Mestrado
IMPACTO DO HIPOESTROGENISMO SOBRE A FORÇA
MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES
PÓS-MENOPÁUSICAS.
Brasília - DF
2010
MARA CLÁUDIA RIBEIRO
IMPACTO DO HIPOESTROGENISMO SOBRE A FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS.
Trabalho apresentado ao Programa e Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção de Título de Mestre em Gerontologia
Orientador: Dr. Adriano Bueno Tavares
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB R484i Ribeiro, Mara Cláudia
Impacto do hipoestrogenismo sobre a força muscular do assoalho pélvico em mulheres pós-menopáusicas / Mara Cláudia Ribeiro. – 2010.
53f.; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2010. Orientação: Adriano Bueno Tavares
1. Mulheres idosas. 2. Saúde da mulher. 3. Sistema urogenital. 4. Gerontologia. I. Tavares, Adriano Bueno, orient. II. Título.
AGRADECIMENTO
RESUMO
RIBEIRO, Mara Cláudia. Impacto do hipoestrogenismo sobre a força muscular do assoalho pélvico em mulheres menopáusicas. 2010. 60 f. Dissertação de Mestrado em Gerontologia – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2010.
O envelhecimento humano é cercado de desafios físicos, biológicos, psicossociais e culturais. A mulher em processo de envelhecimento ainda enfrenta o climatério e a menopausa. Durante o climatério parte do sistema hormonal entra em colapso, e assim que ocorre a menopausa, ou seja, a última menstruação espontânea, os níveis dos hormônios sexuais diminuem acentuadamente. Os sintomas mais comuns deste período decorrem da ausência de estrogênio, destacando-se repercussões nos músculos do assoalho pélvico e no sistema urogenital. Este estudo teve como objetivo investigar a influência do hipoestrogenismo sobre a força muscular do assoalho pélvico, e também analisar as repercussões deste processo sobre a qualidade de vida e sexualidade da mulher. Para isso, foi realizado um estudo transversal e descritivo com mulheres no período pós-menopausa, mínimo 12 meses de amenorréia, e que nunca fizeram tratamento de reposição hormonal. Foram formados 3 grupos: G1 constituído por 16 mulheres com média de idade de 52,38 (± 2,13) anos, e em período pós-menopáusico entre um e dois anos; G2 formado por 15 mulheres com idade média de 59,80 (±3,49) anos e período de pós menopausa entre sete a nove anos; G3 composto por 12 mulheres com idade média de 70,25 (±3,65) anos, estas encontravam-se em período de pós menopausa maior que 12 anos. A força muscular de períneo foi aferida através da avaliação funcional do assoalho pélvico e classificada na escala de Ortiz e também com o Perineômetro. Os sintomas climatéricos foram investigados com o índice de Kupperman e Blatt e a qualidade de vida e sexualidade com o questionário de saúde da mulher. Foi verificada, diferença estatisticamente significante entre os grupos nas variáveis, idade (p=0,001), tempo de pós menopausa (p=0,001) e força muscular de assoalho pélvico aferida com o Perineômetro (p=0,001). Não foi verificada diferença significante entre os grupos nos valores de avaliação funcional do assoalho pélvico, no índice Kupperman e Blatt e no questionário de saúde da mulher. Acredita-se que o tempo de hipoestrogenismo e a idade foram fatores importantes para explicar a diferença entre os grupos. Conclui-se que, na amostra estudada houve diferença estatisticamente significante na força muscular do asoalho pélvico, tal diferença foi representada pela diminuição de força relacionada a um período maior de carência estrogênica. Já os sintomas climatéricos, a qualidade de vida e a sexualidade não apresentam diferença significativa.
ABSTRACT
RIBEIRO, Mara Cláudia. Impact of low estrogen on pelvic floor muscle strength in menopausal women. 2010. 60 f. Dissertação de Mestrado em Gerontologia – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2010.
Human aging is surrounded by challenges physical, biological, psychosocial and cultural factors. The woman in the aging process still faces the climacteric and menopause. During the climacteric part of the hormonal system collapses, and so menopause occurs, ie the last spontaneous menstruation, levels of sex hormones decrease sharply. The most common symptoms of this period stem from the absence of estrogen, especially effects on the pelvic floor muscles and urogenital system. This study aimed to investigate the effect of low estrogen on pelvic floor muscle strength, and also examine the implications of this process on the quality of life and sexuality of women. For this, we performed a descriptive cross-sectional study in women with postmenopausal, at least 12 months of amenorrhea, and they never did hormone replacement therapy. We formed three groups: G1 consisted of 16 women with mean age of 52.38 (± 2.13) years and in postmenopausal period between one and two years; G2 formed by 15 women with a mean age of 59.80 (± 3.49) years and postmenopausal period from seven to nine years; G3 composed of 12 women with a mean age of 70.25 (± 3.65) years, they were in postmenopausal period longer than 12 years. Muscle strength of the perineum was measured by functional assessment of the pelvic floor and ranked on a scale of Ortiz and also with the perineometer. The climacteric symptoms were investigated using the Blatt and Kupperman index and quality of life and sexuality with women's health questionnaire. Was detected, a statistically significant difference between groups in the variables, age (p = 0.001), time after menopause (p = 0.001) and pelvic floor muscle strength measured with perineometer (p = 0.001). There were no differences between groups in values of functional assessment of the pelvic floor in the Blatt and Kupperman index questionnaire and the health of women. It is believed that the time of low estrogen and age were important factors to explain the difference between the groups. We conclude that in our sample statistically significant difference in muscle strength of the pelvic asoalho, this difference was represented by the decrease in strength related to a longer period of estrogen deficiency. Already menopausal symptoms, quality of life and sexuality are not significantly different
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 OBJETIVOS ... 13
2.1 OBJETIVO GERAL ... 13
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO ... 13
3 REVISÃO DA LITERATURA ... 14
3.1 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL ... 14
3.2 FEMINILIZAÇÃO DO ENVELHECIMENTO ... 15
3.3 FALÊNCIA OVARIANA E CLIMATÉRIO ... 15
3.3.1 Hipoestrogenismo ... 17
3.3.2 Repercussões Orgânicas do Hipoestrogenismo ... 17
3.4 ESTROGÊNIO E ASSOALHO PÉLVICO ... 19
3.4.1 Anatomia e Fisiologia do Assoalho Pélvico ... 19
3.4.2 Receptores de Estrogênio no Assoalho Pélvico ... 21
3.4.3 Repercussões do Hipoestrogenismo sobre o Assoalho Pélvico ... 21
3.4.4 Avaliação da Força Muscular do Assoalho Pélvico ... 23
3.4.5 Avaliação dos Sintomas Climatéricos ... 24
3.4.6 Terapia de Reposição Hormonal ... 25
3.5 QUALIDADE DE VIDA E SEXUALIDADE ... 26
3.5.1 Repercussões do Hipoestrogenismo sobre a Qualidade de Vida e Sexualidade Feminina ... 27 3.5.2 Instrumentos de Avaliação de Qualidade de Vida e Sexualidade ... 28
4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 29
4.1 TIPO DE ESTUDO ... 29
4.2 AMOSTRAGEM ... 29
4.3 INSTRUMENTOS ... 30
4.3.1 Ficha de Entrevista ... 30
4.3.2 Avaliação da força muscular de períneo ... 30
4.3.3 Índice de Menopausa de Kupperman e Blatt ... 31
4.3.4 Questionário Saúde da Mulher ... 31
4.4 PROCEDIMENTOS ... 32
4.6 CUIDADOS ÉTICOS ... 34
5 RESULTADOS ... 35
6 DISCUSSÃO ... 37
7 CONCLUSÃO ... 41
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 43
APÊNDICES ... 50
Termo de Anuência da Instituição ... 50
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 52
Ficha de Entrevista e Avaliação ... 54
ANEXOS ... 57
Aprovaçãono Comitê de Ética em Pesquisa ... 57
Índice de Kupperman e Blatt ... 58
1 INTRODUÇÃO
A longevidade é um benefício adquirido com o avanço tecnológico e científico (PAPALÉO NETTO, 2006). No entanto, a mulher em processo de envelhecimento representa um desafio multidisciplinar (BARACHO, 2002). Associado ao envelhecimento feminino ocorre o climatério, período de intensas modificações físicas e psicológicas (BASSIT, 2006).
