216 CARTASALEDITOR
5.RodgersA, WalkerN, SchugS,et al. Reductionof postopera-tivemortalityandmorbiditywithepiduralorspinalanaesthesia: resultsfromoverviewofrandomisedtrials.BMJ.2000;321:1493.
SerdarKokulua,∗,RemziyeGülSivacia,GürhanÖzb, ElifDo˘ganBakia,HasanS¸enayayYükselElaa aDepartamentodeAnestesiología,AfyonKocatepe
UniversitySchoolofMedicine,Afyonkarahisar, Turquía
bDepartamentodeCirugíaTorácica,AfyonKocatepe
UniversitySchoolofMedicine,Afyonkarahisar, Turquía
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:serdarkokulu@yahoo.com(S.Kokulu). DisponibleenInternetel25demayode2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.06.011
¿La
posición
puede
interferir
en
el
éxito
de
la
intubación
endotraqueal
en
los
obesos?
Sr.Editor:
Hemosleídocon muchointerésel artículoUso de predic-toresclínicossencilloseneldiagnósticopreoperatoriode dificultad de intubación endotraqueal en pacientes obe-sos,endondeserelatóunacorrelaciónsignificativaentre la apnea obstructiva del sue˜no y la intubación difícil en pacientesobesos1.
1. Laposicióndelpacientedurante lalaringoscopiaesun factor importante para determinar eléxito de la intu-bacióntraqueal.Enelpresenteestudio,losautoresno especificaronlaposicióndelospacientesobesosdurante el intento delaringoscopia e intubación endotraqueal. Elusodelaposiciónderampamostrómejorarlavisión durantelalaringoscopiaylatasadeéxitodela intuba-ción en comparación con la posición olfativa (sniffing) estándar enpacientesobesos2.Neliganetal.relataron
ensuestudioquelaapneaobstructivadelsue˜nonoesun predictorderiesgoparaintubacióndifícilenpacientes obesosmórbidoscolocadosenposiciónderampa3.
2. Al contrario de lo expuesto por losautores, pensamos que los factores de riesgo para la ventilación con mascarillaeintubacióndifícilessonbastantediferentes. Mallampatti modificado, circunferencia del cuello, distancia tiromentonianay restricción de la movilidad mandibular son factores de riesgo para la intubación difícil en pacientes obesos4; mientras que el índice
de masa corporal aumentado y el historial de apnea
VéasecontenidorelacionadoenDOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2012.05.007
obstructivadel sue˜nomostraron tener unacorrelación conventilacióndifícilvíamascarilla5.
Por lo tanto, consideramos que mencionar el posicio-namiento para la intubación endotraqueal es un aspecto importante delestudioencuestiónquepuede afectarsus resultados.
Conflicto
de
intereses
Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
1.MagalhãesE,MarquesFO,GovêiaCS,etal.Useofsimple clini-calpredictorsonpreoperativediagnosisofdifficultendotracheal intubationinobesepatients.RevBrasAnestesiol.2013;63:262---6. 2.CollinsJS,LemmensHJ,BrodskyJB,etal.Laryngoscopyand mor-bidobesity:acomparisonofthe«sniff»and«ramped»positions.
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DivyaJain
DepartamentodeAnestesiologíayTratamientoIntensivo, PostgraduateInstituteofMedicalEducation&Research, Chandigarh,India
Correoelectrónico:jaindivya77@rediffmail.com
DisponibleenInternetel24demayode2014 http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.07.012
Palatoplastia
en
paciente
con
síndrome
de
Seckel:
un
reto
anestésico
Sr.Editor:
ElsíndromedeSeckel,descritoporprimera vezen19601,
es una enfermedad autosómica recesiva descubierta en
casamientosconsanguíneos2,caracterizadaporCIURgrave,
retraso delcrecimientoposnatal, retrasomental, caraen forma de pico y retrognatismo. Su incidencia es inferior a 1:10.000 nacidos vivos, con un 25% de posibilidades de recidiva en hermanos subsecuentes3. Hasta el momento
CARTASALEDITOR 217
Figura1 Ni˜noconsíndromedeSeckel.
primera palatoplastia exitosa realizada bajo anestesia generalenunni˜noconelsíndromedeSeckel.
Pacientedelsexomasculino,8a˜nosdeedad,conamplia hendidurapalatina,sepresentóconevidenciadeunamala alimentación,infeccionesrespiratoriasrecurrentese inca-pacidaddecomunicarseclaramentedeformaverbal.
