Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número5

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Bloqueo

de

los

nervios

ileohipogástrico/ilioinguinal

en

corrección

de

hernia

inguinal

para

el

tratamiento

del

dolor

en

el

postoperatorio:

comparación

entre

la

técnica

de

marcas

anatómicas

y

la

guiada

por

ultrasonido

Abdurrahman

Demirci,

Esra

Mercanoglu

Efe

∗

_,

_Gürkan

_Türker,

_Alp

_Gurbet,

Fatma

Nur

Kaya,

Ali

Anil

e ˙Ilker

C

¸imen

DepartamentodeAnestesiologíayReanimación,UludagUniversityMedicalFaculty,Bursa,Turquía

Recibidoel4denoviembrede2013;aceptadoel2deenerode2014 DisponibleenInternetel13deagostode2014

PALABRASCLAVE

Herniorrafiainguinal; Bloqueodelos nervios

iliohipogástrico/ ilioinguinal; Ultrasonido; Marca;

Manejodeldoloren elpostoperatorio; Levobupivacaína

Resumen

Objetivo:El objetivo de este estudiofue comparar la eficacia de bloqueosde losnervios ileohipogástrico/ilioinguinalrealizadosconla técnicaguiadaporultrasonidoy la demarcas anatómicasparaelmanejodeldolorenelpostoperatorioencasosdeherniorrafiainguinalen adultos.

Métodos: 40 pacientes, estado físico ASA I-II, fueron aleatoriamente divididos en 2 grupos iguales:gruposcontécnicademarcasanatómicas)ygrupocontécnicaguiadaporultrasonido.El bloqueodelosnerviosiliohipogástrico/ilioinguinalfuerealizadocon20mLdelevobupivacaína al0,5%antesdelacirugíaconlastécnicasespecificadas.Lapuntuacióndedolorenlaevaluación postoperatoria,tiempodeprimeramovilización,tiempodeingresohospitalario,puntuaciónde satisfacciónconlaanalgesiaenelpostoperatorio,efectoscolateralesinducidosporopiáceosy complicacionesrelacionadasconelbloqueofueronevaluadosdurante24hdepostoperatorio.

Resultados: LaspuntuacionesEVAenreposoenlasaladerecuperaciónytodoslosvalores clí-nicosduranteelseguimientofueronsignificativamentemenoresenelgrupocontécnicaguiada porultrasonido(p<0,01op<0,001).LaspuntuacionesEVAenmovimientoenlasalade recu-peraciónytodoslosvaloresclínicosduranteelseguimientofueronsignificativamentemenores enel grupocon técnicaguiada porultrasonido(p<0,001 entodoslos tiemposcalculados). Mientras quelostiempos deingreso yde la primeramovilizaciónfueron significativamente menores,losíndicesdesatisfacciónconlaanalgesiafueronsignificativamentemayoresenel grupoultrasonido(p<0,05;p<0,001;p<0,001respectivamente).

Conclusión:De acuerdo con nuestro estudio, el bloqueo de los nervios iliohipogás-trico/ilioinguinalguiadoporultrasonidoenherniorrafiasinguinalesenadultosproporcionauna analgesiamáseficazyunamayorsatisfacciónconlaanalgesiaqueelbloqueodelosnervios iliohipogástrico/ilioinguinalconlatécnicademarcasanatómicas.Además,podemosmostrar quelaobservacióndelasestructurasanatómicasconelultrasonidopuedeaumentareléxito delbloqueoyminimizarlascomplicacionesrelacionadasconelbloqueo.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](E.M.Efe).

(2)

KEYWORDS

Inguinal herniorrhaphy; Iliohypogastric/ ilioinguinalnerve block;

Ultrasound; Landmark; Postoperativepain management; Levobupivacaine

Iliohypogastric/ilioinguinalnerveblockininguinalherniarepairforpostoperative

painmanagement:comparisonoftheanatomicallandmarkandultrasoundguided

techniques

Abstract

Objectives: Thepurposeofthisstudyistocomparetheefficacyofiliohypogastric/ilioinguinal nerveblocksperformedwiththeultrasoundguidedandtheanatomicallandmarktechniques forpostoperativepainmanagementincasesofadultinguinalherniorrhaphy.