O climatério é a etapa de transição entre a fase reprodutiva e a não-reprodutiva, que ocorre entre 40 e 65 anos. Tem como marco principal a menopausa, que é a última menstruação espontânea, por volta dos 50 anos (BARACHO, 2002). Após a menopausa ocorrem alterações no perfil hormonal feminino, tais como, queda ou aumento de níveis hormonais e modificações na produção e nas funções de determinados hormônios. As alterações clinicamente mais significativas envolvem o estrogênio, a progesterona, os andrógenos e as gonadotrofinas (FREITAS; PIMENTA, 2006; GUYNTON; HALL, 2006).
O quadro clínico mais marcante do período pós-menopáusico decorre da queda dos níveis de estrogênio, sendo o hipoestrogenismo freqüentemente relacionado a alterações fisiológicas características, como ondas de calor, fadiga, irritabilidade e dor muscular, entre outras (FREITAS; PIMENTA, 2006; GUYNTON; HALL, 2006; STEPHENSON; O`CONNOR, 2004). Após a menopausa os músculos do assoalho pélvico sofrem enfraquecimento, podendo apresentar como conseqüências o desenvolvimento de hipotrofia vaginal, distopias genitais e incontinência urinária (GOLDSTEIN et al., 2001). Portanto, é provável que a redução nos níveis de estrogênio na pós menopausa, seja uma das etiologias destes problemas (SMITH et al., 1993).
ocorrência de perda de força muscular em mulheres idosas. (BARACHO, 2002; GOLDSTEIN et al., 2001; MOALLI et al., 2002; OTTO et al., 2002)
A avaliação de força pode ser realizada pelo fisioterapeuta, como um indicador do trosfismo da musculatura perineal, através do toque bidigital e classificação da força muscular pela Escala de Ortiz, do perineômetro, de cones vaginais e da eletromiografia. (BARACHO, 2002; LAMIN et al., 2006; STEPHENSON; O`CONNOR, 2004)
Ortiz et al. (1994) desenvolveram a avaliação funcional do assoalho pélvico e sua classificação (AFA / Escala de Ortiz) para exame clínico da musculatura do assoalho pélvico. A aferição de força muscular é realizada através do toque bidigital e graduada de zero a cinco, sendo zero sem função perineal objetiva, e cinco, função perineal objetiva e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos, obtendo-se a mensuração subjetiva da atividade contrátil da musculatura do assoalho pélvico.
Já o perineômetro é um aparelho de biofeedback, constituído por dispositivo pneumático de resistência, que afere a contração muscular. O dispositivo é inserido na vagina e conforme a paciente contraí os músculos perineais, um medidor reflete a alteração da pressão exercida pela contração e fornece informações numéricas (BARACHO, 2002; LAMIN et al., 2006; STEPHENSON; O`CONNOR, 2004)
Devido ás inúmeras transformações que ocorrem no climatério, este período é considerado por muitas mulheres como uma fase de crise, devido às inúmeras transformações decorrentes deste processo. (DE LORENZI et al., 2005; FILHO et al., 2005; RODRIGUES; BARACAT, 1995) De Lorenzi, Baracat e Padilha(2006) encontraram comprometimento na qualidade de vida de mulheres pós-menopáusicas e relacionaram estes resultados a alterações físicas e emocionais provocadas pelo hipoestrogenismo.
Esta pesquisa justifica-se no fato do envelhecimento feminino, principalmente após a menopausa, provocar no assoalho pélvico alterações funcionais que acabam por promover aumento da ocorrência de atrofia vaginal, de distopias genitais e de incontinência urinária. Por sua vez, estes sinais e sintomas provocam alterações psicológicas sobre a auto-estima feminina, assim como são determinantes para existência de situações tais como, isolamento social, diminuição de atividade sexual e de vida diária, representando assim um enorme gasto financeiro com a realização de tratamentos por vezes ineficazes e procedimentos cirúrgicos.
hipoestrogenismo sobre a saúde da mulher, em especial sobre a força muscular do assoalho pélvico surgiu o interesse em pesquisar este evento.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a força muscular do assoalho pélvico em mulheres pós-menopáusicas.
Analisar o impacto da hipoestrogenismo sobre a força muscular do assoalho pélvico em mulheres pós-menopáusicas.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a força muscular do assoalho pélvico ao longo de diferentes períodos de hipoestrogenismo.
Avaliar a qualidade de vida e a sexualidade ao longo destes períodos.
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
Envelhecer é um evento inerente a todo ser vivo; dinâmico e progressivo, é caracterizado por modificações orgânicas sistêmicas que determinam a perda da capacidade de adaptação do organismo às agressões ambientais, acarretando maior vulnerabilidade e predispondo a ocorrência de patologias que culminam com a morte (PAPALÉO NETTO, 2006).
O termo envelhecimento populacional é utilizado para caracterizar a mudança na estrutura etária da população, o que gera aumento do peso relativo de indivíduos acima de certa idade (CARVALHO; GARCIA, 2003). O envelhecimento humano é, hoje, uma questão mundial, visto que, a população idosa cresce em índices superiores aos demais grupos etários. No Brasil, a participação de pessoas com 60 anos ou mais no total da população era de 4% em 1940 e passou para 8% em 1996. Projeções recentes indicam ainda, que esse segmento pode vir a ser responsável por aproximadamente 15% da população nacional no ano de 2020 (CAMARANO, 2002; 2006; CHAIMOWICZ, 2006; RODRIGUES; RAUTH, 2006)
Este processo está enraizado no aumento da esperança de vida ao nascer, o que tem ocorrido em quase todo o mundo desde a Segunda Guerra Mundial. Na realidade, há queda da mortalidade em todas as idades, mas especialmente a população idosa tem experimentado a maior diminuição. O índice de fecundidade, que também vem sendo reduzido de forma acentuada, contribuiu para a taxa elevada e para o ritmo acelerado do envelhecimento populacional (CAMARANO, 2006; CARVALHO; GARCIA, 2003).
3.2 FEMINILIZAÇÃO DO ENVELHECIMENTO
É fato que há um número maior de idosas que idosos e que quanto maior a faixa etária, maior a prevalência de mulheres. Esta maior proporção de idosas pode ser explicada tanto pela taxa mais elevada de crescimento da população feminina quando comparada a masculina, quanto pela mortalidade da população feminina ser menor. Desta forma, a mulher tem maior longevidade. (CAMARANO, 2002; 2006; CHAIMOWICZ, 2006)
O predomínio de mulheres entre os idosos tem repercussões importantes na sociedade; pois apesar de viverem mais, elas tem maior suscetibilidade a deficiências físicas e mentais. Além de, muitas vezes, estarem envolvidas em situações de dependência financeira e familiar e de experimentarem períodos mais longos de debilidade física, perda de autonomia e viuvez. (CAMARANO, 2002). Dentre os inúmeros desafios que a mulher em processo de envelhecimento enfrenta destaca-se o climatério, período de intensas modificações orgânicas, que produz na vida da mulher, repercussões tanto físicas quanto psicológicas (BARACHO, 2002; MATTHEWS, 1992).
