Implante de Marcapasso Endocárdico Permanente pela Via Transfemoral em Crianças

1.

INTRODUÇÃO

A estimulação cardíaca artificial permanente desenvolveu-se a partir de

1958, quando ELMQUIST; SENNING

_{descreveram o uso do primeiro marcapasso}

permanente totalmente implantável, e rapidamente incorporou novos recursos

_.

Desde então, este recurso tecnológico tem sido de enorme valia para o tratamento

de pacientes com bradiarritmias persistentes: elimina sintomas causados pelo baixo

fluxo cerebral decorrente da freqüência cardíaca lenta; diminui o risco da morte

súbita por assistolia ou fibrilação ventricular e auxilia no tratamento da insuficiência

cardíaca.

marcapassos atuais: os microprocessadores e as baterias de lítio, que são

herméticas e de longa duração. Estruturalmente, entretanto, estes aparelhos

apresentam a mesma configuração da época de sua invenção: compõem-se de um

gerador de pulsos e um ou mais cabos-eletrodos, que conduzem os estímulos

elétricos gerados até o coração.

As técnicas de implante convencionalmente utilizadas também quase

não sofreram modificação com o passar dos anos: a via de acesso preferencial

para os cabos-eletrodos atingirem o coração tem sido a transvenosa, em geral pela

veia subclávia, e o local de implante do gerador de pulsos, a região infraclavicular,

em loja subcutânea. A técnica epimiocárdica, utilizada no primeiro implante de

marcapasso permanente, foi rápida e progressivamente sendo preterida, e, hoje em

dia, passou a ser de utilidade quase que exclusiva para os pacientes em que a via

transvenosa não pode ser usada.

Nesse cenário, fortemente solidificado para pacientes adultos, a

estimulação cardíaca artificial pediátrica apresenta-se como um desafio para os

especialistas. O índice de utilização é muito menor que em adultos. Em 1999, os

dados do Registro Brasileiro de Marcapassos mostram que há 0,7 novos implantes

por milhão de habitantes, quando considerados apenas os pacientes com menos de

20 anos de idade

_{. No mesmo ano, o Registro Dinamarquês refere 1,4 implantes}

por milhão, quando consideradas apenas as crianças com menos do que 10 anos

de idade

_{. A principal indicação para o implante pediátrico é a bradicardia}

pós-cirúrgica, respondendo por mais da metade dos implantes, seguida do bloqueio

atrioventricular congênito

_{. A via de acesso preferencial tem sido}

a epimiocárdica. O modo de estimulação mais utilizado é o unicameral ventricular.

Os principais fatores que tornam a estimulação cardíaca um desafio em

crianças, entretanto, não são sua baixa utilização, e sim a pequena superfície

corpórea das crianças e o fenômeno do crescimento. A pequena dimensão das

superfícies torácica e abdominal de neonatos e lactentes, torna difícil o alojamento

dos menores geradores de pulsos atualmente produzidos. O reduzido calibre de

suas veias dificulta o acesso dos cabos transvenosos. A pouca elasticidade dos

cabos-eletrodos não se adapta à velocidade do crescimento da criança, fazendo

com que, em pouco tempo, se tornem curtos em relação ao tamanho corporal,

ficando sujeitos a trações, que causam complicações, como o aumento do limiar de

estimulação ou o rompimento do seu revestimento ou de seu condutor elétrico.

aumento do limiar e perda do comando do marcapasso, tem sido menos utilizada

em crianças pequenas, devido ao calibre das veias. Quando utilizada da maneira

clássica, pela veia sub-clávia ou jugular, fica difícil o alojamento do gerador de

pulsos na parede abdominal, o local menos sujeito à erosão da pele.

1.1.

O presente estudo foi desenvolvido com a finalidade de analisar,

retrospectivamente, a evolução dos pacientes pediátricos submetidos a implante de

marcapasso cardíaco artificial permanente pela via transfemoral.

Os objetivos específicos da investigação foram:

1. avaliar a sobrevida total dos pacientes, analisando a influência de

parâmetros pré-operatórios sobre os resultados tardios;

2. verificar a duração do sistema transfemoral, analisando as causas de

descontinuidade do uso do eletrodo e a necessidade de reoperações

para a sua manutenção;

3. estudar as complicações relacionadas à técnica, verificando o

número de reoperações necessárias no transcorrer da evolução do

paciente;

2.

ASPECTOS

RELEVANTES

DA

LITERATURA

2.1.

I

O uso da estimulação cardíaca artificial permanente em crianças é mais

freqüente nos bloqueios atrioventriculares congênitos e nos processos

bradicárdicos irreversíveis após cirurgias cardíacas. Outras condições patológicas

podem exigir o implante de marcapasso permanente, como: a doença do nó

sinusal, a síndrome do QT longo congênito, e os bloqueios atrioventriculares

adquiridos não cirúrgicos. A incidência dessas entidades, contudo, é menos

expressiva.

2.1.1.

B

A

C

cerebral e de insuficiência cardíaca eram consideradas baixas na evolução dos

pacientes. Acreditava-se que, pela freqüente localização intranodal da lesão do

sistema de condução que provoca o bloqueio congênito, esta anomalia somente

mereceria o cuidado do implante de marcapasso em situações especiais. Por ser

dotado de cronotropismo, o nó atrioventricular geralmente confere à criança boa

adaptação de freqüência cardíaca aos esforços físicos e estados hiperdinâmicos

_{. A despeito da existência do bloqueio da condução do estímulo cardíaco,}

a incidência de períodos de assistolia ventricular é considerada baixa. Mães

portadoras de lúpus eritematoso sistêmico ou que tenham sido acometidas por

rubéola durante a gestação, apresentam maior risco de terem filhos com bloqueio

congênito

_.

A indicação da estimulação cardíaca artificial permanente em crianças

com bloqueio atrioventricular congênito, tem sido estabelecida nos pacientes que se

apresentem com sintomas: de baixo fluxo cerebral, como síncopes, pré-sincopes ou

tonturas; de insuficiência cardíaca; de intolerância aos esforços físicos ou com

baixo desenvolvimento estatural. Nos pacientes assintomáticos, o implante de

marcapasso tem sido indicado apenas quando outras condições patológicas estão

associadas ao bloqueio, como: outras malformações cardíacas; arritmias

ventriculares espontâneas ou provocadas pelo esforço; presença de complexo QRS

maior que 0,12 s; intervalo QT longo; ausência de resposta cronotrópica aos

esforços; freqüência cardíaca considerada inadequada para a idade e má

adaptação do miocárdio à freqüência cardíaca lenta, verificada pelo aumento da

área cardíaca ao estudo radiológico ou ecocardiográfico

_.

que essa enfermidade representa nesse período da vida. Dos 55 fetos

acompanhados, com bloqueio atrioventricular total, apenas 26 sobreviveram à

gestação ou ao período neonatal. Dentre os fatores de risco para o óbito,

observaram que a freqüência ventricular menor que 55 bpm estava relacionada a

alta mortalidade (p<0,001).

