capacidade dos profissionais em impactar na qualidade de vida da sociedade (CARVALHO & CECCIM, 2012).
A criação da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (Capes) e do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), na década de 1950, bem como a apropriação de conceitos como medicina integral, preventiva, comunitária, contribuíram para a discussão sobre as reformas no ensino médico, buscando reorganizar o ensino médico brasileiro mediante o debate sobre o perfil profissional que as IES deveriam formar.
Diante desse cenário de transformações, houve uma Reforma Universitária em 1968, a qual extinguiu as cátedras e as substituiu pelos departamentos. Além disso, essa reforma propôs a organização do curso em ciclos, a fim de amenizar a fragmentação da proposta curricular (GONÇALVES & PEREIRA, 2009). O desaparecimento das cátedras em prol da criação de departamentos parecia ter sido um avanço, porém se constituiu num desafio, visto que as disciplinas pouco interagiam entre si, mesmo aquelas pertencentes a um mesmo departamento. Tinha-se que as disciplinas estavam ligadas à formação de um mesmo perfil profissional, no caso o médico, todavia, não se comunicavam (LAMPERT, 2002).
Aos poucos, o chamado paradigma flexneriano vai se exaurindo e dando abertura para outro modelo, o paradigma da integralidade, o qual busca preencher falhas e equilibrar as oscilações entre tecnologia científica e humanismo, orientando o enfoque da formação para o atendimento de necessidades sociais, sem reduzir o ritmo do desenvolvimento científico. Esse novo modelo busca equilibrar a excelência técnica com a relevância social. O novo paradigma contrapõe-se ao flexneriano, pois se volta para causas biomédicas, sociais e ambientais na determinação da saúde, apresentando uma abordagem do saber de forma integrada, com uso de metodologia interativa nos processos formativos e ênfase na promoção, na preservação e na recuperação da saúde.
A formação médica em muitas IES ainda é pautada no modelo antigo, no qual a abordagem pedagógica é representada por disciplinas fragmentadas em um currículo dividido em ciclo básico e profissionalizante, sem que haja integração entre ambos os ciclos. O ensino tem como centro o professor, o qual desenvolve suas aulas de forma expositiva, pouco dialogadas, em turmas com grande número de alunos.
Em contrapartida, o paradigma da integralidade traz a ideia de uma estrutura de currículo que possui atividades integradas em disciplinas ou em módulos; o processo ensino-aprendizagem é centrado no aluno, o qual possui papel ativo na construção do próprio conhecimento, tendo o professor a função de facilitador, e não de transmissor de conteúdos. As atividades são mais interativas e realizadas em pequenos grupos de alunos. Esse modelo avalia o desempenho dos estudantes na prática clínica e social, analisando seus conhecimentos, habilidades e atitudes (LAMPERT, 2004).
atitudes de cidadão ético e consciente da sua responsabilidade social (NEVES, NEVES & BITENCOURT, 2005).
A abordagem pedagógica do paradigma da integralidade assimila contribuições de várias ciências, abrindo caminhos ainda não trilhados na pesquisa, valorizando os trabalhos multiprofissionais, transdiciplinares e interdisciplinares (LAMPERT, 2002).
É salutar reverter teorias da educação na saúde essencialmente biomédicas para uma nova abordagem que busque a integralidade nos processos de formação. A multiprofissionalidade e a alteridade colocam-se então em oposição à formação pautada na medicalização, com enfoque nas especialidades e no caráter procedimento-centrado (CECCIM & FEUERWERKER, 2004).
Gomes e Rego afirmam que o paradigma da integralidade propõe uma educação que caminha na intenção de causar mudanças tanto no profissional, como no serviço, pois essa formação favorece o exercício de uma medicina tecnicamente competente e parceira do compromisso ético, bem como propõe uma concepção ampliada de saúde, na qual cuidar é mais que tratar a enfermidade, cuidar é valorizar, criar vínculo, responsabilizando-se sempre pela integralidade das ações (GOMES & REGO, 2011).
O ensino na graduação em saúde apresenta-se tradicionalmente centrado em conteúdos com formato enciclopédico, realizando uma pedagogia da transmissão que, muitas vezes, não propõe conexões entre as temáticas abordadas, predominando o enfoque na doença e na reabilitação, desvinculando o ensino da pesquisa e da extensão. A graduação necessita articular ensino e serviço para que o modelo de formação teórico-conceitual e metodológico induza competências voltadas para a integralidade, aprimorando os processos formativos para o enfrentamento das necessidades de saúde da população e para o desenvolvimento do SUS.