Com a longevidade, as mulheres vivem tempo suficiente para experimentar mudanças corporais, as quais gerações anteriores não vivenciaram. Entre as alterações próprias do envelhecimento feminino e do climatério, cita-se diminuição do sono, do interesse sexual e da saúde física. Tais alterações geralmente associam-se a intensas mudanças na vida da mulher, como modificações de papéis sociais e familiares, de responsabilidades e de relacionamentos. Para algumas mulheres, este processo pode ser fonte de considerável estresse, afetando identidade, auto-estima, relações afetivas, entre outros aspectos. (BALLINGER, 1990; DIAS et al., 2002; MATTHEUS, 1992; VIGETA; BRÊTAS, 2004).
3.3 FALÊNCIA OVARIANA E CLIMATÉRIO
a ovulação progressivamente deixa de ocorrer, este período de irregularidade é denominado climatério e quando a ovulação é interrompida completamente tem-se a menopausa (GUYTON; HALL, 2006).
Para que haja a ovulação mensalmente e o corpo feminino seja preparado para a gestação há a formação e liberação nos ovários dos hormônios sexuais femininos, o estrogênio e a progesterona, em taxas variáveis durante o ciclo sexual mensal. Entende-se então, que uma vez cessada a ovulação, também ocorrerá a queda das taxas hormonais quase a zero. Os hormônios ovarianos ainda sofrem influência de outros hormônio, o Hormônio Folículo Estimulante (FSH) e o Hormônio Luteinizante (LH), ambos produzidos na hipófise. Portanto durante o período do climatério e na pós menopausa o sistema hormonal feminino entra em colapso, levando a intensas transformações orgânicas sistêmicas (GUYTON; HALL, 2006; RODRIGUES; BARACAT, 1995).
O climatério é uma fase de transição que se inicia no final da menacme e se estende até a senilidade, o que na maioria das mulheres ocorre entre os 40 e 65 anos de idade. Representando ainda, como marco biológico, a transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva. Pois quando há o esgotamento dos folículos ovarianos segue-se a queda progressiva da secreção de estrogênio, culminando com a interrupção definitiva dos ciclos menstruais (menopausa) e o surgimento de sintomas característicos. (DE LORENZI et al., 2005; FILHO et al., 2005; RODRIGUES; BARACAT, 1995)
A menopausa é o ponto no tempo em que cessam permanentemente as menstruações resultado da perda da atividade folicular ovariana. Trata-se de um evento do climatério, no qual se tem o último fluxo menstrual, diagnosticado clinicamente após 12 meses de amenorréia (FILHO et al., 2005; WHO, 1996). No Brasil, a menopausa ocorre em média aos 51,2 anos (PEDRO et al., 2003). A pós-menopausa é definida pela Organização Mundial da Saúde como o período após o evento da menopausa, independente da mesma ter sido natural ou cirúrgica (WHO, 1996).
3.3.1 Hipoestrogenismo.
O climatério é uma etapa de transição que tem como marco principal a menopausa. Esse período de crise ou mudança tem como característica biológica primordial a instabilidade hormonal. Na realidade, após a menopausa ocorrem alterações no perfil hormonal feminino, tais como, queda ou aumento dos níveis de alguns hormônios, modificações na produção e nas funções de outros. As alterações clinicamente mais significativas envolvem o estrogênio, a progesterona, os andrógenos e as gonadotrofinas (BARACHO, 2002; BASSIT, 2006; BURGER et al., 2007; SOUSA et al., 2000).
O quadro clínico mais marcante do período pós-menopáusico decorre, em muitos casos, da queda dos níveis de estrogênio. Cerca de 60 a 80% das mulheres referem algum tipo de sintoma. O hipoestrogenismo está freqüentemente relacionado a alterações fisiológicas marcantes. Queixas relacionadas a sintomas vasomotores como ondas de calor, sudorese, fadiga, irritabilidade, dor muscular, ressecamento vaginal, dispareunia, urgência miccional e hipotrofia muscular são comuns. Além disso, após a menopausa o assoalho pélvico sofre enfraquecimento e a mulher pode apresentar como conseqüência aumento da prevalência de hipotrofia vaginal, de distopias genitais e de incontinência urinária. É provável que aconteçam também repercussões importantes na esfera sexual e na qualidade de vida feminina (DE LORENZI et al., 2005; FREITAS; PIMENTA, 2006; GOLDSTEIN et al., 2001; SMITH et al., 1993).
3.3.2 Repercussões Orgânicas do Hipoestrogenismo.
comportamentais se destacam as mudanças de humor, depressão, irritabilidade e insônia (ZAHAR et al., 2005)
Segundo Sousa et al. (2000) a chamada síndrome climatérica envolve diversos sintomas, entre as manifestações que ocorrem a curto prazo incluem-se os sintomas vasomotores e neuropsíquicos, acrescentando-se a estes, a médio prazo, sintomas de atrofia vaginal. Destacam-se neste contexto também, sintomas genitais decorrentes do hipoestrogenismo dentre os quais prurido vulvar, vagina seca e dispareunia. Assim como, sintomas urinários que vão desde disúria e polaciúria até infecções e incontinência urinária (LUSTOSA et al., 2002).
Para Santos e Campoy (2008) as manifestações neurogênicas, tais como ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, cefaléia, tonturas, parestesia, insônia, perda de memória e fadiga compreendem os sintomas mais frequêntes da síndrome climatérica. As ondas de calor podem vir acompanhadas de rubor, sudorese, calafrios, palpitações ou episódios de taquicardia. São mais desagradáveis à noite, determinando agitação, insônia e fadiga e durante os episódios há elevação da temperatura cutânea que podem se agravar por uma série de fatores, como roupa de cama, clima quente ou estresse.
As manifestações metabólicas estão relacionadas ao metabolismo ósseo e lipídico. A idade está associada à progressiva rarefação do esqueleto, em ambos os sexos; fenômeno que se inicia durante a quinta década e é atribuído, nas mulheres pós-menopausais, à maior reabsorção óssea. As alterações mamárias ocorrem pela substituição do parênquima mamário por tecido adiposo. As mamas se tornam atróficas, flácidas e diminuem de volume. (FREITAS; PIMENTA, 2006; SANTOS; CAMPOY, 2008).
circulantes de testosterona progressivamente menores, podendo apresentar sintomas tais como diminuição da libido, falta de motivação e fadiga persistente.
3.4 ESTROGÊNIO E ASSOALHO PÉLVICO
3.4.1 Anatomia e Fisiologia do Assoalho Pélvico
O assoalho pélvico é formado por várias estruturas entre o peritônio parietal posterior e a pele da vulva, ou seja, é a região que recobre a abertura inferior da pelve. Trata-se de uma condensação de tecidos conectivos (ligamento e fáscias) que servem como acessórios para os músculos, formando a anatomia no períneo (HALBE, 2000; OTTO et al., 2002; STEPHENSON; O`CONNOR, 2004). O assoalho pélvico feminino é dividido anatomicamente em três porções: anterior, composto por bexiga e uretra; médio, correspondente a vagina e posterior representado pelo reto (BEZERRA et al., 2001; HALBE, 2000; MOORE; DALLEY, 2001).