MICHAËLSSON et al.

_{(1995), estudaram a evolução natural do}

bloqueio atrioventricular total congênito isolado assintomático. O seguimento clínico

de 102 pacientes maiores de 15 anos de idade, não submetidos a implante de

marcapasso, mostrou, ao final de até 30 anos de acompanhamento: alta incidência

de síncope e de morte súbita, necessidade de implante de marcapasso em 88%

dos pacientes que atingiram 45 anos de idade, e desenvolvimento de insuficiência

mitral secundária à bradicardia em 16% dos pacientes.

2.1.2.

B

P

-

A bradicardia persistente pós-operatória tem sido a principal indicação

para o implante de marcapasso permanente em crianças. ECTOR et al.

_(1985),

ENNKER et al.

_{(1985), FLEMING et al.}

_{(1981), HAMILTON et al.}

_(1997),

KERSTJENS-FREDERIKSE et al.

_{(1991), RAO et al.}

_{(1995), SACHWEH et al.}

_{(2000) e WARD et al.}

_{(1987) apresentam incidência de bradicardia}

pós-operatória que varia de 54 a 86% dentre todas as indicações de marcapasso.

independentes para risco de lesão irreversível do sistema de condução. Estudando

apenas a correção de cardiopatias congênitas, WEINDLING et al.

_(1998),

referem incidência desse tipo de complicação em 3% das operações realizadas sob

circulação extracorpórea. Nos pacientes submetidos a reoperação, entretanto, a

necessidade de implante de marcapasso pode ser maior

_{. LEWIS et al.}

(1998), estudando 558 pacientes submetidos a reoperações encontraram incidência

da doença do nó sinusal em 3,8%, de bloqueio atrioventricular persistente em 5,2%

e de implante de marcapasso definitivo em 9,7% dos pacientes.

A persistência do bloqueio atrioventricular peroperatório difere nas

diferentes experiências. SQUARCIA et al.

_{(1971), acompanhando a evolução de}

911 pacientes submetidos a correções que envolviam o manuseio do septo

interventricular, relatam que 71 pacientes apresentaram bloqueio atrioventricular, de

segundo ou terceiro graus, ou dissociação atrioventricular. Desses, apenas sete

mantiveram-se em bloqueio atrioventricular e necessitaram de marcapasso

definitivo. WEINDLING et al.

_{(1998), acompanhando 54 pacientes que}

desenvolveram bloqueio atrioventricular pós-operatório e sobreviveram ao período

intra-operatório, verificaram que apenas 20 pacientes (37%) persistiram em

bloqueio atrioventricular após o nono dia de pós-operatório. Destes, entretanto, 19

persistiram com o bloqueio após 30 dias.

num total de 650 pacientes avaliados. A incidência da doença do nó sinusal variou

de 2,6 a 27,7%, a do bloqueio atrioventricular persistente, de 0 a 7,8% e a

necessidade de implante de marcapasso definitivo variou de 3,8 a 24,6% dos

pacientes.

BLANCH et al.

_{(1995), DRAGO et al.}

_{(1992), DUSTER et al.}

(1985); GILLJAM et al.

_{(1996), HELBING et al.}

_{(1994), PULEY et al.}

_{(1999) e}

TURLEY et al.

_{(1988) estudaram séries de pacientes submetidos às operações}

de Mustard e de Senning para o tratamento da transposição das grandes artérias,

num total de 684 pacientes. A incidência de doença do nó sinusal variou de 25 a

87%, a do bloqueio atrioventricular persistente, de 0 a 16% e a necessidade de

implante de marcapasso definitivo variou de 3,1 a 22,0%.

CHINNOCK et al.

_{(1996) e RAZZOUK}

_{(1993) estudaram a evolução}

de 246 e 168 crianças, respectivamente, submetidas a transplante cardíaco. A

incidência de doença do nó sinusal foi de 2,0 e 1,8%; a de bloqueio atrioventricular

persistente, de 0,8 e 0,6% e a necessidade de implante de marcapasso definitivo,

de 2,8 e 2,4%, respectivamente, para as duas séries.

atrioventricular persistente, de 0,9 a 9,0%, e a necessidade de implante de

marcapasso definitivo variou de 1,5 a 9,0 %.

As correções de processos obstrutivos da via de saída do ventrículo

esquerdo também podem apresentar como complicação o bloqueio atrioventricular.

BOCKOVEN et al.

_{(1998), GALLOTTI; ROSS}

_{(1981), PENKOSKE et al.}

(1989), STARNES et al.

_{(1996) e THEODORO et al.}

_{(1996) estudaram a}

evolução de pacientes submetidos a miectomia septal, ressecção de estenose

subaórtica associada ou não a outros defeitos e operação de Ross, totalizando 172

pacientes. Bloqueio atrioventricular persistente esteve presente de 0 a 4,7% dos

pacientes, implicando em implante de marcapasso permanente em todos eles. Não

foram relatados casos de doença do nó sinusal.

NG et al.

_{(1979) e SPEVAK et al.}

_{(1986) analisaram a evolução de}

crianças submetidas a troca valvar, encontrando incidência de bloqueio

atrioventricular persistente e implante de marcapasso de 20 e 14,4%,

respectivamente, para as duas séries. Não foram relatados casos de doença do nó

sinusal.

atrioventricular total em 22% dos pacientes. Em apenas quatro pacientes, o

bloqueio era congênito. Nas demais crianças, o distúrbio da condução foi

considerado decorrência da evolução natural dos pacientes.

2.1.3.

D

N

S

C

A doença do nó sinusal, primária, ou secundária ao uso de

medicamentos é menos freqüente na população pediátrica do que a pós-operatória.

Apresenta-se como bradicardia sinusal sintomática, pausas sinusais prolongadas

ou síndrome de braditaquicardia. FLEMING et al.

_{(1981), estudando 50 crianças}

submetidas a implante de marcapasso referem 22% de doença do nó sinusal não

cirúrgica. GILLETTE et al.

