Rev. Bras. Anestesiol. vol.65 número1

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Bloqueo

continuo

del

nervio

femoral

guiado

por

ultrasonido

y

estimulador

de

nervio

para

analgesia

posterior

a

la

artroplastia

total

de

rodilla:

estudio

multicéntrico,

aleatorizado

y

controlado

Fen

Wang

a

_,

_Li-Wei

_Liu

a

_,

_Zhen

_Hu

a

_,

_Yong

_Peng

a

_,

_Xiao-Qing

_Zhang

b

_y

_Quan

_Li

a,∗

a_Departamento_de_{Anestesiología,}_Shanghai_Tenth_People’s_Hospital,_Tongji_University_School_of_Medicine,_Shanghai,_China b_Departamento_de_{Anestesiología,}_Tongji_Hospital,_Tongji_University_School_of_Medicine,_Shanghai,_China

Recibidoel23demayode2013;aceptadoel9dejuliode2013 DisponibleenInternetel30deoctubrede2014

PALABRASCLAVE

Artroplastia; Reemplazo; Rodilla; Ultrasonido; Estimuladorde nervio;

Bloqueofemoral continuo

Resumen

Justificaciónyobjetivos:Laanalgesiapostoperatoriaesfundamentalparaelejercicio funcio-nalprecozposteriormentealaartroplastiatotalderodilla.Elobjetivofueinvestigarlaeficacia clínicadelbloqueocontinuodelnerviofemoralguiadoporultrasonidoyestimuladordenervio enanalgesiadespuésdelaartroplastiatotaldelarodilla.

Métodos: Cuarentayseispacientes,conestadofísicoASAI-III,sometidosaartroplastiatotalde rodillarecibieronanalgesiapostoperatoriadeoctubrede2012aenerode2013.En22pacientes, elbloqueofemoralcontinuofueguiadoporultrasonidoyestimuladordenervioparaanalgesia (grupoBFC);en24pacientes,laanalgesiafueadministradaporvíaepidural(grupoACP).Los efectosanalgésicos, efectoscolaterales,recuperación articulary lascomplicacionesfueron comparadosentrelos2grupos.

Resultados: A las6y 12hdespués de la operación,laspuntuaciones dedolor enla rodilla (puntuaciónEVA)durantelostestfuncionalesdespuésdelejercicioactivoypasivofueron sig-nificativamentemenoresenelgrupoBFCqueenelgrupoACP.Lacantidadusadadeparecoxib enlospacientesdelgrupoBFCfuesignificativamentemenorencomparaciónconelgrupoACP. Cuarentayochohorasdespuésdelaoperación,elgradodefuerzamuscularenelgrupoBFCfue significativamentemayoryeltiempodeactividadambulatoriafuemenorqueenelgrupoACP. LaincidenciadenáuseasyvómitosenpacientesdelgrupoBFCfuesignificativamentemenor encomparaciónconelgrupoACP.

Conclusión:Elbloqueofemoralcontinuoguiadoporultrasonidoyestimuladordelnervio pro-porcionaronunamejoranalgesiaalas6y12horas,loquequedódemostradoporEVA-RyEVA-P. Lacantidad deparecoxibtambiénfuemenor,la incidenciadenáuseas yvómitodisminuyó, lainfluenciasobrelafuerzamuscularestácomprometidaylospacientespuedenrealizaruna actividadambulatoriabajoesacondición.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](Q.Li).

(2)

KEYWORDS

Arthroplasty; Replacement; Knee; Ultrasound; Nervestimulator; Continuousfemoral nerveblock

Ultrasoundandnervestimulatorguidedcontinuousfemoralnerveblockanalgesia aftertotalkneearthroplasty:amulticenterrandomizedcontrolledstudy

Abstract

Backgroundandobjectives: Postoperativeanalgesiaiscrucialforearlyfunctionalexciseafter totalkneearthroplasty.Toinvestigatetheclinicalefficacyofultrasoundandnervestimulator guidedcontinuousfemoralnerveblockanalgesiaaftertotalkneearthroplasty.