As estruturas ligamentares do assoalho pélvico em conjunto com os grupos musculares, em destaque o músculo elevador do ânus, provêem sustentação aos órgãos pélvicos, assim como auxiliam nos mecanismos de continência urinária (BARACHO, 2002; MOALLI et al., 2002; OTTO et al., 2002; STEPHENSON; O`CONNOR, 2004). Na realidade o elevador do ânus tem duas funções importantes. Primeiramente, mantém o tônus muscular basal constante e desta forma o hiato urogenital permanece fechado. E também se contrai reflexamente em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal (BEZERRA et al., 2001; HANDA; HARRIS; OSTERGARD, 1996; MOORE; DALLEY, 2001).
ligamentos mais importantes na fixação dos órgãos pélvicos são o pubocervical, o cardinal, o pubovesical, o uterossacral e o pubouretral. (BEZERRA et al., 2001; STANDRING, 2005)
O elevador do ânus é o maior componente do assoalho pélvico, este músculo pode ser dividido em duas partes. A primeira representada pelos músculos ileococcígeos bilaterais, que formam uma plataforma contínua ao longo da saída dos ossos pélvicos. Cada músculo ileococcígeo se estende do osso púbis à espinha isquiática. A segunda parte do elevador do ânus é o chamado músculo pubovisceral, que inclui os músculos puborretal e pubococcígeo. Este último tem forma de U circundando o hiato urogenital. (HANDA; HARRIS; OSTERGARD, 1996; MOORE; DALLEY, 2001; STANDRING, 2005)
O estrogênio age sobre o tônus e o trofismo desta musculatura, além de influenciar no trofismo da mucosa uretral e vaginal, no tecido conjuntivo dos tratos urinários e genital e sobre a vascularização periuretral. A anatomia do assoalho pélvico permite e favorece os mecanismos de continência urinária e fecal. (LUSTOSA et al., 2002; MOALLI et al., 2002; OTTO et al., 2002; RECHBERGER; SKORUPSKI, 2007; SMITH et al., 1993).
3.4.2 Receptores de Estrogênio no Assoalho Pélvico
Smith et al. (1993) realizaram um estudo no qual foi feita a biopsia do músculo elevador do ânus em 7 mulheres, o objetivo foi localizar histologicamente a existência de receptores de estrogênio e progesterona neste músculo. Os receptores foram localizados provendo base científica de que pode haver beneficio ao utilizar-se terapia com estrogênio no tratamento tanto da distopia genital quanto da incontinência urinária. Otto et al. (2002) afirmam que a vagina é constituída principalmente por colágeno, fibras de elastina e músculos lisos, juntamente com o aparato nervoso e vascular. Sendo estas estruturas sensíveis ao estrogênio e a progesterona.
Em um estudo de revisão Rechberger e Skorupski (2007) afirmam que na uretra estão localizados os receptores de estrogênio e de andrógenos; no esfíncter uretral e no plexo venoso periuretral os receptores de estrogênio, na vagina e no trígono vesical os receptores de estrogênio, progesterona e andrógenos; nos músculos pubocervical e elevador do ânus, nos ligamentos cardinais e sacrouterino, na fáscia pubouretral e nos tecidos perivaginais receptores de estrogênio e progesterona.
Os sistemas urinário e reprodutivo têm a mesma origem embriológica e apresentam-se ligados anatômica e funcionalmente. Ambos os sistemas respondem à ação dos esteróides sexuais ovarianos para funcionarem apropriadamente. Por isso o hipoestrogenismo tem potencial para provocar efeitos diversos sobre o trato urogenital (BACHMANN; NEVADUNSKY, 2000; LUSTOSA et al., 2002; RECHBERGER; SKORUPSKI, 2007).
3.4.3 Repercussões do Hipoestrogenismo sobre o Assoalho Pélvico
A deficiência estrínica provoca alterações significativas no funcionamento do sistema urogenital feminino. Por isso muitas mulheres menopausadas apresentam atrofia dos tecidos constituintes desses sistemas, com conseqüentes alterações estruturais, anatômicas e funcionais (REIS et al., 2003; SUCKLING; LETHABY; KENNEDY, 2006).
desaparecimento das rugas vaginais, diminuição de fluxo sanguíneos, diminuição de lubrificação, perda de elasticidade, afinamento e queratinização da mucosa, aumento da susceptibilidade de lesão, petéquias de mucosa, dificuldade de recuperação no pós-operatório, diminuição do glicogênio epitelial e elevação do pH. Sobre o assoalho pélvico: prolapsos de útero, vagina e reto. E sobre a vulva: secura e adesão labial, dermatose, susceptibilidade para lesões, eritema e perda dos pêlos pubianos (BACHMANN; NEVADUNSKY, 2000; RECHBERGER; SKORUPSKI, 2007).
O hipoestrogenismo ainda induz mudanças na flora vaginal aumentando o risco de infecções do trato urinário. A atrofia da mucosa vaginal provoca dispareunia que pode ser piorada pelo prurido e queimação da vulva. Devido à ocorrência destes sintomas, muitas mulheres experimentam inatividade sexual o que pode provocar contração e obliteração gradual da vagina (RECHBERGER; SKORUPSKI, 2007; REIS et al., 2003).
A carência estrínica ainda pode estar relacionada a sintomas urinários, tais como, percepção inapropriada de enchimento vesical, disúria, poliúria, noctúria, sintomas de hiperatividade vesical, incontinência urinária de esforço ou mista. Estando a incontinência associada à atrofia do trígono vesical, perda do tônus dos músculos estriados do assoalho pélvico, metabolismo inapropriado do colágeno deixando a uretra irregular e fina, diminuição da atividade alfa adrenérgica. Além do mais, o afinamento da mucosa uretral, a diminuição do fluxo sanguíneo e a redução da pressão intra uretral atuam conjuntamente para que se desenvolva a incontinência urinária de esforço (SUCKLING; LETHABY; KENNEDY, 2006).
A diminuição da concentração de estrogênio associada à menopausa vem sendo considerada como fator responsável pela alta prevalência de incontinência urinaria em mulheres idosas (RECHBERGER; SKORUPSKI, 2007; SUCKLING; LETHABY; KENNEDY, 2006). Impactando na qualidade de vida da mulher neste período (LUSTOSA et al., 2002). E ainda, segundo REIS et al., 2003, aproximadamente 80% das mulheres atendidas em clínicas de incontinência urinária apresentam epitélio vaginal fino, friabilidade da mucosa e erosões vaginais. A incontinência urinária relacionada à vaginite atrófica geralmente é acompanhada de urgência miccional e sensação de dor ao urinar.
É aceito que o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico, conseqüente à perda de força muscular perineal, é comum em mulheres e tendem a aumentar com a idade (GOLDSTEIN et al., 2001; ROVNER; WEIN, 2004). Os baixos níveis de estrogênio associados à menopausa têm sido considerados como o fator causal de hipotrofia do assoalho pélvico, com conseqüente aumento de ocorrência de perda de força muscular em mulheres idosas (BARACHO, 2002; GOLDSTEIN et al., 2001; MOALLI et al., 2002; OTTO et al., 2002).