_{(1983), estudando 51 pacientes com idade média de}

10,5 anos, portadores de doença do nó sinusal, referem etiologia pós-operatória em

59%, secundária ao uso de medicamentos em 10%, associada a malformações não

corrigidas em 8%, associada a cardiomiopatia congestiva em 4% e primária em

20% dos pacientes.

2.1.4.

B

A

A

N

C

Com o advento das técnicas de intervenção por cateter, novas formas

de bloqueio atrioventricular induzido têm sido relatadas. A aplicação de

radiofreqüência ou choques de baixa energia pode provocar lesão permanente do

tecido de condução, intencional ou inadvertida

_{. SCHAFFER et al.}

₍₁₉₉₆₎

relatando os resultados do Registro Pediátrico de Ablação por Radiofreqüência,

referem bloqueio atrioventricular inadvertido em 1,2% dos pacientes. Esta

complicação esteve relacionada, principalmente, ao tratamento da taquicardia por

reentrada nodal e da taquicardia atrioventricular por vias acessórias anteriores e

médio-septais. Sessenta e cinco por cento dos bloqueios foram permanentes.

VILLAIN et al.

_{(1990) relatam o tratamento de 26 crianças portadoras de}

taquicardia ectópica juncional congênita. Dessas, seis foram submetidas a ablação

do tronco do feixe de His, por cateter ou cirurgia, quatro delas evoluindo bem, sem

necessidade de medicamentos, após o implante de marcapasso permanente.

FARIN; MOSKOWITZ

_{(1996) e HAREL et al.}

_{(1995) relatam casos}

de crianças que desenvolveram bloqueio atrioventricular secundário a traumatismo

torácico.

2.1.5.

O

GARSON Jr. et al.

_{(1993), em estudo internacional, analisaram a evolução de}

287 crianças portadoras da síndrome do QT longo. Referem que o implante de

marcapasso, em 16% dos pacientes, foi o tratamento não farmacológico mais

utilizado, seguido da ressecção do gânglio estrelado em 3,0% e implante de

desfibrilador automático em 1,5% dos pacientes.

A estimulação artificial da ponta do ventrículo direito tem sido proposta

como alternativa não farmacológica para o tratamento da cardiomiopatia hipertrófica

obstrutiva. A melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca, a diminuição do

número de episódios sincopais e a diminuição do gradiente intraventricular têm

sido relatadas pelos autores, existindo, entretanto, grande controvérsia quanto a

esses resultados

_{. RISHI et al.}

_{(1997) estudaram a evolução de 10 crianças,}

portadoras de gradiente intraventricular maior ou igual a 40 mmHg. Os autores

referem que a estimulação atrioventricular levou à melhora subjetiva dos sintomas

em seis pacientes e à diminuição, estatisticamente significativa, do gradiente e das

pressões intra-ventricular e capilar pulmonar, em sete pacientes.

2.2.

M

D

E

C

E

P

A desproporção entre o tamanho do sistema de estimulação e a

superfície corporal das crianças não é o único motivo para a preferência de

sistemas unicamerais. Os poucos trabalhos da literatura que analisaram as

contribuições da sístole atrial e da variação da freqüência cardíaca para a melhora

do débito cardíaco não mostraram resultados concordantes.

KARPAWICH et al.

_{(1987) estudaram o comportamento}

hemodinâmico de 14 crianças e adultos jovens, portadores de bloqueio

atrioventricular não cirúrgico, comparando as condições: estimulação ventricular

sincronizada às ondas “P” e ventricular com freqüência não variável. Concluíram

que estes pacientes conseguem compensar a perda do sincronismo atrioventricular

ao repouso. Os autores não observaram, também, diferença na duração do

exercício, quando da mudança do modo. Referem, entretanto, que o débito

cardíaco foi significativamente maior durante a estimulação atrioventricular.

Também não foram observadas diferenças na preferência por modo de estimulação

pelos pacientes.

compararam o desempenho hemodinâmico das estimulações atrial direita,

ventricular direita septal e ventricular direita apical, em 22 crianças. Concluíram

que, durante estimulação a 150 ppm, não há diferença hemodinâmica significativa

entre as estimulações atrial direita e ventricular septal.

O uso de sensores não atriais para a regulação da freqüência cardíaca

na população pediátrica, tem sido considerada na literatura uma boa opção.

Embora MILLER et al.

_{(1989), estudando cinco pacientes pediátricos portadores}

de bloqueio atrioventricular, não tenham observado melhora da capacidade física,

ou da função hemodinâmica, com a mudança de modo ventricular de freqüência

fixa para estimulação com resposta de freqüência cardíaca por sensor de atividade,

outros trabalhos demonstraram a utilidade dos sensores. ZEIGLER et al.

₍₁₉₉₀₎

e RAGONESE et al.

_{(1994) estudaram o desempenho da estimulação ventricular}

com resposta de freqüência, por sensor de atividade do tipo “piezo-elétrico”, em

crianças. Concluíram que esse modo de estimulação é seguro e eficiente,

independentemente do tipo de implante. CELIKER et al.

_{(1997) estudaram}

estimulação ventricular com duplo sensor, de atividade e de intervalo QT, em 10

pacientes com idade variando de seis a 16 anos. Concluíram que,

independentemente da forma de combinação dos sensores, este tipo de

estimulação permitiu correção eficiente da freqüência cardíaca das crianças.

2.3.

T

I

M

C

utilizada para a estimulação cardíaca artificial permanente pediátrica,

particularmente nos primeiros anos de vida ou em crianças de baixo peso

_.

A necessidade obrigatória de anestesia geral para a realização do

implante de marcapasso pediátrico e a facilidade de se alojar o gerador de pulsos

no abdome, têm sido os principais motivos para a opção pela via epimiocárdica em

crianças. Além disso, a dificuldade de obtenção de acessos venosos compatíveis

com o calibre dos cabos-eletrodos, bem como o maior crescimento da criança no

eixo crâneo caudal, fazendo com que, num pequeno período de tempo, o

cabo-eletrodo transvenoso se torne curto para o tamanho do paciente, também têm sido

argumentos favoráveis às técnicas epimiocárdicas.

2.3.1.

T

O desenvolvimento de novos eletrodos, não penetrantes e com

liberação de esteróides

_{, tem sido o recurso utilizado para minimizar o}

maior problema da estimulação epimiocárdica pediátrica: a perda de comando por

aumento crônico do limiar. Eletrodos de concepção mais antiga, penetrantes no

miocárdio, mostraram elevada incidência de perda de comando, fratura de

cabo-eletrodo e necessidade de reoperações freqüentes

_.

diafragmática do ventrículo direito. A realização de implantes atriais por essa via,

entretanto, não é igualmente simples.