Methods:40patients,ASAI---IIstatuswererandomizedintotwogroupsequally:inGroupAN (anatomicallandmarktechnique)andinGroupultrasound(ultrasoundguidedtechnique), iliohy-pogastric/ilioinguinalnerveblockwasperformedwith20mlof0.5%levobupivacainepriorto surgerywiththespecifiedtechniques.Painscoreinpostoperativeassessment,firstmobilization time,durationofhospitalstay,scoreofpostoperativeanalgesiasatisfaction,opioidinducedside effectsandcomplicationsrelatedtoblockwereassessedfor24hpostoperatively.

Results:VASscoresatrestintherecoveryroomandalltheclinicalfollow-uppointswerefound significantlylessinGroupultrasound(p<0.01orp<0.001).VASscoresatmovementinthe reco-veryroomandalltheclinicalfollow-uppointswerefoundsignificantlylessinGroupultrasound (p<0.001inalltimepoints).Whiledurationofhospitalstayandthefirstmobilizationtime were beingfound significantlyshorter,analgesiasatisfactionscoreswere foundsignificantly higherinultrasoundGroup(p<0.05,p<0.001,p<0.001respectively).

Conclusion: Accordingtoourstudy,USguidediliohypogastric/ilioinguinalnerveblockinadult inguinalherniorrhaphiesprovidesamoreeffectiveanalgesiaandhighersatisfactionof anal-gesiathaniliohypogastric/ilioinguinal nerveblock withtheanatomical landmarktechnique. Moreover,itmaybesuggestedthattheobservationofanatomicalstructureswiththeUSmay increasethesuccessoftheblock,andminimizetheblock-relatedcomplications.

Introducción

Lacorrección deherniainguinal esunprocedimiento qui-rúrgicocomún1_._La_incidencia_relatada_es_de_11:10.000_en

personas entre 16 y 24 a˜nos de edad y de 200:10.000 enpersonasconmásde75a˜nos2_._El_dolor_crónico_se_da_en

el 5-10% de los casos despuésde la corrección dehernia inguinal,loquegeneragrandesproblemas3_._Una_parte

sig-nificativadeldolorposterioralacirugíadeherniaescausada porlaincisiónenlaparedabdominal4_._El_manejo_del_dolor

enelpostoperatorioencasossometidosacirugíaabdominal escomplicado.Pesealosmétodoseficacesdemanejodel dolor,lafrecuenciadedolormoderado ograveseobserva enel30-75%deloscasos5_.

Variosmétodosymedicamentossonusadosenel trata-mientodeldolorenelpostoperatorio.Elbloqueodenervios periféricosconanestésicoslocalesesunmétodoquepuede serutilizadoencirugíasdeherniainguinal parael manejo delacirugíaydeldolor.Elbloqueodelosnervios iliohipo-gástrico(IH)eilioinguinal(II)seusaconesepropósito6---8_.

El bloqueodelosnervios IH/IIpuedeser realizadocon latécnicademarcasanatómicas(convencional,aciegas)o conlatécnicaguiadaporultrasonido.Existenestudiosenlos cualeselpuntodeentradadelaagujaestádefinidoenla espinailíacamedialánterosuperiorenlatécnicademarcas anatómicas7---13_._Sin_embargo,_hay_también_estudios_que

indi-canquelosorígenes delosnervioslumbaresylosavances de los nervios IH/II en la pared abdominal anterior pue-denvariar7---9,14_._En_los_últimos_a˜_nos,_los_bloqueos_regionales

periféricosguiadosporultrasonidohantenidomuchoéxito. El objetivodeesteestudiofuecompararlaeficacia de bloqueosdelosnerviosIH/IIrealizadosconlatécnicaguiada

porultrasonidoylademarcasanatómicasparaelmanejodel dolorenelpostoperatorioencasosdeherniorrafiainguinal enadultos.

Materiales

y

métodos

DespuésdelaaprobacióndelComitédeÉticaen Investiga-cionesMédicas,40casosentre18y80a˜nosdeedad,estado físicoASAI-II(deacuerdoconlaclasificacióndelaSociedad NorteamericanadeAnestesiólogos),admitidosenlaClínica deCirugía General parala corrección de hernia inguinal, fueronincluidosenesteestudioprospectivo,aleatorizadoy ciego.ElestudiofuellevadoacaboenelCentrode Inves-tigaciónyPrácticadelaSalud delaFacultaddeMedicina delaUniversidad Uludag.Laaprobaciónparaesteestudio (Comité de Ética n.o _{B.30.2.ULU.0.20.00.00.02.020/8189)}

fue suministrada por el Comité de Ética de los Hospita-lesUniversitarios Uludag, Bursa,Turquía (Presidente Prof. S.Kılıcturgay)el23dejuniode2009.

