RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO

NOVA

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Mestrado Integrado em Medicina

Junho de 2016

Álvaro José Araújo Silva

Nº 2011472

Í

NDICE

1. I

3

2.

C

T

3

2.1. Estágio Parcelar de Cirurgia 3

2.2. Estágio Parcelar de Medicina 4

2.3. Estágio Parcelar de Saúde Mental 5

2.4. Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar 6

2.5. Estágio Parcelar de Pediatria 6

2.6. Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia 7

2.7. Estágio Clínico Opcional - Pedopsiquiatria 8

3. R

C

F

8

1. I

No contexto do estágio profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina, da Faculdade

de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, pretendo, neste relatório, descrever a

vivência em cada um dos estágios parcelares experienciados ao longo do ano.

Os objetivos gerais comuns a todos os estágios são: integrar-me no seio dos profissionais de

saúde; transmitir de forma concisa e exata as informações clínicas relevantes do doente ao próprio

e aos restantes profissionais; adquirir conhecimentos sobre a organização interna do meio

hospitalar e sua articulação com as diversas valências; aperfeiçoar a colheita de história clínica, a

realização do exame físico, discussão de hipóteses de diagnóstico, elaboração de planos

terapêuticos e a proposta de monitorização do doente.

Este relatório é constituído por um sumário cronológico dos objetivos específicos e atividades

desenvolvidas em cada um dos estágios. Em seguida, elaboro uma reflexão crítica relativamente

ao contributo deste ano profissionalizante para a minha formação médica e incluo a análise

casuística dos doentes observados e dos procedimentos efetuados em anexo.

2. C

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2.1

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C

Regente: Professor Doutor Rui Maio; Tutor: Dr. Nélson Silva

Local: CUF Infante Santo Hospital; Data: 12/09/2016 a 04/11/2016 – 8 semanas

Relativamente a este estágio, de acordo com os objetivos da Unidade Curricular (UC) e com a

realidade do Serviço, propus-me a acompanhar doentes ao longo do processo pré e pós-operatório,

a participar em atos operatórios como 2º ajudante, a assistir a consultas com patologia diversificada

e a ser membro ativo na troca de pensos neste contexto.

O estágio foi dividido em 19 períodos de Bloco Operatório (que incluíam manhã e/ou tarde,

quais destaco pela frequência absoluta as colecistectomias (9), hernioplastias (9) e cirurgias

bariátricas (8), inclusive uma robótica com transmissão em streaming para o AIS Channel; em 17

períodos de Consulta Externa [as patologias mais observadas foram colorretal (12), bariátrica (11)

e hepatobiliar (9), totalizando 48 consultas]; em 6 Reuniões Multidisciplinares, em que se reforçou

a importância do trabalho interdisciplinar em equipa; em 5 períodos de Consulta de Proctologia

(total de 20 consultas, sendo a hemorróida a patologia mais observada (11); em 4 períodos de

Urgência Interna e em 2 de Pequena Cirurgia. A atividade no internamento com o seguimento

pós-operatório dos doentes intervencionados permitiu-me acompanhar os doentes desde a entrada até

à alta clínica. Realizei, em grupo, um trabalho de revisão bibliográfica sobre cancro gástrico e de

análise dos dados estatísticos do Serviço entre 2011-2016. Frequentei o curso “Trauma, Evaluation

and Management” no qual foram ministrados conhecimentos acerca da abordagem ABCDE no

doente com trauma. No fim, participei no Mini-Congresso de Cirurgia, apresentando um trabalho

sobre “Ampuloma de Vater”. Considero ter alcançado os objetivos específicos.

2.2

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Regente: Professor Doutor Fernando Nolasco; Tutor: Drª. Catarina Pereira

Local: Hospital Curry Cabral – Serviço 7.2; Data: 07/11/2016 a 13/01/2017 – 8 semanas

Integrados nos objetivos da UC, defini como metas pessoais: assumir a responsabilidade

tutorada por doentes na enfermaria de acordo com as normas do Serviço; elaborar notas de

entrada, de alta e registos diários dos doentes; ser capaz de transmitir informações clínicas de

forma clara e concisa aos elementos da equipa médica; adquirir maior destreza e autonomia na

proposta de terapêuticas adequadas; realizar técnicas e procedimentos.

Creio ter cumprido todos os objetivos. A atividade diária dividiu-se em 40 períodos de

internamento [35 doentes observados; sendo a febre o principal motivo de internamento (9) e a

infeção respiratória o principal diagnóstico (8)], tendo sido possível neste contexto executar

venoso; em 4 períodos de Urgência que me proporcionaram aprendizagem junto de doentes mais

instáveis e descompensados; em 2 períodos de Consulta Externa de Patologia Auto-imune que

abriram o meu horizonte em relação a este leque de patologias; em 9 Sessões Clínicas em que revi

temas comuns e outros mais inovadores como a Via Verde Colo do Fémur e em 7 Aulas

Teórico-Práticas exclusivas para os alunos de 6º ano do Serviço. Desenvolvi em grupo e apresentei ao

Serviço um trabalho de revisão teórica sobre Doença Renal Crónica. Efetuei uma história clínica

para avaliação e discussão oral com o Diretor de Serviço. Sendo a Psiquiatria de Ligação uma área

que desperta em mim particular interesse, acompanhei o Dr. Miguel Jara sempre que doentes do

Serviço necessitaram de avaliação médica psiquiátrica. Os objetivos propostos foram atingidos.

2.3

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Regente: Professor Doutor Miguel Xavier; Tutor: Drª. Margarida Bairrão

Local: Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Data: 23/01/2017 a 17/02/2017 – 4 semanas Destaco os objetivos específicos que tracei para o estágio de acordo com a UC: compreender

a organização de um Centro Hospitalar Psiquiátrico; aperfeiçoar competências na criação da

relação terapêutica por via de técnicas comunicacionais; realizar colheitas de história clínica,

aperfeiçoando a discussão de hipóteses de diagnóstico e o manuseamento de psicofármacos;

vivenciar o trabalho integrado em equipa e de colaboração multidisciplinar.

Nos dois primeiros dias de estágio decorreram Aulas Teórico-Práticas que abordaram situações

práticas que qualquer médico deve ser capaz de manejar, como o doente com tentativa de suicídio.

Nos restantes dias, frequentei o Serviço de Psicoses Esquizofrénicas do Hospital Júlio de Matos.

Participei em 14 períodos nas atividades do Internamento, tendo percebido a sua importância na

estabilização e no fenómeno de recovery do doente com esquizofrenia; em Reuniões de diversa

índole, tais como 4 Comunitárias, 5 Familiares e 4 de Serviço; em 5 períodos na Consulta Externa,

onde constatei grande heterogeneidade de idades; no Serviço de Urgência, onde semanalmente

Clínicas do Centro Hospitalar e elaborei uma história clínica sobre esquizofrenia para discussão e

avaliação oral com a Diretora de Serviço. Os objetivos estabelecidos foram cumpridos.

2.4

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Regente: Professora Doutora Maria Isabel Santos; Tutor: Dr. Hernâni de Sousa

Local: USF São João Evangelista dos Lóios; Data: 20/02/2017 a 17/03/2017 _– 4 semanas

Estabeleci os seguintes objetivos enquadrados na realidade do local de estágio:

familiarizar-me com o registo clínico em formato SOAP; examinar doentes em Consulta Aberta; realizar exafamiliarizar-me

objetivo a grávidas; participar em consultas de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus; elaborar

exame neurológico em contexto de atestado médico para carta de condução; desenvolver técnicas

de esclarecimento da terapêutica quando a adesão fosse insuficiente.

Na consulta pude observar um leque vasto e diversificado no que se refere à idade e género

dos doentes, aos motivos de consulta e à patologia. Na Saúde de Adultos, componente major do

estágio, pude contactar com as patologias mais prevalentes bem como situações de polimedicação

e de incumprimento terapêutico. No que diz respeito à Saúde Infantil, observei maioritariamente

crianças que recorreram à USF por problemas agudos, nomeadamente infeções respiratórias e

alterações dermatológicas. No que concerne à Saúde da Mulher, saliento o seguimento de grávidas

e o rastreio oncológico do colo do útero. Presenciei a referenciação a especialidades hospitalares

e integrei a equipa de cuidados domiciliários. Adquiri algumas competências junto da equipa de

enfermagem, na execução de injeções, pensos, limpeza e desbridamento de feridas, suturas de

feridas e remoção de pontos de sutura. Cumpri os objetivos específicos para este estágio.

2.5

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Regente: Professor Doutor Luís Varandas; Tutor: Drª. Helena Neves

De acordo com as expectativas iniciais, estes foram os objetivos que me propus a alcançar:

aprofundar conhecimentos sobre as principais patologias pediátricas, o modo de abordagem e os

princípios gerais da terapêutica neste grupo etário; reconhecer sinais de gravidade em doentes

pediátricos; assistir a consultas de especialidades pediátricas complementares ao conhecimento

geral previamente adquirido; melhorar o contacto com crianças e seus familiares.

O estágio foi constituído por 8 períodos de Internamento, 7 de Urgência Externa, 4 de Consulta

Externa de Pediatria Geral, 1 de Consulta Externa de Ortopedia Pediátrica, 1 de Consulta Externa

de Cirurgia Pediátrica e 4 Sessões Clínicas. Procedi à elaboração de história clínica para discussão

e avaliação oral com a Diretora de Serviço e à apresentação em grupo de um trabalho intitulado

“Triagem na Urgência Pediátrica”. Participei em 2 Aulas Teórico-Práticas de Cardiologia Pediátrica

acerca de conceitos básicos como o sopro fisiológico. Creio ter cumprido os objetivos iniciais.

2.6

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Regente: Professora Doutora Teresa Ventura; Tutor: Drª. Sofia Alegra

Local: CUF Descobertas Hospital; Data: 24/04/2017 a 19/05/2017 – 4 semanas

Delineei como principais objetivos assistir ao maior leque de possibilidades de aprendizagem

disponibilizado pelo Serviço, como executar exame físico ginecológico e obstétrico; assistir a

procedimentos de diagnóstico e/ou tratamento como ecografia pré-natal, conização, vaporização

por laser, colposcopia e histeroscopia; participar como 2º ajudante nas cirurgias do Bloco

Operatório e presenciar ao acompanhamento da grávida no momento do parto.

Ao longo deste estágio, dividi as minhas atividades em 4 períodos (manhã e/ou tarde) de

Consulta de Obstetrícia e Ginecologia; 4 de Bloco operatório; 1 de Consulta Externa de Senologia;

1 de Consulta Externa de Patologia Tromboembólica e Auto-imune; 2 de Exames especiais

(técnicas de diagnóstico e/ou tratamento como colposcopia, histeroscopia e técnicas excisionais ou

Serviço de Urgência por um período de 12 horas. Apresentei ao Serviço um trabalho de revisão

teórica intitulado “Patologia Psiquiátrica na Gravidez”. Atingi os objetivos delineados a priori.

2.7

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P

Regente: Professor Doutor José Alves; Tutor: Dr. Volker Dieudonne

Local: Hospital São Francisco Xavier; Data: 22/05/2017 a 02/06/2017 _– 4 semanas

Como Estágio Opcional optei por Pedopsiquiatria, pois, sendo a Saúde Mental uma área pela

qual nutro bastante interesse e curiosidade, procurei na vivência em consulta compreender as

semelhanças e diferenças práticas que distinguem esta especialidade da Psiquiatria.

3. R

C

F

O presente texto serve como reflexão crítica sobre a importância deste ano profissionalizante

para a minha formação pessoal e académica. Inicialmente, pretendo identificar as condições gerais

que possibilitaram a concretização dos objetivos. Em seguida, sumarizo os pontos positivos e

negativos que mais se evidenciaram em cada estágio parcelar. Por fim, destaco algumas atividades

extracurriculares que exerci e que deveras contribuíram para o meu desenvolvimento.

De uma forma geral, é importante referir algumas condições que estiveram presentes ao longo

ano e que são subjacentes a uma aprendizagem profícua: o ratio Tutor:Aluno de 1:1; a

disponibilidade e a capacidade dos Serviços em ir ao encontro do interesse e curiosidade dos

alunos e, simultaneamente, absorver a mais-valia que estes podem imprimir na dinâmica e

quotidiano da equipa de profissionais que dele fazem parte.

Procurando analisar individualmente cada estágio parcelar, no que diz respeito ao de Cirurgia,

creio que o conjunto de atividades efetuadas conferiu enorme diversidade quantitativa e qualitativa

de aprendizagem. Todas as ferramentas foram disponibilizadas para que pudesse escolher de

obtida na Pequena Cirurgia e na Urgência é inerente às características do próprio hospital, no

entanto terão sido as áreas com que mais me familiarizei nos estágios de Cirurgia Geral prévios.

O estágio de Medicina Interna foi desafiante, pois adquiri um grau de autonomia inesperado.

Apurei a capacidade de comunicar de diversas formas com diferentes profissionais de saúde.

Marcou-me a experiência de informar quer o doente quer a família sobre o estado de saúde, mesmo

em situações de terminalidade, sendo possível treinar a comunicação de más notícias e praticar

uma Medicina Humanizada. A interligação que pude estabelecer com a Psiquiatria de Ligação

reforçou a peculiaridade do estágio. A escassez de consultas observadas são explicadas pela

sobreposição com as atividades desenvolvidas no contexto de internamento.

No que diz respeito ao estágio de Saúde Mental, o balanço é excelente. Pude compreender

algumas particularidades que fazem parte do tratamento e monitorização de um doente com

esquizofrenia, na medida em que a integração do doente na sociedade e o cumprimento da

terapêutica no período pós-alta são conceitos essenciais. As reuniões comunitárias foram uma

mais-valia por poder aprofundar os mecanismos subjacentes a esta arma terapêutica.

Relativamente ao estágio de Medicina Geral e Familiar, constatei que a adequação ao nível

socioeconómico dos doentes é fulcral para o cumprimento terapêutico, dado ter frequentado uma

USF que serve uma população com problemas sociais de ordem vária e de nível salarial baixo. O

reduzido tempo de consulta pode ser um entrave à abordagem biopsicossocial.

No que concerne ao estágio de Pediatria, percebi que cada doente tem uma perceção do

médico amplamente diferente. A essência da Consulta de Pediatria Geral foi a avaliação do

desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor e de valorização do seguimento regular nas várias

fases do doente. A vivência no Serviço de Urgência apurou a minha sensibilidade clínica face à

decisão de monitorizar o doente em ambulatório ou no internamento.

No estágio de Ginecologia e Obstetrícia, a Urgência foi a parte mais cativante do estágio, pois

participei ativamente em 23 partos. A observação de colposcopias e histeroscopias permitiram

consulta e a visualização das ecografias obstétricas, possibilitaram uma melhor compreensão da

avaliação física, analítica e imagiológica de rotina.

A preocupação major de um aluno prestes a terminar a formação geral em Medicina deve ser

a sedimentação de skills básicos e generalistas que lhe permitam saber os princípios-chave de

abordagem a qualquer doente e patologia. “Os licenciados (…) devem ser recetivos ao feedback e

críticas bem como demonstrar compreender os seus pontos fortes, vulnerabilidades pessoais e

áreas que neces_{sitam ser aperfeiçoadas” (in O L}icenciado Médico em Portugal). Os objetivos

iniciais, bem-sucedidos, foram precisamente ao encontro desta consciência.

Estando decidido a escolher a especialidade de Psiquiatria (pelo fascínio pelas neurociências,

relação terapêutica, domínio farmacológico, potencialidade de investigação mas também pela

abordagem do doente enquanto ser biopsicossocial), participei em todas as atividades que ao longo

do ano se sintonizaram com esta perspetiva, tais como o estágio opcional de Pedopsiquiatria, a

interligação da Psiquiatria de Ligação com o estágio de Medicina Interna, o trabalho sobre

“Patologia Psiquiátrica na Gravidez” realizado no estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia e a

participação em Jornadas de Neuropsiquiatria. Podendo estar presente desde a mais tenra idade

até à morte, pareceu-me importante explorar um pouco o papel da Psiquiatria em situações de fim

de vida e, por isso, participei em 2 Congressos de Cuidados Paliativos.

Durante este ano, tive a oportunidade única de integrar o Projeto Social Casa de Caminho André

Luiz e a Clínica Dr. Agostinho Neto, em Angola. Integrei ainda a Comissão de Curso representante

dos alunos do 5º e 6º anos no Conselho Pedagógico da Faculdade de Ciências Médicas.

Em conclusão, sinto que tentei aproveitar ao máximo todas as oportunidades de crescimento

que me foram oferecidas. Saio desta experiência com a vontade reforçada para continuar neste

processo de aprimoramento técnico, científico e humano que me permitirá exercer a Medicina da

4. A

4.1 _– Casuística dos doentes observados ao longo do ano profissionalizante

Em seguida é apresentada a casuística dos doentes e procedimentos observados nas diferentes

valências de cada estágio parcelar. De salientar que, para facilitar a leitura dos dados, na coluna

referente ao diagnóstico principal optei por especificar apenas aqueles cuja frequência foi mais

elevada.

Estágio

Parcelar Atividade

Nr. Doentes

- (n)

Género –

n (%)

Idade média

– anos (%)

Diagnóstico principal/ Procedimento cirúrgico/ Problema/ Motivo de Consulta

mais frequente – (n; %)

Cirurgia

Consulta Cirurgia

Geral 50 _(52%) 26 54

Patologia Colorretal (12; 24%), Bariátrica (11; 22%), Hepatobiliar

(9; 18%)

Consulta

Proctologia 20 (60%) 12 42

Patologia Hemorroidária (11; 55%)

Bloco Operatório 38 19

(50%) 55

Colecistectomia (9; 24%), Hernioplastia (9; 24%), Cir.

Bariátrica (8; 21%)

Urgência Interna 8 4

(50%) 51 Colecistite Aguda (3; 38%)

Pequena Cirurgia 2 2

(50%) 75

Excisão de Lipoma (1;50%) e de Quisto Sebáceo (1; 50%)

Total 118 61

(51%) 52

Medicina

Consulta 8 6

(75%) 64 Cardiopatia Hipertensiva (2; 25%)

Internamento 35 19

(54%) 73

Infeção Respiratória (8; 23%), Infeção do Trato Urinário (4;

11%), Síndrome Febril Indeterminado (3; 9%)

Total 43 25

(58%) 71

Saúde Mental

Consulta 18 8

(44%) 49

Perturbação Sfetiva (8; 44%), Perturbação da Personalidade (5;

28%), Esquizofrenia (3; 17%)

Internamento 8 6

(75%) 64

Esquizofrenia (7; 87,5%), Perturbação Delirante (1; 22,5%)

Urgência 8 6

(75%) 51

Perturbação Afetiva (2; 25%), Esquizofrenia (2; 25%); Consumo

de drogas (2; 25%)

Total 34 20

1 _{Referência aos 15 doentes considerados como representativos da população observada durante o estágio de}

Medicina Geral e Familiar

Estágio

Parcelar Atividade

Nr. Doentes

- (n)

Género –

n (%)

Idade média

– anos (%)

Patologia/ Procedimento cirúrgico/ Diagnóstico principal/ Problema/ Motivo de

Consulta mais frequente_– (n; %)

MGF Consulta 1 ₁₅ 8

(53%) 40

Diabetes Mellitus tipo 2,

Hipertensão Arterial, Excesso de peso

Total 15 8

(53%) 40

Pediatria

Consulta

Pediatria Geral 34 _(59%) 20

≥ 1ano:

24 (71%)

Vigilância preconizada no Plano Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (14; 41%), Patologia do Sistema Respiratório (8; 24%) e

Gastrointestinal (4; 10%)

Consulta

Ortopedia 20 _(55%) 11

≥ 1ano:

17 (85%)

Fratura óssea (6; 30%), Entorse (2; 10%)

Consulta Cirurgia 11 10 (91%)

≥ 1ano:

10 (91%)

Fimose (2; 18%), Aderências Balanoprepuciais (2; 18%)

Internamento 23 15

(65%)

≥ 1ano:

16 (68%)

Infeção Respiratória (7; 32%), Pielonefrite Aguda (4; 17%)

Urgência 39 23

(59%)

≥ 1ano:

33 (85%)

Patologia do Sistema Respiratório (11; 28%), Sistema

Gastrointestinal (6; 15%) e Otorrinolaringológico (6, 15%)

Total 127 64

(50,4%) ≥ 1ano: 100 (79%) Gineco- logia e Obstetrícia

Consulta GO 22 36 Vigilância Gestacional (13; 59%)

Consulta

Senologia 10 48 Neoplasia Mama (10; 100%)

Consulta Patologia Tromboembólica

e Auto-imune

8 37 Aborto Recorrente (4; 50%)

Bloco Operatório 8 52 Histerectomia com Anexectomia _{Bilateral (7; 87,5%)}

Urgência 30 38 Parto por Cesariana (21; 70%), Parto Eutócico (4; 13%), Vulvovaginite (2; 8%)

MCDTs 23 40 Ecografia Ginecológica (9; 39%), Colposcopia (5; 22%) e Histeroscopia (5; 22%)

4.2 _– Certificado das 1as _{Jornadas de Neuropsiquiatria da CUF Porto Hospital}

4.4 _– Certificado do 1º Seminário Nacional de Cuidados Paliativos