3.4.4 Avaliação da Força Muscular do Assoalho Pélvico
A avaliação da força muscular do assoalho pélvico pode ser utilizada como um indicador do trofismo da musculatura do períneo. Tal avaliação pode ser feita com a ajuda de instrumentos, tais como, o perineômetro (aparelho de biofeedback), os cones vaginais e/ou a eletromiografia, assim como, pode ser pesquisada através do toque vaginal bidigital e classificação da força muscular pela Escala de Ortiz (AFA / Escala de Ortiz) (BARACHO, 2002; LAMIM et al., 2006; STEPHENSON; O`CONNOR, 2004).
O biofeedback (Figura 2) é definido como um equipamento utilizado para mensurar efeitos fisiológicos internos ou condições físicas das quais o indivíduo não tem conhecimento (GUEDES; SEBBEN, 2006). O perineômetro é um dispositivo pneumático descrito por Kegel na década de 1950, que ele utilizava para medir a pressão dentro da vagina, assim também motivando as mulheres a praticarem exercícios para o assoalho pélvico. O aparelho é constituído por um dispositivo pneumático de resistência (sensor), que deve ser inserida na vagina, ligado por um tubo de borracha a um manômetro, que mede a contração em milímetros de mercúrio, em cm de água ou em polegadas de pressão de água. Conforme a paciente contraí os músculos perineais, o medidor reflete a alteração da pressão e pode fornecer informações numéricas em relação à contração (BARACHO, 2002; LAMIM et al., 2006; STEPHENSON; O`CONNOR, 2004).
Figura 2 – Perina Quark®
O exame da pressão perineal realizado por meio do biofeedback demonstra ser eficaz no que se refere ao acompanhamento evolutivo das condições do períneo. É amplamente utilizado na prática clínica e em estudos científicos, objetivando analisar a funcionalidade do assoalho pélvico, sendo que a sonda intravaginal, conectada a um transdutor de pressão, deve ajustar-se ao terço externo da cavidade vaginal permitindo graduar as pressões exercidas sobre o trato urogenital, fornecendo informações numéricas e visuais em relação às contrações musculares do assoalho pélvico (GUEDES; SEBBEN, 2006; NAGIB et al., 2005).
Ortiz et al. (1994) desenvolveram a avaliação funcional do assoalho pélvico e classificação da força muscular (AFA / Escala de Ortiz) para o estudo clínico da musculatura do assoalho pélvico. Esta avaliação gradua a força muscular de períneo de forma subjetiva em uma escala de zero sem função perineal objetiva, nem mesmo a palpação ao grau cinco, função perineal objetiva e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos.
De acordo com Isherwood e Rane (2000) os resultados obtidos com o perineômetro e o toque bidigital, tornam a avaliação da força muscular do períneo mais fidedigna, tanto nos aspectos de força como de resistência muscular, desta forma um método reforça o outro.
3.4.5 Avaliação dos Sintomas Climatéricos - Índice de Kupperman e Blatt
empregada na prática clínica e de pesquisa na área do climatério feminino. (SOUSA et al., 2000)
O índice contém itens nos quais figuram várias manifestações clínicas, tanto de natureza somática quanto psicológica e/ou somato-psíquica, sendo usados para aferir os sintomas da síndrome climatérica, bem como para avaliar a efetividade da terapêutica de reposição hormonal. (DE LORENZI et al., 2005; SOUSA et al., 2000; ZAHAR et al., 2005)
3.4.6 Terapia de Reposição Hormonal
A terapêutica de reposição hormonal baseia-se na existência de tecidos sensíveis ao estrogênio e à progesterona nos tecidos conectivos e na musculatura do assoalho pélvico, na bexiga, na uretra, no trígono vesical e nos neurônios do sistema nervoso que controlam o reflexo miccional feminino (GOLDSTEIN et al., 2001; RECHBERGER & SKORUPSKI, 2007; REIS et al., 2003). O estrogênio pode ser administrado através de implantes, por via oral e através de formulações tipo creme para uso tópico vaginal (LUSTOSA et al., 2002; REIS et al., 2003; ROVNER; WEIN, 2004).
Os efeitos da terapia de reposição hormonal sobre a função urinária, bexiga e uretra são: modificação da densidade de receptores muscarínicos no músculo detrusor, diminuição do influxo de cálcio para as células musculares da bexiga, diminuição da amplitude e freqüência de contrações espontâneas da bexiga, aumento do controle do reflexo miccional, aumento da pressão de fechamento uretral em 33%, sensibilização dos receptores alfa adrenérgicos nas células musculares do esfíncter externo da uretra, aumento do fluxo sanguíneo no plexo periuretral, estímulo a biossíntese de colágeno e proliferação do endométrio (BACHMANN; NEVADUNSKY, 2000; FILHO et al., 2005; RECHBERGER; SKORUPSKI, 2007).
Zahar et al. (2005) ao estudarem o IKB de mulheres que fazem ou não uso de reposição hormonal encontraram que a sintomatologia associada ao climatério de intensidade moderada e acentuada foi significantemente mais freqüente em não usuárias. Já ao analisar a qualidade de vida pelos domínios do questionário de qualidade de vida SF-36 não se observaram diferenças entre os grupos nos domínios avaliados. Já Filho et al. (2005) observaram que houve melhora significante na qualidade de vida com a utilização da terapia estrogênica isolada e com a associação estrogênio-androgênio, superiores ao placebo, com exceção das questões referentes aos sintomas somáticos.
3.5 QUALIDADE DE VIDA E SEXUALIDADE
Qualidade de vida foi definida pelo Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (FLECK et al., 1999).
O estudo da qualidade de vida desenvolveu-se impulsionado pelo crescimento econômico ocorrido nos anos pós Segunda Guerra, nos Estados Unidos da América, para descrever efeitos da aquisição de bens na vida das pessoas. A evolução tecnológica e financeira na área da saúde suscitou a necessidade de avaliar não só a eficácia e os efeitos adversos dos tratamentos, mas também seu impacto na qualidade de vida dos indivíduos. A percepção da qualidade de vida é subjetiva e está relacionada a forma como o indivíduo analisa o seu estado de saúde em grandes dimensões de sua vida (FONSECA et al., 2005; PASCHOAL, 2006).
A fim de padronizar a avaliação da qualidade de vida, vários instrumentos foram desenvolvidos nos últimos anos, em sua maior parte em outras línguas e culturas que não a brasileira, necessitando desta forma, de tradução e validação em nossa língua, para que a mensuração da qualidade de vida seja confiável precisa ser analisada pelo próprio indivíduo a ser avaliado (CICONELLI et al., 1997; FONSECA et al., 2005; SEGRE; FERRAZ, 1997).
A sexualidade envolve complexos fatores hormonais, psicológicos e socioculturais (DAVIS, 1998). E pode expressar as mais profundas características da personalidade. É inata ao ser humano, porém reelaborada e específica a cada fase do ciclo vital, mediante influências pessoais relativas ao estado social, psicológico, religioso, entre outros. Assim, refere-se não somente a esfera biológica, deixando de ser apenas um instinto relacionado à reprodução, mas ao mundo particular do indivíduo, em que se consolidam as relações pessoais e interpessoais. (FERNANDEZ et al., 2005; OLIVEIRA et al., 2008).
Sexualidade e função sexual fazem parte do bem-estar e da saúde da mulher, independente de sua idade. Desta forma, os componentes da função sexual devem ser incluídos na avaliação geral de saúde, devendo ser oferecidas orientações e tratamentos adequados sempre que necessários (DAVIS, 1998).