Todos los casos que estuvieron de acuerdo en partici-parenelestudiofueron verbalmente informadossobreel propósito yel contenidodelestudio antesde lacirugía y firmaron el consentimiento informado. Los pacientes con estadofísicoASAIII-IV,alergiaaanestésicoslocales,diátesis hemorrágica,trastornodecoagulaciónylosquesenegaron asometersealacirugíafueronexcluidosdelestudio.

Lospacientesfueronaleatorizadospormediodela téc-nicadesobresselladosydivididosen2grupos:

(3)

• Grupo US (n=20): recibió 20mL de levobupivacaína al 0,5% para bloqueo de los nervios IH/II con la técnica guiadaporultrasonido.

Los casos seleccionados aleatoriamente para el grupo AN fueron monitorizados (ECG, oximetría de pulso, pre-siónarterialnoinvasiva)enlasaladeprocedimientos.Los pacientesfueronsedadoscon0,05mg/kgdemidazolamiv. El punto de entrada fue determinado en 2cm medial y 2cm superior a la espina ilíaca anterosuperior, y la piel fuedesinfectadayrecubierta.Despuésdelainfiltracióndel anestésicolocal,unaagujade8cmycalibre22fue inser-tada en dirección cefalolateral y avanzada para tocar la superficieinteriordelíleo.Seadministrólevobupivacaínaal 0,5%(10mL)enlas capasdelaparedabdominal,mientras seretirabala aguja.Enseguida,ymientraslaaguja avan-zaba en ángulo recto, se sintió la pérdida de resistencia duranteel pasoa travésdelosmúsculosoblicuoexterno, oblicuointernoytransversodelabdomen,respectivamente ylalevobupivacaínaal0,5%(10mL)fueadministrada intra-muscularmentemientraslaagujaseretiraba.

Los casos seleccionados aleatoriamente para el grupo US fueron monitorizados (ECG, oximetría de pulso, pre-siónarterialnoinvasiva)enlasaladeprocedimientos.Los pacientesfueronsedadoscon0,05mg/kgdemidazolamiv. Laparedabdominallateralfuerecubiertaconunpa˜no esté-rildespuésdeladesinfeccióndelapiel,yunasondadeUS linealde8-12MHzsecolocóenlalíneaaxilarmediaentre labandailíaca yel margencostalenelplanotransversal. Losmúsculosoblicuoexterno,oblicuointernoytransverso delabdomenfueron monitorizadoscon losnerviosIHyII. Despuésde la infiltración del anestésico local,una aguja deestimulaciónde80mm ycalibre22 (Stimuplex® _Ultra,

Braun,Alemania)avanzóentornodelosnerviosguiadapor US.Mientras20mLdelevobupivacaínaal0,5%se adminis-trabanendosisdivididas,seobservabasimultáneamentela dispersióndelanestésicolocalentornoaambosnervios.

El nivel delbloqueo sensorial secalculó enel áreade inervacióndelnerviorelacionadocon eltest delpinchazo deagujadespuésdelbloqueodelosnerviosIIyIHconlas técnicasdemarcasanatómicasyguiadaporUS.

Después delbloqueo de los nerviosIH/II en la salade procedimientos, los pacientes fueron derivados a la sala de cirugía y monitorizados con ECG, presión arterial no invasivayoximetríadepulso.Secomenzólainfusiónivde NaClal 0,9%. Trasla inducción iv de laanestesia general conpropofol(3mg/kg)yfentanilo(2mcg/kg),selescolocó a los pacientes una mascarilla laríngea. La anestesia se mantuvo con sevoflurano y unamezcla de oxígeno y N2O

(40-60%)conunadosisadicionaldefentanilo.