A toracotomia anterior esquerda é o acesso mais utilizado em crianças

para atingir o ventrículo esquerdo. A fácil abordagem da aurícula esquerda por essa

via de acesso, torna-a muito interessante para a realização de implantes atriais ou

atrioventriculares.

A toracotomia anterior direita é o acesso preferencial quando há

dextrocardia. Nos corações normoposicionados, permite o implante de eletrodos no

átrio direito com grande facilidade. O implante do eletrodo ventricular, entretanto,

não é igualmente simples, embora factível.

2.3.2.

T

Vários autores têm preconizado o uso da via transvenosa para o

implante dos eletrodos, com dois objetivos básicos: diminuir o porte cirúrgico do

procedimento e a incidência do aumento crônico do limiar. Em crianças de baixo

peso, o uso das veias jugulares, pouco freqüente em adultos, tem sido preconizado

_.

FISHBERGER et al.

_{(1996) utilizaram a via trans-hepática, com sucesso, em uma}

criança submetida previamente à operação de Senning.

O uso da veia femoral para o implante de marcapasso permanente foi

proposto por ELLESTAD et al.

_{(1980) como alternativa para o melhor alojamento}

do gerador de pulsos em pacientes com tecido celular subcutâneo muito delgado ou

que exigissem melhor resultado estético. Apresentaram a evolução de 23 pacientes

adultos, relatando as seguintes complicações: extrusão de cabo-eletrodo em um

paciente, tromboflebite tardia em um, perfuração miocárdica atrial em um,

perfuração de ventrículo direito em um e desposicionamento em quatro pacientes.

Posteriormente, LAUB et al

_{(1991), ANTONELLI et al.}

_{(1993), WEST}

et al.

_{(1993), VILLALBA et al.}

_{(1994), TRIGANO et al.}

_{(1997), GOTO et al.}

_{(1998) e BARAKAT}

_{(2000) também utilizaram essa via de acesso em adultos,}

devido a deformidade do sistema venoso da veia cava superior ou por

deformidades da parede torácica.

2.3.3.

A

Várias formas de alojar o gerador de pulsos têm sido descritas. A mais

corrente é a confecção da loja nos hipocôndrios, em posição subcutânea ou

submuscular, que permitem boa acomodação do gerador de pulsos

_.

A acomodação do gerador de pulsos na parede torácica é difícil em

crianças de baixo peso, mesmo em posição subpeitoral, considerada por GILLETTE

et al.

_{(1991) como o local preferido para o implante pediátrico de marcapassos.}

Esta localização causa grande deformidade estética e incidência elevada de erosão

de pele e extrusão da prótese. Outras alternativas têm sido propostas para a

confecção da loja do gerador de pulsos em crianças: a cavidade pleural; a fossa

ilíaca; a região lombar peri-renal e o espaço supra-hepático

_.

2.4.

A

P

C

P

M

Crianças portadoras de marcapasso cardíaco artificial são alvos de

freqüente discriminação. Pais e professores tendem a considerá-las portadoras de

cardiopatia grave, limitando sua atividade física, mesmo quando apresentam

desempenho físico e hemodinâmico normais. A deformidade estética, causada

pelas incisões cirúrgicas e pela presença do gerador de pulsos, faz com que essas

crianças sejam alvo de comentários e brincadeiras dirigidos pelos colegas de

escola.

grupos de crianças de idade semelhante: 30 crianças portadoras de cardiopatia

congênita sem marcapasso e 30 crianças saudáveis. Os autores concluíram que

crianças portadoras de marcapasso, na totalidade, adaptam-se à sua prótese e ao

impacto desta em suas vidas, de maneira saudável e resignada. Observaram,

contudo, “um senso de controle pessoal diminuído, que dificulta o desenvolvimento

da competência e da autonomia necessárias para que esses indivíduos, ao passar

da adolescência para a fase adulta, atinjam sua independência". Referiram, ainda,

“a potencial rejeição dessas crianças pelos seus pares da mesma idade".

3.

CASUÍSTICA

E

MÉTODOS

3.1.

C

Foram estudadas 99 crianças submetidas a implante de marcapasso

cardíaco artificial permanente pela via transfemoral, no período de 12 de novembro

de 1981 a 7 de novembro de 2000, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor).

3.1.1.

C

I

Foram excluídos os pacientes que apresentavam implante de

marcapasso prévio por qualquer via de acesso e os que não tivessem pelo menos

uma das veias femorais livre de manipulação prévia.

3.1.2.

C

P

-

P

E

A idade das crianças variou de um dia a 13 anos de vida (média = 4,1

±

3,6 anos). A figura 1 mostra a distribuição das crianças por faixa etária.

0 5 10 15 20 25 <1

1 a 2 2 a 3 3 a 4 4 a 5 5 a 6 6 a 7 7 a 8 8 a 9 ₉ a 10

10 a

11

11 a

12

12 a

13

13 a

14

Idade em Anos

N úm er o de P ac ie nt es

Figura 1. Distribuição das faixas de idade dos pacientes

A indicação para implante de marcapasso permanente foi: bloqueio

atrioventricular avançado em 88 pacientes, doença do nó sinusal em oito, e

síndrome do QT longo congênito em três (Tabela I). Os dados clínicos dos

pacientes estão dispostos no Anexo B e os exames complementares no Anexo C.

BAV 2º grau (Mobitz tipo II)

5

BAV 3º grau

78

Bloqueio atrioventricular

BAV 3º grau intermitente

5

Bradicardia sinusal sintomática

1

Doenca binodal

2

Doença do nó sinusal

Paradas sinusais

5

Outros

Síndrome do QT longo

3

Tabela I. Distúrbio do ritmo cardíaco no pré-operatório (BAV 2º grau = bloqueio atrioventricular do segundo grau; BAV 3º grau = bloqueio atrioventricular do terceiro grau;

EPV = estenose pulmonar valvar)

3.1.3.

E

D

C

As causas mais freqüentes para o distúrbio da condução elétrica foram:

traumatismo cirúrgico em 54 crianças; anomalia congênita, associada ou não a

outros defeitos congênitos, detectada em 39 e causas adquiridas não cirúrgicas em

seis pacientes.

Bloqueio atrioventricular congênito já existia previamente à correção cirúrgica em

cinco pacientes, enquanto que 54 crianças apresentaram a bradicardia após o

tratamento cirúrgico. Os resultados das correções realizadas estão listados na

Tabela II e os defeitos não corrigidos ou residuais, na Tabela III.