Para Carvalho e Ceccim, o ensino deve desapegar-se da biologia enquanto único pilar científico para o cuidado em saúde e estabelecer um diálogo com saberes, tais como a psicologia e as ciências sociais, a fim de transformar a educação, realizando uma reforma
não apenas instrumental, mas de Projeto Político Pedagógico (CARVALHO & CECCIM, 2012).
A VIII Conferência Nacional de Saúde (1987), o movimento da Reforma Sanitária, a Constituição Brasileira (1988) e, mais recentemente, a homologação das Diretrizes Curriculares (ME/CNE, 2001) constituem uma sequência de acontecimentos que culminou em leis e decretos que preconizam mudanças nas ações de saúde e na formação de recursos humanos para prestar uma assistência em saúde de qualidade, pautada na integralidade, na equidade das ações, na prática interdisciplinar e multiprofissional (LAMPERT, 2004).
Em 1988, a Comissão de Planejamento da Federação Mundial de Educação Médica elaborou a declaração de Edimburgo, a qual pontuou recomendações para as escolas médicas, enfatizando a necessidade de se formar profissionais voltados para a realidade da sociedade. Trouxe a discussão de temas importantes para o cenário da educação e da saúde, ao abordar prioridades e estratégias educacionais, recursos necessários às faculdades de medicina, articulação ensino e serviço, dentre muitos outros. No ano seguinte, a Associação Médica Brasileira propôs mudanças nos currículos dos cursos de Medicina, tais como: integrar as disciplinas, articular o ciclo básico e o profissional, modificar os ambientes de práticas de ensino, a inclusão dos serviços de saúde, em seus diversos níveis de complexidade, como campo de prática dos alunos, sempre acompanhados de docentes (GONÇALVES & PEREIRA, 2009).
A formação médica no Brasil foi se modificando aos poucos, influenciada pelas intensas mudanças no cenário sociopolítico. Serão descritos a seguir alguns marcos relevantes na reforma do ensino médico brasileiro, que representaram rupturas com o modelo flexneriano, objetivando pautar a educação médica no paradigma da integralidade.
docente, o PPP e os estudantes seriam avaliados durante toda a graduação, e não apenas ao final do curso (GONÇALVES & PEREIRA, 2009).
Em 1996, foi aprovada a nova Lei de Diretrizes e Bases (LDB) da educação nacional, que contribuiu para a criação das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), as quais se fundamentam nas competências necessárias aos médicos para que enfrentem os desafios postos pelo desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS) (ALMEIDA et al, 2007). Com a elaboração das DCN, delineou-se um perfil médico baseado em competências e habilidades que o profissional deverá apresentar ao final da graduação para que seja capaz de responder às Necessidades Básicas de Saúde (NBS) com qualidade (LAMPERT, 2002).
As DCN priorizam a formação profissional que apresenta uma visão de clínica ampliada, com uso do senso de responsabilidade social. Gomes e Rego colocam que as novas DCN para os cursos de Medicina orientam que o médico pratique uma clínica na qual o paciente seja atendido, mas também seja compreendido enquanto cidadão, sujeito singular e responsável por sua existência (GOMES & REGO, 2011).
O novo perfil médico proposto pelas DCN requer um profissional generalista, humanista, crítico e reflexivo que consiga atuar em uma perspectiva de uma assistência ampliada. Esse caminho vai se construindo aos poucos, por meio dos Projetos Políticos Pedagógicos elaborados coletivamente nas Instituições de Ensino Superior (IES), os quais enfatizam uma formação médica embasada em atitudes voltadas para a saúde, a cidadania, a comunidade e o trabalho em equipe. Além do mais, os PPPs devem empregar metodologias de ensino centradas no estudante, o qual terá diversos cenários de aprendizagem prática (LAMPERT, 2004).
As DCN avançam quando estabelecem na graduação a integração ensino-serviço e, com isso, vinculam a formação médica-acadêmica às necessidades sociais de saúde, consolidando a relação da área que forma recursos humanos para a saúde com os serviços de assistência à saúde (LAMPERT, 2002).