Alfinal dela cirugía,lospacientesfueron despertados y derivados a la sala de recuperación postoperatoria. La intensidaddeldolorenelperíodopostoperatoriolacalculó unmédico(que noconocía ladesignación de losgrupos), conelusodeunaescalavisualanalógica(EVA:0=sindolor, 10=elpeordolorquesepuedaimaginar),enreposo(EVA-R) yenmovimiento(EVA-M),enelpostoperatorioinmediatoy alos30minenlasaladerecuperaciónyenlashoras2,4, 8,12,18y24enlaclínicaquirúrgica.Losresultadosfueron registrados.Eldexketoprofeno(50mgiv)fueadministrado como analgésico de rescate cuando se registró un resul-tadodelaEVA-M≥4.Lameperidina(1mg/kgintramuscular)

se planificó y se administró cuando se siguió registrando un resultado de la EVA-M≥4 despuésde la primera dosis dedexketoprofeno.Además,serecogieronycalcularonel tiempohastalaprimeramovilización,eltiempodeingreso yelíndice desatisfaccióncon laanalgesiaenel postope-ratorio (0=poco, 1=moderado, 2=bueno, 3=muy bueno, 4=excelente).Losefectoscolateralescomunesdebidoalos opiáceosenelperíodopostoperatorio,talescomosedación, náuseas,vómito,estre˜nimiento,reaccionesalérgicas,ylos efectos colateralesdebidoalbloqueo delsitioquirúrgico, talescomoinfección,perforaciónintestinal,hematoma pél-vico,parálisisdelnerviofemoraleinyecciónintraperitoneal de anestésico local fueron evaluados y registrados. Los pacientes fueron entrevistados por teléfono una semana despuésdelalta yselespreguntósobreeldolor, la satis-facción conla analgesiay las complicacionesdel bloqueo (infección,hematoma,parálisisdelnervioetc.).

LosdatosfueronanalizadosusandoelprogramaSPSS13.0 enloslaboratoriosdeaplicacióndelDepartamentode Bioes-tadísticadelaUUFM.Enesteestudio,lasvariablescontinuas y discretasaparecen en medianas(mínimo-máximo) ylas variablescategóricasestánexpresadasenfrecuenciay por-centajes. Lostest UdeMann-WhitneyydelaXi-cuadrado fueron usados para comparaciones intergrupales. Fueron calculadoslas variacionesporcentuales, losvaloresdelos parámetroshemodinámicosylasdiferenciasentrelas medi-das de EVA-R y EVA-M. Mientras los valores relacionados fueron testados entre los grupos con el test U de Mann-Whitney,lascomparacionesintragrupalesfueronrealizadas coneltestdeWilcoxon;p<0,05fueconsiderado estadísti-camentesignificativo.

Resultados

Ningunodelos40casosincluidosenelestudioseexcluyó.No seobservóningunadiferenciasignificativaentrelosgrupos con relacióna losdatosdemográficos yduraciones delas cirugíasdelospacientes(tabla1).

Nohubodiferencia estadísticamentesignificativaentre los grupos con relación a la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y frecuencia cardíaca en todos lostiemposevaluadosdurantelosperíodosintraoperatorio y postoperatorio.La saturación periférica de oxígeno fue determinadaenun98-100%enambosgruposparatodoslos tiemposmedidos.

El tiempo de ingreso hospitalario, el tiempo hasta la primera movilización y los índices de satisfacción con la analgesia en el postoperatorio de los pacientes durante el seguimientoclínicoaparecenenlatabla2.Enel grupo US, el tiempo de ingreso hospitalario ylos tiempos hasta la primera movilización fueron significativamente meno-res y los índices de satisfacción con la analgesia fueron significativamente mayores (p<0,05; p<0,001; p<0,001 respectivamente;tabla2).

CuandolaEVA-Rsecomparóentrelos2grupos,las pun-tuacionesdelgrupoUSenlasaladerecuperaciónentodos lostiemposdeevaluaciónclínicafueronmenossignificativos quelosdelgrupoAN(p<0,01yp<0,001;tabla3).

(4)

Tabla1 Datosdemográficosytiemposquirúrgicosdeloscasos

GrupoUS GrupoAN p Edad(a˜nos) 47(22-74) 58(25-76) 0,265 Índicedemasacorporal(kg/m2₎ ₂₅_(20-32) ₂₄_(20-31) _0,925

ASAI/II(n) 16/4 11/9 0,183 Sexo(M/F) 20/0 19/1 1,000 Tiempoquirúrgico(min) 57(35-130) 60(30-90) 0,883

ASA,SociedadNorteamericanadeAnestesiólogos;GrupoAN,bloqueodelosnerviosIH/IIconlatécnicademarcasanatómicas;Grupo US,bloqueodelosnerviosIH/IIconlatécnicaguiadaporUS;M/F,masculino/femenino.

Losdatosestánexpresadosennúmerodecasosomediana(mín-máx).

significativos que losdel grupo AN(p<0,001 entodos los tiempos;tabla4).