Morfologia cardíaca normal

33

Não operados

Defeito não operado

7

Correção completa da anatomia

44

Discordância atrioventricular

4

Prótese valvar

2

Transplante cardíaco

1

Correções totais

Tubo extra-anatômico

3

Correções incompletas

Defeito residual

5

Tabela II. Resultado das correções realizadas para os defeitos intracardíacos

Comunicação interatrial

4

Comunicação interventricular

1

EPV + forame oval patente

1

Não operados

Transposição corrigida das grandes artérias (GA)

1

Comunicação interventricular

1

Estenose pulmonar severa

1

Isomerismo atrial esquerdo

2

Residuais

Feixe de Kent

1

Prótese Valvares

Transposição corrigida GA + doença de Ebstein

2

TOTAL

14

Nos casos de bradicardia pós-operatória, o implante do marcapasso

permanente foi realizado em um período que variou de quatro dias a 10 anos

(média = 343

±

815 dias) após a cirurgia cardíaca. O implante de marcapasso foi

indicado antes do 14º dia de pós-operatório em 10 crianças, do 14º ao 30º dia em

24, do segundo mês ao final do primeiro ano em 11 e, após o primeiro ano, em

nove crianças.

A correção envolveu a manipulação do septo interatrial em duas

crianças, do septo interventricular em 22, do septo atrioventricular em 12, da região

subaórtica em três e associações em nove. Em uma criança foi realizado

transplante cardíaco. Em decorrência dessa manipulação, desenvolveu-se bloqueio

atrioventricular em 50 pacientes e doença do nó sinusal em quatro. (Anexo D).

Outras malformações associadas estão listadas no Anexo E.

3.1.4.

M

C

Arritmia secundária à bradicardia

1

Arritmia

Suporte para medicação

1

Síncope

11

Baixo fluxo cerebral

Baixo fluxo cerebral

10

Insuficiência cardíaca

Insuficiência cardíaca

23

Presença da bradicardia

50

Profilática

Presença de intervalo QT longo

3

Tabela IV. Indicação para o implante de marcapasso

No momento da internação hospitalar na qual o marcapasso artificial

permanente foi implantado, 31 pacientes não apresentavam sintomas ou sinais

clínicos de insuficiência cardíaca, 36 estavam em classe funcional II, 27 em classe

III e cinco em classe IV, segundo os critérios da New York Heart Association.

Outros antecedentes de importância detectados foram: Síndrome de

Down em cinco, acidente vascular cerebral prévio em duas, pneumonia em

evolução no momento do implante em duas e rabdomiossarcoma em uma criança.

Ausência de medicação

Nenhum medicamento

42

Ausência de informação

Responsável não soube referir

8

Inibidor da enzima conversora

14

Digital

15

Diurético

38

Insuficiência cardíaca

Outro vasodilatador periférico

3

Bloqueador Beta

3

Bloqueador de canais de cálcio

1

Outro antiarrítmico

2

Antiarrítmicos / anti-hipertensivos

Outro anti-hipertensivo

1

Vasodilatador cerebral

1

Vasodilatadores

Vasodilatador coronariano

1

Antibiótico

6

Outros

Outros medicamentos

7

Tabela V. Prescrição dos pacientes no momento da indicação do marcapasso.

Nada digno de nota

74

Extra-sístoles isoladas

4

Extra-sístoles pareadas

2

Extra-sístoles polimórficas

3

Ritmo idioventricular acelerado

2

Taquicardia não sustentada

4

Arritmias ventriculares

Taquicardia sustentada

1

Intervalo QT longo

8

Outros Achados

Onda delta

1

Tabela VI. Arritmias ventriculares e alterações eletrocardiográficas encontradas no pré-operatório.

Ao estudo radiológico simples do tórax, o tamanho da silhueta cardíaca

foi considerado normal em 11 crianças, aumentado + / 4+ em 24, ++ / 4+ em 43, e

+++ / 4+ em 21.

3.2.

T

I

T

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia geral

e ventilação endotraqueal.

3.2.1.

I

C

-

O procedimento, realizado preferencialmente no lado esquerdo,

inicia-se com uma incisão transversa de aproximadamente 1 cm na prega inguinal,

acompanhando as linhas de força. Por essa via de acesso é dissecada

preferencialmente a croça da veia safena interna, ou a veia femoral, no caso de a

primeira não apresentar calibre suficiente para a passagem do(s)

cabo(s)-eletrodo(s). Se for utilizada a veia safena, esta é ligada. No caso da utilização da

veia femoral, é realizada oclusão temporária, com reconstituição do fluxo ao final do

implante do cabo-eletrodo.

Após a introdução de um ou dois cabos-eletrodos na veia, sua

progressão, passando pelas veias ilíaca e cava inferior até o interior do átrio direito,

é acompanhada por fluoroscopia.

Nos implantes ventriculares, o cabo-eletrodo, de fixação ativa ou

passiva, é implantado preferencialmente na ponta ou na parede diafragmática do

ventrículo direito.

Para a estimulação atrial, são utilizados eletrodos de fixação ativa,

posicionados, sempre que possível, na aurícula direita ou na porção mais alta do

átrio direito.

Nos pacientes portadores de transposição dos vasos da base,

submetidos a correção atrial, os eletrodos são posicionados nas câmaras

esquerdas.

intracavitário espontâneo atrial e/ou ventricular. Após obtenção de parâmetros

adequados para estimulação e sensibilidade, parte do excesso de eletrodo é

introduzido, com o objetivo de formar a maior alça possível no átrio direito, para

adequar o tamanho do cabo-eletrodo ao crescimento da criança.

O implante do cabo-eletrodo é finalizado com sua fixação à veia,

através de ligadura com fio absorvível.

3.2.2.

I

G

P

O gerador de pulsos é alojado na fossa ilíaca, por meio nova incisão

cirúrgica. Essa segunda incisão, também transversa, é realizada sobre a prega

abdominal inferior, na direção das linhas de força da pele, no mesmo lado do

implante do cabo-eletrodo e de extensão igual ao menor diâmetro do gerador de

pulsos a ser implantado. A partir dessa incisão, que abrange pele e tecido celular

subcutâneo, a loja do gerador de pulsos é feita com o descolamento do tecido

celular subcutâneo, a partir da aponeurose dos músculos abdominais em direção

cranial.

A figura 2 mostra uma representação esquemática do procedimento.

3.2.3.