Em 2002, o Ministério da Saúde (MS) juntamente com Ministério da Educação (MEC) elaboraram para a graduação o Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares para as Escolas Médicas (Promed). Seu objetivo era incentivar as escolas médicas a buscarem excelência técnica e relevância social. Esse programa reafirmava as orientações de formação presentes nas DCN dos cursos de Medicina, portanto enfatizava que os estudantes tivessem processos formativos que desenvolvessem postura ética, visão humanística, compromisso com a cidadania, enfoque nas ações de prevenção de doenças, proteção e promoção da saúde, além da capacidade do egresso da faculdade de atuar em nível primário e secundário de atenção, sendo capaz de solucionar com qualidade os problemas prevalentes de saúde (SIQUEIRA, 2002).
O Promed orientava a adoção de metodologias ativas no processo de ensino-aprendizagem, abrindo possibilidades de capacitação em temas relevantes para as mudanças, como, por exemplo, a discussão acerca da clínica ampliada de saúde e a integração ensino-serviço.
Essa iniciativa do MS e do MEC constituiu uma tentativa oportuna e estratégica de discutir e adotar mudanças na graduação de Medicina, e teve um importante desdobramento numa outra experiência de reforma na formação, ainda mais ampla, o Pró-Saúde (OLIVEIRA et al, 2008).
No ano de 2005, o MS, por meio de sua Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), elaborou em conjunto com a Secretaria de Educação Superior (SESU) e com o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP), do ME, o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde). Esse programa foi inspirado na avaliação realizada pelo Promed, o qual analisou vários projetos de reforma curricular de diversas faculdades de medicina brasileiras, e selecionou 19 dessas escolas médicas para incentivar e avaliar as transformações nos processos formativos.
doença, bem como a promoção da saúde. Propõe uma ampliação da duração da prática dos estudantes na rede pública de serviços básicos de saúde. Com isso, o programa visa oferecer profissionais mais aptos para responderem às necessidades da população brasileira, tornando o SUS mais operacional ou eficaz.
A reorientação da formação a que o Pró-Saúde se propõe deve ocorrer simultaneamente em distintos eixos: orientação teórica; cenários de prática e; orientação pedagógica e no sentido da integração ensino-serviço, dando respostas às reais necessidades da população brasileira, bem como na produção do conhecimento e na prestação de serviços. Dessa maneira o Programa dispara reflexões-ações das IES em torno desses eixos, os quais são direcionados na qualificação dos recursos humanos de saúde e no fortalecimento do SUS.
A formação do profissional em saúde, respeitando as diretrizes nacionais aprovadas pelo MEC, deve atentar para o acelerado ritmo de evolução do conhecimento, bem como para as mudanças do processo de trabalho em saúde, e também para as transformações nos aspectos demográficos e epidemiológicos da população, tendo como finalidade o equilíbrio entre excelência técnica e relevância social (BRASIL, 2005).
Em 2010, surge o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde), que tem como pressuposto a educação pelo trabalho, caracterizando-se como instrumento para qualificação em serviço dos profissionais da saúde, e também como instrumento de iniciação ao trabalho, dirigido aos estudantes dos cursos de graduação e de pós-graduação na área da saúde, voltado para as necessidades do SUS, tendo em perspectiva a inserção das necessidades dos serviços como fonte de produção de conhecimento e pesquisa nas instituições de ensino (BRASIL, 2010).
O PET-Saúde trabalha as questões que interessam ao SUS e assim produz um outro sentido para a pesquisa, realizada a partir do desenvolvimento de atividades multiprofissionais com discentes, docentes e preceptores de diversas áreas através de encontros e descobertas coletivas advindas de um ambiente de trocas. É uma estratégia que tem aprimorado os profissionais envolvidos no cuidado em saúde para o SUS.
3.3. A atuação do médico na Atenção Primária à Saúde
Na década de 1960, a Atenção Primária à Saúde (APS) começou a ser adotada como modelo em diversos países. Em vários momentos, ela foi descrita como seletiva, focalizada na população mais pobre e portadora de uma tecnologia simples e limitada. Em outros momentos, a APS foi apresentada num sentido mais amplo, sistêmico e integrado, o que possibilitaria articulações inter-setoriais em prol do desenvolvimento humano, social e econômico das populações.
A ideia de APS foi utilizada pela primeira vez no Relatório Dawnson, em 1920. Esse documento do governo inglês procurou contrapor-se ao modelo flexneriano americano. Concebia o modelo de atenção à saúde em centros de saúde primários e secundários, em serviços domiciliares, em serviços suplementares e em hospitais de ensino, organizando os níveis de atenção à saúde de forma regionalizada e hierarquizada, definindo então duas características básicas: regionalização e integralidade, o que diminuiria os custos e proporcionaria maior eficiência.