3.5.1 Repercussões do Hipoestrogenismo sobre a Qualidade de Vida e Sexualidade Feminina
O sistema urogenital pode sofrer efeitos deletérios devido à redução das taxas de estrogênio, gerando sintomas como secura e irritação vaginal, dispareunia, corrimento vaginal, entre outros sintomas supracitados. Tais condições podem afetar o modo como a mulher lida com aspectos de sua vida e de sua sexualidade (BASSIT, 2006; DE LORENZI; BARACAT; PADILHA 2006).
De Lorenzi, Baracat e Padilha (2006) em um estudo sobre a qualidade de vida na pós-menopausa encontraram comprometimento na qualidade de vida nesta fase, e ainda relacionaram estes resultados a alterações físicas e emocionais provocadas pelo hipoestrogenismo.
Na pós-menopausa a função sexual deixa de ter características reprodutivas (FERNANDEZ et al., 2005; OLIVEIRA et al., 2008). Há decréscimo dos esteróides sexuais femininos, importantes na função sexual (FILHO et al., 2005). Além disso, em nossa cultura, as pessoas mais velhas são tidas como sem desejo ou vida sexual, sendo esse rótulo mais forte para as mulheres (OLIVEIRA et al., 2008).
sexualidade. Na realidade, o que se altera é a resposta sexual, a qual se torna mais lenta e menos intensa como conseqüência da diminuição do estrogênio, mas não necessariamente significa perda de prazer e satisfação (OLIVEIRA et al., 2008).
Vários são os motivos que podem levar a diminuição da atividade sexual durante este período. Em um estudo qualitativo realizado por Fernandez et al. (2005) sobre a sexualidade no climatério, os relatos destacaram a insatisfação das mulheres com a auto-imagem e a presença da dominação sexual do homem sobre a mulher. Paralelamente, o envelhecimento cutâneo por redução do colágeno e a tendência de acúmulo de gordura afetam a auto-imagem, contribuindo para menor auto-estima e até declínio do desejo sexual. Os próprios sintomas vasomotores podem interferir na atividade sexual da mulher (DE LORENZI et al., 2005).
Clinicamente, o hipoestrogenismo climatérico é responsável por atrofia urogenital, o que favorece a ocorrência de dispareunia (DE LORENZI et al., 2005). Em estudo qualitativo de Oliveira et al. (2008) foram relatados como principais resultados que interferem no desempenho sexual das mulheres a atrofia vulvovaginal, a redução da lubrificação vaginal, o pruridro vulvar, a dispareunia e a diminuição ou ausência da libido sexual. Outros fatores também relatados foram: baixa auto-estima, falta de diálogo e incompreensão do parceiro.
3.5.2 Instrumentos de Avaliação de Qualidade de Vida e Sexualidade
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo transversal descritivo.
4.2 AMOSTRAGEM
A amostra foi composta por 43 mulheres pós-menopáusicas, com idade média de 59,95 (±7,83) anos. Estas foram divididas em 3 grupos: G1 constituído por 16 mulheres com média de idade de 52,38 (± 2,13) anos, e em período pós-menopáusico entre um e dois anos. G2 formado por 15 mulheres com idade média de 59,80 (±3,49) anos e período de pós menopausa entre sete a nove anos. G3 composto por 12 mulheres com idade média de 70,25 (±3,65) anos, estas encontravam-se em um período de pós menopausa maior que 12 anos.
O critério adotado para a formação dos grupos foi o tempo de pós menopausa, este foi pré determinado pelos autores, a fim de ter-se um intervalo de aproximadamente 5 anos entre eles.
Os critérios de inclusão adotados foram que a população deveria ser formada por mulheres com diagnóstico clínico de pós-menopausa, mínimo de 12 meses de amenorréia; com ou sem sintomas de perda urinária e que aceitassem participar voluntariamente do estudo, mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE - Apêndice).
Como critérios que excluiriam a mulher da pesquisa definiu-se: cirurgia perineal, exceto epsiotomia; realizar ou ter realizado terapia de reposição estrogênica em qualquer tempo; fazer uso de herbais ou dieta rica em alimentos à base de soja ou mesmo o uso de qualquer medicamento não-hormonal para o alívio dos sintomas associados ao climatério; apresentar distopia genital que impedisse a avaliação. Estar em período de pós menopausa entre 2 anos e 1 mês à 6 anos, ou entre 9 anos e 1 mês e 11 anos.
4.3 INSTRUMENTOS
4.3.1 Ficha de Entrevista
A ficha de entrevista e avaliação desenvolvida pela autora relacionava dados demográficos, antecedentes pessoais relacionando fatores de risco para a ocorrência de fraqueza muscular do períneo, histórico cirúrgico e patológico, sintomas urinários e distopia genital. (Apêndice)
4.3.2 Avaliação da força muscular de períneo – AFA e Perineômetro
A avaliação da força muscular do períneo foi realizada por dois métodos: AFA / Escala de Ortiz e Perineômetro. Na primeira, a voluntária foi orientada a permanecer em posição ginecológica, em maca adequada. Então foi realizado o toque bidigital e solicitado que a mesma apertasse os dedos da avaliadora com toda força e pelo tempo máximo de 5 segundos, sendo realizada 3 medições, respeitando um intervalo de tempo de 2 minutos, em um único momento. Posteriormente a avaliadora classificava a força desenvolvida segundo sua percepção subjetiva.
Segundo Ortiz et al. (1994) os graus de força muscular do períneo podem ser classificados da seguinte forma:
Grau 0 = sem função perineal objetiva, nem mesmo a palpação.
Grau 1 = função perineal objetiva ausente, reconhecida apenas a palpação. Grau 2 = função perienal objetiva e resistência não opositora a palpação.
Grau 3 = função perineal objetiva e resistência opositora não mantida mais do que cinco segundos a palpação.
Grau 4 = função perineal objetiva e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos a palpação. (Apêndice)
descartável, sem agulha de 20ml. Foram realizadas também 3 medições, com intervalo de 2 minutos entre cada. Os dados foram anotados e a média dos valores foi utilizada para composição do resultado (Apêndice).
O aparelho utilizado foi um equipamento de biofeedback de pressão, modelo Perina, marca Quark®, averiguado pelo Instituto de Pesos e Medidas, com graduação de 0 a 48 mmHg.
Todas as participantes foram orientadas a realizar o esvaziamento da bexiga antes dos testes. Também foi explicado, previamente, como deveria ser realizada a contração da musculatura do períneo, evitando a contração da musculatura adutora, abdominal e glútea. Assim como deveria ser evitada a apnéia respiratória e a manobra de valsalva.
4.3.3 Índice de Menopausa de Kupperman e Blatt
A sintomatologia climatérica foi avaliada pelo IKB. As participantes foram questionadas verbalmente durante a entrevista sobre os itens que compõem este índice, como fogachos, insônia, mialgia ou artralgia, formigamentos, palpitação, parestesias, nervosismo, tontura, cefaléia e melancolia. A coleta e a classificação dos sintomas obedeceram aos critérios desenvolvidos por Kupperman e Blatt, os quais, A cada sintoma é atribuído um valor, que varia com a intensidade do mesmo. Posteriormente, esses valores foram somados e o índice foi categorizado em: leve, até 19 pontos; moderado, de 20 a 35 pontos, e acentuado, maior que 35 pontos (Anexo) e descritos por Zahar et al., 2005; Sousa et al., 2000; De Lorenzi et al., 2005.