R

R

C

-

S

V

F

N

A

A

Quando, com o passar do tempo e o crescimento da criança, se nota,

pela radiografia simples do tórax, que a alça de eletrodo no átrio direito está

desfeita, é indicado um segundo tempo cirúrgico. O objetivo deste é liberar o

cabo-eletrodo que está em excesso na loja do gerador de pulsos, e introduzi-lo no interior

do sistema venoso, refazendo-se a alça no átrio direito.

É realizada uma incisão transversa abdominal sobre a cicatriz anterior,

através da qual é retirado o gerador de pulsos. Após verificação dos valores do

limiar de estimulação, da impedância do sistema cabo-eletrodo-miocárdio e do

potencial intracavitário, e da constatação das boas condições do cabo-eletrodo,

este é cuidadosamente liberado da loja do gerador de pulsos.

Uma segunda incisão cirúrgica é então realizada na região inguinal,

sobre a incisão anterior, através da qual o cabo-eletrodo é liberado até sua

entrada na veia. Sob fluoroscopia, o excesso de cabo-eletrodo é introduzido no

sistema venoso, até a formação de nova alça no átrio direito.

3.2.4.

M

P

I

-

E

S

Os valores das medidas intra-operatórias de estimulação e de

sensibilidade foram obtidos com analisadores específicos (Biotronik Era 20 e Era

300). Foram verificados: o limiar de estimulação, a impedância do sistema

cabo-eletrodo-miocárdio e a captação do potencial intrínseco da câmara cardíaca onde o

eletrodo foi implantado (“onda P” ou “onda R”).

3.3.

P

S

I

A escolha do modo de estimulação implantado segue os critérios

estabelecidos pelo Incor, que indica, para crianças portadoras de bloqueios

atrioventriculares, preferencialmente, marcapassos ventriculares, e, nas disfunções

sinusais com condução atrioventricular normal, implantes atriais. Implantes

atrioventriculares foram reservados a crianças com problemas hemodinâmicos que

tornem crítica a falta de sincronismo atrioventricular.

Para o implante em cavidades atriais são empregados

preferencialmente os cabos-eletrodos de fixação ativa, enquanto que, para o

ventrículo direito, são utilizados indistintamente cabos de fixação ativa ou passiva.

comprimento, e, a partir dessa data, cabos de 80 cm, sempre que disponíveis e

independentemente da idade do paciente.

Pela entrada de pacientes na experiência em momentos diferentes do

desenvolvimento dos marcapassos, vários tipos de geradores de pulso, de câmara

única ou de dupla-câmara, foram utilizados: programáveis em freqüência;

multiprogramáveis com telemetria unidirecional; multiprogramáveis com telemetria

bidirecional e os dotados de sensores de movimento, para modulação da

freqüência cardíaca.

3.4.

P

S

P

-O

Os pacientes foram seguidos pela mesma equipe médica, com retorno

semestral para os residentes na região metropolitana de São Paulo, e anual para os

residentes em localidades distantes.

3.4.1.

P

-

I

eletrodo(s) à radiografia simples do tórax, e da verificação das boas condições de

estimulação pelo eletrocardiograma.

3.4.2.

P

-

T

O acompanhamento clínico dos pacientes era realizado no ambulatório

de cardiopatias congênitas ou com o médico particular, enquanto a avaliação

específica do funcionamento do sistema de estimulação era realizada na clínica de

marcapasso do Incor.

Nas visitas à clinica de marcapasso eram analisados:

•

o aspecto da loja do gerador de pulsos;

•

as funções de estimulação e de sensibilidade do marcapasso,

com o uso de programadores específicos para os geradores de

pulso e monitoração eletrocardiográfica;

•

os parâmetros de fim de vida de bateria, pela medida com

intervalômetro durante reversão magnética do marcapasso e

•

o tamanho da alça de eletrodo no átrio direito, pela radiografia

3.4.3.

I

R

R

C

-

.

Uma vez verificado que a alça do cabo-eletrodo no átrio direito estava

desfeita, a equipe cirúrgica era contatada para definir o momento de indicar a

reintrodução.

3.5.

A

P

R

E

P

-O

Com o objetivo de avaliar a influência das condições pré-operatórias

sobre os eventos pós-operatórios, foram analisados parâmetros demográficos (sexo

e idade); clínicos (sintomas e sinais; etiologia e classe funcional),

eletrocardiográficos (bloqueio atrioventricular avançado e arritmia ventricular / QT

longo) e radiológicos (área cardíaca e defeito intracardíaco).

3.5.1.

P

V

P

-

Idade: foi considerada a idade do paciente no momento do implante do

marcapasso;

Sintomas e sinais: foram considerados somente os sintomas e sinais

atribuídos à bradicardia;

Etiologia: a etiologia do distúrbio da condução foi subdividida em

pós-cirúrgica e não-pós-cirúrgica. Os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, que já

apresentavam a bradicardia que indicou previamente o implante de marcapasso,

foram classificados como de etiologia não-cirúrgica;

Classe funcional: foram considerados portadores de insuficiência

cardíaca grave os pacientes com classes funcionais III e IV, segundo os critérios da

New York Heart Association;

Bloqueio atrioventricular avançado: foram classificados como

portadores de bloqueio atrioventricular avançado os pacientes com achado

eletrocardiográfico de bloqueio atrioventricular do 2º grau tipo II ou 2:1 ou total;

Arritmia ventricular ou QT longo: foram considerados os achados de

extra-sístoles ventriculares isoladas ou repetitivas e as alterações morfológicas

associadas a arritmias graves, como intervalo QT longo ou pré-excitação

ventricular;

Área cardíaca: foram classificados como portadores de área cardíaca

Defeito ou prótese intracardíacos: foram considerados como sem

defeito os pacientes sem malformação ou os submetidos a correção total, incluídos

os portadores de discordância atrioventricular ou tubos extra-anatômicos. Foram

considerados portadores de defeito ou prótese intracardíaca os pacientes com

malformações congênitas não corrigidas cirurgicamente; os com defeito residual

após correção completa; os submetidos a correções paliativas e os portadores de

próteses valvares.

3.5.2.

P

E

P

-

Óbito do paciente: foi avaliada a sobrevida total dos pacientes,

considerando-se o momento do óbito, tanto dos pacientes que estavam em uso do

marcapasso transfemoral, quanto dos que já tinham seu marcapasso transfemoral

removido, estando em uso de outro tipo de marcapasso ou sem estimulação

cardíaca artificial.

Final da duração do sistema transfemoral: foi considerado o

momento da perda da função do sistema transfemoral, qualquer que fosse o

motivo. No caso de óbito do paciente, foram considerados apenas os casos que

poderiam ser relacionados a falha do sistema de estimulação, ou seja, morte súbita

ou morte de causa não esclarecida enquanto o marcapasso transfemoral ainda

estivesse em uso.