Methods:46patientswithASAgradeI-IIIwhounderwenttotalkneearthroplastyreceived pos-toperativeanalgesiafromOctober2012toJanuary2013.In22patients,ultrasoundandnerve stimulatorguidedcontinuousfemoralnerveblockwereperformedforanalgesia(CFNBgroup); in24patients,epiduralanalgesiawasdone(PCEAgroup).Theanalgesiceffects,sideeffects, articularrecoveryandcomplicationswerecomparedbetween2groups.

Results:At6hand12haftersurgery,thekneepainscore(VASscore)duringfunctionaltests afteractiveexerciseandafterpassiveexciseinCFNBweresignificantlyreducedwhencompared withPCEAgroup.TheamountofparecoxibusedinCFNBpatientswassignificantlyreducedwhen comparedwithPCEAgroup.At48haftersurgery,themusclestrengthgradeinCFNBgroupwas significantlyhigher,andthetimetoambulatoryactivitywasshorterthanthoseinPCEAgroup. TheincidenceofnauseaandvomitinginCFNBpatientswassignificantlyreducedwhencompared withPCEAgroup.

Conclusion: Ultrasoundandnervestimulatorguidedcontinuous femoralnerveblock provide betteranalgesiaat6hand12h,demonstratedbyRVASandPVAS.Theamountofparecoxibalso reduces,theincidenceofnauseaandvomitingdecreased,theinfluenceonmusclestrengthis compromisedandpatientscanperformambulatoryactivityunderthiscondition.

Introducción

Después de la artroplastia total de rodilla (ATR), algunos pacientesdesarrollandolorarticulardemoderadoagrave. Laanalgesiapostoperatoriaesfundamentalparaelejercicio funcionalprecozposterioralaATR.Aunquevarias estrate-giashayan sidodesarrolladasparaanalgesia1,2_,_su_eficacia

clínica todavía espobre o sus efectos colateralespueden influirenla recuperaciónarticularpostoperatoria. El blo-queofemoralcontinuo(BFC)hasidoaplicadoexitosamente enlaanalgesiaposterioralaATR3_._La_punción_y_el

catete-rismorealizadosconexactitudpuedenaumentarlaeficacia delbloqueo. Eneste estudio resumimos losresultados de pacientessometidos alBFC,con el usodeestimulador de nervioy ultrasonido como guía yde analgesia controlada porelpaciente(ACP),posterioralaATRdeoctubrede2012 amarzode2013, en3hospitalesenShanghai (Tenth Peo-ple’sHospital,TongjiHospitalyChangzhengHospital).Este fueunestudioprospectivo,aleatorizadoycontroladoconel findecompararelefectoanalgésicodelBFCydelaACP,lo quenospuedeayudaraidentificarunamejorherramienta paralaanalgesia.

Materiales

y

métodos

Informacióngeneral

EsteestudiofueaprobadoporelConsejodeRevisión Institu-cionaldecadahospital.LospacientessometidosaATR fue-ronreclutadosentreoctubrede2012ymarzode2013para este estudio. Los criterios de exclusión fueron pacientes

imposibilitados para firmar el consentimiento informado, debidoaproblemasdelenguajeycognición;pacientesque recibieron anestesia epidural (incluyendo a los pacientes que se negaron a participar, con recuento de plaquetas <100×109_/L_o_disfunción_de_{coagulación)}_y_los_que_tenían contraindicaciónparaBFC(comoinfecciónenlaregiónde lapunción,historial debypassfemoropoplíteo) opara los medicamentosusadosenesteestudio.Untotalde45 pacien-tes,estadofísicoASAI-III,sometidosaATRunilateralfueron reclutadosparaelestudio(n=25enelTenthPeople’s Hos-pital;n=10enel TongjiHospital;n=10enelChangzheng Hospital).Lospacientesfuerondivididosaleatoriamenteen 2grupos pararecibirBFCguiadoporultrasonidoy estimu-ladordenervioyACP,respectivamente.Nohubodiferencia significativaentre losdatos demográficos de los 2 grupos (p>0,05)(tabla1).