4.3.4 Questionário Saúde da Mulher
Há 30 questões referentes a algo desfavorável, como por exemplo: sentir-se triste ou infeliz, e seis questões (7, 10, 21, 25, 31 e 32) que se referem a algo favorável, como estar satisfeita com sua vida sexual. As questões do QSM são divididas em nove dimensões: função sexual (questões: 24, 31, 34), atração (13, 21, 32), distúrbios do sono (1, 11, 21), sintomas vasomotores (19, 27), dificuldades cognitivas (20, 33, 36), sintomas menstruais (17, 22, 26, 28), sintomas somáticos (14, 15, 16, 18, 23, 30, 35), humor deprimido (3, 5, 7, 8, 10, 12, 25) e ansiedade (2, 4, 6, 9). A fim de uniformizar os dados deve-se inverter a pontuação das questões favoráveis. Desta forma, quanto menor a pontuação, tanto melhor será a qualidade de vida (DIAS et al., 2002). (Anexo)
4.4 PROCEDIMENTOS
A coleta de dados foi realizada pela própria pesquisadora, treinada para a aplicação dos questionários e para a execução das técnicas de avaliação da força muscular de assoalho pélvico e em um único momento.
Inicialmente, foi solicitada autorização aos responsáveis da Clínica Escola de Fisioterapia do UniCeub e da Policlínica de Taguatinga-DF, para a realização da pesquisa mediante assinatura do Termo de Anuência da Instituição (Apêndice).
Em seguida, a pesquisadora compareceu aos locais de coleta nos dias em que havia atendimento destinado a mulheres na pós menopausa, nestas datas foi realizada conversa informal e entregue um folder informativo sobre o assoalho pélvico, sobre as conseqüências da perda de força do assoalho pélvico e sua relação com a menopausa; assim como, abordou-se o tema da pesquisa que abordou-seria realizada. Àquelas mulheres que abordou-se interessavam em participar voluntariamente eram avaliadas no mesmo dia, quando possível, ou eram agendadas em horários que melhor atendessem a disponibilidade da pesquisadora e da participante.
O procedimento de coleta seguiu a seguinte ordem: inicialmente à voluntária foi apresentado o TCLE, que poderia ser lido por ela ou pela pesquisadora, e para que a pesquisa prosseguisse a mesma deveria assiná-lo em duas vias, das quais uma está em posse da pesquisadora e outra em posse da voluntária. Em seguida, foram coletados os dados da ficha de entrevista, seguido pelo questionamento do itens do IKB e posteriormente do QSM.
avental descartável. Então, a mesma deveria deitar-se em uma maca adequada e permanecer em posição ginecológica. Então foi realizado o toque vaginal bidigital, sendo que as mão da avaliadora estavam vestidas de luvas e gel lubrificante, e solicitado que a participante apertasse os dedos da avaliadora com toda força e pelo tempo máximo de 5 segundos, sendo realizada 3 medições, respeitando um intervalo de tempo de 2 minutos. Posteriormente a avaliadora categorizava pela escala de Ortiz et al. (1994) a força desenvolvida segundo sua percepção subjetiva.
Após um intervalo de 10 minutos, no qual a participante permaneceu deitada na maca, foi realizada a avaliação de força utilizando-se o perineômetro. As voluntárias foram orientadas a permanecer posição anterior, então a sonda do eletromiógrafo de pressão foi introduzida no canal da vagina revestida por preservativo e lubrificado com gel específico, insuflada por uma seringa descartável, sem agulha de 20ml. Foram realizadas também 3 medições, com intervalo de 2 minutos entre cada uma delas. Os dados foram anotados e a média dos valores foi utilizada para composição do resultado.
Em seguida a mulher foi orientada a limpar-se e destinada ao banheiro para fazer sua higiene íntima e vestir-se. O tempo total de coleta de dados foi de aproximadamente 1 hora e 20 minutos, em média. Todas as participantes receberam orientação para realizar exercícios perineais e àquelas identificadas com alteração de força importante foram encaminhadas para o serviço de fisioterapia uroginecológica da clínica escola do Centro Universitário de Brasília, já àquelas identificadas com alterações psicológicas relevantes foram encaminhadas para acompanhamento psicológico da clínica escola do centro universitário de Brasília.
4.5 DELINEAMENTO ESTATÍSTICO
Tabela I – Delineamento Estatístico – Anova One-Way
Grupos AFA Perineômetro IKB QSM
G1 G2 G3
Foi realizado o teste de correlação de Pearson entre os dados do Perineômetro e AFA a fim de verificar-se a relação destes.
Para análise não paramétrica entre os dados do IKB dentre os grupos foi utilizado o teste Qui-quadrado, sendo considerados valores significativos p<0,05.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa foi apresentado para apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do UniCeub, sob o protocolo número 0130/08. (Anexo)
5 RESULTADOS
As informações de idade, tempo de menopausa, AFA, Perineômetro, IKB e QSM coletadas de 45 mulheres foram submetidos, inicialmente, ao teste de normalidade, no qual observou-se normalidade de todas as variáveis no G1 e no G2. No G3 observou-se uma skeuness de 1,60 para a variável Perineômetro, então houve a necessidade de retirada de 2 participantes, perfazendo skeuness de 0,40 e preservando a homogeneidade do grupo. E totalizou-se amostra final de 43 voluntárias.
O tempo de menopausa foi de 22,88 (± 7,49) meses no G1, de 93,40 (± 10,60) meses no G2 e de 199,33 (± 25,55) meses no G3 (p= 0,001).
Os resultados referentes a média e desvio padrão da força muscular de períneo, dos sintomas de menopausa e da qualidade de vida/sexualidade dos 3 grupos, assim como a comparação entre eles encontram-se na Tabela II.
Tabela II – Resultados da comparação entre os grupos.
Grupos AFA Perineômetro IKB QSM
G1 (16)
TM: 1 a 2 anos 2,56 ± 0,73** 13,99 ± 5,63* 31,13 ± 10,40 85,88 ± 18,40 G2 (15)
TM: 7 a 9 anos
2,20 ± 0,94** 7,97 ± 2, 39* 23,93 ± 11,42 78,33 ± 15, 55 G3 (12)
TM: ≥ 12 anos 1,83 ± 0,72** 2,69 ± 1,73* 24,83 ± 12, 69 74,08 ± 12, 39
TM: Tempo de Pós Menopausa p ≤ 0,005
* Perineômetro: F(2,42) = 30,21; p= 0,001. **AFA: F(2,42)=2,82; p=0,07.
Ao realizar-se o teste Post Hoc verificou-se que há diferença entre os 3 grupos. Sendo G1 x G2, p= 0,001; G1 x G3, p= 0,001; G2 x G3, p=0,003. E ao correlacionar-se as variáveis Perrineômetro e AFA, encontrou-se r= 0,61 e p=0,001.
Tabela III – Sintomatologia climatérica segundo o índice de Kupperman e Blatt
Leve Moderada Intensa
G1 18,75% 50,00% 31,25%
G2 33,33% 46,66% 20%
G3 33,33% 33,33% 33,33%
p = 0,78
Ao analisar o QSM de cada grupo encontrou-se como destaque os domínios apresentados na Tabela IV.