As propostas desse modelo de atenção à saúde foram amplamente disseminadas em vários países, tendo forte repercussão e aceitação em alguns, nos quais se tornaram estratégias dos governos no sentido de fortalecer as políticas de desenvolvimento econômico e social (FAUSTO & MATTA, 2007). Na década de 1970, ganha destaque na agenda de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), que difunde a proposta da atenção primária através de programas de extensão de cobertura.
Para Starfield, não existe uma única forma de delimitação da APS. A mesma é compreendida como o primeiro nível de atenção. Existem quatro atributos propostos por Starfield que balizam a organização da APS: primeiro contato, continuidade, integralidade e coordenação. Giovanella, L. et al propõem a intersetorialidade como outro atributo, afirmando que:
nos diversos níveis de determinação dos processos saúde-enfermidade,
promovendo a saúde (GIOVANELLA, L.et al, 2009).
Em 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) começa a se tornar realidade através da Constituição Federal, da qual o artigo 196 afirma que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 2005).
No Brasil, a APS reflete os princípios da Reforma Sanitária, de forma que o Sistema Único de Saúde (SUS) adota a designação Atenção Básica à Saúde (ABS) para enfatizar a reorientação do modelo assistencial com base em um sistema universal, equânime e integrado de atenção à saúde.
A APS só ganhou destaque na política nacional de saúde brasileira a partir da NOB SUS 01/96. Na organização, os modelos do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), de 1991, e o Programa Saúde da Família (PSF), de 1994, surgem para estimular os municípios a assumirem alternativas de organização da atenção local. O PSF ganha força e se transforma em Estratégia de Saúde da Família (ESF), ampliando a atuação no território nacional.
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), a Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem como objetivo a reorganização da Atenção Primária no País, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS. É considerada, pelo Ministério da Saúde e pelos gestores estaduais e municipais, como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da APS, favorecendo uma reorientação do processo de trabalho, ampliando a resolutividade e o impacto na situação de saúde individual e coletiva, propiciando uma importante relação custo-efetividade (BRASIL, 2012).
O PSF teve seu início, em 1994, como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial com o objetivo de fortalecer a proposta de mudança do enfoque curativo para o preventivo e integral, priorizar ações de promoção e educação em saúde e reorganizar os serviços de saúde através da universalidade, da integralidade e da equidade.
O modelo da ESF propõe que a equipe multidisciplinar assuma a responsabilidade sobre um território onde vive e trabalha um quantitativo de pessoas, com foco em intervenção na família, atenção continuada, intersetorial e resolutiva. A ESF é uma política que ocupa um papel cada vez mais importante no sistema de saúde. A inserção e definição clara do território adscrito constituem diferenciais da ESF; este território não é concebido apenas como espaço físico onde vivem seus moradores, mas como território dinâmico, considerando o que ele traz de conflitos, de modos de viver e adoecer das pessoas. Essa compreensão promove a criação de vínculos entre os profissionais de saúde e os habitantes dessa comunidade/território. A mudança de modelo proposta pela ESF pressupõe a reorganização da porta de entrada das unidades básicas de saúde. Implica, também, diretamente em modificações na organização do processo de trabalho de suas equipes de saúde e na relação destas com a população.
Na implementação de uma APS abrangente, a integralidade e a intersetorialidade são desafios, nem sempre convergentes, que persistem na fase de consolidação da ESF. De acordo com Giovanella et al., essa estratégia amplia a APS no Brasil e se torna a porta de entrada em diversos municípios, descentralizando a atenção à saúde dos hospitais para as Unidades de Saúde da Família, de forma a tornar assegurado o direito a um sistema de saúde universal, integral e de equidade (GIOVANELLA et al, 2009).
parcerias com a comunidade a fim de potencializar a intersetorialidade, além de estimular a população adscrita a exercer o controle social (BRASIL, 2012).
Os médicos se deparam com uma prática na APS que requer um perfil de formação pautado no paradigma da integralidade, o que muitas vezes é o oposto da sua formação acadêmica, caso ela tenha, por exemplo, o modelo flexneriano como base. Na atuação na ESF, a lógica biomédica, médica-centrada, individualizada, com saber fragmentado em especialidades e focada na doença esbarra no trabalho em equipe multiprofissional, no enfoque das necessidades de saúde individual e coletiva, na formação generalista, humanística, na clínica ampliada, na escuta qualificada, na prevenção e promoção da saúde, na integralidade das ações em saúde.