Eldexketoprofenofueadministradoen2casos(10%)del grupoUSyen11casos(55%) delgrupoAN;la meperidina se administró en uncaso del grupo US (5%) y en 4 casos del grupo AN (20%) como analgésico de rescate en la sala de recuperación. El uso de dexketoprofeno como

analgésico de rescate en el grupo US fue menos significativo estadísticamente que en el grupo AN (p=0,007).

No hubo efectos colaterales relacionados con el tra-tamiento con el opiáceo o complicaciones relacionadas conel bloqueoen loscasos durante el seguimientoen el postoperatorio.

Tabla2 Ingresohospitalario,tiempodemovilizacióneíndicesdesatisfacciónconlaanalgesiaenelpostoperatorio

GrupoUS GrupoAN p Ingreso 21(6-25) 24(14-26) 0,012 Tiempodemovilización 75(30-180) 160(70-300) <0,001 Índicedesatisfacciónconlaanalgesiaenelpostoperatorio 5(3-5) 2(1-4) <0,001

Índicedesatisfacciónconlaanalgesiaenelpostoperatorio:0:poco,1:moderado,2:bueno,3:muybueno,4:excelente. Datosexpresadoscomomediana(mín-máx).

Tabla3 Valoresdelaescalavisualanalógicaparadolorenreposoenelpostoperatorio

EVA-R

Saladerecuperación Clínicaquirúrgica

0min 30min 2h 4h 8h 12h 18vh 24h GrupoUS 0(0-5) 0(0-4) 1(0-3) 0(0-3) 0(0-4) 0(0-2) 0(0-1) 0(0-1) GrupoAN 4(0-6) 3(0-4) 4(0-7) 3(0-6) 3(0-5) 3(0-4) 2(0-4) 2(0-3) p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,008 0,004 0,008

EVA-R,enreposo.

EVA:0:sindolor,10:elpeordolorquesepuedaimaginar. Datosexpresadoscomomediana(mín-máx).

Tabla4 Valoresdelaescalavisualanalógicaparadolorenmovimientoenelpostoperatorio

EVA-M

Saladerecuperación Clínicaquirúrgica

0min 30min 2h 4h 8h 12h 18h 24h GrupoUS 2(1-6) 2(0-6) 2(1-5) 2(1-4) 1(1-5) 1(0-2) 1(0-2) 1(0-2) GrupoAN 5(0-8) 4(1-6) 4(2-6) 5(1-7) 4(0-7) 3(0-6) 3(0-5) 3(1-4) p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

EVA-M,enmovimiento.

(5)

Discusión

Despuésdeunacirugíadeherniainguinal,eldolormoderado ointensopuedeaumentareltiempodeingresohospitalario, causarreingreso inesperado,demora en el retornode las actividadesnormalesyaumentarloscostes asociados15,16_.

Callesenetal.16_relataron_puntuaciones_de_dolor_moderado

ointensoenun60%deloscasosalprimerdíadeherniorrafia yenun33%deloscasosalsextodíadelacirugía.Además, semostróqueelcontrolinsuficientedeldolorenel postope-ratoriodeherniorrafiapuedeserunfactorderiesgoparael desarrollodedolorcrónico17_._Eklund_et_al.18_relataron_dolor

moderadoointenso5a˜nosdespuésdelacirugíaenun3,5% de705pacientessometidosalacorreccióndehernia ingui-nalabiertaconlatécnicademalla.Enunarevisión,enla cuallafrecuenciadedolorcrónicodespuésdela herniorra-fiainguinalconmalla fueestudiada,serelatóqueun11% delospacientespresentarondolorcrónico yquecercade unterciodelasactividadescotidianasdeesospacientesse vioafectada19_.

Variosabordajes,incluyendolafarmacología,fueron usa-dosparaelcontroldeldolordespuésdelaherniorrafia,pero elcontrolidealdeldolortodavíanohasidoencontrado20_.

Enlas directricesde tratamientodehernia inguinal en adultos,publicadasporla SociedadEuropeade Herniaen 2009,seindicaqueconsiderarlaanestesialocalparala her-niainguinalunilateral,evitarlaanestesiaespinalcondosis altasdeagentesdeacciónprolongadaycombinar aneste-siageneralconinfiltraciónlocaldeagentesdeaccióncorta, puedeserunaalternativaparalaanestesialocal.Latécnica anestésicaidealeslaidentificada comoaceptableparael paciente,adecuada parala cirugía,sencillaysegura,con unbajoriesgodemorbilidadyconunbajocoste21_.