Tabela IV - Sexualidade e características psicológicas segundo o QSM. Grupos
Dimensões
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Função Sexual (12)* 6,06 5,26 4,74
Atratividade (12)* 5,68 5,93 5,78
Distúrbios do Sono (12) * 9,37 8,40 9,57
Sintomas Vasomotores (8)* 6,68 3,86 4,21
Dificuldades Cognitivas (12)*
6,75 8,73 6,92
Sintomas Somáticos (28)* 18,81 19,00 19,21
Humor Deprimido (28)* 15,56 14,26 13,92
6 DISCUSSÃO
Analisando os resultados foi possível observar, que a força muscular de períneo declinou quanto maior o tempo de menopausa. E houve, inclusive, diferença entre os 3 grupos estudados. A deficiência estrínica provoca alterações significativas no funcionamento do sistema urogenital feminino. Por isso, muitas mulheres menopausadas apresentam atrofia dos tecidos constituintes desses sistemas, com conseqüentes alterações estruturais, anatômicas e funcionais (REIS et al., 2003).
Vários estudos já descreveram a relação dos hormônios sexuais femininos e a musculatura do assoalho pélvico, dentre eles, Smith et al. (1993) realizaram um estudo no qual foi feita a biopsia do músculo elevador do ânus de 7 mulheres, o objetivo foi localizar histologicamente a existência de receptores de estrogênio e progesterona neste músculo. Os receptores foram localizados provendo base científica de possíveis benefícios do uso de terapia com estrogênio. Otto et al. (2002) afirmam que a vagina é constituída principalmente por colágeno, fibras de elastina e músculos lisos, juntamente com o aparato nervoso e vascular. Sendo estas estruturas sensíveis ao estrogênio e a progesterona. Além do mais, os sistemas urinário e reprodutivo têm a mesma origem embriológica, estando ligados anatômica e funcionalmente e respondendo à ação dos esteróides sexuais ovarianos. Por isso o hipoestrogenismo provoca efeitos diversos sobre o trato urogenital (BACHMANN; NEVADUNSKY, 2004; LUSTOSA et al., 2002; RECHBERGER; SKORUPSKI, 2007)
A força muscular aferida com o Perineômetro apresentou diferença significativa entre os 3 grupos, já os valores de AFA/Escala de Ortiz não o foram, mas apresentaram uma proximidade muito grande do valor definido como significativo. Acredita-se que isto só se deveu ao número reduzido da amostra e que em um número maior de mulheres haveria significância estatística. Ainda mais que o teste de correlação apontou que o Perineômetro e o AFA estão de acordo e caminhando na mesma direção. Tais achados corroboram com o estudo de Isherwood e Rane (2000) que afirmam que os resultados obtidos com o perineômetro e o toque bidigital, tornam a avaliação da força muscular do períneo mais fidedigna, tanto nos aspectos de força quanto de resistência muscular e desta forma um método reforça o outro.
Os dados encontrados provavelmente guardam relação com o fato da população estudada nunca ter feito uso de terapia de reposição hormonal. Diversos são os estudos e os efeitos da reposição hormonal sobre o sistema urogenital. Moalli et al.(2002) comprovaram que o uso de 17ß – estradiol, via oral em macacos reshus, suprime a degradação dos tecidos pélvicos em laboratório. Falconer et al. (1996) demonstraram que a terapia de reposição de estrogênio via oral, recupera o tecido conectivo peri-uretral em mulheres após a menopausa por aumentar as taxas de proteoglicanas do colágeno, diminuir a quebra do colágeno e aumentar sua quantidade. Já Goldstein et al. (2001) em seu estudo sobre o uso a longo prazo de raloxifene, um modulador seletivo do receptor de estrogênio, em mulheres pós menopáusicas, concluíram que as mulheres que utilizaram esta terapia apresentaram redução significante do risco de sofrer cirurgia do assoalho pélvico.
Na amostra estudada, a percepção da qualidade de vida e da sexualidade foi melhor quanto maior o tempo de menopausa, mas a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significante. De Lorenzi, Baracat e Padilha(2006) em pesquisa sobre a qualidade de vida na pós-menopausa encontraram comprometimento na qualidade de vida nesta fase, e ainda relacionaram estes resultados a alterações físicas e emocionais provocadas pelo hipoestrogenismo. Ainda mais que, na pós-menopausa a função sexual deixa de ter características reprodutivas (FERNANDEZ et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2008). E ainda há decréscimo dos esteróides sexuais femininos, importantes na função sexual (FILHO et al., 2005). O que pode explicar o impacto global na sexualidade após menopausa, observado na amostra estudada. No entanto, o fato da função sexual ter sido melhor no grupo que estava há mais tempo na pós menopausa pode decorrer do fato de muitos sintomas climatéricos diminuírem com o passar dos anos. Para DE LORENZI et al. (2005) mesmo os sintomas vasomotores podem interferir na atividade sexual feminina.
Quando analisado individualmente os domínios do questionário de qualidade de vida e sexualidade, se destacaram negativamente nos 3 grupos: distúrbios do sono, dificuldades cognitivas, sintomas somáticos e ansiedade / temores.
Segundo estudo realizado por Souza et al. (2005), a qualidade do sono nas mulheres que estão no climatério e na pós-menopausa se encontra comprometida, em acordo com o presente estudo. Estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo por Campos et al. (2005) relatou que a qualidade do sono piora na pós-menopausa. A presença de transtornos do sono durante o climatério e a pós-menopausa traz prejuízo sócio-funcional para as mulheres e afetam a sua qualidade de vida, estes podem ser agravados ainda pela presença de fogachos noturnos ou sintomas depressivos. Deve-se ressaltar também que o idoso apresenta alterações na quantidade de horas que dorme (CÂMARA; CÂMARA, 2006).
Dificuldades cognitivas, tais como dificuldade de concentração e alterações de memória foram achados do presente estudo, corroborando com os achados de Galvão et al. (2007). Os referidos autores, também destacam os sintomas de humor deprimido e ansiedade como relatos importantes na população por eles estudada, o mesmo pôde ser verificado na população atual.
somáticos em mulheres pós-menopáusicas. Durante o climatério e a pós-menopausa os sintomas vasomotores, tais como ondas de calor e suores noturnos são os mais relatados e os que geram maiores repercussões sobre a qualidade de vida das mulheres. No presente estudo esses sintomas interferiram de maneira negativa na qualidade de vida, dados esses que corroboram o estudo realizado por Pedro et al. (2003) que observaram alta prevalência de sintomas vasomotores, gerando um grande impacto na vida das mulheres.
7CONCLUSÃO
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vale ressaltar a dificuldade de encontrar mulheres que nunca fizeram nenhuma forma de tratamento com reposição hormonal, fato que os autores consideram positivo, pois indica uma preocupação maior da classe médica com o bem estar e saúde da mulher na pós menopausa.
Como se tratou de um estudo de corte transversal, importante lembrar que houve comparação entre três grupos de mulheres em um único momento. O ideal seria o acompanhamento longitudinal da mulher durante o climatério, menopausa e pós menopausa.
O envelhecimento do sistema muscular e suas conseqüências fisiológicas mesmo excluindo a ação do estrogênio, não pode deixar de ser considerado como um fator causal de déficit de força muscular do períneo, assim como pode estar relacionado com a ocorrência de incontinência urinária e distopias genitais em idosas.
Ressalta-se ainda a necessidade e a importância de novos estudos que abordem a pós menopausa, suas conseqüências e acima de tudo as possibilidades de tratamento medicamentosos ou não que aliviem a sintomatologia característica deste período. Sem esquecer da necessidade de estudos permanentes acerca das repercussões do hipoestrogenismo na qualidade de vida, nas atividades de vida diária e na função sexual.
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