A atuação na ESF necessita que os médicos desenvolvam competências, ou seja, um conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes para o desempenho das boas práticas
de saúde. O conhecimento é o “saber ser”, um conjunto de conteúdos obtidos por meio de
exposição, leitura e re-elaboração crítica que concedem ao profissional um domínio cognitivo, um saber e uma capacidade de tomar decisões permitindo-lhe ser resolutivo em sua área de atuação. É esse conhecimento que possibilita ao profissional a realização de
habilidades, o “saber fazer”, ou seja, o conjunto de práticas adquiridas no domínio psicomotor. E atitude representa a motivação, representa o “saber ser e conviver” do
domínio afetivo, o “querer fazer”, além de dispor dos meios e dos recursos necessários,
nesse caso o “poder fazer” (SAUPE et al, 2007).
É necessário fortalecer os recursos humanos para a saúde, para que se consolide e se aprimore o novo modelo de atenção, a APS – que requer competências que já estão descritas nas orientações da PNAB, nas DCN, nos PPP e no documento da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Para que os médicos se apropriem dessas competências, deve haver comprometimento das IES com a reorientação da formação, direcionando suas estruturas curriculares no sentido de formar profissionais dotados de conhecimentos, habilidades e atitudes que atendam com qualidade às necessidades do SUS. Não caberá apenas às faculdades de medicina realizar mudanças na formação; trata-se de um compromisso que deve ser assumido igualmente pelos serviços de saúde, que incorporaram,
4. METODOLOGIA
4.1. Tipo de estudo
Este estudo integra uma pesquisa mais ampla, de caráter multicêntrico, intitulada
“Avaliação da formação de profissionais de saúde de nível superior pelas escolas públicas
em Fortaleza-CE”. Nosso recorte propõe avaliar a formação médica para a APS com base nas percepções dos egressos médicos da UFC que atuam na APS em Fortaleza- CE.
A pesquisa tem caráter avaliativo e, dada a natureza do objeto proposto, o desenho utilizará critérios quantitativos como forma de garantir a representatividade de alguns grupos de sujeitos; no entanto, predominará, na coleta e análise das informações, a abordagem qualitativa.
A abordagem qualitativa vislumbra o universo de significados, motivações, aspirações, crenças, valores e atitudes dos entrevistados. Trata-se de uma dimensão mais profunda de relações e de fenômenos que não podem ser traduzidos à operacionalização de variáveis definidoras dos estudos quantitativos. É um método que revela processos sociais ainda pouco conhecidos, referentes a grupos particulares, propiciando a construção de novas abordagens, a revisão e a criação de conceitos e categorias durante a investigação (MINAYO, 2009).
A pesquisa qualitativa visa compreender e/ou transformar a realidade médica ou social e passa a ser considerada como um recurso que pode aumentar a eficácia/eficiência das práticas e dos serviços de saúde (BOSI & MERCADO-MARTÍNEZ, 2007).
4.2. Cenário, período e sujeitos do estudo
O estudo terá como cenário a Rede de Atenção Primária em Saúde de Fortaleza, na qual atuam um conjunto de atores que podem contribuir com processos formativos dos
cursos de graduação em saúde; processos voltados para a formação cívica, a preparação para o trabalho, para o desenvolvimento de competências e habilidades instrumentais, bem como para o desenvolvimento de lideranças, em seus amplos sentidos social e histórico-culturais, e de suas múltiplas identidades e domínios de conhecimento.
O cenário de prática de que o estudo vai tratar constituiu-se na exploração ativa de todos os espaços. Consideramos relevantes as características de cada prática e o contexto em que foram geradas. Assim, o cenário de prática não se restringe ao espaço físico, mas abarca um conjunto formado de sujeitos, objetos e recursos que interagem no processo formativo que pode acontecer nos serviços de saúde e em toda a rede de atenção. Consideram-se os territórios vivos do cuidado com a saúde, incluindo o domicílio e toda a rede social de apoio da comunidade lócus da ação. Atenta-se para a tríade de formação
ensino, pesquisa e extensão e para os “Agentes da aprendizagem; Atividade
potencializadora da aprendizagem e o Mundo como lugar de vida e de aprendizagem; A família como universo do cuidado domiciliar”. Estes componentes são constitutivos e inter -relacionados no âmbito do esforço pedagógico para conhecer, analisar, interpretar, sintetizar, julgar e tomar decisões por meio das vivências educativas de qualidade dos processos formadores – de onde são capturados elementos para a aprendizagem de papeis, para o desempenho nas circunstâncias da atuação como requisitos evolucionários, incrementais e instrumentais.
Com isso, a intenção é afirmar que, nesse estudo, a Rede de Atenção Primária em Saúde de Fortaleza funciona como espaço pedagógico que é influenciado pelos aspectos conjunturais e estruturais legitimados na gestão dos processos decisórios que geram impactos nos serviços de saúde. Por sua vez, esses serviços de saúde geram inquietações e/ou inovações que expressam a necessidade da população, e a partir da qual se realiza uma aprendizagem plena de sentido e significado para a vida prática, produzindo um conhecimento pela via da problematização e dos significativos socialmente relevantes.
O período em que se desenvolveu o presente estudo foi de setembro de 2015 a junho de 2016 e os sujeitos envolvidos na pesquisa foram selecionados de acordo com alguns critérios.
Consideraram-se como critérios de inclusão: a conclusão do curso de Medicina na UFC no período de 2003-1 a 2011-2 que abarca os egressos que vivenciaram a transição do currículo antigo para o novo; e a atuação profissional na Estratégia de Saúde da Família (ESF). E, como critério de exclusão, profissionais médicos do nível de atenção primária em saúde não formados pelas UFC.
Seguindo os critérios para seleção dos sujeitos de pesquisa, foi realizada uma busca na coordenação do curso de Medicina da UFC, a fim de identificar os nomes dos alunos formados entre os anos de 2003 e 2011. A coordenação concedeu a lista com a identificação dos alunos formados nesse período, e o total correspondia a 1288 médicos.
Realizou-se uma consulta no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), uma base eletrônica para operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde, e buscou-se destacar, a partir da lista contendo os 1288 médicos egressos da UFC, aqueles que têm atuação profissional na APS no município de Fortaleza. Encontrou-se o total de 395 médicos atuando na APS no Brasil, e destes, 16 atuam na Atenção Básica noutros estados brasileiros, restando então 379 médicos atuando na APS em diversos municípios do Ceará; destes últimos, 58 atuam em Unidades de Saúde da Família em Fortaleza, constituindo então a minha amostra de pesquisa.
4.3. Coleta e registro dos dados
A pesquisa qualitativa realizada por meio de entrevista é capaz de fornecer os dados básicos para o desenvolvimento e a compreensão das relações entre atores sociais e sua situação. Esse tipo de abordagem permite o aprofundamento das relações entre as experiências dos sujeitos e seus grupos de pertencimento (MINAYO, 2009).
Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais gravadas a partir de um roteiro semiestruturado (Apêndice A). Bosi e Mercado-Martínez consideram que o
modelo de pesquisa qualitativa é voltado para a abordagem microssocial, baseada em palavras, histórias e narrativas, nas quais a dimensão das subjetividades é a de maior relevância. Nesse formato de pesquisa, o método indutivo apresenta as entrevistas abertas ou a observação participante como excelentes técnicas de obtenção de informação (BOSI & MERCADO-MARTÍNEZ, 2007).
Também foi realizada uma pesquisa documental, visando identificar no projeto político pedagógico do curso de Medicina da UFC os seguintes aspectos: concepção e objetivos do curso; coerência entre currículos e objetivos; disciplinas relacionadas com a atenção primária e o dimensionamento da carga horária destas disciplinas em relação à carga horária total, adequação e atualização das ementas e programas das disciplinas relacionadas à atenção primária; sistema de avaliação.
O projeto político pedagógico do curso se constituiu também em importante fonte de informação sobre a apropriação da Diretriz Curricular Nacional (DCN) pelo curso de Medicina da UFC.
4.4. Análise dos dados
Do total de 58 egressos médicos da UFC atuantes na APS em Fortaleza, foram contatados pela pesquisadora 42, pois os demais se encontravam em período de férias ou haviam mudado de município de atuação. Desses 42 médicos que foram apresentados à proposta do estudo, apenas 10 se disponibilizaram a participar das entrevistas. As entrevistas foram gravadas e os áudios foram transcritos e revisados pela própria pesquisadora. Primeiramente, realizou-se uma leitura flutuante do material transcrito, a fim de se identificar as ideias centrais para a construção das categorias empíricas. Na sequência, foi feita uma leitura transversal, para poder reagrupar as unidades temáticas em categorias centrais. Foram criados blocos temáticos para organizar as unidades temáticas encontradas e as categorias centrais. Por último, foi realizada a análise das categorias temáticas por meio da reflexão que transita do empírico para o referencial teórico e vice versa (MINAYO, 2009).