La anestesia general puede presentar algunas dificul-tades, como complicaciones respiratorias, inestabilidad cardíaca, náuseas, vómito, retención urinaria e ingreso prolongado debido a la demora en la recuperación de la anestesia22_._En_nuestro_estudio_no_observamos_ninguna

com-plicaciónrelacionadaconlaanestesiageneral.

Laanestesialocal23---25_,_el_bloqueo_con_la_técnica_de

infil-traciónlocal26,27_,_el_bloqueo_específico_de_los_nervios_IH/II

olacombinación deesastécnicas28 _pueden _ser_usados _en

lamayoríadelasherniorrafiasinguinalesabiertasprimarias enadultos.Hayinformesdeque,enesosprocedimientos,el dolorenelperíodointraoperatorioeslarazónmáscomún deinsatisfaccióndelpaciente29,30_._Esas_técnicas_no_pueden

seraplicadasencasosdejóvenesconansiedadyobesidad mórbida yenaquelloscon sospechadeestrangulamiento. Existeunestudiodeque,especialmenteencasosde obesi-dadmórbidayherniaescrotal,eléxitodelaanestesialocal dependedelmédico28_.

Bhattacharya et al.31 _investigaron _{retrospectivamente}

25.132 casos sometidos a herniorrafia unilateral y prima-riacontécnicasdeanestesiageneralolocorregionalentre 2005y2009.Secalcularonlostiemposdeanestesiay ciru-gía, ingreso en la unidadde recuperación postoperatoria ymorbilidaddurante30díasdelpostoperatorio.Loscasos deherniasbilaterales,femorales,recurrentes,obstruidaso gangrenosasyqueseríansometidossimultáneamenteauna segundacirugíafueronexcluidos.Mientrasqueenelgrupo locorregionalseevidencióunaaltatasadecomorbilidades ypocanecesidaddecuidadospostoperatorios,enelgrupo

deanestesiageneralseobservóunaduraciónmáslargade laanestesiaydelacirugía.Nohubodiferenciaen30díasen cuantoalastasasdemorbilidadentrelos2grupos.Después delaequiparacióndelosfactores deriesgoenelperíodo perioperatorio,semostróqueelbloqueolocorregionalera unaalternativasegurayeficiente.

O‘Dwyeretal.32_,_en_un_estudio_con₂₇₆_casos_sometidos

alaherniorrafiainguinalbajoanestesiageneral,calcularon eldolorenelperíodopostoperatorio,larecuperacióndela psicomotricidadydelsistemanerviosocentralasícomo tam-biénelcoste.Unacombinacióndelidocaína ybupivacaína fueadministradaendosisdivididasbajolapiel(subcutánea, subfascial yaponeurosisoblicua)enelgrupo deanestesia local.Lainfiltracióndelaheridaconbupivacaínafue reali-zadaenambosgrupos.Nohubodiferenciaentrelos2grupos con relaciónalos perfilesdecuración. Los investigadores indicaron que la elección de la anestesia local o general tuvo que serdecidida por el cirujano conjuntamente con elpaciente.

Belletal.33_descubrieron_un_bajo_consumo_de_morfina_en

el postoperatorioymenosefectoscolateralesencasosde cesáreaconbloqueodelosnerviosIH/II.Gucevetal.34

admi-nistraronanalgesiaeficazencasosdecesáreaconbloqueo continuo de losnervios IH/II a través de catéter. El con-sumodemorfinaenelpostoperatoriofuedeun51%menor encasos dehisterectomías abiertascon bloqueo bilateral delosnerviosIH/II35_._Wolfson_et_al.36 _descubrieron_que _el

bloqueo delosnerviosIH/II encasosde cesáreapresentó bajaspuntuacionesdedolorenelperíodopostoperatoriode recuperaciónymenoresdosisdeanalgésicoderescate.Los investigadorestambiéndescubrieronquelaadministración debupivacaínapreincisiónconbloqueodelosnerviosIH/II enpacientesadultossometidosaherniorrafiaabierta ambu-latoriabajoanestesiaespinalredujolapuntuacióndedolor prealtayladosisdeanalgésicoderescate5_._Igualmente,_los

casosdenuestro estudiosometidos albloqueodelos ner-viosIH/IIconlatécnicaguiadaporUStambiénpresentaron puntuacionesmenoresdedolorenelpostoperatorioydela dosisdeanalgésicoderescate.