Elpacientefueconcebidoporinseminaciónintrauterina (donante, marido) después de un a˜no y medio de trata-miento,depadresnoconsanguíneosconfertilidad.Lamadre teníaunhistorialdehipertensiónarterial,diabetes, oligo-hidramniosseveroyCIURentodoslostrimestresduranteel períodoprenatal.Nacidodepartonormalenla34.asemana
degestación,con unpesode930g,lloróinmediatamente después del nacimiento, pero se le mantuvo en soporte ventilatorio durante casi un mes a causa de la hipopla-siapulmonar.Susetapasdedesarrolloestabanligeramente atrasadas;sinembargo,sus2hermanas,también concebi-dasporinseminaciónintrauterina,mostrabanundesarrollo normal sinevidencias delsíndrome de Seckel. Al examen físico, el ni˜no pesaba 9,5kg y medía 100cm (fig. 1). El pacientepresentabamicrocefalia,retrognatismo,unacara similar a la de un pájaro, ojos grandes, orejas peque˜nas colocadaspordebajodelalíneahorizontal,cariesdental, cuello largo, clinodactilia, contractura de codobilateral, testículo izquierdo no descendido, incontinencia urinaria y fecal debido a la peque˜na espina bífida y paladar oji-valcon fisurapalatina incompleta. Los hemogramas ylas ecocardiografías de rutina fueron normales. La radiogra-fíadetóraxmostróunasombracardíacatubularcon caja torácica inclinada hacia abajo y campos pulmonares nor-males.El pacientefueprogramadoparaunapalatoplastia bajo anestesia general. Anticipando la posibilidad de vía aérea difícil, nomedicamos al paciente antes de la ope-ración ymantuvimos el equipopara vía aérea difícillisto paraeluso.DespuésdelamonitorizaciónconECG, satura-ciónperiféricadeoxígenoypresiónarterialnoinvasiva,se administrólaanestesiageneralusandoinduccióninhalatoria consevofluranoendosistituladas,preservandola respira-ciónespontáneaparaelcasodevíaaéreadifícil.Debidoala
fragilidaddelasvenas,lacanalizaciónintravenosa(iv)fue realizadacondificultad,usandounacánuladecalibre24.
Seinyectófentanilo(15giv)ydespuésdeconstatarel aumentodeltóraxconlaventilaciónvíabalónymascarilla, seadministró el suxametonio(1,5mg/kg iv) parafacilitar laintubación endotraqueal. Despuésde unintento inicial fallidoconcánulaRAEde6,0mmdebidoalestrechamiento enlaregiónsubglóticadelalaringe,laintubaciónseobtuvo conuna cánula RAE sinbalón de 4,5mm. Laanestesia se mantuvo con oxígeno y con aire titulado con sevoflurano ydosis intermitentes deatracurio iv.La palatoplastia fue realizadaparahendidurapalatinaincompleta,yelperíodo intraoperatorio,que duró 75minutos, transcurriósin inci-dencias.Alfinal delacirugía,latráqueafuedesentubada conelpacientedespiertoycooperativo,despuésdela rever-sióndelbloqueoneuromuscularydeestablecerlaadecuada respiraciónespontánea.Enelpostoperatorio,elpacientese mantuvoenlaUCIparamonitorizacióndecualquier episo-diodeapnea,insuficiencia respiratoriaohemorragia oral. La ingestión de líquidos se permitió después de 6h, no huboincidenciasenelperíodopostoperatorioyelpaciente recibióel alta después de5 días.Las características pre-sentesenpacientesconelsíndromedeSeckelquepueden serrelevantesparaelanestesistaincluyenlapresenciade gradosvariablesdeanomalíasfaciales,microcefalia, retrog-natismo,craneosinostosis,deformidadesdentales,estenosis delaringe, venasfrágiles,retrasomental, anemia, panci-topenia y anomalías cardiovasculares (PDA, hipertensión, defectoscardíacoscomplejos),delesqueletoyendocrinos (hiperplasiaadrenal congénita,hiperinsulinismo)4,5.
Nues-tropaciente presentaba algunas variacionesdel síndrome deSeckeltípico,porquenaciódepadresnoconsanguíneos despuésdeinseminaciónintrauterina.Sucocientede inte-ligencia era límite, con un lenguaje expresivo no verbal integralycasi normal.No teníaestrabismoo catarataen losojosysuperfilhematológicoynutricionaleranormal,lo queposibilitólaplanificacióndelapalatoplastia.