Reoperação para reintrodução de cabo-eletrodo: foi estudada a

transfemoral, para compatibilizar o tamanho do cabo-eletrodo ao tamanho do

paciente. Para a construção das curvas de expectativa de duração do sistema ou

mesmo da influência das variáveis pré-operatórias, não foram considerados o

sucesso ou a falha desse procedimento. Também não foi considerada a indicação

cirúrgica: primária ou associada à troca de gerador de pulsos por exaustão de

bateria.

Reoperações “sensu lato”: foi estudada a necessidade de

reoperações, seja para manutenção eletiva do sistema (troca de gerador ou

reintrodução de cabo-eletrodo), seja para o tratamento de complicações, ou por

outras indicações eletivas. Nas oportunidades em que mais de um tempo cirúrgico

foi utilizado para tratar a mesma intercorrência, um único evento foi considerado.

3.6.

A

E

Os índices de mortalidade e de eventos ocorridos durante o seguimento

pós-operatório dos pacientes foram determinados pelo método de Kaplan-Meier.

a partir das variáveis consideradas fatores independentes de prognóstico, foram

comparadas através do teste de log-rank.

Para as comparações das variáveis quantitativas estudadas no período

intra-operatório do implante inicial com as da primeira reoperação realizada, foi

utilizado o teste “t” de Student para amostras pareadas. Nessa análise foram

incluídas apenas as variáveis dos pacientes que apresentavam dados completos

em relação aos períodos estudados.

A existência de correlação entre os eventos tempo de sobrevida,

duração do sistema transfemoral e reintrodução do cabo-eletrodo com a idade do

paciente, foi analisada por método de regressão linear.

4.

RESULTADOS

O implante de marcapasso foi possível em todos os procedimentos, não

tendo ocorrido óbito intra-operatório.

Foram implantados 88 sistemas ventriculares, sete atrioventriculares e

quatro atriais.

A principal via de acesso utilizada para a introdução dos

cabos-eletrodos foi a veia safena interna esquerda, por onde foram introduzidos 63

eletrodos, seguida da veia femoral esquerda, utilizada para o implante de 31 cabos.

Pelas veias femoral e safena interna direitas, foram implantados apenas 12

sistemas. Em todos os implantes atrioventriculares, ambos os cabos foram

implantados pela mesma via de acesso. (Tabela VII).

Veia Utilizada

Atrial

Ventricular

Safena interna esquerda

7

56

Femural esquerda

3

28

Femural direita

1

7

Safena interna direita

0

4

Todos os 11 eletrodos atriais utilizados foram de fixação ativa,

implantados na porção mais alta do átrio direito em oito pacientes, na aurícula

direita em um, no átrio esquerdo em um paciente submetido a operação de

Senning, e na parede lateral do átrio direito em um. Dos 95 cabos ventriculares

implantados, apenas onze eram de fixação passiva. A ponta do ventrículo direito foi

a região do implante em 40 pacientes, a parede diafragmática, em 31, a parede

septal do ventrículo direito, em 15, o ventrículo esquerdo, em seis pacientes

portadores de tranposição dos vasos da base, e outras regiões, em três pacientes.

Os modelos dos cabos-eletrodos utilizados estão apresentados no Anexo F.

Os geradores de pulso foram implantados na fossa ilíaca esquerda em

91 crianças, e na fossa ilíaca direita em oito. Os modelos de geradores de pulsos

implantados estão listados no Anexo G.

4.1.

S

P

Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de sete

dias a 18,2 anos (média = 5,3

±

5,0 anos). Houve um óbito hospitalar devido a

4.2.

S

P

Até o momento da última avaliação, 83 pacientes permaneciam vivos. O

óbito mais precoce ocorreu sete dias após o implante de marcapasso e o mais

tardio, 103,5 meses (média = 24,4

±

31,6 meses). Os óbitos foram de causa

cardíaca em cinco pacientes, infecciosa em quatro, súbita em dois, desconhecida

em três e por outras causas em dois. (Tabela VIII e Anexo I).

Causa desconhecida

3

Desconhecida

Morte súbita

2

Cardíaca

Insuficiência cardíaca terminal

5

Infecção no sistema

1

Infecciosa

Infecção não relacionada ao marcapasso

3

Hemorragia pulmonar

1

Outras causas

Complicação anestésica

1

Tabela VIII. Causas de óbito

A curva de sobrevida calculada pelo método de Kaplan-Meier (Figura

3), mostra índices de sobrevida de 83,7% aos cinco anos de seguimento e de

Figura 3. Sobrevida dos pacientes.

A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou a

existência de relação significativa para os parâmetros idade do paciente, presença

de defeito ou prótese intracardíacos e tamanho da silhueta cardíaca com a

sobrevida do paciente, enquanto, para a variável presença de sintomas e sinais, foi

detectado nível de significância 0,0993 (Tabela IX).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0

20 40 60 80 100

(84) (58) (38) (26) (18) (17) (13) (9)

Anos de Seguimento

Sobreviventes

Óbitos

p

Defeito / prótese

Ausente

77

8

0,0001

Intracardíacos

Presente

6

8

Idade

4,6

±

3,8

1,7

±

1,4

0,0027

normal e +/4

34

1

0,0087

Área cardíaca

++/4 e +++/4

49

15

Presentes

48

5

0,0993

Sintomas e sinais

Ausentes

35

11

I e II

59

8

0,1429

Classe funcional

III e IV

21

11

Presente

72

16

0,203

BAV

Ausente

0

11

Ausente

62

12

0,756

Taquiarrit / QT longo

Presente

18

4

Pós-Cirúrgico

47

7

0,786

Etiologia

Não Cirúrgico

36

9

Feminino

47

9

1,000

Sexo

Masculino

36

7

Tabela IX. Análise isolada das variáveis relacionadas com a sobrevida. (BAV = bloqueio atrioventricular; Taquiarrit / QT longo = arritmia ventricular ou intervalo QT longo)

As curvas de sobrevida, obtidas a partir dos três fatores de prognóstico

identificados pelos modelos de risco proporcional de Cox, são apresentadas nas

Figuras 4, 5 e 6, e mostram a menor sobrevida dos pacientes com idade inferior a

três anos à época do implante, dos que apresentavam defeito ou prótese

intracardíaca, e dos que apresentavam sintomatologia decorrente da bradicardia.

Figura 4. Sobrevida dos pacientes a partir da existência de defeitos ou próteses

intracardíacos.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0

20 40 60 80 100

Defeito Ausente

Defeito Presente

Anos de Seguimento

Figura 5. Sobrevida dos pacientes segundo a idade no momento do implante incial.

Figura 6. Sobrevida dos pacientes a partir da existência de sintomas

pré-operatórios.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0

20 40 60 80 100

Sintomas Ausentes

Sintomas Presentes

Anos de Seguimento

%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0

20 40 60 80 100

Idade > 3 anos

Idade

≤

≤

≤

≤

3 anos

p = 0,0017

Anos de Seguimento

4.3.

D

S

T

Até a data da última avaliação, os sistemas de estimulação

transfemorais haviam sido utilizados de sete dias a 202 meses (média = 48,9

±

44,0

meses). A interrupção do funcionamento do primeiro eletrodo transfemoral ocorreu

em 37 dos 99 pacientes, devido à retirada do sistema em 22 e pelo óbito em 15.

A retirada do sistema foi motivada por falha da função de estimulação

em cinco casos, pela incompatibilidade entre o comprimento do cabo-eletrodo com

o tamanho do paciente em dois, por problemas infecciosos em oito, e causas

eletivas em sete pacientes (Anexo J).

Figura 7. Expectativa de duração dos cabos-eletrodos transfemorais.

A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou

tendência de relação apenas para o parâmetro presença de defeito ou prótese

intracardíacos. (Tabela X). A análise de risco proporcional de Cox, entretanto, não

confirmou essa tendência.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0

20 40 60 80 100

(80) (54) (31) (17) (7) (6) (5) (3)

Anos de Seguimento

Em uso

Retirado P

Defeito / prótese

Ausente

64

22

0,05595

Intracardíacos

Presente

10

4

Taquiarrit / QT longo

Ausente

51

23

0,106

Presente

63

25

0,1698

BAV

Ausente

10

1

Feminino

43

13

0,4315

Sexo

Masculino

30

12

I e II

51

16

0,4358

Classe funcional

III e IV

22

10

Normal e +/4

27

8

0,5691

Área cardíaca

++/4 e +++/4

46

18

Presentes

38

15

0,6207

Sintomas e sinais

Ausentes

35

11

Idade

4,2

±

3,7

4,0

±

3,6

0,8575

Pós-Cirúrgico

40

14

0,9335

Etiologia

Não Cirúrgico

33

12

Tabela X. Análise isolada das variáveis pré-operatórias relacionadas com a duração do cabo-eletrodo transfemoral. (BAV = bloqueio atrioventricular; Taquiarrit / QT longo = arritmia ventricular ou intervalo QT longo)

Figura 8. Correlação entre idade do paciente no momento do implante e tempo de

duração do eletrodo transfemoral.

4.4.

R

R

C

-E

O procedimento para liberação de cabo-eletrodo da loja do gerador de

pulsos e sua introdução no sistema venoso, com formatação de nova alça em átrio

direito, foi realizado em 30 crianças. Apenas uma criança foi submetida a dois

procedimentos, com intervalo de seis anos.

O menor tempo transcorrido entre o primeiro implante e a reintrodução

de cabo-eletrodo foi de 2,3 meses, e o maior, de 100,0 meses (média = 46,8

±

24,2).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 5 10 15

Tempo (anos)

Id

ad

e

(a

n

o

Em seis oportunidades, o procedimento de reintrodução de

cabo-eletrodo foi realizado isoladamente e, em 25, associado à troca do gerador de

pulsos. A indicação primária do procedimento foi a necessidade de compatibilizar o

comprimento do cabo-eletrodo com o crescimento do paciente, em 20

oportunidades, e a exaustão da bateria do gerador de pulsos, em 11.

A expectativa de permanência do sistema transfemoral livre de

reintrodução de cabo-eletrodo, calculada pelo método de Kaplan-Meier (Figura 9),

mostra índices de 64,2% aos cinco anos de seguimento, de 20,0%, aos oito e de

10,0%, aos nove anos. O tempo médio necessário para a reintrodução de

cabo-eletrodo foi de 66 meses.

Figura 9. Curva atuarial dos pacientes livres da primeira reintrodução de

cabo-eletrodo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0

20 40 60 80 100

Anos de Seguimento

A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou a

existência de relação significativa apenas para o parâmetro presença de defeito ou

prótese intracardíacos, enquanto a variável idade do paciente no momento do

implante apresentou nível de significância de 0,0964. (Tabela XI). A análise de risco

proporcional de Cox não confirmou essas tendências.

Não Realizada

Realizada P

Defeito / prótese

Ausente

55

30

0,0078

Intracardíacos

Presente

14

0

Idade

4,6

±

3,9

3,2

±

2,8

0,0964

I ou II

50

17

0,2150

Classe funcional

III ou IV

20

12

< ++

22

13

0,2735

Área cardíaca

> ou = ++

47

17

Presente

60

28

0,3535

Bloqueio

Atrioventricular

Ausente

9

2

Presentes

35

18

0,3951

Sintomas e sinais

Ausentes

34

12

Ausente

50

24

0,6467

Taquiarrit / QT longo

Presente

16

6

Feminino

38

18

0,6494

Sexo

Masculino

31

12

Etiologia

Pós-Cirúrgico

37

17

0,7799

Não Cirúrgico

32

13

Pela regressão linear, não foi encontrada correlação entre a idade do

paciente no momento do implante e o tempo para reintrodução de cabo-eletrodo.

(Figura 10).

Figura 10. Correlação entre idade do paciente no momento do implante inicial e

tempo para a primeira reintrodução de cabo-eletrodo.

Dos trinta procedimentos realizados, foi possível a introdução do

excesso de eletrodo liberado da loja do gerador, produzindo nova alça, em 23. Em

sete deles o procedimento falhou devido à aderência do cabo-eletrodo ao endotélio

da veia cava inferior ou ao endocárdio do átrio direito.

Para os casos de sucesso no procedimento de reintrodução, o tempo

transcorrido entre o primeiro implante e a reoperação variou de 2,3 a 75,8 meses,

com média de 40,8

±

4,7. Nos casos em que a reintrodução falhou, o tempo

transcorrido entre o primeiro implante e a reoperação variou de 29,6 a 99,9 meses,

com média de 66,3

_±

8,2. Essa diferença, avaliada pelo teste “t” de Student para

amostras não pareadas, mostrou diferença significativa com valor de p = 0,0135.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 5 10 15

Tempo (anos)

Id

ad

e

(a

n

o