Métodos

(3)

Tabla1 Datosdemográficosdelospacientesenlos2grupos

Edad(a˜nos) Género IMC(kg/m2₎ _Tiempo_de_operación_(min)

Masculino Femenino

BFC(n=23) 68,08±7 8 15 23,7±2,7 86,4±16,8

ACP(n=22) 66,91±8,6 9 13 23,9±3 85,7±17,5

t(x2₎ _t₌_0,52 _x2₌_0,006 _t₌₋_0,76 _t₌_0,64

p 0,98 0,94 0,48 0,57

afueraparaidentificarelnerviofemoral,cuyaformaesoval otriangularehiperecoica.Despuésdelaubicacióndel ner-viofemoral,lapunciónfuerealizadaendirecciónalnervio femoralconunkitparabloqueodeplexocontinuo (Conti-plexD 18G*3’’,B.Braun,Alemania), yel ánguloentrela agujaylapielfuede30◦_._La_corriente_de_{estimulación}_fue

de1mA,elanchodelaondade0,3msylafrecuenciade 2Hz.Laagujafueligeramentemodificadahastala contrac-ciónevidentedelcuádricepsy/omovimientoascendentede larótula.Acontinuación,lacorrientedeestimulaciónfue reducidaa0,3-0,5mA.Lapresenciadecontraccióndel cuá-dricepsevidencióquelaagujaestabaenlaregióncorrecta. Antesdelcateterismo, seinyectólidocaína al 2%(4mL) y elcatéteravanzó5-7cm.Elcatétersefijócuandonohabía sangredurantelaretirada.EnelgrupoACP,lapunción epi-duralfuerealizadaenelespaciointervertebralL2-3,seguido por cateterismo. Después de fijar el catéter, inyectamos lidocaínaal2%(4mL).Cincominutosmástarde,elefecto anestésicofuedetectadoenlarodillada˜nada.Despuésde laoperación,seinyectóropivacaínaal0,2%(20mL)a tra-vésdelcatéter paraanalgesia.Enseguida,seconectóuna bombadeanalgesia(XangaiChengyiIndustrialCo.Ltd).En elgrupoBFC,laropivacaínaal0,2%fueinyectadaaunatasa de8mL/h,enunadosisdepulsode5mLytiempodebloqueo de30min.EnelgrupoACP,laropivacaínaal0,2%fue inyec-tadaaunatasade5mL/h,enunadosisdepulsode2mLyel tiempodebloqueofuede30min.Unainyección intramus-cularcon10mgdemetoclopramiday2,5mgdedroperidol fueadministrada0,5hantesdelacirugíaparaprevenir náu-seas y vómito en el postoperatorio. La anestesia general fuerealizadaatravésdemascarillalaríngeaeinducidacon midazolam(0,02-0,04mg/kg),fentanilo(1␮g/kg),propofol

(1-2mg/kg) y ácido cisatracurio (0,15mg/kg), secuencial-mente. La anestesia semantuvo con sevoflurano durante lacirugía.Elfentaniloyelácidocisatracuriofueron admi-nistradoscuandofuepertinente.Despuésdelacirugía,los pacientesfuerontratadoscomorutinaconcelecoxib(Pfizer, EE.UU.).Paralospacientescondolorintensoseutilizó pare-coxib(40mg;Pfizer,EE:UU.)porvíaintravenosa.Enelcaso dequenoseobtuvieserespuesta,seadministrómorfinapor víaintravenosa(figs.1---4).

Observaciones

El tiempo de operación del grupo BFC fue registrado. El tiempo deoperación se refirióal intervalodesde la este-rilización hasta la fijación del catéter. En ambos grupos, el efecto anestésico se calculó de acuerdo con la res-puesta de la rodilla afectada y de la rodilla intacta a la

Figura1 Antesdelapunción.

Figura2 Despuésdelapunciónexitosa.

(4)

Figura4 Inyeccióndemedicamentos.

estimulación5mindespuésdela inyeccióninicialde lido-caínaal2%: cuandosecomparó conlarodilla intactacon eldolorobvio,laausenciadedolorsugiereanestesia favo-rable, la reducción de dolor indica anestesia moderada y el dolorcomparableindica anestesiainsuficiente.La pun-tuacióndelaescalavisualanalógica(puntuaciónEVA)fue utilizadaparalaevaluación.Enlashoras1,6,12,24y48, fueron determinados: la puntuación EVApara el miembro inferiorafectado enreposo(EVA-R),después delejercicio activo (EVA-A) y del ejercicio pasivo continuo (EVA-P); la amplitud delmovimiento; el grado de sedación; las dosis adicionalesdeparecoxibymorfina;lacondicióndelsue˜no; lafuerzamuscular;losefectoscolaterales(náuseas,vómito, hipotensión, escalofríos y adormecimiento en los miem-bros); el tiempo de actividad ambulatoria y el intervalo desdela cirugíahastael alta. Elacompa˜namientosehizo porunmédico,quedesconocíaladesignacióndelosgrupos delestudio.

Análisisestadístico

Elanálisis estadísticosehizode acuerdocon elprograma SPSS versión 20. El test de homogeneidad de las varian-cias fue usado para los datos cuantitativos. Los datos con homogeneidad de variancia fueron expresados como media±desviación estándar. Las comparacionesentre los 2 grupos fueron hechas con el test-t independiente. Los datosconheterogeneidaddevarianciaseexpresaroncomo mediana(máximo,mínimo).Lascomparacionesentrelos2 grupos fueron realizadas con el test-U de Mann-Whitney. Los datos cualitativos fueron comparados con el test del Xi-cuadrado(␹2₎_de_Pearson._El_efecto_anestésico_fue com-paradoconeltest-UdeMann-Whitney.Unvalordep<0,05 fueconsideradoestadísticamentesignificativo.

Resultados

Escalavisualanalógicayrecuperación

EnelgrupoBFC,el tiempopromediodeoperación fuede 8,3±2,2min. Despuésde la inyección de lidocaína al 2% (4mL),elefectoanestésicofuecomparable(p>0,05).Enel grupoBFC,2pacientespresentaronunabuenaanestesiay21 tuvieronanestesiamoderada.EnelgrupoACP,unpaciente

BFC ACP IVAS

P = 0,01

P = 0,782

P = 0,001

P = 0,535

P = 0,868

1h 6h 12h 24h 48h 5

4

3

2

1

0

F 1,91 ± 1,76 F 2,26 ± 1,36 F 1,78 ± 1,20 F 2,09±1,72 F 1,59 ± 1,40 E 1,72 ± 2,12 E 3,55 ± 2,11 E 3,65 ± 1,44 E 3,22 ± 1,83 E 1,83 ± 1,65

Figura5 EVA-Aenlos2grupos.Alas6y12hde postopera-torio,lapuntuaciónEVA-AdelgrupoBFCfuesignificativamente menorqueladelgrupoACP.ACP,analgesiaepiduralcontrolada porelpaciente;BFC,bloqueofemoralcontinuo.

presentóbuenaanestesiay21anestesiamoderada.Latasa deinyección de ropivacaína fuede 8,1mL/h en el grupo BFCyde5,23mL/h enelgrupo ACP.Enelgrupo BFC,las puntuacionesEVA-AyEVA-Pfueronmejoresqueenelgrupo ACP,6y12hdespuésdelacirugía.Además,48hdespuésde lacirugía,la puntuacióndelafuerzamuscularfue signifi-cativamentemayorenelgrupoBFC(4,05±0,84)queenel grupoACP(3,50±0,62;p=0,028).Ademásdeeso,eltiempo deactividadambulatoriaenelgrupoBFCtambiénfuemenor que en el grupo ACP (40,93±16,04h vs. 60,55±22,91h; p<0,05)(fig.5).

Dosisadicionaldeanalgésicos

Ladosis adicional deparecoxibfue de640±100mg enel grupoBFCyde1.000±240mgenelgrupoACP,mostrando unadiferencia acentuada(␹2₌_4,4; _p₌_0,036). _Además _de eso,ladosisadicionaldemorfina,lamáximaamplituddel movimiento,lasedaciónyelestadodereposofueron com-parablesentrelos2grupos(p>,05)(tabla2).

Efectoscolaterales

EnelgrupoACP,losefectoscolateralesfueronevidentes,y laincidenciadenáuseasyvómitofuemayorqueenelgrupo BFC.Sinembargo,laincidenciadehipertensión,escalofríos yadormecimientodelosmiembrosinferioresfue compara-bleentrelos2grupos(tabla2).

Discusión

(5)

Tabla2 Analgésicos,efectoscolateralesyrecuperaciónarticularenlos2grupos

BFC(n=23) ACP(n=22) p

Promediodelatasadeinfusión(mL/h) 8,1 5,23

Parecoxib(mg) 640±100 1.000±240 0,036

Morfina(mg) 20±9,5 25±10 0,65

Náuseasyvómito(n) 5 14 0,004

Hipotensión(n) 1 4 0,141

Escalofríos(n) 2 2 0,963

Adormecimientodepies(n) 1 3 0,274

ADM(◦₎ _40,75_±_14,52 _35,25_±_18,50 _0,351

Potenciamuscularalas48h 4,05±0,84 3,50±0,62 0,028

Tiempoparasalirdelacama(h) 40,93±16,04 60,55±22,91 0,002

Tiempodeingreso(días) 12,87±1,96 13,95±1,99 0,08

ADM,amplituddelmovimiento.

relajarelcuádricepsyaliviareldolorinducidoporel ejerci-ciodelosmiembrosafectadosdespuésdelaATR.Elbloqueo femoralcontinuotieneunaventajaespecialenlaanalgesia posterioralaATR.

Tradicionalmente, la exploración a ciegas y el uso de estimulador de nervioson usados para localizar el nervio femoral.Laexploraciónaciegasdeacuerdocon marcado-resanatómicosysensaciónanormalgeneralmentenologra identificarladifusióndelosanestésicoslocalesyporende, elefectoanestésiconopuedesergarantizado.Además,ese procedimientopuededa˜narelnervioylosvasosadyacentes. Elclásicobloqueodenervioperiféricoguiadopor estimula-dordenervioposeeunaeficienciamuyalta.Fanellietal.4

yFrancoetal.5 _realizaron_estudios _prospectivos

indepen-dientesconmuestrasdegrantama˜noylatasadeeficacia fuetanaltacomoun94%yun98,8%,respectivamente.Sin embargo,laeficacia delestimulador denerviotodavíano eslaidealypuedecausarda˜nosimprevisiblesalnervio6_._En

losúltimosa˜nos,latécnicadebloqueofemoralguiadopor ultrasonidomejoródeformasignificativa.Cuandofue com-paradoconel estimuladordenervio,el ultrasonidopuede mostrarlosnerviosylas estructurasadyacentes,las varia-cionesanatómicas,lalocalizacióndelaagujayladifusión deanestésicos7_._Un_{metaanálisis}_mostró_que_la_{localización}

guiadadelnerviotieneunatasadeéxitomayorconrelación al estimulador de nervio8_. _Además, _ese _proceso _consume

muchotiempo, el bloqueo del nervioes obtenido rápida-mente y su duración es larga9_. _Estudios _también _revelan

queeseprocedimiento produceunbloqueo máseficiente, reduceladosisdeanestésicoslocalesydisminuyeelriesgo deda˜nosalosvasossanguíneos10,11_._En_un_estudio

retrospec-tivo,el efectoanestésicofuecomparadoentreelbloqueo delnervioguiadoporultrasonidoyporeltradicional estimu-ladordenervio.Los resultadosdemostraronqueelefecto anestésicofue similarcuando esos procedimientos fueron realizadospormédicosconexperiencia12_._Liu_et_al.13

des-cubrieronquenohubodiferenciasignificativaentrelatasa defallosdelbloqueodelnervio,elgradodesatisfaccióny lagravedaddelossíntomasneurológicosenel postopera-toriodespuésdelbloqueodelnervioguiadoporultrasonido yporel estimulador denervio. Eso puedeser atribuidoa laelevadatasa deéxito deambos procedimientos condu-cidospor médicos conexperiencia, dejando pocoespacio paramejorarlatasadeéxito.Actualmentepocosestudios

sonrealizadosparainvestigarelbloqueodelnerviofemoral guiadoporultrasonidoyporelestimuladordenervio.Enel presenteestudio,elbloqueodelnerviofemoralfueguiado porultrasonido yestimulador denerviodespuésdelaATR con el objetivo de identificar unmétodo analgésicoideal despuésdelaATR.

Laanalgesiaepiduralcontinua poseeunaeficacia defi-nida, pocos efectos colaterales sistémicos y se aplica a menudo enla práctica clínica. Sin embargo, ese procedi-miento todavía causa hipotensión, obstrucción intestinal, retención urinaria, bloqueo motor y limitación de la marcha14_._Para_prevenir_la_trombosis_venosa_profunda_en_el

períodoperioperatorioenpacientessometidosaATR, nor-malmentesellevaacabounaterapiaanticoagulante(p.ej., rivaroxaban)enelsegundodía posquirúrgico.La rivaroxa-banesunmedicamentooraly,específicamente,uninhibidor selectivoydirectodelfactor Xaque,asuvez,suprimela transformacióndelaprotrombinaentrombina,previniendo la trombosis15_. _Después _del _tratamiento _con _rivaroxaban,

laincidenciadetrombosisvenosatotalytrombosisvenosa principal fue menor que aquella posterior al tratamiento conenoxaparina16,17_._Sin_embargo, _un_{metaanálisis}_mostró

que el promedio de incidencia de sangrado fuede un 7% despuésdeltratamientoconrivaroxaban,loquefue supe-rioralpromediotrastratamientocon enoxaparina16,17_._De

laFuenteTorneroetal.18_descubrieron_que_no_hubo

compli-cacionesymuerterelacionadasconlatrombosisen30días depostoperatorio,perosíquehubounaciertareducciónde losmarcadoresdehipercoagulabilidad despuésdela anal-gesiaepidural.Eltratamientoconrivaroxabanaumentala posibilidaddehematomaepidural14_,_lo_que_limita

(6)

Bajo el BFC, el nervio y la aguja pueden ser identifica-dos,yelcatéterpuedesercolocadoconexactitudsobrela superficiedelnerviofemoral,loquegarantizaquelos anes-tésicoslocalessedifundanalrededordelnerviofemoral19_.

Eso puede bloquear simultáneamente el nervio femoral, el nervioobturadoryelcutáneo femorallateral16_,_lo_que

atenúasignificativamenteeldolordelosmiembros afecta-dos,tantoenreposocomoenmovimiento.Elultrasonidoy elestimuladordenervioposeenventajascomplementarias paralalocalización.Lapunciónnerviosafuerealizadabajo visualizaciónyelestimuladordenerviofueusadopara indu-cirlacontraccióndelcuádricepsylaelevacióndelarótula, lo que garantiza la tasa de éxito de la punción yreduce de formasignificativael tiempo de punción20_. _En_nuestro

estudio, el tiempo de operación fue de 8,3±2,2min, un tiempo bastantemáscorto quecon eluso únicamentede estimuladordenervio(11,5±7min)20_._En_el_grupo_BFC,_la

puntuaciónEVAnofueacentuadamentereducidaen24hy 48hdepostoperatorio,loquepuedeestarasociadoconun dolorintensoalpasoapasodelejercicio.Elbloqueo femo-ralcontinuopuededilatarlosvasossanguíneosunilaterales, mejorandoelsuministrodesangreyesbeneficiosoparala prevencióndelatrombosisvenosaprofunda21_._Por_tanto,_ese