Esospacientes puedensuponer unaseriederetospara losanestesistasenelperíodoperioperatorio.Garantizarel accesointravenosopuedeserdifícil,comolofueen nues-trocaso, debidoa lafragilidadde las venas.Comola vía aéreatambiénpuedeserdifícildeventilareintubarenesos pacientes,todoslosequiposparatratarestosproblemasde víaaéreadifícildebenestarlistosparasuuso.Además, esti-mareltama˜noadecuadodeltubopuedeserdifícilenesos pacientes,conlaedadyelpesodelni˜noquedificultala pre-visióndeltama˜noenaproximadamenteun53%deloscasos. Comoeltama˜nodelostubostraquealespuedevariaren11/2 tama˜nosmenoresqueeltama˜noprevisto,elequipoparavía aéreadebeincluirtuboscon1-1/2tama˜nosmenoresdelo previsto.Ennuestropaciente,conseguimosintubarconun tubode4,5mmenvezde6mm,quefueconsideradonormal paralaedaddelpaciente([edadena˜nos+16]/4).Excepto porladificultadencontradaenelmanejodeltejido pala-tinohipoplásicodurantelacirugía,elcursointraoperatorio fuerelativamentetranquilo.Elpacientenotuvo complica-cionesenelpostoperatorio,talescomoepisodiosdeapnea osangradointraoral,comoserelataenlaliteratura4,yla
218 CARTASALEDITOR sistémico. Deben ser previstos problemas anestésicos
debidosalavíaaéreadifícil,cuellolargo,tráqueaestrecha y venas frágiles y las medidas de urgencia deben estar preparadas para solventar cualquier eventualidad. La posibilidad de alteración hematológica, como anemia, pancitopeniayleucemia,debeserevaluadaenelperíodo preoperatorioconjuntamenteconlaevaluaciónnutricional.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
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AnjuGrewala,DineshSooda,NidhiBhatiab,∗, RamneeshGargc,SheerinShahc y HarminderKaura aDepartamentodeAnestesiología,DayanandMedical
College&Hospital,Ludhiana,Punjab,India
bDepartamentodeAnestesiologíayEntrenamiento
Intensivo,PostgraduateInstituteofMedicalEducation &Research,Chandigarh,India
cDepartamentodeCirugíaPlástica,DayanandMedical
College&Hospital,Ludhiana,Punjab,India
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:nidhi.bhatia75@gmail.com(N.Bhatia). DisponibleenInternetel2demayode2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.08.005
Estudio
comparativo
entre
la
bupivacaína
(S75-R25)
y
la
ropivacaína
para
evaluar
la
seguridad
cardiovascular
en
el
bloqueo
del
plexo
braquial:
Hamaji
A,
et
al.
Rev
Bras
Anestesiol.
2013;63(4):322-326
EstimadoEditor:
Paramí(quesoylaverdaderaautoradelúltimoanestésico localobtenidoentodoelmundo, lamezclaenantiomérica delabupivacaína,osimocaínaoinclusonovabupi)hasido muygratoconstatarlaeficacia,sinlacorrespondiente car-diotoxicidaddeeseproducto,graciasalainvestigaciónde miscolegasdelServiciodeAnestesiadelHospitaldeClínicas delaUSP(enelcualtrabajo).
El método adoptado en la investigación se basa en la medida de las variables importantes para la técnica del bloqueodelplexo,garantizandoelgranvalordeesa inves-tigación.Porlotanto,esuntrabajoclínicobienrealizado y capaz de refrendar mis hallazgos en la fase preclínica delestudiodeesecompuesto encuantoalbinomio efica-cia/seguridad.
Perosinembargohayalgunasincoherenciasqueaparecen enlaredaccióndeeseartículo.Yson:
a)Los autores,al referirseal anestésicolocalen com-paración con la ropivacaína, incurrieron en una mentira histórica.
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.bjanes.2012.06.001
Elinventoquetrajocomoresultadoelcompuesto racé-miconoequimolarformadoporlosisómerosantagónicosque sonlosenantiómerosdelabupivacaína(S75%:R25%),NOFUE DENINGUNAMANERA,creadoporunacompa˜nía farmacéu-ticabrasile˜na.
Paradecirlaverdad,laideaoriginalsedioenmi labora-torio,enelDepartamentodeFarmacologíadelInstitutode CienciasBiomédicasdelaUniversidaddeSãoPauloydonde tambiéntuvolugarlasolicituddepatentado.Comorespaldo aesta verdadhistórica,ese productofueaprobadopor el InstitutoNacionaldelaPropiedadIndustrial(INPI)queesel órganoreguladordelgobiernodeBrasilyquefueelque con-cediólapatenteyrecientementelahizooficialpormedio delacartapatente(fig.1).
Eneltranscursodelaredaccióndelartículo,sinembargo, sehacereferenciaaesecompuestoyseleatribuyesu ori-genala«farmacologíabrasile˜naqueintrodujounamezcla enantioméricadeisómerosópticosquecontienenun75%de levobupivacaína(S-)yun25%dedextrobupivacaína(R+)a bupivacaínaS75-R25».
Mipreguntaes:¿Cuál(es)grupo(s)defarmacólogos res-ponde(n)poresehallazgo?Esonosemencionó.
¿Yporquélaverdaderaautoríaseomitió,incluso ocul-tandolapropiaUniversidaddeSãoPaulocomoinstitución? Lapreguntapermanecesinrespuesta.
¿Nohabríasidomáscorrectoconsultarlaliteraturapara quenosecometiesenerroresgravesperjudicandola exce-lenciadelainvestigaciónydestruyendoasílareputaciónde losautores(inclusoalgunosquesonprofesoresfamosos)?Si hacemosunarápidabarreduraenlaliteratura, encontraría-mosestudiosconfiables(entreotros)yartículospertinentes yfidedignos.Porejemplo:
