Ciência e prática. Mordida aberta cirúrgica. Tratamento multidisciplinar

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Ciência e prática

Mordida aberta cirúrgica.

Tratamento multidisciplinar

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Resumo

Este artigo descreve o tratamento realizado a um paciente com mordida aberta esquelética com múltiplas ausências de peças dentárias, como um exemplo claro da importância do trabalho multidisciplinar para alcançar os objetivos estéticos e funcionais não somente da boca, mas da face, na sua totalidade. Participaram no tratamento as seguintes disciplinas: ortodontia, cirurgia ortognática, implantologia e reabilitação protética. Além disso, aplicou-se terapia psicológica

Elisa Tuber

: EElliissaa TTuubbeerr Médica dentista.

Especialista em ortodontia.

Docente da Gnathos, Centro de Estudos de Ortodontia (Espanha).

Diretora do Curso de Pós-graduação em Ortodontia da Universidade de Belgrano (Argentina) e da Universidade Católica do Uruguai.

AAlleejjoo EEssttrraaddaa Médico.

Especialista em cirurgia maxilofacial na Universidade Maimonides (Argentina).

Professor da Gnathos, no Centro de Pesquisa de Ortodontia (Espanha), e da Universidade Nacional do Litoral (Argentina).

M Maarriioo AArraannaa Médico dentista.

Especialista em ortodontia.

Docente da Gnathos Fundação Ensino e da Universidade Nacional Litoral (Argentina).

durante o tratamento e terapia da fala após a cirurgia, para a reabili- tação da função lingual. Estes dois últimos pontos não serão trata- dos nesta publicação.

Palavras-chave: mordida aberta cirúrgica, cirurgia ortognática, análi- se estética facial, ortodontia pré-cirúrgica, VTO cirúrgico e implantes dentários.

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Introdução

As mordidas abertas esqueléticas dificilmente podem ter uma resolução ortodôntica. Por sua vez, as tentativas de tratamen- tos ortopédicos precoces com base na intrusão dos setores posteriores para a autorrotação mandibular, a partir do uso de barras palatinas baixas, aparelhos tipo bite-blocke até a utili- zação de microimplantes como ancoragem para conseguir a intrusão posterior, são geralmente insuficientes. Portanto, a grande maioria está sujeita a uma abordagem através da com- binação de ortodontia e cirurgia ortognática no final do cres- cimento do paciente.

As características esqueléticas típicas do padrão esquelético da mordida aberta podem descrever-se, com base no cefalograma de Ricketts, com as seguintes alterações (Ricketts et al., 1982):

• Altura facial inferior aumentada.

• Arco mandibular diminuído.

• Plano mandibular muito inclinado.

• Excesso vertical posterior do maxilar superior.

• Angulo goníaco aumentado.

• Eixo facial aberto (este fator pode ser condicionado se for acompanhado por um componente sagital de classe III).

A paciente M.R, de 30 anos de idade, apresenta uma mordida aberta esquelética com todas as suas características, mas o seu motivo de consulta foi a necessidade de repor peças den- tárias ausentes. Foi submetida a tratamento no âmbito de cur- sos de pós-graduação de cirurgia e implantologia oral e ortodontia e cirurgia ortognática, ambos da Universidade Nacional do Litoral (Santa Fé, Argentina).

Caso clínico

Na fase inicial, observamos na paciente uma oclusão e uma estética extremamente deficientes. Além disso, uma serie de componentes psicológicos e sociais negativos que a paciente relata, que resultam da alteração facial que apresenta.

Reverter estes fatores constitui para toda a equipa o objetivo máximo a conseguir, para além de todos os aspetos morfoló- gicos e funcionais que se devem harmonizar.

Análise da estética facial

Nas fotos de rosto, frente e perfil, apresenta um grande aumen- to no terço inferior da face com incompetência labial (fig. 1).

Fig. 1. Fotos extraorais da paciente nas perspetivas frontal (fecho forçado, lábios em repouso e sorriso) e de perfil.

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No estudo sagital é muito explícita a observação da vertical de subnasal, cujas normas são:

• Lábio superior: + 2 mm.

• Lábio inferior: 0 mm.

• Pogônio cutâneo: - 2 mm.

A posição do lábio superior está normal em relação às suas medidas, mas deve-se considerar que se encontra invertido pela falta de fechamento bucal. O lábio inferior está muito protruído em relação à posição do mento, que está ligeiramente recuado.

Isto implica planificar o avanço do mento e tirar projeção ao lábio inferior, que se deverá ter em conta na hora de planificar a cirurgia com recursos como a rotação anti-horária mandibular e/ou a mentoplastia de avanço.

Em boca, observa-se uma grande mordida aberta anterior e a ausência de múltiplas peças dentárias (fig. 3). A paciente refere que foram extraídas por cárie e falta de tratamento odontológico oportuno. Isto é bastante comum de observar em pacientes com estas características, que têm um descuido pessoal que afeta também a higiene oral. Há algumas rotações e mau posiciona- mento em setores anteriores, mas as discrepâncias dentárias são leves. Em ambas as arcadas as curvas de Spee estão inver- tidas, com uma evidente extrusão dos setores dos pré-molares.

Os únicos molares inferiores presentes são os terceiros, que se encontram mésio-inclinados. Na arcada superior, além dos terceiros molares, encontramos o segundo molar esquerdo com uma marcada rotação mesial.

No protocolo de diagnóstico (Gregoret et al., 2008) trabalham- -se as mordidas abertas traçando um plano oclusal superior e um inferior, e estudam-se as inclinações dos incisivos superio-

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As áreas paranasais são planas e é muito evidente o plano mandibular inclinado, resultado de uma forma obtusa e da rotação horária da mandíbula. Esta forma e posição mandibular geraram a retrusão que apresenta o mento, e a escassa pro- fundidade do pescoço.

Em repouso, o lábio inferior encontra-se invertido pela deficien- te função de fechamento e por falta de suporte mentoniano. O fecho bucal faz-se com esforço com a contração exagerada da musculatura perioral. No estudo frontal da face, evi dencia-se uma ligeira assimetria mandibular com o desvio do mento para a direita.

Estas observações contam com o suporte das medidas do estudo vertical e sagital do perfil da figura 2 (Epker & Fish, 1985; Arnett & McLaughlin, 2005).

No estudo vertical, observa-se um aumento de 17 mm no ter- ço inferior com respeito ao terço médio, estando o espaço interlabial muito aumentado. No entanto, pela desproporção do lábio superior com respeito ao terço médio (norma A = 3C), pode-se inferir que o terço médio é curto, de modo que o objetivo será diminuir o terço inferior, mas sem chegar a igualá-lo com o terço médio.

O fechamento da mordida irá reduzir o espaço interlabial, e poderá diminuir a altura do mento 3-4 mm, mas não mais, porque ao fazê-lo se desproporcionaria a relação lábio superior/lábio inferior e mento (norma: D = 2C).

Fig. 2. Estudo vertical e sagital do perfil.

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Fig. 4. Inclinações iniciais dos incisivos, medidas em relação ao plano oclusal.

res em relação ao plano oclusal (fig. 4). Neste caso, o incisivo superior tem 64^º(norma 57^º) e o inferior 73^º(norma 64^º), o que indica que estão ligeiramente retroinclinados. Planifica- -se então solucionar os leves apinhamentos com pro-inclina- ção dos incisivos.

Além disso, o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico tem como objetivo nivelar as curvas de ambos os arcos dentários e me - lhorar as inclinações e rotações dos molares presentes. As li - nhas médias estão centradas em cada uma das arcadas, mas não coincidem entre si por causa da assimetria mandibular, que desvia a linha média inferior à direita em relação à superior. Não há a fazer nenhuma modificação nas linhas médias dentárias.

Conjuntamente, planifica-se o trabalho de reabilitação implan- to-suportada. Para poder repor as peças dentárias em falta, sobretudo em ambos os setores postero-inferiores, realizaram-se diferentes estudos complementares, entre eles, o ence- ramento de diagnóstico, as guias cirúrgicas e os estudos tomográficos multislicecom reconstrução DentaScan. Na mesma pode observar-se a falta de osso na zona correspondente às peças 36 e 37 (fig. 5). Devido às condições desfavo- ráveis realizou-se nesta zona uma regeneração óssea guiada com um enxerto de osso autólogo particulado desde a linha oblíqua externa distal à zona recetora, fixou-se o enxerto com uma malha de titânio de 1 mm de espessura (Mondial) com um conjunto de parafusos monocorticais. Passados quatro meses, tempo biológico mínimo para permitir a osteointegra- ção deste tipo de enxertos, procedeu-se à colocação de dois implantes Nobel Biocare Groovy 4,3 x 13 mm CI. No momen- to da fixação da malha de titânio com um parafuso, lesionou- -se a cara mesial da raiz da peça 35 que se manteve assinto- mática até à reabilitação do implante. Como resultado desta lesão, realizou-se a extração da mesma (fig. 6).

Fig. 3. Fotos intraorais.

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Na zona correspondente à peça 46 encontrou-se uma anato- mia óssea muito mais favorável e não foi necessário realizar um enxerto prévio. Na área das peças 15 e 16 colocaram-se dois implantes Biolock de 4,1 x 10 mm CE.

Nas imagens da figura 7, observa-se o resultado da ortodontia pré-cirúrgica. Alinharam-se e nivelaram-se as arcadas dentá-

rias, diminuindo a magnitude da mordida aberta. A aparência facial modificou-se ligeiramente com a diminuição da mordida aberta, produzida pela rotação mandibular antes da nivelação por intrusão dos setores laterais e também uma ligeira extrusão dos incisivos, principalmente na arcada superior, onde se observa que, ao finalizar a ortodontia pré-cirúrgica, a exposição dos incisivos aumentou 1,5 mm.

Fig. 5. Imagem tomográfica da zona correspondente à peça 36, onde se observa a escassa altura do rebordo e da proximidade do conduto do nervo dentário.

Fig. 6. Radiografia periapical depois do enxerto e posterior à colocação do implante nas zonas dos 36 e 37.

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Fig. 7. Fotos intermédias e finais da ortodontia pré-cirúrgica.

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Realizou-se o VTO cirúrgico (Quevedo Rojas, 2004; Gregoret et al., 2008) com a seguinte proposta (figs. 8 e 9):

• Avanço de 4 mm do maxilar superior, para projetar as áreas paranasais que se encontram deprimidas.

• Impactação de 3 mm do maxilar superior, para diminuir a exposição do incisivo e o sorriso gengival, visto que este último aspeto preocupava muito a paciente.

• Retrocesso mandibular, de aproximadamente 5 mm, com rotação anti-horária.

• Mentoplastia de diminuição vertical (5 mm) e avanço (5 mm).

Ao finalizar, o VTO cirúrgico mostra que neste caso terão lugar todos os procedimentos para o encerramento das mordidas abertas que apresentem planos oclusais retos:

• Avanço do maxilar superior.

• Autorrotação mandibular (por impactação do maxilar).

• Rotação anti-horária (ocorre quando num procedimento sagital da mandibula, se planifica uma subida do segmento distal. Isto manifesta-se com separação da cortical vestibu- lar osteotomizada que é maior na parte inferior do que na parte superior).

Também se visualiza que o terço inferior diminuirá em aproximadamente 10 mm, sendo muito percetível o encerramento do espaço interlabial, e também será encurtada a altura do mento, mas sem chegar a desproporcioná-lo em relação à longitude do lábio superior.