ElbloqueodelosnerviosIH/IIenpacientespediátricos esrelatadoenmuchosestudios.Markhametal.9

compara-ron el bloqueo delos nerviosIH/II con el bloqueo caudal encasospediátricosdeherniorrafiayorquidopexia descu-briendoque ambastécnicastuvieronunefectoanalgésico similar.Limetal.10_descubrieron_que_el_bloqueo_a_ciegas_de

losnerviosIH/IIencasospediátricosdeherniorrafiainguinal proporcionóunaltoíndicedesatisfaccióndelospadrescon lareduccióndeldolorenelpostoperatorio.

Lastécnicasdemarcasanatómicasylaguiadapor ultra-sonidoparabloqueodelosnerviosIH/IIestánidentificadas enlaliteratura.Latécnicatradicionaldemarcasanatómicas noseempleaamenudodebidoalusodegrandesvolúmenes deanestésicoslocalesydetasaselevadasdefracaso9,37_.

Weintraud et al.37 _estudiaron _la _dispersión _del

(6)

relatadaenun61%eneseestudiorealizadocon 62casos. Una tasa de éxito del 72% fueevidenciada en un estudio quecomparóelbloqueodelosnerviosIH/IIconelusodela técnicadeinyecciónsencillaydobleenni˜nos10_.

Laprevencióndeda˜nosalosnerviosyelmanejoeficaz delaanestesiaenprocedimientosdebloqueoaciegascon marcas anatómicas estánasociados con las localizaciones anatómicasdelosnerviosIH/IIyconlacontribucióndelos nervioslumbaresaesosnervios.Klaassenetal.38_evaluaron

lastasasdecontribucióndelosnerviosespinaleslumbaresa losnerviosIH/IIylasdistanciasentrelospuntosdeentrada deesos2 nerviosenlaparedabdominalala espinailíaca anterosuperioren200diseccionesdecadáveres.Lastasas decontribucióndelnervioespinallumbaralnervioIIfueron del65%L1,del14%T12-L1,del11%L1-L2ydel10%L2-L3; paraelnervioIHfuerondel7%T12,del14%T12-L1,del10% L1ydel6%T11-T12.SeencontróqueelnervioIIentraenla paredabdominal2,8±1,1cmmedialy4±1,2cm inferior, deacuerdoconlaespinailíacaanterosuperior;yelnervio IH2,8±1,3cmmedialy1,4±1,2cminferior.Losorígenes complejosdelosnerviosIH/IImostraronquelos componen-tessensorialesdeesosnerviospuedentenersuorigenenlos nivelesespinalesT11yL3.Esehallazgoescompatiblecon muchosestudiosanatómicosenlaliteratura.Nyhus39_llamó

la atención sobre la congruencia de las conexiones entre losnerviosII,IHygenitofemoralconelcamposensorialy el hecho de que esa situación puede ser particularmente importanteenlaanestesiaregional.Weltzetal.40_realizaron

unbloqueoparavertebralen30pacientesparaherniorrafia inguinal,perocomoen6deloscasosnosepudollevaracabo elbloqueosensorialsuficiente,fueadministradoun anesté-sicoadicional ennivelesespinales.Las puntuacionesaltas dedolorenelpostoperatorioyelaumentodelusode anal-gésicoderescateenelgrupoANennuestroestudiopueden serexplicadosconlasvariacionesanatómicasdelosnervios IH/IIdescritasenlaliteratura.

Latécnicademarcasanatómicaspuedeoriginar compli-cacionesinclusoconmédicosconexperiencia.Amoryetal.41

relataronunda˜nointestinaldespuésdelbloqueodelos ner-viosIH/IIconlatécnicademarcasanatómicasen herniorra-fiapediátrica.JöhrySossai42_indicaron_el_tama˜_no_preferido

delaagujaenlosbloqueosregionalesyrelataronunalesión enelcolonyeldesarrollodeunhematomasubseroso.Otra complicacióncitadaenlaliteraturafuelaparálisistemporal delnerviofemoral43---46_._Ghani_et_al.47_determinaron_que_la

incidenciadeparálisistemporaldelnerviofemoralencasos deherniorrafiaenadultosfuedeun6%.Ennuestroestudio, nohubo ningunacomplicación relacionadacon el bloqueo enlospacientessometidos al bloqueodelosnervios IH/II conlatécnicademarcasanatómicas.