procedimientoesparticularmenteadecuadoparapacientes ancianos que generalmenteestán en cama y debilitados. Generalmente, laropivacaína al 0,2%es usada en el blo-queofemoralcontinuo,yladosismáximanoessuperiora 800mgen24h22_._Scott_et_al.23_descubrieron_que_el_bloqueo

motorrelacionadoconlaropivacaínaestabapositivamente relacionado con suconcentración,y quela ropivacaína al 0,2% podría lograr el equilibrioentre la analgesiaideal y elbloqueomotormínimo.Enelbloqueofemoralcontinuo, laropivacaína enbajaconcentracióngeneralmenteseusa conefectoanalgésicoytienepocainfluenciasobrelafuerza muscular.EnelgrupoBFC,lapuntuacióndelafuerza muscu-laren48hdepostoperatoriofuesignificativamentemayor queenelgrupoACP,yeltiempohastalaactividad ambula-toriatambiéndisminuyó,loquereducelascomplicaciones relacionadasconelreposoprolongado.DespuésdelaATR, unbloqueofavorabledelnerviofemoralpuedesuministrar analgesia similar o incluso mejor que la analgesia epidu-ral, y tiene una menor incidencia de complicaciones24,25_.

EncomparaciónconelgrupoACP,laanalgesiainducidapor elbloqueodelnerviofemoralredujoladosis necesariade parecoxib,loque,porunlado,redujolosefectoscolaterales delosanalgésicos,yporotro,disminuyólacargaeconómica delospacientes.

EnelgrupoBFC,laincidencia denáuseasyvómitofue significativamentemenorqueenelgrupoquerecibió anal-gesiaepidural26_,_lo_que_puede_ser_atribuido_al_aumento_de

ladosisdemorfinaenelgrupoACP.Además,elsangradono fueobservadoenningunodelosgrupos,peroenlos pacien-tes tratados con rivaroxaban se prestó másatención a la analgesiaepidural.UnpacientedelgrupoBFCy3pacientes delgrupoACPdesarrollaronadormecimientoenlospiesel primerdíadelaoperación,loqueseresolvió espontánea-mente,ynoseobservaronda˜nosevidentesenlosnervios. Duranteel usode latécnica deultrasonido yestimulador denervioparaelbloqueodenervioperiférico,estudiosmás ampliosdemostraronquelaincidenciadeeventostóxicosde losanestésicoslocalesfuede0:069,ylaincidenciadelesión denerviopersistentedurantemásdeuna˜nofuemuyrara27_.

Esimportante decirque elultrasonido dependemuchode la habilidadde los operadores28_, _y_que _no _puede

descar-tarcompletamentelaposibilidaddeda˜nosenlosnervios29_.

Portanto,losmédicostodavíatienenpresenteslosefectos colateralesdeeseprocedimiento.

Enelpostoperatoriode6y12hdeATR,lapuntuaciónEVA delospacientesquerecibieronBFCguiadoporultrasonidoy estimuladordenervioparaanalgesia,fuesignificativamente menorqueladelospacientesquerecibieronanalgesia epi-dural,exigiendomenoscantidaddeparecoxib.Además,el BFCtuvo menosinfluenciasobrela fuerza muscular,y los pacientes que recibieron BFC tuvieron que acudir menos tiempoalambulatorioyhubomenorincidenciadenáuseasy vómito.Portanto,elBFCesunmétodoidealparaanalgesia despuésdelaATR.

Sin embargo, la duración del estudio fue corta, y los efectosalargoplazodelaanalgesianecesitanser monito-rizadosatentamente.Estudiosfuturossehacennecesarios paradefinirsielBFCpuedereducirelda˜nocausadoal ner-vio.

Financiación

Este estudio recibió un apoyo financiero de Shanghai EducationCommitteeKeyProject(13ZZ024)yPh.D.Mentor CultureProject(12HBBD109).

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a todos los autores de las publi-caciones incluidas en este estudio por haber aportado informacionessiemprequehasidonecesario.

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