Fig. 9. Traçado pré-cirúrgico e VTO cirúrgico. Definiu-se um novo plano A-Po, traçado desde o ponto A, planificando (neste caso, 4 mm em frente ao ponto A original) uma perpendicular da horizontal verdadeira.

Fig. 8. Radiografias pré-cirúrgicas.

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A cirurgia inicia-se com o procedimento Le-Fort I, com o uso de um splintintermédio para fixar o maxilar superior, utilizando quatro placas em L de 15-22 mm. Espessura 0,6 mm CP titânio de grau 2 (fig. 10).

Realizou-se a cirurgia sagital da mandíbula numa segunda etapa e trabalhou-se com um splintfinal para a fixação mandibular, porque apesar de terem sido colocados alguns

implantes, ainda não estavam reabilitados com as suas coroas provisórias de acrílico, e não se garantia uma boa estabilidade intra-cirúrgica.

A fixação mandibular realizou-se com duas placas retas BBSO.

Espessura de 1,1 mm e CP titânio de grau dois Os teo med (fig.11), ao passo que o mento fez-se com placas pré-molda- das para genioplastia de 6 mm. Espessura de 0,6 mm, CP titâ- nio de grau três (fig. 12). Após a cirurgia, deu-se continuidade à reabilitação.

Fig. 10. Cirurgia de Le-Fort I e fixação do maxilar superior utilizando um splintintermédio.

Fig. 11. Cirurgia mandibular e fixação utilizando um splintfinal.

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A oportunidade de colocação de implantes dentários em pacientes que devem realizar uma cirurgia ortognática é um tema com muitas controvérsias (Reyneke, 2010). Preferimos colocar os implantes no final do tratamento ortodôntico, porque no seu percurso recebem movimentos dentários que modificam os espaços biológicos que são necessários ter bem definidos para obter resultados protéticos ótimos. Neste caso, realizaram-se antes na zona dos 36 e 37, porque foi necessá- rio efetuar um enxerto ósseo, intervenção cirúrgica que se recomenda realizar previamente à cirurgia ortognática, já que a vascularização do tecido medular em fragmentos terminais às osteotomias tende a diminuir, pelo que este tipo de cirur- gias seriam um fator de risco para o sucesso do enxerto.

Também se colocaram, antes da cirurgia, implantes na zona 15 e 16 porque a ortodontia não previa a modificação das posições dentárias, uma vez que estas tinham sido alinhadas na primeira fase do tratamento. Desta maneira aumenta-se a estabilidade oclusal intra-cirúrgica e pós-cirúrgica imediata,

muito importante para a correta ossificação das fraturas cau- sadas pela cirurgia.

A colocação dos implantes na zona inferior direita foi adiada para observar na finalização da ortodontia como se recuperou a inclinação da peça 47. O espaço resultante deu lugar à colo- cação de um só implante. Colocou-se um implante Nobel Bio- care Groovy de 4,3 x 10 mm CI. Todos os implantes reabilita- ram-se proteticamente com coroas de zircónio e cerâmica da Cerec Vita Mark II, ambas da Sirona. Os resultados do tratamento são os que se observam nas figuras 14 a 16.

Depois de retirada a aparatologia ortodôntica, colocou-se uma férula de arame trançado 0.17,5 de canino a canino inferior, em forma de contenção.

O setor anterior reabilitou-se com facetas Cerec Vita Mark II (Sirona) de 1,5 mm de espessura. Posteriormente, confecionou- -se uma placa termoestampada superior para uso noturno, tam- bém como contenção ortodôntica.

Realizou-se um controlo de 24 meses depois da cirurgia (fig. 17), onde se observa a estabilidade dos resultados alcançados.

Fig. 12. Mentoplastia de redução vertical e avanço.

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Fig. 15. Oclusão final.

Fig. 13. Fotos pré-cirúrgicas.

Fig. 14. Fotos pós-cirúrgicas.

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Fig. 16. Radiografias finais.

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Fig. 17. Controlo aos 24 meses após a cirurgia.