Segúnnuestrosconocimientos,noexistenestudios ante-rioressobrelaeficacia,concentraciónyajustedeladosis de levobupivacaína en el bloqueo de los nervios IH/II en adultos.Sinembargo, sí hay algunosestudios con pacien-tes pediátricos. Disma y Tuo48 _relataron _que _la _dosis _de

0,4mL/kgdelevobupivacaínaal0,25%suministróuna anal-gesia en el período postoperatorio de ni˜nos sometidos a herniorrafiainguinal.Verificamosqueladosisidealde levo-bupivacaínapuedeserreducida a0,075mL/kgenbloqueo delosnerviosIH/IIguiadosporUSenni˜nos49_.

Ennuestroestudio,lalevobupivacaínaal0,5%(20mL)fue usadaenambosgruposconeficaciayseguridad.Enninguno

deloscasosseobservaronsignosdetoxicidadcausadospor elanestésicolocal.

Baerentzen et al.50 _calcularon _la _eficacia _del _bloqueo

delosnervios IH/IIcon US en60 casos,estadofísico ASA I-II, con edades por encima de los 18 a˜nos, sometidos a herniorrafiainguinalunilateral.Despuésdelainducciónde laanestesiageneral,serealizóel bloqueodelnervioIH/II guiadoporUSconbupivacaínaosalin.Elresultado prima-rio fue definido como puntuación EVA-M en la unidad de cuidadospostoperatoriosylosresultadossecundarios defi-nidoscomopuntuacionesEVA-R,consumodeopiáceosenel postoperatorio,náuseas,vómitoytiempodepermanencia enla unidadde recuperación yen la clínica. El consumo de analgésicos, la puntuación de dolor, la evaluación del estadodesaludylacapacidadpararealizarlasactividades diariasfueron evaluadospor teléfono24-48h despuésdel alta.Enelgrupobupivacaína,eltiempodepermanenciaen launidadderecuperaciónpostoperatoria,laspuntuaciones EVA-RyEVA-Menelminuto30,ylaspuntuacionesEVA-Ral momentodelalta,fueronsignificativamentemásbajos.Las puntuacionesEVA-Mdespuésdelaltafueronmenoresenel grupobupivacaína,peronoestadísticamentesignificativas (p=0,06). Nohubo diferencia significativa en las puntua-cionesde dolor entrelos2 grupos enel postoperatorio y en24y48h.Nohubodiferenciaestadísticamente significa-tivaentrelos2gruposconrelaciónalconsumodeopiáceos enel postoperatorio en la unidadde recuperación, enla clínicaydespuésdelalta(p=0,12;p=0,2;p=0,15 respecti-vamente).Laevaluacióndelestadodesaludylacapacidad pararealizaractividades diariasfueron evaluadas encasa porteléfono y nomostraron ninguna diferencia entre los 2grupos.Ennuestroestudio,enloscasosenlosqueel blo-queodelosnerviosIH/IIfuerealizadoconlatécnicaguiada porUS,lasdosisdelanalgésicoderescateylas puntuacio-nesdedolorenelpostoperatoriofueronmásbajasalinicio yalos30minenlaunidadderecuperaciónpostoperatoria, loquefuecompatibleconlaliteratura.Laspuntuacionesde dolorenmovimientoalmomentodelaltafueron significa-tivamentemenoresenelgrupoUS,loquefuediferentede laliteratura.Ennuestroestudio,nohubodiferencia signifi-cativaconrelaciónaldolor,satisfacciónconlaanalgesiay complicacionesdelbloqueo,deacuerdocon laevaluación hechaporteléfonoencasadespuésdelalta.

Unalimitacióndenuestroestudiofuenopreguntarlesa lospacientessiellosescogeríanlamismatécnicaono.Eso noshubieradadoresultadosmásfiables.

Comoconclusión,enlasherniorrafiasinguinalesen adul-tos,elbloqueodelosnerviosIH/IIguiadoporUSsuministra unaanalgesiamáseficazysatisfactoriaencomparacióncon elbloqueodelosnerviosIH/IIconlatécnicademarcas ana-tómicas.Porotrolado,podemosindicarquelaobservación deestructurasanatómicasconelUSpuedeaumentareléxito delbloqueoyminimizarlascomplicacionesrelacionadascon elmismo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeinterés.

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